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I N F O R M A T I O N S

XIIIes Journées européennes


de la Société française
de cardiologie
Journées Mireille Brochier

LvieresàJournées européennes de la Société française de cardiologie, qui se sont déroulées du 15 au 18 jan-


Paris, sous la présidence du Pr M. Komajda, nous ont encore confirmé leur efficacité. Les sujets variés,
sous la forme de communications, conférences plénières et posters, ont couvert l’ensemble de la cardiologie, de
la physiopathologie à la prise en charge thérapeutique fondée sur les preuves ; nous en rendrons compte dans la
première partie.
Des sessions consacrées à “L’essentiel en 2002” dans telle ou telle discipline ont également retenu notre attention
et feront l’objet d’une deuxième partie. Enfin, une troisième partie sera consacrée aux symposiums satellites.
Plus de 16 sociétés savantes internationales étaient représentées, dont l’ESC avec son président le Pr Bassand,
l’ACC avec le Pr Goodfire, la FFC avec son président le Pr Thomas, le CNCF avec le Dr Jullien et, pour la première
fois, la Fédération française des oncologues médicaux avec le Dr Douarissi.

Première partie
OUVERTURE DU CONGRÈS plus vers une spécialité médicochirurgicale, avec l’avènement de
la cardiologie interventionnelle, de la rythmologie intervention-
nelle et de l’échocardiographie d’urgence.
Dans son discours d’introduction, le Pr M. Komajda a rappelé les
5. Le Pr M. Komajda s’est alors interrogé sur la place de la France
objectifs de la Société française de cardiologie : évaluer la prise
au sein de la cardiologie internationale, avec une influence et une
en charge des patients dans le monde réel avec les commissions
créativité soumises à une pénurie de moyens, à la lourdeur de
des registres (syndrome coronarien aigu et insuffisance car-
l’administration, avec une monopolisation des médecins vers des
diaque), promouvoir la recherche selon la loi Huriet et permettre
tâches de plus en plus administratives.
la rédaction de recommandations.
Le Pr M. Komajda a exprimé au ministre de la Santé, représenté
par le Pr Grimfeld, cinq points regroupant l’ensemble des appré-
hensions des cardiologues : HOTLINE
1. Le problème du nombre et de la démographie des cardiologues,
avec une diminution de 23 % des cardiologues annoncée pour 2020. Étude ASSENT-3+ (ASsessment of the Safety and Efficacity of
2. L’augmentation de la consommation des soins cardiovascu-
New Thrombolytic regimens), P. Goldstein, Lille
laires en rapport avec l’allongement de l’espérance de vie.
3. Les problèmes de disponibilité, pour nos patients, des nou- Objectifs et population. Cette étude a pour objectif d’évaluer
velles thérapeutiques, en raison de leur coût : les stents actifs pour l’efficacité et la tolérance de l’énoxaparine versus l’héparine non
la prévention de la resténose intrastent, les défibrillateurs implan- fractionnée (HNF) associées à une thrombolyse par le ténecté-
tables pour la prévention de la mort subite, la resynchronisation plase (TNK).
cardiaque pour réduire les hospitalisations longues et répétées Cette étude multicentrique internationale, randomisée et en
des patients insuffisants cardiaques. double aveugle a concerné 1 639 patients recrutés au sein de
4. Les nouvelles dispositions réglementaires, avec la loi des 88 centres dans 12 pays (tableau I).
35 heures, difficilement compatibles avec la spécificité de la car- L’étude ASSENT-3+ est une étude préhospitalière, à la différence
diologie, qui, d’une spécialité clinique, s’est orientée de plus en de l’étude hospitalière ASSENT-3, et ne comporte pas le troi-

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sième groupe de patients avec l’association abciximab + TNK


qui s’est révélée délétère dans l’étude ASSENT-3.
Tableau I. Caractéristiques de la population de l’étude ASSENT-3+.
ASSENT-3+ Énoxaparine + TNK HNF + TNK

Nombre de patients 818 821


Âge moyen (années) 62 62
Âge > 75 ans (%) 18 16
Femme (%) 24 22
HTA (%) 35 36
Diabétique (%) 14 16
ATCD IDM (%) 15 14
ATCD pontage (%) 2,6 1,6
ATCD angioplastie (%) 7,4 6,4
Tabagisme actif (%) 42 45
Figure 2. Résultats secondaires de l’étude ASSENT-3+.
TNK : ténectéplase ; HNF : héparine non fractionnée.

Les résultats sont présentés dans les figures 1, 2, 3 et 4. Sur le


critère combiné (décès + récidive IDM + ischémie réfractaire à
J30), pour les patients de moins de 75 ans, on retrouve un béné-
fice pour l’énoxaparine versus l’HNF (11,2 versus 15,2 %,
p = 0,0033) (figure 4). Ce bénéfice disparaît chez les patients de
plus de 75 ans (27,5 versus 28,8 %, p = 0,813).
Il n’y a pas d’augmentation des saignements majeurs dans le
groupe énoxaparine (4,04 versus 2,80 %, p = 0,168) (figure 3).
Cependant, dans l’analyse de sous-groupes, les hémorragies intra-
crâniennes sont augmentées dans le groupe énoxaparine pour
trois catégories de patients : ceux d’un âge supérieur à 75 ans (6,1 Figure 3. Tolérance des deux bras de ASSENT-3+ (HIC = hémorragie intracrânienne).
versus 0,76 %, p = 0,04), les femmes (5,15 versus 1,09 %,
p = 0,02) et les patients maigres (< 60 kg) (5,17 versus 0 %,
p = 0,08).
En comparant les données de l’étude ASSENT-3+ (préhospita-
lière) à celles de l’étude ASSENT-3 (intrahospitalière), on
retrouve un délai thérapeutique diminué de 45 minutes, permet-
tant d’obtenir un chiffre de 50 % de patients traités dès la
deuxième heure, versus 29 %.

Figure 4. ASSENT-3+ : analyse de sous-groupes en fonction de l’âge à 30 jours.

Conclusion. Les patients de ASSENT-3+, à plus haut risque que


ceux de ASSENT-3, présentent un même taux de mortalité, confir-
mant l’intérêt de la thrombolyse préhospitalière, avec un gain de
temps de 45 minutes. Time is muscle !
La combinaison de l’énoxaparine et du TNK réduit de manière
Figure 1. ASSENT-3+ : résultats des deux objectifs primaires à J30 (HIC : hémor- significative les événements ischémiques intrahospitaliers, mais
ragie intracrânienne). est associée à un risque plus élevé de saignements majeurs chez

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les patients de plus de 75 ans. Cette association doit donc être Conclusion. C’est la première étude qui démontre que la pres-
déconseillée chez les patients de plus de 75 ans, en attendant les cription de carvédilol, seul ou associé à un IEC, permet une dimi-
résultats d’une nouvelle étude utilisant des doses d’énoxaparine nution hautement significative du remodelage ventriculaire
réduites et adaptées au poids (étude EXTRACT-TIMI). gauche dans l’insuffisance cardiaque légère. Une réversibilité du
remodelage ventriculaire gauche n’a pas été observée chez les
Étude CARMEN (Carvedilol ACE inhibitor Remodelling Mild patients recevant l’énalapril seul.
CHF EvaluatioN), M. Komajda, Paris La prescription du carvédilol avant un traitement IEC s’est révé-
Les guidelines actuelles pour le traitement de l’insuffisance car- lée sûre, avec une tolérance identique dans les trois groupes.
diaque recommandent l’utilisation en premier lieu d’un IEC, suivi Ces résultats confirment les recommandations thérapeutiques
d’un traitement par bêtabloquant si les symptômes persistent. actuelles et apportent des arguments supplémentaires pour la pres-
L’objectif de l’étude CARMEN consiste à comparer l’efficacité cription sans délai de l’association carvédilol plus IEC dans l’in-
sur le remodelage cardiaque d’un IEC, l’énalapril (E), et d’un suffisance cardiaque légère.
bêtabloquant, le carvédilol (C), qui bloque les récepteurs bêta-1, Le carvédilol, initié avant l’IEC, a une bonne tolérance et une
bêta-2 et alpha-1, associé à un effet antioxydant. efficacité indépendante du traitement par IEC sur la diminution
Cette étude européenne multicentrique (13 pays), randomisée et du remodelage. Le schéma historique de l’institution d’un IEC
en double aveugle a inclus 572 patients (âge moyen de 62 ans, avant bêtabloquant n’est plus, et l’ordre dans lequel la combi-
81 % d’hommes) en insuffisance cardiaque chronique légère naison thérapeutique sera instituée est laissé à la discrétion du
(NYHA II = 65 %, fraction d’éjection ventriculaire gauche [FE] clinicien.
< 40 %) dans trois bras : carvédilol introduit en premier + énala-
pril (groupe C + E = 191 patients), carvédilol seul (groupe C Étude ALLHAT (the Antihypertensive and Lipid-Lowering treat-
= 191 patients) et énalapril seul (groupe E = 190 patients) ment to prevent Heart Attack Trial), C. Lenfant, Bethesda
(tableau II). Les doses des deux molécules ont été augmentées
jusqu’à la dose maximale recommandée : carvédilol 25 mg/j Lors d’une des sessions “hotline”, le président du NHLBI (Natio-
(50 mg/j si poids > 80 kg), énalapril 10 mg/j. nal Heart, Lung and Blood Institute), C. Lenfant, nous a offert la
Le suivi a évalué le remodelage ventriculaire gauche en écho- première communication orale des résultats de cette étude récem-
cardiographie transthoracique (biplan, Simpson) avant inclusion ment publiée (JAMA 2002 ; 288 [23] : 2981-97).
et à 6, 12 et 18 mois. L’étude ALLHAT est la plus grande étude de morbi-mortalité
jamais réalisée dans le domaine de l’HTA. Cet essai randomisé
Tableau II. Caractéristiques à l’inclusion de la population de l’étude
CARMEN.
en double aveugle a inclus 42 418 patients hypertendus à haut
risque de manière multicentrique (623 centres) dans différents
Groupe C + E Groupe C Groupe E pays (États-Unis, Canada, Caraïbes) de février 1994 à janvier
1998.
Nombre patients 191 191 190 Cet essai compare trois traitements antihypertenseurs : une dihy-
Hommes (%) 81,2 77 84,2 dropyridine (amlodipine), un IEC (lisinopril) et un alphabloquant
Âge moyen (années) 62,1 61,9 62,9 (doxazosine) à un traitement de référence représenté par un diu-
Classe I (%) 7 9 7 rétique thiazidique (chlortalidone). Cette étude représente une
Classe II (%) 68 65 62
Classe III (%) 25 26 31 42 418 patients avec HTA
FEVG (%) 30,1 29,3 29,5 ✓ PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg ou
IEC (%) 68 62 64 ✓ Prise d’un traitement antihypertenseur avec au
moins un autre facteur de risque cardiovasculaire
Bêtabloquant (%) 4 8 6 ✓ Âge ≥ 55 ans

Diurétique Inhibiteur calcique IEC Alphabloquant


chlortalidone amlodipine lisinopril doxazosine*
12,5-25 mg/j 2,5-10 mg/j 10-40 mg/j 2-8 mg/j
Résultats. Les résultats montrent que le groupe C + E versus le (n = 15 255) (n = 9 048) (n = 9 054) (n = 9 061)
groupe E a permis une diminution significative du volume ven-
triculaire gauche en fin de systole (diminution de 5,4 ml/m2, Objectifs :
p = 0,0015) et en fin de diastole (diminution de 5,0 ml/m2, ✓ Primaire – Décès par maladie coronaire et infarctus
p = 0,0046), ainsi qu’une augmentation significative de la FE de du myocarde non fatal
2,3 % (p = 0,0022). ✓ Secondaire – Mortalité totale, AVC, événements cardio-
vasculaires combinés (décès coronaires, IDM, revas-
Le volume télésystolique est significativement réduit par rapport cularisation coronaire, hospitalisation pour angor,
à l’état initial dans le groupe C (diminution de 2,8 ml/m2, AVC, insuffisance cardiaque [mortelle, hospitalisée,
p = 0,018) et dans le groupe C + E (diminution de 6,3 ml/m2, traitée en ambulatoire] et pathologie artérielle péri-
phérique)
p = 0,0001), alors qu’aucune différence n’est retrouvée dans le ✓ Suivi moyen de 4,9 années
groupe E.
La comparaison du groupe C versus E a montré une tendance non
significative en faveur du groupe C sur le critère principal. Figure 5. Schéma de l’étude ALLHAT (* bras doxazosine arrêté prématurément).

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population de patients hypertendus légers à haut risque : patients


âgés de plus de 55 ans (âge moyen de 67 ans) et présentant au
moins un autre facteur de risque cardiovasculaire (diabète de
type 2 : 36 % des patients, tabagisme actif : 22 %, HDL-choles-
térol bas, HVG, antécédents d’IDM ou d’AVC depuis plus de
6 mois). Les objectifs primaires et secondaires sont détaillés dans
la figure 5. Le suivi moyen a été de 4,9 années.
En cas de réponse insuffisante au traitement (posologies maxi-
males indiquées dans la figure 5), une association avec l’aténo-
lol, la réserpine ou la clonidine était alors réalisée. L’hydralazine
était utilisée en troisième intention.

Résultats. Le bras alphabloquant, représenté par la doxazosine,


a été arrêté précocement en janvier 2000 en raison d’une aug-
mentation des événements cardiovasculaires (25,5 versus 21,8 %,
p = 0,001) par rapport au traitement de référence avec le diuré- Figure 7. Résultats de l’étude ALLHAT : amlodipine versus chlortalidone.
tique.
La diminution de pression artérielle est significativement plus
importante en ce qui concerne la pression artérielle systolique
pour le diurétique versus amlodipine ou lisinopril ; en revanche,
il n’y a pas de différence significative concernant la pression arté-
rielle diastolique.

Objectif primaire. Le critère principal combiné (risque de décès


par maladie coronaire + IDM non fatal) ainsi que la mortalité
toutes causes sont équivalents, que l’on traite en première inten-
tion par un diurétique, par du lisinopril ou par de l’amlodipine
(figure 6).
Sur la mortalité toutes causes ainsi que sur les critères combinés
coronaires et cardiovasculaires, l’amlodipine a été comparable
au diurétique. On retrouve néanmoins avec l’amlodipine une aug- Figure 8. Résultats de l’étude ALLHAT : chlortalidone versus lisinopril.
mentation de 38 % de la survenue d’une insuffisance cardiaque
par rapport au traitement par diurétique (figure 7).
La mortalité toutes causes n’est pas différente pour le lisinopril
et pour le diurétique. Dans le bras lisinopril, on retrouve un taux Conclusion. Les diurétiques thiazidiques restent la thérapeutique
d’événements cardiovasculaires combinés supérieur, avec une de première intention pour le traitement de l’HTA en raison de
augmentation significative des décès par maladie coronaire leur supériorité sur la prévention secondaire de la maladie car-
(figure 8). diovasculaire.
Seul le bras lisinopril montre une augmentation significative des Ni l’amlodipine (représentant les inhibiteurs calciques) ni le lisi-
AVC de 15 % (figure 8). nopril (représentant les IEC) n’ont été supérieurs à la chlortali-
done (représentant les diurétiques) pour la prévention des évé-
nements coronaires majeurs ou sur le critère de mortalité totale.
De plus, bien que la chlortalidone ne se soit pas différenciée de
l’amlodipine pour la prévention de l’ensemble des événements
cardiovasculaires, elle était supérieure à l’amlodipine pour pré-
venir l’insuffisance cardiaque.
La chlortalidone était supérieure au lisinopril pour la prévention
des événements cardiovasculaires combinés, principalement les
AVC, l’insuffisance cardiaque, l’angor et la revascularisation
coronaire.
Dans les rares cas de patients ne pouvant recevoir un diurétique,
un traitement par IEC ou inhibiteur calcique sera considéré. Cette
controverse ne doit pas faire oublier que la plupart des patients
nécessitent une plurithérapie antihypertensive, où les diurétiques
doivent avoir leur place. Cette étude aura un rôle important lors
Figure 6. Résultats de l’étude ALLHAT (objectif primaire = décès par maladie coro-
des prochaines recommandations du JNC-VII.
naire + infarctus du myocarde non fatal). G. Rosey, Institut de cardiologie, Paris

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ÉTUDE ODYSSÉE (Observatoire des DYSlipidémies :


Situation Et Épidémiologie), J. Ferrières, J. Jacovella et al.,
CHU Rangueil, Toulouse

La prise en charge des dyslipidémies en ville nous est rapportée


par l’étude ODYSSÉE. Il s’agit d’une enquête épidémiologique
menée en médecine de ville, en France (4 527 médecins concer-
nés) entre avril et octobre 2001, et regroupant 22 323 patients
(âge moyen : 60 ans).
L’objectif était d’évaluer le taux de succès thérapeutique sur les
dyslipidémies selon les normes de LDL-cholestérol fixées par
l’AFSSAPS. On retiendra que, selon l’ANAES, 10 millions de
Français ont une cholestérolémie 2,5 g/l, et 2 millions une
cholestérolémie 3 g/l (figure 9).

Figure 10. Stratégie thérapeutique après le dernier bilan lipidique.

Parmi les patients diabétiques (2 085 patients, dont 11,7 % en


prévention primaire et 15,9 % en prévention secondaire), 56 %
étaient traités par fibrates et 44 % par statines.

En prévention secondaire pure, les stratégies de prise en charge


ont tendance à s’uniformiser (figure 11).

Figure 9. Répartition des dyslipidémies en France.

Les taux de succès sont résumés dans le tableau III.


Hypercholestérolémie Dyslipidémie
Tableau III pure modérée

Prévention primaire

Aucun autre facteur 94 % 94 %


de risque

+ 1 facteur de risque 81 % 84 %

+ 2 facteurs de risque 54 % 56 %
Figure 11. Stratégie de prescription en prévention secondaire.
3 facteurs de risque 27 % 30 %

Prévention secondaire 48 % 43 %

En conclusion, plus de la moitié des patients pris en charge en


médecine de ville pour une dyslipidémie ont une hyperlipidémie
Les stratégies de prise en charge varient selon le médecin mixte. Le taux de succès thérapeutique d’abaissement du seuil
consulté. La différence de prescription entre les généralistes et de LDL-cholestérol diminue lorsque les facteurs de risque car-
les cardiologues s’explique en partie par la proportion beaucoup diovasculaire associés augmentent. La stratégie de prise en charge
plus importante de patients en prévention secondaire consultant par les cardiologues de ville repose essentiellement sur les sta-
le cardiologue plutôt que le généraliste (45 % versus 14 %) tines, en particulier en prévention secondaire.
(figure 10). F. Raoux, Institut de cardiologie, Paris

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ANTICOAGULATION CHEZ LES PATIENTS bus de l’oreillette gauche, valve à bille, présence de plusieurs pro-
thèses ou présence d’une prothèse en position mitrale.
PORTEURS DE PROTHÈSE MÉCANIQUE ✓ Une valeur cible d’INR de 2,5 (2,0-3,0) associée à une faible
R. Roudaut, Bordeaux dose d’aspirine est préférable à une valeur cible d’INR de 3,0
pour les patients avec une double ailette en position mitrale ou
Dans cette session commune à la Société européenne de cardio- une double ailette en position aortique associée à une FA.
logie et à la Société française de cardiologie, R. Roudaut nous a
rappelé les recommandations actuelles sur le traitement anticoa-
gulant des porteurs de valve mécanique. Pour augmenter l’effi-
cacité des anticoagulants, on peut leur associer un antiagrégant AUTOSURVEILLANCE DE L’ANTICOAGULATION
plaquettaire. La méta-analyse de Massel (JACC 2001 ; 37 : 569- (C. Gohlke-Bäerwolf)
78) ainsi que la cinquième conférence de consensus ACCP sur la
thérapie antithrombotique (Chest 2001 ; 119 : 220S-227S) recom- Un pour cent de la population est sous anticoagulants oraux au
mandent d’associer une faible dose d’aspirine (80 à 100 mg) à un long cours. C. Gohlke-Bäerwolf nous a rapporté que l’autosur-
anticoagulant oral de type antivitamine K avec une cible d’INR veillance de l’anticoagulation a débuté en Allemagne en 1986,
inférieure chez des patients à risque thrombotique élevé. concernant plus de 50 000 patients. La valeur cible d’INR est
✓ Antécédents thromboemboliques chez les porteurs de valves atteinte pour 69 à 93 % des patients, ce qui est bien supérieur
mécaniques malgré une anticoagulation efficace. aux taux retrouvés dans les études. L’autosurveillance diminue
✓ Patients avec prothèse de première génération (bille et cage ou la fréquence des complications hémorragiques et thromboem-
disque flottant dans la cage). INR cible à 3,0 (2,5-3,5). boliques. Une éducation de 6 heures est nécessaire pour obtenir
✓ Patients avec prothèse mécanique et présence d’un facteur de ces résultats.
risque additionnel (INR cible à 3,0 : 2,5-3,5) : antécédent d’em-
bolie, FA, coronaropathie, dilatation de l’oreillette gauche, throm- G. Rosey, Institut de cardiologie, Paris

Deuxième partie : “L’essentiel en 2002”


L’ESSENTIEL EN RYTHMOLOGIE pour le maintien du rythme, p = 0,078), d’AVC, d’hémorragie
majeure, d’arrêt cardiaque ou d’index de qualité de vie entre les deux
groupes. En revanche, le nombre d’hospitalisations était plus élevé
À l’étage supraventriculaire dans le groupe de contrôle du rythme (78 % versus 70 %, p < 0,01).
L’étude américaine AFFIRM (Atrial Fibrillation Following
Investigation of Rhythm Management) comparait les stratégies Dans le même domaine, l’étude hollandaise RACE (RAte
de contrôle et de la fréquence du rythme chez 4 060 patients en Control vs Electrical fibrillation for persistent atrial fibrillation),
AC/FA chronique (inférieure à 6 mois), âgés de plus de 65 ans portant sur 512 patients randomisés d’âge moyen 68 ans, com-
(âge moyen 69,7 ans), dont 39 % de femmes, sur un suivi de parait un groupe “contrôle de la fréquence” à un groupe “contrôle
3,5 ans. Tous ces patients avaient par ailleurs au moins un fac- du rythme par chocs répétés”, anticoagulés efficacement. Après
teur de risque d’accident vasculaire cérébral. un suivi de trois ans, il n’a pas été mis en évidence de différence
Le premier groupe randomisé recevait un traitement pour contrô- significative concernant les critères de jugement principaux : mor-
ler la fréquence cardiaque (digoxine 51 % seule ou en associa- talité cardiovasculaire, complications thromboemboliques,
tion, bêtabloquant 49 %, calcium-bloqueur 41 %, ablation nodo- hémorragies, stimulateurs, hospitalisations pour insuffisance car-
hissienne 5 %), associé à un traitement par warfarine. Le diaque (19 % dans le groupe contrôle de fréquence versus 31 %
deuxième groupe randomisé obtenait un maintien du rythme sinu- dans le groupe contrôle du rythme). On retiendra par ailleurs que,
sal grâce à l’amiodarone (39 %), au sotalol (33 %), à la propafé- dans le groupe contrôle du rythme cardiaque, seuls 58 % des
none (10 %), au flécaïnide (5 %), au disopyramide (2 %) asso- patients étaient en rythme sinusal à un an et 38 % à la fin du suivi
ciés, bien sûr, au traitement anticoagulant. (2,3 ans ± 0,6).
Au terme du suivi, 37 % des patients du premier groupe étaient
en rythme sinusal et 80 % anticoagulés, contre 60 % en rythme Enfin, l’étude allemande STAF (Strategies of Treatment of Atrial
sinusal et 70 % encore sous anticoagulants dans le deuxième Fibrillation) sur 200 patients confirme les conclusions précé-
groupe. dentes sur le critère principal (mortalité, arrêt cardiaque, AVC,
Il n’a pas été mis en évidence de différence significative en termes embolies systémiques), mais retrouve des hospitalisations signi-
de mortalité (306 décès pour le contrôle de la fréquence versus 356 ficativement plus fréquentes pour le groupe contrôle du rythme.

12 La Lettre du Cardiologue - n° 364 - avril 2003


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Tableau IV AFFIRM RACE STAF


de l’AC/FA, avec probablement l’allégement des traitements
antiarythmiques et anticoagulants pour les patients qui en béné-
Nombre de patients 4 060 512 200 ficieront.

Suivi (années) 3,5 3 1,6 À l’étage ventriculaire


L’année 2002 a également permis de bouleverser la prévention
Critère principal Mortalité Mortalité Mortalité,
cardiovasculaire, accidents de la mort subite après infarctus du myocarde, grâce notamment
événement thromboemboliques, à l’étude américaine multicentrique (76 centres) MADIT II.
thromboembolique, événement Mille deux cent trente-deux patients avec antécédent d’infarctus
hémorragies, cardiovasculaire du myocarde et FE < 30 % ont été randomisés, sans recherche
hospitalisation d’arythmie ou d’hyperexcitabilité ventriculaire préalable ;
pour insuffisance 490 ont eu un traitement conventionnel et 742 un DAI. Les carac-
cardiaque
téristiques étaient communes dans les deux groupes (notamment
Résultats Différence Différence Différence âge moyen 64 ± 10 ans pour les deux groupes). Paradoxalement,
non significative non significative non significative le traitement médical était identique dans les deux groupes (amio-
(hospitalisations (hospitalisations darone 10 % versus 13 %, IEC 72 % versus 68 %, bêtabloquant
plus fréquentes plus fréquentes si 70 % dans les deux groupes, antiarythmiques de classe I, 2 % ver-
si contrôle du contrôle du rythme) sus 3 %, p = NS).
rythme)
L’étude a dû être arrêtée prématurément, tant les résultats étaient
surprenants : 97 patients étaient décédés dans le groupe traite-
ment conventionnel (19,8 %) versus 105 dans le groupe DAI
(14,2 %), p = 0,016, bénéfice dès le 9e mois.
Ces trois études (tableau IV) donnent des résultats similaires et L’étude conclut donc à un abaissement de la mortalité additive
attendus, même si elles sont critiquables sur certains points (durée de 31 % lors de l’ajout d’un DAI, en plus du traitement médica-
de suivi limitée par rapport au suivi clinique de ville – souvent menteux conventionnel, chez les patients atteints d’une cardio-
plus de dix ans –, nombre de patients en rythme sinusal maintenu pathie ischémique aux antécédents d’IDM avec dysfonction VG
dans le groupe contrôle de fréquence sous anticoagulants). sévère, et ce indépendamment de l’existence documentée d’une
On retiendra donc que le contrôle de la fréquence cardiaque asso- arythmie (figure 12).
cié à une anticoagulation efficace peut tout à fait être préconisé
pour les patients de plus de 65 ans avec un faible risque d’AVC.
Quant aux patients plus jeunes, et en l’absence de données évi-
dentes, le maintien du rythme sinusal peut être envisagé, tout au
moins au début.
L’année 2002 a également été marquée par le développement
des techniques ablatives par radiofréquence.
Ces techniques sont désormais acquises pour l’ablation des fais-
ceaux accessoires lors d’un Wolff-Parkinson-White (99 % de suc-
cès pour une mortalité < 1/1 000), pour les tachycardies par réen-
trées nodales (succès 99 % et BAV complet 0,3 % des cas) ; elles
le sont également pour le flutter commun et l’ablation pour les
tachycardies atriales (succès proche de 95 %).
Mais le traitement par radiofréquence de l’arythmie complète
reste le plus intéressant. Une étude new-yorkaise a permis d’ana-
lyser l’anatomie de veines pulmonaires autour desquelles se
situent le plus souvent les foyers d’arythmie (orifice pulmonaire
commun gauche chez près de 50 % des sujets en AC/FA, com-
mun droit pour 4 % des patients). Les techniques d’ablation sont Figure 12. Résultats de l’étude MADIT II.
plus difficiles, et nécessitent l’analyse des orifices pulmonaires
par l’échographie cardiaque, parfois complétée par l’angiogra-
phie conventionnelle.
Une équipe de Cleveland a suivi 293 patients après une ablation Par ailleurs, on retiendra de 2002 les excellents travaux de
par radiofréquence avec 32 % de récidives, mais seuls 9 % des M. Haïssaguerre (Bordeaux) sur la connaissance et le traite-
patients ont dû subir une nouvelle ablation. ment des troubles du rythme ventriculaire. L’équipe de Bor-
Le développement de cette technique, notamment grâce à la deaux a établi une cartographie détaillée des deux ventricules sur
connaissance des localisations précises des foyers d’arythmie, 16 patients d’âge moyen 38 ± 15 ans présentant une fibrillation
ainsi que celui des techniques d’ablation modifieront complète- ventriculaire idiopathique sur cœur sain, avec une histoire fami-
ment à court terme l’approche et la prise en charge du traitement liale de mort subite chez 4/16 patients. Ils avaient tous une extra-

La Lettre du Cardiologue - n° 364 - avril 2003 13


I N F O R M A T I O N S

systolie ventriculaire abondante et 13 possédaient déjà un DAI. pour le test de marche de 6 minutes, meilleur score de qualité de
Cette analyse a permis de localiser le site d’origine des extra- vie, diminution significative de la classe fonctionnelle.
systoles au niveau du réseau de Purkinje gauche dans 7 cas, droit La stimulation multisite est également supérieure sur les critères
dans 4 cas, mixte dans 1 cas, et à distance dans 4 cas ; l’abolition secondaires : pic de VO2 (+ 1,1 ml/kg/mn versus + 0,2 ml/kg/mn,
par radiofréquence a été possible chez 13 patients sans récidive p = 0,009), durée de l’épreuve d’effort (+ 81s versus 19 s,
après un suivi de 32 ± 32 mois. p = 0,001), FEVG (+ 4,6 % versus – 0,2 %, p < 0,01), largeur du
Cette voie ouvre un tout nouveau champ d’application sur les QRS diminuée de 20 ms (tableau V).
techniques ablatives par radiofréquence des arythmies ventricu-
laires malignes. Tableau V. Critères secondaires de l’étude MIRACLE.
Enfin, l’étude de Framingham nous apporte encore de nouvelles Critères secondaires Stimulation multisite Témoin p
informations sur l’origine des syncopes. Parmi les 7 814 parti-
cipants, 822 ont présenté une syncope ; l’âge moyen de survenue Augmentation du pic 1,1 0,2 0,009
était de 51 ± 14 ans et l’incidence des syncopes de 6,2/1 000 patients- de VO2 (ml/kg/mn)
années.
Augmentation 81 s 19 s 0,001
Les causes sont vaso-vagales (21,2 %), cardiaques (9,5 %), ortho- de la durée
statiques (9,4 %) ou indéterminées (36,6 %). Le suivi moyen était de l’épreuve d’effort
de 17 ans.
Les syncopes sont récidivantes dans 21,6 % des cas et augmen- Gain sur la FEVG 4,6 % 0,2 % < 0,01
tent la mortalité de 31 %, mais du fait de l’origine cardiaque. Les
causes neurologiques s’associent également à une surmortalité
due au risque d’AVC accru. Les origines vaso-vagales ne s’as- Le bénéfice en termes de mortalité reste à déterminer, même si
socient pas à une surmortalité, contrairement aux causes inex- celui sur les critères secondaires a été retrouvé à 12 et 24 mois
pliquées. par le suivi de MUSTIC.
L’étude VPS II a comparé l’action de la stimulation cardiaque
dans les syncopes vaso-vagales invalidantes en randomisant le
L’ESSENTIEL SUR LA STIMULATION CARDIAQUE stimulateur en mode DDD ou en inactivant le stimulateur.
Il n’a pas été retrouvé de différence significative entre les deux
L’intérêt de la stimulation cardiaque double chambre versus groupes sur le critère de réduction du risque de syncopes, ce qui
simple chambre ventriculaire seule chez les patients atteints de sous-entend une participation importante de l’effet placebo dans
dysfonction sinusale a été remis en question au cours de l’étude ce type de syncope.
MOST (MOde Selection Trial in sinus-node dysfunction) Enfin, S. Guarrigue et al. ont augmenté la fréquence cardiaque
conduite par Lamas et al. nocturne de 15 battements/mn chez 15 patients souffrant du syn-
Sur une population de 2 010 patients d’âge moyen 74 ans, ran- drome d’apnées du sommeil et déjà appareillés pour une mala-
domisés en double aveugle, 1 014 étaient stimulés en DDD et 996 die rythmique ou une dysfonction sinusale. Cette augmentation
en VVI. Il n’y a pas de différence significative sur le critère prin- nocturne a permis de diminuer de 50 % les épisodes d’apnées et
cipal (mortalité et survenue d’AVC) entre les deux groupes : d’hypopnées centrales ou obstructives, sans réduction de la durée
21,5 % pour le réglage DDD versus 23 % pour celui en VVI. du sommeil. Le mécanisme avancé semble être lié à une action
Seuls les critères secondaires ont mis en évidence une supério- de la stimulation atriale sur l’équilibre vago-sympathique en neu-
rité de la stimulation auriculo-ventriculaire : diminution du risque tralisant l’effet du tonus vagal par le maintien d’une activité sym-
de fibrillation auriculaire de 21 %, les indices mesurant l’insuf- pathique. D’autres études devront étayer cette hypothèse.
fisance cardiaque et la qualité de vie sont meilleurs, les jours
d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque moins nombreux.
Dans le domaine de la stimulation multisite, l’étude MIRACLE L’ESSENTIEL EN PHARMACOLOGIE
a confirmé les résultats de l’étude MUSTIC (MUltisite STi-
mulation In Cardiomyopathy) sur une plus grande échelle. Dans l’étude LIFE, près de 9 200 patients hypertendus avec des
Les critères d’inclusion de l’étude MIRACLE associaient, pour signes électriques d’HVG ont été randomisés pour recevoir 50 mg
les 571 patients, une insuffisance cardiaque de stade NYHA III d’aténolol ou de losartan, complétés, si nécessaire, par 12,5 mg
ou IV, stable depuis plus d’un mois, sous traitement médical opti- d’hydrochlorothiazide, ces posologies pouvant être doublées afin
mal, avec une FEVG 35 % et un trouble conductif intra-auri- d’obtenir une tension artérielle (TA) < 14/9. Le suivi était de 4,8 ans.
culaire se traduisant par des QRS 130 ms. Les patients étaient Le critère principal combiné associant décès cardiovasculaires,
randomisés en un groupe stimulation biventriculaire (n = 228) et AVC et IDM a été réduit de 13 % au profit du losartan pour une
un groupe témoin (n = 225). diminution de TA comparable.
Sur les critères de jugement principaux (score de qualité de vie, Cette différence du critère composite tient essentiellement à la dimi-
distance parcourue en 6 minutes, classe NYHA), la stimulation nution du nombre d’AVC (– 25 % dans le groupe losartan), sans
multisite est supérieure dès le premier mois : 39 m versus 10 m différence dans le nombre d’infarctus du myocarde (tableau VI).

14 La Lettre du Cardiologue - n° 364 - avril 2003


I N F O R M A T I O N S

Ces différences semblent particulièrement marquées chez les prévention de la resténose) sont toujours enthousiasmants, avec
diabétiques. un taux global d’événements cardiaques majeurs de 5,8 % dans
le groupe sirolimus contre 28,8 % dans le groupe contrôle
Tableau VI. Résultats de l’étude LIFE. (figure 13).
Sous losartan Sous aténolol Différence p Quant aux stents délivrant du paclitaxel, certains résultats sont favo-
(n = 4 605) (n = 4 588) rables sur la resténose à 6 mois mais décevants à 12 mois. D’autres
études sont en attente pour confirmer les résultats du suivi.
Critère principal =
décès cardiovasculaire 508 588 – 13 % 0,021 Rappelons les grandes études sur les statines, avec notamment
+ IDM + AVC l’incontournable étude HPS, déjà présentée il y a deux ans, mais
dont les résultats officiels ont été publiés en 2002.
Décès cardiovasculaire 204 234 – 11 % NS Vingt mille cinq cent trente-six patients étaient inclus sur leur
niveau de risque cardiovasculaire élevé dans le cadre d’une pré-
AVC 232 309 – 25 % 0,001 vention coronaire primaire ou secondaire, et ce indépendamment
IDM 198 188 +7% NS de leur taux de cholestérol. Ils recevaient, après randomisation,
40 mg de simvastatine ou un placebo. On retiendra une réduction
Mortalité totale 383 431 – 10 % 0,001 de mortalité totale additive de 13 % (12,9 % versus 14,7 % ;
p = 0,0003), une réduction de la mortalité cardiovasculaire de
17 %, du risque d’AVC de 25 % (de 5,7 % versus 4,3 %), d’in-
L’étude OPTIMAAL a inclus des patients atteints d’un infarc- farctus non mortels de 17 % (5,6 % versus 3,5 %) (figure 14).
tus avec des signes d’insuffisance cardiaque. À l’issue d’un suivi La réduction du risque d’événement cardiovasculaire majeur est
moyen de 2,7 ans, la prise de 50 mg de losartan versus captopril de 24 % par rapport au placebo.
a augmenté la mortalité dans le groupe losartan comparé au groupe On notera que cette étude de prévention primaire et secondaire
captopril (16 %) ; toutefois, cette différence ne semble pas signi- confirme ses résultats satisfaisants, quels que soient le niveau de
ficative. Cet effet paraît être essentiellement lié à l’augmentation cholestérol total (seuls les patients dont le cholestérol total est infé-
de la mortalité cardiovasculaire : 15,3 % versus 13,3 % (p = 0,032) rieur à 1,35 g/l ou 3,5 mmol/l n’étaient pas inclus), de LDL, le type
de l’atteinte vasculaire ou l’âge (exclusion des plus de 80 ans).
L’étude IONA comparait le nicorandil (activateur des canaux
potassiques + dérivés nitrés) ajouté au traitement antérieur à un
placebo ajouté au traitement antérieur.
Cinq mille cent vingt-six patients à haut risque (antécédent d’in-
farctus ou ischémie documentée) étaient randomisés. Le critère
de jugement principal (décès de cause coronaire, infarctus non
fatal, hospitalisation pour douleur thoracique) chez les patients
traités par nicorandil était inférieur de 17 % (13,1 % versus
15,5 %, p = 0,014). Par ailleurs, la réduction de l’incidence des
épisodes angineux explique à elle seule la réduction significative,
confirmant l’efficacité antiangineuse du nicorandil.
Les résultats du suivi à un an des 238 patients inclus dans l’étude
RAVEL (stent actif au sirolimus versus stent traditionnel dans la Figure 14. Résultats de l’étude HPS.

L’étude LIPS, enfin, a démontré de manière prospective l’effi-


cacité de 80 mg de fluvastatine dans les suites d’une angioplastie
coronaire afin de prévenir la survenue d’un événement coronaire
majeur (décès de cause cardiaque, infarctus non mortels, revas-
cularisation coronaire par angioplastie ou pontage), en affichant
une réduction additive de 22 % au profit du groupe fluvastatine
comparé au groupe placebo (21,4 % versus 26,7 % ; p = 0,013).
L’omapatrilate (inhibiteur de l’endopeptidase) a été comparé, dans
l’étude OVERTURE, à la référence IEC pour le traitement de
l’insuffisance cardiaque chronique. Sur les 5 770 patients inclus
dans l’étude OVERTURE, en classe II, III ou IV de la NYHA
avec une FEVG < 30 %, la mortalité ou les hospitalisations pour
insuffisance cardiaque ne sont pas significativement différentes,
Figure 13. Réduction du diamètre endoluminal à 6 mois (étude RAVEL). mais les effets indésirables sont plus fréquents.
.../...
La Lettre du Cardiologue - n° 364 - avril 2003 15
I N F O R M A T I O N S

.../...
Quelques molécules semblent prometteuses : l’ezetimibe ouvre particulièrement l’asynchronisme intrapariétal, permettant, grâce
la porte d’une nouvelle famille d’hypocholestérolémiants en inhi- au doppler tissulaire, de guider la mise en place de la sonde VG
bant l’absorption du cholestérol biliaire et alimentaire au niveau (Ansalone et al.).
de la brosse intestinale. Le taux de LDL semble significativement
De nouvelles techniques prometteuses concernent surtout l’écho-
plus bas dans le cadre de l’association avec les statines.
graphie en trois dimensions temps réel et l’amélioration de
L’utilisation du nésiritide (BNP recombinant) semble intéres- l’échographie de contraste, avec de nouveaux agents de
sante, selon l’étude VMAC (Vasodilatation in the Management contraste analysant la redistribution (analogue au thallium) per-
of Acute Congestive heart failure), dans le traitement de l’insuf- mettant l’analyse de la viabilité (travaux prometteurs sur le chien
fisance cardiaque aiguë, notamment comparée aux nitrés. par l’équipe de S. Kaul).
D’après Devereux, un ratio transmitral E/A > 1,5 sans valvulo-
Dans l’étude LIDO, sur un suivi de 180 jours, l’utilisation du
pathie associée est un facteur indépendant de mortalité cardio-
lévosimendan (sensibilisateur du calcium) semble prometteuse
vasculaire.
dans le cadre de la décompensation cardiaque aiguë sévère.
Seidl nous confirme que, dans une étude portant sur 1 074 patients
Enfin, les effets indésirables du traitement hormonal substitutif en arythmie par fibrillation auriculaire, l’incidence des accidents
postménopausique sont préoccupants dans l’étude WHI (Women’s emboliques est identique (0,8 %) en suivant un schéma classique
Health Initiative). Les 16 608 femmes randomisées recevaient le d’anticoagulation efficace pendant trois semaines, puis CEE ou
traitement hormonal substitutif (THS) américain comportant de ETO suivi du CEE (protocole court).
l’estrogène équin associé à de l’acétate de médroxyprogestérone. Antonielli nous montre qu’une vitesse de vidange dans l’auricule
On observe, dans le groupe THS, une augmentation du cancer du gauche > 40 cm/s est un facteur pronostique du maintien en rythme
sein (RR : 1,26), des accidents cardiovasculaires (RR : 1,29), des sinusal à un an, avec une VPP de 73 % et une VPN de 67 %.
AVC (RR : 1,41), des embolies pulmonaires (RR : 2,13). Toute-
L’étude LIFE nous révèle que la régression de l’HVG à l’écho-
fois, les femmes incluses étaient obèses (BMI > 28,5 kg/m2) et
graphie est corrélée à une amélioration de la fonction diastolique.
l’estrogène était différent de celui utilisé en France (17 bêta-estra-
On retiendra le travail intéressant de Schwammenthal, qui nous
diol). On retrouve toutefois une protection contre les fractures du
propose une méthode méticuleuse d’analyse de la crosse aortique
col (RR : 0,76) et contre les cancers colorectaux (RR : 0,63).
en échotransthoracique pour la détection de plaques athéroma-
teuses > 4 mm et/ou d’éléments mobiles avec une VPP de 91 %
et une VPN de 98 % par rapport à l’ETO.
L’ESSENTIEL EN ÉCHOGRAPHIE
Un grand nombre de publications sur l’échographie et sur le déve-
loppement de certaines techniques ont vu le jour en 2002. L’ESSENTIEL DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
On retiendra le développement de l’échographie de stress, grâce
notamment à la commercialisation de tables d’inclinaisons spé- Le brain natriuretic peptide (BNP) reste un des sujets incon-
cifiques facilitant la réalisation de l’examen. tournables du diagnostic et de l’évaluation pronostique de l’in-
suffisance cardiaque.
La Mayo Clinic nous rapporte l’importance du profil tension-
Grâce au développement des tests de dosage rapide devant une
nel sur la survenue d’anomalies de la cinétique segmentaire. En
dyspnée aiguë, la plupart des auteurs retrouvent une sensibilité
effet, 22 % des patients ayant une HTA présentent des troubles
pour diagnostiquer l’insuffisance cardiaque de près de 85 % (seuil
de la cinétique segmentaire contre 12 % dans un groupe de
de 100 pg/ml) avec une VPN de 96 %.
patients ayant un profil tensionnel d’effort normal.
Pour l’équipe de Berger, le taux de BNP élevé semble être cor-
La présence de viabilité dans la dysfonction gauche isché- rélé au risque de mort subite.
mique est associée à une réduction de mortalité dans la méta-ana-
Sur le plan thérapeutique, les ARA II sont de nouveau évalués
lyse de Allman ayant regroupé 24 études (soit 3 088 patients), et
dans l’indication insuffisance cardiaque dans la méta-analyse de
ce quelle que soit la technique utilisée (écho-dobutamine,
Jong regroupant 17 essais cliniques randomisés, confirmant qu’il
PET scan, scintigraphie au thallium).
n’existe pas de différence significative avec les IEC sur le critère
L’étude de la viabilité doit faire partie du bilan préopératoire de
principal mortalité toutes causes confondues, ou réhospitalisa-
revascularisation.
tion pour insuffisance cardiaque.
Par ailleurs, le doppler tissulaire joue un rôle à part entière dans
Par ailleurs, la digoxine dans le traitement de l’insuffisance car-
l’analyse de la cinétique segmentaire, notamment des segments
diaque trouve sa place à faibles doses (analyse rétrospective de
moyens et basaux en complément de l’analyse bidimensionnelle
PROVED et RADIANCE), avec notamment un bénéfice en
(Marwick et al.).
termes de qualité de vie, mais sans bénéfice net en termes de mor-
Edvardsen a étudié la déformation myocardique avec le doppler
talité.
tissulaire, en trouvant une bonne corrélation avec l’IRM dans
cette indication. L’excellente tolérance des bêtabloquants est confirmée par
On retiendra également, parallèlement au développement du pace- l’étude MERIT-HF, où la posologie cible est obtenue prudem-
maker multisite, les techniques d’analyse du déphasage, et tout ment avec de faibles taux d’effets indésirables.

18 La Lettre du Cardiologue - n° 364 - avril 2003


I N F O R M A T I O N S

Dans l’étude OVERTURE, l’inhibiteur des vasopeptidases


attendu, l’omapatrilate, donne des résultats décevants, avec une
majoration des effets indésirables par rapport à l’énalapril (notam-
ment avec la survenue d’angio-œdèmes) et une absence d’effi-
cacité sur le critère principal (mortalité et réhospitalisation pour
insuffisance cardiaque avec traitement par voie intraveineuse).
L’efficacité du traitement électrique de l’insuffisance cardiaque
est définitivement prouvée grâce à l’étude MUSTIC et, à plus
grande échelle, à l’étude MIRACLE, détaillée plus haut.

Figure 15. Résultats de STOP AMI-2.


L’ESSENTIEL DANS LES CARDIOPATHIES
CONGÉNITALES L’étude française CAPTIM a comparé la stratégie d’une fibri-
nolyse préhospitalière versus angioplastie primaire, avec un suivi
Bénéficiant de l’essor du cathétérisme interventionnel, l’utilisa- de 30 jours, sur le critère composite : taux de décès, récidive
tion des stents dans les cardiopathies congénitales s’est déve- d’IDM et taux d’AVC.
loppée. Ainsi, l’équipe de Schneider nous fait part de son expé- Il n’y a pas de différence significative sur ce critère composite,
rience sur des stents posés chez 105 patients (62 dans les artères même si les accidents hémorragiques semblent plus fréquents
pulmonaires, 27 dans des coarctations et récidives, 9 dans les (non significatifs faute de puissance).
veines pulmonaires, 42 pour un canal artériel).
L’utilisation de stents dans les artères pulmonaires reste indiscu- L’utilisation de l’altéplase dans l’embolie pulmonaire grave
table, mais il semble que l’utilisation de stents dans les coarcta- (hypertension artérielle pulmonaire ou dysfonction ventriculaire
tions natives soit plus délicate, et que seule la resténose après droite) a été évaluée. L’objectif principal était l’élément compo-
dilatation au ballon trouve son indication. site associant la survenue d’un décès, l’utilisation d’une deuxième
On retiendra les travaux de Bonhoeffer, qui a réussi l’implan- thrombolyse, l’intubation orotrachéale, la réanimation cardiopul-
tation d’une valve biologique montée sur stent au niveau de l’ori- monaire, l’utilisation d’amines ou la thrombectomie d’urgence.
fice pulmonaire, et, tout dernièrement, la mise en place chez l’ani- Les 256 patients recevaient de l’HNF puis la thrombolyse par
mal d’un système identique, cette fois en position aortique. altéplase ou un placebo. L’incidence de l’événement principal est
plus élevée dans le groupe héparine-placebo (24,6 %) que dans
Un foramen ovale perméable (FOP) est, selon Lechat et al., le groupe héparine-altéplase (11 % ; p = 0,006).
retrouvé lors d’un bilan d’AVC dans 54 % des cas versus 10 %
des cas dans la population normale. La comparaison de l’association warfarine avec aspirine 80 mg
Le diamètre du FOP responsable d’AVC est 4 mm, avec un à la prise d’aspirine seule (160 mg) en post-IDM immédiat chez
risque de récurrence de près de 3,5 % par an (majoré en cas d’ané- 5 000 patients avec un suivi de 2,7 ans a été effectuée grâce à
vrysme du septum interauriculaire associé). Même si le traite- l’étude CHAMP. Il n’y a pas de différence significative sur la
ment est encore source de controverses, la fermeture par cathé- mortalité dans les deux groupes (17,6 % versus 17,3 % ; p = NS).
térisme reste la plus efficace. Les accidents hémorragiques étaient significativement plus fré-
quents dans le groupe warfarine + aspirine (0,28 % versus 0,72 % ;
Quant à l’aspirine seule, selon Mas, elle ne semble pas suffisante
p < 0,01) ; la récidive d’IDM ou la survenue d’AVC étaient iden-
si l’on retrouve l’association des deux anomalies (FOP et ané-
tiques (critères secondaires) (figure 16).
vrysme du septum). La fermeture de la communication intra-auri-
culaire (CIA) sera plus facilement effectuée par cathétérisme inter-
ventionnel percutané, un grand nombre d’études ayant retrouvé
des résultats similaires par rapport à la fermeture chirurgicale (en
termes de mortalité, de shunt résiduel et de récidives).

L’ESSENTIEL DANS LA PRISE EN CHARGE


DE LA THROMBOSE
Les résultats de STOP AMI-2 ont permis de comparer la combinai-
son de la thrombolyse par t-PA demi-dose associée à l’abciximab,
versus angioplastie + stent avec prétraitement par abciximab chez
162 patients randomisés et présentant un IDM < 12 heures. L’évalua-
tion portait sur l’index de sauvetage myocardique évalué par la scin-
tigraphie. Il apparaît nettement que le sauvetage myocardique est
significativement plus important dans le groupe angioplastie que dans
le groupe thrombolyse (13,6 % versus 8 % ; p < 0,01) (figure 15).
La mortalité à 6 mois n’est pas significativement différente. Figure 16. Étude CHAMP.

La Lettre du Cardiologue - n° 364 - avril 2003 19


I N F O R M A T I O N S

L’étude CADILLAC proposait quatre groupes randomisés


regroupant près de 2 000 patients présentant un IDM. Le premier
groupe était traité par angioplastie + stent, le deuxième par angio-
plastie au ballon seul, le troisième par angioplastie + stent +
abciximab, et le quatrième par ballon seul + abciximab.
Le critère principal composite associait, au sixième mois, les taux
de décès, récidive d’IDM, revascularisation sur ischémie docu-
mentée et le taux d’AVC.
Il en ressort une réduction significative du critère composite dans Figure 17. Résultats à 6 mois de l’étude CADILLAC.
le groupe stent versus ballon seul, mais indépendamment de l’in-
troduction d’abciximab (figure 17). F. Raoux, Institut de cardiologie, Paris

Troisième partie : symposiums satellites


PERCEPTION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE risque de complications cardiovasculaires chez les hypertendus,
les enquêtes disponibles confirment qu’en France il n’y a qu’en-
EN 2003 : LES ARGUMENTS POUR CONVAINCRE viron un tiers des sujets dont la pression artérielle soit contrôlée
Symposium proposé par GlaxoSmithKline (< 140/90 mmHg). Face à ce constat, le Pr H. Milon (Lyon) a
montré comment les facteurs d’échec tiennent à la fois aux
résidé par les Prs J.Y. Artigou (Paris) et S. Consoli (Paris), patients et aux médecins. En France, l’hypertension artérielle
P ce symposium était délibérément placé sous le signe de la
communication entre le patient (exposé aux différents facteurs
(HTA) n’est considérée comme un facteur de risque que par moins
de 10 % des personnes, loin derrière le tabac, l’alcool, le stress
de risque) et les médecins. ou les mauvaises habitudes alimentaires. La mauvaise observance
du traitement par les malades est favorisée par le fait qu’il s’agit
Le Dr A. Borgne (Villeneuve-Saint-Denis) a d’abord montré les d’un état asymptomatique et chronique, favorisé aussi par l’iso-
différentes étapes de l’histoire d’un fumeur, résumées dans le lement social. Les traitements portent en eux-mêmes une part de
désormais classique schéma de Prochaska. Ce dernier montre responsabilité, parce que leur efficacité n’est pas immédiatement
bien que cette histoire peut se résumer à un cycle où s’enchaî- visible et qu’ils peuvent générer des effets indésirables. Ces trai-
nent bonnes résolutions, tentatives d’arrêt et reprises. L’entrée tements peuvent aussi être vécus comme complexes par les
dans ce cycle aboutit à l’accumulation de succès et d’échecs qui patients, surtout parce qu’ils peuvent engendrer des modifica-
permettent enfin l’arrêt définitif lorsque la “boîte à motivation” tions du style de vie. De plus, les médicaments de l’HTA don-
finit par déborder. nent lieu à la propagation d’idées préconçues qui constituent
Plusieurs règles de base peuvent permettre aux praticiens d’aider autant d’obstacles à la régularité du traitement : ils ne sont pas
efficacement leurs patients dans leur parcours et de les convaincre naturels, ils rendent malade, ils sont inefficaces et dangereux à
de s’arrêter de fumer. Il faut en premier lieu expliquer au fumeur long terme, etc.
les mécanismes de sa dépendance au tabac. À ce titre, le
monoxyde d’azote se prête bien à une explication rationnelle avec
visualisation concrète du risque (“produit de combustion inhalé Améliorer l’observance au traitement n’est pas simple. Cela
avec la fumée se fixant à la place de l’oxygène sur les globules nécessite d’établir entre le médecin et l’hypertendu un véritable
rouges”) : démonstration des variations du niveau de CO expiré partenariat qui passe par la fixation d’objectifs précis et par une
en fonction de la consommation de tabac. La relation entre les écoute attentive. Le patient doit se sentir respecté dans ses opi-
pics de nicotine et la sensation de manque peut être utilisée de la nions et ses souhaits. L’automesure peut aider à améliorer l’ob-
même façon. Cette dernière est également utile pour déculpabi- servance, à condition d’apprendre au patient à interpréter ses
liser le fumeur en lui expliquant que son tabagisme est entretenu résultats et à tendre vers une certaine autonomie. L’efficacité de
par une dépendance dont la nicotine est responsable. Il faut éga- l’adoption d’une bonne hygiène de vie sur la pression artérielle
lement informer le fumeur sur l’efficacité des traitements ou des a été clairement démontrée, notamment dans l’étude TONE, dans
thérapies comportementales. Les freins comme la crainte de laquelle une perte de poids modérée et une légère restriction sodée
l’échec, de la prise de poids, du syndrome de manque ou du risque ont permis de suspendre le traitement antihypertenseur dans envi-
dépressif doivent être prévenus. Enfin, la crainte de la rechute ron un cas sur deux.
doit être dédramatisée, notamment en présentant celle-ci comme Le Pr H. Milon a conclu son intervention sur une note plutôt pes-
une étape vers l’arrêt. Elle doit également être prévenue par un simiste, avec les données d’une communication faite aux récentes
soutien permanent, un conseil et une écoute appropriés. Journées de la Société française d’HTA montrant que, au cours
Alors que l’on dispose de résultats d’essais cliniques ayant mon- de ce congrès, seuls 2,7 % des communications orales ou posters
tré l’efficacité des traitements antihypertenseurs pour réduire le ont été consacrés à l’éducation des patients.

20 La Lettre du Cardiologue - n° 364 - avril 2003


I N F O R M A T I O N S

Convaincre les diabétiques de type 2 de se tenir en permanence Pour la prévention du risque cardiovasculaire, le Pr J.P. Brous-
aux règles de prévention du risque cardiovasculaire n’est pas non tet (Bordeaux) fait une nette différence entre convaincre des bien-
plus chose facile. Le Pr A. Grimaldi (Paris) l’a bien montré, faits de l’application des règles hygiéno-diététiques et de ceux de
tout en soulignant d’emblée – quelques chiffres éloquents à l’ap- l’exercice physique. Les premières se résument à l’application
pui – que les enjeux sont considérables. Le diabète de type 2 est du régime méditerranéen, qui associe l’efficacité et la simplicité.
responsable chaque année en France de 1 000 cécités, 8 500 Face à des idées reçues, à l’évolution générale du mode de vie et
amputations, 15 % des infarctus du myocarde, 10 % des AVC et à la diversité des possibilités, il est souvent plus difficile de
30 à 40 % des nouveaux cas de dialyse. Il a rappelé qu’il pour- convaincre des bienfaits de l’exercice physique.
rait être “simple” d’éviter les complications aux diabétiques puis- Des voix célèbres comme celles de Sir Winston Churchill ou de
qu’il leur suffirait de modifier leurs habitudes alimentaires, Coluche se sont élevées contre le sport. Pourtant, les bénéfices
d’augmenter leur activité physique, de prendre un hypoglycé- circulatoires et métaboliques de l’exercice physique ont été bien
miant oral (en cas d’échec des règles hygiéno-diététiques), des démontrés. Sur le plan circulatoire, l’exercice permet de réduire
antihypertenseurs, un hypolipidémiant, de l’aspirine, sans négli- la consommation maximale d’oxygène pour un même niveau de
ger le contrôle des glycémies capillaires et surtout... sans oublier performance : autrement dit, la même consommation d’oxygène
de vivre normalement ! permet d’atteindre des niveaux d’efforts plus élevés. La réduc-
Les règles sont donc bien établies, mais le plus difficile reste tion de la pression artérielle par diminution des résistances péri-
évidemment de les faire adopter par les patients. Au change- phériques a également été démontrée, de même que la diminu-
ment au nom de la raison, le Pr A. Grimaldi a, en quelque sorte, tion de la variabilité de la fréquence cardiaque. Sur le plan
opposé le changement raisonné, qui tient compte du poids res- métabolique, l’exercice physique permet de perdre du poids,
pectif du plaisir et du déplaisir : changer au nom du plaisir de d’augmenter (modestement) le niveau du HDL-cholestérol, de
contrôler sa santé ou d’éviter le déplaisir des complications ; diminuer les besoins en insuline. Il permet aussi une meilleure
fixation du calcium (intérêt potentiel chez les sujets les plus âgés).
ne pas changer parce qu’il faudrait renoncer aux petits plaisirs
Si l’exercice physique permet classiquement de perdre du poids,
quotidiens et aux bonnes vieilles habitudes. Le “pour” est tou-
l’effet n’est peut-être pas aussi important qu’on le croit. Il a, par
jours hypothétique et à court terme, tandis que le “contre” est,
exemple, été évalué qu’une heure de bicyclette à la vitesse de
à l’inverse, certain et à long terme. Pour convaincre le patient,
15 km/h ne permet de perdre que 112 g, ou encore qu’il faut faire
il est nécessaire qu’il comprenne qu’il court un risque person- 3 heures de marche en terrain plat pour dépenser 1 000 Kcal et
nel, qu’on peut l’éviter (lui en particulier) et que cela en vaut perdre seulement 130 g. Les sports d’endurance ou la marche en
la peine. Mais chaque patient se présente de façon différente, terrain montant, demandant des efforts prolongés, seraient les
avec un profil émotionnel et relationnel particulier, selon qu’il plus propices à la perte de poids.
est plus ou moins dominant ou conciliant, plus ou moins intro- De nombreuses études épidémiologiques ont montré la réduction
verti ou extraverti. du risque cardiovasculaire avec l’exercice physique, quel que soit
Mieux faire comprendre le risque passe par l’explication du par ailleurs le niveau de départ de ce risque. La recommandation
lien entre les paramètres biologiques et les complications. Un de l’exercice physique pour la prévention des cardiopathies isché-
taux d’HbA1c à 6 % correspond à un équilibre glycémique à miques est plus difficile à appliquer. Certains sujets y sont mieux
1,20 g/l et un taux à 7 % à un équilibre à 1,50 g/l de glycémie. disposés génétiquement ou peuvent reprendre le sport plus faci-
Or, il est établi qu’un point en plus ou en moins d’HbA1c cor- lement que d’autres parce qu’ils l’ont pratiqué précédemment.
respond aussi à 30 % d’excès ou de réduction du risque de Chez les personnes âgées, la motivation pour l’exercice physique
microangiopathie et à 15 % d’excès ou de réduction du risque peut venir de la préservation du potentiel articulaire ou simple-
d’artériopathie distale. Pour le Pr A. Grimaldi, l’automesure de ment du maintien en forme physique, directement appréciables.
la glycémie contribue à rendre symptomatique une maladie qui À l’inverse, la surcharge pondérale, l’alcoolisme, le tabagisme,
ne l’est pas. Ainsi, l’automesure peut être vécue de différentes une artériopathie des membres inférieurs sont des facteurs limi-
façons par le patient. Elle peut participer au diagnostic ou à la tant l’exercice physique régulier. Pour la surcharge pondérale,
thérapeutique, mais elle peut être vécue comme une mesure de une étude britannique a bien montré que la prévalence de l’obé-
vigilance passive, source potentielle de frustration ou d’an- sité a progressé depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, alors
goisse. même que les lipides et les calories alimentaires ont plutôt dimi-
L’identification de cette perception stratégique, qui participe à la nué, tandis que le nombre de récepteurs de télévision et d’auto-
régulation des émotions, est essentielle. Elle peut, en particulier, mobiles augmentait nettement...
être génératrice d’angoisse, sans pour autant que ce soit un fac- En pratique, il existe de nombreuses possibilités de choisir des
teur négatif, puisque l’angoisse peut être propice aux change- exercices physiques dont le bénéfice est adapté à chaque cas indi-
ments comportementaux et à l’éducation thérapeutique à chaque viduel. Un échauffement est toujours nécessaire. L’effet béné-
étape de l’histoire de la maladie diabétique : annonce du dia- fique est optimisé chez les sujets à jeun, mais l’hydratation ne
gnostic, premières complications asymptomatiques, complica- doit pas être négligée, particulièrement chez les sujets âgés ou
tions symptomatiques, passage à l’insuline. par temps chaud. Les sports de contact de haut niveau sont décon-
Convaincre participe donc à l’éducation thérapeutique qui intègre seillés chez les patients sous anticoagulants. Chez les coronariens
les connaissances, les croyances et les expériences du patient pour angineux ou avec une ischémie silencieuse, il est conseillé de
l’amener à acquérir de nouvelles compétences lui permettant de commencer l’exercice de façon très progressive et avec une prise
gérer son traitement. de trinitrine à effet immédiat. J.L.G.

La Lettre du Cardiologue - n° 364 - avril 2003 21


I N F O R M A T I O N S

DYSLIPIDÉMIES ET STATINES : tement est directement lié au niveau de risque à l’inclusion, les
AUJOURD’HUI ET DEMAIN diabétiques doivent faire l’objet d’une réelle attention, notam-
ment parce que l’étude HPS a bien montré leur niveau de risque
Symposium proposé par le laboratoire Pfizer particulièrement élevé et le bénéfice du traitement. Il est donc
nécessaire de recourir à des stratégies agressives chez ces patients.
ans ce symposium qu’il coprésidait avec le Pr J.C. Dau- Les arguments tirés de l’ensemble des études disponibles rendent
D bert (Rennes), le Pr J. Larosa (New York) a d’entrée fait
le rapprochement entre l’épaississement des artères et la sur-
très probable l’impact du traitement sur certains types de com-
plications (comme les artériopathies périphériques) ou dans plu-
abondance alimentaire dans les pays industrialisés, non sans sieurs sous-groupes comme celui des femmes, des patients très
rappeler que, 450 ans plus tôt, Léonard de Vinci s’était déjà inter- âgés ou des hypertendus. Les données de l’étude PROSPER n’ont
rogé sur la différence d’aspect entre les vaisseaux des sujets jeunes pas montré d’effet sur les AVC, mais probablement, avec un recul
et ceux des sujets âgés. Les taux de cholestérol, plus élevés chez insuffisant compte tenu du délai nécessaire dans les études pré-
les Indiens de Londres que chez ceux de New Delhi, illustrent cédentes, avec la pravastatine. Le bénéfice observé dans cette
bien les effets de cette surabondance alimentaire. L’athérosclé- même étude portait essentiellement sur les patients ayant un LDL-
rose reste tout de même très liée à l’âge, et elle constitue surtout cholestérol > 1,32 g/l et un HDL-cholestérol < 0,43 g/l. Pour ce
une menace dans les sociétés occidentales, où l’on peut observer qui est des hypertendus, l’étude ALLHAT n’a pas montré de
un vieillissement rapide de la population. réduction significative des événements cardiovasculaires avec la
Face à cette menace, les statines ont fait la preuve de leur effi- pravastatine, mais un taux important de cross-over qui a proba-
cacité, non seulement sur les accidents coronaires, mais aussi, et blement joué sur le résultat. Par ailleurs, la différence de baisse
de façon un peu plus inattendue, sur les accidents vasculaires du LDL-cholestérol entre les deux bras n’a pas été suffisante pour
cérébraux ischémiques, qui sont la principale cause de handicap montrer un bénéfice.
chez les personnes âgées. Cela permet de souligner la nécessité La branche de l’étude ALLHAT évaluant l’effet de l’atorvasta-
d’être très vigilant pour contrôler l’efficacité du traitement sur le tine versus placebo chez les hypertendus non hypercholestérolé-
LDL-cholestérol dans ces tranches d’âge. miques a été arrêtée prématurément en raison d’une réduction des
L’identification des sujets à risque élevé reste un problème d’ac- infarctus du myocarde mortels et non mortels en faveur de l’ator-
tualité qui suscite encore de nombreux travaux. À ce titre, la CRP vastatine. Les résultats seront communiqués lors du prochain
est positionnée comme un marqueur de choix du risque cardio- congrès de l’ACC.
vasculaire grâce, notamment, aux travaux de P. Ridker. Ce der- Les données de l’étude HPS suggèrent que la réduction relative
nier a en particulier démontré que sa valeur prédictive est supé- du risque est identique, quel que soit le niveau de départ du LDL-
rieure à celle du rapport cholestérol total/HDL-cholestérol, mais cholestérol. La relation linéaire montrée par Kastelstein entre la
que la combinaison de ce dernier et de la CRP donne encore de baisse du LDL-cholestérol et la réduction de risque vasculaire
meilleurs résultats. L’intérêt de la CRP a également été démon- semble d’ailleurs se confirmer en y incluant les données de l’étude
tré dans deux grandes cohortes, celle de l’étude WHI et celle du HPS. Les résultats d’études évaluant spécifiquement l’efficacité
centre MONICA d’Augsbourg. Cependant, la CRP ne résume et la tolérance de réductions drastiques du LDL-cholestérol (TNT,
pas à elle seule la prévision du risque, et d’autres marqueurs IDEAL ou ALLIANCE) permettront de déterminer jusqu’où bais-
comme l’homocystéinémie ont aussi fait la preuve d’une remar- ser le LDL-cholestérol. D’ores et déjà, les études ASAP et ARBI-
quable efficacité. TER ont montré qu’une réduction agressive du cholestérol san-
Il reste tout de même qu’en dépit de tous ces moyens de recherche guin avec 80 mg d’atorvastatine par jour est plus efficace qu’un
des sujets à risque, la proportion de patients traités demeure très traitement conventionnel par 40 mg de simvastatine ou de pra-
insuffisante et que plusieurs questions sont encore en suspens sur vastatine pour réduire la progression de l’épaisseur intima-média
l’identification des sujets à traiter : la place des nouveaux mar- carotidienne, un marqueur reconnu du risque cardiovasculaire.
queurs de risque, les risques encourus et les bénéfices du traite- À côté de ces éléments très encourageants, d’autres restent encore
ment dans certaines minorités. sans réponse. On ne sait toujours pas, par exemple, s’il est pos-
Le Dr M. Farnier (Dijon) a commencé sa présentation en sou- sible que le traitement par une statine freine la progression du
lignant que les dernières années, et en particulier 2002, resteront diabète, ni si ce traitement a réellement l’effet suspecté sur la
comme des années riches en publications d’essais cliniques réduction du risque d’altération des fonctions cognitives et de
sur le risque lipidique et sa prise en charge (LIPS, HPS, PROS- celui de démence.
PER, ALLHAT en 2002, auxquels il faudrait ajouter MIRACL
en 2000). Au terme des études disponibles, plusieurs réalités s’im- En traitant des perspectives nouvelles dans le domaine des sta-
posent. Il est possible de réduire le risque de maladie coronaire tines et de la prévention, le Pr J. Puel (Toulouse) a cherché à
en prévention primaire et secondaire, de diminuer le risque de identifier les domaines dans lesquels cette thérapeutique pourrait
revascularisation, de diminuer le risque d’AVC (alors qu’on n’en lui permettre de se risquer à faire des paris. Pour lui, cette réflexion
était sûr, jusqu’à présent, que chez les coronariens avérés), enfin s’inscrit dans une perspective sombre, dans la mesure où les résul-
de diminuer la mortalité totale chez les patients à haut risque. tats des études EuroAspire, montrant la faible mise en œuvre de
Un autre acquis des dernières années a été la mise en évidence la prévention secondaire, n’encouragent pas à l’optimisme. Des
du bénéfice du traitement par les statines chez les patients perspectives thérapeutiques en apparence séduisantes se sont jus-
diabétiques. Or, si l’on considère que le bénéfice absolu du trai- qu’à présent heurtées à des échecs, comme la possibilité de faire

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délivrer à des stents des antagonistes d’interleukines (6 et 10) ou d’effet sur les AVC et les AIT. Les diabétiques représentent un
des antimétalloprotéases, alors que l’implication de ces différents groupe à risque particulier. Le risque de ces patients, alors qu’ils
facteurs dans le processus athérothrombotique pouvait y faire sont encore indemnes d’infarctus, n’est peut-être pas aussi grand
croire. que le laissaient supposer les travaux de S.M. Haffner, mais, quoi
Les données épidémiologiques n’incitent pas non plus à l’opti- qu’il en soit, ils font partie de ceux qui tirent le plus grand béné-
misme, puisque, face à 180 à 200 000 syndromes coronaires aigus, fice du traitement par statine.
50 à 60 000 AVC et 50 000 décès par infarctus myocardique Pour ce qui est de la prévention primaire, les études WOSCOPS
chaque année en France, la démographie médicale laisse poindre et AFCAPS/TexCAPS ont permis de montrer une réduction rela-
une réduction de 25 % du nombre des cardiologues (et donc des tive de risque du même ordre, mais avec un bénéfice absolu dif-
cardiologues interventionnels) qui va redonner toute sa signifi- férent en fonction du risque de départ, ce qui a en particulier été
cation à la “chimiothérapie anti-athérosclérose”. Cette orienta- bien démontré dans l’étude WOSCOPS sur certains sous-groupes
tion s’inscrit dans une logique scientifique, puisque l’on sait à risque spécifique.
désormais qu’en cas de syndrome coronaire aigu, les lésions Les recommandations de l’AFSSAPS fixent un taux de LDL-cho-
instables ne se résument pas à celle qui est accessible au cardio- lestérol de 1,30 g/l comme seuil d’instauration du traitement en
logue interventionnel, mais qu’elles sont multiples dans près de prévention secondaire et chez les patients à très fort risque, mais
80 % des cas. Cela ouvre la voie aux notions de pancoronarite et les données récentes des essais cliniques pourraient inciter à révi-
de syndrome coronaire aigu asymptomatique. ser ce taux à la baisse. La prévention ne se résume pas pour autant
Les statines sont désormais l’un des éléments majeurs de cette à la seule prescription des statines. Les mesures hygiéno-diété-
évolution thérapeutique, puisque non seulement elles se sont mon- tiques sont indispensables, et leur efficacité est prouvée. Les
trées efficaces pour réduire certains processus impliqués dans fibrates ont également leur place lorsque le LDL-cholestérol est
l’athérosclérose (phénomènes inflammatoires matérialisés par dans les limites de la normale mais que le HDL-cholestérol est à
l’élévation des taux de CRP, dysfonction endothéliale, etc.), mais des taux anormalement bas.
encore parce qu’il a été démontré très récemment in vivo et de Ainsi, les données disponibles à ce jour s’inscrivent dans la pers-
manière non invasive, grâce à l’IRM, qu’elles peuvent faire pective d’une persistance du risque cardiovasculaire lié à l’athé-
régresser les plaques d’athérome. Une étude par échographie rosclérose, mais également dans celle de traitements médica-
endovasculaire, l’étude REVERSAL (menée avec l’atorvasta- menteux dont l’efficacité est très nettement démontrée par des
tine), est actuellement en cours avec le même objectif. essais cliniques de qualité pour les risques majeurs, en particu-
Les résultats des études, en particulier européennes, tendent à lier le risque coronarien. L’appréciation du niveau de risque indi-
montrer qu’en termes de prévention, le système est perfectible à viduel reste une étape déterminante de la prise en charge des
tous les niveaux, que ce soit à celui des médecins, des pouvoirs patients exposés aux complications de l’athérosclérose.
publics, des médicaments et même à celui des patients. Une expé- J.L.G.
rimentation menée en Finlande montre bien qu’il est possible
d’agir sur les facteurs de risque s’il y a une volonté collective de
le faire.
Dans ces conditions, la question qui vient naturellement est de
savoir comment agir. Pour le Dr F. Palliard (Rennes), il faut BÊTABLOQUANTS ET INSUFFISANCE CAR-
d’abord reconnaître les priorités. Elles ont été établies, notam-
ment par les sociétés savantes européennes, qui donnent la prio- DIAQUE : INTERROGATIONS ET CERTITUDES
rité aux sujets dont le risque d’accident cardiovasculaire est d’au Symposium proposé par Merck Lipha Santé
moins 20 % à 10 ans, soit de 2 % par an. Les patients qui relè-
vent de la prévention secondaire tombent automatiquement dans es dernières années ont été marquées par la publication de
ce cadre. Pour eux, les preuves de l’efficacité du traitement hypo-
lipidémiant ne manquent pas, puisqu’elles reposent sur un col-
L quelques grands essais thérapeutiques comme le Carvedi-
lol US Program (mai 1996), CIBIS II (janvier 1999), MERIT-HF
lectif de plus de 33 500 patients inclus dans différents essais cli- (juin 1999), BEST (mai 2001) et COPERNICUS (mai 2001) éva-
niques. On peut en rapprocher les patients de l’étude HPS, luant les bêtabloquants pour le traitement de l’insuffisance car-
caractérisés par un niveau de risque élevé, pas nécessairement du diaque. Avec un recul déjà conséquent pour plusieurs d’entre eux,
fait d’un accident ischémique préalable. Dans cette dernière, le ce symposium, présidé par les Prs P.A. Poole-Wilson (Londres)
bénéfice du traitement pour réduire le risque coronaire ou vas- et M. Komajda (Paris), a permis de faire le point sur l’efficacité
culaire cérébral a été démontré principalement en prévention et les modalités d’utilisation des bêtabloquants dans l’insuffisance
secondaire, notamment chez les patients qui avaient des antécé- cardiaque.
dents d’AVC ou d’artériopathie périphérique. L’étude PROSPER Comme les autres orateurs, P. Poole-Wilson a d’emblée souligné
incluait également des patients à risque ou avec antécédent car- que l’efficacité du traitement est clairement établie pour la réduc-
diovasculaire, mais elle portait exclusivement sur des personnes tion de la mortalité toutes causes confondues, de la mortalité par
âgées de 70 à 82 ans. Les investigateurs n’avaient pas fait une arythmies et des hospitalisations, en particulier pour insuffisance
priorité de la réduction de mortalité, et cette étude a surtout per- cardiaque. Ces constatations reposent sur un collectif d’environ
mis de montrer une réduction significative des événements car- 16 000 malades avec une moyenne d’âge de 63 ans et avec une
diaques, un suivi trop court expliquant probablement l’absence fraction d’éjection inférieure à 35-40 %. Les résultats ont permis

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d’établir que la réduction relative du risque de décès ou d’hospi- ou moyennes que chez ceux qui ont reçu des doses faibles. Curieu-
talisation est de 25 à 33 %, avec une réduction absolue de 4 à 6 %. sement, le même phénomène est observé pour les patients du
Le nombre de patients à traiter pour éviter un seul de ces événe- groupe placebo, mais, par rapport à ce dernier, le bisoprolol est
ments est de l’ordre de 15 à 25. Ces constatations ont conduit à significativement plus efficace pour réduire chacun de ces risques,
préconiser ce traitement pour tous les insuffisants cardiaques dans quel que soit le niveau de la posologie atteint. La même étude
les recommandations 2001 de la Société européenne de cardio- permet de constater que la tolérance du bisoprolol, comme
logie, avec un niveau de preuves de rang A (plusieurs essais d’ailleurs celle du placebo, est dépendante des caractéristiques
contrôlés). des patients traités. L’obtention de posologies optimales est, par
On peut toutefois se demander dans quelle mesure ces différents exemple, plus difficile chez les patients âgés, ceux qui sont en
essais cliniques sont bien représentatifs de la pratique quotidienne. classe NYHA IV, et ceux qui ont une fréquence cardiaque basse,
Toutes les caractéristiques des patients et les modalités de leur une fibrillation auriculaire, une cardiopathie ischémique, un bloc
prise en charge peuvent en fait être différentes. Ainsi, dans une de branche gauche ou un diabète. Les arrêts de traitement ont été
enquête de population faite au Royaume-Uni, les patients avaient plus fréquents chez les patients qui ne toléraient que les faibles
une moyenne d’âge de 76 ans, avec 50 % de femmes, alors que, doses, mais les patients qui arrêtent le traitement par bisoprolol
dans les essais cliniques de référence, l’âge moyen est de l’ordre n’ont pas un profil de gravité plus important que ceux qui arrê-
de 58 à 64 ans, avec 20 à 23 % de femmes. Beaucoup de données tent le traitement alors qu’ils sont sous placebo. En cas d’arrêt de
sont encore tirées des analyses de sous-groupes, dont on sait que, traitement, le risque de décès a été deux fois plus important sous
dans le domaine de l’insuffisance cardiaque, elles ne se trouvent bisoprolol que sous placebo, mais le délai entre l’arrêt du traite-
pas toujours confirmées par des essais spécifiques. Ainsi l’effet ment et le décès a été identique dans les deux groupes.
bénéfique de faibles doses de vesnarinone, suggéré par une étude La principale leçon de cette présentation est que, lorsque la ques-
publiée en 1993, n’a-t-il pas été confirmé par l’étude de 1998. De tion se pose d’arrêter un bêtabloquant chez un insuffisant car-
même, la supériorité du losartan sur le captopril pour le traite- diaque qui le tolère mal, il vaut mieux essayer de maintenir des
ment de l’insuffisance cardiaque des sujets âgés n’a pas été confir- doses faibles plutôt que de se résoudre à l’arrêt définitif.
mée dans ELITE II, pas plus que l’efficacité de l’amlodipine pour
le traitement de l’insuffisance cardiaque d’origine non isché-
Ph. Lechat a cherché à identifier des facteurs prédictifs de la
mique.
réponse des insuffisants cardiaques au traitement. La gravité
de la maladie ne semble pas en être un. Elle a été appréciée dans
Par ailleurs, les taux de sortie d’essai dans les études cliniques l’étude CIBIS sur un score en trois grades établi a posteriori, qui
peuvent ne pas refléter l’observance du traitement dans la vie a permis de constater que le bénéfice est identique pour les trois
de tous les jours : ils étaient, par exemple, de 13 % avec grades. Dans les grands essais de référence, la réduction relative
10,4 mois de recul dans COPERNICUS, mais de 23 % avec deux du risque de décès a été de l’ordre de 20 à 25 %, quel que soit le
ans de recul dans BEST. C’est précisément la réalité du traite- niveau dans la classification NYHA. La fréquence cardiaque
ment bêtabloquant qui va être décrite chez des insuffisants car- basale et la réduction de la fréquence cardiaque sous traitement
diaques en pratique clinique quotidienne dans un article à paraître sont significativement reliées au risque de mortalité totale, comme
prochainement dans la revue Heart. Ce travail porte sur 100 insuf- au risque d’hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance car-
fisants cardiaques (68 hommes) de 69 ans d’âge moyen. Qua- diaque. On aurait pu penser que le bénéfice d’une réduction de la
rante-trois étaient inéligibles pour recevoir des bêtabloquants, et fréquence cardiaque est d’autant plus important que la fréquence
12 n’ont pas supporté l’instauration du traitement à l’hôpital. Si, cardiaque était plus élevée au départ ; en fait, il n’en est rien, car
finalement, 45 ont poursuivi le traitement bêtabloquant, seuls les données de l’étude CIBIS II ont montré que la réduction rela-
9 d’entre eux ont atteint l’objectif thérapeutique. tive de risque pour une baisse donnée de la fréquence est iden-
Au-delà des réponses qui seront apportées par les études COMET tique, quel que soit le niveau de départ. L’augmentation de la fré-
(carvédilol versus métoprolol) et SENIORS (nebivolol chez des quence cardiaque sous traitement est un facteur de mauvais
insuffisants cardiaques de plus de 70 ans), d’autres questions res- pronostic. Par contre, il a été montré que la diminution de la fonc-
tent en suspens, comme celle de l’efficacité des bêtabloquants tion ventriculaire gauche évaluée par la fraction de raccourcisse-
pour le traitement des insuffisances cardiaques à fonction systo- ment est également un facteur de mauvais pronostic. Toujours dans
lique conservée, celle du traitement optimal chez les femmes ou CIBIS II, il semble que les patients en fibrillation auriculaire ne
celle de l’ordre d’introduction des multiples thérapeutiques dont bénéficient pas du traitement bêtabloquant, mais cette constata-
nous disposons. tion n’a été faite que dans cette étude et pourrait relever du hasard.
Quelques études avaient pour but d’identifier la valeur prédictive
Une question importante pour le praticien est de savoir s’il faut du polymorphisme génétique du récepteur ß1 (Ser49gly) sur l’ef-
à tout prix atteindre les doses cibles préconisées de bêtablo- ficacité du traitement, mais, pas plus que les études portant sur
quants pour obtenir un bénéfice thérapeutique. Les données le polymorphisme de l’enzyme de conversion (DD), elles n’ont
de l’étude CIBIS II, rappelées par T. Simon, montrent bien que donné de résultats probants.
le bénéfice du traitement par bisoprolol, pour réduire les risques En définitive, ce sont donc essentiellement les données hémody-
de mortalité totale, de mortalité cardiovasculaire et d’hospitali- namiques, et tout particulièrement le suivi de la fréquence car-
sations de toutes causes ou cardiovasculaires, est significative- diaque, qui peuvent être utiles aux cliniciens pour le suivi des
ment plus important chez les patients qui ont reçu des doses fortes insuffisants cardiaques sous bêtabloquants.

24 La Lettre du Cardiologue - n° 364 - avril 2003


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Pour répondre à la question de savoir si les recommandations sont Après avoir rappelé que la notion de risque est née à Framingham,
réellement appliquées, M. Komajda a donné quelques résultats il y a une trentaine d’années, le Pr Ph. Amouyel (Lille) a souli-
préliminaires de l’étude SONIC (Suivi observationnel naturel gné qu’au-delà des deux cents facteurs de risque qui ont été
de l’insuffisance cardiaque). Il s’agit d’un observatoire qui a porté décrits, il faut surtout se concentrer sur ceux qui ont le plus fort
sur 1 889 insuffisants cardiaques vus par 422 cardiologues répar- taux “d’attribuabilité”, comme l’hypertension artérielle (HTA),
tis sur toute la France. Il s’agissait de patients plutôt âgés (27 % l’hypercholestérolémie et le tabagisme. Grâce à des analyses mul-
entre 61 et 70 ans, 48 % de 71 ans et plus), avec une fraction tivariées, les statisticiens ont pu matérialiser le poids de chaque
d’éjection en moyenne à 39 ± 11 % et dont 15 %, 66 %, 17 % et facteur de risque et proposer des équations ou des tables per-
2 % étaient respectivement en classe NYHA I, II, III et IV. Qua- mettant de calculer le risque global.
rante et un pour cent avaient une cardiopathie ischémique, 34 % Pour ce qui est du cholestérol, la France se situe dans la moyenne
une cardiomyopathie primitive et 10 % une cardiopathie hyper- mondiale, alors que les taux de morbi-mortalité cardiovasculaire
tensive. Les proportions des différentes classes thérapeutiques la situent dans les pays les plus favorisés. L’étude MONICA a
dans SONIC étaient de 86 % pour les diurétiques, 76 % pour les bien montré la tendance généralisée à la baisse du taux annuel
IEC, 58 % pour les bêtabloquants, 31 % pour les digitaliques, des événements cardiovasculaires dans tous les pays, mais
21 % pour les dérivés nitrés et 13 % pour les antagonistes des quelques-uns, notamment en Europe de l’Est, échappent à cette
récepteurs de l’angiotensine II. Seulement 5 % des patients ne règle et voient l’“épidémie” progresser.
prenaient qu’un médicament, 10 % en prenaient deux, 27 % trois, La relation entre le risque cardiovasculaire et l’hypercholesté-
29 % quatre et 29 % au moins cinq. Les doses quotidiennes rolémie a été bien établie, et il est tout aussi clairement démon-
moyennes des IEC étaient assez proches des doses préconisées tré que faire diminuer le cholestérol sanguin diminue ce risque
dans cette indication, par exemple 83 ± 26 mg pour le captopril cardiovasculaire. Une baisse d’environ 0,2 g/l du cholestérol total
(150 mg préconisés) ou 19 ± 9 mg pour l’énalapril (20 mg pré- diminue le risque cardiovasculaire de 17 %, et les essais d’inter-
conisés). Pour les bêtabloquants, la dose quotidienne de biso- vention dont on dispose montrent bien que, dans les limites habi-
prolol chez 576 patients était en moyenne de 4,2 ± 2,9 mg (6,2 mg tuelles de leur suivi (de 3 à 5 ans), il a été possible de diminuer
atteints dans CIBIS II pour 10 mg préconisés), celle de carvédi- ce risque d’environ 33 % dans tous les sous-groupes. Le béné-
lol chez 284 patients était en moyenne de 29,7 ± 24,5 mg (40 mg fice du traitement est d’autant plus important que le risque de
atteints dans COPERNICUS pour 50 à 100 mg préconisés). Ces base est lui-même plus grand. Par exemple, pour un risque de
données confirment la tendance à la sous-prescription déjà sou- 0,5 % à 20 ans, il est nécessaire de traiter 1 332 patients iden-
lignée à plusieurs reprises. L’absence de prescription ou une pres- tiques à ceux de WOSCOPS en prévention primaire, alors qu’avec
cription à des doses insuffisantes semble correspondre très sou- un risque de 30 % par an, il suffit de traiter 20 patients identiques
vent (une fois sur deux) à la crainte de voir survenir des réactions à ceux de l’étude 4S.
indésirables, alors que des effets secondaires apparemment bien Il est parfois difficile d’extrapoler ces données obtenues dans des
réels sont en cause dans un tiers des cas. Une contre-indication études cliniques à des individus en pratique quotidienne. Chacun
est rapportée dans environ 20 % des cas. Dans le cas précis des se caractérise par des associations particulières de facteurs de
bêtabloquants, une authentique contre-indication (insuffisance risque, avec la perspective de recourir à des thérapeutiques mul-
rénale ou pression artérielle basse) est invoquée dans plus d’un tiples chez des sujets asymptomatiques. Pour leur faire com-
tiers des cas comme cause de non-prescription. Les effets secon- prendre, le Pr Amouyel recommande d’utiliser une échelle
daires comme la toux ou la détérioration de la fonction rénale linéaire graduée exprimant le risque d’accident coronaire à 10 ans,
sont invoqués dans environ un autre tiers des cas. en sachant que, dans les recommandations européennes, le seuil
de risque d’accident coronaire justifiant une intervention spéci-
En définitive, l’efficacité des bêtabloquants pour réduire le
fique est de 20 % à 10 ans.
risque de mortalité de l’insuffisance cardiaque avec dysfonc-
tion systolique est désormais clairement établie à tous les L’évaluation du risque pose un problème chez les personnes
stades de la maladie. Il semble qu’en 2003, ce traitement ait été âgées en raison du vieillissement de la population, qui fait perdre
adopté par les cardiologues, mais avec encore quelques réticences, un peu de sa valeur discriminative à ce paramètre. Plusieurs arti-
notamment pour atteindre les posologies préconisées. En cas de fices sont possibles pour en tenir compte, mais aucun n’est vrai-
mauvaise tolérance, les données disponibles indiquent qu’il vaut ment satisfaisant.
mieux chercher à garder des doses réduites plutôt que de se C’est précisément le risque cardiovasculaire des personnes
résoudre à l’arrêt. J.L.G. âgées et les façons de le combattre que le Pr F. Forette (Paris) a
évoqués. En France, les études démographiques prévoient pour
2020 un croisement des courbes représentant les moins de 20 ans
(courbe descendante) et les plus de 65 ans (courbe ascendante).
DYSLIPIDÉMIE ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE Les octogénaires représentent aujourd’hui 5 % de la population,
Symposium proposé par Bristol-Myers Squibb mais 20 % des hospitalisés et 30 % des décédés pour infarctus du
myocarde. Or, la population des personnes âgées a des caracté-

P résidé par les Prs J. Shepherd (Glasgow) et M. Komajda


(Paris), ce symposium était plus spécialement orienté vers
ristiques spécifiques qui en rendent la prise en charge plus diffi-
cile : multiples pathologies associées, risque étendu à d’autres
fonctions comme les fonctions cognitives, et manque de données
le risque cardiovasculaire des personnes âgées, qui constituent
une proportion importante de la population à risque. spécifiques.

La Lettre du Cardiologue - n° 364 - avril 2003 25


I N F O R M A T I O N S

Le risque lié à l’HTA est l’un des plus importants et des plus respond tout juste au délai dans lequel a été observée une sépa-
connus, mais, face aux spécificités des personnes âgées, c’est ration des courbes figurant le risque d’AVC ou d’AIT dans l’étude
un domaine où les données sur le risque cardiovasculaire sont CARE, cette étude montrant une réduction significative de 32 %
pour elles relativement pauvres. C’est le cas des données de de ce risque avec un délai médian de 5 ans. Les risques d’hospi-
l’étude de Framingham, sur laquelle reposent pourtant plusieurs talisation pour insuffisance cardiaque, de revascularisation et de
outils d’évaluation du risque. C’est aussi le cas des essais cli- handicap n’ont pas non plus été réduits de façon significative.
niques de référence dans l’HTA, dont même ceux qui portaient Des événements indésirables ont été rapportés avec la même inci-
sur les personnes âgées n’ont pas inclus des patients très âgés. dence sous placebo (55 %) que sous pravastatine (56 %), et il en
Des données ponctuelles laissent penser que les patients très âgés est de même pour les événements les plus graves. Dans cette popu-
tirent bénéfice du traitement de l’HTA pour la réduction du risque lation de sujets âgés et recevant souvent de multiples médica-
d’AVC (mortalité ou morbidité), mais sans que la mortalité totale ments, aucun cas de rhabdomyolyse n’a été rapporté, et il y a eu
soit significativement affectée. Les données d’une méta-analyse autant de myalgies signalées dans les deux groupes. Une éléva-
récente reprenant tous les plus de 80 ans dans les essais cliniques tion des transaminases – supérieures à trois fois la normale – a
de référence (F. Gueyffier) permettent de confirmer ce bénéfice été observée chez seulement un patient de chaque groupe. Rap-
(notamment sur le risque d’AVC), mais elles laissent un sérieux porté à l’ensemble des études faites avec les statines, l’excès de
doute sur le risque de mortalité totale. cancers est formellement attribué par J. Shepherd à un “coup de
Pour ce qui est du risque lié au cholestérol, les patients inclus hasard”, d’autant plus qu’aucune forme particulière de cancer ne
dans les grands essais cliniques n’avaient au maximum pas plus semble avoir été plus fréquente. Les études en sous-groupes n’ont
de 75 ans en prévention secondaire (CARE et LIPID) et pas plus pas montré de différence d’effet en fonction du sexe, de la pré-
de 65 ans en prévention primaire (WOSCOPS). Dans 4S, plus de existence d’une cardiopathie, d’un tabagisme ou d’une HTA, ni
2 000 patients avaient entre 60 et 70 ans, et ces patients ont béné- en fonction du niveau de LDL-cholestérol à l’inclusion. Un fait
ficié, sous statine, d’une réduction de la mortalité totale, des décès marquant de l’étude a été l’absence d’effet du traitement sur les
coronariens, des infarctus myocardiques et des arrêts cardiaques fonctions cognitives.
ressuscités. Plus récemment, l’étude HPS a permis de constater
une réduction du même ordre de grandeur du risque d’infarctus L’étude PROSPER se distingue des autres études sur les statines
myocardique, mortel ou non, dans les groupes âgés de 65 à 69 ans parce que c’est la première étude spécifiquement dédiée à cette
(23 %), de plus de 70 ans (18 %) et de 75 à 80 ans (28 %). tranche d’âge, qu’elle porte sur la prévention à la fois secon-
daire et primaire (mais chez des patients à risque), qu’il n’y avait
Le problème des fonctions cognitives est très préoccupant, parce pas de restriction sur le niveau de cholestérol à l’inclusion, que
qu’il frappe une proportion très importante de la population âgée. les patients étaient souvent sous polythérapie (jusqu’à 16 médi-
Les données de l’étude Syst-Eur ont suscité beaucoup d’espoirs, caments par jour pour certains !) et que les niveaux de pression
mais ceux-ci n’ont pas vraiment été confirmés pour l’instant. Les artérielle observés à l’inclusion ont été finalement plus élevés que
données épidémiologiques tirées du Honolulu Heart Program ce que l’on attendait initialement. Les résultats de cette étude
suggèrent une association avec l’hypertension artérielle, mais le montrent surtout le bénéfice de la pravastatine sur le risque d’ac-
lien pourrait se faire de façon très précoce et bien en amont des cident coronaire, mais une étude de plus longue durée aurait sans
tranches d’âges dans lesquelles ont été faits les quelques essais doute été nécessaire pour élargir l’impact du traitement à d’autres
thérapeutiques d’antihypertenseurs qui se sont intéressés au pro- risques.
blème. Il est possible que les statines aient un effet favorable sur
le risque de démence, mais des essais cliniques spécifiques res- Chargé de conclure sur les perspectives thérapeutiques chez
tent à réaliser. les personnes âgées, le Pr A. Castaigne s’est d’abord référé à
différentes méta-analyses sur l’hypertension artérielle et son trai-
Les résultats récents de l’étude PROSPER ont apporté des infor- tement pour expliquer que le principal facteur de risque cardio-
mations précieuses sur la prévention du risque cardiovascu- vasculaire est d’avoir plus de 65 ans et une hypertension arté-
laire lié au cholestérol chez les personnes âgées. Le Pr J. She- rielle. Bien que pas tout à fait définitives, les données disponibles
pherd, qui en était l’investigateur principal, en a rappelé les incitent à penser que la notion de facteurs de risque s’applique
principaux résultats. Cinq mille huit cent quatre patients de 70 à aussi aux personnes âgées. Cela signifie qu’il faut dépister les
82 ans ayant des antécédents cardiovasculaires ou des facteurs de sujets à haut risque et traiter tous les facteurs de risque, d’autant
risque cardiovasculaire ont été randomisés pour recevoir soit un qu’il ne semble pas y avoir de danger à trop traiter.
traitement avec 40 mg de pravastatine par jour, soit un placebo. Pour ce qui est de l’HTA, le meilleur traitement pour la préven-
Leur cholestérol total à l’inclusion était entre 1,55 et 3,55 g/l. Le tion du risque d’AVC semble être l’association d’un diurétique
risque de survenue d’un des éléments du critère principal (décès et d’un antagoniste calcique. Pour ce qui est du cholestérol, la
d’origine coronaire, infarctus non mortel, AVC mortel ou non) a confrontation des patients de PROSPER et de ceux du sous-
été réduit de 15 % sous pravastatine (p = 0,014). Cet effet favo- groupe des plus de 70 ans dans HPS emporte la conviction pour
rable tient essentiellement à une réduction de 19 % du risque d’ac- préconiser une réduction du risque lipidique chez les patients âgés
cident coronaire (p = 0,006). Le risque d’AVC n’a pas été réduit dont le risque cardiovasculaire est élevé. Il faut toutefois se méfier,
de façon significative, mais le Pr J. Shepherd a souligné que la en cas de prises médicamenteuses multiples, des possibilités d’in-
durée moyenne du suivi n’a été que de 3,2 ans. Or, ce délai cor- teraction, notamment du fait du métabolisme par glucuro-trans-

26 La Lettre du Cardiologue - n° 364 - avril 2003


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formation de la plupart des statines (pravastatine exceptée), sur cription de l’apo A1 (augmentation des HDL) et qui bloque la
lequel l’attention a été récemment attirée. La prescription d’as- synthèse de l’apo C3 (diminution des triglycérides). Les statines,
pirine doit être fondée sur le niveau de risque global. Les bêta- en bloquant la synthèse de mévalonate, inhibent l’isoprénylation
bloquants et les IEC doivent être systématiquement prescrits chez des RhoA et activent ainsi les PPARα, ce qui induit une surex-
les moins âgés de ces patients et, de façon plus nuancée, chez les pression de l’apo A1 et une augmentation des concentrations des
plus âgés. L’évaluation du risque global peut se faire sur la base HDL.
d’un âge de 60 ans pour mieux l’apprécier, et l’ajuster ensuite en Pour ce qui est des triglycérides, leur valeur prédictive du risque
fonction du profil individuel. Les multiples choix thérapeutiques cardiovasculaire est régulièrement remise en cause, probablement
quotidiens sont loins d’être étayés par des preuves, et les essais parce qu’il s’agit d’une catégorie très hétérogène. Pour pallier cet
cliniques du futur devraient se focaliser sur les fonctions cogni- inconvénient, F. Sachs et les auteurs de l’étude CARE se sont
tives et sur le handicap, alors que la mortalité n’apparaît plus penchés sur une lipoprotéine particulière, l’apolipoprotéine CIII
comme une priorité à un âge élevé. (apo CIII), contenue dans 30 à 70 % des particules VLDL. Ils ont
Finalement, le risque cardiovasculaire persiste et, dans certaines montré que, contrairement à celles des triglycérides, les concen-
régions, prend les allures d’une véritable épidémie. Du fait du trations d’apo CIII des VLDL et des LDL ont une bonne valeur
vieillissement de la population, les personnes âgées en sont les prédictive du risque d’événements cardiovasculaires.
principales victimes. Ces dernières doivent bénéficier, comme les Il est également probable que le PPARα agit aussi sur les phé-
plus jeunes, d’une évaluation de leur niveau de risque, d’autant nomènes inflammatoires en diminuant la production de NF-κB,
que les traitements disponibles, tant pour le risque lipidique que un facteur de transcription de certains médiateurs de l’inflam-
pour le risque hypertensif, se sont avérés efficaces au prix d’un mation. L’importance des phénomènes inflammatoires a été bien
risque à traiter relativement modéré. Pour conclure, le Pr J. She- démontrée cliniquement par P. Ridker sur la base des mesures
pherd a souligné que l’on ne devrait pas attendre que ces patients de CRP, et l’effet bénéfique des statines pourrait passer par leur
aient 75 ans pour les prendre en charge, et que des études sur des action favorable sur le PPARα. Le groupe de J.C. Fruchart a mon-
patients âgés comme l’étude PROSPER peuvent être vues comme tré plus récemment que la rosuvastatine diminue les concentra-
le reflet d’un échec des médecins. tions sanguines de deux métalloprotéinases (MMP-7 et MMP-9)
J.L.G. et qu’elle pourrait, par ce biais, participer à la stabilisation des
plaques.

Le Dr M. Farnier a, pour sa part, montré que les essais cliniques


impliquant les statines tendent désormais à porter sur des patients
ayant des taux de LDL-cholestérol plutôt bas : 1,31 g/l dans
STATINES : DES MÉCANISMES D’ACTION AUX HPS, 1,31 g/l dans LIPS, 1,47 g/l dans PROSPER et 1,46 g/l dans
CIBLES THÉRAPEUTIQUES ALLHAT. Cette vue transversale permet aussi de constater que
Symposium proposé par AstraZeneca le bénéfice absolu est d’autant plus important que le taux de départ
du LDL-cholestérol était plus élevé ; bénéfice absolu : 8,6 % dans
e symposium était placé sous la présidence du Pr M. Komaj- 4S, 3,2 % dans LIPID, 3,0 % dans CARE, 3,1 % dans HPS, 2,2 %
C da (Paris) et du Pr G. Assmann (Münster, Allemagne) ; ce
dernier est l’un des protagonistes de l’étude épidémiologique
dans WOSCOPS et 2,0 % dans AFCAPS/TexCAPS. Aucun autre
facteur de risque n’est lié de façon aussi étroite avec le pronostic
PROCAM, l’un des rares travaux permettant d’aborder le risque d’un individu. Dans l’étude HPS, portant sur des patients à haut
cardiovasculaire à partir de données européennes. risque, le bénéfice du traitement par statine a été démontré, même
chez les patients qui avaient les taux de LDL-cholestérol les plus
Le mécanisme d’action des statines, dont la première fut décou- bas, à des niveaux qui n’auraient pas justifié leur inclusion dans
verte en 1970 par A. Endo, a d’abord été rappelé par le Pr les essais précédents.
J.C. Fruchart (Lille). Le blocage par les statines de la transfor- Cela pose le problème de l’intérêt du dosage systématique des
mation de l’acétyl CoA en acide mévalonique diminue la pro- paramètres lipidiques chez les patients dont le niveau de risque
duction et la concentration intracellulaires de cholestérol. Cette cardiovasculaire justifierait de toute façon, en lui-même, la mise
diminution permet l’activation d’un facteur de transcription, la en route du traitement. Le Dr M. Farnier y voit deux raisons :
SREBP (sterol regulatory element binding protein). Ce dernier d’abord, parce que la réduction du risque absolu reste dépendante
active la synthèse des récepteurs aux LDL sur les hépatocytes. Il du niveau de base du LDL-cholestérol ; ensuite, parce que, même
s’ensuit une meilleure capture des LDL circulantes, qui devien- dans l’étude HPS, il a été démontré que, quel que soit le niveau
nent aussi moins oxydables et moins susceptibles de pénétrer le du LDL-cholestérol, le risque reste plus élevé lorsque le HDL-
cœur lipidique des plaques athéromateuses. À coté de ce méca- cholestérol reste bas. En présence d’un HDL-cholestérol bas, l’in-
nisme commun, les statines se distinguent par une puissance dif- dication d’une statine doit reposer sur le constatation d’un niveau
férente en fonction des doses utilisables. élevé de LDL-cholestérol.
Une question récurrente est celle de l’effet des statines sur le Pour ce qui est du niveau de LDL-cholestérol à atteindre, il est
HDL-cholestérol et sur les triglycérides. Cet effet a été expli- probablement, à la lumière des données désormais disponibles,
qué pour les fibrates par leur action sur le PPARα (peroxisome inférieur aux recommandations en vigueur en France (1,30 mg
proliferator activated receptor alpha), qui est le facteur de trans- de LDL-cholestérol chez les patients à risque). Les études

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disponibles sur de nouvelles molécules comme la rosuvastatine plications potentielles qui sont soit restées dans le domaine du
montrent que les objectifs actuels (et probablement ceux qui pour- risque lipidique, soit totalement nouvelles.
raient être proposés ultérieurement) sont atteints dans une plus Pour ce qui est des applications dans le domaine de l’athéro-
grande proportion de cas. Pour M. Farnier, la stratégie fondée sur sclérose, les connaissances récentes sur la multiplicité des effets
le risque est complémentaire de celle fondée sur les taux de cho- des statines sur les déterminants de la plaque et sur la thrombose
lestérol, mais il est probable que, si elle devait être seule appli- ont jeté les bases physiopathologiques d’indications potentielles.
quée, la première entraînerait à terme une réduction du nombre Toutefois, les pistes ouvertes par la compilation rétrospective de
de patients traités. grands essais cliniques ne sont pas toujours concordantes. Ainsi,
le bénéfice d’une administration précoce, dès la phase aiguë de
G. Assmann s’est, pour sa part, intéressé à l’identification des l’IDM, suggéré par R.P. Giugliano, n’a pas été confirmé par l’ana-
patients à risque. Il a d’abord rappelé que l’infarctus du myo- lyse des données issues des études SYMPHONY. Ce dernier tra-
carde reste la manifestation inaugurale de la maladie coronaire vail incite même à redouter un effet contraire lorsque les taux de
chez un patient sur deux et que les patients à haut risque sont ceux cholestérol se situent au-dessous des seuils préconisés dès la phase
qui ont une probabilité d’au moins 20 % de faire un accident coro- aiguë. L’étude MIRACL a permis de démontrer, avec 16 semaines
naire dans les dix ans qui suivent. Sa grande connaissance du pro- de recul, le bénéfice d’une statine administrée dès la phase aiguë
blème vient en partie de l’étude PROCAM (Prospective Cardio- de l’angor instable, mais ce bénéfice tient essentiellement à une
vascular Münster study), qui a permis d’étudier les données issues réduction du risque de récidives ischémiques. Des études spéci-
de 30 000 patients suivis sur une période de 20 ans. Cette étude fiques devaient apporter des arguments importants pour ou contre
a permis de mettre au point un score de risque prenant en compte une administration précoce au cours des syndromes coronaires
l’âge, la pression artérielle systolique, le LDL-cholestérol, le aigus, mais l’étude PACT évaluant la pravastatine a été arrêtée
HDL-cholestérol, l’existence d’un diabète, d’un tabagisme ou pour des raisons économiques, et l’étude PRINCESS a dû être
d’antécédents familiaux. Ce score a été validé notamment par la arrêtée avec le retrait de la cérivastatine. Du fait de ce double
constatation que, selon qu’ils étaient dans le 1er, 2e, 3e, 4e ou arrêt, les résultats de l’étude A to Z sont attendus avec d’autant
5e quintile, ces sujets avaient un risque respectif de 0,4 %, 1,6 %, plus d’impatience.
3,1 %, 5,9 % ou 22,9 %. En ajoutant aux facteurs de risque pré- Au cours de l’angioplastie, la mise en place d’un stent est un
cédents l’index de masse corporelle, la glycémie à jeun et l’exis- facteur supplémentaire de thrombose et de prolifération néo-inti-
tence d’un traitement antihypertenseur, le risque respectif par male, avec une participation importante des phénomènes inflam-
quintile passe à 0 %, 0,3 %, 2,0 %, 5,4 % et 26,1 %, et le score matoires, une cible potentielle des statines. L’étude lilloise
devient donc encore plus discriminant. La valeur prédictive de ce COROL a permis de montrer qu’il y avait une relation entre la
score a été comparée à celle du dosage du cholestérol, à laquelle présence d’un syndrome inflammatoire au moment de l’angio-
elle s’est avérée très supérieure. Cette approche multifactorielle plastie et, d’une part, l’élévation des troponines dans les jours qui
a également permis de mieux évaluer le risque associé au syn- suivent, d’autre part, le risque d’événements secondaires. Or,
drome métabolique, dont plusieurs composantes ne sont habi- l’augmentation de la CRP après pose d’un stent peut être préve-
tuellement pas prises en compte par les autres scores. nue par l’administration d’une statine, avec un effet favorable sur
Le score dérivé de l’étude PROCAM a été comparé à celui dérivé le risque d’événements secondaires (D.H. Walter et al., 2001).
de l’étude de Framingham. Cela a permis de constater qu’en Alle- Dans l’étude LIPS, le traitement par fluvastatine au décours d’une
magne, ce dernier surestime le risque cardiovasculaire. Des coef- angioplastie a permis de réduire de 22 % le risque d’événements
ficients de correction peuvent être calculés pour adapter le score cardiovasculaires, mais la mise en place d’un stent n’était pas sys-
PROCAM à certains pays ou à certaines régions. Ainsi, sur les tématique, et le recul moyen de 3,9 ans ne permet pas de répondre
trois centres MONICA français, il est possible de constater qu’en à la question de la relation entre stent, effet anti-inflammatoire et
fonction du risque spécifique à chaque région, le coefficient de survenue d’événements cliniques.
correction est supérieur à 1 à Lille, où le risque est le plus élevé
(1,10 chez l’homme et 1,07 chez la femme), très inférieur à 1 à Le bénéfice des statines dans l’insuffisance cardiaque a été
Toulouse, où le risque est faible (0,58 et 0,54), et intermédiaire à suggéré par les données de l’étude 4S. Plus récemment, l’étude
Strasbourg (0,90 et 0,88). des cinq centres présentée au dernier congrès de l’AHA a apporté
Le problème actuel reste celui de l’identification des sujets à très d’autres arguments dans ce sens en montrant, à un an, une réduc-
haut risque qui justifieraient une prise en charge particulière. tion de la mortalité chez les insuffisants cardiaques quelle que
L’approche génétique est probablement intéressante, car tous les soit l’origine, ischémique ou non. Une autre étude récente tend à
sujets ne sont manifestement pas égaux devant le risque d’in- montrer que la progression du rétrécissement aortique est moins
farctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral. L’identi- rapide chez les patients sous statine : l’implication de phénomènes
fication des plaques vulnérables est une autre approche en pleine inflammatoires comparables à ceux de l’athérosclérose pourrait
évolution, mais qui est encore loin d’être opérationnelle en pra- être en jeu.
tique quotidienne. Enfin, d’autres propriétés ont été prêtées aux statines dans des
domaines comme l’ostéoporose ou les démences, mais, comme
Parler des autres perspectives d’utilisation des statines était un les précédentes, ces conclusions reposent sur des études d’ob-
peu une gageure pour J.M. Lablanche, dans la mesure où les servation et méritent d’être validées par des études appropriées.
dernières années ont vu la description d’un certain nombre d’ap- Finalement, il apparaît que les statines représentent aujourd’hui

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une classe thérapeutique particulièrement bien étudiée, à la fois tants à Glasgow), alors qu’elle ne dépasse pas 200/100 000 en
pour leur mécanisme d’action et pour leur efficacité clinique, qui Europe méditerranéenne (Catalogne ou Toulouse) ou en Chine.
va probablement bien au-delà de la simple baisse des niveaux des Ces données évoluent, et l’un des apports du projet MONICA a
marqueurs classiques du risque lipidique. Des objectifs de LDL- été de montrer que l’incidence de la maladie est en baisse en
cholestérol de plus en plus bas paraissent aujourd’hui justifiés, et Europe de l’Ouest, alors qu’elle progresse en Europe de l’Est. La
il est possible de les atteindre d’autant plus facilement que les nature des événements aigus a été bien décrite dans la European
molécules les plus récentes sont remarquablement efficaces. Le Heart Survey ou dans le registre GRACE. Parmi les patients admis
traitement à mettre en œuvre et la valeur cible de LDL-cholesté- en hôpital pour un syndrome coronaire aigu (SCA), le diagnos-
rol à atteindre restent toutefois étroitement liés au niveau de risque tic initial était celui d’infarctus du myocarde ou d’angor instable
individuel, qu’il est possible d’estimer grâce à des outils adaptés dans respectivement 36 % et 44 % des cas. Inversement, le dia-
à l’épidémiologie de chaque pays. gnostic final était celui d’infarctus avec onde Q, d’infarctus sans
J.L.G. onde Q ou d’angor instable dans respectivement 30 %, 25 % et
38 % des cas, le diagnostic étant celui d’autres douleurs car-
diaques dans 4 % des cas et de douleurs non cardiaques dans 3 %
des cas.
La reconnaissance de l’infarctus sans onde Q nécessite de dis-
poser d’un dosage enzymatique et ne peut être que rétrospec-
PRISE EN CHARGE DES SYNDROMES CORONAIRES tive dans la catégorie des SCA sans sus-décalage persistant du
AIGUS : ÉVOLUTION OU RÉVOLUTION ? segment ST. Dans le Registre français des syndromes coronaires
Symposium proposé par Sanofi-Synthelabo et Bristol-Myers Squibb aigus (FRACAS), entre octobre 1999 et juin 2000, environ un
centre sur deux faisait systématiquement un dosage de troponine
résidé par les Prs K. Fox (Édimbourg) et G. Montalescot I ou T. La valeur pronostique des troponines a été précisée dans
P (Paris), ce symposium proposait de faire un point sur la prise
en charge des syndromes coronaires aigus (SCA) suite à la publi-
le registre GRACE, où l’on a pu constater que la positivité de ces
marqueurs augmente de façon très substantielle avec le risque de
cation récente (décembre 2002) des dernières recommandations décès hospitalier, quel que soit le niveau des CPK.
de la Société européenne de cardiologie. Le registre GRACE a aussi permis d’identifier de très grandes
Les données physiopathologiques rappelées par P. Libby (Bos- disparités sur les modalités de prescription des antithrom-
ton) faisaient d’abord référence au rôle du collagène dans la sta- botiques. C’est en particulier le cas pour les héparines non frac-
bilisation de la plaque et à ses rapports étroits avec les phéno- tionnées ou de bas poids moléculaire, dont le choix est fortement
mènes inflammatoires. Les cellules inflammatoires produisent à conditionné par des habitudes nationales plutôt que par des argu-
la fois des cytokines, qui diminuent la production du collagène, ments d’ordre pronostique. Les doses sont habituellement basses
et des collagénases, qui le détruisent. Mais il s’agit d’un équilibre en Italie, en Grèce ou en Scandinavie, alors qu’elles sont plus éle-
précaire dans lequel d’autres cytokines s’opposent à l’action des vées en France ou en Allemagne. Quoi qu’il en soit, ces varia-
collagénases. La rupture de la plaque fragilisée ou simplement tions sur les modalités de prescription ne semblent pas affecter
son érosion ne conduit à des accidents aigus que parce qu’il y a le pronostic.
surexpression du facteur tissulaire, point de départ de l’activation Un enseignement important des différents registres est que la pré-
du facteur VII et de la cascade de coagulation. Le mécanisme de vention secondaire est trop peu mise en œuvre, ou de façon
la surexpression du facteur VII est resté longtemps mystérieux, trop disparate. Les hypolipidémiants sont, par exemple, plus
mais celle-ci a récemment été rapportée à la production de CD40L prescrits dans les hôpitaux qui pratiquent la cardiologie inter-
par les cellules inflammatoires (celles-là mêmes qui produisent ventionnelle et, d’une façon générale, les mesures de prévention
le facteur tissulaire), reléguant au second plan le TNFα et l’in- secondaire sont mieux mises en œuvre lorsqu’une angioplastie a
terleukine 1ß (IL-1ß), longtemps incriminés. Les plaquettes peu- été réalisée. Il est très difficile d’apprécier les raisons de la non-
vent aussi produire du CD40L et contribuer à l’activation de l’en- prescription des médicaments qui ont fait la preuve de leur effi-
dothélium. Au-delà de la physiopathologie, le CD40L pourrait cacité, car nous ne disposons pas des éléments nécessaires pour
être utilisé en clinique comme un marqueur du risque d’accidents apprécier l’éligibilité des patients vis-à-vis de ces thérapeutiques.
cardiovasculaires, comme cela a été récemment démontré par le C’est précisément l’un des objectifs du registre français FACT
groupe de Boston dans une étude cas-contrôles dérivée de la actuellement en cours, dans lequel vont être validées les condi-
Women’s Health Study. tions de prescription des médicaments.
Les registres de grande qualité dont nous disposons désormais
Nous disposons désormais de données épidémiologiques suffi- nous ont montré qu’il existe de grandes variations dans les moda-
samment précises pour permettre de comparer le risque d’évé- lités de prise en charge des syndromes coronaires aigus, particu-
nements coronaires aigus dans différentes populations. Pour lièrement sans sus-décalage persistant du segment ST. Ces
l’affirmer, le Pr P.G. Steg (Paris) s’est basé sur des études comme registres devraient désormais permettre de mieux suivre l’évolu-
le projet MONICA ou le registre GRACE, dont il est un des pro- tion du profil des patients ainsi que les habitudes de prescription
tagonistes. L’étude MONICA a bien montré la disparité géogra- et leur incidence pronostique.
phique de la survenue de tels événements. Leur incidence, est, Pour sa part, le Pr K. Fox a d’emblée souligné que de multiples
par exemple, très élevée en Europe du Nord (800/100 000 habi- thérapeutiques antithrombotiques sont proposées à la phase

La Lettre du Cardiologue - n° 364 - avril 2003 29


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initiale des syndromes coronaires aigus mais qu’au-delà, les dogrel au-delà du 30e jour dans CURE n’est pas un effet du
antithrombotiques se résument à l’aspirine et à l’héparine. hasard ; elles confirment que le clopidogrel est une pierre angu-
La prescription précoce du clopidogrel, prolongée ensuite pen- laire du traitement antithrombotique au cours des SCA.
dant une durée de 9 à 12 mois, a été un des principaux enseigne- Pour sa part, le Pr M. Bertrand (Lille) a rappelé les grandes
ments de l’étude CURE, dont il a rappelé les principaux résul- lignes des recommandations européennes pour la prise en charge
tats. Elle a permis de randomiser 12 562 patients hospitalisés pour des syndromes coronaires aigus sans sus-décalage persistant
un syndrome coronaire aigu et recevant déjà de l’aspirine, entre du segment ST. Ces recommandations reposent sur une stratifi-
clopidogrel (dose de charge initiale de 300 mg, puis dose d’en- cation du risque entre patients à bas risque et patients à risque
tretien de 75 mg/j) et placebo. Avec une durée de traitement de élevé. Ces derniers sont ceux qui ont des récidives ischémiques,
9 à 12 mois, les patients traités par clopidogrel ont eu une réduc- des douleurs récurrentes, des modifications dynamiques du seg-
tion de 20 % (p < 0,001) du risque relatif de décès cardiovascu- ment ST, une élévation des troponines ou un diabète. Il faut y
laire, d’infarctus non mortel ou d’accident vasculaire cérébral ajouter les patients à très haut risque, qui sont ceux qui ont un
(AVC). Le deuxième critère principal, associant le risque d’isché- angor post-infarctus, des arythmies majeures ou une décompen-
mie réfractaire aux trois précédents, a été réduit de 14 % sation hémodynamique. Alors que tous les patients, quel que soit
(p < 0,001). Une analyse récente des données de cette étude, pré- leur niveau de risque, doivent recevoir de l’aspirine, du clopido-
sentée au dernier congrès de l’AHA, montre que le bénéfice du grel, de l’héparine, un bêtabloquant et un dérivé nitré, les patients
traitement apparaît dès la deuxième heure après randomisation à haut (ou très haut) risque doivent en outre être mis sous anti-
(p < 0,003) et qu’il s’accentue au-delà du trentième jour, avec GPIIb/IIIa et être orientés rapidement vers une exploration angio-
diminution du risque hémorragique, qui devient négligeable. Une graphique. Après instauration du traitement de base, les patients
autre analyse secondaire, également présentée au dernier congrès à bas risque, chez lesquels, en particulier, les troponines ne sont
de l’AHA, a permis, d’une part, de valider le score TIMI de risque pas élevées, doivent être mis sous surveillance pour qu’un nou-
dans les SCA et, d’autre part, de vérifier que le bénéfice du trai- veau dosage de troponines puisse être réalisé 6 à 12 heures plus
tement par clopidogrel est identique pour chacun des trois niveaux tard. En cas d’élévation, ils rejoignent le contingent des patients
de risque de ce score (tableau I). à risque élevé ; dans le cas contraire, ils doivent faire l’objet, avant
leur sortie de l’hôpital, d’une épreuve d’effort, éventuellement
Tableau I. Étude CURE. Critère principal (décès cardiovasculaires,
infarctus non mortels, accidents vasculaires cérébraux) dans les trois
couplée à une scintigraphie, qui permettra de déterminer leurs
sous-groupes déterminés selon le score de risque TIMI. modalités de prise en charge, et notamment de proposer ou non
une angiographie.
Groupe TIMI Le traitement antiagrégant repose sur l’association d’aspirine
Placebo Clopidogrel RR IC95 p
de risque (75 à 100 mg/j) et, pour une durée de 9 à 12 mois, de clopido-
grel, d’autant plus que ces patients auront été traités par angio-
Risque bas 5,7 % 4,1 % 0,71 0,52-0,97 0,03
(n = 1 674) plastie. La poursuite du traitement par clopidogrel peut se discu-
Risque intermédiaire 11,4 % 9,8 % 0,85 0,74-0,98 0,02 ter chez les patients à très haut risque et chez ceux qui auraient
(n = 3 626) été traités par brachythérapie endocoronaire, mais sans que ces
Risque élevé 20,7 % 15,9 % 0,73 0,60-0,90 0,003 indications soient officiellement validées. L’importance des anti-
(n = 1 003) agrégants ne doit pas faire passer au second plan les recomman-
RR = risque relatif ; IC95 = intervalle de confiance à 95 %.
dations générales de la prévention secondaire après un épisode
coronarien (lutte contre les facteurs de risque, bêtabloquants, sta-
Comme on pouvait s’y attendre, le risque hémorragique a été aug- tines et, selon les cas, IEC).
menté significativement par l’addition de deux antiagrégants pla- Finalement, la mise en place de registres de grande qualité a per-
quettaires, sauf pour les hémorragies pouvant menacer le pro- mis de mieux comprendre comment les syndromes coronaires
nostic vital. L’augmentation du risque était en grande partie due aigus sont pris en charge en pratique quotidienne. Il s’agit d’un
aux patients qu’il avait fallu revasculariser chirurgicalement, alors premier pas vers une amélioration des pratiques dans le cadre des
qu’ils étaient encore sous clopidogrel, ou à ceux qui ne l’avaient recommandations, notamment celles qui viennent d’être revues
pas arrêté dans les 5 jours précédant l’intervention, comme il le par la Société européenne de cardiologie pour les syndromes coro-
leur est désormais recommandé. Cela pose la question de la poso- naires aigus sans sus-décalage persistant du segment ST. L’ap-
logie optimale de l’aspirine. Les données de l’étude CURE y proche stratégique qui subordonne les mesures invasives au niveau
répondent clairement : le bénéfice du traitement a été comparable de risque immédiat est désormais la règle. L’efficacité du clopi-
chez les patients qui prenaient les doses d’aspirine les plus faibles dogrel permet désormais de disposer d’un traitement antiagré-
(< 100 mg/j) alors que c’est précisément eux qui ont eu le risque gant remarquablement efficace au décours de la phase critique
hémorragique le moins élevé. des syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment
Enfin, les données de l’étude CREDO, publiées récemment, mon- ST pour une durée minimale de 9 à 12 mois.
trent bien, pour K. Fox, que l’accentuation du bénéfice du clopi- J.L. Gayet, Colombes

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