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Boutros Ralph MDV

Dentisterie a minima

〽 Dentisterie classique se base sur le principe de Black, qui à considéré la carie comme une
maladie infectieuse.
Les traitements se réduisaient à retirer la dentine infecté et remplacé par de l’amalgame d’argent,
matériel de l’époque. 

Sa propriété étant la résistance mais inesthétique, pas adhesive, non bioactive.

Protocole:
1. Retirer toute la structure dentaire jusqu’on a un accès direct large et une bonne visibilité
2. Retirer toute la dentine cariée au fond de la cavité
3. Une forme de contour centrée sur la résistance de l’obturation plutôt que sur celle de la dent
(des sacrifices tissulaires inutiles → hauteur occluso-gingivale de 1,5-2 mm).
4. Une bonne retention mécanique de matériaux assure par la forme de preparation
5. Les limites des cavités devaient être placées de telle sorte que les bords de l’obturation soient
soumis à l’auto-nettoyage lors de la mastication de façon à prévenir les lésions récurrentes

" Aujourd’hui les concepts classiques ont évolue vers une dentisterie moins invasive.
➢ Mieux comprendre la maladie carieuse
➢ la préservation des tissus en privilégiant l’attitude prophylactique
➢ Development des outils de diagnostique précoce
➢ Development des matériaux de restoration, remineralisation
➢ Development des outils chirurgicaux permettant une preparation minimale

• L’étiologie multi-factorielle de la carie « Trilogie de Keyes »

- Terrain: Tissus microbien


- Temps: Si les 3 facteurs restent en contactes,
parce que une exposition prolonger d’un terrain
favorable à une plaque bactérienne et une
alimentation riche en sucre développent des
caries dite Actives.

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« Fraiser et Obturer » « conserver, protéger, renforcer, pérenniser»


=> Dentisterie Opératoire => Dentisterie Préservatrice.

⚠ La préservation des tissues est important pour la résistance de la dent qui diminue de deux fois
si il perde un bord marginal et si elle pert les deux bords cela baisse à 30 %

Les 6 points cardinaux du concept clinique d’intervention a minima:

I. Etablir un diagnostic précoce des lésions initiales


II. Evaluer le risque carieux individuel
III. Inactiver et reminéralise les lésions initiales
IV. Effectuer des préparations dentaires et des obturations a minima pour les lésions cavitaires ne
pouvant plus être reminéralisées. (correspond aux classifications+Sista+outils prépareation et ttt)
V. Réparer les restaurations défectueuses plutôt que de procéder à leur remplacement systématique
VI. Maintenir les résultats des traitements et la santé dentaire (le suivi thérapeutique en fonction du
risque de chaque patient) 


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I. Etablir un diagnostic précoce des lésions initiales

➰ Lésion carieuse initiale:


Carie incipiante, qui s’arrête au niveau de l’émail, et que l’on
peut encore reminéraliser.

❕ Les caries qui se trouvent au niveau de la dentine


➡ Traitement a minima
On essaie de reminéraliser la dentine qui se trouve à la base de
la préparation qui est affecté (attention pas infecté) avec:
- Hydroxyde de calcium
- Matériaux qui libère du fluor.

Etablir le risque pour le patient dès la premiere visite avec:


- L’analyse des symptômes
- L ’examen clinique: examen visuel, palpation
- Les examens complémentaires

La symptomatologie dépend de:


- La sensibilité du patient
- La profondeur du processus carieux

La symptomatologie est généralement pauvre, le patient n’étant pas capable de préciser le moment
du début de la maladie.
La sensibilité douloureuse est toujours provoquée, ayant une durée dans le temps égale à la durée
de l’excitant.
Le patient accuse une sensibilité douloureuse aux:

- Agents physiques (les boissons froides)
- Agents chimiques (les aliments sucrés)

' Diagnostique positif '


Anamnèse: Symptôme de la douleurs

⚠ Inspection: couleur noir


Palpation: tissus mous

Percussion axial : negative

➢ L’exam objectif

a. Examen visuelle

Aides optique: directe Indirectes avec images numérisées

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b. Palpation

Sondage
DG17: Proximal
DG16: Occlusale, Vestibulaire, Palatin
Sans appuyer et sans pression, sinon l’émail s’effondre.

✨ “Detection of caries lesions on pits and fissures should rely on sharp eyes not on sharp
explorers”✨

c. Les examens complémentaires


Cliché radiographique Retro-coronaire, Bitewing.

Carie radio transparente du à la perte de minéralisation

Nouveaux outils de détection de la carie:

• A.FOTI - Transillumination par fibre optique simple

Basé sur le phénomène de diffusion de la lumière dans la dent en utilisant


une lumière blanche de haute intensité

La lumière est transmise dans la dent et lorsqu’un changement de structure


interviennent sur le chemin lumineux comme dans le cas d’une carie, cela
provoque une diffraction de la lumière qui apparaît comme une ombre au
niveaux de l’émail ou de la dentine

Le système peut être utilisée sur toutes les surfaces de la dent et notamment
sur les surfaces proximales

FOTI: Microlux Transilluminator

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• DIFOTI - Transillumination par fibre optique avec imagerie numérique

La transillumination par fibre optique a été associée à:


- Une camera CCD (charge coupled device)
- Un dispositive d’acquisition d’images numériques
Permettant ainsi un archivage des données et un suivi
dans le temps 


La camera et la fibre optique sont directement associées


dans la piece a main 


La Lumière blanche est émise a travers la dent puis est


captée par la camera CCD.

Les images acquise par la Camera ) sont envoyées ➡ * Ordinateur

➡ qui va analyser celles-ci grâce a un algorithme spécifique + qui va ainsi permettre de:
- Diagnostiquer
- Localiser la lesion carieuse.
Le système va créer instantanément une Image numérique HD de la surface analysée

‼ Une etude a relevé la supériorité de la DIFOTI par rapport à la radiographie pour la detection
des caries débutantes, aussi bien au niveau des faces proximales , occlusales ou lisses.

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• ERM/ECM résistance électrique: Impedance ou Conductance électrique

Le principe de cette technique est basé sur la detection de:


L’augmentation de la conductivité électrique, qui accompagne

La réduction du contenu minérale des lesions carieuses

Cette augmentation est due à:


Présence de micro-cavité de déminéralisation obturées par la
salive .

Le dispositive disponible en cabinet est le CariScan pro


Protocole:
Nettoyage de la dent
Isolation a rouleau de cotton
Séchage à l’air
Un crochet a lèvre est mis en place sur la lèvre inférieure
Le capteur est place sur la zone a analyser sur une durée d’environ 4 seconds

Les mesures possible avec le CarieScan pro sont limitées aux surfaces Planes et Occlusales
luorescence de la dent
Ne peut
miére bleue de pas être utiliser
longueur pour: =450nm.
d’onde
- Caries radiculaires
est emise- aPoints
partirde d’une
contact LED contenue dans la
❌ - Surfaces en contact avec la papille inter-dentaire
- Zone
posede aussi un proximales
capteur CCD(charged coupled
t la fluorescence emise par la dent
• Laser utilisant la Fluorescence => QLF (quantitative light induced fluorescence)
dent
sont ensuite transmises et analyses par le
imaging
ngueur software
d’onde Life mode”.
=450nm.
fluorescence verte<=>
d’une LED contenue dansdemineralisation
la (Ici Dispositif
Soprolife)
e la fluorescence rouge <=> presence des
epteur CCD(charged
lesion coupled
carieusse active
emise par la dent
mises et analyses par le Pretty et al, J Dent, 2005
.Life mode”.
e<=> Basé sur la modification de l’auto-fluorescence du tissue dentaire après une alteration de sa
demineralisation
ans la structure minérale
ouge <=> presence des de la fluorescence ainsi que de la superficie de la lesion peuvent être suivies dans
Les modification
active le temps, permettant de suivre le développement de la lesion
upled
Le processus de fluorescence
Pretty et al, Jest dépendant
Dent, 2005 de la déminéralisation, mais aussi de la reminéralisation
e Un processus de remineralisation entraine une augmentation de la fluorescence.
Il est donc possible avec QLF de suivre la cinétique d’une lesion carieuse traitée par des fluorures

s
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Pretty et al, J Dent, 2005


Boutros Ralph MDV Diagnostique par dispositive 

de fluorescence
Le système trouve sur le marche:
- Le dispositif Inspektor Pro (2003)
- Le dispositif Soprolife (Acteon 2009) Prof.Dr.H. Tassery

Le dispositif SoproLife (Acteon 2009)

Utilise l’autofluorescence de la dent


Il émet une lumière Bleue de longueur d’onde λ = 450 nm.
Cette lumière est émise a partir d’une LED contenue dans la camera
Le dispositive possède aussi un capteur CCD (charged coupled device) captant la fluorescence
émise par la dent
Les données sont ensuite transmises et analysés par le logiciel “Sopro imaging software Life
) mode”.
gmentation de la La perte de
fluorescence en la fluorescence Verte <=> Déminéralisation
ers à fluorescence vont émettre une
55 nm. La présence de la fluorescence Rouge <=> Presence des bactéries et une lesion Carieuse Active
appareil fournit une indication
e déminéralisée
vec certitude des caries initiales de
de traitement moderne des caries ;
des caries Laser DiagnoDent (Kavo)

Le laser à fluorescence se base sur l’augmentation de la fluorescence en présence


Laser DIAGNOdent (Kavo)
Le laser à fluorescence se base surd’une lésion carieuse.
l’augmentation de la fluorescence en
présence d’une lésion carieuse. Les Leslasers à fluorescence
lasers à vont émettre
fluorescence vontuneémettre une lumière Rouge de longueur d’onde λ=
lumière rouge de longueur d’onde λ = 655 nm.
655l'appareil
Fait une lecture à 2 mm dans la dent; nm. fournit une indication
sonore indiquant la présence d'uneFaitzoneune
déminéralisée
lecture à 2 mm dans la dent
ndication: l’appareil permet de déceler avec certitude des caries initiales de
L'appareil fournit
émail, propriété importante en matière de traitement une indication
moderne des caries ; sonore indiquant la présence d'une zone
st utilisé pour le contrôle de l’évolution des caries
déminéralisée

Indication:
-Prévention: Décèle avec certitude des caries initiales de l’émail, propriété
importante en matière de traitement moderne des caries
-Contrôle de l’évolution des caries

- Diagnostique
Une sonde ne passerait pas dans ces sillons
Mais la lésion pourrait être détectée au laser

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Laser DIAGNOdent pen

Nouveaux dispositive plus compact


Il a le meme principe de fonctionnement

Il a un poids de 140g et une seule batterie (1,5V)

/ Un diagnostic précis de la carie exige …


0 La radiographie Bitewing, la Transillumination pour Carie Proximale
0 L’inspection Visuelle, et la Palpation pour la carie de surface
0 L’examen radiologique, la mesure de la résistance électrique ou l’appareil à laser pour ce
que l’on appelle Carie Cachée dans la zone des fissures.

II. Evaluer le risque carieux individuel

ALIMENTATION Fréquence élevée de consummation de sucres


Quantité élevée
LA PLAQUE DENTAIRE Hygiene dentaire mauvaise

Un taux élevée des bactéries cariogènes


LES BACTERIES

Diminuée
LA SALIVE (la sécrétion salivaire abondante = Capacité tampon)

LA PRÉ-ÉXISTENCE Presence de multiples lésions carieuses


DES LÉSIONS
CARIEUSES
BILAN FLUORÉ Deficit en apport de fluorures
FACTEURS INDIRECTES Le stress, les maladies chroniques , la médication

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Les facteurs de risque Points
Facteurs médicaux aggravants 5
Flux salivaire diminuée 5
Le risque carieux (CRA)
Moins de 2 brossages par jour 5
! RC faible 0-5
! RC moyen 10-20 Brossage avec du dentifrice sans fluor 10
! RC élevée >20 N’utilise pas le fil de soie 5
Consummation de sucres > 5fois/jour 5
Saignement gingival au palpation 5
Nouvelles caries au cours des deux dernières années 10
Présence des taches blanches 5
Rétraction gingivales 5
Appareils orthodontique 5

Le but étant d’inhiber les factures négatif qui favorise la déminéralisation et de favoriser les
facteurs positif de reminéralisation
Une fois le risque carieux établit, on peut voir le mode d’action à adopter pour le rendre faible/
moyen avant de commencer le traitement.
Donc on recommande l’application de fluor local à la maison ou phosphate de calcium, envisager
une alimentation plus basique et une mastication actif, c a d avec des aliments durs qui réalisent
l’auto-nettoyage, et la secretion salivaire.
L’indication de dentifrice fluoré, et l’apprentissage du brossage aussi.

III. Inactiver et reminéralise les lésions initiales

Les lésion susceptible d’être reminéralisées sont celles qui s’arrêtent au niveau de l’émail!!!

• Remineralisation et suivi des lésions initiales

Déminéralisation
- Adhérence
- Croissance bactérienne
- Production d’acides
- Ecologie de la plaque
- Habitudes diététiques
- Médication

Reminéralisation
- Résistance aux acides-tampon salivaire
- Médication, fluor, chlorhexidine
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Suivi
! Diminuer la fréquence de consommation de sucres
! Le contrôle de la plaque bactérien
! Un flux salivaire optimal
! L’education du patient
! Stimulée la remineralisation avec:
- Clorhexidine
- Application topique du fluor ➡ F+ ➡ Fluorapatite

Reminéralisation 8 semaines

Ici l’alimentation et le brossage ont changés


Application topique de fluor
On peut voir une translucidité de la dent amélioré.

⁉ Pourquoi reminéraliser et ne pas restaurer ⁉


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! Augmente le resistance à la carie de la dent
! Preservation du tissue dentaire
! Diminue la trauma
! Moins cher

Traitements non-invasifs pour les lésions initiales

Application: Application:
Technique Materiel Le produit
Face oclussalle Surface lisse
Scellement Scellant oui non nombreusse

System Oui avec un


Infiltration oui System Icon (DMG)
d’infiltration système spécial

System adhesive Oui après la


Resin patch non In cercetare (Ivoclar)
Patch(Poly-Strip) séparation dentaire en recherche

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• Protocol opératoire de l’infiltration


1. Nettoyage de la dent
2. Isolée la dent (champ opératoire)
3. Application of Icon Etch (acide hypoclorique) (15% HCl) for 2 minutes, rinçage
4. Application Ethanol 30 secondes, séchage
5. La premiere application d’Icon infiltrant 3min puis photo-polymérisation 60 secondes
6. La deuxième application d’Icon infiltrant 1min photo-polymérisation 60 secondes
7. La finition et le polissage

• Icon
〽 Système d’érosion/infiltration, on va déminéraliser un peu plus l’émail pour arriver au
corps de la lésion de déminéralisation possible au niveau des surface lisse, vestibulaire ou
platine et aussi sur les sillon.

! Infiltrant pour les caries proximales


! Utilisée pour les lesion incipiante
! Seringue Icon-etch @ 0.3 ml
! Seringue Icon-dry @ 0.45 ml
! Seringue Icon-infiltrant @ 0.45 ml

Avant Après

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• Resin patch
! Nettoyage de la dent
! Isolée la dent (champ opératoire)
! Mordançage avec acid ortho-phosphorique 60’’
! Mise en place du system adhesive
! Mise en place resin patch, photo-polymérisation
! Finition et le polissage

IV. Effectuer des préparations dentaires et des obturations a minima pour les
lésions cavitaires ne pouvant plus être reminéralisées.

Classifier les lesions carieuses en fonction de la Profondeur/Progression 3 Tt Optimal4

1. Classification OMS

2. Classification Pitts

3. Classification Ekstrand et coll.

4. Classification ICDAS

5. Classification MOUNT et HUME

6. Classification SISTA

1. Classification OMS

En fonction du tissus atteint, carie de:
- Email
- Dentine
- Cement

〽 L’OMS ajoute une notation par degré “D” codifiant la gravité de la lésion

Lésion Cliniquement Situation


Surface
D1 Email détectable
Intacte/Non-Cavitaire
Cavité 

D2 Email détectable
Limitée à Email

Avec/Sans 
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D3 Dentine détectable
Cavitation dans la Dentine

D4 Atteinte de la pulpe
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2. Classification Pitts

Email: Tâche crayeuse

5 D3/D4: (Au dessus de l’eau) Lésion facile à diagnostiquer


5 D1/D2: Dans l’eau les lésion incipiante peuvent passer inaperçu et être non traitées alors
qu’elles peuvent être guérit par des ttt prophylactique - préventifs

⚠ Mesure prophylactique est à surveiller dans le temps, la reprise carieuse peut arriver facilement
en perdant l’écosystème buccale - la carie re-devient active (cf rappel)

➰ Carie Active: Lésion microbienne de la dent qui évolue et augmente en taille Carie Active
➰ Carie Passive: Lésion de gravité similaire qui a été stoppée, est devenue inactive, et qui est
alors dite arrêtée ou en phase de reminéralisation.

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3. Classification Ekstrand et coll.

Situation Email Dentine

Légère
Absence/Début
Stade 0 modification
déminéralisation de l’émail
Translucidité

Email déminéralisé ❌
Stade 1 1/2 Hauteur Réaction
➡ Mi-hauteur
Dentinaire

Stade 2 Atteinte de TOUTE l’épaisseur de l’émail.


Stade 2a
Formation:
↔ Atteinte Début
Dentine Réactionnelle Sclérotique.
(Stade 0 Sista)

Stade 3 Présence Micro-Cavitation Déminéralisée.

Dentine Ramollie
➡ Si contact avec Plaque dentaire.
Stade 3a Formation: 1/3 Médian
✨ Dentine Réactionnelle Sclérotique
✨ Dentine Réactionnelle Para-Pulpaire

Dentine Ramollie 1/3 Profond


Stade 4 +
➡ Cavitation Franche Extension Latéral

• Paramètres cliniques qui permettent d’évaluer l’activité d’une lésion carieuse:

1. L’aspect visuel/sévérité de la lésion

2. La localisation de la lésion (dans une zone favorisant une accumulation préférentielle de la


plaque en dehors)

3. La perception tactile/sondage, qui permet d’apprécier:

- Présence de dépôts de surface


- Rugosité de l’émail
- Consistance des cavités dentinaires
4. Le statut de la gencive marginales en regard des surfaces concernées (tiers gingival) évalué par
l’absence/présence de saignement provoqué par un sondage prudent

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Paramètres
Degré de sévérité Score
Activité

Etat sain 0

Opacité (après séchage) 1A

Tache Brune (après séchage) 1B

Opacité (sans séchage) 2A

Aspect visuel Tache Brune (sans séchage) 2B

Ombre grise soulignée 3

Perte de l’intégrité de surface 4

Cavité punctiforme 5

Cavité extensive 6

Zone non favorable 0


Accumulation Plaque
Zone favorables 6

Email lisse, dentine dure 0


Sensation sondage
Email rugueux, dentine molle 5

Saignement gingival au Pas de saignement 0

sondage Saignement 3

Les scores obtenues pour les 4 paramètres d’activité sont additionnés. 



Les lésions ayant un score:

- Inférieur < 7 = Inactives


- Supérieur > 7 = Actives

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5. Classification ICDAS

Jusque Code 3 d’après la prof

Détection
0 1 2 3 4# 5 6
ICDAS

Sans sécher ! Micro-cavitation 
 Cavité distincte Cavité importante

Changement Atteinte Atteinte


Termes Zone
Premiers visible Rupture cavitaire cavitaire
d’ombre au
dentaires Sain changements distinctement localisée de
niveau de la
de l’émail étendue
ICDAS visibles au niveau de l’émail avec dentine avec dentine
dentine
l’émail < 0,5mm visible visible

1/3 Externe
1/2 Interne Dentine
Atteinte Pas de 1/2 Externe Email 1/3 Externe - 1/3 Moyen 1/3 Profond
déminéralisation Dentine Dentine
Histologique Email - Début Dentine
JAD 1/3 Moyen
Dentine

SISTA 00 11 22 33 4

Traitement 
 Restauration
Traitement Couronne
Reminéaralisation a minima Restauration avec/sans
Aucun Scellement de
Envisagée (préparation adhesive protection
Recouvrement
minimale) cuspidienne

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