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Radio-anatomie du pancréas

Mathilde Wagner
Service de Radiologie Polyvalente et Oncologique
GH Pitié-Salpêtrière
UPMC – Sorbonne Paris Cité
Rappel - Embryologie
• 2 ébauches pancréatiques localisées de part et
d’autre de l’intestin primitif
– Ébauche dorsale la plus volumineuse
– Ébauche ventrale (aussi à l’origine des VB)
• Développement: rotation, plicature, fusion

Embryologie humaine: de la molécule à la clinique, F Encha-Razavi, E Escudier, Elsevier 2008


Anatomie
Anatomie descriptive
• Glande endocrine et exocrine
• Localisation: espace rétro péritonéal
• Taille
– Épaisseur 2 (1,5-3,5) cm
– Longueur 20 (15-25) cm
– Hauteur 5 (3-8) cm (max au niveau de la tête)
• Forme, position et grand axe variables
Anatomie descriptive
• Plan frontal: axe oblique en haut et à
gauche
• Plan horizontal: à concavité postérieure,
plaqué sur la saillie des corps vertébraux
de L1 et L2
Subdivision pancréatique

Crochet
Pancréas droit
Tête
Pancréas central Isthme
Corps
Pancréas gauche
Queue
Subdivision pancréatique
Tête
• Partie la plus large
• En dedans du duodénum
• Limitée

– En haut par le pédicule hépatique


– À droite par le duodénum
– À gauche par les vx mésentériques
• Crochet partie inféro-postérieure, le long du 3ème
duodénum (en arrière des vx mésentériques)
Échographie abdominale. Lucidarme. Elservier 2017
Subdivision pancréatique
Isthme
• En avant de l’axe veineux mésentérico-
porte
• En arrière du pylore (face antérieure)
• Légèrement à droite de la ligne médiane
Subdivision pancréatique
Corps
• Oblique vers la haut, la gauche et l’arrière
• Épouse la concavité du rachis
• En avant de la veine splénique
• En arrière de la face postérieure de
l’estomac
Subdivision pancréatique
Queue
• Mobile
• Entre les 2 feuillets du ligament pancréato-
splénique
• En arrière des vaisseaux spléniques
Subdivision pancréatique

Tête Ligne unissant l’origine de l’artère gastro-


duodénale au bord droit de la veine
mésentérique supérieure
Isthme Ligne parallèle à la précédente qui est
tangente au bord gauche de la veine
mésentérique supérieure
Corps
Ligne longitudinale à partir du point où
l’artère splénique croise le bord supérieur
Queue du pancréas
Subdivision pancréatique

AGD queue
corps
isthme
VMS Artère splénique
tête AMS

crochet
Lame rétro-porte
• Tissu cellulo-graisseux unissant le bord
gauche du crochet pancréatique à l’artère
mésentérique supérieure en arrière de
l’axe veineux mésentérico-porte

• Site de dissémination
néoplasique
à explorer +++
Canaux pancréatiques
Canal pancréatique principal (canal de Wirsung)
• Toute la longueur de la glande
• Nait dans la queue, s’infléchit en bas et en arrière
en pénétrant dans la tête
• Reçoit les canaux secondaires qui sont
perpendiculaires (15-30)
• ≤ 3 mm (plus large dans la tête)
• Rejoint le canal cholédoque au niveau du sphincter
d’Oddi
• Se termine au niveau de la papille majeure au bord
interne du 2ème duodénum
Canaux pancréatiques
Canal pancréatique accessoire (canal de
Santorini)
• Draine la partie haute de la tête, trajet horizontal
• Se termine dans la papille mineure (ou
accessoire) au bord interne du 2ème duodénum
(environ 3 cm au dessus de la papille majeure)
• Parfois atrésie partielle ou totale
Canaux pancréatiques

Gray’s anatomy pour les étudiants. RL Drake. Elsevier 2010


Voie biliaire principale
• Chemine à la partie postérieure de la tête
• Le plus souvent superficielle
• Parfois enfouie
• Rejoint le canal pancréatique principal
pour former un canal commun
Vascularisation artérielle
Origine
• Tronc coeliaque Artère gastro-duodénale
Artère splénique
• Artère mésentérique supérieure
2 réseaux
• Vascularisation céphalique commune au duodénum
et à la partie basse de la VBP
• Vascularisation corporéo-caudale commune à la
rate

2 principaux types de chirurgie


Duodénopancréatectomie céphalique
Vascularisation artérielle
Vascularisation céphalique
• Arcades pancréatico-duodénales antérieure et
postérieure supérieures, issues de l’artère gastro-
duodénale
• Arcades pancréatico-duodénales antérieure et
postérieure inférieures, issues de l’artère
mésentérique supérieure
• Anastomose entre les réseaux coeliaque et
mésentérique supérieure
• Dilatées si sténose du TC  à signaler avant DPC
(risque de nécrose des voies biliaires)
Vascularisation artérielle
Vascularisation corporéo-caudale
• Artère splénique
– artère pancréatique dorsale
– artère grande pancréatique
• AMS
– artère pancréatique
inférieure
Vascularisation artérielle
Variante anatomique
• La plus fréquence, présence d’une artère hépatique
droite (naissant de l’AMS), qui chemine en arrière
du tronc porte  important pour le bilan d’extension
+ à signaler avant chirurgie
Vascularisation artérielle

Gray’s anatomy pour les étudiants. RL


Drake. Elsevier 2010
Drainage veineux
Drainage céphalique
• 4 veines pancréatico-duodénales
– Veine PD postéro-supérieure  TP
– Veine PD antéro-supérieure  Tronc gastro-
colique de Henlé ou veine gastro-épiploïque
droite (branches de la VMS)
– Veines PD inférieures  1ère veine jéjunale

Drainage corporéo-caudal
• 3 à 13 petites veines  Veine splénique
Drainage lymphatique
Drainage céphalique
• Ganglions péri-duodéno-pancréatiques
• Ganglions mésentériques supérieurs
• Ganglions rétrocholédociens
• Ganglions hépatiques communs
Drainage corporéo-caudal
• Ganglions supra et infra-pancréatiques
• Ganglions du hile splénique
Rapports anatomiques
Rapports artériels:
- TC, AH, AGD, AS, AMS, aorte
Rapports veineux
- VMS, TP, VS
Organes adjacents
- Rate, rein, surrénales, …

Important pour l’extension tumorale


Base des critères de résécabilité
Radio-anatomie normale
Échographie
A jeun
+/- remplissage gastrique par de l’eau
(corps-queue)
Sonde 1-6 MHz
Voie sous costale
Voie trans-splénique
Visualisation de la tête 90%, du corps et de
la queue dans 50%
Pas d’AMM pour les PC US
Échographie
Glande pancréatique
• Échogénicité ≥ à celle du foie, augmente avec l’âge
(infiltration graisseuse)
• Hypoéchogène / graisse rétro-péritonéale
• Homogène (sauf si infiltration graisseuse
hétérogène)
• Contours réguliers, lisses
Échographie
Canal pancréatique principal
• ≤ 3 mm, ≤ 6 mm chez les sujets âgés
• Visible chez 2/3 des patients
• Structure linéaire anéchogène
• Parois: lignes échogènes

Canal pancréatique accessoire et canaux


pancréatiques secondaires
• non visibles
Échographie abdominale. Lucidarme.
Elservier 2017
Échographie abdominale. Lucidarme.
Elservier 2017
Scanner
Protocole
• 2 verres d’eau juste avant
• Acquisition triphasique
– Sans IV
 recherche de calcifications
– Temps pancréatique 45-50 s
 Rehaussement max de la glande
– Temps portal 80 s
• Injection : 1,5 à 2 cc /kg
• MPR, MIP, minIP
Scanner
Glande pancréatique
• De densité musculaire sans injection
• De contours lobulés, plus marqués chez
les sujets âgés
• Rehaussement homogène, max à 40-45 s
Scanner
Canal pancréatique principal
• De calibre progressivement croissant de la queue à
la tête
• Structure hypodense, linéaire, régulière
• Parois non visibles

Canal pancréatique accessoire et canaux


pancréatiques secondaires
• Parfois visible / Non visibles
IRM
Protocole
• A jeun
• Ingestion de myrtille ou jus d’ananas (manganèse)
• T2 +/- saturation du signal de la graisse (axiales et
coronales)
• T1 avec saturation du signal de la graisse (ou
DIXON) avant puis après injection
• Diffusion
• Wirsungo-IRM
IRM
Glande pancréatique
• Signal T1 intermédiaire, = ou légèrement < à celui
du foie
• Hypersignal T1 si saturation du signal de la graisse
• Signal T2 = celui du foie (  si graisse)
• Absence d’hypersignal en diffusion
• Rehaussement homogène
IRM
Canal pancréatique principal
• En hypersignal T2
• ≤ 3mm, parois régulières

Canal pancréatique accessoire


• Visible dans ½ cas

Canaux pancréatiques secondaires


• Non visibles
Variantes
Variante physiologique
Pancréas sénile: à partir de 60 ans
• Involution graisseuse de la glande
• Atrophie progressive
• Dilatation harmonieuse du CPP (<6mm)
• Dilatation microkystiques des canaux secondaires
• Hyperéchogène, hyposignal T1
Variante physiologique
Infiltration graisseuse
• Possible chez des sujets sains
• Parfois distribution hétérogène (aspect de pseudo
masse)
• Respect de l’ébauche ventrale (partie postérieure et
inférieure de la tête)
• Surtout sujets âgés ou dans des situations
pathologiques (Mucoviscidose, diabète,
hyperlipidémie, syndrome de Schwachman-
Diamond)
Pancréas divisum
• Absence de fusion des canaux des 2
ébauches
• 4 – 14% des patients
• Tête et crochet drainés par le canal ventral
 papille majeure
• Corps et queue drainés par le canal dorsal
 papille mineure

• Cause de pancréatite aigue


Pancréas divisum
3 types
• Type I: pancréas divisum complet (71%) absence
complète de fusion
• Type II: canal dorsal isolé (23%) absence
d’abouchement du CP ventral, qui est parfois absent
• Type III: pancréas divisum incomplet ou CP
secondaire prédominant (6%) fusion incomplète des
ébauches avec communication grêle et peu
fonctionnelle
Pancréas divisum
3 types
Pancréas divisum
• Trajet horizontal du canal pancréatique
s’abouche dans la papille mineure (au
dessus et en arrière du canal cholédoque)
et qui croise le canal cholédoque = signe
du croisement
• Abouchement distinct VBP et CP
• Canal ventral grêle
• Canal dorsal dilaté
Pancréas annulaire
• Rare, 1/15000
• Rotation incomplète de l’ébauche ventrale
• Anneau entourant le duodénum
• (+/- sténosant)
• +/- dans la paroi duodénale

Embryologie humaine: de la molécule à la clinique, F Encha-Razavi, E Escudier, Elsevier 2008


Pancréas annulaire
Scanner
• Augmentation de taille de la tête du pancréas
• Visualisation d’un anneau complet rare

IRM
• Présence d’un canal de plus petit calibre
contournant par l’avant le 2ème duodénum
Pancréas ectopique
• Présence de tissu pancréatique en
situation anormale
• Duodénum (30-35%), estomac (30%),
jéjunum (15%)
• 0,6 – 13%
• Localisation sous muqueuse
• Tissu pancréatique normal
Pancréas ectopique
PE gastrique
• Lésion sous muqueuse < 3 cm
• Aspect nodulaire
• Rehaussement identique à celui du pancréas
• Dg diff : GIST, leiomyome
Pancréas ectopique
DKPA
• Le plus souvent associée à une pancréatite
chronique
• Paroi interne du D2
• Épaississement de la paroi duodénale
• Plusieurs kystes dans la paroi
• Tuméfaction de la tête
• Déplacement de l’AGD vers la gauche
Ansa pancréatica
Anomalie complexe
Anastomose canalaire entre le CPP et le CPA
Aspect en anse de sceau au niveau de la

Jksonline.org; Kim et al
Agénésie – hypoplasie
• Agénésie rare et incompatible avec la vie
• Hypoplasie (agénésie partielle) rare
– Du pancréas dorsal; aspect en boule
Anomalie de la jonction bilio-pancréatique

• Canal commun bilio-pancréatique présent


dans 85%
• Absence de canal commun dans 15%
• Canal commun long > 15 mm 1,5 – 3%

EMC, J Auriol, 2011 Elservier


Conclusion
• Connaître la sub-division pancréatique
pour localiser les lésions (type de
chirurgie)
• Analyse des structures vasculaires
– Bilan d’extension tumorale (variante : AHD)
– Arcade / sténose du TC : à rechercher avant
DPC
• Lame rétroporte
Conclusion
• Connaître les variantes anatomiques
– Des canaux pancréatiques
– Involution graisseuse

• Protocoles d’exploration adaptés