Mathilde Wagner Service de Radiologie Polyvalente et Oncologique GH Pitié-Salpêtrière UPMC – Sorbonne Paris Cité Rappel - Embryologie • 2 ébauches pancréatiques localisées de part et d’autre de l’intestin primitif – Ébauche dorsale la plus volumineuse – Ébauche ventrale (aussi à l’origine des VB) • Développement: rotation, plicature, fusion
Embryologie humaine: de la molécule à la clinique, F Encha-Razavi, E Escudier, Elsevier 2008
Anatomie Anatomie descriptive • Glande endocrine et exocrine • Localisation: espace rétro péritonéal • Taille – Épaisseur 2 (1,5-3,5) cm – Longueur 20 (15-25) cm – Hauteur 5 (3-8) cm (max au niveau de la tête) • Forme, position et grand axe variables Anatomie descriptive • Plan frontal: axe oblique en haut et à gauche • Plan horizontal: à concavité postérieure, plaqué sur la saillie des corps vertébraux de L1 et L2 Subdivision pancréatique
Crochet Pancréas droit Tête Pancréas central Isthme Corps Pancréas gauche Queue Subdivision pancréatique Tête • Partie la plus large • En dedans du duodénum • Limitée
– En haut par le pédicule hépatique
– À droite par le duodénum – À gauche par les vx mésentériques • Crochet partie inféro-postérieure, le long du 3ème duodénum (en arrière des vx mésentériques) Échographie abdominale. Lucidarme. Elservier 2017 Subdivision pancréatique Isthme • En avant de l’axe veineux mésentérico- porte • En arrière du pylore (face antérieure) • Légèrement à droite de la ligne médiane Subdivision pancréatique Corps • Oblique vers la haut, la gauche et l’arrière • Épouse la concavité du rachis • En avant de la veine splénique • En arrière de la face postérieure de l’estomac Subdivision pancréatique Queue • Mobile • Entre les 2 feuillets du ligament pancréato- splénique • En arrière des vaisseaux spléniques Subdivision pancréatique
Tête Ligne unissant l’origine de l’artère gastro-
duodénale au bord droit de la veine mésentérique supérieure Isthme Ligne parallèle à la précédente qui est tangente au bord gauche de la veine mésentérique supérieure Corps Ligne longitudinale à partir du point où l’artère splénique croise le bord supérieur Queue du pancréas Subdivision pancréatique
AGD queue corps isthme VMS Artère splénique tête AMS
crochet Lame rétro-porte • Tissu cellulo-graisseux unissant le bord gauche du crochet pancréatique à l’artère mésentérique supérieure en arrière de l’axe veineux mésentérico-porte
• Site de dissémination néoplasique à explorer +++ Canaux pancréatiques Canal pancréatique principal (canal de Wirsung) • Toute la longueur de la glande • Nait dans la queue, s’infléchit en bas et en arrière en pénétrant dans la tête • Reçoit les canaux secondaires qui sont perpendiculaires (15-30) • ≤ 3 mm (plus large dans la tête) • Rejoint le canal cholédoque au niveau du sphincter d’Oddi • Se termine au niveau de la papille majeure au bord interne du 2ème duodénum Canaux pancréatiques Canal pancréatique accessoire (canal de Santorini) • Draine la partie haute de la tête, trajet horizontal • Se termine dans la papille mineure (ou accessoire) au bord interne du 2ème duodénum (environ 3 cm au dessus de la papille majeure) • Parfois atrésie partielle ou totale Canaux pancréatiques
Gray’s anatomy pour les étudiants. RL Drake. Elsevier 2010
Voie biliaire principale • Chemine à la partie postérieure de la tête • Le plus souvent superficielle • Parfois enfouie • Rejoint le canal pancréatique principal pour former un canal commun Vascularisation artérielle Origine • Tronc coeliaque Artère gastro-duodénale Artère splénique • Artère mésentérique supérieure 2 réseaux • Vascularisation céphalique commune au duodénum et à la partie basse de la VBP • Vascularisation corporéo-caudale commune à la rate
2 principaux types de chirurgie
Duodénopancréatectomie céphalique Vascularisation artérielle Vascularisation céphalique • Arcades pancréatico-duodénales antérieure et postérieure supérieures, issues de l’artère gastro- duodénale • Arcades pancréatico-duodénales antérieure et postérieure inférieures, issues de l’artère mésentérique supérieure • Anastomose entre les réseaux coeliaque et mésentérique supérieure • Dilatées si sténose du TC à signaler avant DPC (risque de nécrose des voies biliaires) Vascularisation artérielle Vascularisation corporéo-caudale • Artère splénique – artère pancréatique dorsale – artère grande pancréatique • AMS – artère pancréatique inférieure Vascularisation artérielle Variante anatomique • La plus fréquence, présence d’une artère hépatique droite (naissant de l’AMS), qui chemine en arrière du tronc porte important pour le bilan d’extension + à signaler avant chirurgie Vascularisation artérielle
Base des critères de résécabilité Radio-anatomie normale Échographie A jeun +/- remplissage gastrique par de l’eau (corps-queue) Sonde 1-6 MHz Voie sous costale Voie trans-splénique Visualisation de la tête 90%, du corps et de la queue dans 50% Pas d’AMM pour les PC US Échographie Glande pancréatique • Échogénicité ≥ à celle du foie, augmente avec l’âge (infiltration graisseuse) • Hypoéchogène / graisse rétro-péritonéale • Homogène (sauf si infiltration graisseuse hétérogène) • Contours réguliers, lisses Échographie Canal pancréatique principal • ≤ 3 mm, ≤ 6 mm chez les sujets âgés • Visible chez 2/3 des patients • Structure linéaire anéchogène • Parois: lignes échogènes
Canal pancréatique accessoire et canaux
pancréatiques secondaires • non visibles Échographie abdominale. Lucidarme. Elservier 2017 Échographie abdominale. Lucidarme. Elservier 2017 Scanner Protocole • 2 verres d’eau juste avant • Acquisition triphasique – Sans IV recherche de calcifications – Temps pancréatique 45-50 s Rehaussement max de la glande – Temps portal 80 s • Injection : 1,5 à 2 cc /kg • MPR, MIP, minIP Scanner Glande pancréatique • De densité musculaire sans injection • De contours lobulés, plus marqués chez les sujets âgés • Rehaussement homogène, max à 40-45 s Scanner Canal pancréatique principal • De calibre progressivement croissant de la queue à la tête • Structure hypodense, linéaire, régulière • Parois non visibles
Canal pancréatique accessoire et canaux
pancréatiques secondaires • Parfois visible / Non visibles IRM Protocole • A jeun • Ingestion de myrtille ou jus d’ananas (manganèse) • T2 +/- saturation du signal de la graisse (axiales et coronales) • T1 avec saturation du signal de la graisse (ou DIXON) avant puis après injection • Diffusion • Wirsungo-IRM IRM Glande pancréatique • Signal T1 intermédiaire, = ou légèrement < à celui du foie • Hypersignal T1 si saturation du signal de la graisse • Signal T2 = celui du foie ( si graisse) • Absence d’hypersignal en diffusion • Rehaussement homogène IRM Canal pancréatique principal • En hypersignal T2 • ≤ 3mm, parois régulières
Canal pancréatique accessoire
• Visible dans ½ cas
Canaux pancréatiques secondaires
• Non visibles Variantes Variante physiologique Pancréas sénile: à partir de 60 ans • Involution graisseuse de la glande • Atrophie progressive • Dilatation harmonieuse du CPP (<6mm) • Dilatation microkystiques des canaux secondaires • Hyperéchogène, hyposignal T1 Variante physiologique Infiltration graisseuse • Possible chez des sujets sains • Parfois distribution hétérogène (aspect de pseudo masse) • Respect de l’ébauche ventrale (partie postérieure et inférieure de la tête) • Surtout sujets âgés ou dans des situations pathologiques (Mucoviscidose, diabète, hyperlipidémie, syndrome de Schwachman- Diamond) Pancréas divisum • Absence de fusion des canaux des 2 ébauches • 4 – 14% des patients • Tête et crochet drainés par le canal ventral papille majeure • Corps et queue drainés par le canal dorsal papille mineure
• Cause de pancréatite aigue
Pancréas divisum 3 types • Type I: pancréas divisum complet (71%) absence complète de fusion • Type II: canal dorsal isolé (23%) absence d’abouchement du CP ventral, qui est parfois absent • Type III: pancréas divisum incomplet ou CP secondaire prédominant (6%) fusion incomplète des ébauches avec communication grêle et peu fonctionnelle Pancréas divisum 3 types Pancréas divisum • Trajet horizontal du canal pancréatique s’abouche dans la papille mineure (au dessus et en arrière du canal cholédoque) et qui croise le canal cholédoque = signe du croisement • Abouchement distinct VBP et CP • Canal ventral grêle • Canal dorsal dilaté Pancréas annulaire • Rare, 1/15000 • Rotation incomplète de l’ébauche ventrale • Anneau entourant le duodénum • (+/- sténosant) • +/- dans la paroi duodénale
Embryologie humaine: de la molécule à la clinique, F Encha-Razavi, E Escudier, Elsevier 2008
Pancréas annulaire Scanner • Augmentation de taille de la tête du pancréas • Visualisation d’un anneau complet rare
IRM • Présence d’un canal de plus petit calibre contournant par l’avant le 2ème duodénum Pancréas ectopique • Présence de tissu pancréatique en situation anormale • Duodénum (30-35%), estomac (30%), jéjunum (15%) • 0,6 – 13% • Localisation sous muqueuse • Tissu pancréatique normal Pancréas ectopique PE gastrique • Lésion sous muqueuse < 3 cm • Aspect nodulaire • Rehaussement identique à celui du pancréas • Dg diff : GIST, leiomyome Pancréas ectopique DKPA • Le plus souvent associée à une pancréatite chronique • Paroi interne du D2 • Épaississement de la paroi duodénale • Plusieurs kystes dans la paroi • Tuméfaction de la tête • Déplacement de l’AGD vers la gauche Ansa pancréatica Anomalie complexe Anastomose canalaire entre le CPP et le CPA Aspect en anse de sceau au niveau de la
Jksonline.org; Kim et al Agénésie – hypoplasie • Agénésie rare et incompatible avec la vie • Hypoplasie (agénésie partielle) rare – Du pancréas dorsal; aspect en boule Anomalie de la jonction bilio-pancréatique
• Canal commun bilio-pancréatique présent
dans 85% • Absence de canal commun dans 15% • Canal commun long > 15 mm 1,5 – 3%
EMC, J Auriol, 2011 Elservier
Conclusion • Connaître la sub-division pancréatique pour localiser les lésions (type de chirurgie) • Analyse des structures vasculaires – Bilan d’extension tumorale (variante : AHD) – Arcade / sténose du TC : à rechercher avant DPC • Lame rétroporte Conclusion • Connaître les variantes anatomiques – Des canaux pancréatiques – Involution graisseuse
