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Odonto cours 5 du 07 mai 2019 : les lésions non carieuses

Usure dentaire

L’usure dentaire est la destruction graduelle et irréversible des tissus dentaires durs par des mécanismes autres que la carie: usure chimique
(erosion) ou physique (abfraction, attrition, abrasion)

Erosion : a pour origine éthymologique, le mot latin «erosio», de préfixe «ex», correspondant à une idée de
« séparation » et du verbe «rodere » qui signifie « ronger ». Ainsi, l’« érosion » correspond à « l’action d’enlever en rongeant » et désigne donc
une modification par usure.
L’érosion correspond à une destruction par usure des tissus durs de la dent, provoquée par des processus chimiques.
C’est un phénomène pathologique, chronique, sans présence d’un envahissement bactérien.

Etiologie de l’érosion
• L’érosion est un trouble d’étiologie multifactorielle.
Les facteurs extrinsèques
intrinsèques
Les sites de ces lésions peuvent être multiples.
Celles provoquées
-par un environnement acide siègeront plus fréquemment au niveau du bloc incisivo-canin, sur sa face vestibulaire, alors que celles induites
-par des problèmes gastriques tel que les reflux gastro-oesophagiens, se trouveront au niveau des faces palatines et linguales du bloc antérieur,
les dents postérieures peuvent aussi être touchées.
-par une alimentation extrêmement acide-la majorité des lésions se situeront au niveau du tiers cervical.

L’acidité peut être intrinsèque ou extrinsèque


• Les facteurs intrinsèques:
Le vomissement: une érosion dentaire ne peut être envisagée qu’en cas de vomissements répétés et chroniques, c’est à dire au moins une fois
par semaine pendant plusieurs années.*Il peut être causé par :
-des pathologies digestives
-des troubles du système nerveux central
- d’autres affections neurologiques (neuropathie alcoolique, migraines)
- des troubles métaboliques et endocriniens (hypo ou hyper parathyroïdie)
- des effets secondaires de certains médicaments (chimiothérapie, oestrogènes, opioids)
- des troubles psychologiques (boulimie, anorexie, stress)
• Le reflux gastro-oesophagien peut survenir (passage involontaire de l’acide gastrique)
- lors de la grossesse,
- dans les cas d’obésité
- après un repas très copieux (car augm du volume de l’estomac qui ne laisse pas assez de place au liquid gastrique)
Il s’agit d’un passage involontaire d’acide gastric vers la cavité buccale, don’t le pH est 0,8-2!** La déminéralisation de l’émail à pH 4.
Le reflux est augm pdt le sommeil, donc les lesions peuvent être asymétriques. Péri-mylolyse: perte du cingulum des IC et des cuspides
palatines, en gardant un bandeau d’émail coronaire car protégé par le liquid sulculaire et la plaque bactérienne.

• Les facteurs extrinsèques


-Les facteurs environnementaux sont inhérents à la profession exercée par le patient*. (ex: des ouvriers fabriquant des batteries, exposés à
l’acide sulfurique, des ouvriers des usines de galvanisation, exposés à l’acide chlorhydrique.)
-Les facteurs alimentaires: la consommation importante des fruits d’agrumes; de vinaigrette, de jus de citron et d’orange (les vegetariens)**
Les acides citrique, phosphorique, malique et tartrique sont responsables d’usure dentaire.
Les erosions sont vestibulaires et cervicales.
-Les facteurs en rapport avec le style de vie : une manière inhabituelle de consommer des aliments ou des liquides peut augmenter le temps
de contact direct entre l’acide contenu dans la substance et les surfaces dentaires***; la prise de boisson acide juste avant le coucher
-L’usage fréquent de médicaments acides, mis directement en contact avec les dents**** (aspirine, vit C, supplements avec du fer, anti-
inflammatoires)
Ce n’est pas parce qu’un aliment est acide qu’il est érosif: depend du type d’acide (faible ou fort), temps de contact, propriétés PC (mou,
collant, liquide, …) Par ex: le yaourt, bien qu’acide, n’est pas érosif

Signes et symptomes de l’érosion


• Premiers signes visibles de l’érosion
1.Disparition initiale du relief de surface
2. Aspect localement soyeux et brillant des surfaces dentaires
3.Formation de dépressions concaves (+ larges que pfdes au niveau des pointes
cuspidiennes ou des surfaces V)

• Lésions d’érosion plus avancées (lésions nettes, destruction des tissus


durs impliquant moins de 50 % de la surface dentaire) 
1. Décoloration jaunâtre, exposition de la dentine
2. Arrondissement des cuspides et des sillons sur les molaires et les bords incisifs
Eventuelle apparence nacrée ou transparente des dents amincies*
• Aux stades ultérieurs de l’usure dentaire par érosion (lésions nettes, destruction du tissu dur impliquant 50% ou plus de la surface
dentaire), la dentine est typiquement affectée :
1.Exposition des parties plus profondes de la dentine*
2.Les patients peuvent souffrir d’hypersensibilité
3.Résistance de la dent affectée

Diagnostic de l’érosion
Pour établir un diagnostic d’érosion, on doit prendre en considération les
facteurs suivants :
-l’apparence clinique
-l’antécédents du patient en matière de santé générale, de régime alimentaire et
de facteurs comportementaux
-Evaluation du flux salivaire et du pouvoir tampon (qualitative et quantitative car qd flux diminue, le pH dim aussi)

Le système d’évaluation d’érosion BEWE


• Le système d’évaluation BEWE (Basic Erosive Wear Examination, Bartlett et al. 2008) a été développé pour etablir une
correspondance entre les signes cliniques et le niveau de risque et propose une prise en charge appropriée.
• Pour les scores 2 et 3, nous considérons que la dentine est atteinte

Score

0 Absence d’érosion
dentaire

1 Perte initiale de tissus


de surface (émail)

2 Perte tissulaire visible


˂ à 50%

3 Perte tissulaire visible


≥ à 50%

Abrasion a pour origine éthymologique


le mot latin «abrasio», qui vient du
verbe «abradere».
Il signifie «enlever en râclant». C’est une
usure petit à petit, fragment par fragment.
La perte de tissu dentaire est due à un contact mécanique répété, avec des objets autres que les dents.

Etiologie
-L’utilisation de la brosse à dent et du dentifrice constitue la principale étiologie du phénomène d’abrasion.
-D’autres habitudes peuvent conduire à des abrasions dentaires. L’usure se produit par frottements de l’embout de la pipe sur l’émail. Il en est
de même pour les personnes qui mâchent et suçent leurs stylos.*
-Des encoches amelaires ont aussi été constatées, chez de nombreux couturiers et tapissiers, maintenant les aiguilles et les clous entre leurs
lèvres.
-de petites rayures orientées horizontalement, dans le cas d’un brossage traumatique.
-la forme de lacunes en coin ou en encoche.
-Les bourellets de Mc Call: tissue dentaire et gencive sont touchés, ressemblent à des exostoses (c’est une hypertrophie) Aussi signes des
surcharges occlusales

Abfraction
L’abfraction a pour origine éthymologique le mot latin «frangere», signifiant briser, casser ou rompre et le préfixe «ab» réferant à
l’éloignement ou la séparation. Ce terme concerne donc une séparation par fracture. Profvoqué par la flexion de la couronne dentaire en
propulsion ou latéralité à cause d’interférences.
Dépend aussi ->du relief: si le relief est peu accentué, force sera plus faible et répartie sur une plus large surface.
-> de la santé paro: Dent paro avec mobilité: la force se transmet aussi au parodonte, donc peu d’abfraction.
-L’abfraction est liée à une flexion (consiste à appliquer des forces transversales sur un solide en provoquant sa courbure) répétée de la dent
dans la région cervicale sous l’effet des contraints occlusales entrainent par fatigue une fragmentation des prismes d’émail au collet
-Les restaurations occlusales

-Les lésions d’abfraction possèdent une distribution asymétrique et sont initialement observées au niveau de la face vestibulaire de la dent
concernée. Bord trenchant, forme de V, plus profond que large.
-Initialement, les micro-fractures de la structure amélaire cervicale provoquent l’apparition d’un aspect ondulé à la surface de l’émail. Au fur et
à mesure du développement de l’usure, la lésion s’étend et devient cunéiforme.

Attrition : perte de tissu dentaire entre 2 dents.


-est un processus d’usure de deux corps resultant du contact dento-dentaire entre les dents proximales ou antagonsites
-se manifeste par des facettes d’usure sur les faces occlusales et les bords incisifs
-est la cause de transformation de points de contact en surfaces de contact
-est un phenomen physiologique qui peut devenir pathologique ds des situations de surcharge occlusale ou de bruxisme (le patient tend à
éliminer l’interférence due à une extraction ancienne par ex).
Egression compensatrice de la dent jusqu’à la perte totale de l’émail, puis ne peut plus faire l’égression, donc perte de DVO.

Interaction entre processus d’usure


-Abrasion et abfraction =l’action combinée du brossage et de la contrainte occlusale peut expliquer que les lésions sont exclusivement limitées
à la face vestibulaire des dents.
-Erosion et abfraction correspond à une perte de tissu dentaire, causée par l’action d’un agent erosif sur une surface soumise à une pression
soutenue.
-Erosion et attrition
-Erosion et abrasion survient lorsque qu’une surface exposée à un agent erosif est soumise à la friction d’un dispositif extérieur.

Les cercles stress (abfraction), friction (abrasion) et corrosion (érosion) représentent les différentes étiologies
rencontrées dans le processus d’usure.
Le champs commun à deux cercles figure une combinaison de facteurs et celui commun aux trois cercles une étiologie
multifactorielle (biocorrosion= les acides)

Hypersensibilité dentinaire et hyperesthésie dentinaire


• Definition: « Douleur vive, de courte durée, ressentie au niveau d’une zone de dentine exposée suite à l’application d’un stimulus et
qui ne peut être attribuée à aucune autre forme d’anomalie ou de pathologie dentaire »*
• Etiologie
1. stimuli thermiques : froid +++ (boissons, glaces…) cité comme principal facteur déclenchant (90% des cas), chaud
2. stimuli mécaniques : contact avec objets (ongle, fourchette, poils de la brosse à dent, …)
3. Stimuli osmotiques : aliments sucrés
4. Stimuli chimiques : boissons acides (soda, thé, vin…), fruits, gels de blanchiment
C’est une pathologie chronique avec des épisodes aigus

Diagnostique positif
1. Anamnèse, recherche de données subjectives
• INTERROGATOIRE DE LA DOULEUR
-type
-Site (général/localisé)
-Durée
-Element déclencheur
-Périodicité
• HBD, habitudes alimentaires, problèmes de santé.

2. Examen clinique, recherche de données objectives


-test seringue air/eau : 1 seconde à 0,5cm de la dent, de proche en proche, de post vers ant
-passage de la sonde le long de la JEC
• Facteur principal : EROSION car ouvre les tubulis dentinaires
• Facteurs aggravants : - Récessions gingivales
-Attrition (bruxisme, recherche de facettes d’usure)
-Abrasion (mécanique, brossage)
- Abfraction (interférences occlusales)
• Association facteurs
Dg différentiel
• Caries
• Fêlures, fractures
• Restaurations fracturées
• Hypoplasie amélaire
• Pathologie pulpaire

MÉCANISMES PHYSIOLOGIQUES
-Théorie hydrodynamique Brannström (1966)
« stimulation des fibres nerveuses nociceptives pulpaires par un mouvement du fluide
dentinaire à l’intérieur des canalicules. »
-Les corps cellulaires odontoblastiques sont situés en périphérie du tissu pulpaire, tandis que
les prolongements cellulaires cheminent au sein de la dentine, à l’intérieur des tubules
dentinaires et baignent dans le fluide dentinaire. Les fibres nerveuses sensitives enserrent les
corps cellulaires des odontoblastes, et certaines d’entre elles cheminent à l’intérieur des
tubules dentinaires au contact des prolongements odontoblastiques.

Ttt des LNC


Le traitement peut s’aborder d’une manière préventive ou restauratrice, en fonction de l’avancée de la pathologie.

Traitement préventif de l’abrasion, l’abfraction, l’érosion


Hyperesthésie dentinaire- prise en charge :
-buts de traitement
-traitement ambulatoire
-traitement au cabinet
-Restaurations cervicales: difficultés liées au site, au substrat, le facteur C, les materiaux utilisees
1.Preventif
Dans le cas de lésions cervicales d’usure, on veillera dans un premier temps à cibler l’étiologie pour établir un traitement préventif adapté.
La prévention a pour objectif d’éliminer tous les agents responsables de l’apparition des lésions. Nous allons aborder :
1.1) Les traitements préventifs de l’abrasion
• 1.1.1) Méthode de brossage appropriée
La prévention consiste pour le praticien à informer le patient sur plusieurs point :
-On conseillera d’effectuer un brossage par la technique de Bass modifiée
-On adoptera un changement de côté et de point de départ en début de brossage
-Le brossage doit être limité à trois fois par jour.
• 1.1.2) Contrôle de la brosse à dent
-La brosse à dent conseillée au patient a une dureté de type médium et possède une tête courte. Il est recommandé de la changer tous les
trois mois
-Le changement d’une brosse manuelle vers une brosse électrique peut être
envisagé.
• 1.1.3) Contrôle du dentifrice
-L’utilisation d’un dentifrice fluoré permet de réduire la déminéralisation dentaire et par conséquent le risque d’usure par abrasion.
-Dans le cas de patients présentant des lésions d’abrasion, l’utilisation de dentifrices « blancheurs » est fortement déconseillée.

1.2) Les traitements préventifs de l’abfraction


-En présence de lésions d’abfraction multiples, un équilibrage occlusal des arcades permet des contacts dento-dentaires optimaux. La function
incisive, la protection canine devront être vérifiées.
Le port d’une gouttière nocturne peut s’avérer nécessaire chez les patients bruxomanes.
-Dans le cas d’une lésion isolée, le sur-contact occlusal sera limité par un meulage sélectif.

1.3) Les traitements préventifs de l’érosion


-Il est possible au fauteuil, d’augmenter la résistance des tissus à l’attaque acide par des applications topiques de vernis fluorés.
-Cependant, il ne faut pas oublier que l’objectif majeur en terme de prévention dans le cas d’érosion, nécessite avant tout, une diminution
de l’exposition acide.
Mesures pour réduire l’exposition acide :
• En cas d’origine extrinsèque :l’apport d’acide, du aux caractéristiques de la profession, de l’alimentation ou du comportement du
patient doit être contrôlé.
• En cas d’origine intrinsèque :un traitement étiologique par des spécialistes de médecine

Hyperesthésie dentinaire: prise en charge


Traitement idéal :
-le moins invasif possible
-action instantanée
-effet durable
-aucune coloration ni effets secondaires
-facile d’emploi
-prouvé cliniquement
-goût agréable
Traitement ambulatoire +/- professionnel

Dans le cas de l’érosion dentaire: les attaques acidesèla destruction progressive de l’émailè
l’exposition de la dentine
Les stimuli (un jet d’air, l’application de froid ou d’une solution sucrée) sur la dentineè un mouvement
des fluides dentinaires vers l’extérieur de la dentèl’activation des fibres nerveuses dans la pulpe èune
douleur aigüe.

Blocage des canalicules : compo, précipitation du sel de phosphate de calcium

Le soulagement thérapeutique des symptômes, quant à lui, est réalisé grâce à plusieurs produits disponibles pour une utilisation professionelle
ou à domicile :
- Les dentifrices désensibilisants constituent une bonne option initiale.
-L’application au cabinet dentaire d’un agent calcium/fluorure/silice ou d’un adhésif dentinaire sur le site sensible constitue le traitement de
prémière ligne, si le dentifrice ne parvient pas à réduire la sensibilité. (effet visible au bout de 4 semaines)
-Si la douleur devient difficilement contrôlable, un traitement par une restauration sera envisagé.

Dentifrices désensibilisants
• Plusieurs principes actifs peuvent être employés :
-le chlorure de strontium aurait un effet désensibilisant sur les fibres nerveuses ainsi qu’un effet isolant en obstruant les tubulis dentinaires
- le nitrate de potassium,
- le citrate de potassium,
- le chlorure de potassium et
- le fluorure de potassium inhiberaient la transmission nerveuse ;
- le fluorure de sodium diminuerait le diamètre des tubulis dentinaires ;
- le monofluorophosphate de sodium rendrait l’hydroxyapatite plus stable en s’y incorporant ;
- le fluorure d’étain formerait une barrière au niveau de la surface dentaire ;
- le fluorure d’amine formerait un complexe de phosphate de calcium et de silice obstruant les tubulis.

Les agents désensibilisants sous forme de vernis ou d’adhésifs protecteurs


• Plusieurs produits sont disponibles:
-les principes actifs non polymérisant : vernis fluorés ou solution d’oxalate de potassium monohydrogéné à 3%(Protect®)
-les primers désensibilisants : les solutions aqueuses à 5% de glutaraldéhyde et 35% d’HEMA (Gluma desensitizer®)
-les primers adhésifs liés à des principes actifs polymérisant (Seal&protect de Densply®)

2/Restaurateur
-Lorsque la pathologie est trop avancée, le traitement consiste à mettre en place une obturation cervicale après préparation de la lésion, un
ajustement occlusal peut être nécessaire en présence d’une abfraction!!!
• A. Problématique des lésions cervicales
-Difficultés liées au site
-Choix du champ opératoire est indispensable dans le cas de cavités de classe V. Il existe plusieurs systèmes de champs opératoire :
la digue caoutchoutée classique; le contour-strip, la matrice cervicale transparente. Dentine sur laquelle on doit faire le collage est
sclérotique, donc il faut la déminéraliser davantage, et la couche externe très déminéralisée est virée avec une fraise.

Le contour-strip
-Après la mise en place d’un contour-strip, il est possible d’assurer l’étanchéité en utilisant une digue photopolymérisable permettant une
application précise sur le pourtour du contour-strip et sur les dents adjacentes.

Ce système est contre-indiqué en présence d’un parodonte pathologique car le saignement empêche l’adhésion du strip à la gencive.
-Les fils rétracteurs sont à proscrire car ils n’offrent aucune étanchéité en ne permettant pas l’isolation de la cavité des suintements intra-
sulculaires.

La matrice transparente Hawe de Kerr


• Elle est flexible et adaptable comme la précédente mais présente l’avantage
de ne nécessiter aucune manipulation préalable.
• Elle est non adhérente aux composites et la finesse de ses bords réduit les
risques d’excès de matériau.

-Difficultés liées au substrat


• Les réactions histologiques consécutives à la présence d’une lesion cervicale d’usure induisent la formation de dentine réactionnelle.
Cette nouvelle surface, de part sa composition, peut rendre difficile la réalisation d’un collage optimal.
• La dentine sclérotique se caractérise par l’oblitération partielle ou complète du réseau des tubuli, conséquence d’une apposition de
la dentine péritubulaire et d’une précipitation de dépôts minéraux intratubulaires.èla réalisation d’un conditionnement à l’acide fort
est préconisé. On utilise un acide phosphorique à 37% et la durée du mordançage est augmentée.

Problématique du facteur C
Le facteur «C» est l’un des paramètres majeurs de la contrainte induite par la polymérisation.
Il correspond au rapport du nombre de surfaces de composites collées aux parois cavitaires sur le nombre de ses surfaces libres (qui ne sont
pas en contact avec la dent).
Plus le facteur C est élevé, plus les contraintes aux interfaces dent-biomatériau sont importantes. La restauration de cavités de classe V par des
composites qui génèrent un fort taux de contraintes engendrent le risque de formation d’un hiatus marginal.

• B. Matériaux employés au fauteuil en technique directe

Les compomères (composites de polyacide modifié)


Ces composants permettent de faire bénéficier une résine composite des qualités d’un verre ionomère par l’ajout de particules de
verre de type fluoro- ou alumino-silicate et d’un acide sous forme déshydraté. Cette résine, nécessitant la mise en place d’un adhésif est
ensuite polymérisée.
Les qualités mécaniques de ces résines sont inférieures à celles des résines composites, mais elles sont nettement supérieures à
celles des CVIMAR. Elles possèdent une faculté à relarguer du fluor mais, en quantité moindre par rapport aux verres ionomères traditionnels.
D’un point de vue esthétique, leurs qualités sont importantes. Cependant, bien qu’elles possèdent des atouts, leurs scores de rétention se
révèlent plus faibles que ceux obtenus par les CVI et CVI-MAR. De plus, leur rétraction de prise peut amener à une adaptation marginale
inefficace.
Les compomères sont donc indiqués dans le cas d’obturations de faible volume nécessitant une exigence esthétique importante.
Ex: Compoglass (Ivoclar Vivadent); Dyract(Dentsply) Càd pas tellement ouf

Les giomères (composite en VI pré-réagi)


Les giomères sont la catégorie la plus récente des matériaux de restauration hybrides. Ils sont présentés comme une véritable hybridation de
composites et de CVIs parce qu’ils ont la libération de fluor et la recharge des CVIs, et les propriétés esthétiques, physiques et la maniabilité
des résines composites.
Les giomères sont basés sur la technologie PRG dans laquelle les CVIs pré-réagis sont utilisés pour combler. Les produits commerciaux
actuellement disponibles sont basés sur les S-PRG (Verre-ionomère pré-réagi par surface) dans lesquels seule la surface des enduits de verre
est mise à réagir avec un polyacide et un cœur en verre restants.
La libération de fluor et la recharge des giomères (endo et exogène) sont sensiblement meilleures que celles des compomères mais inférieures
à celles des CVIs.
Les exemples de produits giomères pour restauration comprennent BEAUTIFIL II et BEAUTIFIL Flow Plus (SHOFU).

La résine composite :« technique sandwich » associant un composite fluide à un composite microhybride


Anesthésie
Conditionnement initial -solution à base de chlorhexidine
Préparation rotative à l’aide d’une fraise boule diamantée. Celle-ci est montée sur contre-angle rouge et utilisée sous spray abondant pour
éviter tout échauffement de la dent. La limite amélaire de la cavité est préparée en biseau (0,5mm) et la limite cervicale un bord net à 90°.
Enregistrement de la couleur :à l’aide d’un teintier traditionel (ex : Vita) ou à partir d’un teintier prenant en compte l’existence de teintes
dentine et émail de façon séparée.
Mise en place du champ opératoire
Collage :l’acide phosphorique à 37% est appliqué pendant 45 secondes sur la dentine et 15 secondes sur l’émail.
Obturation par stratification***
Polissage de la restauration , en 3 étapes
• Le dégrossissage: aucune retouche n’est effectuée au niveau infra-sulculaire car cette zone est parfaitement polymérisée puisqu’à
l’abri de l’oxygène. Avec une fraise flamme diamantée à bague rouge montée sur contre-angle rouge.
• La finition: l’état de surface est amélioré à l’aide d’une fraise diamantée à bague jaune/ des disques papiers moyens ou fins
• Le polissage : il est effectué grâce à des cupules caoutchouc ou silicone contenant de fines particules abrasives.
• « Rebonding » :on applique une couche de résine peu chargée de basse viscosité sur l’obturation et sur ces limites. L’opération est
réalisée à l’aide d’une microbrush ou d’un pinceau. La résine est ensuite photopolymérisée durant 10 à 20 secondes.*

L’amalgame: solution raisonnée ou obsolete?


Lorsque le risque carieux est élevé, sa pérennité dans le temps et son faible taux de percolation (grâce à son adaptation aux parois dentinaires
due au comblement du hiatus dent-‐matériau par les produits de sa corrosion) en font une recommandation de choix en comparaison avec les
matériaux esthétiques qui nécessiteront un entretien supérieur, ce qui est incompatible avec une hygiène défectueuse.
De meme, les destructions plus volumineuses constituent, au fur et a mesure de leur extension, de meilleures indications des restaurations
a l’amalgame qui devient le seul compromis acceptable avant une technique indirecte.
En conclusion, en cas de lesion cervicale posterieure sans veritable incidence esthetique, ou chez des patients a forte prevalence carieuse
et/ou hygiene defectueuse, l’amalgame constitue une option therapeutique a envisager