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PRISE EN CHARGE DE LA

NEPHROPATHIE LUPIQUE
Moustapha FAYE, service de Néphrologie de
l’HALD

UCAD Staff maladies systémiques, Dalal Jamm le 28/01/2020


Plan
2

2. Prise en charge de la néphropathie lupique


1. Généralités
2.1. Buts
1.1. Dèfinition 2.1. Moyens
1.2. Intêret 2.2. Formes prolifératives: classe III et IV
2.3. Classe I et II
1.3. Rappels 2.4. Classe V
1.3.1. Physiopathogénie 2.5. Classe VI
2.6. Autres
1.3.2. Diagnostic
3

1.  Généralités
1. Généralités
Définitions
4

maladie systémique, inflammatoire et


Lupus auto- immune chronique, non
systémique spécifique d’organe, dont les causes
précises restent inconnues

Néphropathie Atteintes glomérulaires


lupique Maintenant ?
1. Généralités
Intêret
5

Epidémiologique

Clin J Am Soc Nephrol 12: 825–835, 2017


1. Généralités
Intêret
6

Epidémiologique
Néphropathie
lupique à Dakar:
2010 à 2016:
8,08% (126/1559) 62,5%
Amadou Cisse, thèse med:
Dakar: 2019;247
1. Généralités
Intêret
7

Diagnostic : PBR

Thérapeutique
Néphroprotection,
Immunossupréssion
1. Généralités
Intêret
8

Pronostic

Fonctionnel Amélioré par les IS


rénal : IRCT: 10 à 30%
Ortega LM et al. Lupus 2010;19:557.

Complications thrombo-
Vital emboliques, de l’IR et
inféctieuses
1. Généralités
1.2. Rappels
9

Physiopathogénie

R. Felten et al. / Revue du rhumatisme 2019


1. Généralités
1.2. Rappels
10

Physiopathogénie
Susceptibilité
génétique
Song K. et al. Clinical Immunology
2018
1. Généralités
Physiopathogénie
11

Causes des lésions rénales A. Mathian et al. / La Revue de médecine interne 2013

Fixation directe •  sur la cible antigénique

Complexes immuns •  in situ ou circulants

. infiltration TCD8 . système


Autres mécanismes immunitaire inné
. cytokines
1. Généralités
Physiopathogénie
12

¨  Fixation des auto-anticorps dans le glomérule:

•  Réaction croisée entre les auto-Ac et certains


Hypothèse
1
constituants du glomérule

•  Fixation médiée par les nucléosomes à certains


Hypothèse constituants du glomérule: héparan sulfate,
2 collagène IV
N Engl J Med 2008;358:929–39.
1. Généralités
Physiopathogénie
13

Défaut quantitatif et qualitatif


des Tregs.

Atteinte rénale:
Taille et charge des complexes
Production en excès de immuns
facteurs
Blys impliqués Facteurs hémodynamiques locaux
V. Jadot et al. / Néphrologie & Thérapeutique 14 (2018) 1–12

Production intra-rénale
d’INF𝛂
1. Généralités
Physiopathogénie
14

Age: enfant +++

Atteinte rénale:
Génétique: noir facteurs de Genre: masculin +++
risque

Q. Raimbourg./ Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 174–189

Autres:
1. Généralités M. Aringer / Seminars in Arthritis and Rheumatism 49 (2019) S14 S17

15

EULAR 2019
1. Généralités
Rappels diagnostiques
16

A. Karras / La Revue de médecine interne 36 (2015) 98–106


1. Généralités
Rappels diagnostiques: indications PBR
17

Protéinurie > 0,3 +


hématurie Suivi
glomérulaire

Protéinurie
>= 0,5 g/24h

Ann Rheum Dis 2012;71:1771–1782.


ECBU ++
Indications PBR
1. Généralités
Rappels diagnostiques: PBR +++
18

Seynabou Diagne, thèse med: Dakar: 2019;169


1. Généralités Classification ISN/RPS 2003
J Am Soc Nephrol 2004;15:241–50.
WHO 1974-1995 ISN/RPS 2003
19
I Glomérule normal Mésangiopathie lupique minime
II Mésangiopathie Mésangiopathie lupique proliférative
III Glomérulonéphrite Glomérulonéphrite FOCALE : <50% glomérules
proliférative segmentaire et III (A): lésions actives
focale (<50% des glomérules) III (C): lésions chroniques
III (A/C): lésions actives et chroniques

IV Glomérulonéphrite Glomérulonéphrite DIFFUSE : >50% glomérules


proliférative diffuse (> ou = •  SEGMENTAIRE (IV-S) : < 50 % du floculus
50%) •  GLOBALE (IV-G) : > 50% du floculus
•  Active et/ou Chronique : IV-A ou A/C ou C

V GN extra-membraneuse Glomérulonéphrite extra-membraneuse


VI Glomérulonéphrite Glomérulonéphrite sclérosante avancée (> 90% des
sclérosante avancée glomérules sans activité résiduelle)
1. Généralités Classification ISN/RPS 2018
Ingeborg M. Bajema et al. Kidney Int (2018) 93, 789–796
20
1. Généralités
Index d’activité et de chronicité
21

Classification
ISN/RPS 2018

Ingeborg M. Bajema et al. Kidney Int (2018) 93, 789–796


1. Généralités
22

Classification
ISN/RPS 2018

Ingeborg M. Bajema et al. Kidney


Int (2018) 93, 789–796
2. Prise en charge de la
néphropathie lupique
23
2. Prise en charge
Objectifs
24

Induire une rémission rapide (traitement


d’induction)

Prévenir les rechutes (traitement d’entretien)

Préserver la fonction rénale

Limiter la toxicité des traitements

Améliorer la qualité et la durée de vie des patients


2. Prise
en charge
2.1. Moyens: Traitement symptomatique
25

ü  MHD ;
ü  Néphroprotection : IEC, ARA II ;
ü  Hypolipémiants ;
ü  Anticoagulation ;
ü  Prise en charge des complications de l’insiffusance rénale ;
ü  Traitement adjuvant à la corticothérapie ;
ü  Vaccination et prophylaxie anti-infectieuse ;
ü  Preservation de sperme ou d’ovule, contraception, uromitexan
2. Prise en charge
Traitement de fond
26

•  Méthylprédnisone IV 10-15mg/kg/j
Corticoïdes
•  Prednisone orale 0,5 à 1mg/Kg/j

•  Orale 1-1,5 mg/kg/j


Cyclophosphamide
•  IV 500-1000 mg/m2

Mucophénolate
•  2-3 g/j
mofétil
2. Prise en charge
Traitement de fond
27

Azathioprine • 1-2,5mg/j
Tacrolimus et
ciclosporine • 2,5-4mg/kg/j
Rituximab • 1g/perfusion
2. Prise en charge
Traitement de fond
28

Hydroxychloroquine • 400 mg/j

Autres
• Biothérapies et
thérapie ciblée
2. Prise en charge
Traitement de fond
29
2. Prise en charge
Moyens
30

Traitement de suppléance rénale et techniques


d’apherèse
ü  Hémodialyse

ü  Dialyse péritonéale

ü  Echanges plasmatiques

ü  Transplantation rénale
2. Prise en charge
Classe III et IV+/- V
31

Traitement
d’induction

CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL
MYCOFÉNOLATE MOFÉTIL
1 à 1,5 mg/kg/j (maximum 150 mg/
3g par jour oral pendant 6 mois
j) pendant 2 à 4 mois

Q. Raimbourg./ Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 174–189


2. Prise en charge
Classe III et IV+/- V
32

-KDIGO. Kidney Int [suppl] 2012;2:209.


-EULAR/ERA-EDTAAnn Rheum Dis
2012;71:1771–82 Traitement
-Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis
2019;0:1–10
d’induction

EUROLUPUS NIH
Methylprednisolone 10-15 mg/kg Methylprednisolone 10-15 mg/kg
bolus IV pendant 3 jours puis bolus IV pendant 3 jours puis
prednisone orale 1mg/kg/j (max prednisone orale 1mg/kg/j (max
80mg/j) + Cyclophosphamide IV 500 80mg/j) + Cyclophosphamide IV
mg/15j pendant 3 mois 0,5 à 1 g/m2/mois pendant 6 mois
2. Prise en charge
Classe III et IV+/- V
33

Traitement
d’induction

CNI +
Azathioprine + Rituximab 1g,
corticoïdes
corticoïdes J0; J14 puis M6
+/- MMF
Q. Raimbourg./ Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 174–189
Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis 2019;0:1–10
2. Prise en charge
Classe III et IV: induction en pratique
34

•  EUROLUPUS ou NIH BSRAA,prophylaxie anti-


Première infectieuse et
ligne •  Cyclo non souhaité: MMF hydroxychloroquine
selon ALMS1 Toujours

Deuxième •  Passer du cyclo au MMF ou


ligne MMF au cyclo -KDIGO. Kidney Int. 2019;95, 281–295.
-EULAR/ERA-EDTAAnn Rheum Dis
.

2012;71:1771–82
-Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis
2019;0:1–10

Troisième •  Rituximab
ligne •  MMF + CNI
2. Prise en charge
Classe III et IV: induction en pratique
35

Seynabou Diagne, thèse med: Dakar: 2019;169


2. Prise en charge
Classe III et IV: entretien en pratique
36

Première •  MMF 2g/j: 3 ans + corticoïdes 5-7,5mg/j


ligne •  Azathoprine 2mg/kg/j: 3 ans + corticoïdes 5-7,5mg/j
BSRAA, prophylaxie anti-infectieuse et
hydroxychloroquine
Toujours

Alternative •  Anticalcineurines
KDIGO. Kidney International (2019) 95, 281–295.
Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis 2019;0:1–10
2. Prise en charge
Classe III et IV réfractaire
37

A. Kronbichler, et al. Autoimmunity Reviews 18 (2019) 510–518


2. Prise en charge
Classe III et IV réfractaire
38

KDIGO. Kidney International (2019) 95, 281–295


2. Prise en charge
Classe I et II
39

Q. Raimbourg/ Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 174–189


corticothérapie
conventionnelle
Avec syndrome
néphrotique: LGM
ciclosporine ou MMF: si
rechutes fréquentes ou
Classe I ou II corticodépendance

Sans syndrome
néphrotique Néphroprotection
2. Prise en charge
Classe V
40

Q. Raimbourg/ Néphrologie & Thérapeutique 15 Classe V Corticoïdes + IS pour


(2019) 174–189
KDIGO. Kidney International (2019) 95, 281–295 d’autres organes

Protéinurie néphrotique
Protéinurie non
et/ou Insuffisance
néphrotique
rénale

BSRAA ++
Cyclophosphamide + MMF +
corticostéroïdes corticostéroïdes Objectif: réduction
30 à 50%
2. Prise en charge
Classe VI
41

Pas d’immunosupression sauf si atteinte


d’autres organes KDIGO. Kidney International (2019) 95, 281–295
Néphroprotection: ralentir la progression de la
Classe MRC
VI Préparation aux traitement de suppléance
rénale
Epuration extra-rénale et transplantation
2. Prise en charge
Néphropathie lupique en dialyse
42

Extinction des signes


10 à 30 % des GN
d’activité du lupus: 55%
lupique vers IRCT
à 6,5%
Q. Raimbourg/ Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 174–189

Mortalité globale et
Dialyse péritonéale:
cardiovasculaire plus
risque de péritonite et
importante chez les
mortalité plus importante
dialysés lupiques:
qu’en hémodialyse
contraste
2. Prise en charge
Néphropathie lupique et transplantation
43

Survie greffons des


patients lupiques = survie
Traitement de choix
greffon des patients non
lupiques
Q. Raimbourg/ Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 174–189

Meilleurs résultats si Peu de rechutes


greffe preemptive et
donneur vivant Attention au SAPL
2. Prise en charge
Néphropathie lupique et grossesse
44

Facteurs :
Poussées
- Absence de rémission partielle
- Pu > 1g/24h Rechutes:
- Issuffisance rénale 10 à 65%

GN
Q. Raimbourg/ Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 174–189 lupique
2. Prise en charge
Néphropathie lupique et grossesse
45

complément bas: RR
19
Risque de preéclampsie si:
-GN lupique 66% Aspirine protecteur
Perte fœtale
-Antécédent PE - Rémission (+): 8 à 13%
-SAPL - Rémission (-): 35%
-Diabète

Q. Raimbourg/ Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) Grossesse


174–189
2. Prise en charge
GN lupique et conduite de la grossesse
46

Planification si -Hydroxychloroquine toujours


-RC au moins 6 mois, -Traitement d‘entretien:
-cyclophosphamide et MMF azathioprine++, stéroïdes ou
arrêtés au moins 3 mois ciclosporine

Pas de BSRAA Prise en charge


multidisciplinaire et rapprochée
Aspirine +++
jusqu’à 3 mois aprés la
HBPM si SAPL grossesse
2. Prise en charge
Suivi
47

KDIGO. Kidney International (2019) 95, 281–295.


2. Prise en charge
Suivi
48

KDIGO. Kidney International (2019) 95, 281–295.


49

Conclusion
Méssages clés
50

ü  PBR itératives: diagnostic et suivi


ü  Suivie: uPCR ou PU/24h, créatininémie, SU
ü  Induction: MMF ou CYC IV= 3 à 6 mois
ü  Entretien: AZA ou MMF= 3 ans minimum
ü  Toujours APS, BSRAA
ü  Prise en charge pluridisciplinaire: RCP
Méssages clés
51

ü  Pr Abdou Niang
ü  Dr Niakhaleen
ü  Dr Seynabou Diagne
ü  Dr Bacary Ba
52