ESCALA DE HAMILTON - Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS)

UNIVERSIDAD NACIONAL
TORIBIO RODRÍGUEZ DE
MENDOZA DE AMAZONAS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

ESTUDIANTE :
CURSO : Semiología psiquiátrica y psiquiatría II.

TEMA : Historia clínica psiquiátrica.

DOCENTE :Dr. Carlos M. Chuquizuta Ramos.

CICLO : X.

AÑO : 2019.

CHACHAPOYAS-PERÚ

FORMATO DE EVALUACIÓN INICIAL EN PSQUIATRÍA

 ESCALA DE HAMILTON - Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS)

I. ANAMNESIS
Nombres y apellidos : Ancelma León Quispe.
Edad : 50 años
Sexo : femenino.
Religión : católica.
Grado de instrucción : secundaria completa.
Estado civil : casada.
Ocupación : ama de casa.
Fecha de Nacimiento : 31/12/1968.
Lugar de nacimiento : Yambrasbamba – Amazonas.
Domicilio : El progreso - Yambrasbamba.
Fecha de ingreso : 30/10/19
Fecha de historia clínica : 30/10/19 a las 7:50 pm
N de Historia clínica : 104470
Tipo de anamnesis : directa.

II. SITUACIÓN SOCIO- FAMILIAR.

Tipo de familia Nuclear (x) Extensa ( ) Incompleta ( ) Desintegrada ( )

Dinámica familiar Armoniosa () Inestable ( x ) Conflictiva ( )

Soporte social Padre ( ) Madre ( ) Hermano(a) ( ) Hijo(a) ( )

Cónyuge ( x ) Amigo ( ) Institución ( ) Otros ( )

Tipo de soporte Económico (x) Emocional (x)

III. MOTIVO DE CONSULTA

Síntomas y signos principales: cefalea, crisis depresiva.
Forma de inicio: insidioso. Curso: progresivo.
Tiempo enfermedad: 24 años.
Tiempo de episodio actual: 15 días.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que hace 32 años comenzó a sentir cefalea holocraneana tipo opresivo
de leve intensidad acompañado de sentimiento de soledad, tristeza, abulia ya que su
 ESCALA DE HAMILTON - Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS)

madre constantemente viajaba y se quedaba sola en casa. Sintiéndose así durante años
en forma esporádica sin acudir a un ningún establecimiento de salud, ya que podía
ejercer sus quehaceres diarios con normalidad. Hace 2 años la muerte de su madre y
problemas con su pareja ocasionó un fuerte decaimiento emocional, sintiendo: tristeza
por semanas, perdida de interés para realizar actividades de casa o arreglo personal,
inutilidad, pensamiento suicida (sólo una vez) y para evitar conflictos con su esposo ella
había tomado la decisión desde hace años mantenerse callada esquivando cualquier
discusión con él. Viendo estas actitudes, su esposo la llevó a un psicólogo quién refirió
a un psiquiatra en la localidad de Rioja, quien diagnosticó depresión empezando su
tratamiento con Clonazepan, sertralina, gabapentina.

Durante meses, la paciente menciona que se sentía tranquila con tratamiento;

recuperando la alegría, el disfrute y el interés en las cosas, dedicada en diferentes
actividades del hogar y de la comunidad, a ver su mejoría en forma gradual iba dejando
de medicarse estando sin tratamiento aproximadamente 8 meses, sin embargo menciona
que hace 2 meses reapareció “su crisis depresiva” a causa de un accidente con su esposo
en una moto lineal, dichas secuelas del accidente como: económicas, salud y
desprotección familiar provocó preocupación en ella, suscitándose nuevamente
síntomas de depresión acompañado de cefalea por lo que acude hace 1 mes a un
establecimiento de Salud, diagnosticándola hipertensión arterial y se medicó enalapril.

Hace 15 días menciona que aumentó cefalea a nivel holocraneano de una intensidad
moderada a severa tipo opresivo y pulsátil que irradiaba a la espalda y a zona
precordial; además manifiesta parestesias en mejillas, en ambas piernas, en ambos
brazos y antebrazos con un fuerte deseo de llorar con facilidad durante el día,
acompañado de sentimientos negativos intensos como: la tristeza patológica,
minusvalía, inutilidad, indecisión, aburrimiento, fatiga sin realizar esfuerzo, insomnio y
preocupación por la situación en que está y la manera que puede repercutir a su familia.
Mejoraba con el llanto o dar cariño a su sobrinos y empeoraba ante cualquier crítica,
preocupación, motivo por el cual acudió al consultorio de psiquiatría en HRVF.

FUNCIONES VITALES

Apetito : disminuido.
Sed : normal.
 ESCALA DE HAMILTON - Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS)

Sueño : disminuido.
Defecación : 1 vez al día.
Micción : normal.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

A). FISIOLÓGICOS

Ginecológicos:

 Menarquía: 17 años (menciona no haber tenido información referido a ello, lo

cual provocó preocupación y llanto).
 Durante sus menstruaciones: en promedio solían durar 8 días acompañados de
cólicos intensos y cambios de humor bruscos.
 Menopausia: 49 años.
 Gestaciones: 4.
 Pérdidas: 2.

B) PATOLÓGICOS

 Enfermedades previas: hipertensión arterial.

 Medicamento de uso frecuente: enalapril hace 1 mes.
 Hábitos nocivos: alcohol (-), tabaco (-), drogas (-).
 Alergias: niega.
 Cirugías previas: cirugía por prolapso rectal hace 5 años.

V. ANTECEDENTES HEREDO - FAMILIARES

 Madre: murió a sus 83 años por “derrame”, padecía de: depresión, aislamiento
social y dolor crónico lumbar. La relación que mantenían ambas era un poco
distante.
 Padre murió a sus 57 años, cuando ella aún era una niña, no sabe el motivo.
 Hermanos (7): 3 de ellos muerto, el último hace 1 año, ella es la última.
Menciona que dos de ellos suelen tener cuadros de tristeza seguida a
comparación de sus otros hermanos, pero no han acudido a un establecimiento
de salud por lo tanto sin tratamiento.
 Esposo: poco expresivo y comunicativo padece de psoriasis hace 5 años.
 ESCALA DE HAMILTON - Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS)

VI. EXAMEN CLÍNICO NEUROLÓGICO

 Glasgow: 15/15, lúcida orientada en tiempo, espacio y persona.
 Pares craneales:

Nervio cranial
Olfatorio Percibe olores adecuadamente.
Óptico Visión sin alteraciones (miopía, hipermetría,
astigmatismo).
Oculomotor Movimientos oculares conservados, no nistagmos, no
Troclear ptosis palpebral. Pupilas isocóricas, normoreactivas a la
Abdúcens luz.
Trigémino Motor: cumple la función de mastica muy bien sin
neuralgia alguna.
Sensitivo: sensibilidad facial conservada en todas las
ramas.
Facial Simetría de la expresión facial, sensibilidad gustatoria,
lacrimación conservado.
Auditivo Escucha correctamente las instrucciones asignadas, no
vértigo.
Glosofaringeo Simetría de velo del paladar, úvula y pilares. Sensibilidad
Vago
faríngea y gustatoria 1/3 posterior de la lengua conservada,
reflejo nauseoso y deglución adecuado.
Accesorio Movimientos laterales del cuello conservados.
espinal Hay suficiente fortaleza y movilidad de los músculos
esternocleidomastoideo y trapecios.
Hipogloso Lengua simétrica y movilidad conservada.

 Signos meníngeos: no se evidencia rigidez de la nuca, no signos de Brudzinski,

ni signo de Kernig.
 Reflejos osteotendinosos: rotuliano, bicipital, aquíleo, tricipital: normorreflexia.
 Exploración motora: aspecto, tono y fuerza muscular conservada.
 Marcha: lenta en línea recta con mirada hacia abajo.
VII. EXAMEN MENTAL
 Alerta, colaboradora, orientada en tiempo, espacio y persona.
 Fascies depresiva, aseo y arreglo personal: regular.
 Contacto visual: parcial.
 ESCALA DE HAMILTON - Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS)

 Lenguaje coherente, no finalístico, tono y ritmo disminuidos.

 Ánimo: tristeza (+++), ansiedad (++), cólera (-), alegría (-), aburrimiento (+++).
 Pensamiento: no refiere delusiones de daño ni referencia; niega ideas de morir
últimamente, sin embargo hace aproximadamente 2 años sí lo presentaba, no
refiere ideas de autoagresión. Siente culpa moderada en forma constante por
problemas familiares con su hijo y nuera. En cuento a su actitud muestra
pesimismo hacia sí misma como hacia el futuro y ambivalencia ante los demás.
 Pseudopercepciones: niega tanto visuales como auditivas.
 Conciencia adecuada de la enfermedad.

VIII. TEST DE TAMIZAJE UTILIZADOS

 SRQ 18: 16 puntos (depresión).
 Inventario de ansiedad de Beck: 12 puntos (Ansiedad Leve).

IX. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Paciente está dentro de los ocho tipos de trastornos que se han planteado en el Temario del
curso, correspondiente a: depresión y ansiedad.

Trastorno mental
F33: Trastornos depresivos recurrentes
 La paciente presentaba historias de episodios repetidos por más de 2
años.
 Su episodio depresivo le provoca malestar clínicamente significativo o
deterioro social, en casa o de otras áreas importantes de la actividad del
paciente.
 La paciente menciona que se había retirado del tratamiento psiquiátrico
antes de lo establecido.
 Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de algún
fármaco o enfermedad adicional.
 Factores predisponentes: herencia, pérdida persona importante.
 Haber padecido primer episodio depresivo antes de los 40 años.
F41.1. Trastorno ansiedad generalizada
 Ansiedad y preocupación sobre una amplia gama de acontecimientos: la
señora sentía preocupación por la situación en que está padeciendo y la
manera que puede repercutir a su familia y no poder controlarlo.
 Es crónico, más de 6 meses.
 Se relaciona con síntomas somáticos mayormente: dolor, parestesias.
Trastornos orgánicos
 ESCALA DE HAMILTON - Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS)

G44. 2: Cefalea tensional: Las contracciones musculares pueden ser respuesta a

la depresión y ansiedad que padece.
Trastornos psicosociales
Z61.0: Pérdida de relación afectiva de la infancia; paciente menciona que de
niña y adolescente sufrió falta de cuidado o afecto por parte de su madre, ésta
por la enfermedad que padecía solía estar fuera de casa mayormente, en los
curanderos.
Z63. 0: Problemas en relación entre esposos o pareja; paciente expresa que su
esposo es un poco expresivo, cariño o atento; presentándose así falta de
comunicación entre ellos.

ANEXOS
CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS: S.R.Q 18
A continuación encontrará una lista de molestias que ud. Puede haber sentido o no.
En caso de haber sentido la molestia descrita, marque una “x” en la casilla
correspondiente a “si”, de lo contrario marque una “x” en la casilla correspondiente a
“no”.

SINTOMAS SI NO

1. ¿Tiene dolores de cabeza frecuentes? X

2. ¿Tiene mal apetito.
3. ¿Duerme mal? X
4. Se asusta con facilidad? X
5. ¿Sufre de temblor de manos? X
6. ¿Se siente nervioso o tenso? X
7. ¿Sufre de mala digestión? X
8. ¿No puede pensar con claridad? X
9. ¿Se siente triste? X
10. ¿Llora usted con mucha frecuencia? X
11. Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias? X
12. Tiene dificultades para tomar decisiones? X
13. Tiene dificultad para hacer su trabajo? (¿sufre usted con su X
trabajo?)
14. ¿Es incapaz de desempeñar un papel útil en su vida? X
15. ¿Ha perdido interés en las cosas? X
16. ¿Siente que usted es una persona inútil? X
 ESCALA DE HAMILTON - Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS)

17. ¿Ha tenido la idea de acabar con la vida? X

18. ¿Se siente cansado todo el tiempo? X
PUNTAJE TOTAL 16 2

Interpretación:
 Mayor o igual a 9: alta probabilidad de sufrir un trastorno depresivo.
 Paciente presenta 16 puntos, por lo tanto padece trastorno depresivo.

INVENTARIO DE ANSIEDAD
(Beck, Epstein, Brown y Steer, 1998)
Instrucciones:
Indique por cada uno de los siguientes síntomas el grado en que se ha visto afectado por
cada uno de ellos durante la última semana y en el momento actual. Elija de entre las
siguientes opciones la que mejor corresponda:
0= en absoluto 2= moderadamente, fue muy desagradable,
pero podía soportarlo
1= levemente, no me molesta mucho 3= severamente, casi no podía soportarlo
No SÍNTOMAS VALORACIÓN
0 1 2 3
1 Hormigueo o entumecimiento X
2 Sensación de calor ( no debido al ambiente o actividad física) X
3 Temblor o debilidad en las piernas X
4 Incapacidad de relajarse X
5 Miedo a que suceda lo peor X
6 Mareo, vértigo o aturdimiento X
7 Palpitaciones o taquicardia X
8 Sensación de inestabilidad e inseguridad física X
9 Sensación de estar aterrorizado X
10 Nerviosismo X
11 Sensación de ahogo X
12 Temblores de manos X
13 Temblor generalizado o estremecimiento X
14 Miedo a perder el control X
15 Dificultad para respirar X
16 Miedo a morirse X
17 Sobresaltos X
18 Molestias digestivas o abdominales X
19 Palidez o sensación de desmayarse X
20 Rubor facial X
21 Sudoración (no debido al calor o actividad física) X
RESULTADOS 12 9
INTERPRETACIÓN
 ESCALA DE HAMILTON - Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS)

LEVE= 0-21 Obs: Paciente presenta 12 puntos, siendo leve.

MODERADO= 22-35
SEVERO = >36