U DE G

C.U.C.S
Fundamentos de Enfermería
Unidad 3: Cuidados especiales de enfermería en la restauración de la salud
Contenido:

1. Normatividad del expediente clínico NOM-04-SSA-2012: concepto, objetivos, aspectos

legales y formatos que lo integran.
2. Valoración: examen clínico, anamnesis, métodos de exploración física: inspección,
auscultación, palpación y percusión, medición somatometría, peso, talla, perímetros,
signos vitales: temperatura, respiración, presión arterial, métodos auxiliares de
diagnóstico: exámenes gráficos (estudios radiológicos y nucleares), exámenes
químicos (muestras) y terminología usual.
3. Manejo de los registros: notas de enfermería y gráfica de signos vitales.

Nombre del alumno: Plascencia Prieto Janette Alejandra

Nombre de la maestra: Herrera Lizaola Rosa Elia

21 de marzo de 2019

Referencias:

Reyes, E. (2009). Fundamentos de enfermería: ciencia, metodología y tecnología. México:

Editorial El Manual Moderno.

Rosales, S. Reyes, E. (2004). Fundamentos de enfermería. CDMX, México: Editorial manual

moderno.

Secretaría de Salud. (04/12/2010). NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del

expediente clínico. México: Secretaría de Salud. Recuperado de
http://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787
 1. Normatividad de expediente clínico NOM-04-SSA-2012

Concepto

El expediente clínico es el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos, o de

cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros,
anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las
disposiciones reglamentarias.

Objetivos

 Proporcionar información sobre hechos, cifras, observaciones del paciente a otros

integrantes del equipo.
 Facilitar la evaluación del desempeño diario de cada integrante, con relación a la
atención del paciente.
 Ofrecer información permanente para la investigación médica, administrativa y jurídica.

Funciones

 Coordinar la atención médica del paciente.

 Ser agente de enseñanza médica y paramédica.
 Servir como elemento básico para la investigación.

Ventajas

 Favorecer la atención continuada del paciente.

 Simplificar el registro de datos.
 Permitir la evaluación integral del paciente.
 Incrementar la comunicación entre el personal participante en la atención de paciente.
 Evaluar sistemáticamente el trabajo de los integrantes del equipo de salud, con relación
a la conducta clínica.
 Servir como instrumento en el proceso enseñanza-aprendizaje al personal del equipo y
a estudiantes de medicina, enfermería, psicología, nutrición y otros del área de la salud.
 Incrementar la interpretación de hechos para solucionar los problemas derivados de la
investigación clínica.
  Facilitar información verbal o resumen clínico a las instancias jurídicas, procuración de
justicia, sanitarias o Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), previa
solicitud a paciente, familia y autoridad administrativa del hospital.

Aspectos legales

5.1 Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter

público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los
establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta
obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos,
independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

5.2 Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:

5.2.1 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la

que pertenece;

5.2.2 En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;

5.2.3 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y

5.2.4 Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

5.3 El médico, así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención
del paciente, tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma ética
y profesional.

5.4 Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios
médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución. En caso de instituciones
del sector público, además de lo establecido en esta norma, deberán observar las
disposiciones que en la materia estén vigentes. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en
tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica tiene derechos de
titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de
la confidencialidad de sus datos, en los términos de esta norma y demás disposiciones
jurídicas que resulten aplicables.
Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente,
deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del
último acto médico.

5.5 Para efectos de manejo de información, bajo los principios señalados en el numeral
anterior, dentro del expediente clínico se deberá tomar en cuenta lo siguiente:

Los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la identificación del
paciente, en términos de los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, no
deberán ser divulgados o dados a conocer.

Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el

expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías,
que posibiliten la identificación del paciente, se requerirá la autorización escrita del mismo, en
cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado.

5.5.1 Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, mismos que,
debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad, en términos del secreto
médico profesional y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables. Únicamente
podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor,
representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o
representante legal.

5.6 Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al

paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o
autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del
expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes para
solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia
y autoridades administrativas.

5.7 En los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el

expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, por todo el personal del
establecimiento, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica
médica, así como, las disposiciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana NOM-040-
SSA2-2004 (en materia de información en salud) y demás disposiciones jurídicas aplicables.
Sólo será dada a conocer a las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y
autoridades administrativas.

5.8 Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la
aplicación de esta norma, deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que resulten
aplicables, relacionadas con la prestación de servicios de atención médica, cuando sea el
caso.

5.9 Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre
completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.

5.10 Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre
completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el
caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.

5.11 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin

abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen
estado.

5.12 De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos,

electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología en la integración
de un expediente clínico, en los términos de las disposiciones jurídicas aplicables.

5.13 Los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y
privado, podrán elaborar formatos para el expediente clínico, tomando en cuenta los requisitos
mínimos establecidos en esta norma.

5.14 El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios genéricos de consulta

general, de especialidad, urgencias y hospitalización, debiendo observar, además de los
requisitos mínimos señalados en esta norma, los establecidos en las Normas Oficiales
Mexicanas NOM-005-SSA2-1993 (de los servicios de planificación familiar), NOM-006-SSA2-
1993 (para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud) , NOM-
007-SSA2-1993 (atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién
nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio), NOM-013-SSA2-2006 (para
la prevención y control de enfermedades bucales), NOM-014-SSA2-1994 (para la prevención,
detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico
uterino), NOM-015-SSA2-1994 (para la prevención, tratamiento y control de la diabetes
mellitus en la atención primaria), NOM-025-SSA2-1994 (para la prestación de servicios de
salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica), NOM-031-SSA2-
1999 (para la atención a la salud del niño), NOM-040-SSA2-2004 (en materia de información
en salud), NOM-046-SSA2-2005 violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para
la prevención y atención) y NOM-206-SSA1-2002 (regulación de los servicios de salud. Que
establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los
establecimientos de atención médica), respectivamente. Cuando en un mismo establecimiento
para la atención médica, se proporcionen varios servicios, deberá integrarse un solo
expediente clínico por cada paciente, en donde consten todos y cada uno de los documentos
generados por el personal que intervenga en su atención.

5.15 El expediente odontológico que se integre en un establecimiento para la atención médica

ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, se ajustará a lo
establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006 (para la prevención y control
de enfermedades bucales).

5.16 Para el caso de los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares, que
se integren en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no
ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la historia clínica como las notas de evolución,
se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y
éticos que orientan la práctica médica.

5.17 El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se llevará a

cabo de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993
(para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos).

5.18 Además de los documentos especificados en esta norma como obligatorios, se podrá
contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición, ficha
laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la
atención del paciente.
5.19 En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de
servicios de atención médica, invariablemente deberá existir una copia de dicho contrato en el
expediente clínico.

5.20 Al interior de los establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del
Sistema Nacional de Salud, se podrá evaluar la calidad del expediente clínico, a través de
organismos colegiados internos o externos. Para tal efecto, podrán utilizar el Modelo de
Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad, incorporado en esta norma como
Apéndice A (Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad).

5.21 Las personas físicas, morales, representantes legales o la persona facultada para ello,
en los establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria de los sectores
público, social y privado, en su caso, podrán solicitar la evaluación de la conformidad respecto
de esta norma, ante los organismos acreditados y aprobados para dicho propósito.

Formatos que lo integran

Estos documentos pueden variar de acuerdo con la institución, nivel de atención, recursos,
especialidad, etc.; sin embargo, independientemente de estos elementos y los formatos que
cada institución en particular maneje, debe basarse en la normatividad y protegerse con una
cubierta o carpeta de material resistente para conservarlo íntegro y limpio, así como facilitar
su manejo. Algunos de estos documentos son:

 Identificación y registro administrativo.

 Hoja frontal donde está escrito el diagnóstico (s) médico.
 Historia clínica.
 Indicaciones y resultados de laboratorio y gabinete.
 Programas de diagnóstico y tratamiento.
 Prescripción médica.
 Evolución:
- Nota de ingreso.
- Notas de revisión o actualización.
- Notas de evolución.
- Notas de intervenciones especiales.
 - Notas de egreso o alta.
 Gráficas.
 Hoja o notas de enfermería:
- Registros clínicos.
- Proceso de enfermería.
- Tecnologías o procedimientos específicos.
- Cuidados al paciente en estado crítico.
- Otros.
 Información de interconsultas.
 Hojas de concentración y flujo:
- Urgencia.
- Atención del parto.
- Intervención quirúrgica.
- Hoja de anestesia.
- Hojas de procedimientos más complejos de diagnóstico y tratamiento.
 Hojas de referencia o traslado.
 Hojas de medicina del trabajo.
 Actividades de medicina preventiva.
 Notas de trabajo social.
 Otros:
- Notas de estudios anatomopatológicos.
- Información de autopsia.
- Cartas de consentimiento informado. Los principales estudios o tratamientos que
requieren este documento desde que ingresa el paciente al hospital son
intervenciones quirúrgicas y todos los procedimientos en donde el paciente se
somete a anestesia, procedimientos diagnósticos y terapéuticos que entrañen
mutilación. Este consentimiento debe hacerse por escrito y frente a testigos, o
en el caso del paciente inconsciente o un niño el familiar es el que firmará.
 Hojas de notificación sobre accidentes, defunción, muerte violenta o vigilancia
epidemiológica.
Manejo del expediente clínico

La información y registro de sucesos y atención, asegura la continuidad y calidad del proceso

de enfermería en los diferentes turnos para que los integrantes del equipo de salud los
conozcan con detalle y los considere en la atención interdisciplinaria que debe prestarse al
paciente.

El personal de enfermería tiene acceso importante al expediente clínico, por tanto, debe
considerar la normatividad para elaborar notas y gráficas, integración, uso y conservación del
expediente para:

 Definir los objetivos del proceso enfermería.

 Garantizar la calidad de la información para análisis médico, administrativo y legal.
 Diferenciar la responsabilidad que tiene el personal de enfermería.
 Evaluar los cuidados de enfermería planeados y ejecutados.

Tales registros se llevan a cabo en formatos, tarjetas o libretas de control. Entre ellos figuran
plantillas de personal, plantillas de trámites administrativos, calendarización de actividades,
programación de proyectos, programación de educación continua, productividad en cada uno
de los servicios, recepción y entrega de turno, encuestas, distribución de pacientes,
evaluación de actividades y supervisión, vales, censos, consumo de material y equipo,
material para procesar, control de medicamentos, etc. La práctica de la información y registros
en forma completa y precisa es esencial para proteger tanto al paciente como al mismo
personal de enfermería.
 3.Manejo de los registros: notas de enfermería y gráfica de signos vitales

Notas de enfermería

En la hoja de enfermería, registros de enfermería o notas de enfermería se deben considerar

los siguientes lineamientos:

 Considerar tipo y características de cada formato con su respectivo encabezado

(servicio, nombre y registro del paciente, número de cama, diagnóstico) de enfermería.
 Redactar en forma veraz, clara y congruente la información o registros por la
importancia que tienen éstas para el cuidado del paciente y las funciones del
expediente.
 Escribir con letra legible y calidad ortográfica cada una de las notas de los registros.
 Usar terminología técnica y abreviaturas aceptadas universalmente.
 Aplicar reglas específicas en cuanto al uso del color de la tinta o símbolos para la
información o las gráficas (tinta azul, verde y roja).
 Tomar medidas para evitar tachaduras o enmendaduras en los registros (con línea o
paréntesis sobre los errores) o en su caso hacer notas aclaratorias.
 Elaborar notas, simultánea o inmediatamente después de las observaciones o
realización de procedimientos o técnicas terapéuticas.

También debe anotar lo relativo a:

 Información otorgada sobre servicios, recursos, reglamentos, procedimientos

administrativos e intervenciones para resolución de problemas.
 Manifestaciones de las emociones, sentimientos o estrés.
 Manifestaciones clínicas detectadas según el tipo de padecimiento u otras
manifestaciones adicionales.
 Acontecimientos que favorecen o ponen en peligro el estado de salud del paciente.
 Procedimientos de enfermería, medidas generales y terapéuticas.
 Atención espiritual, psicológica y socioeconómica.
 Elaboración de diagnósticos y plan de atención de enfermería.
  Planeación, ejecución y evaluación de acciones de enfermería rutinarias o específicas,
independientes o delegadas, para el fomento, conservación y recuperación de la salud,
basados en necesidades y problemas del paciente y en objetivos realistas,
mensurables y coherentes con el tratamiento médico o quirúrgico.
 Evaluación diaria del estado de salud del paciente obtenida a través de la observación,
entrevista y exploración física.
 Acciones educativas durante la realización de procedimientos tendientes a enseñar
todo lo relativo a su padecimiento, disminuir riesgos o complicaciones, enseñar hábitos
higiénicos, ofrecer recomendaciones tanto en procedimientos específicos como en
tratamientos para contar con su colaboración.

Una vez recopilados los datos acerca del paciente y basado en las experiencias previas,
los conocimientos científicos y de modelos, el profesional de enfermería los clasifica mediante
su agrupación o selección en forma lógica y sistemática para su análisis e interpretación y
para darles significado, de tal manera que permita tomar decisiones que aseguren el cuidado
individualizado de enfermería. Todo esto conlleva a la determinación de patrones y
comparación de éstos con modelos, teorías o paradigmas para identificar su concordancia con
el enfoque correspondiente. A continuación, se estudian e identifican los factores que influyen
o contribuyen a la presencia de problemas; se emiten inferencias e hipótesis acerca de las
relaciones causales, y, por consiguiente, se culmina con el diagnóstico de enfermería.
Gráfica de signos vitales

Concepto

La gráfica hospitalaria o gráfica de signos vitales es un documento clínico que recopila los
datos de un paciente.

Objetivos

 Describir los apartados que forman parte de una gráfica.

 Registrar las actividades y datos numéricos de las constantes vitales de un paciente.
 Identificar los factores que afectan al equilibrio hídrico del paciente.
 Realizar la valoración del balance hídrico de un paciente.

Apartados

Datos identificativos: se registran los datos de filiación del paciente y los referentes al centro y
la unidad de hospitalización, cama, fecha de ingreso, datos básicos del paciente, servicio,
diagnóstico.

Representación de las constantes vitales: cuadrícula donde se registran las constantes vitales.
Presenta divisiones verticales que separan los días, así como divisiones horizontales que
marcan los parámetros que aparecen en las distintas escalas de constantes y unas líneas
más finas para representar valores comprendidos entre esos intervalos. Para calcular el valor
de las divisiones intermedias de los distintos parámetros, se resta a uno de los valores dados
en la escala el dato inferior y el resultante se divide entre el número de espacios
comprendidos entre las dos líneas gruesas.

Registro de balance de entradas y salidas (control de líquidos): Se registran todos los aportes
que se le han administrado al paciente (ingresos) y las salidas o pérdidas de este (egresos),
así como el balance del total de ingresos y egresos en cada turno.

Los datos más habituales que aparecen en este apartado son:

– Ingesta del paciente en cada turno.

– Dieta codificada.
– Volumen total de líquidos ingeridos y eliminados durante 24 horas.
 – Líquidos perfundidos (sueros, transfusiones, etc.).
– Balances diarios y acumulados.

Registros varios: incluye datos importantes que no estén registrados en los apartados
anteriores. Los datos más habituales son:

– Peso y talla.
– Dieta.
– Oxígeno.
– Índice de Norton.
– Nivel de dependencia.
– Exploraciones especiales.

Además, en ocasiones hay un apartado específico para:

– Terapéutica: medicamentos, vías de administración, dosis prescritas y horarios.

– Evolución y plan de cuidados de enfermería.
– Observaciones y actividades que no estén reflejadas en el registro.
Perímetros

El perímetro es la medida de un contorno o una superficie.

Cuidados durante la toma de medidas

- La sala debe ser amplia, limpia y convenientemente climatizada.

- El paciente debe venir con la menor cantidad de ropa posible durante el tiempo
que dure la medición.
- Se deberá tomar las medidas siempre del lado derecho del cuerpo. Solo en
estudios donde busquen la a simetría o influya la lateralidad, se tomarán las
medidas de ambos lados.

Equipo:

Cinta métrica

Perímetro cefálico:

a) Levantar la cabeza del paciente con una mano y con la otra deslizar la cinta métrica por
debajo de ella.
b) Colocar la cinta y nivel del occipital y parte media de la frente.
c) Efectuar lectura y anotarla.

Perímetro torácico:

Precaución: no tomar medida “abrazando” al paciente.

a) Descubrir el tórax.
b) Con una mano ayudar al paciente a levantar el tórax y con la otra deslizar la cinta
métrica por debajo de este.
c) Colocar la cinta debajo de las axilas y a nivel de las tetillas.
d) Efectuar la lectura y anotarla.

Perímetro abdominal:

Para la medición de la circunferencia de la cintura, el paciente debe estar en ayunas y llevar

ropa ligera. Para que la cinta está perfectamente posicionada, debe de estar parado rectos
con el abdomen relajado y los brazos a los lados, los pies juntos y el peso balanceado a las 2
piernas.

Precaución: no tomar medida “abrazando” al paciente.

a) Descubrir el abdomen
b) Ayudar al paciente a elevar el abdomen con una mano y con la otra deslizar la cinta por
debajo de este.
c) Colocar la cinta al nivel de la cicatriz umbilical (la cinta se aplica horizontalmente en la
mitad entre el margen más bajo de la costilla y la cresta iliaca).
d) Efectuar la lectura y anotarla.

Perímetro de extremidad inferior:

Es el perímetro del muslo derecho, el cual es medido con el sujeto parado erecto con los pies
ligeramente separados y el peso corporal distribuido entre ambos miembros inferiores,
equilibradamente.

a) La cinta es ubicada a 4cm debajo del pliegue glúteo o en una zona arbitraria de
continuidad entre el glúteo y muslo en el caso de no existir el pliegue.
b) Debe controlarse el nivel de la cinta en la cara interior del muslo (entre las piernas)
donde suele desnivelarse.
c) Los dedos índices y pulgares son usados para manipular y fijar la cinta, a fin de que el
nivel de esta esté perpendicular al eje longitudinal del fémur.
d) Efectuar la lectura y anotarla.