Demande de signature du Contrat d’Intégration

Républicaine

Pièces à joindre à la demande : Copie recto verso du titre de séjour

Monsieur Madame

Nom(s) de famille :
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Nom(s) d’usage :
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Prénom(s) :
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Date de naissance : ____ / ____ / ________ Lieu de naissance (ville) : ______________________________

Pays de naissance : ____________________________________ Nationalité :

_________________________________________

Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf (ve)

Date d’entrée en France : ____ / ____ / ________

Date de délivrance du 1er titre de séjour : ____ / ____ / ________

Nature du titre de séjour :

Carte de séjour temporaire Carte de séjour pluriannuelle Carte de résident Certificat de
résidence
Autre (à préciser) : _____________________________________________________________________

Adresse
Résidence : ___________________________________________ Bâtiment :
______________________________
Escalier : ____________ Étage : ____________ Appartement : ____________
Numéro : ______________ Nom de la voie :
____________________________________________________________________
Code postal : ________________ Commune :
__________________________________________________________________

Téléphone : ________________________________________________

Courriel (en LETTRES MAJUSCULES) :

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Demande à signer le contrat d’intégration républicaine en application des dispositions de l’article R 311- 20
dernier alinéa du CESEDA : «III.–Le contrat d’intégration républicaine peut être signé par l’étranger qui réside
régulièrement en France sous couvert d’un document de séjour ne relevant pas des dispositions visées au
neuvième alinéa de l’article L. 311-9 et qui n’a pas souscrit à ce dispositif lorsqu’il a été admis pour la première
fois au séjour en France. Le cas échéant, il est en outre signé par son représentant légal. »

Fait à _______________________________________________ le ____ / ____ / ________

Signature du demandeur :