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réalités Pédiatriques – n° 224_Octobre 2018

Revues générales

Maladie de Kawasaki :
1967-2017, 50 ans d’histoire,
que faut-il en retenir ?

RÉSUMÉ : Rapportée pour la première fois dans la littérature en 1967, la maladie de Kawasaki vient
tout juste de souffler ses 50 bougies. Son tropisme lésionnel électif pour les artères coronaires fait
d’elle la première cause de cardiopathie acquise chez l’enfant. L’optimisation et la précocité de la
prise en charge initiale grâce à l’administration d’immunoglobulines intraveineuses ont bouleversé le
pronostic de cette vascularite infantile. L’utilisation raisonnée, en fonction du risque coronaire, d’un
traitement anticoagulant au long cours devrait aussi contribuer à améliorer le devenir cardiologique
des patients les plus sévèrement atteints. Enfin, pour tous, une attention très particulière doit être
portée à vie à la prévention des facteurs de risque cardiovasculaires.
À travers ces quelques pages, nous souhaitions vous présenter les principales étapes qui ont marqué
l’histoire de la maladie de Kawasaki du Japon à l’Europe. Nous souhaitions, aussi, vous rappeler les
principales formes cliniques qu’elle peut revêtir (classiques ou incomplètes). Enfin, nous voulions
vous donner les clés actualisées de sa prise en charge à court comme à long terme.

D’hier à aujourd’hui, ce que Glossaire


l’histoire nous apprend…
AVK : Anti-Vitamine K
CD : Coronaire Droite
Depuis sa première description au Japon ECG : ElectroCardioGramme
par Tomisaku Kawasaki [1], l’incidence FDRCV : Facteurs De Risque
de cette vascularite multisystémique CardioVasculaires
continue d’augmenter à travers le INR : International Normalized Ratio
IVA : coronaire InterVentriculaire
monde bien qu’elle reste toujours plus Antérieure
élevée en Asie (incidence 30 fois plus VS : Vitesse de Sédimentation
importante au Japon qu’en France) [2]. BB : Bêta-Bloquant
Elle est désormais décrite dans tous les Ig : Immunoglobuline
groupes ethniques et toucherait 9 pour
F. BAJOLLE, 100 000 enfants français de moins de naires. Malgré de nombreuses études
A. MOREAU DE BELLAING 5 ans (soit environ 600 nouveaux cas/an sur le sujet, son étiologie reste encore
Unité Médico-Chirurgicale de Cardiologie en France). Des formes de l’adulte ont très incertaine [4]. Elle est probablement
Congénitale et Pédiatrique,
Centre de référence Malformations été rapportées pour la première fois en due à l’exposition à un agent environne-
Cardiaques Congénitales Complexes – 1977. Les symptômes majeurs décrits mental ou infectieux combinée à une
M3C,
Hôpital Necker-Enfants malades,
étant les mêmes que chez l’enfant [3]. prédisposition génétique [4]. Ainsi, dans
Université Paris Descartes, Sorbonne la littérature japonaise, le taux de récur-
Paris Cité. La maladie de Kawasaki est une panvas- rence individuelle est de 3 % et le risque
cularite qui atteint les artères de moyen relatif de survenue de la maladie est mul-
calibre et en particulier les artères coro- tiplié par 10 dans la fratrie d’un enfant

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atteint par rapport à la population géné- fréquemment les garçons que les filles) D’autres lésions peuvent parfois être
rale dans l’année qui suit [2] ! Plusieurs mais peut également survenir chez le rencontrées lors de l’échographie ini-
gènes de prédisposition ont d’ores et déjà nourrisson de moins de 6 mois pour qui tiale (fuite mitrale ou dilatation aortique
été identifiés dont FCGR2A, CASP3, le risque coronarien est majeur [7]. Il faut par exemple) mais sont le plus souvent
HLA classe II, BLK, IPTKC et CD40. En donc savoir y penser à tous les âges. Son transitoires. Pour les patients sans com-
outre, la physiopathologie de la maladie diagnostic est clinique [2] ! plication coronaire, l’échographie car-
de Kawasaki fait intervenir des pertur- diaque doit être répétée à 1-2 semaines
bations immunologiques majeures et Le tableau “classique” est aigu, dominé puis 5-6 semaines après le traitement
une réaction inflammatoire aberrante par une fièvre prolongée de plus de 5 jours par immunoglobulines. Pour les patients
[2], raisons pour lesquelles de nouvelles associée à une irritabilité constante appa- avec anomalies coronaires importantes
cibles thérapeutiques sont en cours raissant brutalement, une conjonctivite et évolutives, un suivi échographique
d’évaluation (ciclosporine, abciximab, bilatérale, un exanthème polymorphe, plus rapproché est nécessaire : au moins
plasmaphérèse). une chéilite, des œdèmes des extrémités 2 échographies par semaine doivent être
et des adénopathies cervicales (fig. 1). réalisées jusqu’à ce que les mesures des
Le pronostic de la maladie de Kawasaki Des formes “incomplètes” existent éga- dimensions luminales arrêtent de pro-
est corrélé à la survenue de lésions coro- lement. Leur gravité n’en est pas moindre. gresser, puis au moins une échographie
nariennes qui peuvent apparaître après Pour ces dernières, un arbre décisionnel par semaine durant les 45 premiers jours,
plusieurs jours d’évolution et être repé- proposé par l’American Academy of puis une par mois jusqu’au 3e mois, afin
rées à l’échocardiographie. Le taux de Paediatrics permet de guider le pédiatre de déterminer le risque coronarien et de
mortalité calculé au Japon est actuelle- à l’aide d’outils cliniques et biologiques rechercher la présence de thrombi.
ment de 0,015 %. Le pic de mortalité de la simples (fig. 1) [8]. L’échographie car-
maladie se situe entre le 15e et le 45e jour diaque peut aussi orienter le diagnostic.
suivant le début de la fièvre, période Enfin, certains diagnostics différentiels Quelle stratégie thérapeutique
durant laquelle la vascularite coronaire égarent parfois le clinicien et retardent la adopter à court et long terme ?
est concomitante de la thrombocytose et prise en charge (fig. 1). Une co-infection
de l’état d’hypercoagulabilité. virale ne doit pas suffire à exclure une La prise en charge initiale de la maladie
maladie de Kawasaki ! de Kawasaki est urgente et repose sur
De nouveaux outils d’imagerie se sont l’association d’immunoglobulines intra-
développés afin d’aider à l’évaluation à Les complications coronaires font toute veineuses (2 g/kg) [9] et d’aspirine à dose
long terme de la maladie de Kawasaki la gravité de la maladie de Kawasaki, anti-inflammatoire (fig. 2). Les autres
(anatomie et répercussion sur la fonc- notamment la survenue d’anévrysmes anti-inflammatoires doivent être pros-
tion cardiaque) de manière non invasive géants susceptibles de provoquer une crits en raison du risque de syndrome
(coroscanner, PET-scan) et/ou non irra- ischémie myocardique par thrombose de Reye. On parle de Kawasaki “réfrac-
diante (IRM de stress à l’adénosine) [5]. coronaire. Ces complications sont par- taire” lorsque la fièvre persiste au-delà
Enfin, de larges études ont permis d’éva- ticulièrement fréquentes en l’absence de 36 heures de traitement bien conduit.
luer les techniques interventionnelles de traitement (25 % versus 4 % en cas Cette réponse insatisfaisante au traite-
(athérectomie rotative) et chirurgicales de traitement précoce). Les différentes ment est associée à un risque plus élevé
(pontage avec artère mammaire) pour la atteintes coronaires sont désormais d’atteinte coronaire. Une deuxième dose
réparation des coronaropathies les plus définies en fonction du Z-score coro- d’immunoglobulines (Ig) doit alors être
sévères [2, 6]. naire. 20 % des patients ont une dilata- entreprise (2 g/kg) [10]. On rappelle qu’il
tion coronaire et 5 % ont un anévrysme est préférable de différer la vaccination
(géant dans 1 % des cas) (fig. 1). La ROR et varicelle de 11 mois après une
Comment faire le diagnostic ? réalisation d’une échocardiographie perfusion d’immunoglobulines [11].
par un cardiopédiatre est donc indis-
La maladie de Kawasaki est devenue pensable mais ne doit pas retarder Après obtention de l’apyrexie et selon la
exceptionnellement grave depuis qu’elle l’initiation du traitement par immuno- sévérité de la maladie, une anti-aggréga-
est traitée de manière précoce et efficace globulines. Le bilan cardiologique doit tion plaquettaire par aspirine doit être
par les immunoglobulines (Ig). Il est aussi comprendre un ECG à la recherche maintenue 6-8 semaines ou à vie notam-
donc impératif d’en faire le diagnostic de troubles de conduction, de troubles ment en cas de lésions coronariennes
le plus tôt possible. Elle survient pré- du rythme (atteinte inflammatoire du persistantes (50 mg/jour avant l’âge d’un
férentiellement en hiver et au début du système conductif) ou de tout argument an et 100 mg/jour après l’âge d’un an).
printemps. Elle touche avec prédilec- électrique en faveur d’une myocardite ou En cas d’anévrysmes géants, une anti-
tion les enfants âgés de 1 à 5 ans (plus d’une péricardite. coagulation par héparine relayée par

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Critères cliniques majeurs associés à une fièvre de plus de 5 jours et


une irritabilité quasi-constante d’apparition brutale

Conjonctivite bilatérale bulbaire non purulente


Atteinte muqueuse : pharyngite, chéilite, langue framboisée, stomatite
Exanthème polymorphe
Atteinte des extrémités : érythème des paumes des mains et/ou des plantes des pieds, œdème
palmo-plantaire, desquamation palmo-plantaire secondaire en “doigt de gant”
Atteinte unilatérale des ganglions cervicaux, de plus de 1,5 cm de diamètre, ferme

Critères cliniques supplémentaires Formes incomplètes


Cardiovasculaires : myocardite, péricardite, état de choc, Fièvre de plus de 5 jours et 2 ou 3 critères cliniques (encadrés violet et gris)
fuites valvulaires, anomalie coronaire, anévrismes extra- ou
cardiaques de taille moyenne (vaisseaux du cou, artères Fièvre de plus de 7 jours sans cause retrouvée (enfants ≤ 6 mois+++)
rénales, spléniques, hépatiques, pancréatiques, génitales),
gangrène, dilatation du culot aortique Faire un bilan biologique
Digestifs et urinaires : diarrhées, vomissements, douleurs
abdominales, hydrocholécyste, dysfonction hépatique,
ictère, pancréatite, urétrite/méatite, hydrocèle CRP < 30 mg/l et VS < 40 mm/h CRP ≥ 30 mg/l et/ou VS ≥ 40 mm/h
Respiratoires : toux, infiltrat péribronchique et interstitiel,
nodules pulmonaires
Au moins 3 critères biologiques ou plus :
Neuro-méningés : troubles de la conscience avec irritabilité Réexaminer et contrôler le bilan
Anémie pour l’âge
extrême, méningite aseptique, paralysie faciale, biologique si la fièvre persiste
Plaquettes ≥ 450 000/mm³
hypoacousie
Non Albumine ≤ 30g/l
Articulaires : arthrite, arthralgies (hyperleucocytose du Échocardiographie en cas
ALAT augmentés
liquide synovial) desquamation en doigt de gant
Globules blancs ≥ 15 000/mm³
Autres : uvéite, érythème au niveau de la cicatrice de BCG, typique
ECBU ≥ 10 globules blancs/champ
desquamation du siège, phlegmon rétropharyngé
Ou

Exclusion des diagnostics différentiels Traiter Oui


Échocardiographie positive

Origine virale : adénovirus, entérovirus, EBV, rougeole


Scarlatine
Syndrome d’épidermolyse staphylococcique
Syndrome du choc toxique Échocardiographie positive
Adénopathie bactérienne Zscore IVA ou CD ≥ 2,5
Hypersensibilté aux médicaments ou anévrysme coronaire (Zscore ≥ 2,5)
Syndrome de Steven-Johnson ou plus de 3 critères parmi :
Polyarthrite juvénile – dysfonction ventriculaire gauche
Leptospirose – fuite mitrale
– épanchement péricardique
– Zscore IVA ou CD entre 2 et 2,5
Score de Kobayashi (Risque coronaire élevé si total ≥ 5)
Âge ≤ 1 an (1 point) Description coronaire
Traitement dans les 4 premiers jours de fièvre (2 points)
Natrémie ≤ 130 mmol/l (2 points) Aucune atteinte coronaire : Zscore < 2
≥ 80% polynucléaires neutrophiles (2 points) Dilatation coronaire : 2 ≤ Zscore < 2,5
Plaquettes ≤ 300.109/l (1 point) Anévrysme coronaire de petite taille : 2,5 ≤ Zscore < 5
ASAT ≥ 100 UI/l (1 point) Anévrysme coronaire de taille moyenne : 5 ≤ Zscore < 10 et valeur absolue < 8 mm
CRP ≥ 100 mg/l (1 point) Anévrysme coronaire géant : Zscore ≥ 10 ou valeur absolue ≥ 8 mm

Fig.  1 : Diagnostic de la maladie de Kawasaki : arbre décisionnel conduisant au diagnostic (d’après Maladie de Kawasaki. EMC – Angéiologie 2017).

anti-vitamine K (AVK) doit être débutée au cas par cas avec le cardiopédiatre la phase initiale de la maladie, en asso-
au plus vite (fig. 2). L’INR cible est de 2,5 tels que : bolus de corticoïdes [12], anti- ciation à la première dose d’Ig. Toutefois,
et une éducation aux AVK avant le retour TNFα (infliximab) [13], ciclosporine, son intérêt reste encore discuté et n’a
à domicile doit toujours être entreprise. double anti-aggrégation plaquettaire pour l’instant été démontré que dans des
(clopidogrel). populations japonaises pour lesquelles
En cas de formes coronariennes sévères le background génétique est différent des
ou de fièvre rebelle, des traitements Actuellement, beaucoup d’équipes fran- populations caucasiennes [12]. Son utili-
complémentaires peuvent être discutés çaises débutent une corticothérapie dès sation doit donc rester mesurée et discu-

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tée au cas par cas en fonction des facteurs terme par un cardiopédiatre doit être En cas de lésions coronaires résolues ou
de risque de complications coronaires. organisé à l’image de celui proposé par persistantes (anévrysmes ou sténoses),
le “Committee On Rheumatic Fever, les patients sont considérés à haut risque
Si le tableau initial de la maladie de Endocarditis, and Kawasaki Disease” et cardiovasculaire [16]. Ils doivent donc
Kawasaki est aigu et mime une mala- adapté par le Centre de Référence M3C- être éduqués à la prévention des princi-
die infectieuse, son évolution est, Necker (fig. 2). Ce dernier est stratifié paux autres classiques facteurs de risque
elle, chronique en particulier en cas en fonction de la gravité des lésions tels que le tabac et la dyslipidémie. La
de lésions coronaires non régressives. coronariennes initiales selon un arbre consommation de cocaïne doit aussi être
Des complications tardives telles que décisionnel précis [2]. redoutée. L’activité sportive doit être
des sténoses ou des thromboses coro- encouragée.
naires peuvent apparaître tout au long Enfin, la transition vers l’âge adulte
de la vie. En cas d’anévrysmes géants, est indispensable et peut faire l’objet
les patients ont un risque majoré d’in- d’un programme d’éducation thérapeu- Conclusion
farctus et de mort subite dans les 2 tique [15]. La contraception devra être
premières années qui suivent le dia- évoquée (éviter pilule augmentant le La maladie de Kawasaki est une vascu-
gnostic mais ils sont également plus à risque de thrombose) ainsi que le projet larite fréquente désormais bien connue
risque de syndrome coronarien aigu conceptionnel en cas d’anévrysmes rési- des pédiatres. L’existence d’arbres déci-
à l’âge adulte [14]. Ils ne doivent donc duels (prophylaxie thrombo-embolique sionnels stratifiés en permet une prise en
pas être perdus de vue et un suivi à long per-partum). charge uniformisée et optimisée, notam-

Immunoglobulines IV à 2g/kg sur 12h


Aspirine à dose anti-inflammatoire 60mg/kg/j jusqu’à disparition de la fièvre
Puis relai par dose anti-aggrégante plaquettaire (AAP) 3-5mg/kg/j
Rythme de surveillance échographique selon échographie initiale

75% 20% 4% 1%

Coronaires Dilatation Petit anévrisme Anévrisme moyen Anévrisme géant


normales 2 ≤ Zscore < 2,5 2,5 ≤ Zscore < 5 5 ≤ Zscore < 10 Z score ≥10 ou ≥ 8mm
Zscore < 2 AAP 6 semaines AAP 1 an AAP à vie AAP à vie
AAP 6 semaines Cs à 6 semaines Discuter statines Discuter statine et Plavix Discuter statine et Plavix
Cs à 6 semaines Cs à M3, M6, M12 Cs à M3, M6, M12 AVK pour INR 2-3
Coroscanner à 1 an Coroscanner à 1 an Cs à M1, M2, M3, M6, M9, M12
Coronarographie à 1 an

Persistance
Aspirine à vie Normalisation
Normalisation Persistance Normalisation Persistance Maintien AVK
Sport normal Aspirine à vie
Arrêt aspirine Arrêt aspirine Maintien Arrêt aspirine Aspirine à vie Discuter BB
Sport de compétition Sport normal
Sport normal Sport normal aspirine Sport normal Sport normal Sport normal
selon tests d’ischémie Sport de
Sport normal Sport de
Pas de sport de contact compétition selon
Clôture du Clôture du Cs/1-3 ans Cs/an compétition selon
si double AAP tests d’ischémie
dossier dossier Cs/2-5 ans Explo/3-5 ans Explo/3-5 ans tests d’ischémie
Cs/an Cs/an
Cs/6 mois

Éducation et prévention des FDRCV pour tous !

Fig.  2 : Prise en charge initiale et à long terme : recommandations M3C-Necker (d’après Maladie de Kawasaki. EMC – Angéiologie 2017).

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ment pour éviter la survenue de graves


complications coronaires. Pour autant,
la vigilance diagnostique doit continuer
d’être maximale pour les formes les plus
POINTS FORTS
atypiques telles que celles du jeune nour-
❙ Il s’agit de la vascularite la plus fréquente chez l’enfant
risson dont l’expression clinique est sou-
(600 nouveaux cas/an en France). Sa cause reste inconnue
vent limitée à une fièvre nue prolongée
(probable prédisposition génétique et trigger infectieux).
sans cause retrouvée. La prise en charge
des patients doit se poursuivre à long ❙ Elle peut concerner tous les âges pédiatriques et en particulier
terme et inclure, au moins pour tous, la le petit nourrisson avec une particulière gravité coronarienne.
prévention des facteurs de risque cardio- ❙ Les complications coronaires surviennent dans 25 % des cas
vasculaires. non traités. Leur cicatrisation est responsable de sténoses et
thromboses tout au long de la vie.
❙ Son traitement à long terme est stratifié selon le risque coronaire
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