LEUCEMIA

LINFOBLÁSTICA AGUDA
(LLA)

Sebastián Rivera Del Pino

 26/11/2019: “Clase LLA”

Caso clínico:

Niño de 2 años es llevado a urgencias por presentar hace algunos días malestar general,
inapetencia, vómitos, palidez mucocutánea fiebre y cefaleas, epistaxis, al examen físico
se le detecta una leve esplenomegalia, petequias en extremidades inferiores, algunos
hematomas aislados y una micro adenopatía latero-cervical, el pediatra de urgencias
solicita un hemograma, cuyos resultados fueron:

Interpretación: Anemia de tipo arregenerativa , linfocitosis relativa, trombocitopenia con

morfología normal.

Mielograma: Se detectó hipercelularidad e infiltración de blastos en 90%, blastos

pequeños de citoplasma escaso, marcada hipoplasia eritroblástica, granulocítica y
megacariocítica.

Citoquímica: MPX negativa.

Inmunofenotipo: CD10+, CD19+, CD13-, CD33-.

Hipótesis diagnóstica: Leucemia linfoide aguda tipo común tipo B, y según

características morfológicas una leucemia L1.

Exámenes a realizar para seguimiento de leucemia en pacientes menores de 15

años:

 Hemograma.
 Aspirado de médula ósea.
  Inmunofenotipo por citometría de flujo, para determinar estirpe asociado y
etapa madurativa.
 Prueba de citogenética para detectar anormalidades cromosómicas y
estructurales.
 Estudios de biología molecular (PCR & FISH).
 Estudio de función hepática.
 Otros:

LEER EN GUÍA CLÍNICA DE MENORES DE 15 AÑOS CON LA

Una de las características más comunes en este tipo de leucemias son las
linfadenopatías.

Un 25% de pacientes presentan síntomas inespecíficos y un 15% presentan dolores

óseos articulares sin antecedentes de lesiones o traumatismos.

Definición:

LLA constituyen una expansión clonal de células linfoides inmaduras, que tienen la
capacidad de invadir otros órganos (no hematopoyéticos), representa hasta un 80% de las
leucemias en niños y 20% en adultos, la edad de presentación promedio es entre 4 y 5
años, en población adolescente y después en mayores de 50 años, en relación a la
sobrevida se ha demostrado que va incrementando debido a la eficacia terapéutica, ya
que los niños tienen mejor respuesta a este tipo de leucemia, para ello se creó “programa
infantil de drogas antineoplásicas” iniciado en 1985, cuyo objetivo es establecer
protocolos a nivel nacional específico, buscando mejorar la calidad de vida de estos niños,
llegando actualmente a una supervivencia mayor de 75%.
Etiología:

 LLA de Novo o primarias:

 LLA secundarias: secundarias a otras enfermedades, tratamientos
quimioterápicos, síndromes linfoproliferativos, síndromes mielodisplásicos, etc.

Es importante definir el estirpe asociado a la patología, por lo cuál para hacerlo existen
clasificaciones, tales como:

 L1, L2, L3
 Según inmunofenotipo: Según OMS.

La OMS hace diferencia con el linfoma de acuerdo con el grado de infiltración en MO, si
esta es mayor a 25% estamos frente a una leucemia, pero si es menor estamos frente a
un linfoma.

Inmunofenotipo de células B:

 Pre-B= CD10, 19 20 TdT.

 B madura= CD19, 20, 23, sIgM, sIgD.
 Células plasmática= CD23, cIg.

A medida que madura la célula va perdiendo ciertas características y va adquiriendo

inmunoglobulinas de superficie (es lo que ese quiere mostrar en la tabla azul).

Inmunofenotipo de células T:
  Subcapsula tímica= CD2, 7, TdT.
 Corteza tímica= CD1,2,3,4,5,7,8 y TdT.
 Linfocito Th= CD2,3,5,7,4.
 Linfocito Tc periférica= CD2,3,5,7,8.

En relación con precursores de células T es más frecuente en adolescentes que en niños,

correspondiendo a un 25% aprox de las LLA en adultos, además es de mal pronóstico
independiente de los hallazgos citogenéticos hallados en el paciente, ya que se presentan
con masas mediastínicas de otros tejidos y leucocitosis en sangre. (hay que recordar que
en niños es más común la de estirpe B).

En relación con el inmunofenotipo los más comunes son CD1a, CD2,3,5 y 7, siendo el
CD3 el marcador más temprano y específico para células T.

La clasificación más usada en laboratorio es la FAB, que ocupa morfología, tamaño

celular, forma del núcleo, aspecto de la cromatina, N° y tamaño de nucleolos, grado de
basofilia y vacuolas citoplasmáticas, de acá se toman las más importantes que pueden
ser tamaño, núcleo y cromatina. E citoquímica la MPOX debería dar negativa y si es
positiva debe dar menor al 3%, same con negro Sudán y esterasas.

Clasificación FAB:
Para este tipo de leucemias usaremos la tinción de fosfatasas ácidas,

Aquí las hendiduras se pierden y el núcleo es más

redondo, la cantidad de citoplasma es moderado o
abundante, la basofilia citoplasmática es leve.

Factores pronósticos adversos:

 Mala respuesta al tto

 Reducción lenta de blastos mayor a 15 días.
 Falta de remisión completa.
 Alteraciones citogenéticas desfavorables como la T (9;22) o la T (4;11).
 Enfermedad residual aún existente.


(Otros)
Tratamiento:

Se debe llevar un manejo quimioterápico riguroso, el paciente debe estar en aislamiento y

el recinto debe contar con un banco de sangre y asistencia psicológica y kinesiológica
para el niño y la familia.

Consta de tres fases que son: Inducción, consolidación y mantenimiento más ttos
profilácticos.

Etapa de inducción:

 Vincristina.
 Antraciclina: Inhibe la síntesis de DNA y RNA y evita la replicación celular.
 Dexametasona: Glucocorticoide inmunosupresor.
 L-asparraginasa.

El tratamiento cuenta con una mezcla de fármacos y con fases de inducción,

intensificación y mantención, pero, además de esto se incluye un tto profiláctico para el
SNC (para menores de 60 años, ya que mayores de 60 años tienen menor tolerancia a
quimioterapia, ya que tienen otras comorbilidades).

Este protocolo se evalúa en los 7 primeros día y luego a los 14, buscando la remisión
completa de la enfermedad, para ver esto se realiza un mielograma para evaluar estado
de la M.O, la remisión completa se considera como tal cuando los blastos en médula
alcanzan cantidades menores a 5%, y en hemograma un RAN > 1000 neutrófilos x mm 3 y
recuento de plaquetas >100.000 x mm3.

La profilaxis del SNC es debido a que dentro de estas leucemias existe la capacidad de
invadir las capas meníngeas y LCR generando graves complicaciones en el paciente
(asociado generalmente a estirpe T), aquí se puede ver signos de alteraciones
neurológicas, dentro de los fármacos usados para esto encontramos el metotrexano y
citarabina , quimioterapia intratecal y en algunos casos cuando hay casos graves de
infiltración se realiza radioterapia, esta profilaxis evita la invasión del sistema nervioso.

En varones además puede haber invasión testicular.

Etapa de consolidación:

Busca evitar que vuelvan a emerger los clones leucémicos mediante la intensificación del
tto.

 Ciclofosfamida.
 Citarabina.
 Mercaptopurina.

Etapa de mantención:

El paciente se va con tto diario de Mercaptopurina y semanal de metotrexato y vincristina

por un periodo de 2 a 3 años.

Objetivo terapéutico:

Remisión completa y ausencia de alteraciones extramedulares por invasión, no obstante

puede existir una enfermedad mínima residual en la que aún halla presencia de blastos,
pero no detectables por las pruebas convencionales, aún con el tratamiento en curso,
para evitar esto hoy en día existen pruebas de biología molecular.

Enfermedad refractaria:

Es cuando no se logra la remisión en el tratamiento de inducción que se realiza en 4

semanas, esto quiere decir el paciente es refractario a los fármacos, para ello se pueden
cambiar los fármacos utilizados o aumentar la dosis.