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Prurit des hémodialyses chroniques.

Etude de 134 cas marocains


H. Benchikhi1, L. Moussaid1, O. Doukaly2, B. Ramdani2, D. Zaid2 et H. Lakhdar1
1
Service de dermatologie ; 2Service de néphrologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

Résumé • Summary
La prévalence du prurit chez les patients hémodialysés chro- The prevalence of pruritus varies from 60% to 90% in
niques varie de 60 à 90%. Le but de cette étude était d’évaluer la patients receiving hemodialysis. The aim ot this study was to
fréquence du prurit ainsi que ses caractéristiques parmi une evaluate the frequency of pruritus and its characteristics among
population de patients marocains traités par hémodialyse. Les moroccan patients receiving hemodialysis. Pruritus related to pri-
patients ayant un prurit d’une autre cause que l’insuffisance mary skin disease or other identified cause than chronic renal
rénale chronique étaient exclus. Les paramètres cliniques et bio- failure was excluded. Biological parameters were compared
logiques des patients avec ou sans prurit ont été comparés. between patients with pruritus and those without.
Parmi 180 patients examinés, 134 présentaient un prurit soit Pruritus occured in 74,4% of hemodialysis patients and con-
74,4% (66 hommes, 68 femmes, moyenne d’âge 44,8 ± 14 cerned 66 men and 68 women, mean age 44,8 + 14 years. Dura-
ans). La durée de l’hémodialyse variait de cinq mois à dix ans. Les tion of hemodialysis varied between 5 months to 10 years. Main
principales caractéristiques du prurit étaient les suivantes : carac- characteristics of pruritus were a general pattern in 70%, mode-
tère diffus dans 70%, intensité modérée dans 50%, apparition rate intensity in 50%, appearence after dialysis in 81,2% and
après la séance d’hémodialyse dans 81,2% et un retentissement severe psychologic repercussion in 20,8%.
psychologique sévère dans 20,8% des cas. Le traitement par Antihistamines first-line treatment was rarely effective. UVB
antihistaminiques était sans effet. Dans sept cas, une photothé- radiation used in 7 cases leaded to a marked improvment.
rapie par UVB était spectaculairement efficace. This study underlined the high frequency of pruritus in
Cette étude a montré une fréquence élevée du prurit parmi moroccan patients with chronic renal failure on maintenance
les patients marocains insuffisants rénaux traités par hémodia- hemodialysis. Hemodialysis can initiate this symptom as well as
lyse périodique. L’hémodialyse peut initier ce symptôme comme improve it. Biological parameters were not different between
elle peut l’améliorer. Les paramètres biologiques n’étaient pas patients with or without pruritus. It also pointed out on thera-
significativement différents entre les patients avec prurit et ceux peutic challenges. However, UVB radiation seems to be an effec-
sans prurit. Le traitement demeure un véritable défi : il faut néan- tive therapy in intractable itching as well as increased frequence
moins insister sur l’efficacité de la photothétrapie UVB et l’hydra- of weekly courses of hemodialysis. Long term skin hydratation
tation cutanée au long cours, ainsi que l’augmentation de la fré- should be also highly recommended.
quence hebdomadaire des séances d’hémodialyse.

Mots-clés : Prurit – Hémodialyse – Insuffisance rénale chronique. Key words : Pruritus – Chronic renal failure – Hemodialysis.

articles originaux
● Abréviations
IRC : insuffisance rénale chronique PTH : parathormone
HD : hémodialyse UVB : ultraviolets B

■ Introduction tidien et diminue la qualité de vie, en interférant avec l’activité


diurne et en induisant des perturbations du sommeil.4,5 Sa
Parmi les signes associés à l’hémodialyse chronique, le prurit pathogénie mal élucidée est multifactorielle et son traitement
est certainement le plus dérangeant. Soixante à 90% des reste l’un des plus difficiles.6,7 L’objectif de ce travail était d’éva-
patients présentent un prurit au cours de l’évolution de l’hémo- luer la fréquence du prurit parmi une population d’hémodialysés
dialyse chronique.1-3 Le prurit retentit clairement sur le vécu quo- chroniques et de rechercher les caractéristiques de ce prurit.

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■ Patients et méthodes Tableau I : Caractéristiques cliniques et biologiques de 180 patients
hémodialysés avec ou sans prurit.

Cette étude transversale a concerné tous les patients traités Patients Patients
avec prurit sans prurit
par hémodialyse périodique dans le Service de néphrologie du
(n = 134) (n = 46)
Centre hospitalier Ibn Rochd de Casablanca au Maroc. La
période d’étude se situait durant les mois d’octobre et de Age (ans; moyenne et écart-type) 44,8 ± 14 44,9 ± 15
décembre 1999. Le critère d’inclusion était la présence d’un pru- Sexe (M/F) 66/68 20/26
rit lié à l’hémodialyse chronique : les patients ayant un prurit
Durée de l’hémodialyse (mois) 81 ± 43,5 82,5 ± 46,9
d’une autre origine étant exclus. Nous avons ainsi éliminé les
prurits dus à la gale (notion de prurit familial, présence de sar- Causes de l’urémie
copte à l’examen des squames cutanés et/ou réponse au traite- • Néphro-angiosclérose 44 6
ment antiscabieux) ; à une dermatose prurigineuse cliniquement • Glomérulonéphrite chronique 28 6
visible (eczéma, psoriasis, etc.). Les dosages sanguins de trans- • Pyélonéphrite chronique 8 1
aminases, des sels biliaires et les examens parasitologiques des • Diabète sucré 8 2
selles permettaient d’éliminer les prurits dus à une parasitose
intestinale, une insuffisance hépatocellulaire ou à une choles- Hémoglobulinémie (g/100 ml) 7,7 ± 1,8 6,9 ± 1,8
tase. L’examen dermatologique a été réalisé par deux dermato- Urée sanguine (mmol/l) 27,8 ± 39,3 35,1 ± 20
logues. Ont été recueillies les données suivantes : âge, sexe, Créatininémie (µmol/l) 734,5 ± 244,2 623 ± 221,2
durée de l’hémodialyse chronique, nature de la néphropathie
causale, caractéristiques cliniques du prurit, sévérité du prurit Natrémie (mmol/l) 136 ± 4 135 ± 4
évaluée subjectivement par le retentissement sur les activités Kaliémie (mmol/l) 5,25 ± 1 4,77 ± 0,9
diurnes et le sommeil, lésions cutanées associées. Sur le plan bio-
Calcémie (mmol/l) 2,10 ± 0,3 1,96 ± 0,35
logique, les résultats des paramètres suivants ont été notés : uré-
mie, créatininémie, natrémie, kaliémie, phosphorémie, uricémie, Phosphorémie (mmol/l) 1,70 ± 0,78 1,96 ± 38
hormone parathyroïdienne, anticorps anti-virus de l’hépatite C. Uricémie (mg/l) 63,7 ± 16,6 66 ± 3,2
Le traitement prescrit pour le prurit a été précisé ainsi que l’évo-
Parathormone intacte (pg/ml) 308,6 ± 345 297 ± 343
lution. Nous avons comparé les données cliniques et biologiques
des patients ayant un prurit à celles des patients sans prurit par le Anticorps positifs pour le virus 63,4 66,7
test du x2 pour les variables discontinues et par les tests d’ana- de l’hépatite C
lyse de variance pour les variables continues.
nocturne chez 125 (93%) et diurne chez 114 (80%). L’intensité
était jugée modérée par 67 patients (50%), intense par 40
■ Résultats (29,8%) et très intense par 27 (52,9%). Des lésions cutanées
secondaires au grattage existaient chez 55 patients (41%), des
Parmi 187 patients hémodialysés dans ce centre, 184 ont été lésions de surinfection à type de croûtes purulentes dans huit cas,
interrogés et examinés. un épaississement des ongles dans 78 cas. Le retentissement psy-
Quatre présentaient un prurit non lié à l’hémodialyse (gale chologique du prurit était modéré dans 76 cas (58%), sévère dans
dans trois cas et un cas de candidose vulvo-vaginale). Parmi les 28 cas (20,8%), absent dans 28 cas (20,8%) et très sévère dans
180 patients inclus, 134 présentaient un prurit lié à l’hémodia- deux cas (1,5%). Les signes dermatologiques associés au prurit
lyse soit 74,4%. sont représentés dans le tableau II. La xérose ou sécheresse cuta-
née intense, observée chez 82% des patients, prenait un aspect
d’ichtyose dans deux cas. L’ongle équisegmenté ou « half and half
● Aspects cliniques et biologiques nail », caractérisé par une bande proximale blanche et une bande
distale normale ou pigmentée, a été retrouvé chez 85 malades.
Le tableau I résume les caractéristiques cliniques et biolo- Nous n’avons trouvé aucune corrélation entre la présence et la
articles originaux

giques des patients avec prurit et des patients sans prurit. Le


groupe des patients avec prurit comportait 66 hommes et 68 Tableau II: Manifestations cutanées associées au prurit chez 134 hémo-
femmes d’une moyenne d’âge de 44,8 ± 14 ans. La durée d’évo- dialysés chroniques.
lution de l’hémodialyse était de 6,7 ± 3,5 ans et celle du prurit de Pâleur cutanée 130 97%
3,5 ± 3,4 ans. Le prurit était apparu avant l’institution de l’hémo- Xérose 110 82%
dialyse dans 18,8% des cas et après dans 81,2% suivant un
intervalle libre en moyenne de quinze mois. Trente et un patients Hyperpigmentation cutanée 95 70,9%
(23%) avaient un prurit à l’initiation de la séance de dialyse, Half and half nail 85 63,4%
vingt (15%) en cours de séance et cinq (3,8%) à la fin de la Intertrigo interdigital 53 39,5%
séance. Chez 77 patients (57,9%), le prurit n’était pas lié à la
séance d’hémodialyse. Le prurit était diffus chez 94 patients Hyperpigmentation muqueuse 43 32,3%
(70%) et localisé chez 40 patients (30%). Le dos était concerné Lésions acnéïformes 14 10,4%
dans 38,5% des cas. Le prurit était constant durant la journée
Hyperkératose folliculaire 9 6,7%
chez 40 patients (30%), intermittent chez 91 patients (67,9%),

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sévérité du prurit avec l’âge, le Tableau III: Caractéristiques cliniques et biologiques de 134 patients hémodialysés selon la sévérité du prurit.
sexe, la nature de la néphropathie Sévérité du prurit Moyenne Sévère Très sévère
causale, la durée de l’hémodia- (n = 67) (n = 40) (n = 27)
lyse et les paramètres biologiques Age (ans, moyenne + écart-type) 43 ± 13,4 42,9 ± 9 52,2 ± 14,4
(tableau III). Le pourcentage de
réduction de l’urée était de Sexe (M/F) 36/31 17/23 13/14
71,8%, allant de 53,6 à 92,1%. Durée IRC (mois) 91,7 ± 52,2 82,6 ± 41 75 ± 33,6
Un traitement spécifique du prurit Durée HD (mois) 85 ± 48,5 79,3 ± 40,2 73,8 ± 34,3
a été institué chez 39 patients:
anti-histaminiques dans 28 cas Causes de l’IRC
avec amélioration du prurit dans • Néphro-angiosclérose 24 11 9
20 cas, photothérapie UVB cons- • GNC 14 11 2
tamment efficace chez les sept • Pyélonéphrite chronique 6 1 1
patients qui en ont bénéficié, • Diabète sucré 4 1 3
régime pauvre en calcium sept cas Urée (mmol/l) 26,6 ± 23,3 32,5 ± 21,6 20,3 ± 16,1
et cholestyramine un cas. Aucun
patient n’avait reçu des émol- Créatininémie (µmol/l) 743,3 ± 261 708,8 ± 246 766,3 ± 212,3
lients. Dans dix cas, le prurit a été Calcémie (mmol/l) 2,09 ± 0,27 2,03 ± 0,31 2,27 ± 0,37
amélioré par l’intensification des
Phosphorémie (mmol/l) 1,72 ± 0,78 1,83 ± 0,84 1,48 ± 0,68
séances d’hémodialyse obtenue
en augmentant la fréquence des Parathormone intacte (pg/ml) 266,7 ± 395 460,6 ± 395 247,5 ± 385
séances hebdomadaires (de 2 à 3). IRC : insuffisance rénale chronique ; HD : hémodialyse ; GNC : gloméculonéphrite chronique.

● Caractéristiques techniques de l’hémodialyse continu n’étant retrouvé que dans un cas sur deux.1 Le dos était
préférentiellement atteint, suivi par les avant-bras sur le site de la
La durée des séances d’hémodialyse était de 5 heures à rai- fistule artério-veineuse. Lorsque le prurit est présent, il peut être
son de deux fois par semaine chez 108 patients et de 4 heures généralisé dans la moitié des cas.1,9 Dans ce travail, l’évaluation
trois fois par semaine chez les 72 autres. La membrane de dialyse de l’intensité du prurit n’a pas été réalisée par des mesures
était de type Cupropharm et a été réutilisée chez quinze objectives, telles qu’une échelle visuelle analogue. Un question-
malades. La restérilisation des dialyseurs se faisait à l’hypochlo- naire spécifique du prurit est en cours de validation chez les
rite de sodium. L’anticoagulant utilisé était l’héparine standard. patients urémiques.10 Néanmoins, on peut estimer que l’inten-
La température du dialysat était de 37°C et la concentration du sité du prurit restait modérée dans un cas sur deux, alors qu’elle
calcium de 1,75 mmol/l. Au moment de cette étude, aucun peut être assez sévère dans 8 à 40% des cas.3 Le grattage intense
patient ne recevait de l’érythropoïétine.
peut induire secondairement des excoriations cutanées, des
lichénifications ou épaississements de la peau, voire des surinfec-
tions. Le prurit ne paraît pas influencé par des facteurs tels que
■ Discussion l’âge, le sexe ou la nature de la pathologie rénale sous-
jacente.1,3,11 Le facteur saisonnier n’a pas été exploré du fait de la
Il ressort de cette étude que trois quarts des hémodialysés courte période d’inclusion.
chroniques ont un prurit lié à l’hémodialyse, corroborant ainsi les
séries de la littérature où la prévalence du prurit dépasse 86%.1-3
Stricto sensu, le prurit lié à l’insuffisance rénale chronique et ● Aspects biologiques
apparaissant avant l’institution de l’hémodialyse ne doit pas être
confondu avec le prurit apparu dans les suites de l’hémodialyse. Dans cette étude, les paramètres biologiques n’étaient pas
Cependant, en pratique quotidienne, cette distinction est peu significativement différents dans les deux groupes avec ou sans
utile. La survenue du prurit n’apparaît pas liée à l’ancienneté de

articles originaux
prurit ; cette constatation a été faite dans plusieurs séries.3,11 Il
l’hémodialyse.8 Dans la majorité des cas, le prurit apparaît après semble que les patients ayant un prurit sévère aient des taux san-
le début des séances d’épuration extrarénale. Ainsi, près d’un guins plus élevés de parathormone (PTH).9 Au stade terminal de
quart des patients présentent un prurit uniquement durant ou l’insuffisance rénale, il se développe un hyperparathyroïdisme
juste après la séance d’hémodialyse, comme c’est le cas dans secondaire pouvant être responsable de prurit : certains patients
notre série, alors que 67% des patients de Gilchrest ont un prurit
ont été spectaculairement soulagés de leur prurit après para-
au cours de la séance elle-même.8 Dans cette dernière étude
thyroïdectomie.I Cependant, Cho et coll. ont bien montré qu’il
concernant 237 patients, l’évaluation du prurit était faite par
n’existait pas de corrélation positive entre le taux de PTH et la pré-
questionnaire envoyé par la poste, ce qui pourrait expliquer un
sence du prurit ainsi que de son intensité.12 Un certain nombre
chiffre aussi éloigné de nos résultats.8
d’arguments plaident contre le rôle de la PTH dans la genèse du
prurit tels que la récidive du prurit après parathyroïdectomie, l’ab-
● Aspects cliniques sence de corrélation entre les taux sanguins de PTH et le prurit, la
présence de prurit sévère chez les patients ayant des taux bas de
Près de 70% de nos patients rapportaient des épisodes inter- PTH et à l’inverse l’absence de prurit chez des patients ayant des
mittents de prurit, ce qui est le cas le plus fréquent, le prurit taux élevés de l’TH.1,13 Un lien a été suggéré entre le prurit et le

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métabolisme phosphocalcique. Néanmoins, aucune corrélation résultats sur le prurit. Néanmoins, soulager un prurit chez un
n’a été retrouvée avec les taux plasmatiques de calcium et de hémodialysé chronique reste difficile et nécessite une collabora-
phosphore.1,13 Dans notre étude, tous les patients présentant un tion étroite entre néphrologues et dermatologues. De plus, une
prurit avaient des taux normaux de calcémie et de phosphorémie. prise en charge psychologique est souvent nécessaire devant le
vécu pénible de ce symptôme.

● Etiopathogénie

Différents facteurs étiologiques du prurit des hémodialysés


chroniques sont avancés. La xérose ou sécheresse excessive de la Adresse de correspondance :
peau est présente chez 66 à 93% des patients hémodialysés.1,11
Lors d’une étude mesurant le degré d’hydratation cutanée, il a Dr Hakima Benchikhi
été démontré que les patients hémodialysés ayant un prurit Service de dermatologie
avaient des taux significativement plus bas que ceux n’ayant pas CHU Ibn Rochd
de prurit.13,14 La réduction de l’hydratation du stratum corneum Casablanca
est bien corrélée avec la présence du prurit et peut être amélio- Maroc
rée par l’application d’émollients.
La microprécipitation cutanée d’ions divalents a été également
impliquée dans la pathogénie du prurit: des biopsies cutanées ont
montré des taux élevés de calcium, magnésium et de phosphore
chez les patients avec prurit.15 Des concentrations sanguines éle-
vées en calcium et phosphate peuvent induire des calcifications
cutanées ou agir par le biais d’une stimulation des récepteurs.1,16
Le fait est que nos patients n’avaient pas de taux élevés de calcium
et de phosphore. Des taux élevés d’alumine ont été retrouvés chez Références
les patients hémodialysés ayant un prurit; l’intensité du prurit était
reliée à la concentration d’alumine et au rapport phosphocal- 1. Szepietowski JC, Schwartz RA. Uremic pruritus. Int J Dermatol 1998 ; 37 :
cique.16 La présence d’une neuropathie périphérique, le relargage 247-53.
de neuropeptides tels que la substance P et de cytokines prurito-
2. Cohen EP. Prurit urémique. Nephrologie 1993 ; 14 : 215-9.
gènes ont été impliqués dans la pathogénie du prurit.1,16 Par
contre, la prolifération mastocytaire cutanée n’est pas corrélée au 3. Goicoechea M, de Sequera P, Ochando A, Andrea C, Caramele C. Uremic
pruritus : An unresolved problem in hemodialysis patients. Nephron 1999 ;
prurit, malgré le relargage présumé d’histamine.17
82 : 73-4.
4. Merkus MP, Jager KJ, Dekker FW, de Haan RJ, Boeschoten EW, Krediet RT.
Physical symptoms and quality of life in patients on chronic dialysis :
● Traitement
Results of The Netherlands Cooperative Study on Adequacy of Dialysis.
Nephrol Dial Transplant 1999 ; 14 : 1163-70.
La prise en charge du prurit chez les hémodialysée chro-
5. Virga G, Mastrosimone S, Amici G, Munaretto G, Gastaldon F, Bona-
niques est un véritable défi. La panoplie de médicaments à notre
donna A. Symptoms in hemodialysis patients and their relationship with
disposition en montre bien le peu d’efficacité : anti-histami- biochemical and demographic parameters. Int J Artif Organs 1998 ; 21 :
niques, nicergoline, cholestyramine, chélateurs de phosphate, 788-93.
charcoal, etc.1,6-8,18 L’un des traitements le plus fréquemment
6. Urbonas A, Schwartz RA, Szepietowski LC. Uremic pruritus : An update.
efficace est représenté par les Ultraviolets, les UVB étant supé- Am J Nephrol 2001 ; 21 : 343-50.
rieurs aux UVA. En effet, la photothérapie par UVB inhibe la libé-
7. Schwartz IF, Iaina A. Management of uremic pruritus. Semin Dial 2000 ;
ration des granules mastocytaires.8,15 Cinq à vingt-quatre
13 : 177-80.
séances de deux Joules par cm 2 sont suffisantes : notre petite
expérience concernant sept patients s’est soldée par une effica- 8. Gilchrest BA, Stern RS, Steinman A, Brown RS, Arndt KA, Anderson WW.
articles originaux

cité constante et spectaculairement rapide. Plusieurs auteurs ont Clinical features of pruritus among patients undergoing maintenance
hemodialysis. Arch Dermatol 1982 ; 118 : 154-6.
montré l’intérêt de l’intensification de la dialyse pour réduire le
prurit : 6,7 dans notre contexte, le facteur limitant de cette intensi- 9. Stahle-Backdahl M. Uremic pruritus. Seminars in Dermatology 1995 ; 14 :
fication est représenté par le peu de disponibilité des machines 297-301.
par rapport au nombre élevé des malades. Deux essais avec la 10. Yosipovitch G, Zucker I, Boner G, Gafter U, Shapira Y, David M. A ques-
naltrexone (S0 mg/j/4 semaines ou 7 jours) ont été réalisés avec tionnaire for the assessment of pruritis : Validation in uremic patients.
des résultats contradictoires.19,20 Sur le plan local, l’application Acta Derm Venereol 2001 ; 81 : 108-11.
d’émollients est bénéfique et parfois suffisante14 et la prescrip- 11. Balaskas EV, Bamihas GI, Karamouzis M, Voyiatzis G, Tourkantonis A. His-
tion doit être généralisée à nos patients malgré le coût élevé de tamine and serotonin in uremic pruritus : Effect of ondansetron in CAPD
ces topiques qui ne sont pas remboursables. La capsaïcine, anta- pruritic patients. Nephron 1998 ; 78 : 395-402.
goniste de la substance P, s’est révélée efficace en crème dosée 12. Cho Y-L, Liu H-N, Huang T-P, Tarng D-C. Uremic pruritus : Roles of parathy-
à 0,025 sur le prurit localisé mais nécessite cependant quatre roid hormone and substance P. J Am Acad Dermatol 1997 ; 36 : 538-43.
applications quotidiennes.12 Des conseils hygiéno-diététiques 13. Stahle-Backdahl M. Uremic pruritus. Clinical and experimental studies.
tels que le régime pauvre en calcium semblent donner de bons Acta Derm Venereol (Stockh) 1989 ; 1 (Suppl. 45) : 1-38.

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14. Morton CA, Lafferty M, Hau C, Henderson I, Jones M, Lowe JC. Pruritus 18. Robertson KE, Mueller BA. Uremic pruritus. Am J Health Syst Pharm
and skin hydratation during hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1996 ; 1996 ; 53 : 2159-70.
11 : 2031-6.
19. Peer G, Kivity S, Agami O, Fireman E, Silverberg D, Blum M, Laina A. Ran-
15. Blachley JD, Blankenship DM, Menter A, Parker TF, Knochel JP. Uremic domised crossover trial of naltrexone in uraemic pruritus. Lancet 1996 ;
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