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Michel Portmann / Didier Portmann

MAI\UEL PRATTQTJE
DE CHIRT]RGIE
oToLoGIQUE

MASSON M
MANUEL PRATIQUE
DE CHIRURGIE
oToLoGtQuE

M. PORTMANN D. PORTMANN
Correspondant national Ancien chef de clinique assistant
de I'Acad6mie de m6decine Service d' oto-rhino-laryngologie
Professeur honoraire du CHll de Bordeaux
d' oto-rhino-laryngologie
de I'universit6 de Bordeaux II

Avec la collaboration de
P. Boudard, G. Lacher, M. N6grevergne

MASSON M
Paris Milan Barcelctne
Thble des matibres

AYant-propos

Chapitre l. Principes gdn6raux


-
Bqses anatomo-physiologiques des techniques d'accis et de fermeture
La muqueuse (l) ; La peau (2).
lnstrumenrs spdcifiques .....
Instrumentation g6n6rale (3) ; Instrumentation sp eciale d chaque type d'op6ration (4).
Opirorion er ses suites ......
S6lection et pr€paration du malade (5) ; Les conditions op6ratoires (6) ; L'anesth6sie (6) ;
Le suivi posCopdratoire (6).

Chapitre 2.-Chirurgie de la surdit6. . . . ... l5


Chirurgie de l' otospongiose (otosclErose) . ..... l5
Classification des l6sions (15).
Principes - indications t6
Indications (17) ; Instuments pour chirurgie stapddienne (18) ; Preparation du malade (19).
Techniques stap6diennes de base
Voie d'accds (20);Temps stapediens (23) ;Fermeture du champ op6ratoire (31); Soins
post-opdratoires (3 l).
A utres technique\
Chirurgie de l'6trier proprement dite (32) ; Chirurgie palliative non stap6dienne (la sono-
inversion) (34).
Incidents post-op6ratoires . . . 36
Incidents imm6diats et e court terme (36) ; Incidents d long terme (37) ; Conclusion (38).
Tympanoplastiessimplesdbutexclusiyementfonctionnel .......... 38
Principes - indications ..... 38
Principes physio-pathologiques (39); Principes concemant les greffes reconsfiuctives
(3e).
Tympanoplasties de type I -myringoplasties ....
Voie du conduit dL travers le sp6culum (43) ;Acces post6ro-sup6rieur (47).
Tympanoplasties avec ossiculoplasties (types II et III) 6t
Ctassification (61) ; Techniques chirurgicales (61).
Tympanoplastie plus stapddectomie 67
Soins-incidents 68
Les soins (68) ; Les incidents (68) ; Les accidents fonctionnels (68) I En cas d'association
avec la stap6dectomie (68).
gie pour traumatismes tympqno-ossiculaires
C hirur 69
Rupture traumatique du lympan 69
Indication chirurgicale (69) ; Technique (69) ; Soins post-op6ratoires (69).
Hdmatometraumatique intratympanique ....... 69
Indication chirurgicale (70) ; Technique (70) ; Soins post-opdratoires (70).
Subluxation tmumatique des osselets 71
Technique (71); Soins posrop6ratoires (72).
Rupture totale post-traumatique de la chaine ossiculaire 72
Indication chirurgicale (72) ; Technique (72) ; Soins post-operatoires (74).
Ldsions des osselets et paralysie faciale . . ., .. . 74
Incidents. 74
VI Manuel pratique de chirurgie otologique

75
75
St6nose du conduit auditif exteme (75) ; Malformations de la chaine ossiculaire (75).
Agen6sies majeures ........... j9
Accis (79); Tr6panation (79); Evaruation er reconstrucrion de la fonctlon ossiculaire
(80) ; Reconsfuction de la membrane du tympan et du conduit mou (g0).
Incidents per- et post-operatoires .......... gl
Surdit6 de perception sur les fr6quences aiguds (81) ; paralysie faciale (gl) Inflammation
;
de la grefle de peau (81) ; St6nose du ndo-conduit (g1).
Chirurgie des prothDses actives implant1es . , , , . 83
Chirurgie de l'implant inracochldaire 83
Technique (84) ; Incidents (86).
Prothdse d ancrage osseux (bone anchored hearing aid : baha) . .
87
Technique (87) ; Soins imm€diats, incidenrs et accidents (90).
Prothdses acoustiques de l'oreille moyenne (Middle Ear Implant : MEI)
9t
chapitre 13. chirurgie exclusivement anti-infectieuse et anti-chorest6atomateuse ....
- simple
Mastolldectomie .......
. 93
93
Indications (93); Intervention (94); Incidents op6ratoires (9g); soins et incidents post-
_ op6ratoires (99) ; Cas de l'antrotomie du nourrisson (99).
L
Lr r d emen t p et ro - ma stoi die n ( mastoiclectomie radi cale ) 100
Indications (100) ; intervention (100) : Incidents opdratoires (113) ; Soins post-op6ratoires
(114).
Mestoidectomie radicale large
115
Indications (l 15) ; Intervention en une seule session (115) : Intenr'ention en deux sessions
(121).
C hirur gie de s c omplic ations oto gines intra- uAnie nne s 121
AbcCs extra-dural
122
Indications (122) ; Intervention (122) ; Soins post_opdratoires et incidents (122).
Phl6bite er thrombophl6bite sinuso-jugulaire . . .
122
Indications (122); Interyention (123); Soins post_op6ratoires (123); Incidents et
complications (123).
M6ningite otogdne 124
Indication ( 124) ; Intervention (124) ; Suites op6ratoires (124).
Abcds du cerveau
124
Indications ( 124) ; Intervention (124); Soins post-opdratoires (126).
Cavit6 otologique avec hemie c6r6brale 126
Intervention chirurgicale (126) ; soins post-op6mtoircs (l2g) ; Incidents et accidents (l2g).

Chapitre 4. Tympanoplasties et autres interventions A vis€e mixte


(i -
buts anti-inflammatoire et fonctionnel) . . . . . 131
V e nt i latio n tub o - ty mpq n o, mas t oidi e nne
131
Mise en place d'un a6rateu transtympanique . . . . 132
Indications ( I 32) ; Technique ( 132) ; Incidents ( 133).
Mise en place d'un tube a6rateur transm6atique . . 134
Indications (134) ; Technique (134) ; Incidents (134).
Mastoidectomie simple et adrateur tympanique . . . 135
Indications (l 35) ; Technique ( I 35) ; Incidents (1 36).
Nettoyage chirurgical du protympanum 136
Cath6t6risme tubaire per -op6ratoire 136
Tympanoplasties par voie transmastoidienne (Technique
fet-mie) . . . 136
Voies d'accds 136
Plans mous (136) ; Plans osseux (137).
Nettoyage 143
Reconstruction tympano -ossiculoplastique .... 143
Tahle des matiire.t VII

Am6nagement de la cavit6 . . . 143


Fetmeture du champ op6ratoire 146
,
Evidement pitro-mastoidien (technique ouvetle) qvec temps ,)mpanoplqstique 146
Atticotomie transmAqique aye( reconstruction de le paroi atticale 149
Rlsecnon det po, htt de retraction 15r
Poches non 6volutives (151) ; Poches 6votutives (153)
Reconslruction mtatique et tJmpanoplastique sur caviti ouyerte . . . . 156
D6pose momentan6e du conduit auditif exteme (CAE) (156) ; Reconstruction du conduit
sur cavit6 d'€videment p6tro-mastoidien ancien: < r6habilitation de cavit6>) (156) ;
Reconstruction sur cavit6 d'€videment r6alis6e dans la mOme s6ance (159).
Soins incidents 160
Soins (160) ; Complications immediates (160) ;Complications a long teme (161).

Chapitre 5.- Chirurgie du nerf facial ........ 163


La chirurgie du tronc du nerffacial 163
Indications 164
R6gion radiculaire (164) ; Processus intrap6reux (164) ; Paralysie de Bell (isch6mique et
virale) (165); Paralysie d'origine exffa-p6treuse (165) ; Causes exceptionnelles (165) ;
Evaluation de l'6tat du nerf lui-mdme ( 165).
Techniques t67
Voies d'accbs (167) ; Temps nerveux proprement dit (177).
Chirurgie de l hemispasme facial .... 180
Suites op6ratoires l8l
Classification internationale (grading) 184
Evaluation globale internationale (184) ; Evaluation en pourcentage global, par le malade
lui-mdme (184); Evaluation analytique prdcise prenant en compte chaque groupe muscu-
laire s6par6ment (184).
Interventions d' anastomose netveuse pour paralysie faciale . . . . . . . 184
Anastomose facio-faciale .... . 185
Indications et principes (185) ; Technique (185) ; Incidents, suites et r6sultats (187).
Anastomose hypoglosso-faciale 187
Techniques combin6es ....... 188
Suites et resultats 189
Chirurgieplastiquepourlar4habilitationdelaparalysiefacialeptriphdriqueddfinitive... 189
Introduction 189
R6gion fronto-orbito-palp6brale 189
Proc6d6s m6caniques (189) ; Proc6d6s statiques (190) ; Proc6d6s dynamiques
R6gion de la sangle buccale . . 193
Proc6d6s statiques (193) ;Proc6dds dynamiques (194).
Transferts neuromusculaires . 195

Chapitre 6. Chirurgie des vertiges 197


-
Drainage chirurgical de l'hypertension endolymphatique (maladie de mdniire). . . . . . . . . . . 198
Indications 198
Intervention 199
Technique ( 199) ; Modifications apport6es A l'opemtion de G. Portmann (201) ; Incidents
op6ratoires (203).
Destructions du labyrinthe . . . 205
Destructions totales 20s
Indications (205) ; Interventions (205) ; Suites op6ratoires (206).
Destructions partielles ..... 207
Vertiges paroxystiques bdnins (cupulolithiase) (207) ; Vertiges de Mdnidre (208).
Neurectomie yestibulaire de la VIIIe paire 209
Voie translabyrinthique ... . 209
Indications (209) ; Instrumentation (21 0) ; Technique (210).
Voie de la fosse c6r6brale moyenne 2ll
VIII Manuel pratique de chit'urgie otologique

Chapitre 7. Chirurgie tumorale . .


- pavillon . . . d'ex6rOse
Tumetu's du ...,
215
215
Tumeurs blnignes (chEmodectomes) 215
Indications .......... 216
Intewentions chirurgicales ... 216
Tumeurs du glomus tympani localis6es e la face inteme de la caisse (216); Tumeur
glomique tympano-jugulaire avec envahissement mastoidien (216) ; Tumeurs tympano-
jugulaires dtendues (217).
Complications 226
Tumeurs malignes 22j
Rdsection du conduit auditif exteme 227
Indications (227) ; Instrumentation (227) ; pr6paration du malade (227); Technique (227).
P6trectomies partielles ..... ZZj
Pdtrectomies sub-totales .. .. 230
Technique (230) ; Suites et soins poslop6ratoires (232).

Chapitre 8.
-
Chirurgie oto-neurologique .. . .......... 233
Voie Suspin'euse (ou sous-temporale) n3
Indications (233) ; Instrumentation (233) ; Pr6paration du malade (233) ;Technique (233).
Voies translabyrinthiques .... 240
Voie translabyrinthique A minima 240
Indications (240) ; Instrumenration (240) ; pr6paration du malade (240) ; Technique (240).
Voie translabyrinthique 6largie 241
Voies trans-otique e( Lrans-cochldaire 243
Voies pirisigmoider ....... 246
voie r6tro-sigmotde 246
Indications (246): Insrumenration (voir p.S). (246); pEparation du malade (246);
Technique (246).
Voie pr6-sigmoide (inter-sinusoJabyrinthique) . . 248
Indications (248) ; Prdparation du malade (248) ; Technique (24g).
Voie combinde pr6 -et rdrro-sigmoide 250
Soins inciclents 250

Chapitre 9. Chirurgie plastique du pavillon 253


-
O toplastie pour ore il le s d6 c oll 6 e s
253
Introduction 253
Rappel anatomique (fig. 1-9) . 253
Indications 254
Principeschirurgicaux ...... 254
Intervention 254
Bilan pr6-op6ratoire (254); Anesth6sie (255) ; Instrumentation (255); Installation (255):
Technique (255).
Rdsultals. 25',1
Complications 257
Reconstruction totale du pavillon auriculqire ., .. . 259
Introduction 259
Principes g6n6raux 260
Table des matiires IX

La charpente de soutien (260) ; Le recouvrement cutand (260) ;


La topographie du pavillon (260).
Technique chirurgicale en cas de microtie, selon le proc6d6 de brent
en4 temps op6ratoires ...... 260
l"temps : mise en place de la maquette cartilagineuse (261) ; 2" temps : transposition du
lobule (262) ; 3'temps : conshuction du tragus (263) ; 4e temps : d6collement du pavillon
auriculaire (264).
Utilisation de prothCses d'expansion tissulaire pour la reconstruction totale
du pavillon auriculaire ...... 265
Technique op6ratoire (266).
Reconstruction du pavillon audculaire avec le lambeau de fascia superficiel
temporc-parietal 267
Reconstruction totale du pavillon auriculaire en deux temps selon la technique
de satoru nagata 269
Technique (270) ; R6sultats (270).
Les malformations bilat6rales . 21O
Rdhabiljtation du pavillon auriculaire par 6pithdses i ancrage osseux 270
Principe (271) ; Technique (271) ;Indications (272): R6sultats (272).
Citons quelques r6f6rences concemant la reconstruction totale du pavillon auricu\aire . . . . 2'13
ReconstrLtction partielle du pavillon auriculaire . 274
Reconstruction du tiers sup6rieur du pavillon auriculaire 214
Le proc6d6 d'ANTIA et BucH (fig.48-9) (274); Utilisation de greffes composites peau-
cartilage (fig.49-9) (275) ; La technique de DAVts (fig.50-9) (276); Reconstruction du
tiers sup6rieur par greffbn catilagineux de conque controla6ral (216).
Reconsfuction du tiers moyen du pavillon auriculaire ........... 216
Reconstruction du tiers inf6rieur de I'oreille . . . . 276
Le lobule bilide (278).
Reconstruction des pertes de substanca de la r6gion de la conque . . . . . 2'79
Reconstruction des pertes de substance isol6es de l'hdlix 2'79
Citons quelques r6f€rences concernant la reconstruction partielle du pavillon aurrculaire . . 279

lndex 281
Avant-propos
La chirurgie otologique s'est consid6rablement d6veloppde durant 1a deuxidme moiti6
du xx'siacle en paftie grace i l'apport des actes op6ratoires sous grossissement optique.
Le microscope chilurgical s'est en efl'et vulgaris6 aprbs la dernidre guene mondiale,
dds lors qu'est apparu en 1953 sur le march6, l'otoscope ZEISS. Cet appareil avait de
nombreux et nouveaux avantages pour l'6poque : binocularit6, distance tbcale de plus de
20 cm permettant un travail des deux mains, avec des instruments normaux. mise ru point
identique lors des changements de grossissement. II 1'ut suivi par l'apparition de nombreux
autres microscopes chirurgicaux aux performances de plus en plus parfaites. Ainsi depuis
40 ans, la microchirurgie d'oreille a vu son champ se d6velopper. Elle a transfbrrt6 nos
indications chirurgicales, notre conception du travail op6ratoile ainsi que le suivi des mala-
des.
Il paraissait donc int6ressant malgr6 les nombreux ouvlages, rapports, articles d6jir
publi6s sur ce suiet de r6unir dans un << manuel technique >, concis, quelques conseils pra-
tiques, fluit de la longue exp6rience de notre Ecole.
L'esprit de cet ouvrage est en effet de d6crire aussi clairet.nent que possible les techni-
ques que nous avons experiment6es personnellement. Il ne s'agit pas d'un travail de com-
pilation. Certains pourront s'6tonner de ne pas y trouver un catalogue exhaustif de toutes
les descriptions d6jl publi6es. Les op6rations que nous proposons forment un ensemble
coh6rent bas6 sur un corps de donn6es biologiques et pathologiques et sur des principes
th6rapeutiques 6labor6s par plusieurs g6n6rations de sp6cialistes depuis la fondation de
nohe 6cole par le professeur- E.J. Moure en 1880. C'est cependant essentiellement I'exp6-
rience de la niclochirurgie de ces quarante demibres ann6es qui constitue la base de cet
ouvrage.
Bren qu'il soit plLrs facile de tlansmettre des connaissances qu'une ,. exp6rience prati-
que v6cue >, nous esp6rons que ce manuel pourra rcndle service i tous les ORL qui veLrlent
s'initier ir ce type de chirulgie.
Il cornprend :

l. Quelques plincipes g6n6raux.


Puis la description des diverses op6rations selon les grandes indications :

2. Surdit6 de diff6rentes causes: actes exclusivement fonctionnels.


3. Infection et cholest6atone sans temps fonctionnel,
XII Manuel pratique cle chirurgie otologique

4. Actes d vis6es mixtes (infectieuses ou cholest6atomateuses


et fonctionnelles),
5. Traitements chirurgicaux des diff6rentes paralysies faciales,
6. Chirurgie des vertiges,
7. Ablation des tumeurs de I'oreille.
8. Chirurgie trans et p6rip6treuse (otoneurochirurgie),
9. Chiruryie plasrique du pavillon de l,oreille. -
Il m'est agreable de remercier trds chaleureusement les membres cre mon 6quipe ayant
particip6 d l'6laboration de cet ouvrage,
P. Boudard, qui a r6alis6 trds sp6cifiquenient les chapitres de < chirurgie
plastique >,
G. Lacher et M. N6grevergne, mes principaux collaborateurs d,otologie, ^
D. Portmann, co-auteur de ce travail.

.la <Airxi ce manuel pralique d'enseignement


chirurgie plastique
est un.. livre d.6cole >. De ce fait, sauf pour
>, chapitre un peu particulier, il ne comportera pas
de bibliogr.aphie,
exceples quelques livres parus clemidrement eI comprenant eux-mcmes
souvent des iistes
de r6f6rences trds compldtes. Citons:
R. Charachon et al. Les ossiculoplasties ; 6tat actuel, Amette, I9g7.
U.Fisch, J-May - mastoide(.tonry and stapes surgery,Thieme. 1994.
-Tymponoplaxy^
F. Legent, Ph. Narcy, Ph. Bordure Chit-urgie tle t'oreitie nloyenne, Masson, 1993.
A.W. Miglets, M. Paparella, W.H. -Saunders _ Atlas oJ.Ear Surgery, The
_
Company. 1980.
CV Mosbv
M. Portmann Oreille et os temporal (Traitl de teL.hnique chirurgicale ORL et t.er_
vico-.laciale, 2"- 6d., Masson. 1986.
R. Roulleau, Ch. Martin et al. L'otospongiose, I'otoscliro.re, Arnette. lgg4.
J.M. Thomassin -
La chirurgie sous guidage endoscol.tique des cavitls tle I,oreille
moyenne, Splinger, -1994.
M. Tos Manuel oJ Middte Ear Surgery, Thieme. 1995.
- et al.
M. Wayoft Lr.s greflcs lc Tyrz7,an, Amette, 1900.
-
Qu'il me soit permis enfin d'adresser mes remerciements i M. Marc Donon, dessinateur
m6dical, qui a contribu6 avec talent, d I'iconographie.

M. Portmann
Principes generaux
Nous riunirons sous ce titre cluelques notions valables
Dour loule LIu'crinliun .hilurgielle . '-rttcernanl lcs bir'cs
anar,,mo-phy.i,,l,,giqur's. les tntlruntenls'pecitiquct l ope-
ration 9t ses suiles, cnfin les principes cssenticls concernanl
les voies d'accds.

RASES
ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES
DES TECHNIQUES D'ACCES
ET DE FERMETURE
Toute inteNentiol'1 otologique conlpofianl la tr'6panatitln
des cavit6s des systdllles pneuln^tiques prilnaires (trompe' Ftll. I l.- At? lronQ. r/rr1'(corrcspor.lt l en lrri{ gr1l.\ tu s}sli:me
oreille moyenne, attique. aclitus. iultre) ou secdldaires
(cellu rr"rrrrirrrr l' c 'rrt r'u ti
11^trrr"rlr,lLe I'rirn. rr.' \ trc rcl'crr"rrr'11'<
les mastoidiennes divelses) cioit ob6iI I des rigles lrbs strictes strr,clrr,rle. .t Llurc pathologique. cntre lc rhino pharynx ct la
sous peine d'6chec probable Ces principes sort lit cons6
cuence directe d'un cc ain nombre de clonnecs anatomo-
physiologiqucs concemant la vie cle Ia muqueuse, cle ces czlvi rion parliris aseptique, ctistaux de cholest6rine' produclion
Ls et l dquilibrebiologique dc la peau recouvrant les sudaces de giandes. hypels6cr6tion sdromuqucuse' kyste' r6itcti(n
extemes. notanlment au nivellu du concluit auclilil exteme' ost6irsante cle ii paroi, ctc. Au poirlt de vuc pathologitluc le
blocagc de ln fbnction tubaire Provoque ce processus au
La muqueuse niveau de la caissc (otitcs sdronuqueuses. ( glue ear )" tylll
Elle esl l'exicnsion de celle des voies a6rienncs sttp6rieu- pan bleu. etc.). Si cette obstruction se produit entre caisse.et
rc. p.rl litttrrrncLlirtire tle llre ptteurtrrliqtte ptitnrtitr attique, c" proce.tus patllologique survient dans cette cdvil6
(trompe, |ntl.e). Elle nc possdcle rormarlemerlt pls de glande' et en amont: s'il existe au niveau de I'aditus' c'est le sys-
du moins dus la poltion ccllulo-antro-tymp^nique Les
cils tanle celtulo-al.llro-adital qui esl aflectrj. Enfin' l'obsLruction
vibratiles cle la trol]]pe n'exislcnt pas dans l'oreillc moycllne d'une seule cellule nrastoiclicnne entraine la m6lne ivolution
en arridle du protynlpanum Toule cavitd tapiss6e par une localis6e au tenitoire de cette cellule' etc. (fig 2-1).
telle muqucuse cioit rester en contact ldricn. pitt l'irterm6- Les intervenlions ouvtant de lels espaces tapiss6s de
dilire de son ostium et dcs cavit6s primaires (antte. adiius, muqucuse doivent clonc tcnir compte cle ces clonn6cs lots cie
J i,lrrc. lr,rl!rP(r. rtvec lc. crrites rcspirirl ire' sttpeIieurc' la ftmeture du clramp opdraloire ll ne faut jarrais laisser
(rhino-pharynx). Celte communication assule I'c,/lldliol? cI de muqueusc, m€me saine, qui ne puisse sc ventiler et se
tltnittu,ge (1g. I - 1). Tout blocilge de cette voie pcul padbis drainer par les voies ntlmllcs. c'cst l!-dire par I'axe anlre-
pro!oqucr en amont : m6taplasie- 6paississemcl'tt, glitnula- caisse-tr-ompc. et ccci de laqon hermitiquement close dc
MatlL!el pratique da (hir.ut.gie otologiquc

T, rule dirninurion cle ce r;tppon r auBtng ltrrtjorr de ll ,urfice


S. ou dirninutiorr tlc l'aerrlion V r pcut enlrainer Ia IrjurrlomJ_
tion LJe l'epithelium culilne en .. matIice.ic chole,tellomc ...

A iourons tlrre lr r;1lqxr je fS e.r rrrirble suivrnl le. indr-


vidus. PoLr des raisons diver.ses (h6rdclitd. moclc de vie.
carences...). certains sont plus pr6dispos6s au choiestdatoDle.
Pour dviter celui-ci, ia peau doit 0ti mieux ventil6e. V est
alors plus grand que pour les autrcs personnes. Cet aspect
indn iduel du plobleme duil elre prij in consirjelation ,'lrns
lc choir et la reulisation de. tec11r1tr,., opcrltoile,.
U e pat.t essenticlle clu (.omportenetl t.hirurgicctl
dtpentl clirettcmant et exclusit,enent clu rcspect dc catti loi ..

Ftti. 2 L S&ana Ll itltcfl.ultian dt! u\ itls dit.i(utk,s. .. Il frrrrt toujour: llell.,)el Ju\\i \oigDeu.emenl que fo5si_
- ble tout cholestdatome, k)ut d6bris .utan6 dd, Iori que t,on
La suppression de la ventiltltion cl du dtuinage rubaire entraine aulr), pratique une technique dite < fem6e >. c'esr_i djre q;i
rr-li!uirnent. <n.,r'r,r l. uIl prn(i\\ r\ p lt.lu;iqur pj|'Ir..ulicr : metir_ cher-
che i rdtablir les cavitds de l'oreille moyenne clans lcur situa
phsie de la muqueuse. produclion de glandes. s6cr6tion aseptique
siromuqueusc,
Iiorl rn.i omiqUe^el ph1.io|rpique normnlc rsupcr.ieure pour
-qranulation, d€p6l de cholesrir.ine. r6.rction ostiosante le rc\ultat audilildc l intcrverrrionr: conJrrit ludiril ertcrne
de I os. ei('
tu) DIslb (tian rrlz/i1,, production d.olite s6rofituqueuse .glLre respecte ou reconstruit et s6par6 des cavitds par une gref.fe
cru tympan bleu. ii la longue iburnali(}n dc lr mdstoicle. tympanique, cavitds ainsi isoldes de l,extdrieur. norirale_
'.
b) Obstttktion d itLt!r,, prlxluclion de s6crilion.jaune ct .le granu menl ventil6es et dr.ain6es par la lrompe d,Eustache. Le
lation ascplique er cholestdrinique dlrns I antrc et 1es cellules.66urrra- moindre d6bris de peau ou de matrice laissd dans un tel
tion ii h lonsue de l mrsroldc_ champ op6ratoire sera le poiltt de d6part cl,une rdciclive de
() Ob.th Ltian onhrtle. mejne proccssus que prdcddcntmenl, cholesl6atone. puisqu'il s'agira d'6ldments cutan6s in16r-io_
mais
ddclenchi dans la masroidc. erc. risds.et erferm6s derridre la grefTe tympanique, donc non
ventilde de l'ext6rieur (fig. 3-l).
I'exterieLlr, sans communication avec le concluit auditif
externe (pas de pefbration) ou avec la rdgion r6tro-auriclt
laire (pas de fistule extente).

La peau
1!
I ,::

s,1
est laite pour 6tre il I'extdrieur.du corps.
.intdlinri'Lc
.Elle Si elle est /-- ,-ir
rddbris
errtirlc: entbrlonn:rire. irrcius. nrigrirti,,n I
/ .,'.'-
l\--- .
,lc peau de l c\terreur \crs l'inlericur du corl\r. clle d:ie\ ienl l i
pafiologique. car elle demandc une cerlaine a6ration direr:- I;
tement appliqude sur sa surface. Toute r6gion du corps oir la
\erlil, ion e\r insU i.antc tair l obJ,.r d rrrre rrt,riilreirion rle
lJ peru : de\(lrrilrnalron. rnaLirilli,,n. hypetlllir\ie dc\ couchr. FIC i-1 ,'
R""r,,., Y
s
prolirndes. Si le processus s'acceltuc,la peau se transforme, ou V est la ventilalion venanl de l.cxr6ticur et S I surface de peau
au niveau cles cavitis cle l'or.eille moyenne, en << matrice de ar veniilcr.
cl]olestdatonte ) (hyper d6veloppemenl de la couche g6n6- .r),Situation nomralc de la peau i! l.exIdrieur Llu corys:
ratrice qui cnvoie en profondeur des bourgeons 6pith6iiaux /)J Poche de riractiolr, Inanque d a6rution (V tr.op pciit.
_. S trop granri.
envahissant les structulrs et ciitr.uisant l,oigrice i la s6cr€- d'oir desquamrtion, prolii6ration de la couche g6ndrtricc. etc... (]rans_
tion d'enzymes ostdolysants, hyper clesquarn-ation en sudace lbmution de la peau en matr ice de cholestdiltone)
contribuant i empeclrer toulc adratiol,t; paralldlenrent, I,os
Ie{lJnl e\l :ounti. a un ptt\e{.uj llyper{cl(.1.o\JDr d.chun)r_
lr,rn) Lc [on(l dU (,,nduil au,litil .\le lc e\t J lelllt no lral Si I'on a r6alis6 une cavit6 dite << ouverte >, (c,est_e dire
une zone ( limite > en ce qui concernc ses conditions cl,a6ra_ oi les espaces dcs cavitds cellulo-anlro-altico tytnpaniclues
tion. Sous l'cffet cle la conjonction de ce(ains facteurs. son sont ouvel.ts vcrs I'cspacc du conduit auditif exteme du f:lit
6quilibr.e biologique peul basculer vcrs un 6ta1 pathologique rle Iahlirtior.r pius ou rnoin. lulgc de lr par,,i po.lero_\upc_
(bouchons 6pidernriqucs. cholesliatome). teure dc celui-ci). Lr peru du conduil rerrrrnt |le lJrclerJ pa.
Ainsi peut-on ddfinir unc rCglc fondanentale:
I enrrrhir 1.. lbnd de lrr carite pour rpiciermiser .l .urt c(..
5r tr cr\ tle e\t lrc. latgc. Ia ve tilrtioll de (cIc peau \ela
< Le bon 6quilibre biolo-qique d,un 6pirh6lium culan6 esr
fbnction d'un rapport ddlcrnin6 enlre volunre cle l.air.cir.cu_
.V
rnilrllr\anle. I:r rirleur du r.tpp lt { n etrnl plus tr.peclie
lant i sa surfirce (V) ct superficie de la pcau (S) nise en
(S 6tant alols beaucoup trop grancl par rappert i V). Il
fbut
conlJcl itvec .cl lrir', ircul.,rt , V obligatoirentent, ou diminuer S: r€t€cii patiellcnrent la
s e,tvitc px1 ltne ('per:rlion bljt.tratirc. ou Juqtnenlcr V:
Principes glnlrau'r

au moins. un barillet sur lequel se trouvent les diff6rents


dlarsi l ou\erture de venlilirlion par une plaslie du mell
el'
poinl
si la"cavjld est tri. large. de lr conque r lig 4-lt' otlecrits que l'on petll deplacer rans que la mise au
.oir modifiee oe frgon e\ce\si\e. Les grossissementr les plus
uiliiret tont 6, l0 et 16; il est exceptionnel que I'on ait
besuin de lra\ailler au-delh de ce demier ni\eilu'
L'aspiration. Elle est indispensable si la tt€panation
A la fraise Son corollaire technique est le
lavage
est rdali;6e
oui doit etre fail au 'drum phf iologique L'aspiration 'crr
,eali.ee par l intermediaire de sonde' de dimell\ion\ \ariJ-
f-rf"r. O"'nt nolre insttttmenlution. les ptu' linet vonl de
(permet-
0,6 mm ir 3 mm. Elles ne sont pas munies d'orifice
tant d'Ctre obtur6 par I'inrlex afin de rigler I'intensit6)' car
io ,i.pl. tunLrutie du doigl risque cle ddplacer l ertremile
de linslrumenl lorr d un ttavail lrop lin Les plus grosses'
n.r.nn,ra. Deuvenl elre tnunies d'un orilice regluble Alin
rte laciliter i-anFt de l aspiration. il esl preldrable d'ulili'er
par van Mer-
des pddales, la plus appropfide est celle r6alis6e
,"nnee qui ." ttla.e direct"ment entre la bouteille de l aipi
,"rcu, l uriii.ur.ur' Elle froduil un arret irr'trnlalre de
"i
i;aspiration, ce qui est extrdmement impofiant dans cefiains
de iet appareillage permet de faire des aspira-
"ur.'f-'utug"
tions fines" au contaai nr6me d'une fen6tre labyrinthique
ouverte sans dsquer l'6limination brutale du liquide
p6rilym-
phatique par utle succi,,n trop Ione Egrlernent' elle l'acilile
io manutintion de\ element\ ler plus ligers el permet Jrnsr
car-
de tenir ou de lAcher ir volont6 des greffons ossiculaires'
ar,, u''n''uuu'
rtc.t-t.- srna,o') dr" nrlun'""'"' tlestinds i relaire un rppareil tlrn-
'rro' rilireineu\ ou conionctili.
-Enfin,
d)Tethttique lernl? (eicore appel6e transmirstoidienne'
tynlpanolo nrrio-.,'sicutuire elle ilcilite l aspiralion du sang 'rni
mre Do5lerieLre, le'hnlquc Llu ( ollaluil r'"eu\ intuit el
' ll n ) Iptrt lri,inte de deptacer lc. greflbn' unlerieurement poses drnr
d. aor"aun'aa,iun c\er lc.ondull ruJllil r\lcrn'
rCAtl oonc lJ' 'lr le chanp oPdratoire.
ohsLre de re demiel
' t, rnn,,nt,u m'J' Pour laciliter I'aspilation' il existe depuis de trds rom-
Jpp(lce lrlirslulJct'unr;t et I'aspi-
^.r,r,rncorc ' "1it'ltavec le breuses ann6es rles cinules qui couplent le lavage
fi€e ou non, 6vidernenr p6tromastoldien) It y a communication
i,qE. donc il faut harmoniser la ventilation eI la surface
du fond de le ration, ce qui permet, d'une seule main, grace une.petite
cavit6. une mdalo conquo-plastie esl au mininum n6ccsslirc manetie. de faire couler ) volont6 le s6rum physiologique'
'r
grande' plus
La fraise. - Plus la vitesse de rotation est
s0re et t'acile est la tr6panation.
INSTRUMENTS SPECIFIQUES La fraise 6lectrique cle vitesse courante' 20 000 touls/
par'
minute, est suffisanti pour un micro-fraisage n6cessit6
la chirulgie stapedienne. Actuellement les moteurs sont
Instrumentation g6n6rale
incorpor6--s dans la pidce ir main; leut fonctionnement
est
lln est Da\ nece.\irire de rlppeler le:' iquipement' gdne- dour el srtflisammenl Pui'sanl'
raux les ntu. clrrs.iques. telr que bi\louri dleclrique- eleclro- La piBce i main est droite ou coud€e ir 160"'
coagulation, rspirrrtion generale de la salle elc DEs qu'il faut enlever une grande qualttit6d'o-s' la^vitesse
l certrtns apprreil''
Fu,.on'r.. il faut souligner interet de doit €treiapide. Elle atteint gdrdralement 25 ii 40 000 tours/
Citons: le microscope chirurgical' I'aspiration, le lava-ge-
minute 9t meme dans cefiains cas, beaucoup plus- Ces rota-
aspiration, la fLaise, li laser, 1'endoscope, le
mat6riel audio-
tions a transmission rndcanique n6cessitent alors un systdme
visuel... de lubrification et de relioiclissement qui complique I'appa-
Le microscope chirurgical. - est devenu absolument ieillase et suttout 1a st6t'ilisation de 1'ensemble Elles corres
indispensable pour lr pluprrt des opdrations otologiques' ponaJnt a a"t pidces i mains classiques dloites ou coud6es.
iiiugi' .n realile d une ioupe binocuhire i fort glos'is- Dans notre exp€lielce' ce lraisage I grande vitesse-
n'est
rmrit qui doit r6pondre, au minimum' aux qualites cependant pirs exempt de vibrations parfbis responsables
de

suivantes: qu'elques ciute. sui les aigus et m6me de surdit6s post-

- di)lance focale d'au moin r 20 cm : op6ratoires Plus graves.


- grossis\emenl vrliable de 6 l 40 fois : L.r frai.i ir lurbine par gaz ct'mprime permet d atleindre
-ionlu.ion des axes optiques el lumineux : san\ dilficulld dcs vitessc' tle l'ordre de 10000(l lours/
- image de bonne quaiit6 bien 6clairde
quels que soient le minute et plus. Ses avantages sont incontestables: v6locit6'
pout'
grossissement et la voie d'accds; efficacit6, douceur (absence de vibrations traumatisantes
itrreille inteme), enfin, pas d'encrassement des fraises Mais
- enfin grande maniabilit6. cet ins-
i la rapiditd de la tr6panation doit inciter A ne-conseiller
Les appareils les plus pratiques possddent un zoom
varier le grossissement automatiquemenl ou' trument qu'aprds un entrainement sul pidces anatomtques
p6dale faisant
Manuel pratique de thirurgie otoktgique

sufTisarrment pro1ong6, afin de connaitue aussi parlaitement


que possible 1'apparitioll successive des rcpdres anatomiques
Instrumentation sp6ciale
intra-temporaux.
i chaque type d'op6ration
Les fraises elles nr€mes sont d'acier, de tungstdne ou dia_ Citons les instrurnents n6cessaires pour chaque groupe
mantdes. L'acier est valable pour les vitesses ordinaires. d interrentions telles que nous les pratiquons:
mais s'use trop vite pour la turbine. Le tungstene, plus du[,
C hirurgie stapidienne et cochlAaire
est alors pr'6fdrable. Les formes les plus vari6es sont
proposdes: cylindrique, tronc conique, sph6rique. pour. les ANESTHESIE LocALE
vitesses relativement faibles, au-dessous de l5 000 tours. il
est prdtdrable d'utiliser des fiaises comprenalt peu de dents,
- spdculum classique ;

6 i 8, car, autrement, I'encrassement est trds rapide et gene


seringue, aiguille fine i biseau court.
consid6r'ablement le travail. Au contraire, pour les grandes
OPERATToN :
vitesses (turbine), la fraise peut compofier beaucoup plus
de
dents sans risque de s'encrasser rapidement. sp6culum i valve de M. portmann :
La fraise diamant6e est en fait une boule de m6tal recou_ bistouri coud6 de mobilisation r:le S. Rosen:
verte de poudre de diamant. Elle est indispensable pour. le - bistouri droit ou faucille:
travail fln prds des structures ddlicates, leur contact n'6tant - bistouri lame Beaver :
pas traumatisant comme les fraises m6talliques orclinaires. - nriclo-rlgines e\leme el interne ,

La dimension des fraises est variable, elle peut aller de - pointe mousse manche droit :
quelques dixidmes de millimdtres d plusieurs millimdtres de - pointe fine manche droit ;
diamdtre. - curette fine de H. House :
Le laser. -Parfois utile pour certains gestes pafiiculiers, - ciseaux fins droits ii glissement;
Ie laser n'est pas indispensable. C'est un ,. plus > pour par_ - ciseaux flns coud6s sur Ie plat a glissement;
laire lr precision et l innocuite rle cerlrrine. rnanceuvres- lel_ jeu de Inicro-instruments, rnanche cuilldre de M. portmann
les par exemple, I'ouverture de la platine de I'dtrier, la et G. Claverie, comprenant :
microcoagulation de cartains petits vaisceaux. Citons les . pointe fine,
lasers CO,, Yag, KTP, etc. . micro-crochets inteme et exteme,
. clochets interne et extente
L'endoscope. (fig. 5 l) - Des micro_endoscopes sont jeu de canules fines d'aspiration de 0,6 d 3 mm
parfois utiles pour mieux examiner certains recoins invisibles I

notamment la partie antdrieure de I'attique, la trompe d,Eus micro-tiaise de M. Portmann ou < ototool ) comprenant :
tache, le sinus tympani, les cellules post6rieures et inf6rieu_
. pidce i rnain,
res de la caisse, etc. Ces endoscopes munis d'un 6clairage . fraise pour m6at,
distai par tibres optiques, permettent diffErents grossisse_ . micro fraise pour platine.
ments et par leurs angulations variables (0,30",70.) assurent
une visiolt trds large des zones masqudes, et pemettenr
meme d'y travailler avec des instruments courbes.
Naturcllement, si I'on ne ddsire pas faire cet investisse_
ment, il est possible de pallier i ce nanque de matddel par
l'utilisation des miroirs de Zini, beaucoup plus rudimeniai
res, mais 6galement efficaces. Ils doivent 6tre recouvefis au
moment de I'usage d'une pellicule antibu6e (Mert,ryl);
l'aspirateur tenu de l'autre main perrnet 6galement de dissi_
per la bu6e.
Le mqtdiel ou.lio-visuel. - Celui ci est indispensable
pour certains actes opdratoiles et si l,on d6sire faire cle
l'enseignernent en direct ou en difT6r6. Les nicroscopes
modemes sont maintenant trds sophistiqu6s: ils comportent
non seulen'tent une chambre photographique, mais des vis6es
latirales ndcessaires d I'adaptation de cam6ras vici6o: cer_
taines branchdes sur les deux objecrifs ou les deux oculaires
pennettent rndme la vision en relief grdce i I'emploi de
lunette polaroide- Les endoscopes peuvent dgalement etre
brrnchcs sur video fs (.hi1x19iqn frir alor, .ei erplollrionr Ftc.5 l. E das(op.s otololli.Fes.
e[ ses actes microchirut.gicaux en controlant ses gestes sur -
le rnoniteur en face de lui
De halrt en bas:0.= dirmdtre 4mm, L.6cm:30.= diambtre
2,7 mm. L. I2 cm : 70" = diamdtre 2.7. L. 6 cm.
P r i n t' i ltc s g,: t t e ro us'

C hirurgies mqstoi:dienne, tympenoplestique


et du nef facial
- ciseaux longs;
- micro pince longue;
VOIE EXTERNE ET TEMPS OSSEUX : - crochet long ;
- bistouri classique, lames interchangeables n" ll l5_23 :
- bistouri fin type Beaver ; VotE sous-TEMpoRALE ou sus-PETREUSE
- pinces h6mostatiques ; \ oir chirurgie masrr)idienne. 1 rjourer:
- ddcolleur d sous-muqueuses
- ruglne
;
- trdpan 6lect que;
;
6carteur de Urban House, de U. Fisch, ou de M.
- ciseaux chirurgicaux ; Portmann;
- porte-aiguilles
- pinces d diss6quer';
;
- ciseaux longs ;
micro-pince longue;
- deux dcarteurs automatiques (type Wullstein modili6) ; - crochet long.
pieces dmain droite et cour.be ;
- fiaises d'acier et diamantdes.
VorE sous-occrprTALE (r6tro sigmoide) :

TEMPS TYMPANOPLASTIQUE :
- jeu de bistouri ;
- ddcolleur;
- pointe mousse i jeu de pinces hdmostatiques i
- pointe fine ; - pinces d dissdquel avec et sans griffe;
- spatule fine ; trdpan 6lectrique;
- spatule rnall6able ; - d6colleur i dure-mdre :
- rnicro-crochets : - tire-fil :
- gmnd crochet ; scie de Gigli ;
- jeu de curettes : - dcarteur ir cerveau :
-jeu de micro pinces i glissement, droites, coud6es : - 6carteur et fixateur de yasargil ;
- rnicro-ciseaux i glissement droit et coud6 sur le plat ; - pinces i diss6quer droites, coud6es, en bajonnette.
-jeu de canules d'aspiration, grossc, moyenne, tine et ultra_
fine, de 0,6 d 3 rnm ;
jeu de canules d'aspiration coud6es, type Verhoeven
et
Hartnann : OPERATION ET SES SUITES
- Iaveur-aspirateur i
- p6dale d'aspiration ) arrdr;
- cath6ter i trompe d'Eustache S6lection et pr6paration du malade
;
- jeu de miroirs de Zini : Elles ddpassent Ie cadre de ce manuel chirurgical. Disons
cependant que lorsqu'il y a inflammation ou lnfection, le
VorE TRANSM6ATIeUE. Les instruments de chirursie diagnostic et la pr6paration doivent Ctrc minutieux. afin de
sta_
pddienne sont utiles, mais il convient cl,y ajouter: mettre le malade dans les meilleures conditions opdratoires.
En dehors de p6riodes aigues n6cessitant une action
- spatule mall6able : d'urgence, le traitement prdop6ratoire ddpend cle trois plans
- miroirs de Zini.
diagnostiques distincts :
Chir rgie tumorale larg.e. - L'instrumcntation de la chi_ La plan glnlral concernant le tenain (allergie agamma
rurgie mastoidienne par voie externe est n6cessaire.
-
Il faut v gkrbulindnie, rachitisne et hypoviraminoses diver.sJs, erc.)
adjoindre:
- Le plun rdgiottul : f intect\on otitique dtant souvent ulle
-jeu de gouges classiques : partie d'un syndrome plus large englobant les voies a6rien_
- jeu de burins ; nes sup6rieures et mdme inttrieures (bronchite. rhino_
- martgau ; sinu'ite. plrrrryngire. etc..,
- jeu de pinces doubles-gouge; plan lorul (olite chronique muqueuse, otite chronique
- d6colleuls larges ; ,Le,
cholestdatomateuse, irtlammation de type allergique, etc.)
-6ca eurs de Farabeul : La meilleurc manidre de prdparer, pour une interyention
- dcarteur i cerveau : c'hirurgicale otologique, un rnalade porteur d,infection de
- passe-fil, clamps vasculaires. I'oreille moyenne consiste i faire des aspirations et des ins_
. Chirurgie oto-neurologique.
du type d'opdration.
- L. instrumentation ddpend tillations sous microscope chirurgical. Un jeu de canules
aspiratrices (canules de Verhoeven) permett;nt d'aspirer de
faqon directe (sondes clroites) ou indirecte (sondes courbes)
VotE TRANSLAByRINTtlteUE posriRtEURE. _ Voir chirursie iL travers une perforation sous |es restes des osselets. dans
nastoidienne, y ajouter dventuellemenl : les re.oirrr. de jr carile tyrnplnrque. J\\ute un nello)rge
aussi.parthit que possible grdce i des s6ances cl'aspiririin
- 6cafteur i cerveau :
dont le rythme est variable suivant les malades. Un choles
- 6carteur de Urban-House, de U. Fisch, ou de M. portmann t6atome de petite taille peut ainsi Ctre totalement extrait. ren_
pour voie sus-pdtreuse.
danl l'intervention ult6rieure berucoup plus efficace, car.
_ __, __
i
I
MtrttLrcI pratit1ue de chirurgic otoIogit1uc

poltiurt sur.Lrne oreillc d6jir sEche et nettoy6e. Ce traitement L'anesth6sie


cortpoltc 69alement l'ablation des polypes. aprds anesth6sie
locale. grdce I clcs crochets. cles anneaux. des petitcs pinces Elle est locale clans certains cas (chirurgie stapddierue,
.\ glisscmcnt, et Iirstillation cle midications antibioliques exploration de la caissc du tynrpan. rryrintoplastic simple...).
(cle prdtirence apras lntibiogtarlme). anti-inllammrtoires Bicn qu'elle soit possible clans de nombreuses autrcs
(surk)Lrt si l'on juge qu'il exislc un l'rcteul de sensibilisalion opdratiol'rs (tymparoplasties diverses avec trdpanation de
allergique) : il laut en etlet obtenir l'assichement le plus l'os), cllc est peu adaptde clds qu'il laut faire un ftaisa-ee
c(nnplet possible au noment dc lacte operatoire. important des sll'uctures osseuses. Celle rran(Euvre esl en
elfct trop cl6sri:r'6able pour un malacle 6veil16.
Les conditions 0p6ratoires Nous ulilisons en g6n6r'al cle la.rr'locaiirt, it 1 p. 100 avec
unpeud'utlrlrutlinc au millidme (l goutte pour 2 cmr), rvec
Elies sont llds strictes.
LLn soutien gin6ral cle neuroleptanal96sic contr'616 par le spi-
Quel que soit l'acte op6rak)irc projetd. une asepsie rigou- cialiste arresthdsiste.
reuse est absolument n6cessaire. cl ccci d autant plLls qlle
l on opCre souvenl (proccssus tumoral intente, troublcs fonc-
tionnels) clcs mrlades clont la l6sion n'cst pas septique. On Le suivi post-op6ratoire
ne fecorln'liurdera -ia[lais assez la rrdcessit6 de salislrire aux
Les suites plus particuliarcs seront explitluies i\ propos
rr-rlcr d .r:cn.ie les plrrs lisorrrerrsr': de chaque lypc d'interventiolt. Il esl en cffbt pa|ibis indis
Par ailleuls. lc chirlugien doit Ctre confo ablement pcnsable cle contr6ler ses sujcts Ion-qtenrps alin d'6vitcr. st€-
inslall6 ct toujeurs assis (lig. 6 I ).
no.e d lr (or,lu il. reI rclio de. i r( 1t. . I) rnl, rique.. illtilquc.
inflamrnatoires des voies a6ricnnes sup6rieures. etc.
Le suivi postopdtatoire est de clcux or-dres:
Sun'eillance gan6rille : toLlte inlervention grilve (pout
inlcction s6rieuse. tuneurs 6lcnducs. etc.) ndcessile Llnc sur-
reilllnce er rrrritt ,lc.,'irrs irrterr:il:.
SuNeilliurce loc le: ceilc-ci rloit se faire asellliqucment
lors de panscments r'6-guliers. Le panscmcnt inteme est enlevi
progrcssivement suiviull l intcNention. clu 3" au 7'joul et
excepliurncllcnrent (ag€ndsie) lu l5" ou 20".jour. Dis lors.
le tirnd de la crvil6 esl contr6l6 ir I'ricle d'un microscope chi
rurgical. ll faut s ilider de l'aspiration. d'instillations anlibio-
ticlues et d'inslr'umcntrlion micro\colliclue pcrntettant de
nelloycr lcs ctvit6s il la demande. En g6n6r'al. si le l,nalarlc ne
prdsente aucune conrplicltion particuliErc. lcs soins se risu
ment i
une sirnple sLrrveillancc. L idial est de n'avoir aucun
geste particulicri l:rire. ce clui ar-r.ive clans ia nrlljoliti cles cas.
Mris en cas cl'<tclEme clcs parois du conduil. un Mcrocel
Irr(r.6-1. Position Lhr t ltirurgien tt Ll ntior)stot)atltitrtrqicul tlurunr peul elre rcplac6 poul quelclues jours.
ln( i n n, t \ (ttl trt t)lt )lt)<i tl c.
i Le panlemenl csl maintcnLl 2:l h I I'aicle cl'unc bande qui
est rcmplacie prr une coque.
Le micloscope est pr6alablentenl install6 prds de la table Chez cerllins millades presentant unc inlcction. cler,rr
d operation lrl'in qLi'un simplc mouvement de rolati()n du dritins cn canon de fusil sont plac6s dans ll tteion posl6ricurc
bras soutcnant l'optique soit sul'lisanl pour Ie nrettrc en posi de la cavit6 i ils scNcnt i faire des instillations rnribiotiques.
tion. Dans le cas oir il s'agit Ll'une op6ration microchimlgi- anti-influnmatoires et irnlifibrcuscs. €tlis6es touLs les jouls. cle
cale. il n'cst pas ndcessaire d iivoir d'autle €clailage que taqon la plus ascptique. Les drains sont plac6s cie telle nranidrc
celui du microscopc. En cffet. les ptemiers lenps op6rttoires quc lon n est pas obligd clc clifairc totalenlenl le pirnsement
peuvcnl sc frire rvec le microscopc situd au-dessus et clirig6 exlerne pour llire ces instillations. l'cxtr€rniti des drains
corrme Lu'i scialytique. ce clui diminue I ellconrbremetrt. Si. d6passant les pleniires couches de compresses clu pansenrent.
nu contraile. I'intervenlion projctac comprend des tentps
impofiants sans arnplification, ii esl ndcesslire cl'avoir un
6clairrge scirlyticlue []ien cen1r6. /
Afin de Iacilitel Ie ddplacement des mrlades cle Ia salle VOIES D'ACCES PRINCIPALES
d rnesth6sie ii la salle cl'opiration, nous prdf6rons opdrcl les
ircles d'otolo-qic sirnple et coulaule sur lm clrtriot oltlrutoire Il est bien dvident que lcs I'oies cl'accEs cl6penclent du type
muni d'une tdtidre rrobilc ct de fleins qui bloquent lcs r()ucs. de I'op6ration projet6e et de la zone clc l'os lcmpolal it expo
Ce chariot 1'acilite gtardentent ll nanutcntion des nalacles ser. Nous n'aborderons pas clans ce chapitrc gdn6ral k)utes Ies
au sein du bloc opdratoirc ct permet ulle rolittion bcaucoup voies d'accis nicessair-es ir la chirulgie r'aparatrice exteme. ni
plus rapidc dc h salle d'anesth6sie i la salle d'operation el i-r l exdldse turnorale ou ir l'abord du condliil auditil intcne et
de Ir salle d'op6ration it la salle de rdveil, le maladc restant de l'an-!lc ponkr-c6r'6belleux. Pal contrc. h chirulgie inlrillem-
toul iru long cle ces diplarcemenls sur le meme cltariot. y porale rmti infectieusc ou fi)nctionnelle (studit6. vc|tige. ner.f
cornptis duranl l'rclc op6ratoire. lirLiirlr lt.rr I lhict Lle. plin;tpc: elrrrrrrliirrll\ e\lu\c. lLt.
r Principes gln?raux

n9, ,attt^\,
..).
res
de
Lge
en

/ec I
'ec
rd-

ros
is-
G.
les

rut FIC.7 l. Voi( transn.dtique po r erplo ttidl J(s osscl?tt et de! FIG. 8 l. '._ Voic ndnsnaatiqu? pour zploration d?s oss?l?ts et de!
lf /e,riter. Traci du lambeau. .fbnitl ?s. Le lambeau tympanom6atal est r6clin6 en tvant. L'os est
enlevd en regard de l'6trier (zone hachur€e).
)nt
vd
et Accbs i travers les plans mous
rs,
Dans notre expdrience, solrt utilis6es plusieurs voies
ri-
d'accds que nous recommandons ici. D'autres voies plus
o-
de
sp6cifiques seront ddcrites i
plopos de cas particuliers.
ne - voie endaurale interne par le sp6culum ;
u- voie endaurale externe (type Shambauglt et Lempert) ;

u11 - voie postdro-sup6rieure ;

N. voie post6rieule classique ;


:el voie postdrieure 6largie.

Voie endaurale interne


(transmiatique ou << du conduit >)
tx
IE Chirurgie stapddienne et explorqtion des fenAtes et des
)s, oslel€tJ. - Mise en place d'un spdculum. Conf'ection d'un
Ce
lambeau post6rieur )L charnidre interne r6alis6e i I'aide d'une
re incision circulaire, i 8 tr-tnr du sulcus, r:t de deux contre-inci FIc. 9 l. V)ic nansnldtique t)aur n-'-ringoplLtstie potu- pctliratit t

nl sions, l'une sup6rieure i midi, l'autre inf6rieule i 6 heures postiro ou nAsot!ntlllu?.r/z. Position du sp6culum.
NS
(fig.7-l et 8- l).
rt. Chirurgie myringoplastique. Lorsqu'il n'est pas
ndcessaire de faire I'explolation tles cavitds post6rieures, Voie endaurale externe (types Shambaugh
I'op6ration peut se d6rouler al travers le conduit auditif
et Lempert)
externe (fig.9-l). Prenons 1'exemple d'une perforation sim-
plepoul laquelle on est s0r que l'indication chirurgicale ne Cette voie est tout il fait classique pour acc6der au tynpan,
c0mportera pas d'aure temps que la myringoplastie (l6ger i la caisse, aux r6gions antro-atticales. Elle est insuffisante
)e Rinne, am6lioration du < gap > lors de l'6preuve audiomd- s'il f'aut ouvrir un systdme cellulaire mastoidien trds d6ve-
0- trique du tympan artificiel), raciiographie strictement nor- loppd en anidre. Elle s'inscrit d'ailleurs, dans I'angle diedre
3S male, oreille sdche depuis longtenps. Si la perforation est de Portmann ddcrit plus loin, caract6risant les voies les
ni situ6e en aridre ou m6sotympanale, mais de telle sorte que meilleurcs de cette r6gion (fig. l0-l).
et l'on voit parfaitement d travers le sp6culum Ie pourtour de incision: de la partie ant6rieure de la racine de I'h6lix en
0- celle-ci, on pourra eflectucr I'acte chirurgical travers lei haut, A la partie post6ro-inf6rieure de I'e[tr6e du conduit
rf sp6culum pour la chirur3ie stap6dienne : nous utilisons alon auditif externe en bas. Une contle-incision va compl6ter
le sp6culum d valves que nous avons d6crit. I'ouverturc du conduit en avant (1ig. ll-l);
Manuel pratique de chirurgie otologique

- ouverture du p6doste: de la partie antero-supe eure du


conduit, d la zone inf6ro-post6rieure ;
- rugination : tous les plans mous postdrieurs et supdriews
sont d6tach6s du plan osseux et ruginds en arfiere, en haut
et en avant l
- mise en place de l'6carteur type Lempert: l'os est alon
expose pour commencer la tr6panation dventuelle (fig. 12-1).

Frc. lO-.1. An7le diddre dans lequel doi|ent etre inscrits tous les
-
temps op4tutoires d'une |oie d'abord bien adaptie pour I'ouvertare
des cavitis antro-attico-tympaniques :

M, rebord de la mastoide; C, limites habiuelles des cavites antro-


attico-tympaniques.
Te ps op4rutoires a tavers les plans mous de deux techniques
satisfaisant e cette rdgle ;
1, hace de I'incision postdro-sup6rieure ; ? ,ls, tlacd de I'incision
endaurale exteme; 2, zone hachur6e de d6collement; 3, incision du
perioste.
On remarque que les trois temps pr6cedents sont tous inscrits dans
l'angle dibdre. Ftc. l2-1. Voie endaurale externe. Aprds rugination mise en place
-
des dcafieuls,

V oie postdro- supdrieure.


C'est l'approche que nous recommandons pour la plupafi
des op6rations ndcessitant un acces sur les cavit6s antuo-atti-
cales, y compris l'attique ant6rieure. Elle a entre autre,
l'avantage de permettre dans le m€me champ op6ratoire le
pr6ldvement d'une greffe de fascia temporal. Elle partage
avec la voie endaurale exteme, le fait d'6tre inscrite dans
I'angle dibdre caracterisant les meilleures voies d'accds vers
les cavitds antro-atticales. Cet angle (fig. l0-l) est constitud
par un plan vertical tangent e h paroi ant6rieure du conduit
et un plan horizontal tangent d sa paroi infddeure. Toute voie
d'accds ne s'inscrivant pas dans cet angle est mal adaptee e
ce type d'intervention. La voie post6ro-sup€rieure comprend
sch6matiquement les temps suivants :

- Incision cutan6e dans le sillon sus- et r6ho-auricula e,


depuis un point situd en avant de la partie anterieure de
l'h6lix jusqu'au niveau de la paroi infdrieure du conduit
auditif exteme (fig. 13- 1). L'incision peut descendre plus bas
et meme comporter une contre-incision post6rieure et inf6-
rieure si les l6sions sont trds 6tendues en arridre et en basl.

1. Pour certains auteurs, il est classique de ne pas faire I'incision dans


le sillon r6tro-auriculaire lui-mCme, mais un peu en aridrc, sous peine de
voir apparaitre des cicatrices vicieuses. Ce d6tail importe peu car nous
FIG. 11-1. Voie endaurale externe (Shambaugh, Lempert...). Cetle n'avonsjamais eu de probldme avec I'incision dans le sillon luimame, telle
incision est valable car elle s'inscrit dans l'angle diddre. que nous la recommandons dans ce liwe,
Principes giniraux

ts
rt

IS

).

GE
\7{
nc. 13 1. Voie postlt-o-suplrieut-c,. Trac6 de I'incision. FtG. I 4-1. Voie postAro supirieute. Zone de d6collement du pavillon.
-

FIc.15-1.-Voie po stlt'o- supA r ie ute. Incision du p6rioste essentielle-


menl pour les lechniques ouvenes.
FIG. 16 l. Voi? postlro-supirieut e. Variante de I'incision du pdriosle
r6alisde essentiellement pour les techniques ferm€es : confection d'un
i
lambeau musculo-p6riostd assez vaste chamibre antdrieure qui sera
- D6collement du pavillon d I'aide d'un targe bistouri (fig. sutur6 en fin d'opdmtion pourfermer la cavit€ mastoidienne. Il permet
14-l). Le pavillon est d6tach6 du plan musculo-apon€vroti-
en outre par la traction post6rieure de maintenir largement ouverl
que jusqu'au niveau vertical du plan tangent d la paroi ant6-
I'entr6e du conduil auditif exteme.
rieure du conduit. L'hdmostase est faite au fur et ii mesure.
- Incision du perioste inscrit dans le m6me angle diEdre le
long du conduit auditif exteme osseux (fig. l5-1). Ce temps
n6cessaires : un en arridre et en bas, un en arridre, un en haut,
se fait a I'aide d'un bistouri tenu perpendiculairement i la sur-
pour le dernier la rugine s'introduit l6gdrement dans le
lace de i os. Il est reservd aux . lechniques ouvefles ,
conduit auditif externe osseux, a sa partie sup6rieure. Ce
En cas de < technique fermde > ou si l'on ne pr6voit pas
coup se porte en avant.
de faire une plastie de conque, mais une oblit6ration lors
d'une technique ouverte, I'on doit rdaliser un lambeau pos- - Mise en place des 4carteurs: deux 6carteurs perpendicu-
t6rieur iL charnidre antdrieure ayant pour but d'attirer vers laires I'un a I'autre sont mis en place chargeant le perioste
l'anidre la paroi du conduit, diminuant les risques de st6nose et tous les plans mous (fig. l8-1).
et recouvrant Ia mastoidectomie (fig. 16-1). Dicollement du conduit mou: toujours dans les limites de
- Rugi qtion. la large rugine, tenue perpendiculairement et l'angle diddre, le conduit mou est d6tach6 du conduit auditif
i pleine main, charge la ldvre post6ro-supdrieure du p6rioste exteme osseux, ce qui fait apparaitre l'6pine ant6rieure,
pr6alablement incis6 (fig. 17-1); quatre coups sont repdre indispensable ii d6gager (fig. 19-l).
1t) Matttrcl pratique de thirurgia otologiqua

Frc. t7- I. f oic posllt-o x|pariaurc. Rugination (pour tcchnique

FIG. l8-1. VaiL [)ostiro: pl]i. tr . ntis( (n plo(c d.s (L(ftt,]l.s.

F(r. 19 I \/oi? tostlt.o-sut)ati(ut.? (ut positiott (tlirur,qitLt!()dacol


lement du conduit lltou. ll se tait 6galenlent daos lcs Iinrites de l-rnslc
cliidre ddcrit ligure 10. Ccci fernler de dacouvrir l6pine anririeure
et la niissance clc h scissuir de Gt,\ZER, temps csscnliel porrl l rlti-
cotomic dventuelle ult6r icurc.

On peut alo$ dessilter plusieurs sortes de larnbeaux mia-


tals selon lcs types d'opdrations. Ils seront ddcdls ult6rieu
remenl.

Voie postdrieure classique


Elle est totalement inadapt6c pour ouvrit la r6gion atticalc
notlm]uenl au niveau ant6rieur ct vers le tympan car elle ne
s'irscrit pas dans l'angle dilclre de Portmann. Par contre. elle
est valable pour une antrotomie, une lnastoidectomic silnple
colticale, ou un acces transmastoidien vers le sac endolvrn-
"
phatique. ElJe colnprcncl les temps suivants |
incisiolt cutande depuis urr derli centimdtr.e au dessus du
relief de la linda temporalis cn haut, ii la poinle de Ia mas-
toidc en bas, en passant par lc sillon 16tr.o-auriculaire Fl(r.20 l. Ihia t)o.tti|it, tt,Lld:!i./U(.
(fig. 20-1a) :
-
a] en pointi116, tfacd dc Iincision qui ne s i|scrit prs dans l,rncle
de(,)llellrent tlc lir pclu t.t du parillorr ju.qu ru ni\eau,le diddrc I
la tace post6rieute ilu conduit rnou (fig.20-lb); ,J ddcollement du prvillon.
Principes glniraux

Frc. 22-l. Voie postlt-ieut-e classique. Le champ osseux n'esI pas


-
dtendu en avant de sorle que le d€collement des plans mous du
conduit ne d6couvrc pas l'6pine antdrieure comme por:r la voie
post6ro-supdrieure.
FIc. 2l-1.-yoi? fostlt-ieute .1arri4r?. Confection du lambeau
musculo-p6riostd ar charnidre ant€rieure.

- confection d'un lambeau musculo-p6riost6 d chamidre


antdrieure (fig. 21- 1) ;
- rugination de la surface chirurgicale de la mastoide
jusqu'au niveau de sa pointe (fig. 22-1);
mise en place des 6carteurs.

Voie postirieure ilargie


Cet accds permet une approche beaucoup plus large sur I'os
temporal et ses abords. Elle est utile entre autre, pour les
voies translabyrinthiques plus ou moins 6largies (oto-neuro-
chirurgie) (fig. 23- I).
Incision : deux ou trois travers de doigts en aridre du sillon
rdtro-auriculaire en arc de cercle depuis la partie sup6rieure
du pavillon, jusqu'au niveau cervical d l'aplomb du bord
antdrieur du muscle sterno-cl6ido-mastoidien. Elle peut se
prolonger au niyeau du cou vers le bas, le long de cette der
nidre structure.
- D6collement de la peau jusqu'au niveau vertical passant
par leconduit auditif exreme.
- Lambeau musculo-pdriost6 i chamidre antdrieure ; il com-
prend tous les plans mous jusqu'au p6rioste (fig. 24-l). FIc. 23-1. Voie postlra supAieut? tluryic.lncision A deux lr4vers
de doigt au-dessus, en arridre et au-dessoDs du sillon retro-auriculaire
- Rugination d€gageant la totalite de la surface osseuse cor-
respondante, ainsi qu'en arriEre, les attaches des muscles de
la nuque et en bas celles des muscles cervicaux. La veine dectomie radicale classique Ia technique ouverte >>, I'autre
mastoidieme ainsi d6gag6e, sera bloquee par de la cire "
de la mastoidectomie simple ou corticale 6largie a I'attique
d'Horsley. ou i la caisse < la technique ferm6e >.
La technique ddpend de f indication op6ratoire.
Accis ir travers I'os
Sch6matiquement, trois solutions sont possibles :
Seule la trepanation des cavit6s antro-adito-atticales est - L'importance du cholest6atome, son degr6 d'infection ou
envisag6e ici, 6tant bien entendu que des techniques plus ['absence d'indication fonctionnelle obligent er une trdpana-
sp6cifiques seront ddcrites ult6rieurement. Nous dvoquerons tion large: c'est la technique < ouverte ) (6videment p6tro-
les deux op6rations principales, I'une ddriv6e de la mastoi- mastotdien encore appel6 mastoidectomie radicale) ;
t2 Manuel prqtique de chirurgie otologique

FIG. 25-1. -._ Premier temps de tripanation en cas de tech ique


oryeltu.' elargissement du conduit auditif centr6 sur l'6pine de
HEI'ILE et dans les limites de I'angle dibdre d6fini figure 10-1.

FIc. 24-1.-Voie postiro-suplrieure ilargie. Le plan cutan6 est


ftcline en avant, un lambeau musculo p6riost6 est ddtachd du plan
osseux et r6clin6 en avant.

- Les l6sions sont peu infectees, elles sont suffisamment limi-


t6es en avant ; il est possible de les dradiquer totalement tout FIG. 26-1. -... Pied de I'os Acailleux (tegmen du conduit en coupe
en conservant I'int6grit6 du conduit auditif exteme ndcessaire
i un temps fonctionnel efficace (le systCme cellulaire mas- a) Pied 6pais (toir droit). Le pointill6 marque la limire du fraisage.
tordien est d6velopp6), c'est la technique < ferm6e > (trans- b) Pied trbs 6troit. Dans ce cas, pas de fraisage car la nature a d6ji
mastoidienne avec tympanotomie post6rieure : plus de 80 % aminci le toit du conduit et la paroi exteme de I'attique.
des cas, mais 60 70 seulement des cas de cholest6atomes). N.B. L'aspect du toit du conduir esr camct6is6 lors de l'apprdciation
On ne sait pas si les l6sions peuvent 6be enlev6es par la des images otoscopique et radiologique.
technique <. ferm6e >>: on part pour une voig transmastor'-
dienne et, en cours d'op6ration, il est ndcessaire d'enlever
pafiiellement le conduit auditif exteme, quitte e le recons-
tluire secondairement selon des techniques expos6es dans
d'autres chapitres (technique ouverte secondairement trans-
forrnde en technique ferm6e).

Technique ouverte
Il s'agit de la technique de trdpanation de l'dvidement
classique.
Nous pr6conisons la tr6panation en trois temps :
FIG.2'7-1. DeLrieme rcmps de trlpa ation en cas de technique
- Ehrgissement du conduit (fig. 25-l), situ6 de part et -
ouyert? r le conduit une fois 6largi, la paroi de la cavit6 antro-atticale
d'aure de l'6pine de Henl6: il s'inscrit dans I'angle diddre est devenue tres mince, la f6panation se poursuit par I'ouverture de
de la voie d'accds et comprend, de ce fait, la r6section de ces cavit6s d'avant en arriire, c'est-a-dire de l'attique vers I'antre en
l'6pine ant6rieure. Vers le haut, cet 6largissement sera ample passant par I'aditus. (Selon le pointill6 sur le schdma de gauche et
si le toit du conduit est horizontal, discret s'il est concave, la correspondant i la partie hachuree sur la coupe vefiicale transatticale
dure-mdre 6tant aloru trds proche (confomation du << pied > de droite).
de l'os 6cailleux) (tig. 26-l). Il permet d'amincir au maxi-
mum la paroi osseuse exteme des cavit6s antro-atticales.
- Lors du deuxidme temps, la fraise, h partir du rebord int6- Technique fennie
rieur du mur de la logette, ouvre successivement les cavit6s
D6jd envisag6e par certains (Antoli Candela), elle lut
atticale, aditale et antrate (fig.27-1).
d6crite par Cl. Jansen, puis adopt6e par de nombreux auteurs
- Enfin, le troisidme temps consiste e abaisser le mur du (J. Sheehy, Jakot, Gordon Smith, M. Portunann) ; elle
facial (lig. 28- l'1.
consiste d laisser intacte la totalite du conduit auditifexteme.
Cette technique est tbs rapide tout en 6tant tuds sore. La tr6panation est transmastoidienne pure. Elle necessite de
Principes g,4niraur l3

q,
Rc. 29-1. -- TrtPanation en us de technique fenlle L^ cavil€ de
mastoidectomie simple est 6tendue en avant' ce qui conduit sur
lemps de tftPanation en cas de technique l'aditus et I'attique tout en rcspectant la totalit6 du canal osseux Une
FIc.28-1. Ttoisiime
r le mur du facial est abras6 d la fraise afin de modifier la
/Jrv€,1?
tympanolomie poste eure e la base inteme de ce demier permet
d'acc6der ar la caisse.
forme de la cavit6, ce qui facilite son a6ration et sa surveillance
ult6rieure.

L Cavit6 en haricot classique, i


la coupe A-B droite fait apparaitre
un mur du facial fics haut par rapport d la position du ned facial Cette
forme 6lait priconisde du temps du travail e la gouge, car le danger
de
fracture en profondeur (pouvant l6ser le nelf e distance) 6tait
r6el'
II. Cavit6 arrondie aprbs abaissement du mur du facial, la fraise
per_

net d'abraser au besoin jusqu'au contact du nerf le mur du facial


comme le flontre la coupe A B.

ce fait une voie d'abord d travers les plans mous, un peu plus
large que la technique ouverte.
C'est |lne mastoi:dectomie simple classique vers
I'attique en avant, i travers le pied de l'os 'largie
6cailleux et meme
la racine du zygoma (fig. 29-1).
Aprds repdrage des osselets, elle comporte \ne qtmpa-
n\tomie positrieire entre le plan du deuxidme coude et de
la hoisidme portion du Fallope d'une part, et le niveau
pr6-
part. Cet fait d I'aide d'une FtG. 30-7. Technique fernie : etPlotcttion de la caisse par tympa'
sum6 du sulCus d'autre accds se -
notomie. Even1)eTlement, il est possible d'ouvrir la caisse du tympan
fraise diamantee et avec contr6le du facial. Il est 6largi en
en passant entre le plan du nerf facial (troisidme portion) et te niveau
haut. en avant et en bas. I1 s'agit en fait d'une ouverture
du lympan situ6 en dehors (zone hachur€e).
supdrleure. posterieure et inl<irieure ll permet de controler
la quasi-totalitd de la caisse. les regions des lendres. le
pro-
montoire, l'hypotympan, I'entr6e de la trompe et meme toute comolbte que possible. D autre pan. satisfaire au conlon du
la chaine ossiculaire (fig. 30-l et 31-l). malade et au pronoslic fonctionnel. Pour cela. il est prefdra-
ble de conserver intactes les sfuctures de l'appareil de trans-
Avantages et disavantages de I'une et l'autre mission lorsqu'elles existent encore et au moins le conduit
techniques auditif osseux, support notmal de la greffe tympanique'
Avantages et disavantages de Ia technique < ouverte '' Le pronostic infectieux est naturellement plus important
entre que le pronostic fonctionnel et doit donc toujours ehe satis-
- Toute op6mtion d'oreille moyenne est un compromis
deux n6cissit6s souvent contradictoires. D'une part, satis-
flit en premier lieu. Une technique ouvefie a donc a priori
laire au pronostic infectieux (c'est-i-dire vital). Pour cela, il Dlus dq chance de permellre une dradicalion compldte des
laut une cavitd largement ouverte pour une mise a pht aussi
iesions qu'une technique fermde.
,
k'l

t4 MatlLtcl prutique de (hirurgie otulogiq e

Les avantages sont ividents pour Je contbrt clu nalade


qui n'a pas cle cavit6. Il a un conduit strictement nomtal ne
[r6cessitant pas d(r nettoyage sp6cial. Il peut se baigner sans
inc'onv6nient. Sur. le plan lirnctionnel les 16sultats iont dga_
Iement nteilleurs. Par centre, en cas de cholest6atome. Lilte
objection s6vdle est celle de la r6ciclive; les cavit6s ain$j
laissdes felmdes se drainent nonralellent sous le nouveau
tympan vers la trompe d'Eustache et n ont plus clc lappon
avec I'ext6deur. S'il reste quelqucs cellules 6pith6lialis i
potentialit6 cutande, leur multiplication provoquera une #ci-
dive du cholestdatomc. qui ne sera pas cl6cel6c puisqu,elle
sera situde cians des r€gions inaccessibles i la surueillance
otoscopiclue.
C'esl Ia raison pour. laquelle nous recommanclons de faite
un contrdle chirurgical syst6natique un an et demi i 2 us
aplEs J'opdration.
Elrfin, surlout pour Ies malacles cholestdatomalcux. il
existe ir long ternle une insuffisance de la muqueuse tubo-
Ftc.3l |. S&61(t tlc Lli ttlil d( ta t ,-npanotoni( transnn stojdi(n n? : lympanique. Cctte patholo-qie date de l,enfancJ et a provo-
-
on temarque que la quasi-totali16 des structurcs intratympanales peut qud peu d peu la l6sion par rttraction. M6rne en prdsence
etre exposde par cette tcchniquc. d'une fonction tubaire d'a6ratiorr apparemment correcLe
(6preuve nranom6trique, cath6t6risme clurant l'op6ration,
t' etc.), cette tendance persiste e1 le tympan ,,ouuill",.nenl
En eftbt, il est absolument n6cessairc d'enlever totale
greffE se r6tractera i nouveau tbrnlant dans l,altique, et pat
menl tout dibris de cholcstdatome sous peine de rdcidivc.
l'interm6diairc cle la tympanotomie post6rieurc dairs la nas_
Lorsqu'il y a doute cle Ja pr.6sence d'une tclle ldsion derridre
torde. une 7ror,/ir,. Celle-ci deviendla vite un nouvcau r,/ro1rs_
Ia paroi externe de l'attique, il faul donc enJever Ie pont
osseux et la paroi de I'attique, puis nettoyer la crvit6.
/inl,,r/.. Nou\ venrrn. dlns le: litge: .uivanle\ rommenl
diminuer un tel risque aprBs une technique ferrn6e (voir
Il y a des l6sions trds cxtensives que seule une cavit6 p. 1,13).
radicale pourra pcrrnefl re d'6radiquer.
- Un autre avantage r6side dans la possibilitd de suivr.e par,
f:ritement ces malades. La plastie cle conque laisse voir tou_ Critires de sdlection entre techniques
tes les rdgions de la cavitd ntise i plat. Toute r€cidive peut ouverte et ferm4e
donc 6tre rapidement d6tect6e, rnais. cl,ailleurs. une b;nne
Trois facteurs principaux aident ie chirurgien ir choisiL
a6ration du fond de la cavit6 (si la plastie est suflisamment
crrtre tcihniquc oU\(rte ou l'ennec.
large) diminue considdrablement les risques clc ces r.6cidives.
Parmi les d6savantages, il laut citer un certain inqonlort
CRrri?ES ANATo!VteuES
pour le malade. En effbt, la cavitd ouverte devra Ctre net
toy6e par un spdcialiste, ir intervalles rdguliers durant toute .Ufie mqstoidc latrg?ne t p eLtmdtiste incitera toujours i
la vie. Par ailleur-s, sa pl€sence interdira les bains. lout aLl pr'6f6rer une technique f'emrde. En eftet une opiration
rnoins sans protecteur hermdtique. Enfin, la pede du conduit ouvelte ndcessitant de trdpaner toutes les cellules enlraine.
auditif osseux peut 6tre pr6judiciable ir la reconstruction dans ce cas, la formation cl'une dnorme cavit6 qu'il ser.a plus
plaslique de Ja caisse du tympan. La gretfe tympanoplastique difficile d'arn6nager (plasrie, oblir6ration. etc.). pat ailleurs,
n'a plus de suppo exteme nonral en dehors et a ientlance utle mastoid? dhtuttie est parfois tellement 6troite que la
d s'aflaisser sur le fond de la r6gion atticale. Ce collapsus technique t-enn6e est alors impossible.i r6aliser.
du tympan entraine une position anomale de la nouvelle
chaine d'osselets (type II ou III de tyrnpanoplastie), cr6e cles CRtriRES pAr oLocteu Es
adh6rences autour d'elle, donc provoque l,insuccds fonc_
tionnel dans certains cas. Nous veLrons plus loin comment . Une otite chronique .suppur.de sintple doit presque tou_
minimiser ce dernir:r inconvdnient (voir p. 148). Jour\ etre tfailce pa| technrque lermee.
At,antuges et dl.\ardntegas .le la te(llniqua n Iernle , . Par contre, le t:holestlotonte, pour les taisons expos6es
plus haut (insuffisance chronique ir long terme de la f'onclion
f\nie lran.milslLridienner. C'est p,,Llr plllier ces inconvd
nients que les auteurs ont chetch6 trds Iongtemps .\ pr6seryer tubo-tyrnpanique), peut rdclamer padois J,utilisation d'une
le cadre osseux tympanique. Le fameux < tunnel > de Wulls_ technique ouvefie.
tein. 1'6largissement postdrieur de I'atticotomie avec conser_
vation du pont osseux, selon Antoli Candela. sont CR rriRES pHyst ot oGreu Es
les
premiire, mlni[e.trrtions techniques dc cene nece.site. rnui, Enfin, le pronostic foncriol.tnel auditif sera neilleur en
il filut attendre 1958 pour que soit d6clite par Cl.Jansen une cas cle technique ferm6c.
m6thode laissant intacte la totalit6 du contluit auditif : la voie En t€surn6, c'est l'apprdciation entre autres 6l6ments cle
transmastoidienne dont nous avons esquissd plus haut les ces trois groupes de facteurs qui d6tennine en ddfinitive le
grandes li.enes.
choix chirurgicai.
rde
ne
ens
ga-
lne
nsi
)au
ort
Si
lci-
lle
lce

LIIC
lns

il
)()- Chirurgie de la surdite
lc9
cte
ln,
Sllt
?af t.tntp.romise par das Jolers osseus otttspongieur ou otos.ll
as- La chirurgie de la surdit6 a pr6occup6 les otologistes
.,.'
depuis le milieu du xtx" sidcle. I1 faut cependant attendre ces
quarante dellidres ann6es pour voir son 6panouissement et Chirurgie tlds ancienne, puisque Kessel d6crivait pour la
3nt
sa vulgarisation dans des conditions de r6ussite et de s6culit6 premidre fois en 1876 les techniques de mobilisation et
oir
vrdimenl e\ceptionnel le. en chirurgie. d'ex6rCse stap6dienne, elle devait etre abandonnde aux alen-
Malgrd ces progrds renarquables, l'acte chirurgical reste tours de 1900 i la suite des rapports de chefs d'6cole tels
encore 6l6mentaire. Il ne s'adresse le plus souvent qu'at la que E.J. Moure. Ricardo Botey ou Siebenmann, pour diffd-
partie ( m6canique ) de l'oreille, d I'appureil de transntis
rentes raisons dont la principale 6tait I'absence de couverture
Jiol? et rarement i I'organe essentiel, 1'aTtpareil rteurosenso-
anti-infectieuse.
str riel.
La p6riode actuelle s'ouvre en 1952 lorsque Rosen red6-
-La chirurgie de I'ott spotlgiose (otosclirose) comprend
couvre la nobilisation de l'6trier. Trbs vite, cette demidre
loutes les opdrations permettant de retablir la tbnction de
apparait comme insut1isante et se trouve supplantde par
transmission de l'6trier d travers la fendtre ovale, ainsi que
des opdrations palliatives telle la sono-invelsion si la fenetre
d'autres techniques plus dlabor6es.
SE
ovale est inutilisable.
on
ne, -Les \,mpdnoplasties o sirnPles, ti but exLltrsit'ament Classification des l6sions
lus fanctionnel .1'op6ration a pour seul but cl'am6liorer l'audi
irs, tion par la r6paration de I'appareil tynpano-ossiculaire conr- Celles-ci doivent €tre classdes, en cinq rubriques et trois
la promis pour cles raisons diverses d'origine inflammatoile. sous rubriques (fig. l-2).
Les optrations ftpat atrite,s de I' appareiI tympdno-ossi(Lt'
laie apr?s traLtnalisne crdnien etltrainant des surtlitts tle ?ype I. - L'aspect de I'6trier et de l'articulation est stric-
ttdnsmissiotl. tement normal. Le nlalade pr6sente une certaine ankylose de
- La chi r ur gie .font t i o n u e l l e tl e s m.l lJbl mat i ons de l'oleille cet organe, car le ligament annulaire est l6gdrement durci en
extgrne et de l'oreille moyenne. avant.
- Enfin las implants da prcthAses amplifi<:atrices po]ur s]ur- Type II. - L'6tier est l6gBrcment ankylos6 du fait qu'il
)es
dit6 detransmission pat voie osseuse et ossiculaire et surdit6
on existe d6ji, dans la pa ie antdrieure du rebord de la fen€tre
quasi totale par mise en place d'un implant cochl6aire.
Lne ou de la platine elle-mdme ou des deux i la fois, un foyer
otoscl6reux, mais celui-ci ne d6passe pas le quart antdrieur
de la fen6tre.
CHIRURGIE DE L'OTOSPONGIOSE
(oroscLERosE)' l. C est unc aflection conlporlant : surdit6 nrixte ou de lransmission
frogre..i\<: J.ouTherre5: \(rlrgc\ rirrerr'errl :u\(. un e\i,rnen olo'coniqLe

de
La chi urgia pour ot.)spulgiose (stapldiente) comprand En lail il exisle d'autres cntil6s pathologiques provoquaDt unc ankylose
le tous les actes oplrutoites a)'ant Pour bLtt de t'astaw et la stap6do-vestibulaire, iL savoir r s6quelles d'otites (ympanoscldrose - ),
fonction de ttl;$mission tle I'ttrier dans la lbn€te ovtle, ost6odystrophic non otospongicuse (Lobslein. Pagel...)
, - _-_--_"_ftr
I

I
l6 Muruel pratitlue tlt' tltirurgic oktlogitprc

Fr.i. I 2. Clu.\!ili(atian lt! llsiotts at)ttdo \Lstih luit(.t ? Lus I ttos(tatost,tiil/rr,qir.1r (les cinq
lypes principaur de l6sions.
Type l:aspcct nonnnl (ankylosc du Iigalnenl annullire).
"l
),pe II: petit lbyer.rnk),losanr i Ia parrie anrdrieurc.
Typc lll: larse lbycl occupant au moins la noitid de h platine ou des rcbords de h tenCtfc.
Typc IV: env.rhissentent de la totalit€ dc la plarine par Ie lbvcl.
Type V: lcs lbvers provienocnt cles berqes dc lil fcndrre qlri a totalcnlcnr disparu.

Type III. ll s'agit d'un aspect sirnilaire au pr6cddenr. site. l'acte op6ratoire stap6clien doit €pondrc ii trois critires
mais beaucoup plus rlarqu6. de sorte que Ie foyer attcint la rrrirlr\rno-plr) \iologi,1u, . tlig. I 2r:
moiti6 de la platine ou du rebord de la fendtrc. I! laut anlcver au nnius une petite pLlt.tie de la platijl( th
Tlpe IV. -ll
s agit d'un envahissement complet de la
platine de I'dtier. nrais I'interlignc avec le reborcl de la fen€ Il .fitut grlitc ti unc piica sttqtltlienrtc fil( rc en (oi1t(1d
tre est toujours visible, merne si le rebord cst dsalemenl lui- solida ar durabla I'c.rtrlniti ittltricure tle la longuc t4to-
mdme I'objet d'un tiryer malade. pltl-sc cle I'utclmne et les liquide.t lttlt.y-ritthitlues au nircuu
de cet orifit c. en l' qb,tatlce .lc toute u(lhlre (e nAnl( se(an-
Type V. ll ne doit pas lairc I'objer de chirulgie srap6
tlairc, at'ec les parois tla la nitlrc oyala.
dienne, car il est en g6ndral trop avanc6 ct actit-, le foyer p6ri-
oval ayant cornpJdtement supprinr6 Ia fen€tle qui n'est plus Il laut enJirt ctssuret la.fernteture hernltitTttc tlu luhtrinthe
au niveau de i'orifice tritnsplalinaire, afil d'6viter fistule et
repr6sent6e que par une tente sen6e cntre les foyers sup6-
passagc d'infection 6ventuelle.
rieur et inf6ricur'.
Dulant plus de 20 aDs, nous avons pr6conisi la technique
Ajoutons des sous utbriques couespondant i des aspects
dite ( d'interposition > avec lcs branches cle l'6trier, mise au
I6gdrement clit'f6rents :
poinl i Bordeaux en 1957 (i|teryosition de M. Portmann).
Tfpe I (IV) . - L'dtrier a I'aspect du rypc I. rrais il est Elle consislail dans les temps suivarrts (fig.3-2):
tolalement ankylos6, car le ligament annulaire s'est secon- re\ecliun dr lr h|irrrche anlritie rc.
clairement fixi sul la totalil6 de son poul'lour-.
-
section de Ia branchc post6rieure prds de Ia platinc,
Type II (N) . Il s'agit de I'aspecr du type II, nais Ic luxation provisoire de celle ci cn avant.
ligament est totalenrent ankylos6 sur le tour de la fcndtre du ablation cles deux tiers postdrieurs de la platine.
fait d'une fixation secoldaire. Iermeturc de cclte fenCtre par une gteffe de veine.
$
Tfpe III (N) . ll cst presque similaire au rype lV et - puis remise en place de la branche postirieure au milieu
cQrrespond i l'aspect III, plus I'ankylose lotale du Iigamenl de la veine.
annulaire. Nous pensions qu'ir rdsullat 6gal, il dtait prel'6mble d'uri-
A part le lype V pour lequcl aucune liser l'6tricr lui-m€nre plut6t clu'une prothdse en substance
chirur-qie stapd
6trangBre. Ceci d'autant plus que ce proc6dd n a janais
diel,ll.Ie ne peut Ctrc raisonnablement recomrnand6e (saul's'il
s'agit de foyels clepuis longrenps inactjfs. ce qui est err g6n6 entraind de lyse de l'enclume alors que cet incident existe
ral dilllcile d renconlrer), tous les aulrcs types peuvent Otre prtfois avec lcs pistons.
l objet d'une intervention chirurgicale stap6dienne. Depuis Ie d6but dcs anndes 80, l'apparitiol des procddds
dits de " micro-fen€trcs > (exp6rimentds par U. Fisch et
Godon Smith) ont modifid les rdsultats obtenus avec les
prothdses.
PRINCIPES _ INDICATIONS Le 1'ait de rdaliser urr orifice transplarinaile trCs pctit au
lieu de l'ablation d'une grande parrie de la platine, a diminud
Qrrcl que .oit ie (lelril {les pfocedc\. l,,ul ohlclir l cttel le lraumatisme de l'orcille inteme et d(nrc le risque labyrin
clurable escomptd avec au rnoins 90 7c de chances de r6us- thique dans des proportions appreciatrles. (fig.4-2)
Chirurgie tle la surditl t'7

NN NS

c D

FIC.2-2. Lcs h ois Pritl(i1?s andtutto pltltiologitlres tle hase cle la


chillt gi( nap(diennc.
A. Disposition nornrale.

B. Premier principe : enle\,er tout ou partie de 1a platine

C.Deuxieme pr;ncipe: assuter I'effet columellaire par un conlacl


solide et indipendant des perois de la niche. enlre enclume et
liquide.
D. Troisiime principe : lermer l'ouverture herm€tiquemcnt.

Flc.3-2. Chittltri?dc l lr'izl. Tenps successifs de I'inlerposilion


avec branche post6rieurc.
Indications
dJ section de la branche nnt6rieure;r) section du tendon; .) section
d'otos- de la branche post6ieurc pris de la platine I 1) mise en place ilnt6
La chirurgie slapddierute s'adresse it tous les cas
rieure de ia branche post6rieurc, section et ablation de la platine;.')
pongiose ou d'otoscl610se ayant entraind une ankylose par-
f-ermeture des deux tiers posl6rieurs de la fenCtre par une merlbrane ;
deLle ou totale cle l'6trier dans la fen6tre ovale. Ainsi d6finie,
.l) rcnise en place de la branche Post6rieure
cette chirurgie corespond a des surdit6s de transmission
pure ou mixte et permet de ramenet le niveau de voie
a6rienne au niveau de la voie osseuse (Rinne = 0) ; l'indica-
tion ddpend essentiellement de la largeur du Rinne et du
niveau de 1a voie osseuse pr6-op6ratoire. Il.faut dorrt possl p6dectomies ou les stap6dotomies telles qu'elles seront d61l-
der une dquipa audiomlu'iquc tla ptemier plan si l'on ne vcut nies dans les lignes suivantes, ne sont pas recommand6es dEs
pas optrer pdr en?ut tles malades d)-d t des suttlitis da lors que le sujet presente une l6sion de type V ; dds l'ouver-
llcdpliofl, notamment lolsque la voie osseuse est en fait une ture, si l'on constate une prolifdration osseuse consid6rable
courbe fant6me. ayant entrain6 ce type d'oblit6ration, il est pr6f6rable de
Lorsque la surdit6 est trcs profonde (derniet stade d'otos- s'abstgnir et de proposer- eventuellement une autre techni-
pongiose) au point que la voie osseuse est au-deli du niveau que, la sono-inversion selon Garcia Ibanez.
de 70 ddcibels, limite de I'appareillage, il est rare que I'on Dans les conditions ainsi d6finies ef sut les plans audio-
envisage un acte chirurgical. Celui ci est cependant possible lndtrique et l6sionnel, les contre-indications sont exffeme-
si les scannographies ont d6montrd qu'il s'agissait bien ment limit6es. Les malades peuvent etre op6r6s dds le plus
d'une otospongiose. L'acte a pQur but de ramener le niveau jeune ige (5-6 ans. cas exceptionnel) jusqu'i des iiges avan-
de l'audition dans une zone acceptable pour un appareillage c6s (80 ans par exemple si le cas local et l'6tat g6n6ral du
conventionnel. Enfin, bien qu'il ne soit pas possible de mdacle sont valables). Cependant, on peut craindre une sur-
l'affirmer absolument avant I'ouverture opdratoire (sauf sur dit6 totale (voir incidents post-op€ratoires, p. 37) si le
certaines enquetes scannographiques trds pr6cises)' les sta- malade pr6sente un systdme vasculaire d€ficient' une irrita-
l8 Manuel pratique de chirurgie otologique

Frc.4-2. DiJfAt ents tJpes d? columelles


stapidiennes.
I. Srap6dectomie
A. Prothdse en Teflon.
B. La branche post€rieure de l'6t er
lui-m0me
C. Prothdse toute pr6te avec bouchon
en substance resorbable pour fermer la
fen€re. (Cette demidre prothdse est A
ddconseiller d'apres notre exp6rience, B

a
car la substance r6sorbable n'est pas
inefie vis-e-vis de I'oreille inteme. Le
taux d'accidents labyrinthiques post-

t,
opdratoires est significativement plus
61ev€ avec ce type de technique.) ll
II. Slap6dotomie
A. Piston avec manchon. I I_ ,,/
B. Clip-piston Portmann.
C. Piston interposition transplatinaire.
B

bilit6 neurov6g6tative excessive. Dans un tel cas, il est pr6-


fdrable de s'abstenir ou d'expliquer au malade le risque qu'il
encourt (vot p. 38).

Instruments pour chirurgie stap6dienne


Parmi les 6l6ments de notre instrumentation, trois grou-
pes nous paraissent sp6cialement recommandables :

Le spdculum d valve avec attache sur la tqble. - Le prin-


cipe de I'attache bL la table d'op6ration est inspir6 de I'ins-
trumentation de John Shea ; il est sp6cialement etudi6 pour
fixer complbtement le sp6culum. Des rotules permettent
ainsi cette fixation dans la position ddsir6e. Les valves
d'dcanement vadable ont en outre 1'avantage de presser les Frc.6-2. SpAcuhm a ralw le M. PORTMANN.
parois du conduit auditif exteme et ainsi de diminuer, dans -
Les pibces de I'instrument sont ici d6tach€es les unes des autres.
des proportions consid6rables, l'apport vasculaire de la
caisse du tympan provenant de cette r6gion. La tendance
hdmonagique de cette intervention s'en trouvera r6duite
(fie. 5-2, 6-2).
Le jea d'instruments d monche cuihAre. - Ce principe,
que nous avons adopt6 depuis 1955, est trds satisfaisant,
car il permet en toute circonstance, m€me lorsque le
conduit est trCs 6troit, de pouvoir travailler sans 6tre oblig6
de faire des incisions extemes. Seule I'incision intram6at!
que est suffisante et ce, sans jamais mettre I'extr6mit6 de
ses doigts dans 1a lumidre indispensable d la visibilit6 g6n6-
rule. (fig.7 .2)
La micro-fraise. - Instrument excellent, elle fut mise au
point dBs 1956 et modifi6e par la suite. Elle permet une visi-
bilite et une s6curit6 remarquables, notamment pour peforer
la platine. (fig. 8.2)
Actuellement, il existe sur le march6 plusieurs moddles
Frc. 5-2. Spiculum d Nalyes de M. PoRTMANN. On reconnait, de notamment ( I'Ototool > (fig. 9.2)
-
gauche iL droite : le manche qui se fixe sur la table ; la rotule d'atta- Le laser. - Plusieurs types de laser peuvent etr€
che du bms ; le bras telescopique ; la rotule d'attache du dp6culum ; utilisds ; notre pr6f6rence va au laser i KTP. Il permet la
le sp6culum Ar valves et sa vis d'dcanement.
section minutieuse des branches de l'6trier et du tendon. Il
Chirurgie de la surditi l9

Fta.7-2.-lnrttunenls ua (ltc-.uillat-? d. M. P0RTMANN ct FrG. 8-2.- Motau ?t piircs ti n.tin.


C. CLAVERIE,
En haut : micro fraise de M. Porlmann
En bas : piace ir mnin courbe

Ftc.9-2.-A n-? a\?nple cle ntitto-ft-aix? : I'Olorcol.

assure aussi sans aucune action m6canique, I'ouverture de


la platine. Son utilisatior n'est pas n6cessaire dans la majo-
rit6 des cas, mais peut etle indispensable lors de conditions
si Frc. 10-2. Las?r K.T.P. utilisl en chintrgie otolagique.
anatomo-pathologiques particulidres. Par exemple, la -
platine est flottante avant d'avoir fait la miclo-fen€tre, On remarque : fibre optique de 0.2 mm, cutter pour sectionner celle-
l'emploi d'une micro-fraise est alors impossible. Seul le ci. pince pour la d6nuder, canule de guidage.
laser permet de faire l'orifice trans-platinaire. En I'absence
de cat instrument, il faut pratiquer une platinectomie totale.
(fig. l0'2). 11 faut 6galement examiner soigneusement la sphdre
nasale. Une obstruction nasale importante peut retentir i
L'ensemble des instrumgnts n6cessaires est 6num6r6
long terme sur les rdsultats post opdratoires. Toute ddvia
dans la liste cit6e p. 4.
tion de cloison excessive entrainant un d6ficit fonctionnel
manifeste (6preuve de rhinomanom6trie) doit 6tre I'objet
Pr6paration du malade d'une reposition de cloison un mois avant l'acte chirurgiaal
Dans 1'6tude dtiologique des incidents (voir p. 36), il sera otologique.
recommandd de s6lectionner les malades en fonction de la La veille de I'op6ration, le malade sera examin6 pour
pathologie prdalable ou, tout au moins, de les pr6parer pour juFer s il ne prd:enle pas d etrt inflamtnaloire riPu. nr)larn-
diminuer les facteurs pathologiques susceptibles de favoriser ment au niveau des r6gions nasales et rhino-pharyng6es, qui
les incidents post operatoires d'oreille inteme. inciterait ar repousser I'opdration stap6dienne.
20 Murnel prtttiquc cle chirurgic otologique

Le conduit auditif esl lava tros soigneusemenl la veille


de l'op6ration. Lc matin mCme, il est rempli d'antiseprique.
Le patient est plac6 sur le chariot op6ratoire que nous
rccommandons. ct l'anesthdsiste pr6pare un goutte-A goutte
de s6rurn sal6 irtraveineux cians Iequel il introduit a La
demande un analg6siclue et neuroleptique si I'operation se fait
sous locale.
Puis les chanps operatoires sont piac6s et, au spdculum
orclinaire, un nettoyage sous microscope esl effectue par le
chirurgien. ) I'aide de porte coton.
Une rspiration soigneuse est alors r€alis6e ct une der,
nidre inspectiur du conduit pennet de juger que celui-ci est
parfaitement propre. On ne recomnrande jamais assez le net
toyage absolument parfait du m6at.
Lr tCte du malade cst placde inclin6e en l6gdre hyperex
tension. lc menton tourn6 clu c6t6 oppos6 et rapprochi de
l 6paule oppos6e afin clue le conduit soit dans I'axe le plus
accessiblc ru chirurgien. Celui-ci est assis conlortablement
du c6td de l'oleillc ir op6rer.
Lcs inshuments sont plitc6s rl sa droite, sur une table
situde au dessus dc la tote du malxde, lorsqu'il s'agit d'op6-
rer unc oreille droite, el sul une table placie I c6t6 de lui
lorsqu il s'agit d'op6rer I'oreille gauche: inversemenl si lc
chirurgien est gaucher. FIG. 1 l 2. Chit t gi( stdptdiann( . ineslh6sie locale.
Anesth6sie : l'anesthdsie peut 6trc 96n6rale ou locale. Si Si la neurolcplLtlnrlg6sie de base est suflisanle. une seule injcclior
cettc dernidre est prdfdrcc, elle est r6alis6e ) I'aide d'une m6atale est ndcessairc- Elle se frit at la partie supirieure et exteme de
riguille extr6mcment fine et par injection dans la panie sup6- lil porlion osseuse du conduit. La sulure t),mpano squameuse post€-
rieure et extelne du conduit auditif. Une injcction suffit si i
rieurc fiSur6e la partie inldricurc de la ligule retient un momenl la
elle esl bicn firite. Elle doit 6trc r6alisde dans la portion de dittusion du liquide vers le bas.
peau encore suffisarrrnent 6paisse, mais d6ji placde en face
dLr conduit osseux,.iuste ) l'cxtr6mit€ exteme de cc dernier
(fig. I I 2). En elltt, k)ute injection plus profbnde se place- iFdire la portiol'l post6ro-sup6l ieure du sulcus. Ii est r-econ
rait au niveau de la zone extr6mernent fine de la peau, entral mand6 de bien voir la position gdn6r'ale de l'oreille grice au
nant une d6chirure de celle ci el l'impossibilitd de r'6aliscr repdre du pavillon i I'ext6rieur et du manche du marteau i
l'anesth6s;e. Dds que l'aiguiJle est bier en place, on injecte l'int6rieur'. Une tbis cette position acquise, d'une nrrin le
2 cmr sous controle du microscope, ce qui pemtel dc voir sp6culum esl maintenu en place. de l'autre les dclous qui
I'hyrlrotomie se r6aliser progressivenent i la peau gonfle et fixent celui-ci sont serds au niveau de la Iotulc inf6rieure
bla[chit. Cette hydrotomie est ccpendant arrCtee par lcs rdh6- coltre la tablc, au niveau de la glissidle d'allongement, au
rences situ6es au niveau de la sutule tympano-squameuse nivcau cle la rotule supdrieure contre le sp6culum. Ainsi
postiricure. Il faudra par cons6quent attendre quelques minu- immobilisd. on 6carte les valves clu sp6culunt i l aitle cle la
tes que le liquidc puisse diffuser dans Ia paftie inf6tieure du vis situ6e en avitnt dc cclui-ci jusqu'!i oblention du champ
champ opdratoitr. Dans ic cas oi Ia prdanesth6sie n'a pas op6ratoire clisir6. Il existe, trds rarcment il est vrai, dcs cas
zrssoupi suflisamment le tnalade. il est n6cessaire de contpl6- anatemiques pour lesquels Ie sp6culum l valve ne peut se
tcr cette seule injection par une deuxidme injection situde maintcnir en place. notamment chez les penonnes lras 6pais-
symdtriquemcnt ar la partie inl'6ricurc du nrdat. ses, i parotide volumineuse, I conduit luditif etroit et lris
oblique. II sulTit alors de fixcl ir travers le chanlp lll piutie
antddeure du sp6culunr iL I'aide rl'unc pince reliie i l'autre
TECHNIQUES STAPEDIENNES DE BASE borcl de la table.

Voie d'accis Incision. Qrrcl tluc soit lc tlcssin utloltti. il .lat.rt quc
I'intision rejoigna le nitcuu tlu sttlctr.t ii la lurtie ntpiricurc
Celle-ci est toujours inlra-m6ttique, al moins quc le sujet t)i mitli ct ti ld pdrti? inl1icure d si.r heurcs. L'incision peul
ne pr6sente une stinose quasi compldtc du conduit. une ag6- €trc triangulaire I sornmct externe ou grossiErernent qua,
ndsie ou des ost6ones importants, auxquels cas une voie dr-angulaire. C'cst cette dernidre fbnltc que nous itvous adop-
cl accds exteme cnciaurale ou posl6ro-supdrieure (voil p. 7 t6e. Elle comprencl :

et 8) cst recomntandde.
- une incision circulaile jusqu'ir l'os )i 8 mrn clu sulcus. r6ii
Mise en place du spiculunt d vqlve. La rotule du porte lis6e avcc Ie bistouri courbe dc Rosen (fig. l2 2);
sp6culum est attachee au montant correspondant de la table puis deux contre-incisions. au beavcr ou au bistouri fau-
puis Ie sp6culum est plac6, valve l6gdrement entrouvefie cille, l'une de midi. l'autre cle six heurcs, i paltir clu sulcus
(afin de pemctne la vision du tyntpan) cle telle manidre que .jusqu'aux extr6mitds sup6rieule et inftrieure de l'incision
son axe se dirige vels la rdgion prdsum6e cle l61rier. c'esl circullire-
-.-

Chirurgie de la surdird 21

FtG. 12 2. Chinriti! d? l itt ier : tttt?s. FIc. l3 2. Chintrgit le l'lnicr : attis


-
Preniet !?nqs . incision. Une incision circulaire i 8 mm du sulcus. Prcntier t?nps: i/k isi.ri (suire). A 6 et l2 heures, deux conhe-
situ6e sur la paroi post6rieure. incisions verlicales sonl r6alisdes tlu bisburi fln. droir ou faucille er
ection
me de vontjusqu ru niveau du sulcus. Les ciseaux compldtent l incision supd
post6- rieure oir Ie lissu solrs-culan6 est tfds 6pais e1 fibreux.

Le dessin des contre-incisions est compldtd aux micro


ciseaux. Il est en eflet tres difTicile de r'6aliser padaitement
I'incision au bistouri, I'impo ance des adh6r.ences empd
chant d'obtenir une section d'embl6e jusqu'ir l'os. Par con-
com-
te au he, le microciseau iL glissidre pennet une excellente
sdparation, notamment au niveaLl de I'incision sup6rieure
)au e
in le aboutissant i la r6gion du Schrapnell (fig. l3-2).
r qui Rugination. A I'aitte de la rricro-rugine, le lambeau
ieure est progressivement d6tach6 du plan osseux. Deux points
Lt, au rigides emp€chenr la progression de Ia rugine: i la parrie
\insi sup6rieure, lorsque les adlt6rences n'ont pas 6td d6ji section-
de la n6es lors de l'incision sup6rieure, et e la partie moyenne au
lamp niveau du point d'atrache de la peau avec le tissu fibreux de
S CAS la suture tympanosquameuse postdrieure (fig. l4-2). 11 faut
ut se donc s'aider encore des ciseaux e glissidre qui permettent de
pais- libdrer parfaitement le lanbeau. Celui ci pourra ensuite €tre
trds ddgag6 rapidement jusqu'au niveau du sulcus. Pour rdaliser
artie ces diff6rents temps, il faut tenir d'une rnain I'aspirateur n. 3
tutre et de l'autre I'instrument. Le ddtachement du lambeau doit
se faire compldtement jusqu'au niveau des incisions sup6-
que rieure et inl6rieure, le long du sulcus qui est ainsi d6-qag6 sur
un demi-cercle de midi i la paltie sup6rieure, d six heures I FtG. l1-2. Clth ursi? l( l atri?t. : a(iis.
peut la partie inf6rieurc du tympan (fig. 15-2). -
D?nitnr t? tps:/lrsi/Lri.ri. La microrugine ddtache 1a klrlit€ du
qua- Ouverture de la cqisse du tympqn. Celle-ci se fait ir lambeau dcssin6 ligure l3 2. jusqu'aLr nivcau du sulcus. Lcs adh€ren
dop- l'aide du m€me instrument, la micro-t ugine. qui raclera vel ces. notrmment au niveru de la sulure !ympano squt euse poslirieure.
ticalement l'os de la paroi postdrieure du conduir jusqu'au sont sectionn€es aux cise.lux fins,
r6a- niveau du sulcus oir elle cherche ar d6sinsdrer le beunrlet de
Cerlach et le tympan du niveau osseux. Dds I'ouverture. on midi, jusqu'au niveau le plus infdrieur' ) six heures) avant
fau- recommence le m€me geste aux parties sup6rieure et int'6- d'entreprendre le temps suivant (fig. l6
2). It pennet de taire
rlcus rieureafin de d6gager le tympan de son sulcus sur toute la apparaitre toute la partie post6rieure de la caisse, nottuument
sion portion post6rieure. Ce temps doit etre complet (depuis la la fenetre ovale, le promontoire, I'extr6mit6 inf6rieure de
naissance du ligament tympano-mall6olaire post6rieur vers I'enclume et I'dtrier (fig. l7-2).
22 Manuel pratique de thit'urgie otoktgique

Frc. 15-2. Chi ut gie d( I'th ier : atcis Flc. l0 2. - arnrrsi, J, 1 .tti.' d' i!'
Dewiime temps : t ugi,?.rtlo, (suiIe). Une fois la rugination termin6e, Tt'oisi?mc lemps: tlisinsertiott tlu ts-mpan. A l'aide de la micro-
le lambeau cutan6 esf rdcline en avant, autour d'une chamidre consti rugine on d6tache le ligament annulaire du sulcus osseux. Les mouve'
tu6e par le sulcus ainsi d€couvert de 6 eL l2 heures. ments de I'instrument se lont de I'extdrieur, vers l'int6rieur, en prenant
soin de toujours garder le contacl avec l'os.

Ftc. l7-2. Chilu'|ie cle l'ln ier : acLis. Ftc. I8-2. Ch'ineic Ji I irriet :ot'es
-
Troisia e reups : cltsinseftion clu tlmpa (s}ite) Une fois le tympa'r Qud iime tenlPs : tllgtlsenrent de la code clu Om2an A I'aide d'un
d6sins6r6,le lambeau tympanomealal ainsi fom6 est rcpoussd en avant crochel la corde du tympan est d6tach6e du bord du conduit et r6clinde
autour du manche du mafieau comme chamidre. On voit alors enclume d6iicatement vers le bas. Elle peut Ctre parfois sectionn6e si ce mouvement
e1 panie supdrieurc de l'6trier, fenCtrc ronde et promontoire.
ne pernet pas un accds suffisant sur l'6trier qui est jusle situ6 en dessous'

Ditachement de la corde du tympan. - A l ai<ie d un est pr6f6rable de la sectionner. Les deux fragments sont
remis en place iL la fin de I'op6ration. La r6gdndration des
crochet fin, la corde du tympan est d6gag6e de son attache
fibres se produit ensuite au bout de quelques mois
osseuse et repouss€e vers le bas (fig. 18-2). Dans le cas oi
elle est placde exactement dans I'axe de I'6trier oir il n'est Rdsection partielle de la paroi osseuse mdatique.'
pas possible de la repousser vers le bas sans la meurtrir' il Plusieurs cas peuvent se produire entrc les deux extr€mes
Chirurgie de la surditl 23

suivants :visibilit6 parfaite de l'6trier sans qu'elle soit gonde


par I'avanc6e du rebord osseux post6ro supdrieur du conduit
et absence de toute vision m€me partielle de I'osselet du lait
d'un surplomb trop consid6rable du conduit auditif. Dans ce
demier cas, la paroi osseuse peut Ctre extrCmement fine, s'il
s'agit simplement d'une lame d'os verticale ou, aLL col-rtraire,
tds 6paisse si le conduit relativement oblique ne comporte
pas de segment vertical pr'6-adito-attical.
Quoi qu'il en soit, chaque fois que la visibilitd n'est pas
suffisante, il faut faire une r6sectiolt osseuse.
Celle-ci se fait soit d la curette, (mouvenent de bas en
haut), soit i la flaise nontde sur la pidce ir main coud6e qui
enldve un croissant plus ou moins large situ6 entre la nais
sance du ligament tympano-mall6olaire postdrieur et le point
osseux de sortie de la corde du tympan en arribre (fig. 19
2). I1 est parfois n6cessaire de sectionner la corde et de fiai-
ser plus bas si ce point est situ6 trop haut par rapport d
l'6trier. Le fraisage sera arrdt6 dEs que l'on pourra voir I la
partie sup6rieurc le relief du canal de Fallope r:t ar la partie
inf6rieure celui de la pyramide (fig. 20-2).
Si le fraisage a entraind trop de poudre d'os, il est ndces-
saire de faire un lavage-aspiration au s6run physiologique. Ftc.20-2. Chit t fic d? l itt i?t : d(l"s.
La voie d'accds est alors termin6e, les temps stap6diens
-
CinquiAnrc knps :.fi.tisag? du oticluit (.suite). Une lois le fnisage du
peuvent commencer. conduit temin6, llD doit voir parfnilenlent Ie canal de Fallope cn haut
nt iL gauche sur ce sch6ma e1 la pyramidc en arridre eo bas sur ce
-
Temps stap6diens sch6mr pour avoir corrcctemeot expose l'6tier lui-mCme. Aprds lavage
e( aspiration de la poudre d'os on passe i un plus lbrt grossissemenl.
Avant d'entreprendre les temps stapediens, il est indis-
pensable de toucher le manche du marteau pour v6rifier qu'il
n'y ait pas ankylose au niveau de I'attique entre t6te du mar- assez fort, au noins 16. L'aspirateur est chang6, un petit
teau etparoi. Cecj survient dans 2 o/o de nos cas. Si l'anky- calibre (n'0.6) est alors pr6f6r'6.
lose stapddienne est v6rifi6e, on passe i un grossissement L'exp6rience nous a montr6 que la technique de la micro-
tenCtre (stap6dotomie) 6tait applicable d la plupan des
l6sions rencontl€es. C'est la raison pour laquelJe nous som-
mes actuellement trds systdmatiques.

S tapd doto mie ( mic ro -fe nA te )


Elle consiste d faire un olifice transplatinaire de diandtre
inf6rieul d 0,5 mm et a placer entre enclume et liquide laby-
rinthique une prothdse pa aitenent ajust6e et d'une lon
gueur correspondant exactement i la distance entre enclume
l et face interne de la platine.
Section de la branche onttirieuret. A I'aide de ciseaux
d glissement coud6 sur leplat ir angle droit ou i angle obtus,

b
I |.Te( htliquc de la ntLk)-f;!ft!ft. a\eL lascr (fig. 26-2), la rechnique de
la micro ien€tre peut 6tre r6alis6e rvec le laser. Son avantage €side dans la
tincssc dcs points d impact et dans 1'abseDce de toute vibmlion nEcanique vis
i vis du labyrinthe, ce qui dnninue le risque de Eactior labyrinthique iDoppor
tunc. L.r mise au point du rayor sur l'obiet doit 6lre pafaile. Quatre dixidmes
un de seconde l une intensit6 de 0,7 i I watt soni suftisants pour chaque ilnpact.

6e L'opiration se d6roule de la ln€nre maniere qu'avec le procddd m6c.I


nique except6 pour les trois teDrps suivants :
inI
scction de la branche aDi6rieure: elle se lait au laser i l'aide d'un
micro-miroir. ,l i 5 impacts soDi n6cessaires.
sections du tendon et de Ia brunche post6rieurc: elles sont 16 lisdes
di.ectement, ,l i 5 impacts soDi suftisruts pour chaque 6l6nrcnt.
nt nc. 19 2. Chirurgie tu I itriet : d((is. r6alis.rtion de la micro-feD€Irc : upras avoir pr6sent6 le clip pislon pour
es bien v6rifier le diamdtre de lx fen€tre i r6nliscr. oD prttique vcrs lc bas dc
Ci quiitltc tcnrys : Jiaisage du ronluit autlitif t rtu/rc. La posilion de lx platine 6 ii 7 impacts de laser. dessinant lu circonl6rence dc l oriiicc. Un
I'dtderest rep6r6e. A l'aide de la fraise tronconique mont€e sur la pidce micro-crochet exirrit par la suiie la partie cenlrale plus ou moins vrporis6c
h main coudie spicialc (voir fig. 8 2). I'os situ6 dans la zone d'approche par le l.rser. La prothCse peul alors €lre placde selon l lcchniquc clnlsiquc
ES velsl'6lrier est r6sdqu6. On peut dgrlement utiliser une cu.etle. d6crite plus loin.
21 M uturc I p rdt itltre tl t' c hi rurgie ot ol o gi tltr c

on seclionne en l'icrasitnt lit brunche anl6licurc. quel que


soit le niveau. L'instrurnenl esl plac6 entre le marlcau et
l'enclumc de telle ntanidrc clue les ciseaux soicnt dans I'axe
stapddien el scs dcux lanres silu6es au-clessus et au dcssous
dc Il branche ant6r'ieurc cle I'6tlier (lig.2l-2).
Section du tendon et de la branche postirieurct. )\
I'aide t1e ciscaux ar glissentenl droit. on sectionne lc tendon
plds clc Ir pyranicle. Puis l'on erfonce lcs ciserux de parl el
d'aulle de la briurche posl6ricutc stapddienne qui cst al solt
k)ur flactluie (fig.22-2. 23-2).
Ablatioft de la tqte de l'itrier. Ui micre-croclte{ cl6sar-
ticule la tete cle I'dtrier dc l'os lenticulaile pivotant Ie long
de lu branche clcsccndante de l'e[c]umc, ce qui dvite la luxa-
lion clc cette demiere.
Puis ir l'aide d'unc uticfo-pince droitc at glissement. on
extrajt la lete dc I'dtlier du champ opdratoire.
Mesure de Io pro tAse. Lc ciip-piston Porhnann est
dcscendu dtns le champ opdraroire et posd sur la platinc
contre le bord posterieur de lenclutne. On repdre alors la
distirnce entre plit(inc et bord sup6ricLlr clc I'enclume. La plo-
tlrdse placfc ensuite sur Un plan Llut est seclirxtnae at Ia lon
.sucur voulue. (ll-9. 2.1-2).
Rdulisatiort de la micro-fenAtreL. - La rricro fiaisc est
prialtblcrnent virifi6e. En cftet. elle doil lour.neI exactemenl
d s l'axe. sinon il plltine risque une fritcture interdisant la
poursuitc cle ce procdcld. L'olifice esl silua de prdt6rence FIc. 22-2. Chirurptu tlc 1 (n icr
ptEs du borcl int6r'ieut de la fcnetrc. PIus on travaillc vers Ie Scclion du tendon rux ciscau\ droits: cc tc tps peul €lfe r6alisi l[
bas, nroins on a de risque de blesser I'utlicule dont la paroi

/\
/'
Irr(;.ll-2. Chit tfi( lt l ,:irit:r . l:,Lrilc dc l in!eNention rcpr6senrae
'''rrr" tt- ' FJc. l3 l. (hin gi( lc l (:ttiu
Aprts l .rccis or passe iiu linl r(Jssisscnrcnt- li microcnnule d aspi Seclion de la bnnclte postarieure iux ciscau\ droits ou au hscr. Ce
r.rlion est ildeplic. on urilise ddsotlltris lcs in\rruntcnts lnrnche-crillire. tcn)ps est suivi pilr Ia dis.liiculrrion de la lelc et l extritctiolt dc luc
Section (le lil briurchc iLnLErieure aux ciscaux courbes or;rr lN\.1 stitpidicn.
Chiruryia tle la surditt 25

Ftc.24 2.
- Ptothasc tlitli.non d( M. poRr\,iANr-.
Longueur = 7 mm iL adapler par sedic)n i chaquc cas: larceur du
pislon 0,4 mm : lal€cur du ciip 0.7 mm.

Ftc.25-2. Chirurgia staptlienne :ttip,pis!on s r n n,l?nltt.c.


Confection de l.r micro-l'enCtre : :r 1'aide de la micro-fraise un orifice
de ,1,5 dixiame de nillimilres est fttlis€ au milicu ou rnicux sur la
pal1ie inltrieure dc lt platine.

Flc.26-2. Opatation uu la:tr K.T.P. Le Lhiugien ti(nt tlans sd


nain dnite l(1 ( L]iule tfu ! id.l|( ent?n t la libc optitlut tlu il trt
itr'oduite da : l? (han1p olatdtoit...

".! tl
exlerne, oblique en bas et en dedans, s'6loigne de plus en
plus de la platine h ce niveau.

Le noteur doit €tre en marche avant de prendrc contact


avec la platine et alretd aprds I'avoir retir6.
Le diamitre de I'orifice ddpend de celui de la prorhdse.
avec le clip-piston de 0,4 mm il doit rnesurer un peu plus dc
0,4 nm (fig.25-2).

Mise en place du clip-piston. Une pince ir glissenent


lient Ia prothdse sous un angle de 160 . environ
fangle cor.
rcspondant .\ celui que font les axes du conduit auditif
exlerne (voie d'accds vcrs la caisse) et de I,€tl-ier (rem
piacd par la prethdse). Le clip-piston est pr6sent6 au des- Ftc.2'/-2. Chiruryi? :t.lpl(liat/ . tlipliston :ur nitnrJenttrt,.
sus de l'enqlume dans la direction de la micro fen€tre Mise en place de la prorhise: d'une main on souldve l6giremcnl
transplatinaire. De l'autre rnain, un crochet souldve 16gd_
l'enclurne. de I'autre on place Ie clip piston en ftisanl j()uer d'une pafi
rement I'enclume (fig.27-2). Un mouvement de transla_
le clip €lastique aulour de I'cnclume el d rutle pat en intrrxluisant ioi
tion vers la fenCtre est imprim6 i la pince poltant la gneusement i extrdmit6 du pislon dans h micro feneffe.

I
I
I

F
I
I

26 Manucl prtttitluc tlc L hirurgie otologitltrc

plothdse afin cle faire joucl le clip .rutoul de l rpophyse


cle l'enclunte et sous conlr6le de la vue. On v6rific simul-
tllll6nent que l'cxlr'6mite du pislon p6nEtrc bien dans l'ori-
iice lr'ansplatilaire. oi est appliquac une gouttc de colle
cle fibrine. (fig.28-2 et 29-2).

f,

, C. .. **."-, ,-".
'j €*,,t . rt, ,

:tr ntitnt-ftnirra
/,tLl 29-2. Chirurgit.staplliuutc
i, FIc. : r lilt-pisrttrt
Les instruments sont rctir€s. h p()lhisc esl en pllce.

Fr(r.2ll 2. Chit t!i( \tttl)ttli,:']tt (' : t lil l)i ott sut nti(ta l? ttlr
Misc en pl.rce dc h prothase (suite). i la fin dlr lnou\'cnrent. le clip
csl en plirce rutorrr clc I enclume.

Si cc clernier est bien adapt6, le piston doit etre ajuste


srns frottement. S'il y r frottcmenf, il tlut enlever la pro-
thdse et 6largir la tenelre i lr micro-liaise. S'il y a au
contraire un espace excessif. il faut y placel un petit tiag-
ment de tissLl conjonctif ou de veine. en plus de !il goutle de
collc de fibrine.
Mise en plsce tlu piston-TdJlon. On peut igalelllent
utiliser un piston T6florr de 0,.1 millimdtle. ll est sectionnd i
la longucur voulue selon les m€tres prilcipes cluc le clip-
piston.
Unc l'en€tte de 0.5 nillilrEtle a itd rdalis6e. L'iurteau du
pislon est oLrvcrt et 6liugi ar la pointe. II cst pfis clans une
pince i -qlissement. L'autle maitr souldve I'enclutnc ) I'aide
d'tur crochet. L'exlrimitd du piston est plac6e dans I'orifice
platinairc el d'un lnouvement sec post6to-ant6rieur, on
enclenche I'anneau ouveft dans le corps de I'enclunlc. ,'il,
/2
Comme pour le clip-pisbn, il faut v6rifiel I'aiustemcnt drt
piston I l'orifice cl le rectifier ou l'obtutet par l'rlrgment de
lissus ou colle ) la demitncle (lig.30-2)
FKr. l0 L Miv o platL l un pitturt 0.5 ,utt lttt l tn(luttic.

Mise e n place tlu piston-76!'lort-interposiliotr (techniquc


de J.B. Causse).
Citons enfin unc aulre techniclue : une gteffc de veine une pirce il glissement qui fait avec lui un ln-qle de 160'
(voir techniquc de pr€lCvemcnt) est placae sur I'orificc environ.
transplatinaile entbncie dans celui-ci it la pointe mousse : De I'autrc main. on soulient l'enclume i l'aide ci'un
un piston 0,6 ou plus fin csl sectionnd i'r la longueur grancl clochet internc landis qu'un ntouvement vcrs l'avant
voulue, son clochet est liugement ouvert, il est tenu pal enclenche I'ouvcr'lule de la prothise autoul cie l'enclume. On
--__

Chirtu gie dc la surcliti 27

vddfie par la suilc que I'extr6rnit6 du piston est bien plac6e


dans Ia stap6dotonie recouverte de sa veine d'interposition
(fig. 31-2).

Flc. ll-2. Ptind[)? tl? ld t?(hniqkc dit? du tistun intc]tositian


(CAUSSE).
-

Vdrification du mouvement. Lorsque tout est termin6. FIc. 32 2. Prisa de la grcfte tle r?i/r. Jtr/ /d rkli/r. elle peul l'6tre
ii l'aide d'une pointe, on touche I'extr6mitd infdrieure du sur le dos du picd.
nanche du mafteau afin de faire bougel la chaine ossiculaire
et vdrifier le mouvemenl clc Ia prothdse.

Stapddectomie avec interposition veineuse


Dans le cas oi la platine s'est liacturic ou s'est mobilisde
avant de pouvoil r6aliser la micro-fen€tre, o[
est oblig6
d'avoir recou-s llux techniques plus classiclues d'interyosi
tion veineusc.
Prdpsrqtion du greffon d'interposition. On peut
Lecommander entre autles )r 1'heure actuelle la veine du
malade. Elle est pr6lev6e sur le dos de la main ou du pied
sous anesth6sie locale. Une veine pr6alablement rcpdlde er
dissdqu6e, prise entre deux pinces. est sectionnde sur une
longueur de 6 ir 8 mn (fig.32-2). Elle est alors enfil6e sur
une pointe. L adventice en est extruite. Elle est ensuite cou-
pde i voulue, cn -qdrr6ral zl sur 6 mIrr, et laiss6e
la dimension
en place sur urre plaque plastique dans une goutle de s6rum
jusqu d l enploi (fig. 33-2).

Ablq.tion de la platine. PLATINE FRACTURF-E: celle ci


a 6td prdalablemcnt fracturde par inadvefiance au moment
de la confection de la micro fendtlc. Le calibrage de cetre
demidre devient donc irnpossible puisque les llagments de
platine trop mobiles risquenl cl'61re lux6s dans le labyrinthe. FtG.33-2.
- PrAt)orotion (l? ld g tlfc l( id (.
Il faut alor'. crrlercr lir pl!lline et lairc unc irrtcrp,rsirion rei-
A"tin( is:oicnt : il .tide d un grand bistouri l aclvcnlice esr soigneu-
neuse. A l'aide d'un petil clochet pass6 dans le trait de frac-
senlent enlev6c.
ture. on souldve un des flagmenls de platine : celui-ci est .t..tior. un rectanglc dc 5 I6 mn1 sur 4 mm est ensuitc prdprri.
alors extrait iL la micropince. On procEde de la m6rne
nanidre dvec les autres pofiiolls afin d'obtenir une ouvelture
conespondant aux deux tiers de la fen€tle au minimum admetlre le crochet (tlg.35-2). Le crochet est plac6 dans cet
(fie.3a-2). orifice sous la platine afin de la soulever puis de I'extraire.

PLATINE ENTTdRE ET MoBtLE : si la platine a 6t6 prealable Ferneture de Ia fenAtre par la greffe veineuse. Le
ment mobilis6e pal l'eft'et des premidles man(Euvres stap6- matdriel d'interyosition (g|ef}'e de veine) est placd sur une
diennes, il est irnpossible de r6aliser-(en clehors de l'usage curette qui sefi de porte-greffe (fig.36 2). Celle-ci est des-
du Laser) i
1'aicle de la micro-fraise. un olifice transplati- cendue d'une main.jusqu'au niveau de la niche, I'autrc main
un naire sans risquer sa luxation. 11 est alors recommandd de 6carte ir I'aide d'une pointe les extrdmit6s p6r'iphdriques de
mt faire 1'orifice aux d6pens de Ia berge inf6rieure de la fendtre, la glel'lt afin de les placer sur le pourlour de la fenetre
jusqu'i I'obtention d'un espace sufTisamnent grand pour (fig. 37-2). Une bonne greffe est suffisamment petite, elle ne
Jn
.I

2lJ Mttnuel pratiqtte tle thirurgie otologitlut

, . \' t. , \'',''''

FIG. 34'2. Cltit ut git .nupldiatrc o\'?L i t(rpositioit \'?ineIs( . abla- Fr(;. 36 2. Chit i:<it! sktpali.un( a\'.( ittk,tlosition \'(in(us(.
'i,.",1,' l,',, 1','., 1t,.,tit', t,t',1, I,t f,lnt;tu Mise en place de la veine- Celle-ci. advenlicc vcrs lcxtiricur. csl
placde sur une nriclo-cu|ette.Ellc est dcsccndui] Llans lir niche ovale.
De l aune mrin on l'6cartc ct on la place sur la ten€trc i l ride d une
pointe-

Mise en place de la prothise. Plusieurs types de pro-


thdses pcuvent 6tre mis en place. Citons:
CLIP-PISTON (techniquc cle M. Porlmann): le clip-piston d6ji
utiiis6 pour la lechnique de la miclo-fen€tre peut etc 6galemenl
Flc.35-2. Clrnrrsit tlt l'irriu Cas d une platine devenue motrile employd en interposition veineuse. (fig.38 2) Ap€s section
-
au monlent dc so| extmction. i
prialable la dinension voulue, Ie clip-piston cst plac6 sclon
On pmtique alofs. avec 1a miclo-liaise. unc ouvcrturc drns le rebord les rrodalitds expliqu6es d6ji p.25 (voir fig.21 2 et 38,-2).
de lil fenCtre.rtln d y iDtro!:luire lc n]icro crochet polll extfaire ensuile
la plrtine. prs'toN-TEFLON: on peut 6galement placer un piston-T6tlor
entre I'enclume et la grcffe de veine.
ddpassc les lebords de la fel€tle que de quelques clixiEmes
de nillimEtre. Si I'on a plac6 unc grefl'e tlop petite, uir S tupA de cto mie av e c piston-T 6fl on
deuxidnre frrgmcnt peul Clre ajout6. Les trop grandes glettes
sont pr'6jucliciables au r6sultat 96n6ral de l'opdration, car elles
pour gros rojer oblitdralif
entrainent parfbis tles r6actions labyrinthiques. La greife est Dans les cas oir les techniques pr6c6deltes ne sont pas
pl c6e intiml ii l'cxtdrieul el lrdventice vers Ie laby|inthe. possiblcs ou pas recommandables, c est-aFdire lorsqu'il
Cettc position n'est pas indispensable suI Ie plan biologique s'agit d'un tbyer oblit6r'atif type lV, il est prdfdrable d'utili-
(placel la glefle i l'envers clonne le m6me rdsulta|; elle est ser le piston-Tillon plac6 directement en contact avec le
simplement pr6f6rable du point de vue technique. En eflet, si liquide labyr.inthique. C'est en cfltt le cas limite de la chi
l'advcnticc esl plac6 i l extdrieur, cette sudirce -qluante gene rurgie stap6diennc; si le lbyel est trds actif. on espdte ainsi
la mise en place cle h prothdsc: si celle ci n'est pas mise du pouvoil pemettre le nraintien clu passage de la vibration
premier coup cn bonne posilion, il est diflicile ensu;te cle la grice au contact dircct du pislon lrvec les liquides. malgrd la
replacer sans entra'iner la greffe avec la poirtc ir laquelle formation natulelle secondaire d'une mcnrbriure. Si l'on
I'advertice la fllit adhdrer intimenlcnt. Si iru contraire l'i[tima interpose entre Ie piston ct les rebolds pr6alablement liaisds
est tounr6e vers I'cxt6r'ieur. il n'y a aucune adh6rence imm6- du fi)ycr oblit6ralt un greffon veineux, celui-ci risque de ser-
diate. l(] positionlemert sur sa surfhce est beaucoup plus vir de vectelrr il la r6g6niration de l'os et activer de la sorte
lacile.i r6aliser. ln r-6cidivc
29
Chirurgie da lu surdit(

lli,x
u

Fl.i- l9 2. t'tindlc l( ltt t((lt iqu( Llu listo :lillat) tis?nla dLt\
rrl.\ ./r'('r .L.g,r.\ l;^Yr:\ ob!illkttil\'

Fn. l7 l. C/r//1l/ ci(' \ tat)at!i(tttt':' tt.u intu l)t)ti1it)11 \'(itlau\(


-
La grelli de \cin!'esl en plitce recolr\'rd I prrl-ritemcnt l oulcrJurc
'ale. lnnsplatinitire.

l6jr
:lenl
tion Ft(r..10 2. ClliltItqi( lt lit)itt : t(tltl)s ;toptitliu tla lu rcthttitlttc
:krn ttL tisto t)aa !!ja\ lo\\'t Plutittuit(
Il s rsit d un 1!Pe lV ohlildranl (\'oir lig l-2) A ltnricr'() iirti\e Lln

cylinclrc plcin cst 16.rlisd tlLLns le rllilicu dc h plrtinc ll est ld.mellenlerrt


ct6.u,rseiil6 cl er..rycI rl arnjncir pr6.rlrblenlerrt la Platine i lir
fr'risc crtr
flon
le traumalisnre sonore tinsi pro(llri1 cst lris nocil Pour 1c lrbyrirlthe-

Disarticul.ttiott de lAtrier' A l'aicle cl'un rnicro-


crochcl- orl cl6siuticule le .ioin1 inctrdo-stilPidien
pas Abtation tles branches et de fu tAte de I'itier' - Apt's
lu il
rlili-
t, section du letrclon. la Pillce exlrait lcs superslrttctut-cs cle
l'alrier'. ne llissitrt cn plilce que la platirrc'
rc le
chi-
Ouve ure de la plalire. A l aidc de la micro tlaise' orr
cffectue utr orificc cle l oldlc de 2 nlm dc diinritte il tlaver\
insi
la platinc. ll fdul ell cllet que l'ouvel-ture soil Isscz large La
ttion
micro-iiaisc lait une tritnchac de plus ctt plus ptolbnde cn
ln6nitgeanl cepcndrlnl un p6clicule posl6r'ieur' Il ilut que lt
rd Ia
l'olr F!c. l8 l.
- ClrirJ)t.\/.rt itttt']|t)sitit)n (M. l)(mri\lANNl' tlancli6c soit ti'igale prolbrrclcur' clc laqon i obtenir l'ouver
aisds
lule clu labytinthe il pcu ptds aLl nleme ll'lolllcllt stlr l'etrsem-
Iir le.lltliLIU\ iltt lrt'totr-letl tr lcll. .luc tt'rttt lr |c'r'ttt blc du pottitour. stuf itu niveau cln p6diculc osscux (fig '10-2'
solte
,11-2).3i l on arrive trop tdt it I intdrieur clu lilLryrinthe err urr
mr dons est la suivantc (lie. 39 2) :
I

30 Manucl prutitluc tle tltirurgic otologique

' ---l a- -;
,,-r!{
- .-'..
".i"1
/,1,j-/t
, i
,: tt
"t',ir'i,,

tl

,'.1',' &
tF{
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" t .,r:. \r\
\* i.\x
.*\*r,,S
\-
FIG. .+1 2. Slrpidot(nnic poUr sros lbycr oblit€rrrif : contecti{)n :r tir
$,\\.
mirro-frrise cl uoc lrillrchEe complatc. srul .tu niveru d un pidicule
osseux l)ostdricur pour 6viter en fin dc fiLLis.rge 1.r luxrtion du lirr ( d( l ltricr n,npt *tpltlicn ttu ld t(dt iqlt(
- hiruryi(ah1itriatil)
Frc. 42 2-
nlcnr dlns le labyrinlhc.
tlut)ist.)n|lto\fl)\'o Al riried un c|ochct lc bloc osseur
A. Coupc vcflic le. esI cnsriti'cxrrrir
Il. Coupc irnrdro postirieur prssrnt par lc p6dicule o\scuX. Un cro
chet esl inl(xluit cn ilvl]lll. sous lc frilgntcnt poul lracturer Ic poltl
..\'u\ dr r\ . [. 1., I'i(.1 ,\.,ir , . r'
point. le tr-aisagc ul16r'ieut du lesle dc la tlanchie sera bcau-
coup plus clilTicile ir tuire sans risque il irrtroduire dc ll pou-
dre d'os dans le labyrirllte ou cl rspiter la p6iilymphe par
l'il-Ilenn€dirire de cel orilicc. C'est la rrison poul laquelle le
micro-flliisage doil etrc halnronieux sur I'cnsctnble du pour
tolr de la piicc. Quant au p6clicule. il est irrdispensablc clc
le laisser cn place jusqu'ir la Iin, sinon on risquc cle voil Ie
liagmcnt plrtinrire ainsi isol6 torrbet douccrncnt clds la fin
clLrllaisr-ge. ir l'int6r'icur ciu vestitrule. sans clue I'on puisse
luniver ar I'extraire. An contraire. si l on a laissd urr pitliculc.
cet incidenl nc pcut plrs se procluirc.
Ertrdction du rt'agnent osseux. Une liris ll tlanchde
conrpldtenrent rialisic. suul'au niveau clu p€ciicule posti
r-icur-. olr y iltlloduit un griurd crochet quc l'on pltce au des-
sous de ll p rtic nr6cliue de lit portiou i exllairc. Unc
pressiort vcr-s l'extdrieur pcrncl dc iilcturer Ie p6clicule et
d exlirpcr lc tlagnent (lig.42-2. i13 2).
Mise en place d'un joint de gre.ffm yeirrerr-r. La vcinc
ou le conJ(nrclil, pr6rlablenlenl pl6par'€. est ensr,Lile cl6coupi
sous la lbrmc cl une luiire dc:l i 5 nrnr de lon-q et 0,5 mnl
de largc. Cclle ci esl plitcac diurs sa parlie m6diane. Ie lorrg Frc. .li l. Chit urgit lc l ai i( lt
: tc]ry.\ snryAli,:,tl l
lu t& iq t
Ll t)istt),
l:<ft)\ lbw t)hlitlRttil) Aspccl clu chrlnp opiraloirc Or
clu rebold lutirieur dc l'orifice transplarinaile d6jir crid
rcmrrque l €prisseur (lc lLl plrtine.
( lig. 44 2 ).

I OIr rcrnlqrc (tLrc lon ne reco lm(lc pus de iiLriscr l.r fllrinc it Lr Mise en place du pistun-Tdflon. Le piston-Tiflorr est
l.tlise or.lin!ifu..rlin de l rmincir frtrhblcmcnt. Cette derrriarc nrlf(!-uvrc tn intenu par une pincc qui le tient par lc rcbolcl post6rieur
e\t rris nrrr\,!i\c four lc lxbllinthc. rl(ns quc le mirftrlrris.rgc quc noLrs cle son annelu. tlc iclle solte qLr'ellc lail avec la ptrlie longue
rvons ddcrir nc pra\.nlc Lrucun risctUc. Prr contrc. il €sl fossiblc dc tl1ri\er
les tLrrci\ dc lx richc \i des lbrel\ inrt)orrunls \u|plomh.ricnr Li plxrinc quc une anguliilion dc 160'elviron. contole nous l'avons cldjl
lon veur t!r'ticllcnrcnt cxtrr;r! Cc lrri\rgc s cllcctue llors tl1:rhlrlc]nenl pldcisd i plopos de h prothdsc err fil d acier'. Elle est prd
'I'.i.,1".rrrr , .rrrr.lr .l< r'.r'r . tIJI scntde ru niveau clc Ia niclre ovale alin dc v6rifiel si l|
7
Chirurgic dc ltt su ditl 3l

," -i:

ri..

e \
F(;.,14-2. Cltitugit tlt l !;hiH : tolt).\ ltut)iliut tu lu ktltnitlut Flc..+5 2. Clti |.qi? l( l lttio . t(t,t)s \lupilit]t tu lu t!ll iLttk'
d ti t), (!ft)s li)\'t:t t)hlinlt ti/) rlu pisatn ynr lolt oltlirintril
Uf .
ioinr " vcirlcux ou c(rrjolrclil esl lrppliqu€ eri n\ rnl. puis lil plothise Lir collcrctt. dc vcine olr Lle conjonclil csl plrcie sur lc \'er nt postiicur
e\t c6e. D urc nrilin l cnclunre est sout€nuc pllr un crochel. (le l rutr€
fl dc l ouvcrlure. irlin de linnrer un ".ioinl " herrl€tique rukrr th piston.
Lx pRnhasc pt.rlublLrnent intrxiuite darls l.l lcrrd(rc cst fixde sUr I cnclumc.

rl .

longueul est cotrcclc. ll llut en etiet quc la paltie inf6lieute clui Iisquelail de provoqucr clcs kysles cholestdiit()ntttcux. ll
de l:r pr','tlri'c baicrte r.Irts I.
lrrlur,le. ntJr\ rle -oil lir\ Irrl' at|ive cluclquelois qu il se cl6chirc ir ia parlie infifieute. entre
prolondement enfonc6e clans le vestibulc sous peine d'avoit. les zqres tynrpanirlc el niatale. Il tuut llot s. avec des petites
des rccidcnls vestibulaires ultariculs. Si elle est tlop longuc, pointes el des clechcls. r'irpplocher les ilcux livrcs cle la bli
elle sera sectionn6c ilu bistouri fin.jusclu'ir l obtcnlion de la che. ll peut se faile qu') l'aicle cl'un petit aspirNtcur'. ort
longueur acl6quare. A I aide cl unc poirtle, on ilatgit tempo- puissc aidcr ce rapplochement cn 6vilant le retoulnement dU
rairement le crochet cxlcrne cle la plothEse. Ccllc-ci. lenue reborcl cle la pltrie. ce clui risquerait cl cntliliner dgaleorent url
lu une pincc. csl lix6e au cot ps clc l cnclune (fig. 44-2). La cholestertonrc-
m6moire 6lasticlLLe cle I'anncau de T6tlon est suffistnlc poLtl Dans le cas oir lx breche est tr'op irrporlanle du lait d une
qu'il se retcrruc plogressivement tuk)ur clc l'osselet. Il arrive
16lraction tyrnpanalc. il laut l.aire une nryringoplitstie i l'aide
quclquelbis cependrnt qu il soit n6cessilire clc sct rer
d'un liagrrent veineux ou cle p6richondre tlagal. Lc grcllirn
lanneau ir l aiclc d'une pince.
cst alors placi ir l irrt6r'ieur clc la caisse et fix€ ar h collc dc
Fc net k dtt.it'i, dc grcf[on veineux. A l rti.ic,i trrre liblinc contrc la surface interne clu hnbelu.
pointc, on lail contournel la paltic prolbnde de Ia plothdsc
Pansement : celui-ci csl rialisd de Ia tltgott suivante : un
par les extldmitds inl'6rieure et sup6r'ieurc dc lt glelle t1e
reine ou dc conjonctif prdillablcmcnl pllcde en avant tlc
cylinth'e de silastic contrc la paroi du conduit ct au milicu
l'orilice. ceci alin dc lcrner complEtenrent celui-ci ct tl'6vi
un Mcrocclr imbibi de s6r'um physiologiclLre (ii-s. rt7-2).
ter toutc possibilit6 de tlstule ultaricurc (l'ig. rl5 2).
Comme pour-lcs aulres techniqucs. i l'itidc d'une pointe, Soins post-op6ratoires
on vilille le nrolrvenrenl clc I'ensenrble en laistnt vibt'cr' Les soius posl opifabires sont cxlrer]lement simples. Le
l extldmit6 inlaricLrrc du nirrteaLl. malade doit etrc couchi. la t€te sut Ie c6t6 opposd i l'oreille
opir6e. ll lui est recomnandi de re pas bougct cluranl les
Fermel u re du champ operatoire prcnidres heLnes. Il cluitlc lc service le lendenrlin. mais.
selon lcs cas, peLrl lestet plus longtcmps. Le panselrent est
it Qucl quc soil l ircte stap6clicn Lrtilisi. la t-enretLue dLr
champ opdrrtoirc compolle la Lemise en placc dc la corde enlev6 entlc lc troisiEme et le cinquiame jour. Dlrri]nt cette
du tympan dtns sa position trotnalc l'qtplicaliotr du ltm- p6riode. il n'cst I'objel. siluf conrplication. cl'aucune th6ra
e
beau tyrrpano-nr6alitl sur la paroi post€rieurc clc los (l'ig. peutique.
16-l): il cst ndcessaite de lllirc atlcnlion que le latnbeart
s'applique colnpldtenlcnl dirns son li1. sans tetournemcnl, ce L Norlr co|rnrercirl d un. moLrssc dihrrhlc t)our p.rnsenrcnl.
32 Manttel pratitlue de (hirurgie otolog[que

AUTRES TECHNIQUES
La micro fen6tre, I'interposition veineuse et le piston
sont les trois techniques que nous recollmandons selon les
cas. ll est bien 6vident que toute autre technique qui satisfait
les principes physiologiques que nous avons 6nonc6s plus
haut, peut Ctre 6galement consid6r6e comme valable.
Il en existe un grand nombre. En efTet, beaucoup
d'auteurs i travers le monde ont cherch6 iL perfectionner les
plocede.. Cilons quelques exemple.r :

Chirurgie de l'6trier proprement dite

Conservation du tendon
Dans toutes les techniques citdes plus haut, il est palfois
possible de conserver le tendon de 1'6trier, ce qui permet de
maintenir une protection de I'oreille interne, grdce iL la
contraction musculaire stapddienne. ll faut alors sectionner
les branches de l'6tder iuste au-dessous de l'arriv6e du ten-
don sur le col de I'os afin d'6pargner celui ci. Puis I'op6ra-
tion se ddroule de la m€me manidre. Cette technique est
th6o quement pr6l6rable dans de nornbreux cas. Elle risque
cependant d'entrainer autour du tendon de l'6trier une
Ftc. 46 2. Chirur:tie clt: I Attiet : .fc) nrcturc du clnnry oplrutoirc. fibrose qui plovoque i la longue un certain degr6 de surdil6
Remise en place du lambeau tynpeno-m6alel. post-op6ratoire (fig. 48-2, 49 2).

ltt
FtG.11 2. Chirurgi( d? l (ni(r : lunsentcnt Ftc.18-2.
-
StupAbtonie di't:L (onser|dtiott du tendan.

Une lame de silastic es1 plac6e sur le lambcau pour dviter les adh6- Aux ciseaux coubes ou au laser les deux bnnches sont sectionn6es
rcnces ult6deures. Un Meroccl est ensuite introduit dans Ie conduit. immicliatement au dessous du col de l61rie. e1 pnr basculc fracturies
prds de la platine puis extrailes.

Les soins ult6rieurs comportent un mois de convales- Technique avec membrqne minrc
cence, sans eflbrt, sans travail, sans exces de toutgs sortes. Elle consiste i utiliser un fil d'acier ou un piston T6flon
Nous venons iL plopos des incidents. la raison de cette et A remplacer la membmne veineuse par un liagment d9
recorlmandation. Un audiogranrme de centrdle est effectu6 substance 16sorbable. Cette technique a l'avantage de la sim
un mois aprbr. puis ultdlieurernenl sir mois. un an et enruile plicit6 et permet d'6viter un champ secondaire pour pr6lever
chtrque annde aprds l'op6r'ation. le ftagment veineux, mais elle ne nous parait pas sp6ciale-
-- Chirurgic tlc lu surtlitt 33

76"

AiT
/'v
Frc.502. Ftn,tit, !tlutst)t1)ttk)ntt)ti(tttt(.

Ftc.49 2. Srupldotrnut ttL'L tt),stt\utit)n du ta1llott. llc ric du ne llcial i tr'lvc|s une brache rLLlurcllc du clu.rl de
(laroule rlorrttillcntent. Filllope. Cette disposition conrprnnet frrliris lc rasultat oP6rltoirc. ciLr
Llre li)is lcs brilnches e\tirp6cs. l opdlirtion se
Lr p€\encc uis dtrlae du nerl llciLrl dessu\ (le h phlinc gCnc
rLr
considiirblcnrent lopLir.rtion. Lr ricrc len6he Lloil tlrc Pltcdc i trll_
vcrs lc prolrn)nl{)irc.

/rliI

FIc.5l'1. l:ttitrt rrtrtt:prontrtrttrtttttrnt.


/\lT,
Rdsccrion (lcs bmnchcs ilux ciserux ou au lascr'. Puis ilblitlion de la /2
Idle de l itrier.
Frc. 52 2. f(ni,tt( t tu n stit t)tttr)]ttut i(tttt(.
A l .ride dc la rnicrc fraise ou du llr.\cr. une nricro-fenetrc cst pcrcdc
menl recomnritndatrle. Dans nolre exp6riellce. cllc nous il sur lc vcrslnt oviil (lu fr(nnorrloirc pour rdnrettre cnsuilc Ll Prothisc.
donnd des incidents llbyrinlhiques en plus grancl nombte. La
substlncc 16sorblble tiivot isc la folntltion ci'uttc ttrcmbrlne clu rebord int6tieur clc il len€trc ovale afin cl'6viler de hautm-
naturelle fine. Ccllc-ci rcsle lragile et pcul elre travels6e par
tiser le nerflacirl. A l'aicle cl un rnicro-crochel. on ddsarticttlc
ljnfection ou perlorde par un trljct [i\lLlleLlx.
la ldle de l'6trier. puis itux ciseaux. lcs branches et Ie tendt)Il
F e ne stratio n tran s - p romontorie nne sont sectionn6s. L orilice est r'6alis6 ir la micro tlaise. Puis lc
Lorsquc lir lenelre ovrle est totalcmenl obtur6e piu la hentie clip pistorr Poftmann oLr le piston-Tiflon csl plirc6 selotr les
du ncrl llcial. il est pr'6f6rable de fairc I'ouvcrlure au niveau rnotlalit6s d6clitcs plus haut. (fig. 5G2, 5l 2. 52 2)
Manuel pratique de chirurgie otologiqLra

Chirurgie palliative non stap6dienne Temps transm4atiques


(la sono-inversion)
AccES. L'accds se tait comme pour la chirurgie stap6dienne,
La sp6cificit6 fbnctionnelle de la fen€tre ovale par rap- classique.
port) la fenetre ronde est due ir la pr6sence cle I'appareil
tympano-ossiculaire. Sur une pr6palation animale, l'abla- EXPLoRATIoN. Elle monfre f impoftance des l6sions sta-
tion totale de celui ci pelmet de se rendre compte que p6do vestibulaires. Si la chirurgie stapddienne est possible
I'oreille interne peut aussi bien tbnctionner dans un sens que (l6sions moins graves qu'on ne le croyait p€alablement),
dans I'autre. Ainsi, I'application grdce i un tube trCs 6troit elle est imn6diatement effectude selon les principes techni-
de Ia stimulation vibratoire sur la seule fendtre ronde met en ques d6crits plus haut (voir p.23 n 32). Si les troubles sta-
fonction 1'oreille interne (aussi bien que par la voie normale p6do-vestibulaires sont trds oblitdratifs et actifs (congestifis)
de la fenOte ovale), la ten€tre ovale joue alors le rdle com et si la fenetre ronde est ouverte, Ia technique de <, sono-
pensateur de la 1'endtre ronde. C'est Ie mdcanisme dit de inversion >, est pr6fdrable.
sono invelsiolr selon Garcialbanez. Cet auteur a cherch6 )
utiliser cette constatation des physiologistes ir des fins chi- LIB6RATlON DE LA CHA1NE OSSICULAIRE. La chaine ossicu.
lurgicales (fig.53 2). Lorsque la fen€tre ovale est inutilisa- laire est en g6n6ral solidaire des lbyers oblit6rant la fen0trc
ble, on peut :
ovale. Il faut donc la lib6r'el par I'ablation des blanches et
n6me parfois d'une partie de I'enclume (os lenticulaire).

CONFECTION ET MISE EN PLACE DE LA PROTIIESE. Si


l'enclume est utilisable, la prothdse s'accroche Ar sa longue

apophyse. Si clle ne l'est pas, il faut placer la prothdse direc-


tement i la pafiie infdrieure du manche du marteau.

Elles sont conlectionn6es (par le chirurgien) en fil d'acier


inoxydabie (0,10 ou 0,125 mm); clles comprennenl un nttud
simple bien sen6 et qui sera appliqud sur la membrane de Ia
fendtre rcnde, un segment incunr'6 I 180 ' le long d'une courbe
douce pouL pemettre i la parrie exteme et sup6rieure de
remonter vers la chltine ossiculaire. un crochet terminal venanl
se fixer soit sur l'enclume. soit sur le manche du mafieau.
La mise en place se fait en immobilisant d'une main
l'osselet r6cepteur l3t en enclenchant de 1'aurre le crochet sur
celui ci, la pidce 6tant tenue pal une pince ir glissement.
Ultdrieurement, i I'aide d'une pince i mors cuilldre, on sene
folement le crochet autour du segment ossiculaire porteur.
FrC. 53-2. .1fl lts lenitt?s dons lc proftdi de sono invarsiott de
On v6rifie par ailleurs que I'autre extr6mitd de la prothdse
est bien en contact avec la membrane de la fenetre ronde.
Le mouvement se t'irit erlre une fenetre ronde r€li6e au systdme lym Ce temps est trds d6licat, car il f'aut absolument 6viter de
pano-crssiculair'e et la ftnc.tn u n^alis. (En quclque sorte et sur le plan
perfoler celle-ci dulant les llancuvles de nise en place et
lonctionnel. la tcnetrc ronde est devenue une fenCtre ovale et la.li,raJtlr
de v6rification (fig. 54-2).
,rl)r?1/r une ftnCtre ronde).

FET{METURE DE LA VOIE TRANSM6ATIQUE, Le Iambeau tym-


pano-m6atal est remis en place, un pansemenl le maintenant
commr: pour la chirurgie stapddieme. le sp6culum i valve
translomer la fen€tre ronde en nouvelle ten€tre ovale par est enlev6.
I'application d'une prothdse reliant I'appareil tympano ossi
culaire reslanl iL la nemblane de cette fen€tre : Tenps pqr voie externe
cr6er une nouvelle fendtre ronde grdce d Ia,< fenestration >>
du canal semi-circulaire exteme. laiss6e en dehols de toute ACCES. L'acces se fait comnre pour toute op6ratien ouvrant
cornmunication avec l'ext6lieur : Ies cavit6s antro-atticales en tcchnique < ferm6e > (lig.55 2).
on provoque ainsi une sotto-inreriion : Le fiaisage se fait dans le triangle classique : linea tem-
Les indications correspondent I krus les cas oi la fenctre poralis en haut, paroi post6rieure du concluit et paroi ant6-
ovale est compldternent oblit6r6e. rieure de la mastoide en avant. niveau du sinus lat6ral en
arriere.
La fiaise ouvre largement l'antre et l'aditus de faqon i
Technique exposer le canal semi circulaire externe sans luxer l'enclume
L'intervention comprend des temps transm6atiques (mise en si elle fut utilis6e dans le ternps de reconstruction ossiculairc.
place de prothEse ossiculairc sur fenCtrc ronde) et des temps coNFECTIoN DE LA < FENESTRA NovALts >. On passe
externes (conf'ection de la f'l:neshalion de compensation). ensuite i un grossissement plus grand (10 ou l6). Un frai-
C h inrrgic tle lu surtlitl l5
-
transparence sur toule la longtteur cle la zone ttzlvaill6e, don-
nant l aspect d'un ruban plus loncd. la ligne bleuc
" ".
Une fraise tras petite (d'acier ou micux diam^nt6e) fait le
torLt dc Ia zone clui sera ultiricuremetrt soulev6e .. (lig 56-2)
L'operculc : il s'agit cl'une tranch6e dessilliull un ovitlc
e
cle 5 mn de long cl de 3 mm enviton clc large. On cloit obte-
),
nit tout au long clc celle-ci un itlrillcissenlert htlnlogdne et
ivitel i lolrt plix l'ouveture pafiielle du carlal.
Dis clue l opclcule est clcssin6 sutTisalrlllenl prolbnd, otl
) procddc i l ouvcrlure du canal. La fiiiise diiltnantde use
totaleurcnt l'os i l'une des extrdnit6s de l'ovale, puis r.ln cto-
chet spatul6 tres fin esl irltr'odLril danl cet olilice pa|tllilenent
ir la surface internc cle l'operculc ilfin de llc pas blesscr lc canll
membrancux.iuste sous.jacent. Par un nlouvement d'cxlrilc-
{ion. I'opcrcLrle se souldve si la tranch6e ovale itait sttllisanl
ment prolinlcle. II est ensuite enlcv6 i Ia pince. (fig 57-2)
La le trcstrtt itot rtlis ziittsi cr66e est ovalc el prdsenlc dans
son graud itxe le crnrl semi-circulaire mcnlbr neLlx blitnc et
lranspal-cul. flarrqud au dessus ct au dessous d'une zonc plus
lbncde corresponclant i\ lesptcc p6rilynr phat itlue

FERN,lFl.I]Rg DE LA ( FENESTRA NOVAL]S >. ON TCI.CMTC CCllC


Ii(i. i.1 I I't ot rrtltt rlt :ort. rr|r,rri.rr (lc rps lr.rnsnrfLttiqtrc) t'en6tr.e I l'aicle d'un liitgnent clc llscia. clc veine ou clc
T
\{se er) l)lilcc dc 1.t Prothisc err lil tl rrcier riLrrtissitnt enclurlrc ef muqueLrse prialablemcnl pr6levi ct Prdpar6 (lig 58-2) Cc1
1
nrembrlnc de h Iirtanc ronde. 6l6ment d{)it etre fin : il a 8 mm srtt 5 crlvilon ct il est applicltr6
t
i'r plirl sans rspir!r1ion sous jlcentc. clitcclelllent sur la t-enetrc
l
A I'aide cl'unc micro-spatule. il esl ligErement culbnc6 ciatrs
l
Ia f'cllle de Ir lcnelrc. Il est I'i,\6 avec quelques goutles de collc
t
de flbrine. firl panserrent interne ell stlbstirnce rdsorbil[]le est
plac6 sur le grcllint Potlr ctt itssuret la contentioll.

tL. -.
i'.,.

Fk; 55 L Pnt ltlt: rlt u,,o int tt :iott (lcr P: Piir \ orc trtcrne)
Accis rxrlsrnil\loi(lien sur lit cilYrl6 rLrlr itdrtrlc

\iLgc il l
llrrise diiilrrnl6c de Plrl et d aulre dll cilnal selni-
circulilire cxtc'nle fait saillir celui-ci. Le nivcau de la ien0tre
.er.r l\' ltet. rrr")r rr r r'.lrle. \lr {' rr'nr (1. lUrl'illelll. lllc llul\c Fr(i.56 2. PnLltlt:dc tr i i |Ltsiat) (tcr ps Piir voic t).tcrlre). Lr
dia|lliurt6c ilsscz gtossc arode Ie cilniLI lIl-in cl oblellir une stll' coupe mortrc lc prolrl dc fitpliitisserncnl du crnrl LLpr'is le Iraisagc
lace plalc. DE\ qn il esl suUisilnrnlent lruinci. ilrpparait par criant ru r)rilicLr l op€rcLrlc osseu\.
36 Mururcl prdtitlue de t ltirurgie otologitluc

Un pansement compressif est enlln appliqu6 i l'ext6r.ieur.

INCIDENTS POST- OPERATOIRES

Dans la trds grande majorit6 des cas, il n'y a aucun tiou-


ble post-op6ratoire ficheux. Il arrive cependanl que certains
malades, pour des raisons annlysdes plus loin, soienl l,objel
d'incidents:

Incidents imm6diats et i court terme


Inlbctiott. - Elle est exceptionneile si le malade cst bien
prepari (nettoyage du conduit auditif) et suivi : absence
d'infection nasale et rhino-pharyng6e au momenl de I'acle
opdrabirc, pas de cottacts post op6rabircs avcc de grands
infect6s ou cles malades bronchiteux portcurs de canuies tra-
ch6alcs- etc.
Lorsqu'elle se produit, I'infection se nanifeste par :dou
leur locale, 6coulcment sanicux et tenlp6nture. Il flt[ immi-
diatemenl d6m6cher et faire un traitenlent anti infectieux.
Nolons que l'infcction ) pyocyanique est trEs penricieuse.
d'autanl plus qu'ellc se miurifcste par dcs sympl6mes tris
FI(j. 5l-2. Ptlr AItt d( u,to inytrsion (tenrps plr voic cxrerne). drsert l.. pat er,cnrple qrr..lquer ,.c ire. .Jns .tucUI rulre
Ablation dc l opercule ILrisant apparaitre le canal semi circuhirc slgoe.
Drembrancux sirud.juste conlrc lLr lrce intcfte de I os.
Verliges. -Ils sont lelativemcnt ti6quents les clcLrx ple
miers jours et en g6ndral l6gers (30 % des cas), pass6 dcux
jours ils dcvieuenl rarcs (15 7a des cas), aprds cinq jours
exceptionrels (moins de 10 d/a des cas), aprEs I5 jours pra-
tiquemenl inexistants (lnoins cle 0,5 % des cas), aptEs un
nois environ I a/.i des cas.
Il faut les cornbatlrc par les vestibulop169iques dds le.jour
de leur appaition. S ils sont intenses, ils ddnolert I'exislenca
cl'un trcublc labyrinthiqr.re important pouvtnt compromettre
l'auclition ; il laut alors donner un traitemenl pathog6niclue
avec des vasodilatatcurs (celui-ci est exposd p.37).
Acottphines et sensations de risonance. - Dlns
l'imrn6cliat, celtains trralades ressentent ia sensation d 6chos
ou d'amplificltion (comme dans une cathddrale ou uue
cavemc >. Ceci peut s'accompagner de I 'intensification cies
bourdol'uements p€ op6ratoir.es ou de I'apparition de nou
veaux acouphdncs.
Ces troublcs n'onl cn gdndral aucun caractdrc de graviti
et ironl en s'att6Duant plogressivement dans les jours ult6-
riculs. D'ailleurs. les scnsations les plus diverses peuvent se
nanifcster succcssivement, telle < l oreille morle, o
( totalemcnt bouch6c >. Il laut rilssurer le nalade et lui
expliquel que I'audition post-opdrat()ire d6finitive ne c()ln-
mencera i appaaitle et i se slabiliser qu'aprds un nrois.
Cependant, si ces memes bourclonnements ou sensatiol.ls
de tisonance s'accompagnent de vertiges reliltivcrnent mar-
Fic. 58 2. Protltll clt .utno-iut crsiott (lcmps par voie extcme).
- de la
Fcmrcture /o(nt( tk^ li\ par firsment de reine ou dc
qu6s. ils peuvent 6tre lc signe d'une lallyrinthisalion abou
tissanl ar un all'iriblissement ou ii une disparition dc io
sensibilitd auditive de la cochl6c. Dans un tel cas. lc traite
nenl pathoginique de < soutien cochliaire ,' cloil€trc mis en
jcu (voir p. 3li).
L(. ((,rleuls \,'nl (nlLvt.\. l ltelll,,.t,t..e.ltlirti(iclle (.\t Labyrinthisation. Le labyrinthe peul ne pa! supporter
ii nouveau virifi6e. lcs pJans supediciels rctnis en place el l agression tflrumatiqLle op6ratoirc, lc tnalacle se retLouve
mainlcuus par unc suture sous-culaDic et un adhdsil llnrlerr-tenl avec une surditd de r6ception partielle ou plus
-_ Chirurgie de la surditi 3',7

souvent totale. accompagnee partbis d long temle d'hyper- notre expdrience: le d6collement du muco-pdrioste autour
acousie douloureuse trds p6nible, d'6cho et de rdsonance de la platine doit otre rdduit au minimum (il faut loujours
pour les sons continus et folts. Cefte 6ventualit6 cst heureu- se garder de vouloir trop en faire): h gref'fe de veine ou
sement trds rare (nloins de 0,20 at. avec la technique de de tissu conjonctif doit Ctre petite, une large glefle provo-
micro-ten6tre), mais aucun cl'rirurgien, m€nre le plus sp6cia- que des 16actions biologiqucs pnrpices aux accidents
lisd, n'y 6chappe. labyrinthiques : il en va de mdme de la myringoplastie par-
Hormis Ie cas de surdit6 par lnbyirthisation infectieuse fbis simultan6nent r6alis6e, sauf si la brdche tympanique
accompagnanl unc olrl( lr,\l{Peraloire. lout se passe ir fermer est petite. Dans le cas contraire, unc op6ration en
comme s'il s'agissait d'un nouble vasculailc ct isch6mique. deux lemps ii six mois cl'intervalle est prefErable. La melr-
Palfois. les malades pr6sentent des sensations dc riso- brane dpaisse (veine de pr'6fdrence) est rneilleure que les
nance, des vertiges puis brusquement une surdite totale. substances 16sorbables aboutissant i une nrembrane mince
Dans d'autres cas, Ie tr-ouble apparait sans pr6venir ir I'occa- permdable et fragile (sur 300 cas avec substance r6sorba-
sion d'un effo physiquc ou intellectuel ou d'un trouble ble. nous avons vu monter nos troubles labyrinthiques de
affectif ou caract6riel brutal (coldre, anxi6t6, tatiguc, etc.). 0,70 e 7,5 7o: ils sont retomb6s ar moins de I o/o dds que
Le plus souvent, il se manifeste .i la tloisidme semaine nous avons repris la veine comme mardriel de ltrmetule de
post-opdratoire. Pass6 la l'in du premier nrois, le danger' la fendtre).
devient tout ir flit rarissilne. Afin de pr6venil dc tels acci- La micro fenelre est ncttement pr6f6rable, les incidents
dents, il parait utile d'en pr6ciser les causes. Celles ci peu cochl6aires 6tant. grace i cette technique, descendus d moins
vent se classer en trois rubriqLles: de 0.3 o/o des cas.

CAUSES PRE-OPERATOIRES : tous syndromes prddisposant CAUSES POSFOP6RATOIRES : enfin, ces accidents sont par-
aux troubles vasculaires et isch6miques constituent un dtat fois provoquds par des causcs occasionnelles post op6ratoi-
favorable i l'6closion de ces accidcnts; une grande partie res. En dehors de I'infection. cirons toute condition pouvant
de la pathologie mddicale doit Ctre cit6e (celle qui favorise favodser des 16llexcs ischdmiques (congestiol'1, vasodilata-
la fragilit6 art6rio capillaile et lcs hdmorragies) : troubles tion, retldme, spasrnes, etc.) sur une cochldc rendue sensible
hdpatiqucs, carciio-vzrsculaires, m6taboliques, h6matolo- par le traumatismc krcal.
giques, endocriniens. allcrgies nrajeures, instabilit6s neu
tovdgdtative et psychiclue, atxi6t6, sol]l aulant de causes CiLons les eftbrts physiques, la fatigue intellectuelle (pr6-
que l'interrogatoire doit d6cclcr'. Se m6fier' dgalement de
occupations familiales ou prof'cssionneJles), Ies 6carts
lraitements internpestifs, tels les ttstlogdncs mensuelle- d'hygidne alimentaire (repas copieux, boissons alcooli-
ment administr6s I dosc blutale chez les lentmes dysn6
s6es...), les rapporls sexuels, I'environnement bruyant (salle
norrhdiques.
de music-hall, night clubs, banquets), les bruits intenses
(coups de fusil, moteurs d'avion), les traitements eutrainanl
Chaque fbis clue I'on constate l'un de ces t'acteurs, il faut dc: rr.r'rlihtrrlions ou de\.pa.mes impolt:rnt.. ct..
semettre eu rapport avcc Ie g6n6raliste ou le sp6cialiste res
Ainsi est-il heureux de recommander, aprds I'opdration.
ponsable afin de modifier le lraitemenl jugi
dangereux
tur ntois da repos physique at irltellcduel.
durant les suilcs imrn6cliates post-opdratoires.
Si, malgr6 tout, on constrte dans les suites imm6diates
Enfin. si le cas est loctrlcrnerrt firvorable et si aucune am6
les sympt6mes d'un trouble labyrinthique (vertiges, 6cho,
lioration g6n6rrle ne peut Ctre esp6r'6e. on pcut envisager
16sonance, pertc auclitive). il faut |netffe en (Iuvle imn6clia-
I'intervention. mais cn privendnt le malrde qu'il existe un
tement un traiternent pathog6nique de ( soutien cochldaire >.
tisque de surdit6 de €ceptioll posl op6ratoirc plus irnportant
Des audiogrammes succincts mais quotidiens permeftent cle
qu'i 1'ordinaire. quc l'on peut chiffrer en fonction de l'6tat
gdn6ral en probabiliti 0.20 (taux nomral) ) 10, l5 ou m€me
suivle ['dvolution du niveau dc perception auditive. Le
malade pouvant quitter la clinique au 2" on 4" jour, il faut le
20ou 10',. si ltr c(tnrliti,rn. p lltolocique\ Sunt \nritncnl
prdvenir de cette 6venluali16 afin qu'il revienne immddiate
l€s mauvaises.
ment et soit r6hospitalisd pour subil llr th6rapeutique par
goutte a goutte intraveincuse. Nous recommurdons notam-
CAUSES OPERATOIRES : plus grande est I'agression opdra mcnt actuellement . Fortzylorte, I dose pal jour' (mg/kg) et
toire, plus plobable est la surdit6 de r'6ception post-op6ra-
Soltrmadrol et continu pcnclant 3 jours.
totre. ll fuul tlont satoir oplrcr le nieu: possiDft,. Aller
vite et bien. c'est-i-dire 6viter de pdndtrel tlop protirnd6-
ment avec les inslLunents (mic|o-tiaises, crochets...) dans Incidents i long terme
le vestibule ; d'aspirel le liquide labyrinthiquc ; de tiaiser
longuenenl les foycrs (seul le micro-fraisage platinaile Pass6 un mois, I(]s incidents sont exceptionnels:
nous parait anodin s'il est bien fait natulellement) ; de Iais
Vertiges persist&nts. Dans quelclues cas rarissimes. les
ser de vasles l'ragmcnts ou toute ure platine
" flottante > vertiges pclsistent plusieurs anndes alors que I'audition est
dans le vestibule. et si cel ltccidcnt arrive- de s'acharner )L
am6lior6e, les tmitemenls vcstibulopldgiques sol]t le plus
les r6cup6rcr, clc.
souvent insufiisants; ainsi seule la neurectomie cle la
Un minimun d'cntrilinement sur pidce anatonique vtttc paire veslibulaire par voie de la fbsse cdrebrale peut
(50 au moins) est la rdgle avanr de se < lancer ) sur le vivant. apporter un soulagemeirt. Cette 6ventualitd est survenue une
Par ailleurs, celtaines techniques paraisscnt intrinsd- fbis sur plusieuls dizaines cle milliers de malades op6r'6s dans
quenent plus agressivcs que d'autres. tout lru moins dans noh€ groupe.
38 l\4 a n u a l p rcrt i tl ue d e ch i'tu' gi e oto l o gi tl uc

Acouphines. Ils sont arn6lior'6s dans 130 '/o des cas : ils Conclusion
ne sont jamais aggrav6s si I'audition est par ailleurs mainte-
nue ou meilleure . ll existe bien d'autres 6venLualitds auxquelles le chirur-
gien doit faire flce lors de ses r6visiot'ts opdfatoires;
Dysgueusie. - La corde du tympan est parfois traunati- \errnrnorns. lrr chittttgte stapeclicnne pout oloipott5tiose
s6e ou sectionn6e ; il en 16sulte des sensations de picotement,
est actuellernent lrds satistlisanle. Elle procurc plus de 95 7r
d'acidit6, de sel, de m6tal ou une agueusie ressentie quel-
de bons r'6sultats.
quefois de faqon intense et d6sagr6able par le malade
L'dlonglrtiol.r du nerf est en g6n6ral pltLs nocive que la sec- Elle ob6it i des principes anatomGphysiologiclues sin-
tion. Les troubles s'att6nuent louiouls avec le temps, ils stlt' ples el prdcis; elle n6cessite un enlrainenlent hyperspdcia-
viennent dans moins de 20 c/o des cas. lis6 et minutieux, mais clle n est pas exempte de quelques
risques dont le plus d6sagr'6able esl la lilbyrinlhisation.
Surditd de perception. Si le r€sultal est acquis aprds un Cependant, les prdcrutions cle s6lection cles cas. de r6alisa-
mois, il est tare de voir une labyrinthisation survenir ult6- tion technique et cle suites post-opdratoires mcnlionndes
rieuremerl. Cela existe ccpendant, nolanlnent sut les cas de plus haut permetlent de reduire son incidence i rnoins de
type lV avec technique du pistorl.
O.2 a/o.

La surdit6 totalc sur I'orcille op6r'de peut rnonle appa- Pal ailleurs. nous conseillons cl'expliquer au malade les
raitre inopindnrent 3 iL l5 ans aples. Si l'opiralion a 616 Irbo- d6{ails de I'op6ration et les probabilit6s de l itat post opdtil-
rieusc suI un fbyer trEs oblitdrarlt. malg16 un excellent toire. Pour chacun dc ces cas. unc rlote explicativc est
16sultat, il dcvient pr6fdrtble de s'abstcrlir d'op6r'er la remise, sul laqucllc sont. en particuliel. trenti(mn6s les pour-
seconde oreille. afin dc la garder en 16selve pour le poll cl'un centages de chllnce de r6ussite. de chance de statLl quo cl les
appareil en cas d'accident sur l'oreille opdr6e. Par ailleurs, risques d'aggravation par Iabyrinthisation pour la seule
une labytinthisation clu premier mois pcul continuer i gCner oreille op6r6e, col'npte tenu des conclitiotts du cas en qucs-
consid6rrblemcnt le nralade : sensations clc r6sonance et tion. Le malacle prcnd ainsi une part des responsabilitds
d'6chos trds cl6sagrdables m€me si le son est perqu princi (meme si ce cloclrment n a aucune valeul ligale).
palcment pau l'nutre oreille. La seule soltttion efficace gst
Enfin. il ne faut iamtis op6rer Ia meilleure oreille et ne
donc la neureclot'nie totalc de la vl1l" paire par voie translit jamais op6rer les cieux oreilles ir la fbis: pout un cils tris
bylinthique. sillple, six rnois d'intervallc enrre les cleux c6t6s. exception-
Syndrome de fish e de liquide pdilynphatique. La nellemcnl trois mois; pour des cits complexes (llttcillle de
fuite de liquide pdrilymphalique piu-h fen6fre ovale cst l'oreille inteme. mauvais 6tat g6n6r'al, cas oblit6ratif), un an
exceptionnelle si I'op6ration tirt bien r6alis6e. Elle se tracluit d'intervalle n'riltinrum; pour des cas trds nlauvais (oblit€ra-
en g6n6ral par une surdit6 cle perception lluctuante associ6e tion lrvec opdration trds laborieuse), attenclre Plusieurr
ir des veltiges ou au rnoins ir un mtlaise vestibulaire r:t par ann6es poul opdrel la scconde oteille ou mClre s'abstcnil
fbis i des bourdonnements. d6iinitivernent.
Une telle dventualiti n6cessite une rdvision chilulgicale. Toutes ces prec.rulions diminuenl 6galement. sirlon le I is-
Celle-ci monLrera I'issue de liquide au pied de la plothdse. que de labylinthisation, du moins ses cfl'ets fonctionnels,
La mise en place d un petit flagment de tissu conjonctif ou psychologiclues et sociaux.
de veine fixi avec une goutte de colle cle fibline sufTit pour'
supprimer les sympt6mes.
Surditd de tronsmisslon. Le malade peut prdsenler une
sulclit6 de trarrsmission. TYMPANOPLASTIES SIMPLES
Dars tous fcs cas, une t /\,isio s'itlPose. Elle doit €trc A BUT EXCLUSIYEMENT
r6alis6e aprds un certain cl6lai, six mois minimum, et cher FONCTIONNEL
chera i identificl la cause el i lestaurer la lransmission
vibrutoire:
perfbration du tympan: myriltgoplastie i Le temrc de < tyrnpanoplastie '> au serls strict signilie
reconslruction du tyrlpal. L'usage veLlt cependanl, qu il
-rupture de la chaine par n6crose de I'os lenticulaire: d6signe Ia reconstructien de l'eltsemble tymplrno-ossicu-
refrise en place d'une prothdse entrc membrane ovale et le
reste cle I'enclunre ou transposition de l'enclume entre mem-
laite. En fait on patle souvent dgalemcnl de
( myringoplastie ,' pout la reconstructiott du tympan et
brane ovale et tympanique;
< d'ossiculoplastie > pour la seule liparation de la chiline
deplaccment de la plothdse : remplacement de celle-ci : dcs osselets.
- aclh6rence fibreuse sur la proth;se : nettoyage des adheren-
(es et remplJccrneill de lJ lJrothb\e :

- 6paississement cle la membranc ovale : arnincissement de PRINCIPES - INDICATIONS


celle ci ou renplacement;
- r-6r:idive osseuse avcc ltrmeture de la t-endtre :rdouverture Lcs t\'tllpdtlopl.tslics ont pout-llLtl la re(o sfl-Itdiol1 (lli'
cle celle-ci et mise en place d'un piston-T6flon ou, si I'obli- tLu gic:ale tle l uppareil tlntpano-ossittrlttira lotsrlue teltri Li
terirlion.sl ltb. ircti\c. rlrpide et .uI rrne personnc jeune: a itl perturbl par tles ltsions. Elles lurcnt vtlgurisfus tlis
abstention sur la ltnetre ovalc et r6alisiltion d'une sono- 1953 1tarW. Wiillstcint et pur F. ZrilIner. ]l e.tisle deur sortes
inversion type Garcia Ibanez (vojr p.34). dc tyntpanoplastit:s.
Chirurgie de la surditl 39

-Les interventions d vis6e exclusivement fonctionnelle Une fonction tubaire totalement absente contre-indique
s'adrcssent i des ldsions non 6volutives, s6quellaires, (post_ 6galement I'acte op6ratoire.
tr- inflammabires, trautnatiques ; malfbrmatives, etc). blles
feront l objer de ce chapitrc. L operrtion comprend alors un
L'appareil tympano-ossiculaire comprend quatre groupes de
temps d'accEs, un tenps d'exploration des l6sions d traiter,
structures dont I'examen constitue une v6ritable < aheck_
ch un temps de restauration. EIle ne ndcessite pas d'ouvrir les
Iist ) pour le chilurgien lorsqu'il pose I'indication op6ra_
cavitds cellulaires mastoidiennes, antrale, aditale et atticale.
roire, ktrsqu'il restaure l'appareil tympano-ossicuiaire.
n- puisque par ddfinition il n'y a plus d'int'ection ou ci'inflam_
lolsqu'il cherche i unallrer je. causes d un echec lbncl(,n
mation dans ces r€gions. L'interyention se lirnite ) une nel postop6ratoire (fig.59-2) :
a
CS apploche transm6aticlue osseuse (i la rigueur avec 6largisse_ - une membrane vibrante (le tympan) j
n. ment vers la 169ion atticale pour explorer compldtement les un effet colurnellaire, contact gntre cette nlembrane
a- osselets). Du fait de I'absence d'ouve ure rles iavit6s, il n,y vibrante et le liquide labyrinthique au niveau de la fen6tre
es a pas de plasric l plariquer. ovale (la chaine des osselets) ;
le - Les intelventions d visdes mixtes I buts anti-inf'ectieux et - un jeu correct des deux fendtres : f'enCtrc ovale donnant sur
lbnctionnel. Elles feront 1'objet du chapitre IV de ce manuel 1a rampe vestibulaire, tendtre ronde en lapporl avec la rampe
(voir p. 131). tympanique, c'est-d-dire de part et d'autre de la membrane
a- basilaire et de I'organe de Cofti;
sf Principes physio-pathologiques une bonne aeration: assul€e par Ia trompe d'Eustache.
I
:s - La multrplicite de\ conJilion\ operlroire. er lesionnelle. . L'6tude technique de I'acte tympanoplastique comporte
donc I'analyse et la restauration de cr:s quatre ionction.s :
le lar que la t)mpJnopla\tie tr'e.l pt\ une /r1ll/ilqrp. tnai\ une
5- mlthode. Ilest cependant possible de d6gager des rEgles le
.tympan,
ce sont les tynpanoplasties de type I ou myrin_
gdndrales concernant les principes et les indlcations dJ ce goplasties (voir p.42) (fig. 60 2);
1s
type de chirurgie. la chaiue des osselets, ce sont les ossiculoplasties de
te Th6oriquement, toute surdit6 de transmission ou surdit6 types II er III (fig. 6l-2) ;
:s mixte (avec Rinne ndgario peut etre l,objer d'une rympano_ - le.s lbn€tres labyrinthiquas, ce sont les tympanoplasties et

l- plastie simple si les l6sions responsables sont des ;6quelles ossiculoplasties associ6es d des stap6dectomGs (voir p.66)
Ie tympano-ossiculaires. En fait, dans la pratique, cette propo_ - la trompe d'Eustache, en fait malgr6 de nombreux essais,
n sition comporte un ceftlrin nonbre de restrictions :
la reconstruction chir.urgicale d'une fonction tubaire n'est
l- pas valable dans I'dtat actuel de nos techniques.
.S
-Une atteinte de rdception excessive ou compldte est une
cond\tion sina qua nol de non-indication chirurgicale fonc
ir tionnelle. Par contre, dans un tel cas, t'enner une caisse par Principes concernant les greffes reconstructives
lynpanoplastie peut etre proposd pour le confort du malade. Ils comprennent l'6tude du ndo{ympan et celle des osselets.

I
I
I
I
I

Ftc 592 Apparail tynpuno'ossiculaire nornttl. Yue lirt6rale cxleme e1 frontale montrant lcs quatre groupes
-
slructures anatomo-physiologiques.
de

I, la membrane viblante (tympan) ; 2. r'eiet colume aire (osselels) : 3. re jeu conrpensateur des fenerres (ovare
eI
rondc) 14. I'a6ration (rrontpc d Euslache).
i
Toutc tynpanoplastie devra lendre Iestaurer les struatures telle qu'elles se prdsenrent
sur celc llgure. c,est ii dire
sur l homme nornrrl
40 Manuel pratique de chirurgie otologique

bien support6e par une surface p6riph6rique (lit de greffe)


lui donnant une tension suffisante.
Une fois mise en place, la greffe doit €tre << prise >> au
bout de deux a quatre semaines. Elle sert de vecteur d la for-
mation d'un ndo-tympan i pa ir du tympan restant et de la
peau du conduit auditif exteme. Histologiquement, le n6o-
tympan est fom6 de fibres 6lastiques et d'un chorion ldche,
trds vascularis6.

NATURE DE LA GREFFE TyMpANtQUE : Actuellement, avec la


simplification des techniques, il est rccommand6 de
n'employer que des greffes libres.
Les autogrefJes. - Le conjonctif est une structure assu"
rart une excellente r6g6n6ration. De prdlEvement ais6, il pr6-
sente les qualit6s requises pour une bonne greffe. La
constitution histologique n'6tant pas propice i la formation
d'un cholest6atome secondaire, il reste pour le moment 1'un
des tissus les plus utilis6s. Le seul inconv6nient, une fois mis
en place, est qu'il se r6tracte, d'oi la n6cessit6 de larges gref-
fons (un tiers au minimum en plus du diamdne de la perfo-
FIG. 60 2. Tympanoplastie de tJpe I ou myringoplastie. Peltbration ration). Le pr6ldvement se fait facilement, lors de la voie
d'accds postdro-sup6rieure dans l'dpaisseur du tissu
conjonctif r6tro-auriculaire. Si la myringoplastie peut €tre
r6alis6e par la voie du conduit auditif, le prdldvement se fait
El4ments utilisis pour reconstruire dans le sillon r6tro-auriculaire, aprds incision de la peau sur
2 cm.
la membrane vibrante : le tympan
Le fascia est le meilleur tissu pour la formation d'un n6o-
Premidre condition d'un bon fonctionnement post-op6ra-
tympan, car souple et tonique. Le pr6ldvement est facile.
toire,la greffe tympanique doit r6pondre e un ceftain nombre L'apondvrose temporale est exposee lors de I'accds post6ro-
de qualit6s physiologiques :
sup6rieur. On y incise de pr6f6rence un seul fragment (2,5 i
- 6tre fine et 6lastique, sans solution de continuit6, libre sur 3,5 cm de diamdtre) qui est ensuite aminci, dilacdrd, l6gdre-
chaque face ; ment ass6ch6 puis mis en place d'un seul tenant. Mais il est

b)

F1G.6l-2. Tympanoplasties atec orsiculoplaftict :


-
d) Rupture avec conservalion de l'6trier : tympanoplaitie de ttpe 11 (tympan plus osselet sur l'6tier).
b) Rupture avec disparition des branches de I'eriet , tJmpanoplastie de rype III \lympan plus un ou plusieurs osselets sur platine).
CltirLrrgie cle Lr surtlitd 41

possible, pour facililer l'acte opdratoirc, cle placer plusieurs El1ments utilis1s pour reconstruire Ia chaine
fragments c6tc ar c6te.
o s siculaire : o s s ic ulo plastie
R. Perkins uilise en cts de rcconstruction totale du tym-
pan une autogrelle de fascia p16lev6e au d6but de I'op6ration
Les autogreffes. -Outre les fiagments de cartilages peu
etappliqude sur un moule metallique du fond du conduit rror-
utilis6s clles sont de deux sortes:
mal. Celui-ci, muni de la
-qrcfl'e. est mis ) tremper 3 minutes - les os.elel: rcrlanl\ du nralr.lc lui-menre;
dans de l'alddhyde firlmique i 4 ./a puis lavd dars du sdrunl - un fragnent d'os prdlev6 sur la cor-ticale de la mastoide du
physiologique durant l0 rninutes (fig.62-2). malade

FRACMEN.IS D,OSSELETS DU MALADE LUI-MEME. II faut ivi-


dernment que I'osselet soit sain. pour qu'il puisse €tre
replac6 en greffon libre. M€me apparernnrent colrect. tout
osselet ayanl 6t6 en contacl avcc du cholesl6atome doit 6tre
6limin6

LE :VARI EAU : pour un type II, on ulilisc par exemple la tote


de I'osselel. Il est sectionn6 au niveau du col. Une mortaise
y est faite ir la fraise afin de recevoir. la tCte de l'61ricr soit
sur le somrnct, soit sur le col. Dans ce cas li, la paltie sup6-
rieurc cle Ia tete du rlarteau est l6gdrement aplatie pour assu-
rer une meilleure i,tdhdrence avec Ie ndo tympan.
Pour un type III, I'osselet est plac6 en entier; la longue
apophyse est affin€e ir la fraise pour prendre contact avec la
platine dc l'6trier. La partie supdrieure dc la tCte est aplatie
comne pour un type IL

L' ENCLUML: pour un type II direct grace ir la fraise, on donre


ir I'osselet une fbrme en T (de 3 d 5 mm de haut sur. 5 de
large environ) (fig. 63-2. 64 2). La panie sup6rieurc du corps
FIc.622.- 14aulrs du Lanl itd .litil r: onr (R. PERKTNs) de l'enclume est aplatie pour assureL unc meilleure adh6-
lence avec le n6o-tympal]. La paltie ll plus longue du corps
est dirig6e vers le cenlre du ndotynpan et joue le r6lc du
On obtient aiusi unc grefl-e parlaitement moul6e et assez manche du marteau.
rigide.
G. Lachet a proposd pour les grelfcs partielles d'utiliser
cette mCn'ie technique appliquic ir un fi.agment plat de fascia.
Les avantages sont 6vidents par rapport i I'emploi du tascia
non prdpar6 : pas de gonflement lorsqu'il y a contact avec lc
sang, pas de rdtraction, rigiditd assez soLrple lacilitant la nrise
en place contre le Lit de greffc. enfln transparence du greflirn,
ce qui permet en lin cl'op€ration de v6rifier l'exactc positiol.l

des osselels situ6s en dessous. La rigidit6 rclative de ce grcf-


fon constitue un excellent sllpllott clu tyrpan darns la chirur
gie de renloriement des por hcs de rdtra(li,,n.

Le pdrichondre: si I'on a besoin cl'un large fragment, il


peut Cre pr6levd par voic r6tro-nuriculaire sur Ia face post6-
rieure de la conque. Trds adlt6rcnt, son extraction doit Ctre
faile avcc beaucoup cle soin. Si l'on a besoin de moins de
nat€riel. le perichondre du lragus peut Clre utilis6, mais FIc. 6J-2. Auto gt cjJc : ealumt pour ntnspositiotl tn to,t
l'incision n6cessaire cst parfbis visiblc en post op6rat()ire. A gauche : lype III
A droite:lype II
Les honogreffes (allogreffes) . AprCs rrairemenr er
-
cor.er\aLron, cllei lurent ulili\ee\ av(L \u(1i\ \ur ullc
gtande 6chelle, mais ir I'heule actuclle, elles sont pratique
Pour un type II en pont, la partie supdrieure dc I'enclume
ment ahandonn6es
esl encochee pour pouvoir recevoir la face infdrieure du
Les hdtirogreffes (xinogreffes) . Plusieurs tissus ont manche du marteau Iaiss6 en place.
dt6 utilisds (s6r'eusc de bovid6 par C. Jansen, pdribine de Pour un type III, Ia longue apophyse est gard6e en entier
v€au et de porc par nous-nr6tnes, veine jugulaire de veau par et affln6e i la fraise afin de prendre contact avec la platine
C. Zini, etc.) ; les 16sultats nous paraissent .i I'heure actuelle de l'6trier. (La piEce doit alols mesurer de 6 ir 8 mm de haut
insLrffisants por.rr 6lininer I'utilisation des aurogreffes (lascia sur 5 environ de largc.) Le reste du travail est semblable d
notamment). celui du type II direct e1 en pont.
42 Manuel pratique de chirurgie otologique

ft gE
'l Jpe 11I

f+l
FtG. 64 2. Pr6paration de I'osselet i greflel en cas dc transposition
d un fiagment d'osselet du malade lui-m6me. Pris dans une pince
d'une main. l osselel es1 travailld ) Ia fraise di nxnt6e de l rurre
afin d'obtenir la tbrme en massue 1a plus adapt6e-
()
tr il
A. Type ll. Osselet court devant se placer sur la tete dc l 61ier: en I

pointill6s morlaise stapddienne et 6ventuellenlent < encoche r pour le


manche du marteau.
B. Type III. Osselet long pour se fixer directement sur la platine.
tl B
tl
C

CORTICALE DE LA MASTOIDE. - S'il n'y a pas de possibilit6 FIc. 65-2. Diff6rentes fomes de prothdses ossiculaires composites
d'employer les osselets du malade, un fragment de cofiicale ir sectionner pour adapie. la longueur i chaque cas particulier
de la mastoide peut Ctrc utilis6. On pr6ldve, i la gouge, un (platsru en hydroxylapatite, tige en Tdflon ou Iitane)
< 6clat ) de mastolde. Ce fragment est ensuite faEonnd en
Type II (PORP): A.B. type direcl ; C. lype en ponr
forme de T aux dimensions habituelles (comme avec les Type III (TORP): A. type direff ; B.C.D. lype en ponr
fragments d'osselets). La branche verticale sera plus ou
moins longue selon que I'on veut un osselet de type II (3 i
5 mm) ou de type III (6 i 8 mm). Les homogreffes (osselets seuls ou slsftme tJmpano.
Les autogreffes sont parfaites. I1 n'y a pas de n6crose, ossiculaire tolao. Depuis 1965 ces techniques turent uti-
pas de disparition de l'osselet. Cette mdthode a cependant lis6es dans notre service avec de tles bons rdsultats. Malheu-
un inconvenient, elle est longue i r6aliser et ne peut se faire reusement, pour des raisons ldgales, nous les avons
qu'au moment de I'interyention. Les osselets sont meilleurs abandonn6es.
que la corticale, cette dernidre favorisant parfois la fibrose
de la caisse. TYMPANOPLASTIES DE TYPE I _
Les prothAses aflirtcielles rfig. o5 2r. - A l'heure MYRINGOPLASTIES
actuelle, glece d I'introduction sur le march6 de prothdses
composites, cas mat6riaux permettent de faire des ossiculo ll s'agit de toutes les itltet're tio s alqnt pour but de Les
plasties avec de bons r6sultats. Le principe en est le suivant : tauter lq sellle membrane du t1'ttpun (prentidre tctndition
le plateau qui sera en contact avec la face profonde du tym- lthysiologique (wir p.39), les autres conditio s Atun pal
pan est en cdramique bio-active (le plus souvent de ailleurs cotattcs : thaine cles osselets, fen?tes at trompe
I'hydroxylapatite). Cette substance se d6grade partiellement d' Eustathe (fig. 66-2a, 68-2).
au contact du tympan ce qui provoque une intrication de La tyntpottoplastie de type I prend le nom de rr,yi.llgo
I'interface, donc une bonne adh6rence associ6e i une par- p/astic lorsque I'acte op6ratoire est rdalis6 par voie endaulale
faite tol6rance. contnirement aux substances inenes utili- ou meme sans incision, et i travers un spdculum du fait que
sdes auparavant (T6f1on, Polycel, etc.) qui 6taient 6linin€es la perforatiol'r est suffisammelt petite et que les tests pr€-
d travers Ie tympan dans 70 7o des cas au bout de deux ans op6ratoiles demontrent I'int6grit6 de Ia chaine ossiculaire
post-opdratoires. Le firt de la prothdse composite situ6 dans (ce qui supprime la n6cessit6 de I'exploration).
le vide de la caisse est par contre constitu6 de plastipore La mise en place de ia greffe ddpend essentiellement de
(T6flon) ou de polycel (poli6thylEne), cas substances inertes la pefomtion (position, dimensions). Lorsqu'il s'agir d'une
lont non degrldable| et pJr con\equent se mrintiennenl par perte de subshnce tympanique sans atteinte de la chaine des
faitement sans modification, contrairement aux prothdses osselets, nous pouvons distinguer' :
totales de produit bioactif', tel cdravital ou hydroxylapatite, - Les perlbrutiorts atteignant w1e purtie tl'un quaclrdnt du
qui dtaient peu i peu lys6es d ce niveau, entrainant la rupture tyktpqn:
de l'osselet au bout de 2 a 4 ans. L'apparition sur le march6, . pedoration post6ro-sup6rieure,
des prothdses composites a donc constitu6 un progrds d€ter- . perforation post6ro-inf 6rieure,
minant. Elles remplacent les homogleffes ossiculaires qui . perfbration ant€ro-sup6r'ieure,
sont aujourd'hui g6n6nlement abandonndes. . perfbration antdro inl6rieure.
Chirurgie de la surtlitl 43

Frc. 66-2. 14\'ri goptastic


timpl? - lit
a|c( a.\tet-nc etr'a

K',''7\
aJ Pefbration
coupe
cutand
autour du
,l
cutaD6, y
i f'ermer. La
ftontrc que l'6pithiliunt
(trait plein lin) se refourne
rebord de l orifice.
Ablatioi de l'€pithdtiunl
compris le rebord de la
f,ffi
ffil:
"o
Vitl,i,''lV
, _
/-\
\.\ '"ll
,;-
tt,t,,,,:.
" ,/./
perloration.

+& +&
.) Misc en place de ltl greffe
lit exteme.

+&
sur le

Les perforltiolts du Schr.apnell peuvent difficilement


Technique
entrer dans ce cadre. Leur situation anatomique impliclue
toujours une exploration de la chaine et de Ia ciisse du tvm_ Voie d'accDs trqnsmAtrfique post.rieure, Cette inter_
pan. car elles s'accompagnent de cllolest6atome.
vention ne peut etre rdalis6e ais6menl que si I'on a les deux
mains libres pour tuvailler, d'o l'utilit6 du spdculum i
L'atteinte audiomdtrique des perforations tympaniques se valve de M. Portmann. Cette technique se compose des
manifeste loujou$ par une cltute sur les ft6quences giaves.
temps sLrivants:
- Las petloratiotts qfteignant pltr.siaurs tluatlrants clu
/,\r{rdli. pefbration m6so-tympanale large laissant une col_ MtsE EN PLACE DU SPECULUM : les valves doivent toujours
lerette au niveau du sulcus. Elles se manifestent par une Ctre dirig6es vers la r6gion oit l,on veut travailler (perfora-
diminution d'6nergie de transmission i la platine et un man_ tion). Le spdculum doit €tre mis en place, les valves ferm6es
que de proteclion de Ia fenotre ronde. L'hypoacousie
et les vis librcs. Une fbis clans le conduit auditif exteme. les
o- esl plus valves l6gdrement dcartdes et la r6gion bien rep6r6e. toules
imporlante : il y a toujours respect des fidquences aiguds. Le
ri- les vis de maintien doivent Ctre seri.6erl avant diouurir com
Rinne peut atteindre sur les graves 40 r.r 50 decibels.
u- pldtement les valves.
NS
Voie du conduit i travers Ie sp6culuml LL I L\4P5 D ACch : rur la puroi posterieure du conduit audi_
trl externe. Irire une incirion i 8 rnrn du .ulcUS cl pat.Jlleie
La voie du conduit est choisie chaque fbis que la perfo_ .i celui ci. Cene incision doit avoir envircn I cm de lon_
ration pr6sentera un contour entierement visible. gueur. Elle cloit 6tre faitejusqu,au contact de l,os, i I'endroit
Dds qu'une partie de la pefontion n'est plus visible ou oir la peau du conduit est cncore 6paisse. Deux contrc inci_
s- lorsque cette perfbration atteint deux quatlranis ou plus (per_ sion. r l2 r'l 6 hcure\ v'nl p[lliqUeL.\ ipartirdu sulcu. rerr
ln foration subtotale), il
est recommand6 de faire. une voie ler bord. de l in\ ision hori,,(,nralc. Le lumbeau esr rugine. er
lr d a(ces crternf ettdlurlle r)u po\tero \upd cure. les brides sent coup6es aux ciseaux. L,ouverture du sulcus
La voie du conduit se fait de trois faEotrs
ne se fait que lorsque tout [e lambeau cutand est d6col]d.
:
Cette mancuvre est r6alis6e r'r I'aide de la micro-rusine en
)- -si la perloration esl situde au niveau des quadrants faisant levier. Le conduit est rabattu en avant et la calsse du
postdrieurs : lambeau cutan6o-tympanal post6rieur tynrpan ainsi expos6e.
le ;

LC -si la perlbration est sitrL6c au niveau des quadrants


PREPARATIoN DII r-tr DE Le GREFFE : temps essentiel de la
antdrieurs : lambeau cutan6o-tylrpanal antdrieur ; myringoplastie. Le lambeau cutan6o tympanal postdrieur est
- si la perforation est m6sotynlpanale et petite. on ne fait pas remis d sa placc et par I'ouvefture de la perforrition, ir I'aide
de lambeau, mais une fenneture par la per-foration elle_m€me. cle rnicrobistouris coud6s, il laut d6s6pithdlialiser. les bor.cls
e de
L'instruntentation est cclle de la chirurgie stap6dienne i la perforation en passant le bistouti entre les feuillets du rvm_
e
p:rtt. Une autre technique r on.r.te a lr ir eI lc., bord. jq l1 psr-
JS
Iaquelle il convient d'ajouter quelques instruments sp6cifi
ques de 1a tympanoplastie. folation afin d'assurer un meilleur conlact entre le greffon et
lil face inteme du tynpan. Naturcllement, on doii toujour.s
s'assurer au pr'6alablc que la face intenre du tympan rc"stant
Ane sthd sie-position du malade
n'est pas envahie par de la peau, auquel cas Ie tympan doit
Elles sont identiques ) celles propos6es pour la chirurgie €tre r6sdqu6. Le contrOle est r6alisd avec l,endoicope ou le
'upddicnne r voir p. 20 r. miloir de Zini.

MISE EN PLACE DU GREFFON : la greff'e doit 6tre l6gCrement


L L auhe voie d accas esl postdro supdrieure \oir p. 47).
(
humide et un tiers plus grande que la pertbrarion d f'ermer.
44 ll4 a nue I pratique de . hi ru r g i a o tolo gi qu e

EIl(. est p1ac6e derridre le lambeau cutan6o-tympanal et


reprise )L travers la perforation pour etre bien 6tal6e sous
la membrane tympanique (voir fig.67-2 a). Une fois en
place, on introduit de la colle de fibrine entre tympan et
greffe. Lorsque le greffon a pris sa place d6finitive,
l'ensemble greftbnlambeau est r6clin6 en avant. Cela per-
met de placer des fiagments de substance rdsorbable dans
la caisse sous le greffon de fascia maintenu ainsi contre la
face interne du tympan. On interpose 6galement un frag-
ment de substance r6sorbable entre l'articulation incudo,
stap6dienne et le tympan pour 6viter toute adh6rence d ce
niveau. Aprds ces mancuvres, le iambeau est rabattu
contre la paroi osseuse post6rieure (voir fig. 67-2).

PANSEMENT: sur le greffon sont plac6s des morceaux de


substance r6sorbable, puis une lame de Silastic et un Mero
cel assurent la contention et appliquent la peau du concluit
auditif externe.
Voie transm4qtique antdrieure. Le sp6culum i valve
est orient6 vers I'avant. L'incision est antdrieure mais
identique i celle pratiqu6e pour le lambeau post6rieur pr6-
c€demment ddcrit, le lambeau est inclin6 en arridre: on
peut dgalement faire un lambeau ii charnidre externe
comme sur la figure 68-2. Le plus souvent, la paroi du
conduit auditif externe est bombde et I'on ne voit pas le
sulcus ant6rieur. Il faut alors fraiser pour 6largir. le champ
de vision, le lambeau cutan6 d charniere inf6rieure doit
Ctre rabattu sur le tympan prot6g6 par un fragment de
coton, le lambeau d charniEre externe relev6 (fig.68-2).
Cette resection doit se faite sur une grande surface avec
une fraise de dimension moyenne. On 6vite, au cours du
fraisage, d'ouvrir la rdgion de I'articulation temporo-
maxillaire, mais une fois catte mancuvre r6alisde. on voit
le sulcus dans sa totalit6.
Si lors de l'exarnen diagnostique on constate une grande
obliquitd du conduit de telle sorte qu'il sera mOme avec un
fraisage, trds difficile de visualiser.le sulcus ant6rieur, il faut
alors prdf6rer une voie externe (endaurale externe ou pos-
tero-sup6rieure)
La suite de I'intervention est similaire d celle r6alis6e lors
de la voie transm6arique post6rieure (fig .69-2,70-2 etj l-Z).

2. La plupart dcs rechniqucs de rympanoptasric que nous pr6conisons


dans cet ouvnge comporlenr un lir de grelle iDlernc. c esr-i-dire ftalis6 aux
ddpens dc la couchc 6pirh6liale de Ia muqueuse du lympan_ panni ces av.rn
lages il taut iDsister sur deux fails :
- les ccllules 6pirh6liales muqueuses n'dvoluanr pas vers la k6ratinisa
tioD, seulcs quelqDe\ scarificarions discrires de la nuque se sultiseDt pour
laire un lilde greffc acceptablc:
- par ailleurs. le rcbord dc la peforalion rccouve de rirsu culan6 n.a
pastesoin d'€tre r6stqu6 si, ce qui esr habiluel. la pcau ne s.invagine plrs
profond6ment sous lc ryDrpan.
Panni les inconv6nieDts. il coDvient dc souligncr la n€ccssit6. pour la
coDtention de 1a grelle, de placcr dans la caisse de 1a subsrancc r6sorbabtc.
C est pourquoi ccrlains auieun pr€fireDr uriliscr syst6maliquement le
" Iit externc " (fig.66 2), mais celui-ci conpolte:
- l'6limindior de Ia luDiqueculanee du tympan etd.uDe parric du conduil:
IJ re,c.(ion du rcburd dc ta pcrlor: ron. FIc. 67 2. Tympanoplastic I ou voie lrnnsln6alique post6rieure.
Ces temps doivent elre ex6cu16s partairenrenr. crr des d6bris cutan6s -
intdrioris6s sous la grclle entraineraient un sque .6cl de kystc cholest6a A. Aptts pr6paration du lit, la grefie de lnscia est gliss6c sous le
tomateux si ces deux conditions techDiqucs D 6taienl pas absotumenr rem lambeau tympano-mdatal postdrieur.
plies. Or, Iras facile dans ceftains cas. la conleclion du lil exrernc esr nrrtois B. La grefte esI fix6e sous les restes du tyrnpan avec colle de fibrine.
lrds laborieuse dans d'autres- C cn Ia raison polr laquelle nous pr6i6rons. Le lambcau tympano-m6atal csr nbattu en arridre el nlaintenu ult6lieu
saul-cas parliculier, le < lit inteme ,. rement par le prnsement externe.
Chirurgie cle la surditl 45

FIc. 68 2. M )"ringolldsti. : \'oi c trct nsntatiqu? unttt itLu-c (pettot^-


Frc.69-2. 14\,ringopltstie : vie ttdnsnAttique d tltic|r'. (pedbra-
tion anr6rie reJ
tion ant6ricurc).
Aprds v6rification au miloir de l abseDce de couche cutan6e sur la
Si la parci aDtdrieure gCne la visibilit6 sur l'ansle ent6ieur, ce qui face intelne du tympan. le crochet avive la couche 6piIh6liale inteme
esl habituel. i1 frut Es6quer i
la liaise monlic sur pidce i ftain coud6e de celui-ci.
la partie genante.

FIc.7l-2. M),ringoplustic . \nic ttunsmaatique anftrieurc (petora


tion ant6rieureJ.
Lc lambcau cu1an6 est ensuite rrbattlr sur la grefl-e.
N.B. Si lc lambcau a une chrni|rc interne et nur une charnidrc
externe comme ici. il s'agit d'un lambeau lympano-moatal ant€rieur.
FtC.10-1. ll4)t inlolloslie : \'tlit! tt-anvliatiqu( dnki iut? lpetlon
- Le lnscia est plircd sous le tympan par dcvanl ce janbeau. puis sous la
iron anl6ieurc).
perforalion: le lambeau est ensuite remis en place d'arridre en avirnt
Mise cn plice dc h grefle de lh.v ia. sur le iascia. Le pansement exteme est ensuite appliqu6.
46 Manuel pratique de chirurgie otologiql!a

FIc.'72 2. ll4)t ingollastie : \ni( tronsmiatiquc sans lanbcau port Flc. 73 2. Mltinsoplastic : v)i( ttansmtd!iqu? saits ldn )cLtu pot)t
pelite pertbration cenlrlle i conlour visible. petite pefbration cenlrale Ar contour visible.
Inhoduclion dans la partie antdricure du grelfon de fascia.
Aprbs v6rification au miroir de l'abscnce de peau sur la face profbnde du
tympan, le crochel rvive la couche 6pith6liale inteme de celui-ci.

FlG.'74-2. Myri goplastie : wie trunsmiatique sans lambeau pout


- FIG. 75 2. M)tringoplastie : yoie transntatiqlk sairs lamheau pour
i
petitc perforalion centlale contour visible. petile perforation centrale ir contour visible.
La cais.e csl rcmpl;e dr subsran(e rc{orbable pour supponer l:r Le reste de la greffe est insinu6 sous la totalitd du pourtourj entre
grefle. face interne du tympan et substance rdsorbable de soutien.
Chinrrgie de la surditi 47

Petite perforation centrale d contour visirle. - On avive


lesbords et la suface inteme du tympan aux alentours de la
perforation, ar I'aide de bistouris coud6s dtoit et gauche en
Iesintroduisant sous la membrane tympanique. Par la perfb-
ralion,la caisse est rcmplie de substance r6sorbable, puis le
greffon est introduit entre ce demier et la suface inteme, et
bien €tal6. Une fbis en place, on le maintient par des frag
ments de substance r6sorbable plac6s au-dessus du tympan
dans le conduit (fig.12-2 ir15-2).

t. Accis post6ro-sup6rieurr
Une voie externe est inclispensable lorsque le contour de
Ia perforation n'est pas visible en totalitd ou que sa dirnen
1..

1' siOn atteint deux ou trois quadrants. Bien que la voie endau-
rale exteme soit partaitenent adaptde, nous lui pr6tElons la
* voie d'accds post6ro superieure. L' inslrutldntatiotl est clas-
I
;, sique et correspond ir celle de toute chirurgie mastoidienne
et tympanoplastique.
v"; La technitlue esr variable selon l'importance dc la perfo-
ffi ration. Si la perte de subslance n'int6resse qu'une partie du
tr tympan (moiti6 ant6rieure, post€rieure ou intErieure). on a Ftc.16-2. voie d'uLt:is postlta-suPAri? re.
tr
tr intdret ai garder les restes tympaniques et ar faire Lme rccons- -
7t Sch6mn de l incisi(tr cutanie postdft)-sup6ricure comprise dans
truction partielle. Des donndes techniques g6ndrales peuvent
l'anglc diddre tbnn6 par lcs plans langents irux parois an!6rieure ct inf6_
€tre d6crites. Les points de ddtail seront ensuite analys6s
rieure du conduil tuditif (voir fig. l0 l).
pour chaque crs parliculier.

Techntque commune d tous les aspects


de perforation
Une infiltration pr6cdde I'acte op6ratoire : 5 cmr de X-v1o-
caine utlrinalinde sont inject6s dans le sillon r6tro-auricu
laire. On masse avec le doigt la r6gion afin de pemettre une
meilleule diffusion du liquide dans le tissu cellulaire sous
cutan6. A chaque point cardinal, on infiltre le conduit auditif
d I'aide de 1 cml de Xylotaiite edrdnalinla. ce qui r6alise
une hydrotomie.
L'accds comprend les temps suivants:
- incision de la peau dans le sillon r6h o-auriculait e, com-
prise dans I'angle diidre form6 par le plan tangent au bord
antdrieur du conduit auditif externe et le plan tangent au
bord infdrieur du conduit auditif externe (voir fig. 76 2 et
11-2).
incision du plan cellulaire sous-cutan6 afin de d6coller lc
pavillon vers le haul et en allant jusqu'au contact du doigt
plac6 dans le conduit auditif exteme, sans toutelois ouvrir la
peau du conduit; pour ce temps op6ratoire, Ie bistouri est
plac6 e plat (fig. 78 2) ;

incision du p6r'ioste m6nageant une languette musculo-


pdriost6e postdrieure au conduit, (.1i9.79-2) :
- rugination en haut, en aribre, en bas et vers I'avant dans Fic.11-2- Voi? d a(as postlro supltit:ut? : in(isiott (utant?.
le conduit auditif exteme (fig. 80-2 et 8l-2) ;

-p#ldvement du grcffon: p6richondre de face post6rieure


de la conque (fig. 82-2) ; fascia temporal (fig. 83-2 et 84-2) par dessous le muscle lui-m€me, ce qui lisquerait de provo
le conjonctif est incis6 i la partie sup6deure du champ op6- quer un saignement genant ;
ratojre pour acc6der au plan du fascia temporal lui-meme. mise en place des 6carteu$ (fig. 85-2 et 86-2) :
C€lui ci est pl6lev6 apris une incision circulaire superfi-
d6collement de la paroi postdrieure du condujt auditif
cielle i la dimension que l'on d6sire. Il firut 6viter d'inciser exteme (fig.87-2 et 88-2) ;
L L aurre voie d .rccbs se lait p r lc conduil ! lmvers le sp6culLrm (voir incision du conduit plus ou ntoins prEs du sulcus selon le
t 43). cas (fig.89-2);
48 Manuel pratique de chirurgie otologique

FIG. 78-2. Voie d'accis posttio-rupirieut-e: tllcollement du Frc.79-2. Voie d accis postiro supitieut e : in(:ision dn pttioste.
-
Le bistoud est plac6 jusqu'au contact de l'os, perpendiculairement
Le bistouri est plac6 e plat et d€gage le clivage sur toute la surface i
au plan musculaire, et tmce un lambeau chamiCre anterieure conlre
comprise dans I'angle diddre (voir fig. l0-1), i I'exception du conduit le conduit auditif externe. Ce dernier est soutenu par l'index de l'aulre
auditif externe qu'il conLoume san\ l ou\ rir main introduite dans le m6at.

FlG. 8O-2. Voie d'accis postlro-suplrieure. FIG. 8l 2. Voie d'accas postaro-suplrieue.


-
Rugination du plan osseux et soulevement du lambeau musculo- Aprds souldvement du lambeau p6riost€, la rugine tenue comme un
p6rioste posterieur. porte-plume est introduite tangentiellement enre conduit mou eI rebord
sup6rieur du m6al osseux ; elle s'engage en avant vers lar€gion externe
de la scissure de Glaser
Chirurgie dc la surditl 49

FlC.82 2. loi( d at.2s lo.ttlt-o-s pr;riaurc.


l']r6lavemcnt d un greftbn p6r'ichondral.
Frc.lJ3-2. litiad utr tt: ttosttn supAi.urc:ptili\ot( tlu q4fotl

Ici. Ia grclle est prdlc\i6e sur le tnscia du nuscle teDlporrl. Aprds


rbirlion du conjonctif lechir situ6 sur le lilscia. cc dernier est incis6 sur
son bord inl6ricur

FlC. t4 2. ltoic (l tuLt! paltaro supit-i&t-( : ftli|tn(nt LI( ld


#'te de lrsLia.
Aprds clivage ilu dicolleur. un lra-qnlent de tascir est pr.€ler,6. Lc
grctlbn doil €1re au moins cleux ou trois lbis plus grand quc l.r su ace
lJsirde. car i1 se r6trrcte. (llcst ensuite antinci. ess6chd la corrnresse
i FIc. iJ5 2. \/oi( d d(Li:i postlto s p,icur(: tttis. ?n pl .( dcs
etprcss6 rvec lc doicl).
50 14,r n utl I'rt t i, ltr J c, l t t ru r!: i c ot ol o! iqt r c

Frc. 86-2. Voie d'ruc?s postlta-suptrieut-(: mise ? plarc tles Frc. li8-2. * l/iri. d .r(is tosrlrc-sut(i ieure.
Aprds l'6pine ant€rieure. un autre poinl d6licat esl la zone inf6rieurc,
i
trds fine et trds adh6rente cause de la suture tyDpano-squameuse
pos16rieure.

nise en place 6ventuelle d'un lacs dans le conduit auditif


exteme qui sera repris au fbnd de la cavit6 par denidre. ll
permet de r6cliner en dehors le conduit tout en f'acilitant
l'dcartement du pavillon vers l'avant (fig.90-2 et 9l 2).

Technique particuliire d chaque perforation


Perforution de la moiti/ posftrieure et de la rigion
mdsot mpanale (ti..92 2) |
lncision : I'incision de la peau du conduit auditif externe
au niveau de 1a partie post6rieure est pratiqu6e, comme nous
venons de la d6crire pr6c6demment, d 3 mm du sulcus. Il
n'est pas utile de toucher la pafiie antdrieure du tympan, A
moins que le miroir ou I'endoscope ne r6vdle de la peau sur
sa face profonde.
- Nettoyage de tous les d6bris dpidermiques sur le sulcus et
sur le conduit auditif exteme osseux post6rieur, ainsi que sur
le manche du marteau. On d6colle les parties postdrieures du
tympan du sulcus (fig.93-2).
- Vdrification de la chaine ossiculaire : une reconstruction
6ventuelle est pafois ndcessaire (voir types Ii et III).
V6rification de la face profonde du tympan d I'endoscope
ou aux miroirs de Zini pour qu'il n'y ait pas de couche
6pith6liale cutan6e, ce qui entlainerait I'ablation, large du
tympan (fig. 94-2 et 95-2).
FIG. 872. - Voie d accis postlro-supiricure: dlcallemut de la Prdparation du lit de greffe: on avive d I'aide de crochets
p&oi postAitut-e du (oncluit auditif c,rtet-nc. coupants la face interne restante du tyrnpan (fig. 96-2).
A l'aide d'une ruginc fine on ddcolle la paroi posl6rieure du conduit. - Mise en place du gleffon de fascia sous le manche du mar-
Ce temps doit se faire dans l'angle diCdrc (voir fig. l0 l), ce qui inclur teau et sous la partie restante ant6rieure du tympan (fig.97-2
le d€gagement complet de l 6pinc ml6rieur€ de la scissure de Glaser. et 98-2).
Chirurgia de lu su tlitl 5l

Flc. 89 2. l:oi( pt)tt(n) \tptt)itutr . dasin d nn !unthcou t utotttt FI(r. 9(l-2. \toit pasrin suplriturc.
Misc en place d un lacs pour riclincr vcrs l'exl6rieur le lxnrbeilu
Si le lanbeau postdrieur n i pLLs dtd lrrc! prr
\'oie du conduil tlu nrdatrl posliricur.
dibul dc lop6raliolr. on peut le iairc apris lc d€collement (le{ plans
mous du coutluit. 11 comprend une incision circul.tire plus ou moins
prdsdu !ulcus sclon Ics cas (Lru nivcru du sulcus si la perfbrulion buche
au cirdre en rniare. loin s il cxislc crlcore Llu lynpan i ce nivcau) ct

dcux incisions vericales. l une al 6 hcurcs ct l rure i l2 beures.

FIc.91 2. \toit lto.rrlro-suplricurc. FIG. 92 2. I \'t1iru not)lu.ttir da t\'te L Ptlontion n so-tynputnlc.


Lamberu nldatal postdricur r6c1in6. Aspect avant Ics tcmps lynlpaniques.
Manuel pratitlue cle chi-urgie otologique

FIG.94 2. 'tlmtlanaplastie d? t,rpc I : patfu.ation


mlso t),ntpo ale.
Ftc. 93-2. Tlnt)anoplastic d? \,pe L p?iot.dtiott miso l,nryanale. VerllrcJIrun iu mir,,rr o.r a I e||ljo\ upe {'rg a5-2,,lJ.il n
- , e\i\le p r.
D€collement poslErieur du lympan. de dah rs !utanc\ drn. l a ique el vijitlcir,,,rr,le le
chrrnc

Ftc.95 2. t]-p? L
-Ttmpanoplusie Ftc.96-2. T,-mpa aplastie de r!p? L peibt.ation nftsa n-ntfutal?.
Perforation mdso tyrnpanale : v6rificalion i -
. I,endoscope qu,il Prdparation du lit de greffe antirieur. A l.aide cl'un
n'existe pas de plan culirn€ retoumd sur la face profonde crochet on avive
du timpair. Ia muqueuse sous le tympan antdrieur restant.

- A l-aidc d une spltlule placde jous le grelfon. le contacl sera


Remise en place du lambeau du conduit auditif exteme
elabli cnlre ce srelfon el le manche du marrelru apris instilla
post6rieur slrr le greffon (fig. 100-2).
tion de quelques gouttes de colle de fibrine sous ie tympan-
- Mise en place de fragments de substance r6sorbable sous - Pansement: il est constitud de fi?gments de substance
rdsorbable plac6s sur Je greffon et sur la peau clu conduit
le greffon de fascia (fig. 99-2).
audilil exlerne el d une tnou\se rtlpe Milocell entouree
- Application avec colle du greffbn sous la paroi post6rieure d une lame de S illslic pour it\surer lu contention de I.enjeln_
du conduit auditif exteme qui le recouvre largement.
ble (fig. 10l 2 et 102-2).
C I i ru r t! it' de la suftlit i 53

Flc.97 2. Trtnltdrutltlostit lt: ttltc I : ptt/irurion ntlso trn4nnutu. F1(;. 98-2. l Intpttlol)lo.tti( L!( t\?t L l(t to) ttit), nta|)'intftndl(
-
Mise en pil]ce de h srelle de tuscjr sous la partie lestuote du tympin- Misc cn placc dc h grelli solls le nrnche du mal1eau.

Ftta.99-2. T\'ntpunollutti( l( ,\l)( I l)(ttt)tutiott )naso t\'tttl)dn(la. Ftc,. ll)0-2. TruryLitoplusti( d( t\'l)( I :p(tlarutio ntasa'in\utktl..
- -
La caissc csl rcllplic dc lra-cme nts de subslrnce r6sorblble pour On mbit h pirtic posl6rieure du lympLrn sur lLL grelle.
soulenir la gretle el isoler celle ci dlr dos de l eoclumc.

N.B. Une autre technique corsiste i tapisser d'abord le rieure du concluit luditil cxtcmc (fig. 103-2). Aprds rugirra-
lond de la caisse clutympan avec cles fizrgments de substance tion et ablation ou rabattement vers le bas de ce fragment de
rdsolbable et i placer plrr dessus le grelfon rle fascia quc l'on pcau, ouvcrlurc clc la caissc du tympan.
aurr soin dc glisscl sous le nranche clu nrarteau.
NETTOYACE: Ies ddbris 6pidenriclues sont extirpds de la
Pcrforatiott de la noitid antirieurc du tynpan
prrur Jnlaflculi Ju c'ilrrtluit lru,lrtil r'\lr'nr( : \i r'cllr'lrli,r c\t
INCISION : on complate les incisions prdcddentes pal une bombde. elle sera tiaisde afln de bien ddgager le sulcus et le
incision semi circulaire i 8 nn du sulcus sur ll paroi ant6- rcnclre visible clans sa totalit6 (fi.e. 104-2). On procdde
54 Manuel pratique de chirurgie otologique

FIG. l0i-2. T)'tltpanoplastic tlc type ) : petfrnation mlso-tympanale. FIG. 102 2. Tlmt)Llnoplastie type L

Pansemenl exteDe avec tragments de subslance r6so6able. Perfbration mdso tympanale : nrise en plrce d un cylindre de silasl
et d un fragment de Merocel.

FtC. 103-2. Tr-nrytnaplasti? de tlpe I : pet-fd-atio antltieutc. FIG. 104-2. Tlnpanoplasti? de D'pe I : petloation dntirieurc.
-
Incision i 8 mm du sulcus. sur la face ant6rieure du conduil audilif, Rupinatiotl dr lambeau ant6rieur, fraisage ir la demande pour bir
deux contre-incisions, sup6rieure e1 inl6ieure, constituant le lambeau visualiser l'angle antd eur.
-T C hinrgit tlc ltr surtlitl 55

h)

rstic
Flc. 105-1. T|trt)o tp!L^ti. lt: t\t)( I : tultlltio uttlt.it r. FI(;. l0f)-1. l\r tlu t)tl(stit l( t\tc L pLtJottttion anrlricun,.
0ttwrtun tlt lu trti::r'prr pxltie intdricurc er apras nctroyllc des
lLi Apris avivenrenr lU crochet de iil l|cc inteme (le Iu plrtic resrrnte
lJbris dpidcnlriques el \,6rificitlio ru nliroit. on pltce des lfilsntcnts du tvnrparr. on proci'tle i lil nise en plilcc du lLLscir. Il \'insinuc en
dc subrtrnce r-dsor'bahle rl.rns l:r rris\c rrriarc. entrc suhshnce r€sorblblc rt tylnprn. et vicnl se plrqucr sur l.r
paroi osseuse antdrieure.

ensuite au nctkryage des d6bris 6piderntiqucs rympaniqucs


au niveau du borcl ant6rieur clu nanche du marleau.

RECONSTRUCTION : rnise en place clc frilgments clc substuce


rdsorbiiblc sur Il caisse el clans I'orifice dc la
le tbnd clc
trompe d'Eustachc (fig. 105 2).

- Mise en place du greflbn ; celui-ci cloit prendre largemcnt


contact avec la paroi tntdrieure clu conduif el se glissel soLts
le manche clu marteaLr. ll cst fixd grace tl la colle de fibrine
(tig. 106-2).
-Renise cn piace cle la peau clu colrtluit luditif externe. Il
laut bien verifier que la couche 6pidcrnriclue est loumde vers
l extdrieur (fig. 107-2).
cnlevet lt muqucuse de la piuoi cxterne
On pcut 6-qalelnenl
de Ia trompe d'Eustache el laisser intacts sulcus et peau ant6-
rieure du conduit. La glefte est alors insinude entre la subs-
lance rdsorbable et la paroi de I'entr6e de la tr.ollrpe. Elle nc
remonte pas vels le conduit. L'lrvantage de celte tcchnique
estdvidenl:clle laisse inlact l angle antdricur (fig. Il8-2 ar

t21-2.).

- Pansement : on applique des petits t-acments de substance


r6sorbtble contre la pcau du concluit auditif externe ct contre
le greffon. Un Merocel enlour6 d'un silastic est plac6 tlans
le conduit pour maintenir la peau.
FI{i. 107 2. Ir'/rpd,k)!)lustit Llr: trtc I . t)Lt.ltnh ot ititut.(.
Perfttratiorr des deux quadranls inftrieurs du tympan -
Ruist (tl llu( dt lu pcuu :le lantbcau Lle peru antdricu. (ou s il
lell INCISION : s'il resle unc collerette (le tympan I la ptrtie ant6- tut rctillcrrlcot cldtrcha. lc grcflbn de peau antdricur) esl replilcd sur lc
rieure. il n'est pas n6cessailc de procddel ir l'ablation tle ia l.tscia plaqu6 corrtre le mdat osscux. Un prnsentcnt sirrilaire ir cclui
parlic iurt6rieure du contluit auclitif extetne e1 dcs restes rcprisent6 iisures l0l 2 el l0l-2 cst cnsuile rppliqu€.
-
I

i.
56 Itr utI prt it1ttt Lla tltintr,qit otoIo.git1ttc

I
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Fr(i l0ii l. lrtnltuttrplrtttiL tu rtltt I ptrlitutio ittlt'ttttrt Fr(;. I09 I I\t t)tuu)|!t\ti( l( t\j)c I : ptrlintion i lritirtn,
LanihcitLr lc pclLL i charr!ire crtcr'lle. Apri'\ it!i!rrlrcnl dc' lir coLrchc nrLrqucusc {lLr t\'llllllln. ru crocllct (]n
lntroduir rle\ tiirsntcnrs de subsLrnce r!\orbablc drn\ lil crisse. pLtir on
ir\inue. .onnrc sur'cclle ligurc. lc lrisciir cnnc kr lrce lnl('mc du t\1n
t
frn el lil subslrncc risorbnble. Lc rc\re rlc lil srctir s irPllique sur lil
i tynrltiltiqucs. fJn lanrbcau de peaLl i chilrniare e\lernc peut
d-Ialcnrenl se lrirc (ii-q. i08-2).
I

i
Lit de grelle : il est r6alisd au nivcau de la plr.rie inlernc
r1e la pcrlitlntir-rn. l'r l aicle clu bistour.i cle nrobilisalion ou cles
]]1icro-croclte 1s.

RLCO\SI RLICI'IO\ : rnise cn place de lr.ugments clc suLtsltncc


risorbablc sul le lirnci cle crissc- ll
- Application tlLr glcllbn sous les rcstes l\ltlpaniques
(lig. 109-2).
llcmise en place cle la parlie pos16l.ieure dLl laDtbcaLl
(fi-q. ll0
2). Une autrc techniquc consislc ar nrellrc d'abord
le grcllirn en place el it pratiquer .'ltsLlite la contention par
dcs tr-agncnts de substaDce rdsollttble quc l on glisscnl sous
le glcifor.
Pirnscnrenl : il consi\1c cn l'fllgllteltls ale substltnce l.6sorbit-
ble plircds su| le tlcllirn el au nit'enu clu sulcus el Lrn Mer.ocel
euk)u16 d'un siltstic ntitintient Ia par-oi post6rieurc dir
concluit auclitil' exlcrne eo pltcc.
P e rftn'ati o n totale .l u t! npa n
l\(llSIO\ (lig. III 2): Ies i|tcisions venicrles: eilcs sont
rialisics ir 6 hculcs. ir ll hcLlres el iL I heure. ntantgetnt un
lliLgrrenl dc pelu supilieur laissi en placc.

- Toule cctte pxnic sclit soi-qncuselrenl raciil]6e ver.s le haul


ainsi que les quclques reslcs tyntplniques (lig. ll2-2).
I10-1. I \t)tttnt)t)lu\ti( l( t\lJr t t)(tfl)ttttit) i ttttit, t(
Frfj.
NFTII)Y,\(]E llLJ \1,\\CI t DL Nir\RTIAL] : il esl (lfbarr.assi clc R{ .r , ., 1,... .rr r:'rr'..<. rr .ut.,,rc. t ,,,. L ti,,I . r. . , 1,..r r
loLrs les d€bris tyntpaDiclucs qu'il peul colnporter. pnrsenrcnt di:ii ddcril lig. l{)1-l cr l0l L
Cltit ttr ;1y 11, l1 s11,,1,,,: 51

#
F

Flu. l1 II I\Dttutu,tlu\ti( tu t\.t). t t)o1r)nttit) hn.i.,. Fr(;. I ll-1. I \t)tP.tt ot)ldiir lt: t\.t t : l)(rltr ltir tt)!ttr
/lrirrarr: trrris inci\ions vcrti!irlc: sont riillisaes il pilrlir (l \ulcus. l ' rc..' lrr.l'. rrr ,.,r! r., j .r tai\r, r!rr. .,, r *,i, r. l.r.r l
ir6 hcurcr. I I I hcure\ et il I hcure. rrl r.rt., 1r.,ll. . , r , . r . . .i i , rh, \
. n , r .
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I1(r. Trntyutr4tlu:tit ttc t\tt I tttl'.t.utir) tt)tdl. I:r(j. ll-+ l. l\ q)Lttt(0ltt!!rt: tr ttt\, ! !\,11i)
EL.r!r\sc )cnt dLr.orrLlurl. Il cst rirtisi i t lidc cic lrxises dc dinrcn
\ioDnx)\.nIc.d irh(r'dcrr ruriarc.cnsuite surlc borrbc tonrdc lr p.utie Misc er plilcc rlc lil .!r('iic r h Srclli (le liLscil
irlircrr.i rnr prcnrlIrr soi . i cc nirc.ru. (l a!ilcr d ou!rjr lii ronc (a) cn lbmtc dc rr)ix (.rl csl inl()dujle dlns lc chunrp
rrlirLLlirirc
opar rloirc.
58 Matluel prdti.lte de &irurgie otolagique

Ftc. I16-2. Trneaitopl.lstie d( t\p( I : palJot.dtian tutale.


-
Frc. 115 2. _ fi)7rp.//toplastie de tl,pe t : pe$fition totole.
Par la voie du condlrit, remise cn place des lambeaux dc peau sur le
portions p6riph€riques de fascia. pr6rhblement ippliqu€s sur le pout
Mise en place de la gretie : la grefie de fascia est cnsuite placde sous i
tour L1e I'os. Un pnnsement sinliliire cclui pr€sentd fig. l0l -2 ct 102-
le manche du marte:ru, D une main. un crochet souldve ldgaremenl est cnsuite mis en plltce,
l osselct. de l autre un irutre crochet place lc fascia par dcssous.

FRAISACE DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE: afin de mieux 6pidemique plus rapide. Ce lambeau cutan6 est soigneuse
voir le sulcus et de mieux preparer Ie lit de la ment plac6 contre la paroi osseuse (fig. ll6 2).
-qreffe, nous
pouvol'rs tiaiser Ies parois ant6rieure inf6rieure et postdrieure
Le ligament de Cerlach que contient la partie profond
du conduit auditif exteme. Ceci est r6alis6 I l'aide d'une
des lambeaux autan6s est plac6 sur le fascia en rcgard dr
fiaise de taille moyenne et le 1'raisage se fait parallblement
sulcus. L'ensemble est naintenu avec de la colle de fibrine
au sulcus (fig. 113-2). On prend soin de ne pas ouvrir la
169ion de l'articulation temporo-maxillair.e. Ce fraisage per
PANSEMENT:des petits fragments de substance 16sorbabl
met de bien voil Ia paltie ant6rieure du sulcus tympanique
sont appliqu6s sur le grefTon tympanique et contre le lam
et 6galement de d6barrasser 1a paroi de tous ddbris cellulaircs
pouvant Ctre 1a cause d'un cholest6atome. beau cutand de la paroi ant6rieure. Le ptrnsement est trd
soigneux afin de bien bloquer 1e n6o-tympan dans sa posi
RECONSTRUCTION: aprCs neltoyage et v6rification de la tion ddfinitive. La paroi cutan6e postdrieure du condui
chaine ossiculaire et de la trompe d'Eustache, le fond de la auditif externe est lib6rde et remise ) sa place sut l
caisse est tapiss6 de petits fragments de substanse r6sorba grefTon.
ble. La greffe tympanique, soigneusement pr6par6e au pr6a- Autres techniques en cas de perforation totqle
lable, est taill6e en forme anondie, plus grande que la
membrane tympanique, des encoches triangulaires y sont TECHNIQUE DE L']NCISION CIRCULATRE:on fait une incisior
pratiqu6es. Elles permettent le passage du greffon sous le
circulaire de 11 heures d t heure en passant par le bas dt
manche du marteau et son application sur le pourtour du conduit (fig. I l7-2) er n I cm du sulcus afin de faire un lam
conduit. La mise en place du greffon se flit comme suit: beau circulaire presque complet i p6dicule sup6rieur. Celui
Introduction du greffon dans la caisse du tympan (fig. 114-2). ci ainsi que les restes tympaniques et le ligament de Cerlacl
Mise en place de celui-ci sous la longue apophyse du marteau sont relev6s provisoirement vers I'extdrieur. La suite d(
(fig. 115-2). Cette maneuvre perrnet une meilleure adh6- l'op6ration est identique i la premidre technique.
rence entre la grcffe et le mafieau. Si la grefle est placde au-
dessus de I'osselet, elle peut se retracter vels 1'ext6deur, per- TECHNIQUE DU RESPECT DE L'ANCLE ANTERIEUR: AfiT
dant contact avec le manche jusqu'i l'ombilic,. alors que d'dviter de l6ser I'angle ant6rieur, on fait un lambeau cutan(
celui-ci est indispensable ir une bonne audition. A l'aide de h6micirculaire de 11 heures en arridrc et en haut I 4 heurel
deux clochets, le greflbn est hissd sous le manche du marteau en bas et eu avant (fig. I 18-2). Aprds d6tacltement de ce lam.
jusqu'au niveau du col. Le pourtour du greftbn est soigneu- beau de la paroi osseuse, on pratique une encoche ir la fraise
senent placd dans son lit au niveau du sulcus tympanique. i
au niveau du sulcus 4 heures (fig. I l9-2).
Remise en place de la peau du conduit auditif exteme sur Ablation de la muqueuse de la face externe du protytnpa-
-
le grefTon tympanique afin de per.mettr.e une r6g6n6mtion num.
Chiturgie de la surditd 59

f-
2

u Ftc. 117 2. Lamb?Ltu ni.lta[ d].culait.e.


-
En pointill6 tracd du lambeau (A).
Le lambeau est r6clin6 vers le hauI. Il comprend 6galemenl le ligamenl de Gerlach et les restes tympaniques (B).
La Sreffe de fascil est en place sous le manche du marteau. Le lambeau circulaire tympano-m6aIal est;€appliqu6 en position
normale (C, D).
s

it

- Mise en place de la greffe sous le manche du marteau et


en avant loin dans l'entde de la trompe d'Eustache. Ce gref-
fon passe de I'int6rieur du protympanum i I'ext6rieur sur la
paroi inf6deure du conduit osseux par l'encoche pr6alable-
ment am6nag6e i 4 heures au niveau du sulcus. Le reste de
l'0p6ration est similaire i celui des premidres rechniques
(Iis. 120-2 et l2t-2).

Ftc. l18 2.
-
T?Lhniqu? clu t.espect dt I'angle a irieur.
I Incision de I I H a 4 H de la circonf6rence du conduit pour confec
L
tionner un lambeau post6rieur.
60 Manuel pralique de chi-urgie otologique

Ftc. ll9-2. Technique du respett de Idnfllc antlriaur. Ftc. 1202. Technique du t-aspect de
- l'angle anftrieur-
Le lambeflu m6atal est r6clin6 en avant: une rainure esI r6alis6e i
4H. Au bistouri de Rosen. ddcollement de la
muqueuse de la face inteme du protympa-
num et ablation du rebord cutan6 anl6rieur
de la per{oration.

Ftc. 121-2. Tcchnique du respect de I'angle antlrieur.


-
Mise en pl^ce de la greffe de tascia dans le protympanum en avanl et sur le rn6at osseux en arridre et en bas. Cefte greffe passe sous le manche
du marteau s'il a 616 conserv6 ei dans la rainul€ du sulcus faite d 4 H. L'on replace ensuite en arr-iEre sur la greffe, le lambeau mdatal post6rieur.
A. Coupe vedicale: le greffon remonle le long de la parci infErieure du conduil osseux
B. Coupe horizontale antdro-post6rieure : le greffon pdnbtre dans le protympanum conr€ la parci externe, respectant ainsi l'trngle ant€rieur A ce
niveau

I : lambeau m6atal remis en place


2: angle anterieur sur coupe B et angle inf6rieur sur coupe A
3 : grelle de fuqcir
4: manche dn marrearr
Chirurgie de lu surditi 6t

. parfois entre les blanches de l'6trier, allant jusque sur le


TYMPANOPLASTIES AVEC
promontoire et le nerf facial.
OSSICULOPLASTIES (TYPES II ET III)
les mqlJbrmatiotls. enfin (masse unique : nafteau-enclume
0n uppelle tvnp.rnopldstie d1'e( ossi(ulopktstie (rc.ons ou absence d'un osselet), font I'obiet d'un chapitre sp6cial
ttltcton dc l cit t ,,'lttnu llatt c t totrtc ittltrLtttli"rt dyatlt l\ tn1 (voir p.77).
hut de rcstoT'et fiot1 seulenrent kr nentbrane du tyn4tan, mais
la cleusLime conclition physiologiEre vir p.39, l est ci-dirc Techniques chirurgicales
Ie cotlto(l anha t:ellc-ci et le litluitle labyrinthique: I'effet
olwnellqire. Celui-ci doit se faire par la mise en place d'une Accis
chaine ossiculaire nouvelle (greffon, prothCse) ou la transpo
existants chez le malade.
Il se fait suivant la technique d6crite au cours des tym
sition d'osselets ddjar
panoplasties de type I
Cette operation ossiculoplastique peut se faire dgalement
Il s'agit d'une voie post6ro-sup6rieure avec des incisions
sur une oleille I tynpan nonlal. intram6atiques associ6es afin de 16aliser un lambeau m6atal
post6rieur.
Classification
Il peut se faile 6galement par la voie du conduit si le tym-
0n peut d6cdrc ditl6rents types. Les nomenclatures sont pan est nonnal ou si la pefbration est seulement post6rieure.
yari6es suivant les 6coles; nous avons adopr6. depuis plus 6largissement de l'accds osseux en aridre et en haut pour
de trente cinq ans, la terminologie suivante : exposer l'6trier;
Tjmpsnoplastie avec ossiculoplastie de typeII. -lI - ablation des restes cl'osselets. sauf l'6tr-ier, avec un crochet
s'agit d'un nalade pr€sentant un 6triet normal sur lequel on et une pince mors cuilldre.
sura1oute un fiagment ossiculaire neuveau soil par transpo-
sition d'un 6l6ment d'osselet d6jir existant, soit pal la ntise Nettoyage
en p)ace d'un f|agment de cartilage, d'osselet ou d'os, soit
Le nettoyage cles l6sions rnuqueuses de la caisse se f'ait
par une prothdse (PORP).
dans diff'6rentes directions. ll faut vdlitier au besoin sous
Tyrnpanoplasfu avec ossiculoplastie de type III. Seule endoscope, toutes les 16gions de la cavit6, notamnlent
la nonlale, un flagment ossicullire ou une pro
platine reste I'hypotympan, I'ouverture de la trompe d'Eustache, la niche
thdse (TORP) assure le contact entre celle-ci et 1e tympan. cle la fenetre ronde, lc sinus tympani, entin les bmnches de
II et III peuvent elre rdalis6s, c1u'il y ait ou non
Ces types l'6trier si besoin. tl se fait al I'aide d'un aspirateur trds fin el
int6grite du maneau. Mais si I'osselet grel'f6 s'appuie sur la d'un crochet grand ou petit suivant la position cles l6sions.
face profonde du manche du nlarteau, il s'agit d'un lype ll ll faut savoir qu'une nuqueuse 6paisse est tdversible dans
0u III (en pont r. S'il est directement en contact avec la la majoritd des cas et doit etre respect6e au niveau du pto-
faceprofonde du tyrrpan sans appui sous le marteau, il s'agit montoirc. Seuls les granulations et les polypes doivent 6he
d'un type II ou llt simple ou direct (fig. 122-2). enlev6s.
La chaine ossiculaire peut pr6senter des nodifications
nonbreuser. Citons le. aspcct' principaur : Reconstruction
-la destrudion ou lyse peut avoir lieu : La reconstruction de la chaine des osselets peut se faire
'sl,' l? murtauu 0nanche trop court, disparition du manche i paltir des osselets du malade (le marteau, I'enclume). d'os
jusqu'au col, disparition de la tCte avec manche intact): de corticale ou de prothises.
.au nii)eou de I'ent'lume (disparition ou destruction de la Celle du tympan se fait cn g6ndral avec une greffe de
longue apophyse, dispalition ou desttuction au niveau du fascia. Le lit de grefl'e est r6alis6 selon les m€mes directives
corps) ; que pour la tympanoplastie de type I (voir fig. 96-2)
'au nivau de l'ittict. lyse de la tete, du col et d'une ou Plusieurs dventualit€s peuvent se prdsenter:
des deux branches, la platine restant seule intacte ; Le tlmpqn est partiellement conservd en avant, iI n'y a
' 5pv lst drut t'tr tr"i: r':stlts a 1a [,'is. plus de martequ. - La gleflt de fascia est insdr6e sous les
Les ldsions sont dues ir des destructions ost6itiques chro rcstes du tympan. Les 6l6ments sont plac6s dans I'ordre
niques. suivant:
-les disjonttions ou rLq)tures ont lieu au niveau des greffe de tascia sous le tympan, puis rabattue en avant;
articulations : mafieau enclume et enclume 6tder. Ellgs sont rubstrnce risorblbie \ou\ lr grcl'l'c:
dues :
- n6o-osselet i I'aide d'un aspirateur ob6issant parfaite
. i traumatismes (l'racture du rocher) ;
des menr i la p6dale ir pied et ddposd sur la t6te de l'dttier
.i des traumatismes op6ratoires (au cours de mastoidgcto- (type II) ou directement sur la platine (type III). La posi-
mies, de paracenteses, d' injections transtympaniques). tion est trds importante : l'osselet ne doit pas glisser vers
-l'ankylose da la chdine se ploduit aprds otites chroniques le rebord du concluit ou sul le promontoire (fig. I23-2 it
par tlmprno-., letore ou pllque. crrl, aire. : 129-2\.
.surtout au niveau des articulations: marteau enclume et Le tjmpan est parliellement conservd en qvqnt et com-
enclume 6trier : prend encore un martequ intqct parfaitement mobile. - La
. souvent entre la longue apophyse de I'enclume et le man- gretTe de fascia est plac6e sous les restes tympaniques. Une
che du marteau : encoche m6diane permet i l'osselet de venir prendre appui
62 Manuel pratitlue rle chirurgie otologique

Celle ci est Ux6e i I'osselet par colle de fibrine et res


bien 6ta16e sur le sulcus et la partie profontle du condu
osseux. Avec un petit aspirateur trds fin plac6 sous le n6r
tympan en le soulevant le long de la paroi post6rieur.e c
conduit, on aspire d6licatement I'air de la caisse. Le greffc
se plaque alors intimement sur I'osselet et sera ensuite fir
au pourtour du conduit osseux al l'aide de colle de fibrine.

Fermeture du champ opiratoire


Les temps suivants terminent I'op6ration :
remise en place de la peau antdrieurc du conduit audit
recouvrant vers l!extdrieur le greffon. Il faut prendre soin d
vdrifier que 1a face dpidermique est bien tourn6e vers I'ext(
rieur (fig. 138 2);
mise en place de substance r6sorbable contre le greffon (
la peau du conduit auditif;
- ablation des dcarteurs :
remise en place du lambeau m6atal post6rieur en v6rifiar
6galement par I'orifice du conduit avec un crochet, qu'il n
se retourne pas (fig. 139-2);
- pansement avec iubstance r6sorbable et Merocei entour
d'une lame de silastic, introduit par I'o fice externe d
conduit (tig. 140 2) ;

- enfin sutures postdro-sup6rieures en deux plans.

Ftc. 122-2. 7\'p( d o:siul(rylctstie.


A. Type ll : I'61ier reste fonctionnel

a) Type II en pont : la prothdse est placie entre le manche du mar-


leru et la de l'6rrier
16te
b) Type II
direct (ou simple) : Ia prothdse esI placde entre la firce
inlene du tympan et la t01e de l'6tr;er
B. Typc IIt: seule platine persisre:

r) Type III en pont : 1a prcthase cst placde enfe le manche du mar


Ielu et la plaline.
b) Type III direcl (ou simple) : lil prorhase esr placie entrc la frce
internc du rlrnprn lu
'nrrne cr ,rr I.atir.e.

sous le manclte du mafieau (types Il ou III en pont). La subs-


tance 16sorbable est glissee en dessoLrs.
L'osselet est plac6 sur la tete de l'6trier ou directement
sur la platine et touche par ailleurs la face profirnde du man-
che du marteau. La greffe de fascia est alors fabattue sur le
n6o-osselet en arridre (fig. 130 2 ) 133-2)
Le rympan est totalement absent : il n'y q plus de msr-
teau. -Le grcftbn ddcoupd en < croix > est prealablement
introduit dans Ie champ opdratoire (fig. l3a-2).
Dans la pratique, il esr pret'6rab1c de placer d'abord la
greffb de tympan, de la soulever en anidre pour introduire
et mettre I'osselet ou la prothdse en place, avec un peu cle FI(r. 123 2. Tytpdno-otsitulopldsti. (lt,
- posttrieut-c suns nluftcau. trp( tt sut. poJt Lttiuj
substance r6sorbable tout autour. On r.abat enfin la preffe pat liell? loryc
tympanique sur ce dernier en position d6finitive. (fig. j35-2 V6rilication ii l endoscopc ou au miroir.de l'abscnce de pcau sous
) 137-2) les restes du tympan. (M6nre fi-qure en cas de type III.)
C lt i nt r gi t, tlc I u surtliti 6l
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Irnrs|(isilitni rl un liilrntcIl tl c clurrl.J. L.r !rdJli' (lc iil\ciir csl N4i\c.r flircc d Lrrrc prothi.c dircrrc. I). lr \llb\lirn.('tso|l)rhh c\r
l.nrfu'rirrr)].rl raclinir en r\irnl. F.llc \trir lirL)irt1u. scr()r(Lrirenrcnt. lcl)nrprn I l!rcllilc lit\cilrcl1rl1rl]l uL'ensLrilcen ilriJrr
tJlruar \ou\
64 M tt t t ut, I prtrti tluc tlt, ch i rurgi L ot ol og i t1 tr t,

Frc. I2E a TtDtlturt. rtttr ttloplutrit I\.t). lll \n IjJotl|it) t)ttt


ti.ll( 1(t\t t)t).\ :)itutt sunt t)tLut((1.
l\1ise cn plircc ri unL'pr(lhasr.dirc.tr'.
Fr(i llc) 1. l \.1))t)tut1) t)s!| hIld\/iL tt pt tt wr pctlir urir Vtrti L

litf( iou. \t t\ t)tltttltu.


t)t)s/ir
Mi\r t, t)lu( ( tttiiit. rl( lu .!.ll( lt t^t irl ll!rL.tlcesrcfs!iu
rrlbillluc cn rrriare sur lcc(nr({ rto\\c \lost6rieur(il tilLrl prcndre\or
dL' I rppliquci |rririircnr.nt \ur l os:ele|. (N,lirnc ti!ure cn clr dc t\t,r
IILr I- of(tritli()r) \r ilar()ulc cnsrLilc fi nrLse.|l Ilacc (lu cr)|(ltLir (n
cl Iirnsenre|1 (lig. l l() I e1 l0l l).

FI(r. ll(ll. '1,tttttrttro.tthtrlrltlu.st lt.\t|ll\tul)trl;,dtitrtt),1)tirll,:,


Irr(;. l-rl l. !\t)tl,utltr t)\\id!!tI)lLt.'tit tlt t\lr tt lt toti \ t t,::tltt
l)t)stt:t it ttn, trIt( Lu tt uI i ttk t 'it1
Atra's \rrrilicxLr()n irLr Irir1)ir ou i Icn(lo\cot)r'rlu il | ] u fl: dc l\1irc cn plucc (l rLnc I)rothi\r 0rtr. lalc d. latricr cl l]rrnrh. drL
.ouchc afirlc triqu. sorLs lc |ti l(llc (lu |ririeilu ct s()us lc\ rcslc\ du
1\ rlrl)rn. (lacollcrrcnl dc 1.t pclu dIl Ita ch€ {lrL JnilrtcitU.
Chirurgie de lo surditt 65

Fc. 132-2. Tynpano ossituhtltlasti( Lh ,pc lll (n t)ont srr p?tto


nlio pdnielle paslarieLtre u|eL nkrfieau inld(1.
Mise en phce d une pr(nhase entre platine de l etrier et manchc du

FIG. l3,l 2. l-\'n4t o-ossituloplasti. t\p? ll dircLtpoli fet/btatiotl


tolale s.Jns n0nLh( du ntlrt(au.
A. Pl€prration de la greflc dc fascir. ddcoupie en croix. Les branches
oblenues sont pli6es en dedlus i I'exceptioo du prolongcrncnt posl6rieur.
B. Misc cn place du fll\cir. ApGs pr6plrution du lit le long des parois
du conduit, la grcflc est introduite prr une pince.jusqu'au niveau du
promonrcire. puis les branches clc la cloix sonl rouvertes,61rl6es sur le
li1 de grelfu et inlmolrilis€es par de la colle de ilbrinc, sauf le fraglnenl
post6ricur qui resle soule\,6 en rviLnt pour pernettte la ntise en placc
de I'osselet. Il scra ribatu ensuile en position cl€finitive.

Flc. 133 2. Tv4tuntnssiruhrylusi( t)p( ll ol III ?u poi)t skl


F,hinh",t t,tilitl, t\, \tttItr, ,t\ti a',ttt,.)r 'ttt,Lt
Mist cn plrcc dc la grcllc r/. l./.'.l.r i aprds avivemcnl de la
muqueuse du resle du tympan au cr-ochet. la grelle est placde vcrs lc
bassous le lyrnpiln cr Ic long du manche du lrlitrleru sur l osselet grell€.
Soulev6e. elle est ensuite fixdc prr collc dc fibrinc cl sourcnue prr Lle
hsubstance r€sorbrble placee dius la caisse. Enfln. cllc cst rabarluc
veff la paroi osseuse posl6rieure du condui!. On rabat ensuite lil pcau
duconduit selon la ligurc 139 2 puis un pansement clilssique est placd
ilextarieur (fie. 102 2).
66 X4uttut,l pnftitluc rlt, .ltit-t!t !i(' otolo,qtqu(,

,tl

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W .:i.
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IjJ.i il5-l l\t])t)utI.t'\\t( tol)td!tit,t\p.,!!dit.t tto t.t(rlott/it)tt Frc. I.la) l. 'l


tnTnt ostit trlrltkvi., /\t( dit (t tout tt,).1.1)tut jttu)
tl,tdlt ttt]1\ ku lt( ltr ntttrttttr : t,i;t, lt plrrt (!!. 1..r!tl(t ftt.tt1\ /t)tu!t \dn\ t)\rk lk lu I .tuut t)t.t)tltar( (tt
t)o\itr)I I u li!\t)lu I .|.lu t( l)rt'dluhtt t(ttt ti\ ctt li,t.,k,).
llutt t^rrttt lc r0hurn.r
Lc lrsriil it. rl ritLrittlu \cr ] r\ilnl. l os\clcl \oItcIu ll.u l..rsfirillcUr
rsr lf|li!ua sur In lalc dc I atricr i lnc loult. d. co]lc dc iibri c
feut
lr lr\cr lJlr ir ilcntrnl il .c IiveitLr lru i\ lc lirscill \crl rrhilllu rur \o r\trd

Fr(, lr7 l. l'rt4\utt) \ \ . I | I t ( t\tt,! lit 1lN-1. I\ |t)int.o\\ktlt)!)t(!!tr tt t\l)r\


t t i t t t ) \ t i t..t tol] l.tlrtutiolt I;r(;. t)u t!! \tt tt,tlt l
tt)tul. \,/ ! lr,tt lk tltj tltdj.ta t
\l ,.l ,.l Ir|r LI ....1,r Rrtjli\t ot l)ltk I tlt !t! t rltt r rttrlrrrr . etlle
\ili(,ri pr(iLrLrbl.rnr t rcnt()(lelic : ]spLrcl it!ln1 dc 11rblllrt ic t\ nrpi l lttuu tnrLtt tL,nt r i nr.!:rtrhle.
L,n r.. I I r.r'
,r r .,.1.,l-,, lf
ritLrJc:ui lir Frlic t)!irittrariqrr dc tl grcll. (tc t.tsril.
___

Cltirto.git tlc lu surtlit( 61

fi

VT

,1,

Frc. 1.19':. l\,tt)utk) o::i rlt,!)l'rstit l( t\'t)(\ Ilt llt tIt l)(tJt)t1r' Frc. 1.10 l. lr'/)(,(71trthutpolttttutt,itt'irttrtrstut;prlrulrtntuLuttt
'. . .t1, . 1I ,..' Itt rtitt ttt pltttr lu ltutt\tttttttt L'\tt't ttt
.

TYMPANOPLAS I IE PLIJS STAPEDLC I OMIE


Lr troisiamc condition physiologiqu.' ldeux tendttes clc
pil d autre rlu nivcau cic lit nternbrane brsilitirc) cloil elre
et
virili6e (voil p.39). Il e\t llir.c cluc la lcnclre roncle soit
tolalcnenl lemr6e (seulc. cn cllel. l'o[]sttlrction lolille pilr dc
l os pcut Lure surdit€ : conclilion llirlilologique toLlt
cntraiucr
i io|nellc ).
tiLit ercept
Pilr conlre. il atr-ive |clativcmcnl lrdquernrtlent qu'au
cours des lvnrpanoplas t ics. orl reDcontrc Llnc lcnelrc ovale
hloclr.ric : associrrlio ir l infllurrualion otilique (l LlDe olos-
pongiose: blocagc clc la platirte pat cles l€sions clc lympano
Ller^e ,r.r .c,l ( llillr(. ,l r t l ,' rrrrrr ; r l i,
'
r r . r r r r' i r' rrr r r' .

4,
Si ces clelniilcs peuvent palti)is etrc nclto)acs corltpld
ti temcnt. rendlnl ir l 6tIieI sa libcrti nonnale. il i.!frivc \ollvcul
que l on ne puissc lc llilc slns risquet cle lracturcr Iit Platine
N
et cl oLrvlir airsi le labylinthc.
t,..
llLLrt dortc stvoir iLtlcnallc cl lcr1lcllrc it plus ta|c1 utre
ll
i,Li slirpideclollrie (6 ruois mininrum).

w En e11et. m€nre suI unc orc'ille par'laitcnrcnt sichc.


IF rdquelllile cl ir plus liule raison dans un cas 6volutil. il lltrl
FI(;. f.il-1. lt tpuuoltlt:rit t)lI\ \tt!t)til(dotri( lrl\itti . irtu't
vi,",
i't. I t(Nt prix 6viler 1'ouver-tur-c ciu lubyrintl're duriinl l op€rltion ,,,, 1..,r'rr'., 1..'.:,'.'l' .. r"i'' rrt:rr
i:. de tlrrplnoplustic.
Toul \e passe corumc si. nrdnte en llbsencc clc gcrnres
niclobicns. lcs r[aclions biolo-qirlues pt ovoclu€t's plr ll mise - pal sllpaclolonrie et un clip-pisl(rr. si l cnclume el le tlat-
ri,, .n pllce d une latgc glcllc l)'npluloplllsliclLle pouvaicnt pro leru sonl i|lacts:
i,oquer des t|oublcs labyrinthiques (r'asculaircs ltlobtbles) par stlrpedectoluic cl lne prothbse typc Ill sut vcine t|.r
irrivcrsiblcs. l-e tisque clc surdila tolille esl alots clc plus clc c6td clc la lcnille el eD coDtlLct lvcc lc tllnpil| el lc'mrlnchc
r0 t{. du nlii(eru (s il e)iistc) clu cdld exlet ne- Ccttc (lellliare tecll
Bl crs (lc slupadccloruic nicessil6e pt un blocagc plit niquc csl vallllrle si l enclunrc a clisparu ou esl pa iellelrlellt
il litrl donc lrire lri n1) ringopliisl ie (voir p. :12) : pttis.
tiniLirc. cldtrrrite {l'ig. 1.12-l ct 1.1-l 2).
sir nois plurs talcl. lolscluc l oleille est prrl'litcnrcnt sacltc. Lcs rasLrllals cl'une opitation cn dcux tenlps srlnl. clans
on cloit par la voie ertdorriatille. lairc un lcle (Le chifurgic Lrn lel cas. tlds supirieLrrs iiux techniclucs rdalisfcs cn utte
'l.rl,e(rreirIc r':. l-l '-l sculc sdancc. Lc ristlue de lilbylinthisaliorr resle rdel. nrris il
cnl ' r.

L r:llr:t colrrr]lellai|e cst ralabli sclon lcs cits: n excEcLe pas 3 7i.
6ti Martuel pratique rle chirurgie otologique

FIG. 143-2. Tlnpanaplasti? plus


ye tion. La- prothdse assure I'effetstaplda(buie : d?LLriit e inter
columellairc; il faut 6viter de
I'enfoncer dans le labyrinthe. Pour cela ii faut la fixer avec de la
colle de fibrine sur la face inteme du tympan, puis la placer sur h
membrane ovale. Le tympan est rabattu selon le sens de la fldche.
Un pansement de slrp€dectomie non compressif assure enfin la
Flc. l,l2-2. Tvqatloplastie plus stapld&.tontie : dcu\iAme inter
-
r,{,nllor. AprEs ablaliorl de la plaline. une membnne de veine ou de
colrtension exteme.

conionctif ferne la fenelre.

SOINS- INCIDENTS d6s6paissir et placer un tampon de Merocel durant 4 jours


sur sa surface ; il est imbib6 journellement de cortisone,
Les soins Au 4'jour, on contr6le Ia greffe. Si n6cessaire un nouveau
tampon est plac6.
En posCop6ratoire, ils sont normalement ffes simples. La stdnose exteme peut dgalement exister et ndcessiter
ablation et greffe de peau libre.
PREMIERE SEMATNE; le malade peur quitter l,hdpital le
deuxidme jour et revenir i la fin de la premidre semaine. Les accidents fonctionnels
Durant cette p6riode, il n'esr pas I'objet d'antibioth6rapie.
Ils sont exceptionnels. Citons cependant la surdit! de
PREMTER PANSEMENT: il se fait d la fin de la
premidre rlception imnddiete due e 1'ouverture intempestive du
senaine et consiste dans I'ablation du silastic et du Merocel. Iabyrinthe (fen6tres), la surditd de rtceptiort progressiNe
Un nouveau Merocel peut alors 6tre mis en place si le champ et irreversible. Seuls des traitements de soutien labyrinthi-
opdratoire parait trop addmati6. que avec vasodilatateurs et corticoides i fbrtes doses peu-
vent parfois 1'enrayer. Les yeffige.r accompagnent souvent
DEUXIEME PANSEMENT : il intervient d la 3. ou 4" semaine cette 6volution; on peut les enrayer par vestibulopldgi-
post-opdratoire. Il s'agit de controler sous microscope, ques, diur6tiques et vasodilatateurs. La surdhA de tans,
d'enlever la lame de silastic et le Merocel, qui avait 6t6 6ven- mission, enfin, moins excaptionnelle, a de multiples
tuellement remis en place. La grefTe apparait; elle doit etre causes :insufTisance tubaire, d6placement des osselets,
en bon 6tat. perforation de la greffe, mais le plus souvent il s'agit de
fibrose de la caisse.
Les incidents Quoi qu'il en soit, une r6intervention s'impose en g6n6ral
en cas de pefie de transmission et permet parfois de r6tablir
Ils sont peu nombreux. Citons le comblement de la situation en redressant un osselet ou en supprimant des
I'angle antdrieur par du tissu conjonctif. Seuls des tam- adhdrences genantes.
pons plac6s d ce niveau, imbib6s de cortisone, peuvent
diminuer son 6paisseur. La perforation de la grefTe se pro-
duit parfois dans les premibres semaines. Sous micros
En cas d'association avec la stap6dectomie
cope, on peut alors en aviver les bords et replacer les Aux incidents et accidents d6cr.its plus haut et li6s aux
ldvres en contacf, fix6es par une goutte de colle de fibrine. greffes de tympanoplasties elles-mCmes, il convient d'ajou-
L'6paississement excessif du fascia est une complication ter caux inh6rents d I'ouverture du labyrinthe et d6ji
survenant sur certains terrains, la greff'e reste.pale, mal ddtaill6s a propos de la chirurgie stap6dienne pour otospor-
nourrie et 6paisse. ll f'aut donc, sous grossissement, la giose (voir p. 36).
-_ Chirut gi, J, h .turJite 69

CHIRURGIE POUR La nicrochirulgie apporte incontestablement des solu-


tions 6l€gantes et efficaces I cefiains probldmes s6quellailes
TRAUMATISMES pos6s par les traumatismes p6neux. Quelques cas parlicu-
TYMPANO-OSSICULAIRES liers seront choisi\ comlne exemple :

la rupture du tympan ;
provoquer des surdi-
Les traumatismes crAniens peuvent I'hdmatome intratympanique secondairemett organis6 par
tes de tlansmission ou mixtes susceptibles d'intervention fibrose;
chirurgicale.
- la rupture totale de chaine (par luxation compldte de
Schdmatiquement, on peut distinguer plusieurs catdgo- l'enclume ou par fiacture de l'os lenticulaire ou des branches
ries del6sions : de l'6trier).
FrudLu e lr.rns|ersd1., translabyrinthique avec surdit6
totale :elle ne concarne la chirurgie que s'il existe une para
lysie faciale ou une otoliquorh6e (fig. 144-2). RUPTURE TRAUMATIQUE DU TYMPAN

Elle se produit larement d l'occasion d'un traumatisme


clAnien. En gdn6ral, il s'agit d'une action directe (6pingle d
cheveu brusquement enfoncde dans le conduit) ou d'une
d6flagration (coup de fusil, explosion, etc.) Elle est touiours
accompagn6e d'un h6natome qu'il laut soigneusement net-
toyer sous microscope. Parlbis, le malade surinfectd est d6jd
porteur d'une otite lorsque le chirurgien I'examine pour la
premidre tbis.

Indication chirurgicale
Elle ne doir intervenir qu'aplds un certain temps. Celui-
ci est mis d profit pour nettoyer l'oreille, traiter I'infection
surajout6e par des antibioliques. erfin et surtout pour v6rifier
qu'un processus naturel ne referme spontandnent la brbche.
Cette 6volution spontande sera d'ailleurs aid€e par des attou-
chements du rebord de la perforation avec une solution
d'acide trichlorac6tique. ll laut en g6n6ral attendre 6 mois
sauf si I'on suspecte une fistule p6rilymphatique associ6e.
Si. aprer cc lapr de temps. Ie lymp n e.l toujours ouven. une
intervention s'impose.

Technique
lls'agit d'une simple myringoplastie: si Le Rinne ne
d6passe pas 30 d6cibels, si l'6preuve du tympan a ificiel est
Flc. 144-2. S(hima d?s lidLtur?s di ro(her. positive, si I'omble radiologique des osselets est nonnale.
-
LFractures trunsrcrsal.,.r i en g€ndral surdit6 totale, paralysie ll s'agit d'une tympanoplastie avec exploration de la
faciale possiblc.
chaine: si I'on craint une fixation de celle-ci ou sa rupture
2.Frutturcs longituditldl.,.r r cn g6niral surdit6 de translnission, (Rinne Iarge,6preuve du tympan artificiel n6gative, image
paralysie faciale 6galerneot possible.
radiologique de la chaine rnormaler.
L'opdrution consiste dans la reconstitution de la chaine
ossiculaire et la gretle d'un nouveau tympan.
-Fracture longitudinale ayec surdit6 de transmission pure
0u nixte (s'il y a simultanement commotion labyrinthique).
Soins post-op6ratoires
Quelle que 'oit l'oligine du deliglemcnr tlmprno-ossicu- Ils sont identiques d ceux mentionn6s i propos des tym-
lairc, efle est susceptible d'0tre opdr6e (fig. 114 2).
panoplasties pour s€quelles d'otites (voir p.68).
Trouble tympano-ossic'ulairc sans liacture, 6galement
objetd'opdration chirurgicale (fig. 145-2).
Ajoutons que toutes cl]s cat6gories de t.aumatislnes HEMATOME TRAUMATIQUE
p6treux peuvent associer aux perturbations auditives des INTRATYMPANIQUE
noubles vestibulaires et des paralysies faciales, les uns et les
autres objets de corrections chirurgicales appropri6es et Lorsque le trait de la fracture passe par une des cavit6s
ddcrites dans cet ouvrage ir propos des chapitres conespon Ieli6esi la caisse du tympan, il se produit un hdmatome
dants. conpromettant l'audition du sujet.
Muntrl ltutirlur de thirurlie lrt,loviqut

Indication chirurgicale Si la chaine e.t rnormale {rUplut.e. luxJlioo), ellc e\t JIot.
Le malade pr6sente une surdit6 de transmission ou mixte I objrrt d une inrenenrion upproprieee\po:eedans ler Iiene.
susceptible d'etre am6lior.6e. Si la plupart de ces h6matomes sutvantes pour 16tablir ie contact columellarire.
post-traumatiques se r6sorbent, ceflains laissent ultdrieure
rnenl des iequclles. Fn ellel. ri Il liacture passe Soins post-op6ratoires
lrr la carsre
elle-mdme (attique et concluit auditif externe par exemple), lls.sont trCs simples. Le pansement (silastic et Merocel)
le caillot au contact du trait de tiacture est partbis l,;bjei est retird au 7"jour, le reste de substance r€sorbable 3 semai_
d'une organisation fibreusc progressive qui g6ne puis bloq'ue nes aprds I'op6ration.
Ie libre jeu des osselets.
Il fuut savoir oltlrer tes malqtles tr?s t6t qlin tl,l.t,itet.
,.tut. ctaltrti,ttt liltct:,. En cllet. le |lettoyJge ulteIieul de
h fibro'e see0ndrire c\t berucoup plus ditiicile a reirli\cr er
le re\ultat pu\t operatrrire plu. llertoire. Err attendant
I'erplorrtion chilurgrcrrle crentuelle. on peul frire rle, rnjec_
tiol1s transtympaniques trds douces anti-infl ammatoires (cor-
t i.r rne r. JnLibioltques. (lillu:!lntr\. qu i evitent le plu\ \ouveot
l'intcNention grace ir Ia rdsorption du caillot san.s fbrmations
adhdrentielles.

Technique
L'opelali,)n ]c lait err genelal par voic post€iro superieulc
poul les pl,tn5 mou: {voir p. ,i). puis il Ir;tver\ le.onduil uuJi
trl e\lerne._[ n llmbcrru tympilno meatal e\l reali\e pJr unr
rnct:roll her]tr( lrcul!ltrc a,{mtn du strleur. Ceci permel
l'cr,plolltiorr dilecte.le la clisre jurr;u au nivelu Ju mlnchc
du mrflcru. A Iaide dc clot.het.. de pinecs ir rnors cuillire
et d'aspirateur, Ie caillot et les premidres adhdrences sont
enleres de la cai:se : les rspiratetrrs courbe, sour controle
du ntiroil rle Zini ou de l entl,,:qops. pelmellenl de ncrtoler
e!irlernenl llrtique. Drn, d autre, cr.. il est prefir.blc de
pratiquer une voie osseuse lransmastoidienne comme
celie
montr6e (fig. 146-2 n 149-2) pour faire une articoromie
transmastotdienne.
Puis la chaine ossiculaire est v6rifi6e c.lans sa morpl.rolo
gie e1 sol] fbnctionnement.
Si elle e.t rrorrnlrle. on remplit jc rnisre d une solution
mlrle fJnlibiolique. c(trtisL'ner. puis le tlmpln et le latnbelu FIc. 146-2. Blo&:t( r/t.r ossr,/rrs pat. liht.asr, \((.ottkti1.(
Ju cnnduit sorrt rlblllu,, sur le lil osreur normal et rnaintenu: -k t) tt
!ftutn1a I i sn ( ra n i( n uv( at o t-t.d gi (.
grace a un tamponnement (substance l6sorbable au
fond et Lc nettoylge des osselets doit 6tre prdcocc i il peut i lui scul rdclLrire
Merncel plus i I'ext6rieur). Les plans mous posr6ro totalement un Rinne n€gatif post ll'lrumatique. (La ficure rlontre.
sup6rieurs sont alol.s sutur6s. en
plus. une subluxatioD qu il faut r6cluire.)
'71
Chirurgie de lu surditi

F(r 2
- tthl
Ftc. 141-2. vttiotl dc l'atkltott(. l4R .Vhl|tvtion d. l?n(lunt.
Apts ncttoyage de la fibrcse. une rction dc levier discrdte remet en ContentioD par pose d un poinl dc collc de fibrine sur l articultlion
phcL I enL.urn( rbi.rJ-e l:I \oi( dc tlirprllolornre mr.t.riru ,. incudo-lnall6airc.

SU BLUXATION TRAUMATIQUE
DES OSSELETS
L'enclume peut etre lux6e par la pouss6e due i la ddfbr-
mation slrns fiactule cles parois de la caisse (Y. Guerrier). Le
tegmen, notanment, peut Ctre abaiss6 brutalement par des
pressions transversales repoussant vers le bas le corps de
l'enclume et la tete du marteau (fig. l.+5-2). A tynpan ferm6,
la luxation est nettement diagnostiqu6e par l'augmentation
de la compliance en tympanondtrig. Dans cl'autres cas. ce
phdnomdne est associ6 ir une fraclure qui provoque hema-
tome et fibrose en plus de la luxation de Ia chaine ossiculaire.

Technique
Accds. La voie est post6ro sup6rieure classiclue. La tr6-
panation cst transmastoJdienne (voir p. 12) avec conserva
tion du conduit auditif externc osseux. Le trait de fiacture.
s il existe, appalait sul I'os. Il occupe habituellcment la par
tic post6ro sup6rieure du concluit auditif externe.
L'antre, l'aditus et l'attiquc sonl olrverts largenent.
A la flaise dianant6e, on libdre les osselets en 6largissant
FIc. 149 2. Lu-\(tion tonryl?tc de I tn(lun(.
I'atticotomie postdro-sup6rieurc. SimulLan6ment, le conduit
Abod transmffloidien avcc tympanotonie posl6rieure :
mou est I'objct d'une incision pour cr6er un lambeau lynt
- renise en placc I pano-m6atal.
conlcntioo par colle de fibline dans lc ciutouchc.
Celui-ci cst soulev6 jusqu'au sulcus en prcnanl soin de
le d6sins6rcr de I'6pine ant6rieure, puis le tynpan est lui-
mdme lib616 de son cadre. L'ensemble rn6ato-tympanal 6hnt
r6clin6 vers l'avant laisse voil I'int6rieur de la caisse. notam-
ment le manchc du marteau, lapa ie inf6rieure dc I'enclume
et l'6frier.
MunLrel pratique cle chirurgie otologique

Exploration et nettolag's. Les osselets sont nettoy6s au Indication chirurgicale


crochet, i 1a pince et al I'aspirateur: les caillots, les adh6ren-
ces fibreuses sont enlev6s aussi bien par voie transmastoi Quoi qu'il en soir, le Rjnne est trds n6gatif (entre 40 e
dienne que transmdatique. 65 d6cibels) pour loutes les lr6quences, I'imp6dance est trd
L'exploration de la chaine peut ensuite avoir lieu. II taut faible. A tympan ferm6, I'augmentation consid6rable de I
compliance signe sur les tracds tympanomdtr.iques la rupture
savoir s'aidel des endoscopes ou des miroirs de Zini et au
besoin d'un fraisage du rebord post6ro-supdrieur du sulcus
S'il y a luxation, la ndio montre la masse ossiculaire er
position anonnale.
afin d'augmenter la visibilit6 sur l'6trier. La l6sion la plus
habituelle consiste dans la subluxation de l,enclume qui se
trouve pivot6e autour de son ligament postdrieur, de sofle Technique
que son attache malldaire est devenue lache et que ses liens
avec la tCte de l'6rrier sonr d6fbnn6s (tig. 146-2 et 147-2).
Accas. - L'opdration peut se faire par voie extemr
(post6ro-supdrieure ou endaurale) ou par voie transmdatiqui
L'os lenticulaire est lux6 vers le bas en arridre ou vers le comme pour la chirurgie stapddienne: mise en place dr
haut et en avant par rapport a la tete stap6dienne, d laquelle
l'6carteur d valve; confection d'un lambeau tympano-mda
il est attach6 par des restes ligamentair.es et des adh6rences tal largc postdro-supdrieur' ; d6collement ciu tympan aL
n6otbrm6es. Ce sont ces derniErcs qui expliquent que le niveau du sulcus, la corde du tympan 6tant repouss6e verl
Rinne ne soit pas 6gal i toutes les fr6quences et pr6sente une le bas; fiaisage de la paroi en regard de l'6trier.
largeur relative.
Exploration et r,tqblissement de la continuit4 ossicu.
Dans d'autres cas, le ma eau lui-mdme est d6plac6, lar- laire. -Les solutions techniques seronl particulidres pour
gement basculd autour de I'attache du tendon musculaire. Ie chaque 6vcntualit6:
manche 6tant entralnd vel.s I'avant ou I'arridre. L'otoscopie
montre alors un plissement caract6ristique du tympan, certe LUXAI]ON DE L'ENCLUtvtE. Une enclume totalement isol6(
peut Ctre remise en place. la contention 6tant assur6e par
position anormale 6tant fix6e par le d6placement de de la colle cle Ubrinc au niveau des surfaces articulaiier
I'enclume et les adh6rences p6ri-ossiculaires.
(fig. 149-2 n l5l-2). En fait, ccfte technique. quoiqur
Riduction de It luxation. -Une fois les adh6rences 6l6gante, nc donne pas toujours des r6sultats parfaits, iar
anonlales enlevees, il flut 6videmment avoir conserv6 les Ia soudure incudo-mall6aire se 16tablit souvent imparfaile.
liens naturels des osselets au niveau des zones articulaires mcnt. Une autre solution consiste.\ transformer la chaine
6pargn6es par le traumatisme. Par de ldgir.es pouss6es, il faut ossiculaire en tynpanoplastie type lI. L'enclume esl
replacer les pidces osseuses dans leurs positions normales. extraite du champ opdratoire, retaill6e afin de recevoir sur
La contention se fait ir I'aide de colle de fibline et de tam- I'une de ses extr6mit6s la tete de i'6trier et sur le rehorrl
pons de substarce rdsorbable (fig. l,1U-2). lat6ral opposd la partie inl'6rieure du manche du marteau
(fig. ls3-2).
Fermeture du champ opdratoire. Un double drain de
tube cle polythdne est piace dans la nastoide afin de faire La pr6paration de I'osselet se fait ir la fr.aise sous
rnicroscope.
des lavages avec anti-inflanlmatoires et antibioticlles durant
Ii jours. Plans lnous sutur6s selon la technique habituelle;
substance r6sorbable puis silastic-Merocel dans le m6at pour
t-RACTURE DE L'OS LENTTCULATRE (fip. I52 2 et 153-2). Mal,
remettre en place le tympan et le concluit lrou; pansement 916 de multiples essais, Ie rdLablissement prothdtique de la
continuitd incudeenne au niveau d'une telle fracture est peu
externe.
efficace i long terme. Une telle ldsion doit donc Otre trait€e.
comme le cas p6c6dent, par transpositiot.t de I'enclume :
Soins post-op6ratoires
- exlnction ;
Oulre Ie Iavage quotidicn pa les cloubles drains qui vien
- am6nagement ir la fraise ;
nent d'etre mcntionn6s, citons la couvcrture antibiotique transposition de sorte qu'elle permette le passage des
g6n6r'ale durant 8 jouls. l'ablation du pansement mdatal au vibrations entre manche et rrembrane tympauiquc d,une
8" jour, I'aspiration des restcs de substance resorbable intra- pa , et tete de l'6tder d'autre part.
m6atique au 20" jour.
FRAC1 URE DES IJRANCHES. Plusieurs solutions sont accepta-
bles selon la fixation ou non de la platine (fig. 154 2).
RUPTURE TOTALE POST- TRAUMATIQIJE
Dans le premier cas, il faut laire une plalinectomie partielle
DE LA CHAqNE OSSICULAIRE (deux tiers post6lieurs) ou totale, puis t'ermer cette ouverture
par une grcffe cle veine (proc6d6 ddcrit p. l6), sectionner le
QLr'ii y ait ou non liactutr des parois de Ia caisse, la moignon cle branche ant6lieure et placer la br.anche postd-
chaine peut se trouver k)talement ruptur6e soit par luxation rieurc sur la gretie de veine en regard dc la parlie centrale
tolale de I'enclulne lepouss6e en dehors de ses attaches ossi- de Ia fen6tie. Cette techniquc n'est possible que si la branche
culaircs, soit ptu fracture de I'os lenticulaire ou des cleux postirieure est fiacturee assez bas vers la platinc. Dans le
branches de l'6trier (cette dernidre 6ventualit6 se rencontre cas conlraire (branche trop courte), il laut remplacer I'6trieL
de pr6f6rcnce sur des malades ir la platine pr6alablement par une proth;se clip-piston el firire la lechnique dite de la
ankylosde). micro lendtre (voir p. 2.1).
Cltirurgic tlc lu suttliti 13

et
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Frc. 150-2. Lrulion rontplit dt I tntltnt. Flc. l5l 2. L?r\.rirrr(!rltllatt tl( l (ti(!rnk : dl)ot Ll pdt |t)i( lu (tr uit.
)ar
tcs Abod pur voic du conduit d Lrnc Iuxati( totale de l cnclume. line Positxrll de l enclume pouvLLnl6lfe relLrtivcmcnt lbncliorucllc. Si la
iltticotofiie tran\m€atiqlre e\t irlors n6cessrire porr remettre en place remise en plLrce est jug6c ul ilc cllc naccssilc
l atlicotomie transnr6itale.
lue
lar losselet et le nLrintenir par cles points dc colle. L rllicotolnic csl cornnc pour lc cas prdsentd figure 150 2.
ensuile relenn6c pir un Ir'aglncnl dc cartilllgc.
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'le F(i. 152 2. lluprun'lt l tnr !mu,. Ftc. 151 2. R|l)tutr l( l dttltltna.
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Il cst alors possible de €titblir l uudition en faisani un t)pe II Tr nsposit()n tJ-pe Il en tont apris rcmodclagc dc lossclcl.
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drslLque p r trxnsposition de I enclume.
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1a
'74
Manuel pratique de chiLo'gie olologique

Flc. l5,l-2. Ruptut-( dcs brandks dc l atriar_ Ftc. 155 2. Ruptltrc des brunthas tlc I ltt-itr.
-
Cettc rupture est rarc, saul en cas dc traunatisme sur olosclerose La ldsion de la figure 154 2 peut Ctre opir6e selot le sch6nl
fixant prirhblement la platine. suivanl : un piston de r6flon est plac6 entrc platinc eI enclume. Lr lon
i
gueur de llt prothdse doil €1rc un peu plus bngue. de 2 3/10 mnt. qur
I'6trier lui m€me, pour assurer un cuttacl pirl:ritement fonctionnel.

Dans le second cas (platine parfaitement mobile), on doit LESIONS DES OSSELEIS
enlever I'arc stapddien aprds t6notomie. L'etTet columellaire
est r6tabli en plaEant entre l'enclume et la platine une ET PARALYSIE FACIALE
prothdse en t6f1on (fig. l55-2)
Il faut mesurcr rrds exactement la distance entre la platine Les diff6r'ents types de lisions pass6s en revue dans le
et le dessous de la branche descendante de I'enclume. lignes pr6c6dentes peuvent se combiner entle eux et meni
s'associer i une paralysie faciale. L'acte chirurgical doi
Puis on sectionne un piston t6flon ir Ia dimension voulue.
alors etre plus complexe et €pondre au r6kblissenent de ll
c'est e dire de telle softe que la longueur entre 1'extr6mitd
fonction tympano ossiculaire et i 1a lib6ration du ned fhcia
infdrieure de 1a plothdse et le rebord inf6rieur de son aruteau
lorsque celui ci est 16s6 (voir p. 163).
soit l6gdrement sup6rieure (3/10 de millimdtre) i la distance
incudo-platinaire.
L'anneau est ouvert puis, i l'aide d'une pince, Ja pro
thdse est descendue dans le champ op6ratoire et son anneau INCIDENTS
plac6 d'arridre en avant autour de l'enclume soutenue de
I'irutre main par un crochet. On v6rifie ensuite que I'autre Quelles que soient les perturbations rcstaur'6es par la chi
extrdmit6 de la prothdse est bien appliqu6e sans excds de rurgie, le malade peut prdsenter un cellain nombre d'inci
pression sur la partie m6diane de la platine. Il faut naturel- dents imm6diats ou i long terme.
lement dviter de fracturer celle-ci. Si cet incident se pro-
duit, du fait d'une dimension excessive du teflon. il faut Incidents imm6diats
raccourcir celui-ci, remettre en contact les fragments pla-
tinaires puis, aprds mise en place de la prothdse, faciliter Infection post-opdralorire. En dehors des fautes d'asep
la rdgdndrescence d'une membrane susplatinaire par la sie, cette 6ventualit6 est possible lorsque ie nralade 6tait ddji
pr6alablentent infcct6. Dans ce dernier cas. il filut savoi
mise en place d'une collerette de substance r.6sorbable i ce
attendre les effets d'un traitement antibiotique et anti
niveau.
inflammatoire gdn6r'al et local avant d'op6rer la chaine ossi
Soins post-op6ratoires culaire. Dans le cas oi cette thdrapeutique ne donne pa
I'am6lioration escompt6e et si la radio montrc l'infecLion de
Ils sont identiques aux aunrs op6rations post- cellules rnastoidiennes, il faut faire clans un premier templ
traumatiques : silastic et Merccel dans le conduit pour r6ap une masf oidectomie sitnple.
pliquer le lambeau tympano-m6atal, antibiotique g6n6ral L'infection peul entrainer liblose, ost6ite ossiculaire
durant 8 jours. labyl inthite compronletant le rdsultat fi)nctionnel.
Chirurgie de la surtliti 75

Troubles labyrinthiques. -l]ls sot]t ii craindre surtout si Trdpanation. Aprds ablation des plans mous en regard
la fen€tre ovale a 6t6 ouverte (platinectunie, fracture cle du lutur conduit osseux, on pratique la tr6panation d I'aide
platine). La stap6clectomie in.rplique les mdmes risques post- de la fraise. L'os est enlev6 en aridre et l6gdrement en haut
opdratoircs et les m€mes rEgles que pour l'otospongiose par rappofl i I'articulation temporo-maxillaire. S'il existe un
(voir p. 36). conduit 6troit, il sera le fil conducteur qu'il suffit d'6largir.
Le nouveau conduit doit avoir au moins I ir 1,5 cm de dia
mdtre. Il conduit sur un lympan et un cadre tympanal pafois
Incidents ir long terme non-naux, souvent partiellement ou totalement inexistants
(fie. l56 2 n l58-2).
Ricidive de la surditd de transmission. - La cause de Dans d'autres cas (st6noses post inflatnmabires), il existe,
cette r6cidive est en 96n6ral I'inflan.lnation qui entraine une en dehors du lympan, une chambrc ferm6c corespondant ! la
certaine ankylose fibreuse des osselets. Il est rare qu'il partie la plus inteme du concluit auditif externe. La peau de
s'a.qisse de rupture de Ia chaine (chute d'une prothese, ost6ite celui-ci a plovoqud un cholesl6atome qu'il laut nettoyer.
0u fracture). Toutc alteinte de transmission doit ene l'obiet
d'une reintervention qui penneltra I'exploration et la restau- Greffe. Si le tympan n'est pas correct. il faut taire une
ralion 6ventuelle. tympanoplastie (fig. 159 2 et 160-2) i I'aide de glcffons de
peau pr6lev6s de prdterencc dal-Is la rdgion r6tro auriculaire
(absence de fibre elastique (fig. 170-2). On peut 6galement
utiliser des grel'lts ultta-fines pr6lev6es au dermatone sur le
bras ou la cuisse. Un silastic est plac6 le long de la paloi du
CHIRURGIE FONCTIONNELLE conduit avec un ou deux Merocel .\ l'int6rieur'. Si le conduit
DES MALFORMATIONS est trop large du lait de l'ouverture du systeme cellulaire
mastoJdien on peul aLLSSi utilisel le lambeau en ilot (voir
DES OREILLES EXTERNE fig. l7l -2).
ET MOYENNE
M4ato-conquo-plaslie. Une plastie est rdalis€e consli
tuant deux, tl-ois ou quatre iambeaux d6caltilagin6s it la
Lesmalibrmations de l'ore illc sont multiples ; de nom- demande. lls sont retourn6s vers I'intirieur et sutur6s i
breuses classifications ont 616 proposdes. I'extr6rrit6 extcme de la gleflt cilculaire. Lc pansement
Nous n'6tudiclons ici que lcs alteintes des oreilles maintient le tout en place (iig. 16l-2 at 163 2).
externe et moyenne sans pa icipation de I'oreille inter-ne qui
Suture et pqnsement externe. -Lcs plans post6rieurs
rcste darls ce cas normale ou iru moins fonctionnellc (natll
sonl sutur6s par dcs points rdsolbables sous-cutan6s. Un pan-
rellement il pcut ar river que lcs troubles cle l'oreille moyenne
sement externe est plrc€ d plat sur le pavillon.
roient iissoci6s ir rlcs itlleintes des tbnelres labyrinthiques el
du trajet du canal cle Fallopc). Soins et iftcidents post-opdrqtoires. Le malade s(nt au
-
Nolre classification est trds nous cltten dcuxidme jour'. mais il doit rester sous antibiotiques huit
iours. Le pansement externe est remplacd au huitidme jour.
rnineure, les troubles essentiellernenl localis6s
ag6n6sie
Le pansement intram6atique est enlev6 ii la fin clc la troi-
i I'appareil cle sidme semaine post op6tatoire.
au conduil auditif externe (st6nose) et ou
transmission tympano ossiculairc, le pavillon 6tanl nonnlLl Ie. irreident. peu\enl itr( ies ittir.tnls:
ou peu modifi6 : - SuppLlt atiorl q\,qnl l( dcmier P.l\tsenl(nt. Il t'aut alors
agdn6sie majeure, les maltbrmations entrainant une modifi- enlever le Merocel. faire un pr6lEvement bactdriologique et
cation profonde du pavillon allant.iusqu'l.r I'absence totale asso- instiller des antibiotiqucs, puis rem6cher. Ensuite ce mdme
cide plus ou nroins i la lenneture clu conduit auditif cxteme et pansenent sera r6p6t6 chaque jour.
ddes maltinmalions du systdrue tytnpano-ossiculaite. - Bout g(onnentent ii la linite cles greJJes. Il laut enlever
les bourgeons et placer clcs tanPons de Melocel imbib6s
d'antibiotique penclant quatrejours. Lc malade remet chaque
joul les m6dicaments sur le colon, le chirurgien enlCve et
AGENESIES MINEURES remplace 6ventuellernent le pansement lous les quatre.jours
jusqu'ir gu6rison.
- Stlnose Iibteuse ti long terne. Elle doit Che 6vit6e par
Stdnose du conduit auditif externe pansement local de fr-agments de Merocel plac6s r6gulidre-
ment el imbib6s d'antibiotique.
L'accds est postero-sup6rieur et endaural. L'incision pos-
tdr0-supdrieure est suivie de celle du p6rioste et de la rugi
nation de l'os au nivetu pr6sumd du conduil auditif. les
restes d un conLluit mou facilitant parfois le repdragc.
Malformations de la chaine ossiculaire
Simuhanement. Ia peau de la conque csl incisee au Les malfbmations ossiculaires peuvent elre multiples.
niveaudu futut conduil. Ce demier tcmps Peut ehe rialisd Nous ne parlerons pas de celles qui n'entrainent aucun trou
dgalement i la lln de I'intervenlion au rnomcnt cle la plastie ble fbnctionnel. Les autres peuveltt Ctre schdmatiquenrent
mdato-conqurle. class6cs en fixation et rupture de la chaine.
Manuel praticlue de thirurgie otologicluc

FIc. 156 2. Int?^'etttion pour aglnlsie ar .,;tino.ra tlu nnduit auditiJ


- Frc. 157 2. AginAsi( du conduit du.litiJ $tertrc.
-
Incision sus- et l€1ro illlr.iculaire.
_L'exempie
p s pour type dans les figures 156_2 ir 163-2 est une agd Apris ddiachement du pavillon. ddcollemcnl
ndsie du conduil rudilil exteme avec pavillon quasi normal_ L.oreile des plans mous de
zone du conduil.
moycnne el les osselets, bien que ddfbmr€s, sont €qalemcnr fbnclionncls
Fmisagc du conduit auditifexrentc. Les reperes sont l'6pine de
Hen
visiblc dans ce cas en aridre, la lir6a tenporalis au dessui, enlln l.art
culation tentporo-maxillaire en avant,

FIc. 158-2. A2Anlsi. du tunduit a ditiJ eict.tR,.


Dans le cas repEsenl6, il existc 6galcment une mallbrmatiot cles
osselels (voir sch6ma de daoite, :l cootparer aux osselets normaux
reprd
sent€s schdma de gauche). Ceux-ci sont cependant firnctionncis (ieu Frc. 159 2. Asinlri? d to duit auditiJ..v?| e.
dc. lcnetr'es nornr.rl lo',quc J on nrubili.e a\cL ne pn.. c. lc mrn..he
du ma[eau. la menlbrane de It fenetre ronde se d6place) et ne doivent Temps tympanoplaslique : dans lc cas pr6sent, une grette de f)scia
donc pas taire l objet d'un actc chirurgical. lemporll esI placie sur le nanche du nartcau et le pourtour du ndo-
oD \oil. i r l,'nd. re pronrunro e et. rD i!:r,rt cr err Lr.. conduil.
der rtstcs
tympaniques. Elle d6bordc Iirrgement en c( ererte sur la tolalit€ du Dourrour..
Chirurgie de lo surditl 7',1

!lc. 160-2. Ai4lt lic tl (on(lui! utftlitit e.\t?r ?.

Pansement ar I'aidc de srbstance r6sorbable placdc sur le n€o


llnpan.

FrCr. l6i 2. Agr,ntsit du tontluit u ditil a\kr (.


Drns le cas parliculier, il existc une amorce de conduir qui peut 61re
utilis6e comnre lambcau.
Conl-eclion d'un lambeau nr€iltal triangulaire. postdricur.
En haut incisir . en bas amincissement.

nG.162-2. A,qitllli( d e)tduit uuditil (\te a. FIc. l63-2. AglrLric lu urkl it au.litiJ eicrn?.
- -
Suturedu greffon cutani. Aspect ii traven un spdculum de Kilian avanl le pansement constitu6
Aspect r6tro curiculaire avilnl suture du lambeau lriangulaire post6- de substance risorbable. La suture sus- et rdtro auricrlaire classique
termine enfin l'opiralion.
MdnLtel pt atique de Lhiruryie otologiqLte

FIc. 164-2. MalJbrmation tles o.ssel?ts ate( Lontl it auditif eietne Rc. 165-2. ll4ulJbrmation tks osselct: a|et: tonL! it autlitiJ exte ft
natnal . ex?nplc d. fi.tltion tl mdt-t?a dans I otiqu?. n,rn,tl ctu'tlt,1..li.t.tt', t, Jr t i ,tt.
L'op6ralion consiste i taire une atticotomie transm6alique, d d6s - Un pont osseux fixe I'6trier au promontoire_ A I'aide d une petiE
Iiclrler I'enclume de l'6rier pour 6vi1er Ie traumttisme sonorc du frai- fraise on sectionne la malfornatioo.
sage ossiculairc, puis, i Ia Iraise flnc,:r s€parer largement h tete du Le risque d'un lnumatisme sonore n'est pas nigligeablc si le pont
marteau de la paroi de I'attique. osseux csl lres lat€e. En faii, il esl eD giniral assez fin et ne n6cessiF
Une lame de substance r6sorbable est inte4ros6e. L,articulalion pas beaucoup de thisage.
incudo-stap6dienne est recorstitu6e :ru besoin avec une goutte de colle
pour la contention.
L'alticolomie es1 rcferm6e par un greflbn ca ilagineux qui est
ensuite recouve( par le lambeau lympano m6atal,

Fixitd de la chaine eu niveou de I'sttique. - Assez sov-


vent, la surdit6 de transmission est due e la fixation du mar-
teau ou de I'enclume contre les parois de l'attique. Tout se
passe comme si la tete du marteau n'avait pas €t6 totalement
ddgagde de la paloi (fig. l6.t-2). Dans un tel cas, I'accds le
plus approprid est transmdatique. L'atticotomie est n6ces-
saire, puis i la fraise fine on sdpare complbtement les osse-
lets de la paroi atticale (afin d'6viter un traumatisme sonore.
il est recommand6 de d6sarticuler temporairement l,os len-
ticulaire de la tete de l'6tder). La paroi externe de l,atrique
prealablement fraisde est reconstitu6e A I'aide d'un frasment
de cartilage du pavillon.
Fixitd plus adh'rence de la branche de l'6trier avec ks
p&rois de Ia niche ovale. ll suffit alors de sectionner le
pont osseux d l'aide d'une tiaise rrEs fine (fig. 165-2).
Fixitd au niveou de I' qrticulation stapddo-vestibulaire.
-Le probldme chirurgical est alors similaire i celui de
I'ostospongiose auquel nous renvoyolls ll: lecteur. Lgs tech-
niques de stap6dotomie d6crites plus haut sont padaitement
apprupride' troir p. 2J el \uiv:rnte\J.
Rupture de Ia chaine. En cas de rupture de la chaine
(fig. 166-2), il f'aut savoir adaprer
ir chaque cas la rechnique Fta. 166 2. lt4dUbtmatio d?s ossel?ts o.tt( (ottduit auditil nannl :
de tlansposition ossiculaire ddcrite sous les noms de tympa- - t upturc d( !a dnine
crenryl( Ltu par nalformation in(:udo-nall[u t
noplastie, types II er ltl (voir p. 59). Le probldme consisre ) avc a it! t Jbndo cl.
retablir la continuit6 ossiculaire et donc la transmission L'op6ration consiste e refiire un eftel colum6llaire (voir tyntpano
vibratoire entre tytnpan et platine de l'6trier : plirstie avec ossiculoplasrie rypc II (fig. 126 2 et 12j 2).
Chirurgie de lu surditt '79

-fragment d'enclume ou prothese entrc mafteau et tympan en avant, I'articulati(nl temporo maxillaire ;
d'une part, et tcte de I'6tfier d'autre paIL: type ll; en haut la linea temporalis :
-fragment cl'enclumc, de marreau ou de prothCse. entre pla- - en auidre une ligne vifiuelle limitant l'espace pneumatis6
tine et tympan : type ul. de la mastorde et situ6c en avant de la zone cribl6e cle Chip-
pault. Cette demidre lir.nite est trds incertaine et sera finale-
nent prdcisde par la tr6panalion elle mdme qui ouvrira les
AGENESIES MAJEURES cellules les plus antdrieures du bloc mastolclien.
La trdpanation est donc grossidrement triangulairc. Elle
nallbrmations des oreilles externc et moyenne conl
Les
prennent deux groupes d'indications bien distincts:
doit 6viter d'ouvlir largement le systdne pneumatique p6ri-
antrtrl et I'anlre elle rr€me (fig. 1613-2).
le relilbli\semelll de h l,'nction uuditirc.
- la rdparation esth6lique.
Devant une ag6nisie impoltante du pavillon. du conduit
etde l'oreille noyenne, I'oreille inteme 6tant inlacte. la sfra
tdgie d iaquelle notre expilience nous a auiourd'hui contluits
gst la suivante i

Si la nalfonnation est bilatdrale :

- appareillage par vibrateur sur sen.e-tote clds I'dge de 6 mois


afin d assurer le d6veloppement linguistique et psycho-
affectif de l'enfant :
i 4 ans, mise en place 6ventuelle d'ur appareil de prothdse
auditive iLancrage osseux (BAHA) (voir p.87) ;
-i 7ans, premier temps de chirur-lie reconstructive suivi
ult6rieurement des autres lenps n6cessaires pour pad'ailc
1'aspect esth6tique (voiI chapitre tx) ;
i 9 ou l0 ans et plus, s'il y a une demande de la part de
l'enfant et de ses parents, op6ration chirurgicale lonction Frc. I67 2. Ati Asi,! nta.i(|rc (ot(ill(s ?.\t(tru (t ble trc).
nelle ddcrite plus loin dans ce paraglaphe.
Les temps phstiques (voir chtp. IX) onl ilupanvant. Une
6te rdalisds
incision endaurale exteme remonlc i deux traverc de doigt au-dessus
Si la malfonnation est unilat6rale. I'autre oreille 6tant du pnvill()n reconstruit.
intacte, I'enfant peut se ddvelopper nonnalernent au point de
vue langage et sans probldme psycho-af'1'ectif. L'appa
reillage acoustique est inutilc.
i 7 ans, prernier temps de reconstruction esth6tique suivi
aplis quelques mois des autres temps op6ratoires ;

i 8 ou l0 ans et plus, s'il y a une demande de la part de


l'enfant et des parents, on peut rdaliser I'op6ration foDction
nelle d6crite plus loin. Il faut cependant bien expliquer que
le r6suitat m6me le meilleur. sera inf6rieur au niveau de la
bonne oreille.

Ainsi dans notre attitude actuelle, le temps fonctionnel


se fait ind6pendamment et plusieu$ anndes aprds les op6ra-
tions de reconstruction plastique. D'ailleurs, il n'est vrai-
m€nt valable que s'il existe un vaste systdme pneumatique
tynpanotnastoidien prouvant le bon fbnctionnenent dds la
naissance de l'appareil tubo-tympanique.
L'opiration consiste i refaire le conduit auditif exteme
et simultan6nent I'appareil tympano-ossiculaire.

Accbs

Ildoit absolument 6vitel cle d6stabiliser la vascularisation FIc. 168-2. ' ASlr.rrit orcilles t.rterrrc ct ntolenna.
du pavillon reconstruit antdrieurement. Une incision endau- 'I
ftpundtiotl. Aptes i\lse en phce des 6carteurs, lc triangle d'attaque
rale externe rern()nte sur deux travers de doigt vers Ie haut. cst d6flni par la linda-temporalis i
la partie supdrieure. I'articulation
Elle doit respecter les vaisseaux et le plan du lambeau subga ternporo-maxillaire en rlvant cI la partie antdrieure de la zone cribl6e
l6al au cas oir il serait utilis6. (lig. 167 2). r6tro-m6a1ique dc Chippault en arriare.
En fait. la trdpanation se fait de proche en prochc car les repdres sont,
Trdpanation par difinilion. inexistanls ou impr6cis.
La chaine des osselets (momc malfbnn€e) et les fenetres l.lbvrinthi
Elle se lait de pr6f6rence I la tiaise-turbine. Les lepdles ques sonl fonclionnellcs. On ddcide donc de fairc une Iympanoplastie
sont les suivants : type L L ouvcrture de l aditus est rlol1\ inulile.
80 Mant!el prati.lue d? chiruryie oblogiquc

Oblique en dedans et en avanr, elle cdtoie I'articulation deuxidme temps, d 6 mois d'intervalle la stapddectomi
temporo-maxillaire d'une pafi et le tegmen d'autre part. Elle I'inlerposition selon les proc6d6s d6crits p.24 et suivan
doit conduire ainsi sur I'attique. Ce premier repdre itteint, il
Les osselets sont mobiles, mais il y a rupture de la cha
laut eviter de l6ser les osselets qui s,y trouvent. A la fi.aise
diamant6e, on poursuit la trdpanation vers le bas afin de -Il n'yapasdecontactavecI'6t er. On doit dans ce cas I
une transpositiou ossiculaire type Il (voir chapitrc Tympi
d6couvrir la caisse du tympan et la totalit6 des osselets. Il
plastie avec ossicupiastie type ll, p.59 et suivantes).
faut faire t€s attention en arriere et en bas. le canal cle Fal_
lope pouvant avoir une position anormale. Enfin, dans quelques cas, il n'y a ni fenAtre ovale
fen€tre ronde. -ll s'agit des limites de la chirurgie, Ia st
solution aux rdsultats al6atoires 6tant de r.efaire une fen
Evaluation et reconstruction de la fonction
ronde fermde par une greffe de muqueuse ou de veine,
ossiculaire de faire une fenestration du canal demi-circulaire
1

exre
Les osselets sont toujours d6form6s. plusieurs 6ventuali_
(voir technique d'ouverture p. 55).
ld\ el plu:ieurs \olutions chrrurgicales peu!enl \e renconlrer.
Citons quelques exemples : Reconstruction de la membrane du tympan
et du conduit mou
Les osselets, bien qu'anormaux, sont fonctionnels.
Seule la membrane du tympan doit €tre refaite. Plusieurs proc6dds sont applicables. Nous en ddcrjr
quatre exemples :
Les osselets sont jixds d la paroi, mais l'6trier reste
mobile. Le doigt de gant cutani. Le gretlon cutand c\l prel.
-l]' faut alors ii la fraise fine d6tacher largement les rC. Living\loner rur la peau du veitre. ll a la forme r]e d.
osselets de la paroi pour leur rendre leur mobilit6. (Si ce tra-
vail doit €tre long, il risque de provoquer un traumatisme trapBzes r6unis par leur petit c6t6. Les dirnensions cloiv
sonore, il est alors n6cessaile de d6sarticuler provisoirement 6tre assez g6n6reuses, car il y a souvent r6h.action. Ap
1'enclume de l'6trier). amrncrssement, on suture au fil fin les deux pafties sym6
ques, de sorre que I'on forme un doigt de gant (fig. 169_
Les osselets paraissent immobiles, l'1trier est
fix6 dans Celui-ci fera le conduit auditif externe ntou, son extr6r
la fenAtre ovale. L'op6ration doit comprendre dans un consliluera la membrane du tympan.

FIG. 169-2. Aglnisi? ot-eilles cvern? ?t moltnne.


-
Pr6pantion et mise en place du greflbn. Celui-ci est plac6 rprds ablation c1e
I'enclume, sur la lenestralion ou en cas cle fbnctio'
normale des osselets, directement sur ld parlie exteme des os.selets.
a) G) effons pcatt prdlevds' sur la f{ce inteme du bras ou sur lc ventre, en fbrme de cleux
'le fins, triangles Ironquds oppos6s. Dcs
fils de soie' 1ds sont prdpar6s afin de realiser un tronc dc cone femre. donr l exrr6mitd for.rnera_
le fu,u,. iy,np,i i.
b)-Misc en llarc du gre.ffo . Ce grcf]bn une fois sutur6, esr bien appliqu6 au fbnd
du chanlp opdraroire. i-a dimensio. du
grefTon est telle que celui-ci tessort largement du cbxmp op6ratoile.
Chirurgie de la sm'ditl 81

Le
" doigt " est introduit dans le champ op6r'atoire et le la greff'e. Une lame de Silastic est plac6e sur lc pourtour.pour
f0nd soigneusement appliqu6 sur la chaine ossiculaire, Ie 6viter les adh6rcnces ultdrieures. Les exhrmit6s de la greffe
reste sul les parois du n6o-conduit. sont gnsuite suturdes aux lambeaux cutan6s extemes.
La greffe de fascid temporal. -Une lbis le calibrage Il arrive parfois que le niveau de Ia conque reconstruite
bien eflectu6 au niveau du futur tynpan, la grcffe (voir' ne se projette pas exactement en face du concluit osscux nou-
fi9.83-2 et 134-2) r:st appliqude sur les osselets, la cellerette veau, il est alors ndcessaire de pratiquer un fiaisage oblique
6tant soigneusement fix6e sur le pourtour du n6o-conduit et de la partie exteme du conduit afin d'obtenir l'hanronisation
maintenue grAce ir de la colle de fibrine. Le reste du conduit de l'ensemble. Mais il taut toujours se rappeler que la troi-
es tapissd par un gleffon cylinddque de peau selon un pro sibme portion du nelf facial est souvent t€s superficielle et
cdd6 voisin de celui ddcrit fig. 170-2. doit Cnp lep6rde avec soin.
Suites post-opdratoires : le malade est sous antibiotiques
g6n6raux, il peut quitter I'h6pital avant le 3" jour. Les points
culane: sonl enleve. au 8'jour'. le. Pansemenl\ rrle[r]cs
aprds 3 semaines.

INCIDENTS PER- ET POST-OPERATOIRES

lls sont de plusieurs orclres :

Surdit6 de perception sur les fr6quences aigues


Celle-ci est due au t'ait que les osselets sont soucl€s ar I'os
d'une pafl et en contact avec un 6trier en g6n6r'al fonctionnel
d'autre part. Le fraisage important ndcessaire ir la cldation
i',{r
,",;t du conduit 6quivaut ir un f'raisage des osselets pouvant pro-
voquer un traumatisme vibratoire. ll faut utiliser une tiaise
diamant6e pour diminuer le sque cochl6airc.
i-i;r'
Paralysie faciale
i:u..t
r".isc,
Le nerf prdsente une position trEs anomale puisque I'os
7*"(
,r3S tympanal n'existe pas. Il est souvent trCs superficiel et vul
n6r'able. Un < monitoring >> des muscles de la face faciLite
I'op6ration en aleflant le chirurgien dds I'approche du ner1.
Ftc. 170-2. Opitatian l uginlsi( Llu .onduit (t l. lu eisse clu l.'tti-
F1n d\'?L grc/lt! Ll( lA$ia sur osselct lu ntalatla, plu: un t:ylintlre tle Inflammation de la greffe de peau
Ceci entraine des s6cr6tions al trds long terme. Un traite-
a) Vue extefte, 17) Coupe.
ment local avec pansement interne lenouvel6 tous les
l0 jours, dans le conduit (Merocel) ; des instillations d'anti
biotiques approprids et de corticoide sont ndcessaires. Cet
Le lambeau en i/ol. - On peut associer la greftb de tym- incident esL probablement d0 i I'absence de tissu noun icier
pan au lambeau cutan6 en ilot. Celui ci est tailld dans la zone sous-iacent au niveau du lit de greffe, I'os 6tant nu el chauff6
rdtro et inf6ro-auriculaire et comprend un p6dicule post6ro- excessivement par la fiaise. Il faut donc confectionner Ie
supdrieur passant sous le pavillon. Ce derniel proc6d6 per- conduit par fraisage sous lavage froid abondant permanent
net une meilleure vascularisation du greffon cutan6 qui for- pour 6viter cette 6volution.
mera le cylindre m6atal final (fig. 171-2). laissant en avant
Ia place du lrrmbeau conqual ddja plepare. St6nose du n60-conduit
Le laubeau subgaliql ou o inomini > La reconstruc .
tion peut 6galement etre f'aite par un lambeau subgaleal (ou Si 1'on n'arrive pas i maintenir le revetement 6pith6lial
i
inomind) c'est dire la lane conjonctive situ6e entre la de la greffe, l'dvolution aboutit.\ la st6nose inflammatoire
gal6a ir
I'exterieur et le fascia temporal d I'int6rieur. puis d la cicatrisation 6pidermique en surface en dehors de
(fie. t12 2) celui-ci. llen rd.ullc unc sulJite dc transmission importante.
Cette lane lrds fine, bien vasculalis6e, vient recouvrir la
paroi osseuse du conduit n6oformd et la r6gion tympanale. Ces dilf6rents incidents entrainent dans 25 7' des cas
(fig. 173-2). environ, l'annulation du gain fonctionnel que I'on d6sirait
Un pansement de Merocel imbib6 d'antibiotique est mis obtenir. Une technique trds pr6cise et trds minutieuse est
soigneusement dans le conduit afin d'appliquer parfaitement donc indispensable pour dirninuer ce. risques.
Manuel pratique rle chirurgie otoktgique

FIG. 171-2. Optration a|et lanbeau cutatti en ilot sur aglnisie du concluit-
-
ce proc6d€ pemel d'esp6rer une meilleure vascularisation de la peau qui
-- servira a tdpisser le conduit. Il est ulile lorsoue
I'on a 6t6 oblig6 de faire une vaste ouverturc osseuse dans te
systiine ceitutaire [.,.,j""., i i'"t.""", o" ffiii il];:
pennellinl de (ombler le.pJce poslerieur.
,l"li:lj:"t]":, jl,]:lberu en rtor n prrrird,un.greftbn situ6 dans Ia partie infdrieure
. du champ op6raroire, au_dessous de
.9".t,,re par lesplans ,nou\.mu.curo aponevrorique. de tJ ,esion
rrl",,"rdi",;;.. L;
.".:1
."i,lli"")"]ll"^'-".,liTlli amrncre
"l:],i::rl^:.T:: te.tong de: a\e: AB er A.B. qui ironr ;;;;
,ir LrmDeru en i:T"Ir "e ti,,er sur tr panie anreleure Ju conduir.
rtol mr\ en ptace. le pddicule pr\\e au_rle:sou. du pa\illon
el le plrn culane rinri ,..onr,irr.,.,,
l inrcrieur du conduil. d-i Coupe anlero_po\terieure monlrant le peJicul.eL l:r pelru "iruC
n
drns le.onduir.

I I
I o
10
Ftc. 172-2. D|ffet etlts plans cle dij)age de la rtgiott tcmpot_ale supetficielle.
-
Chirurgie de La surtliti 83

FIc. 173 2. ._ Lambeou subilallal pout rcconstrutti)n du cdlduit


auditil axtetne en cas d'agln4sie (drant son applietiotl) : ne gt-elfe
tle peau mince rccoutt'irc I'ensemble.

CHIRURGIE DES PROTHESES osselets dans I'oreille moyenne (MEI < Middle ear
implant >)
ACTIVES IMPLANTEES
CHIRURGIE DE L,IMPLANT INTRACOCHLEAIRE
0n appelle prothise actie impla Ae > but appareil d
<
L'implant cochl6aire est dans la majodt6 des cas
stinulations llectriques ou acoustiques totalement ou par-
liellement implqnt1 chirur,qitalement clans l' oreille.
intracochl6aire ; la chirurgie des implants extracochl6aires
ne posant pas de probldDres particuliers, nous ne d6taillerons
Jusqu'd ce jour, Jes appareils totalement implant6s, ne que la technique chirurgicale de I'implant intracochl6aire.
s0nt pas encore au point ; seules les prothdses partiellement Ce type de prothdse n'est envisageable que sous cartaines
implant6es sont pour le moment applicables en clinique conditions :

humaine. surdite totale bilar6rale (moins de 30 7o de compr6hen


Il en existe plusieurs catdgories selon que les cellules sion des mots du langage courant avec une prothdse
sensorielles del'organe de Corti sont absentes ou non. classique);

Dans le premier cas, la stimulation 6lectdque des restes


- restes du nerf cochl6aire encore actifs (dpreuves de sti-
mularion au niyeau de la fendtre ronde, du promontoire, ou
du nerf auditif est le seul systeme efficace. ll s'agit de dans la cochl6e) ;
<l'implant cochl6aire >. Dans le deuxidme cas, une stimu-
- niveau intellectuel ct psycho-affectif suffisant pour
Iation acoustique est possible par voie osseuse (BAHA, comprendre la technique, son r6sultat n6cessitant une
< Bone anchored hearing aid >>) ou par action directe sur les r66ducation:
84 Manuel pratique da thirurgie otologique

canal cochl6aire pem6able al I'6lectrode de stimulation


(contr6le par scanner haute r6solution, avec coupes multi-
metriques axiales et coronales 9t reconstruction oblique;
IRM en coupes fines en s6quences pond6rdes en T2) ; depuis
les travaux de B. Gantz (1988) nous savons que I'insertion
d'une 6lectrode multicanale est possible dans les cas d'ossi-
fication partielle.
Celte inteNention est r6alis6e sous anesth6sie g6n6rale.
Dans des cas pa iculiers, si la participation du malade est
n6cessaire pour savoir par exemple, l'effet de Ia stimulation
intracochldaire sul les acouphdnes, une anesth6sie locale
peut Ctre r6alisde.
L'installation d'un monitoring du Vlt est systdmatique
(NIM ou systdme 6quivalent).

Technique

Accis:
- L'incision cutande du scalp doit favoriser une bonne vas-
cularisation du lambeau. Un U inversd. bien au dessus du FIG. l'74 2. Mis? ?t1 plaLC d'un in?la t oLhllar'e.
pavillon, passant d un centimdtre du pourtour de I'implant a -
6t6 retenu car il pr€serve le p61e vasculaire ant6ro-inldrieur lncision qui pemettra la tr6panation mastoidienne.
(fig. t7 4-2) .

La pr6sentation du < fant6me > aide au trace de cette


incision.
L'incision des plans mous
:un lambeau conjonctivo et mus-
culo-p6riostique i
charnidrc ant6rieure expose le plan osseux
jusqu'au rebord postdrieur du conduit auditjf exteme.
Le lambeau intra m6atal que nous avons essaye est aban-
donn6 car il expose l'6lectrode I l'ext6rieur, s'il se lyse d
son contact.

Mastoidectomie simple
La mastoide est tr6pan6e, avec conseFr'ation du conduit
auditif externe. L'atticotomie transmastoidienne est n6ces
saire pour guider une tres large tympanotomie post6rieure.
Le mur du f'acial est abaiss6 pour une vue large de la niche
ronde. La conservation de la coque osseuse en regard du nerf
facial 6vite, Iorsqu'elle est possible la stimulation du nef.
On peut extraire l'enclume qui n'est pas utile. Par sa
bmnche post6rieure elle est le neilleur guide pour fraiser
cette large tympanotomie, 6tendue jusqu'A la partie basse de
la niche ronde (fig. 175-2).

Prdparation de la loge de I'antenne r6ceptrice


et du stimulateur implantd FtG. l'75-2. L,lise ?n platt tl'un in4>lant ochliait e.
-
A l'aide ,lu < fant6me > son emplacement est d6limit6 Aprds tr6prnation de la mastoide. r6alisation de h tympanotor
dans la zone r6tro-mastoidienne. post€rieure pour acc6der al la niche ronde.
A la turbine, une excavation de 5 mm de profondeur est
r6alis6e; une tranch6e conduisant I la partie postdrieure de
I'ouverture mastoidienne logera l'6lectrode ult6rieurement de tergal sont mises en attenre pour fixer 1'6lectrc
(fig. 176'2). (frg.177-2).

Prdparation des attaches de I'ilectrode Mise en place de I'dlectrode


A I'aide de fiaises fines, quatre tunnels osseux sont r6a- Un fraisage autour de la membrane de la fenetre ron
lis6s le long du bord sup6rieur de I'ouvefiure mastoidienne. pelmet de prdparer le passage de l'6lectrode dans le car
Plus ces attaches sont rapproch6es du passage de 1'6lectrode, cochldaire ; une crdte osseuse, la crista fenestra, peut gCr
mieux celle-ci sera maintgnue. Deux soies ou deux houcles sa progression vers le prcmier tour de spire (fig. 178 2).
Chirurgie de la surditt 85

FrG. 177-2. Inpldnt cochliaift.


-
Pr6paration des tunnels pour attacher le slimulateur et l'6lectrode.
Ftc.1'76 2. Implant cochlAair?-
A I'aide du " f^nI6me >. confeclion de la loge r6tro-mastoi:dienne
pour y admettre le stimulateur implanId.

wy
, '\.

rode
Frc.179-2. lmplantcochlloirc.
Mise en place de l'6leclrode.

rnde
anal FKi.178-2. lmpldnt cochkaite. L'introduction de l'€lectrode se fait plus facilement avec
- elle fragile ainsi que les structures
Oner Fraisage du rebord de la feneffe un aide comp6tent car est
t. rcnde. qui vont l'entourer (fig. 179-2).
A4 an uel pru r iqne Jc thi ru rgi c, tt,,l, tq 1,1ltr

FtC. 180-2. InlplLr t Lo(.huaire.


-
FermeIurc hent6tique de 1a f-eneffe rcnde.

PtC. 18)-2. Inplenr Lo&llait.c.


Une t'otation dans le sens d'enroulement de la cochlde -
Stimulareur et 6lech-odcs en place el fixds.
aide i introduction profonde. Nous n,employons pas de
son_
solutions lubrifiantes, qui ne sont pas n6cess;ire;.

. L_es diff6rents repdres sur ies 6lectrodes pefinettent une


localisation prdcise.
Une instrumentation spdciale peut aider la manipulation
atraumatique de 1'6lectrode. II faut dviter les micr.o_pinces
trop agressives.
Fermeture de la cochl6e : autour r:le l,6lectrode un mor_
ceau de muscle assure une bonne 6ranch6r.t6 et limite la fuite
des liquides labyrinthiques (fig. 180-2).
- Fjrltion de l'antenne receplrice el du stimulateur dans
la co|ticale osseuse. EIle c\t l'acjlitee par l.ernploi de ciments
d base d'hydroxylaparite, ou peut se faire par des fils
de soie
crois6s (fig. 181-2).

Fermeture du champ opdratoire en deux plans


Lambeau conjonctivo-pdriostique et plan cutand.
TlIaur penser i faire .ysrema r iq uemenl debrancher le bis_
loun el la coagulrtion electrique des que l.implant e,t en
place. pour dviter de I endommager.

. Un drainage erteme paj un Redon est une porte d.entrde


rnleclieuse. Une hemostase rigoureuse doit elre realisee
Frc. 182-2.
- Imptant Lochllairc.
mal_ Fenneture du chlmp operdloire
gle.l'absence de coagullrion dlectrique er pemel d.evjrer
le
drainage exteme dans la major.it6 d", Un punr.-"ni
compressif est suffisant (fig. l82-2). "ui.
intracochl6aire sous anesth6sie locale pour appr6cier les
r6actions du rnalade.
Incidents
Citons quelques exemples de cas difficiles:
Certaines dispositions rendent I'intervention rrds diffi,
cile. Elles.doivenl erre plecisees par un bilan pld_operaroire Traumatisme avec fracture trans-cochl6aire
complet. \ous avons cite le billn par imagerie a.rociant
scanner et IRM en cas de probldmes particuliers. L'6lectlode peut s'insinuer dans le trait de fracture al
lieu de suivre le canal cochl6aire. Aprds contr6le radiologi_
,. ,Les tests electriques avant implantalion 5onl toujour\ rea_
lisds. ilr peurenr rllerjusqu ir l intloducrion d.une elecrrode
que, une r6intervention est n6cessaire. plusieurs opdratio"ns
sur des tissus l6s6s par le traumatisme peuvent ar long teme
Chirurgie da lu sw'ditl 87

enrainer des rejets tardifs de I'implant et la n6cessitd non appareillable par voie a6rienne, les autres critdres sont
d'implanter le c6td oppos6. Comme toujours en micro- audiomdtriques, ces prothdses 6tant r6serv6es aux patients
chirurgie les rdinteryentions sont rendues plus difficiles par pr6sentant une surdit6 de type transmissionnel ou mixte.
la disparition des repEres, mais les malades semblent galder Avec le moddle habituel (HC 300). la rnoyenne des seuils
les acquis de leur premiEre interyention mCme en cas sur les tidquences conversationnelles (500, I 000 et
d'implants de codages diffdrcnts. 2 000 hertz), en conduction osseuse. ne doit pas d6passer 45
d6cibels et le pourcentage de discrimination doit 6tre supd
Malfurmation par (tgdnAsie rieur i 60 o/rl. Une prothdse plus puissante (superbass) peut
€tre propos6e pour des seuils osseux allant jusqu'ir 70 dB.
Les dispositions anatomiques rendent la fen6tre ronde
Cette prothbse n€cessite le port d'un boitier.
djfficile I atteindre. Il est parfois n6cessaire de f'raiser direc-
La chirurgie esr sirnple mais doit respectel certaines
tement le promontoire pour p6n6trer dans la cochl6e. Une
conditions si I'on veut optimiser le pourcentage d'ost6o-int6-
coque osseuse trop fine devant Ie nerf facial amdne ir isoler
gration. Elle peut Ctrc faite sous anesthesie locale ou sous
les dlectrodes les plus extemes pour 6viter Ia stimulalion du
anesth6sie g6n6rale. Le patient esr ras€ largement (4 travers
facial
de doigt) en arridre et au dessus du pavillon; une radiogra
Une communication avec le liquide c6phalo-r achidien phie (incidence de Schtiller) pr6op6ratoire monrrera 1a pneu-
est i
craindre sur certains bilans pr6-op6r'atoires. L'6tan- matisation de la mastolde
chdi16 peut ehe obtenue chirurgicalement avec du muscle et
du fascia; le mauvais r6sultat fbnctionnel est i redouter et
Technique
fera pr6f6rel I'autre oreille, si cela est possible.
Au d6part, cette chirurgie 6tait r6a1is6e en deux temps
op6ratoires ; maintenant pour l'application otologique elie
C anal co c hli aire os sifi6
peut Ctrc faite en un seul temps ; n6anmoins. dans certaines
Un n6o canal peut etre frais6, et une dlectrode multica- situations, il est pr6f6rable de conserver les deux temps op6-
nale sera prd16r6e si plusieurs sites de stimulations sont envi ratoires espac6s cl'un d6lai de 3 nois.
sageables, malg16 tout. Un pont osseux permettant de rester
dans le bon plan, peut donner un rcsultat satisf'aisant, si
I'dlectrode n'est pas trop 6loign6e du conduit auditif intelne.
Premier temps opiratoire
Les r6sultats sont toujours moins bons qu'en cas cie cochl6e PrAparstiofi et mise en place des champs. - ApGs d6sin-
normale. Un cas d'implantation dans Ia rampe vestibulaire fection et mise en place des champs, le site op6ratoire est
nous a donnd un m6diocre r6sultat.

Cavitd d' 6videment pAtro-mastoidien


llest possible d'implanter les cavit6s d'EPM : une inter-
vention en deux temps, avec obturation totale de l'oreille
moyenne est souhaitable. M0me de nombreuses ann6es sans
infsction ne garantissent pas I'absence de reprise de la sup-
puration au contact du corps 6tranger que repr6sente
l'implant.
Ainsi clonc, cette chirurgie peut etre abord6e par tous les
otologisles bien entrain6s ir lachirulgie de I'oreille moyenne.
ll faut savoir que I'accds vers I'oreille inteme n'est que la
partie facile de I'intervention. Les difTicultds commencent
s0uvent ir ia membrane de la t'en€tre ronde ; lorsqu'il y a des
anomalies, elles doivent Ctre pr6vues par un bilan pr6-
op6ratoire particulidrement prdcis, suflout chez I'enfant.

PROTHESE A ANCRAGE OSSEUX


(aot'n nNcuonED HEARTNG AtD: BAHA)
C'est une prothdse qui agit par conduction osseuse i
I'aide d'un implant en titane plac6 en r6gion mastoldienne
(fig. i83-2). La tlansmission de la vibration entre la prothdse
auditive elle-rname et cet implant, se tirit grdce d un 6l6rnent
transcutan6 appel6 pilier. Le concept d'ost6o-intdgration a
dt6 ddfini par P. Branemark et appliqud tout d'abord en
tu lntplantologie dentaire. La BAHA (A.M.R. Tjellstrom) est
i- utilisde dans deux grandes indications anatomiques : les ag6-
'ls n6sies bilat6rales de 1'oreille et les s6quelles d'otites chroni-
FIc. 183-2. B.A.H.A. (Bone andtored hedring ttit!)

IC ques non accessibles d une chirulgie d'oreille moyenne ou Systdme d'rttache d'aprds P. CARLSSON.
88 MttttueI prtrtic7ue tlc t lirurgie orologit1ue

|ccolt!e l,irf trrr.hurnI pllr.riqu.. rrirrrsprrrr t ildh.sil. (.clle


ll)lar\cllli,'r) D(:ce..ile uD kil d'in.ll lltn(nl\ spct.il irlrr(s corrr_
plenant d'une paft des inslruntents en titane et d.iutr.e part.
un moteur dont on peul varieI Ia vilesse dc rolation ainsi que
le couple. Une vitesse trCs icnte clc quelques tours plr ilrinute
peut Ctrc obtcnue.

, Repirage de la ligne d'incision. -L'implantation cloit


etre laite de telle sorte clue la prothdse auditive ne touchera
pas ultdrieurement Ia parlie posteljeure cle I'l]alix. Dans
lc
r;rs.d 1111e' ugenesic. il Iirut se plJ(er lllr pclit
peu plu: en
.rrrrcr( p,,ur pclrncllre rrltericurentcllt ln re(.o \lruL.lion dtl
pavilion (voil chapih.e IX) qui ser.a taitc soit piu une techni
quc_ chirurgictrle de typc Brent ou Na-tata soit par
ipithdse
1ix6e sur le mdme rypc cl implanr osr6o_in16gr6
iLig. iS+_Zy.
Incision. -I.)ne fois la position cle I'iruplant d6tenninde,
on r6alisc une incision arcifbrme centrde iur la position clc
I'i plant de l5 mrn cle rayon environ. Cette incision coupe
Ia pciLu el les tissus solrs cutan6s nais lespectc le p6riosre.
Confection du lantbeau. Le lanbeau est rl6col16. Le
pdrioste est alors incisd et r.u-gin6 sur un diamdtre de:1 ir
: ntnl en ra!ard (lu ,tlc d lrflJnritlion.
PerJbration tle l,os.
-lJn avant-trou avec une f.raisc cle
3-mnr dc long peul etrc lrlors r6alisi i vitesse rapiclc
(fig. 1115-2). Si i 3 nn de profondeur il existe roujours
un
contact osseux, ce qui esl seuvcDt Ie cas clrez les adultes- on
irlptuli, d ir (cl ,\riii(( en preDJnt lir l|ri.c,ic 4 tnnl. A
filr
tir de ce montcnt. la pr.olirndeur.du tr.ou rl6tenninera Ia ioir_
gueul de l'inrplant (3 ou,1 mnr). Un aliseur permct d'61argir
cei olrfr.e llt ,liutnirc,l,. lrnrplrrrr. T.,ui cc., gq.1s..,,111 Frc. 1852. D.A.H.A
lrrl\ \,'U\ (,,n\tilnte rrIilati0rr pOur.eviter lout (CIlrUllement Aviut trou avec une fitlise de
cle I'os ce clui entrainerait Llne destruction tles cellulcs osscu- J mm de long ir vilessc rapidc. ljne
\e\ el poltrriril e.net l rlerFinlecrilli,,n. but6e pernret de Iimiler la pr otbndeur.

Taraudage. Le lar.audage du site tl,iltplantation per


ll]et de crder un lllelage (ljg. I86-2). Il est fait avec un taiauci

en titane de 3 ou 4 rnm de prolbndeur selon les cas. Ce tarau_


dage esl i'r vitesse lente el c'esf ir ce moment IA que l,on choi_
sit Ie couple de rotatioll. Il est pr6l6rable nolamnent

o
chcz
I'enlant oat les cot-ticales osseuses sont fines. tlc choisir un
couple faible. Une fois anivd d I'extr6mit6 du site cl,implan_
tation. le taraud se bloque. On le ddvisse alors en mertant la
rotalion en sens tLnti horaire toujouls sous conslante idga_
tiot't de sdrum sa16

Mise en place de I'implant. L,inplant pcut alors elre


.
mis en place (fig. 187-2). Il esr cl'abord fix6 grdce ii son pas
de vis intcrne sur un porte-irnplant el il est introcluit i vite.sse
lente dans le site d'implantation sous constante ilTicalion. Il
faut bien veiller i ce que l axe cle cel imphnt soit jerpencii_
culaire d la corlicale osseusc. Une tbis viss6 ir fbnd.le moteur
se bloque. Pal un mouvement de traction. on ddsolidarjse le
moteur du porte-implant. On peut alor.s grice i une pince
spdciale tenniner le scn.age i la main cliune ntanidle tr-ds
rl,'LrqE. fu rnel err plari. urre r is rl,. prol.( lior el lrtirne LIirn\
le dianritle iDternc de l'inrplirnt.

Iic. lEt-2. Le premier tentps de I'op€ration est ainsi tennini. et l,on


,8.,,1.//.A
- peul poul'suivre en effectuant le deuxidmc tenps. Dans lc
Ibsilion et incisiotr rvec fantdrne_ cas oir I'on pr6voit de filire cette intervention en deux temps.
Chirurgie de la surditd 89

referme le lambeau par des points sdpar6s et aprds un


de 3 mois on rdalise le deuxieme temps.

Deuxidme temps opdratoire


Amincissement du lambeau. - Celur-ci commence par
amincissement du lambeau avec excision de tout le tissu
dermique et conjonctif sous cutan6 (fig. 188-2). Cette
a un double but : d'une part enlever les fol-
pileux pour avoir une zone glabre, d'auhe part obtenir
peau extrdmement fine qui sera accollde directement au

Frc. 188-2. B.A.H.A.


186-2. B.A.H.A.
- Amincissement du lambeau.
lajl e vitesse lente pour rialiser le filetage.

pdrioste, 6vitant tout mouvement par rapport i la corticale


osseuse. Ceci emp€che les ph6nombnes de cisaillement qui
sont ar I'origine de r6actions inflammatoires au passage du
pilier fians-cutan6. Il ne faut pas h6siter h obtenir un lambeau
le plus fin possible. L'amincissement doit se faire aussi
autour de la ligne d'incision sur 15 d 20 mm mais de manidre
moins importarte pour dviter un d6crochage tlop abrupt de
l'6paisseur cutanee au niveau de la ligne d'incision. Aprbs
une h6mostase soigneuse, le lambeau est sutur6 par un fil
non r6sorbable 4 ou 5/O.
Mise en place ilu pilier. Le ptlier est reli6 h l'implant
grAce h une vis de connection. Dufait de l'6paisseur extr6-
mement fine du lambeau cutan6, on peut ais6ment retouver
par la palpation l'emplacement de I'implant. Un bistouri d
I'emporte-pidce centrd par un pointeau permet d'enlever une
collerette de ce lambeau en regard de l'implant (fig. 189-2).
Si ce 2" temps est fait e tois mois d'intenr'alle de la premidre

/r/
chirurgie, il est n6cessaire d'enlever un peu de tissus fibreux
qui aura recouvert l'€paulement de I'implant, On prendra
garde i utiliser des instruments mousses et en titane pour ne
pas l'abimer. Ir pilier peut alors Ctre prdsent6, tenu par une
\ cl6 sp6ciale, la vis de connection qui est en or maintenue par .
le toume-vis (fig. 190-2). Une fois le pilier plac6 en bonne
position au contact de I'implant, on peut visser la vis de
connection. L'axe de la cl6 qui maintient le pilier donne
I'axe g6n6ral qu'aura la prothdse auditive. G6n6ralement, il
est pr6f6rable de methe cet axe de manidre verticale. La vis
de couplage est serr6e de manidre forte.
r81-2. B.A.H.A.
- Pansement. - Une coupelle de cicafiisation est clipee sur
amincissement periph6 que. l€s fragments sous-
en place et
sont exffaits selon les fleches. le pilier (fig. 191-2). Autour du pilier, sous cette coupelle de
Mqnuel pratique de chirurgie otologique

FtG.189-2. B.A.H.A.
-
A. La peau est suturee.
B. Un bistouri A I'emporte-piCce exhait une pastille cutande en face
de I'implant.

FrG.19t-2. B.A.HA.
-
Coupelle de cicatrisation et meche gmsse.

pans€ment compressif est laiss6 en place penc


.Un
^, heures.
24 Il est conseill6 de surveiller la cicatrisation
enlevant la mdche grasse d Ia 24. heve puis une fois
semaine pendant 3 semaines s'il n,y a pas be problimes.
bout de 3 semaines, on peut enlever les poinis et laisser
pilier i I'air libre.
Mise en charge de I'implnnt. - Si l,interuention a
faite en un temps, il faut attendre 3 mois au minimum
de mettre en charge le pilier c,est-d-dire fixer la
auditive elle-m€me . 6tg. l9Z-2) Celle-ci sera mainienue au
pilier par un petit inseft en plastique. S'il a fallu deux tt
op6ratoires, et que ceux-ci ont 6t6 espac6s de 3 mois. on
mettre en.charge le pilier beaucoup plus rapidement er:
quelquesJours aprds Ia cicatrisation de la 2. intervenrion
necessaires. (fig. 193-2)

Soins imm6diats, incidents et accidents


Ftc. t90-2. B.A H A Tous les 6l6ments en titane ne doiyent Ctue touchds
- qu'avec les instruments eux-m€mes en titane. Dans les
Prdsentation du pilier sur cl6 et vis sur toumevis. cas
oi l'axe n'est pas parfaitement perpendiculaire d la
osseuse ou que I'on expose le sinus latdral ou la
il est pr6f6rable de
choisir un autre emplacement pour metht
cicatrisation, est effoulee une mdche grasse de manidre d ce en place cet implant. Chez l,enfant, avec un sysidme cellu_
que le lambeau soit bien appliqud contre la corticale osseuse.
laire mastoidien bien d6velopp6, il est parfoi; difficile
ChirLo'gie de la stu'ditd 9l

trouver un emplacement oi la corticale osseuse est suffisam


ment 6paisse pour maintenir I'implallt. Dans ces situations,
on conseille une intervention en deux temps. Il est aussi prd
fdrable de mettre deux implants pour plus de s6curit6 le 2"
restant en reserve.
Lors de la mise en place de l'implant, le tiletage peut Ctre
abim6 et le moteur ne se bloque pas quand l'implant est viss6
i fbnd. II est conseill6 alors de refaire un autrc orifice ou au
moins de retarauder et aussi d'utiliser un couple moins fort.
Le pourcentage d'implants non ost6o-il.rtdgr6s, c'est-l-
dire extrus, est de 5 o/o sur les larges sdries. Cette extrusion
survient principalement lors des premieres ann6es de prati-
que, le risque diminuant ensuite.
L'interface titane-peau a la base du pilier peut Ctre source
d'inflammation locale (dans l0 o/o des cas), qui est trait6e
g6n6ralement par des soins locaux. Rarement on est oblige
d'enlever le pilier, et la peau autour pour la remplacer par
une greffe de peau libre.
Le pilier et la prothdse repr6sentent une asp6rit6 qui est
expos6e aux traumatismgs. Cela peut entminer pour le pre-
mier au minimum une inflammation, mais parfois une cas-
sure nette de la vis de connectiolt ou encore I'extrusion de
I'implant; pour la prothdse, des pannes secondaires e des

l Ft!i.192-2.
-
B.A.H.A.
chutes par d6connection sont possibles.
D'un point de vue fbnctionnel, on peut dire que lorsque
les critdres audiom6triques sont scrupuleusement respect6s,
Fixation de la prothbse auditive sur le pilier : de haut cn bas. prothise ces r6sultats sont excellents avec une fermeture quasi com-
(B.A.H.A. HC 300), inscn et join1. pldte dans tous les cas du Rinne ii partir du 1 000 hertz.
L'audition en ambiance bruyante sans Ctre padaite est tout
de meme nettement meilleure que celle obtenue avec un
appareil par conduction osseuse traditionnel.

PROTHESES ACOUSTIQUES
DE L,OREILLE MOYENNE
lant
en (utoott EAR IMzLANT: MEt)
par
Au Depuis plusieurs ann6es, certaines 6coles cherchent i
rle implanter dans I'oreille des appareils acoustiques. L'int6rCt
de ce type de prothdse rdside dans le fait que la vibration
acoustique est dircctemenr appliqu6e aux osselets ou aux
EG
abords du labyrinthe prds des fenetres. Cette transmissiotl
ant
supprime toute distorsion de la stimulation.
bse
au En effet, un appareil acoustique externe traditiorulel pro-
ops voque toujours des distorsions du fait que 1'embout laisse
eut une chambre intram6atique entre apparcil et oreille
ruls moyenne. Ceci provoque des 16sonances et donc des distor-
ont sions, variables en fonction du volume et de la forme de cet
espace, responsables d'une mauvaise intelligibilit6.
La prothdse acoustique de I'oreille moyenne constitue,
donc un progrbs considdrable.
La transmission vibratoire se fait grdce ir un mdcanisme
h6s
cas
pi6zo6lectrique, ou d un systdme electromagn6tique.
(fig. 194-2 et 195-2)
rale
Quoi qu'il en soit
et malgrd des r6sultats sur I'honlme trCs
encourageants notamment de J.L Suzuki et N. Yanagihara,
tlre
ces proc6d6s restent encore exp6rimentaux et leur implanta-
llu-
de
tion ne trcuve pas encore sa place dans un manuel pratique
comme celui-ci.
92 Manuel pratique de chirurgie otologique

FtG.195-2. PtothAse acoustique implantie dans I'oreille


-
Appareillage avec systbme piezo-electrique fixe au rcbord de la
toide et par la tympanotomie post6rieure, appliqu6 sur la tCte de I'
(d'aprds J.I. Suzuki).

Ftc.194-2. ProthAse acoustique im-


pbnfte dans I'oreille mq)enne-

Schdma gdneral de la prothdse


d'apris J.L Suzuki.
1. Unitd exteme dont l'aspect est
repr6sente sur le dessin annexe (de bas
en haut, batterie, amplificateur, micro-
phone, bobine exteme) ;
2. Bobine inteme
3. Tige de fixation i c6re du fiI 6lec-
trique de transmission ;
4.Vibrateur piezo-6lectdque (deux
fragments de c6rarnique jouant en oppo-
sition de phase).
I

as-
ier
Chirurgie exclusivement
anti-infectieuse et
a nti-ch o I est6ato m ate use

Malgr6 1'efficacit6 des traitements antibiotiques, il arrive cellulairc post6rieur trds 6tendu, on peut 6tre amen6 i faile
souvent que le chirurgieo ait a op6rer pour des raisons stric- une op6ration mixte, mastoidectomie (ontpl ttte d' ttitlenant
Iement anti-infectieuses et anti-inflammatoires. Il s'agit soit (mastoidectomie radicale large); le probldme de la plastie
d'affection aigud, n.ral jugulde par le tnitement rn6dical et est alors plus complexe i r6soudre.
susceptible de faire des complications graves, soit d'otites Enfin, certaines techniques concemant le traitement des
ctuoniques avec ou sans cholest6atome, qui ne gu6riront conplitations (ext6dorisations endocrAniennes) seront
jamais sans intervention, pour lesquelles aucun espoir de ensuite aborddes.
dcup6ration auditive n'est envisageable ; soit d'otomastoi-
dite aigub ou chronique n6glig6e et d6jd compliqu6e d'exten-
de I'infection en dehors des limites de I'oreille.
sion
MASTOIDECTOMIE SIMPLE
S'il s'agit d'un processus d6velopp€ plus avant vers la
mastoide dans un systdme trds celluleux, 1'op6ration cher-
chera a ouvrrr lous le. groupcs cellulrires loul en respeclanl
Lu mastoide(tomi( simple tonsisle dans I'out,erture
aussi compldte que possible de I'etrsemble cles cellules mas-
le condujt auditif exteme et la caisse du tympan afin d'6viter
toidiennes dtat unsetvition intigrale du cottduit externe
une plasLie de conque trds 6largie (technique li:t-mAe) '. c'est
osseux. Il s'agit dont d'wte tet:hnique fermla , qui na
la mastoidectomi e simple. "
nltessite pas tle t(mps plasliqLrc.
Le cls de I'antrotonlie du nourrisson sera 6voqu6 s6pa-
rdment, car il pl€sente un caractdre particulier.
Indications
- Si l'affection est chronique sur une mastoide 6burnde, les
cavit6s ir trdpangr couvrent une surface plus restreinte ; Primitivement, cette intervention ne s'adressait qu') la
i
l'op6ration consiste ouvrir l'antre et Ies cellules attenantes cure radicale de fa rrastoldite aigue s\rvenue )r la suite d'une
I
restotes, l'aditus, I'attique, 1a caisse, et r6unir ces 169ions otite aigue.
au conduit en enlevant la paroi post6ro-supdrieure de celui A I'h"u." actuelle, du lait de l'utilisation des antibiori
ci.Ilfaut faire une plastie du m6at et de la conque en rapport ques, une telle 6venruali16 n'est pas t'rdquente et le stade ahi-
avec les dimensions de la cavit6 (technique on,c/.lc): c'est rurgical est rarement atteint.
la mastoidectomie mdicale, ou ltidenent pitntmasto'rclien Par contre, de nombreux processus pl:us irtldnmatoires
totdl. qu'infectieux survignnent lors de l'6volution d'une oto-mas-
-Si le malade prcsente un processus chronique, ost6ite ou toidite aigue trait6e m6dicalement sans avoir pu Ctre totale-
ch0lesteatome occupant Ia caisse, I'aftique et un systdme ment gudrie. Il peut dgalement arriver qu'une orlt"
94 Manuel pruticlne tle chit'urgie otologiclue

slrontucluattse ti Nntpan Jernt se complique de mastoldite


de m6me type. Le tmitement de cette affection comportera
la mise en place cl'aerateur translympanique (v. p. 131) et
simultan6ment la mastoidectomie.
Enfin. certaines oliles chronitlues vppuries sinples sont
entretenues par une inllanmation mucopurulente d'un sys
tdme cellulaire mastordien 6tendu. Si le traitemenl m6dical
ne vient pas ir bout du plocessus. Ia masloidcctomie sera l)
aussi. ndcessaire pour ass6cher l'orcille avart d'envisa-ger un
acle lympanoplastique ultirieur.

Intervention
\
Le malade esl colrch6 d plat, la tete pench6e du c6t6
opposd. La rigion rnastoldienne est largemenl rasde et lavde
i I'aicle cl'un anliseptique. Le conduit auditif est dgalement
l'objet de Iavaee et de mise en place d'antiscptique. Du fait
qu'il existeune tr6panatiolt, l'anesthesie est presque toujouls
g6n6ralc, rnais I'interveDtion peut 6galemcnt se taire sous
locrle.
Le chirurgien est assis, le microscope assez 6loign6
6claile le champ op€ratoire.
ll n'a pas besoin d'aicle-chirurgien. mais d'une instru
rncllli\le. potll lrrr p11 prr|eI el lui lurri 1'lrr.er're. in.trurn,.rrtt Fr,,. l-l V,t't';,1,.t t,,, .it,t't, f. r.,,n,re l ,!r.rL'., (u.,r.i..
) la dermende
L'instrumenlal ion est celle ddcritc ir plopos de la chirur-
-qie masloldienne
(v. p. 4).

Premier temps : accAs d tavers les plans mous


Ittcision. Afin tl'6trc mieux dissimul6c. elle doir etre
taite dans le sillon r6tlo auriculairc lui-rn€rne.
Elle ne comporte clue la peau ct va de la linea lcmpolalis
au nivcau cortespondant ir la partie inl6ricure clu conduil
auclitif externe poul ensuite s 6loignel du lobule de I'oreille.
Ellc s incline alols cn bts et en arridle jusqu lu nivearu clc
la pointe de la mastoide (flg. l-3 et 2-3).
Ddcollement du pavillon et des plans rzoas. - Il tliut
lairc une chirurgie plan pal plarr el clivcr la peaLl et le car-
tilage du pavillon de l'oreille clcs plans ntusculo-apondvto
liqucs sous.jacenls sul-une surlllce rllant juscluL'lux abords
clu concluil auditif externe en avant et ir 2 ou 3 cm cle l inci
sion en atriEre (l'ig.3-3).
ConJbction d'wt lantheau nusculo-piiosll. Une inci-
sion d'emblic jusqu i l'os tritcc un lantbeau de plan inou ir
charniEle ant6rieurc. horizontale le long cle la linea lentpo-
Ialis en hilul. obliclue cle lil pa ie inferieure clu conduit ir la
pointe (le la nraskricle en bis. r,crticale enfin en iinidre.
(fig. :l 3)
Rngitrution. La ruginc est plac6e tlans la ldvre de
I'incision piriosticlue pr'6cidenlc afin de ditirchel les
teuillets piriostiques du plan osseux lui ndlrc. Ce ternps esl
facile en haul cl cn rvant et dilficile en bas et en aniire clu
lail dc I'inseftion du slemo-cl6ido tnastoidicn ,Jt des muscles
Iir(r.2-1. llld\toilt(tun sinplt I intirion rrl/rdr,r,: cllc n inti
resse qlre la peau.
de la nuque. La ruginatiou doil etrc cqnplCte el partlite
lvant d aborder'les lenrps de tr€panation (fig.5-3).
Mise en place des icarteurs. Deux acarteurs (type
Wullstein ou pctit Beckmlnn) plac6s peryendiculairement exposent lir totalit6 de la surlace osseuse exlcme cl'attaque
l un i I'autre sont inlroduits clans le chanp op6r'atoire de chirulgicrle. clepuis la pointe en bas jusqu'ir h li|ea tempo,
telle maniire quc les dents de cltaque cdtd plennenl lcs plans ralis en haut, el en avant le niveau du cutduit oir l'on rcpdre
rrous, y conrpris les fbuillets pdriosliqucs. Les €carteurs l 6pine de Henli, et.jusqu'ir 4 cm cnvilon en anidre (lig. 6-3).
C hirurgie ext lusn ement anti-irtJcc tieuse ct anli cholesttatom|teL!se 95

Dc.l l. ll4u:toitlrctotniz sinl)l( : L!((all(ntc t clu NIillan d lts FICj.4 3. MustoiiLdoni( !it11pl(.
lncision du drusculo pirioslc ndnageanl un lambeau ir charnidre
Le bistouri i
large lilme est placi plat. prrallilcmcnl ii le surlrce .rnt6rieure.
i aL

du squeletLe. el d6gage le clivage entre pavillon (rclcvi au fur er ii


mesure dc l'autre main) e1 plan apondvrotique jusqu au contact du
conduit mou (zone ddcollic cn hachur6 sur le carlouche).
&

t6-

ue
ro- 3. FIG.6-3. .._ lldsloidtt:lohti( sintlla
Flc.5 14ufiaiitu(tdni( sintpl(. : nliJ/ cn plutt tla.r itartturs
)re
En pointilli. zone de ruginrlioll. Le lamberu musculo-pdriostique est
3).
ddhchd du plan osseux.
!

96 MattueI pratic1tre cle thirurgie otoIogit1ue

Deuxiime temps : accbs d. travers I'os - Le tenporal est divisd en lrois rdgions anaton0.

la trdpanation. cliniques : le blot mastoitlictt ou mastoide proprement dilo


comprenant l'antle, la parunustoitla pltrarisr ou pyramide
Rappelons trds rapidement la syst6rnatisation de la mas- p6treuse, interne et comprenant le noyaLr labyrinthique, enfin
toide qui tdsulte des travaux de Mouret et fut sch6matisde la parontostoicle sqLtamo .\'!on1otiq ., conslituee de
par G. Po nann. Elle est ) la base des tcchniqucs de tr6pa- l'6caille, ciu pied cle I'os 6cailleux et cle la racine du zygoma.
nation mastoidienne (fi.g. 7-3). Toute il.lflammation des paramastoides n'est en gdn6ralque

c-D
III IV

FIc.7 3. S|stitltuttisdtion l bloL nn!bili(n (cl'apris C. Poi{lMA\N).


l. \/ C (\k'ntc d?s ttgians s|l)?tlici(ll?s : C.f.. caisse du tympan : A. anll"- . S-L.. pnjat tion .fu r'.lid du sinu\ latiral.
R6giorts superficielles : une colonne ant6rieure. cle haul en bas: A..t. rone rnlrrle supellicielle: .!.,4..!.. zone sous-iintrale
supcdicicllc l APz. zone de I'tlpex.
Une colonne postiricurc. dc haut cn bas : P.5.. zonc post6ro sLrpiricurc : /'./.. zonc posliro inltricurc-
lI.l|..\t?nte(l?sragit rryrotr?r/.,.r (apres ablalion des €gions supefficielles) : IP. zone antmle profbnde (contenant l antre):
.tAP.. zone sors-antrale profimde. Il n'y r p,rs d'rpex profbnd. Il n y .r plls cle zure post6rieule. l espace €tant occupa p.rr le sinus
lai6Ial.
IIL Cotq)t, A B. cllc montlc lil zonc antralc supcrficicllc (/1.l). la zonc antralc prolbndc (IP:) ct. cn arriirc, la sculc zonc
postirc'supdrieure (PS). l espace postdrieur prcfin itant occupi par le sinus latiral.
lV.Co tt C-D . elle montre les trois zones superlicieiles: antrale superficielle (A.t). sous-i$trille superlicielle (SAS). ipex
(AP.). et le\ deur zores plolirndes: rnlftrle proldncle (APr) conlenant lantre (A) ct h sous-antrale (.!'AP,)-
C hiru r gi a e.rL lu s i vem c tl t d tlti-i nfc tti ?Ltse eI ant i-( ho l est tat onu t e us e 91

lono- I'extension d'un processus dont Ie point de ddpafi est situd


rt dite dans le bloc mastoiilien. La cure chirurgicale, quelle que soit
rmide l'extension de l'infcction, est donc toujours centrde sur le
enfin blocmastoidien, plus ou moins 6tendue i la demande en pro
:de fondeur autour du noyau labyrinthique s'il y a p6trosite, ou
en avant vers le pied de 1'os 6cailleux et le zygoma s'il y a
loma.
d que paramastoidite squamo zygomatique (6ventualitds tout i fait
exceptionnelles d l'heure actuelle).
La systdrnatisation du bloc mastoidicn lui-meme reste
donc la base de Iatr6panation. Celle ci cornprend les 169ions
suivantes:
cinq r6gions superlicielles : de halLt en bas, trois anl6rieu-
res, I'antlale supelficielle, la sous antrale superficielle,
I'apex: deux postdrieures, la postdro-sup6rieure et la pos-
t6ro-inlerieurc;
detrs rlgions prolbntles - l'antrale prcfonde contenant
l'antre, la sous antrale profirnde.

L'ATTAeUE DES REctoNs suPERF'ICrELLES: se tait dans un


vaste triangle lirnit6 en haut par la linea temporalis, en avant
par le rebord post6rieur du conduit et pal la face antdrieure
cervicale du bloc mastoJdien, en arridrc par une ligne oblique
rdunissant I'apex i la partie post6rieure de la linea tempora-
lis. Bienqu il ne soit pas indispensable, nous rccornnrandons
FIc. lJ-3. I4dstoiila(kntia :inplt : trlytnution. Elle se laiI des
r6girrrrs superficielles vers les rdgions profbnclcs- L'at1L1que se silue
cependant l'usage dtL nicroscope au faible grossissement.
au niveau de h rd{ion rLnlftrle superficielle. immddiatemcnt cn firiire
Celui-ci est donc rmen6 dans le champ op6r'atoile. de l'6pine dc Hcnld.

La tr6panation se fait ir I'aide d'une grosse fraise tenue


d'une mrin, tandis que I'autrc assure lavage et aspiration
continus. La poudre est ainsi instantandment netloy6e par
l'aspirateur.
La tr6panation commence par la zone antrule superJi-
dc la linea temporalis, en arridre de
cicllE situ6e au dessous
l'6pine de Henli sur un ccntimdtre de large vers l'anidre
(fie.8-3).
Elle se poursuit vers le bas par la Ltte sous .ultrule
supe I i t ie I le, puis 1'r4re.t.
La fraise remonte ensuite en aniile en ouvrant la rigiort
postiro-itidrieure. Une grosse veine mastoidienne peut alors
gCner I'op6ration si elle est blessde. ll faut savoir I'dviter',

'rnon h urrlrnaler i la cire de Horslel : on remunte eDsuilc


wrs la rlgion postiro-supirieure le long du sinus lat6ral
jusqu'au niveau de son angle sup6 eur; la coque clu sinus
lat6ral, dont la position est pr6alablement rep6rde sur les cli
ch6s radiographiqucs, sera sculpt6e soigneusement. DCs qlre
I'on apergoit une paroi lissc l6gdrement bleutde, il faut arreter
de tdpaner, car il s'agit clu sinus. Dans le doute. il est pafois
pr6fdrable d'aborder la r6gion pr6sunr6e du sinus avec de
grosses fraises diamant6es moins traunrrtisantes pour les
structures rnolles relle la paloi sinusienne elle-mCme.

LA TREPANATION DEs REctoNS pt{oFoNDEs: se poursuit


alors. La flaise sculpte la cavit6 dans 1a:onc atttrale prolitttle
jusqu'ir ouvrir I'antrc. La cavit6 est cnsuite 6lar'gie vers le
haut et en avant au niveau du pied de l'os 6cailleux, afin Ftt-). 9-7. MustoiLl4 tunti( sintl)lr : l) lNttlttir)n.
d'ouvrir largement l'aditus, ce qui fait apparaitre lc lelief clu -
Lr frilisc a ouvcrr successivement les llgions supediciellcs. dc hruL
canal scmi-circulaire externe. Puis la rlgion sol!s-u tralc
en bas en avant;antrillc. sous intralc et rpex. et. en rniare: post6to
lt otonde cst nettoyee entre le relief de la coque du sinus lat6- sup6 eure et postdrc-int6rieurc. Puis lcs rigions profondes de hrut en
ralen arriirc ct I'aplomb du conduit auditifosseux et du mur . bas, anlrrle comprenant lantre el sous antralc profonclc silu6e dirns
\:
du l'acial cn avant '. c'esl ld :onc intel.sin ustt fuc iale (tig. 9-3). I espacc inlcrsinuso frcial.
98 Manuel praticlue de (hit ut.gie otologique

Troisiime temps : nettolage et amAnagement


de la caviti
Une fois les sept r6gions ouvertes, la cavit6 est nettov6e
grdce i I'utilisation de fiaises polisseuses d nombreuses
dents ou de fiaises diamantdes de dimensions variables.
On parfait le nettoyage autour de la coque du sinus
jusqu'A atteindre, en avant de celui-ci, la paroi osseuse de la
fosse postdrieure (zone prdsinusienne).
Les cellules de I'angle post6ro-supdrieur (angle dit de
Citclli sul les Iadiosrsonr enlevees entre le,, p,rrois porte
rieure (sinusienne) et sup6rieure (fosse moyenne).
En profondeur, les cellules p6ri-labyrinthiques sont pour_
suivies i la dernande, notan-rment en arridre,jusqu,au niveau
du canal semi-circulairc post6rieur, en bas entre le canal
semi circulaire post6rieur et le segment horizontal infdrieur
du sinus latdral.
Les cellules du massif facial en avant sont ouvefies avec
beaucoup de prudence. Cette zone doit etre trait6e a la fraise
diamant6e jusqu'au contact du canal de Fallope lui-m0me.
En haut et en avant, Ies l6sions 6ventuelles de paramas_
toidite squamo-zygomatique sont nettoy6es grAce au fraisage
du pied de I'os dcailleux. Cette tr6panation supplemer.rtaire
peut se f'aire jusclu'i la racine du zygoma en avant, aprcs Frc. I0 3. Mastoiitudo ie sintple : tlntinaga. Mise cn place de
avoir incis6 plus largernent les parlies molles dans la zone drains en canon rle fusil, permeltrnt les lavages mddicantenteux
sus-m6atale. ul16rieulls.
Cette trdpanation du pied de l os 6cailleux permet
d'ouvril I'attique sans l6ser Ies osselets ni le conduit auditif
osseux laiss6 intact par le fraisage.

Quatribme temps : drainage et sutures


Deux dmins, munis de nandrins pour 6viter leur obstruc-
tion, sonr placds dans la rdgion antro aditale (fig. l0_3).
Les sutures sont ensuite effectudes en deux plans: sutu-
rcs, du plan musculo-apon6vro pdriostique (fig. l l-3) er du
plan cutand superficiel.
Cette maniere de thire en deux plans glissant l,un sur
1'autre avec des lignes de sutures non super?os6es 6vite dans
une large mesure, une d6pression impoftante post-auricu-
laire si redout6e par les malades.
Les drains sont enfin fix6s d la peau au niveau de leur
point de sortie.

Incidents op6ratoires
En dehors des Qp6ralions pour complications (v. p. l2t),
Ies incidents sont dus ir I'efl'ractior de certaines stru;tures :
exceptionnellement , les canau.t sani<:irt ulaira s. le nerf
li,icial ; seuls le rep6rage et la prudence de I'attaque de tr6l
panation dans les zones dangereuses peuvenl empecher de
tels accidents (voir nerf facial chapitre V) ; noins rarcment.
la mise ii nu tle lq tlw'e-nl?re, incident tout i fait mineur.:
enfin. plu' deslgreable. I ot^, rtutt dtt .,itttr.r latiral :
lorsqu'une telle rupture se produit, il taut imm6diatement
placcr plovisoirenent un tampon compr.essif tenu par un FIG. 1l-3. Mastojd?(onie sin ?
aide. Lc chirurgien prdpare alors un fragment de muscle
Suture en deux plans.
inbib6 de colle de fibrine. D'une main, il enlEve le tarnpon,
et de l'autrc, introduit prestement ce muscle dans la brdihe.
L'op6ration se poursuit lout en suweillant si la pression vei-
neuse ne d6place pas progressivenlent le colmatage.
- C hirur.qie erclusitem(nt anti itlle( tieL!s( at a ti-(holestidbntut?use 99

Soins et incidents post-op6ratoires Intervention


Le malade esl mis sous antibiotiques et anti-inflamlna-
Le petit malade est placi Ja t6te penchde du cirt6 oppos6.
Il est I'obiet d'une anesth6sie appropride i son age. La rigion
toires gdndraux. Il est I'objet de lavages aux antibiotiques et
mastoldiennc. lc pavillon et le conduit sont nettoyds avec un
antj inflammatoires (corticoicles) pzu les drains Iaissds en
place ir cet effet. Ces derniers sont en g6n6ral enlev6s au hui-
antiseptique.
tiernej,'ur. Si rrrlglc ues.r,ins lr.rrppurirtion rre..e talit par. Puis les champs op6ratoiles sont plac6s.
ilest ndcessairc de laissel les drains en place plus longtenrps. Instrrunentation. - L'instrumentation est celle simpli
A moyen temc 1c'est-l-dire passd un mois), si le nralade fi6e de la mastoidectonie (v. p.,1).
pr6sente une inflamrnation locale ou s'il y a r6cidivc aplds En efl'et, une sirnple curette suffit en gdndral au temps de
gu6risoD app.ucnte trds momentanee (2 i 6 mois), trois 6ven tr-ipanation d'une €gion ost6itique. Sinon, I'op6ration impli-
tualitds peuvent I'expliquer : que I'utilisati0n cle la fraise.
-L'oto nastoiclitt, ttuit tluc utt moins partie!lcncnt ttu Technique. Les temps op6raloir-cs sont ceux de la mas-
hocille de Koth (otite tuberculeuse). nr€rne en l'absence de toiclectomie aclapt6s al cet Age.
tout antdcddent luberculeux. Les signcs typiques sont les
suivanls: pus cr6meux et granuleux, ddnudation de l'os. PREMIER TEMPS: VOIE D,i\CCES I TRAVERS
douleur de ces ulcdlations. lbscncc clc gerrne aux identifica- LES PLANS MOUS.
lions birct6riolo-qiques. Mais bien souvent, auctn de ces L incision cutan6e esl r'ialisic clans lc sillon r6tlo-auri-
sympl6mes ne se manilcslc ; sculs h cl€sesp6rante chronicitd culairc depuis la linea temporalis en haut. atteution aLl nerl
el l 6chec opdratoire sont sLlspects. L'inoculation au cobaye.
t'acial qui est tris supelliciel du fait quc Ia pointe de Ia mrs-
lacultule en milieux sp6ciux f'eront finalenrent Ie diagnostic k)lde n'est pas encorc d6veloppde en bas.
(parfbis aprds plusieurs r€stLltats n6gatil's, les bacilles clc
Le d6collement clu pavillon s'eflectue aLt dessus et en
Koch 6tant en tris pctil n('nbre), qui ddclenchera Ie tr.aite arridre tlu conduit auclitif. Cclui-ci n'est pas ouvelt pal Ie
ment local et g6ndral sp6cifique. Celui ci iloit 6trc prolong6 bistouri qui ne fait que Ie contourner.
au minimurr 8 i l2 mois.
L'incision du p€tioste est tacile I cet Age et se lait luloul
L'opiruiort ftuit iruolrplitr,. ilexiste cles groupes cellultrircs du conduil en haul el en irn idrc puis sc poul-suit vers Ia poirte
importanls et inltctis non tlipan6s : cette 6ventualit6 est trds cle la mastoide.
improbable si le chirurgien a suivi la lechnique systimatiquc La ruginrtion est rdalisee de telle ntaniEre qu'elle expose
ddcrile plus haut. la surlrce osseuse dc trapanltion. Elle est plus ditficile en
-Lt ntu oitlile tt ltuit tluc lc rlthauffcnrcnt sur un st-stintc bas dr.r tlit de la pt6sence d insertion musculaire i\ cc nivcau.
rclluluirc entorc tt.tsc: itentlu (pcu d'abunt.ttion de Ios)
d'u c olilc cholcslluto ttrtcttse rrlcoiiaac. l absence DELrxliME '1 EMPs : '1'REPANATION
I'attiqLre durant l'opdration n'a pas penlis au
d ouvertur-c clc
Unc liris la paloi osseuse explor6e. on uore ses ilal'licu
chirulgien de d6couvrir la v6ritable clusc : lc cllolcstdatomc.
laritds pathologiques : piquel6 h6morragiclue clans la zone
Celui-ci poulsuit clonc son 6r,olution en milieu inf-ecti et ceci
r6tro-mdrtique. bombernent de la lace exteme cle la mas-
d'autarrt plus fncilement qu'il ii maintcnant i < coloniser >
loJde, pr6sence cle llstulc avcc cxtdriorisution de pus. ost6ite
-r'c \:r\le \',r\ ile lclrrrec
que l< chir'trr':ie .l 11l<plrrec p.rt sr,ll
et ostdonrydlite de la table extene pllrs ou noins alcndue
opdration inconplite.
vers l'os de la vo0te, acaill.] et occiput, etc.
Ainsi. mise il parl l'6ven{ullila d unc talz,r'r r/osc qu'il Lu trlpttntrlion se.fuit d lu curette.si I os c.tt sufli.tunuk,nt
fautiliminer'. toute inflarnmatior) prolongie ou liciclivantc ostaitiquc ou d ltt licrisc. L'atraque est localis6e au-clcssolrs
apris Lrne mastoicleclonic simplc doit d6clencher Llne cle la linel lenporalis. cn arridre et l6gdrenrent en haLlt pal
enquetc racliologique pr'6cise et une [6intervention pout nel rapport ar l'ipine cle Henl6.
rrrilutles resturttes ou le rlr)lc.\t(tdtout( ini\
toyet les cr,1/rilr,s La col.ticale osseuse est enlev6e progressivemcnt. Il tlut
perqu lols cle h plenridle op6ratiol el responsable tlc cctlc l{ire rllenlion. car la lroisiame portion dLr canll cle Fall,lpe
dvolulion. est al cet ege plus obliclue en clchols quc chcz lcnflnt oll
l'aclullc. L anlrc apparait bcaucoup plus supeficiel que sul
Car de l'anlrolomie du nourrisson un tocher adulle.
A ta fraise cliamant6e. lssez largc, on poursuit la tr6pr-
Cltc: lc rtottrrisson, la nut.stoitlc ti csl ltas cntot-t' sufti nrtion cic la mastoJdc rutolll de I'antre ainsi digac6e.
vnnrnl tllrclopplt. Llc s(r'tc qu( 1'tuttre tonstitua I a.stcn Avcc unc lraise clianrant6e de petite dilnensioll. on ouvtc
ti(l du s|stinit pnt'utitutiqu( nrusloidi(,n. La nustoitlaoonic
l aditus et ndne l'attiquc sans cldlrui|c lc pourt{)ur osseu\
se rlsumc tlonc i I otrrcrturc tlc la seule ra|iti (tistunt(, :
clu concluit aLlditif externe.
L'arrre : t' cst l'anttotomie.

TRotstENtE TEMI,S: 6RADTL-ATroN DEs r-ESroNs


Indications Celles-ci sont constitudes de fiDgositds. d'ostdite et de
Elles sont naintenanl lrds rares. Cilons lcs otites aigu€s pus. Un aspirateur assez gros penrel dc.nctloycl les ldsions
arec antritc plus ou moins compliqu6es (signes mining6s. au lur ct i mcsurc cic h tr6panalion. A l'aide d'un coton
syndrorne giniral ini-ectieux el loujours gravc. cxt6riorisa- imbibd de s6rum er port6 pll une pincc ir glissenrent, on
ti0n masloidienne, palalysie taciale. etc.) nettoic parfllitemerrt la cavit6 lnastoJdienne, landis quc

-J.
100 Manuel pratique de chirurgie otologique

l'aspimteur tenu de I'autre nain absorbe les fbngosit6s ainsi espoir de r6cupdration auditive tympanoplastique et sur mas-
d6tach6es et assdche au fur et i nesure le coton. toide 6burn6e, doit Ctrc opdr6 d'dvidement.
Ce type d'operation peut 6tre dgalement utile chez cer,
QUATRIEME TEMPS : DRAIN. SUTURES ET PANSEMENT tains sujets porteurs de cholest6atomes avec surdit6 de trans-
Un double drain est plac6 dans l'aditus. rnission (a prl.rri susceptible de r6cup6ration fonctionnelle)
Les plans sont ensuite reconstituds en points sous-cuta \'il exi.le les conditions suivanles.
nds non tnnsfixiants. L'on prend soin de fixer les drains cholestdatome trCs infect6 ou d6ji compliqu6 (paralysie
corlecLcment avec I'un des points. faciale, irfection endocranienne); un temps fonctionnel
Un Merocel est plac6 dans le conduit auditif. Un panse- pourra €tre fait ult6rieurement ;
ment sec maintenu par une bande est ensuite appliqu6 sur - cholestdatome tres extensif. surtout en avant et dans les
l'oreille r6cessus de la caisse:
niveau social et de conscience de son 6tat insuffisant. fai-
Incidents opAratuires sanl que le malade ne sera pas suivi co[ectement aprds une
op6ration en technique ferm6e pour l6sions impofiantes.
Ce sont les m6rnes que pour Ia mastoidectomie de L'6videment p6tro-mastoidien est indiqu6 pour n? olitu
I'adulte: ouverture du canal de Fallope et blessure du nerf thronique sans cholestdatome, mais sut- mastoide lhunle
1'acial (surtout dans sa troisidme portion), mise i nu de Ia
et d|et surditl quasi t(rale (au contraire, le meme type
dure-rndre, ouverture du sinus lat6r.al. Ces diff'drents inci-
d'otite avec mastoide pneumatis6e doit etre I'objet d'une
dents r6clament la m6me attitude que chez l'adulte lors
op6ration < ferm6e ) transmastoidienne et aprbs prdparation
d'une telle 6ventualit6.
medicale p, t.
Les trairements antibiotiques locaux et g6n6raux post- 'usree
L'dvidement p6tro-mastoidien peut enfin Ctre utile dans
opdratoires seront augment6s.
cerldines oto-mastoilditas aiguils ostlitiques a|e( ou sans
tonplications. Cette dernidre 6ventualit6 est cependant
Soins post-opdratoire s exceptionnelle d I'heure actuelle.
Le petit malade est mis sous antibiotiques g6n6raux S'il n'y a pas de signe d'urgence, le malade doit 6tre
l3t
locaux (instillations journalidres par les dr.ains). Le Merocel minutieusement pr6par6 A I'acte chirurgical par un traife-
ment m6dical anti-infectieux, anti,inflammatoire local et par
du conduit est enlev6 au ,1e jour, les drains au 8e, sauf com-
plications (mdningite, convulsion, suppuration locale...). La aspiration sous microscope afin de diminuer f infection
gudrison e't obtenue aprdr une sentline. locale et enlever, dans la mesure du possible, une partie des
lamelles cholest6atomateuses.

EV I DEM ENT PETRO-MASTOIDIEN


INTERVENTION
(MASTOIDECTOMIE RADICALE)
Le malade est couch6 la tCte penchde du c6td oppos6. La
L' dt'itlamant pAh'o nn stoidien t ottsi ste dans I' ou|erture 16gion p6ri-auriculaire est ras6e sur 2 cm.
larga des cavitts (utto-atti(al?s et tympa iques, atec risec- Le conduit auditif et le pavillon sont nettoy6s et font
tion de la pdroi postlro-supdrieure clu t,onduit auditil externe l',rbjet d un lrvage rvet un anli:eprique.
osseLrx.ll s'agit d'trne teclulique < ou|erte ,, dont n?cessitant Un adh6sif st6rile est ensuite install6 sur la zone op6ra-
tcnps plastiqtrc mlato-contlual pour harmoniser les toire.
dimertsiorts de la tat,itt et .elles de l'out,erftu-a de ventila-
Premier temps : accis d travers les plans mous
ll
est t(rdl si la paroi est enlevde sur toute sa hauteur Tous Ies temps d'accds doivent Ctre compris dans I'angle
(fig. 12-3 a).
diddre form6 d'un plan vertical tangent .i la paroi ant6rieure
Il est partiel si on laisse un pont osseux gntre attique et et d'un plan horizontal tangent d la paroi infErieure du
caisse du tympan ainsi que les osseiets (fig. 12-3 b).
conduit auditif exreme (voir fig. l0-l).
A I'heure actuelle, il n'y a plus d'indication valable pour
l'dvidement partiel, opdration ir vis6e conservatrice fonction- Incision. Elle est r6alis6e dans le sillon sus- et r6tro-
nelle avantageusement remplac6e par certains types de tym- auriculaire de I'extr6mitd la plus ant6deure de ce sillon, au
panoplastie en technique fermde. dessus de la racine de I'h6lix jusqu'au niveau correspondant
ir Ia paroi int6rieure du conduit auditif externe. Elle ne com-
Seul I'6videment total garde des indications anti-inflam-
prend que la peau (v. fig. 13-l).
matoires et anti-infecticuses valables.
D'1collement du pavillon (fig. l4-1 er t3-3). - Il faut
placer le bistouri lame horizontale sous le pavillon tenu
INDICATIONS 6cart6 par le pouce et I'index de I'autre main. La lame
coupe les plans mous entre, en dedans le muscle et l'apo-
L'6videment pdtroflastoidien est essentiellemel-lt indi- n6vrose, et en dehors le cartilage du pavillon. Ce clivage
qrr6 pour tertaines otitcs t'hrcniques t hol?stiqtomateuses et s'efTectue sur une surface inscrite exactement dans l'ansle
L at lditls (11o I estAatofila,\ sec.t.
diEdre sus-mentionn6, suivant en avant Ie niveau du bJrd
Tout malade prdsentant un cholest6atome associ6 d une ant6rieur de I'h€lix et contournant vers le bas. sans l,enta-
surditd totale ou quasi totale (par facteur de r6ception) sans mer, le conduit auditif externe. L'h6mostase est alors
---

Chirurgic etclusitenent a lti iltlc(ti(us( et anti (holesftqtondtcuse 101

\r
AD

L(s l\idc .?n,l btal 4 potlirl.


Ftc.12-3.
- lltro nlastoiTlic .t

./i E!idement p6tro'mastoldicn total.


lrJ Evklement pdtrc-mrNloidien prrticl : un pont osseux a 6t6 mirintenu. lcs osscleis soni ici conseN6s. ll s egit d'unc tcchnique
actuellement abrDdonnie di s otrc icole.

rdalis6ei I'aide de l'dlectrocoagr.rl ation. Une veine sp6cia-


lement importante est souvefll h6nrorragique ir la partic
supdrieure du charrp opdratoire.
Incision du pdrioste (fig. l4 3). Lebistouri estplac6
perpendiculairement ar l'os ct suil I'envers du conduit
auditif externe exh-a-osseux. selon un arc cle ccrcle con
cave en bas et en avant, allant dc la partie antdro-sup6-
deure du rebord du conduiL.jusqu'it la zone postdrieure et
infdrieule.
Rugination (fig. 15 3). L'extf6mitd de la rugine est
placde sous Ia ldvre postdro-sup6rieure de I'incision p6riosti-
que. Quatre coups cle rugine bien appliqu6s suffisent pour
le plan osseux
d6gager :

- un en direction de la prltic postdro inldrieurc,


12
-un en arridrc et en haut.
- un en haul et en avant-
-pour Ie quatridmc mouvement. il faut placer Ia rugine hori
Frc. l3-3. L|idoictlt pltt o ntustu)iili?tr
-
zonlalemenl, I'extr6mitd ins6r6e dans l'intervalle sup6rieur lncision ct d6collement du pllvilknl
situ6 entre le rebord clu conduit osseux et le plan clu conduit l- Incision postero-sup6ieure. inscritc dans l angle diddre de la
nou, le tranchanl dirigi vers Ie haut, puis pousser en avant fig. l0 l.
afin de digager au maximurn les Lissus n'tous situ6s au-dcs- 2. Zone de d6collcmcnt du pavillon (voir aussi fig. l4 l)
lus, en haut et e[ avani par rapport au conduit.

Dicollement du conduit mou (fig. l6-3). Le bistouti


ddgage I'dpine de Hen16 et le pourlour de I'o fice osseux du
conduit. Puis i l'aide d'un d6colleur ir sous-rnuqueuse, le parfois ndcessaire d'user du bistouri fin pour sectionner le
chirurgien cl6tache les tissus mous du plan osseux i I'int6- tissu tlbreux de haut cn bas dans I'entl6e de Ia scissure de
ieur du concluit dans la partie inscrite dans I'angle diddle Glaser, afin dc taciliter ensuite le < d6capuchonnage >' de
d'attaque plicddennent indiqui. l'6pine ellc-mdrne.
Le ddcollenent est souvent diflicile vers le bas au niveau Lc conduit ainsi ddgagd est ensuite sectionn6 horizonta-
de la suture tympano-squameuse post6rieute. Il taut par lcment le long du sulcus tympanicus et r6clil16 en avant, pla-
iiilleurs s'assurer que l'6pine ant6ricure a bien 6td d6gagde. qud contrc la paroi ant6rieurc du conduit ou soutenu par une
0r.le tissu fibreux sous-clernique y est trds adh6rent. Il cst ndche (fig. l7-3).
102 Mottrrrl pruti4tt, dc (hintryic o!,,1,'qi.luc

l'-rC- I4-3. E\ilentnt pattortusbidictl . in.ision tlu patiost(. FrCr. l6 3. biltwttt paro nktstoii!itn: tlqindtio .

Lcs lcmps op6rarcires rnlirieurs on! 6!6 6galcmcnl d6crits duns le Le quatridnre coup de souge cherche i d6lager ddlicatemcnl le
chapitlc gindrrl consrc16 aux voics d rccis (lig. l4 l). Lc bislouri ver- rcbord osseux mdatal vcrs le htut et vers l avant. Pour cela la rugine
lical incise le pirioste lout autour du conduil ruditif. qui est sinulta- est tenuc comme un pofte plumc ci son extrdmitd esl insinu6e entft
n6men1 marqud plr I'index de la main oppos6e (lig. 15 l). Cdrc colrduit mou ct rcbord osseux. Un mouvcment tlTondi vells l irvtnL per-
incision est inscrite dans l engle di;dre (t6crir ar li figure l(!1. met de ddgager cctle partie du conduit osseux.

Mise en place des icarteurs (.[ig. I li- I ). - Deux ecarteun


(lypc Wullstein) sonl cnsuite placds perpcniliculailenenl
I'un i l'autre. Tous les plans nous sont pris dans leurs bran-
ches. I'extrdmit6 de cclles-ci 6tant soigncusernent insdrde
col-lh.e l'os sous la couclte piliostique.

Deuxiime temps : tripanation


La tr6panation doit s'inscrire dtrns I'angle diddrc d6fini
plus haut (corstitu6 d'un plan vertical an16icur iangent i ia
paroi ant6rieure ciu conduil el cl'un pJan inferieur llorizontal
lan-qcnt ar la paroi inldricure).
Ceci entraine un fizrisa-qe ax6 sur l'6pine de Henl6 et
incluant en haut et en avant l'6pine antdieure qui cloit dga,
lement disparaitre.
Sch6naliquement. la tr€panalion conlprend lrois tenps
clistincts principaux : l'alargissetnent du conduit, I'ouverturc
des cavil6s et l'abrasion des rcstes du mul du lacial (voir
l'i-e. IE-3 d 21 3 el fig.25-l n 28 l).
Elargissentent tlu conduit auditif exterze. - Le concluit
auditif nembraneux 6tati rdclin6 cn avalt, un lampon de
cot(nr imbibd de sdrum cst plac6 dans le lirncl contre le pro,
montoire. La flaise (grosse liaisc cylirrdrique) est plac6e
Flc. l5 l. ._ Errrl?rk,nt pltt-o-nlustaldictt : r dans le conduit afin de fiaisef l'os en arridre et en haul en
lindtiu1.
dlargissant ainsi le miat de faqon r6euliEre el 6quilibr6e au
Une lbis I incision clu pdriostc (fig. 1,1 3). h rurgine tenuc i pleine main
niveau de I'dpine cle Henl6, et au tlessus ct au-dessous de
chiu-qe les plans mous e1 le f€riostc. Qurtrc coups de rugine sulTisenl ir
bicn d6gager la suftacc d rtlaque osseuse. Parfois. une carrtre incision
celle ci. (fig. I lt-3).
cst nicessaire pour tacilitcl ce !esle en prascNant la conrinuitd du lam De l atrtrernain csr lenu l ifl igrlcur-il{pirirleurql pc11nel
beau nrusculo apon6r,fotique si un conlhlement par lambcau esl pltvu. l'6limination continue clc la poudre d'os. En pnrlbndeur. une
C hirtu gie ext lusiyenent anti infectieuse et anti-ch(rlesttatomoteuse 103

FIc. 18 3. Ertl(tt1? t pitta nnsbidien. pt?nit:r tory! tl( ld

lJne fois les dcarteurs cn phce (tig. lli) et les plans mous du conduii
Flc.l'1-3. Et'itlt ettt pttra musroidiol auditif d6gag6s en avant (flg. l9 I). on commence la tripanalion par
- l dlargisscmcnl du conduit. La fraisc csl plac6e dans le conduit cr 6largir
Ddcoll€rnont des plans mous du concluit audiril externe. Rechcrche
etexposilion dc l'6pine mt6rieure et de l'ouverture de la scissure dc
celLri-ci dans I'ouverture de I'angle diddrc lbm16 p les plans tangcnls
aux parois antdrieurc ct inf6rieure du C.A.E. (voir fig. l0-l).
Cldser (voir fig. l9 l). Le conduit mou est incis6 prds du sulcus pour
daliser un lambeau tympanomiatal. Lir pdrtie externe du conduil esl
rclelde par un hcs et plac€e sous I'dcarleur. A l aide du d6collcur el
en s'aidant d'un bistolrri pour inciser les adhircnccs. l 6pine ant6rieutc

r 'e-trec oe b .c;.\ur. J( Clir'et \!,Il Jtn\, crpo\ic:. Ouverture des cqvitis attico-ttntrqles. Le deuxidme
temps de tr6panation est donc trBs t'acile il fairc; il consiste
d ouvir les cavit6s attico antrales en fiaisant la paroi osseuse
rcstante. Certains auteurs ouvrent l'antre en premier', puis
fmise de plus petitedimension doit 6largir le mdat jusqu'aux tr6panent les autrcs cavit6s cl'anidre en avant, proc6de un
c0nfins du sulcus, sauf ii la partie inf6rieure et post6lieure peu aveugle mais hdrit6 du travail i la gouge dont I'utilisa-
(oit le fiaisage doit s'arr'6tel un peu plus en dehors, suftout tion le rend techniquentent n6cessaire. Bien pr6f'6r'able est
chez I'enfant, 1a troisidme partie du canal de Fallope pouvanl l'ouverture des cavit6s d'avant en afiidre en suivant les
e[e ldgdrement oblique et cn clehors). ldsion\ chole\lea tomate urcs ellei-rnenres.
A la partic sup6rieule, l'6largissemcnt du coltduit depend
- Otnerture de I' attique (fig.20 3) : elle est tircile et souvent
de Ia tblme de celui-ci :
d6jir plus ou moins largement anorc6e par la destruction
-Si le < pied de I'os 6cailleux > (voir coupe fiontale de la pathologique pr6aiable du mur exteme cle I'attique, < mur de
t6gion) (fig.26-l) est 6pais (c'est-i-dire que le toit du con- la logette dei rnrlonti\les lranEais.
duit est plus ou moins herizontal jusqu'au niveau de la partie
Une fraise de petite dimension plac6e au niveau du
lupdrieure du tyrnpan), 1a dure-mdre de la fosse moyenne est
Schrapnell remonte vers le haut et d6truit rapidement la paroi
loin, on peut et on doit fraiser ldgerement pour dlargir le
exteme de l'attique.
conrluit vers le haut.
- Otn,erture de I'adllr.r : la trepanation se poursuit en arridre
-Sile u pied de I'os dcailleux > est tras fin (c'esr d dire que
Ie long de la cavit6 aditale.
le toit du conduit est constitLLd de deux segments, une zone

sxrcme horizontale et une po ion protbnde verticale consti- - Outerttrra de l'arttre: enfin, la lraise ouvre latgement
tuant Ie ((nur de l'rttique >), la
dure-mdre de la fosse I'antre, le fraisage s'Epanouissant i 1a demande vers le haut,
noyenne est trds proche el la marge de tiaisuge est minime : l'arriEre et le bas. en fonction de la climension de la cavitd
il ne faut pas dlalgir le conduit vers le haut, sans quoi on antrale.
sque d'exposer la dure mdrc.
Abrasion du mur du facial (fi9. 2l-3). Bien que le mur
Cet dLargissement du conduit a pour bul de transfbnner du facial ait dtd partiellemenl d6truit par l'6lalgissement du
lapaoiexterne des cavitds attico-antrales en une mince cou- conduit, il peut aniver qu'il soit encorc trds haut en compa
che osseuse (fig. l9-3). raison du niveau du lbnd cle I'antrc et de la caisse.
ITF

104 Manttel prutitlue de &irurgie otologiqua

Il faut alors I'abrascr largement, transfomant ainsi h


cavit6 classique ( en forme de haicot )> en cavit€ < ronde,
En effet, quiurd on travaille al la fiaise, le ntur du facial peul
Ctre trds largement abras6, car on nc risque pas de paralysie
tuciale tant que la fiaise n'est pas introduite dans le canalde
Fallope lui-mCme, ceci dlanl trds clif'f6rent du travail i h
gouge susceptible cle provoquer des t'laclures en profbndeur
pouvant ldser le facial iL distance.

Frc. l9 3. Etil?nrcnt tltt-o-ndsn)i.!i?it.


Elrr du ch.rmp opdrarcire aprds lilar!!issemenr du conduit. Celui ci
a provoqu6 l amincissement des parois dc h cavi16 antro-ittticale (voir
coupe verticalc du sch6nla annexe).

FIG.21 3. Llid.ntc t pitro nast()llil : ttuisi? rt t(t)tps d( latft

Abrissement du mur du lacial. Sur h roupe horizontalc. on voilque


le rrerf lacial est sut1isammcnt loio. ll lul savoir que celui ci peur.
surloot cbez l enfant. rcster tras externc dans la lroisiine pol't(m. c e$
i dire au nivctu du nrur que l on veut abaisscl Si l'on rr'a pas lexpi
f er.. {u i.unte. unc ir.,r),lc n ,lrn( c c\l ,(.e\.rirc

Troisiime temps : 4radication des l4sions


Le nettoyage des l6sions doit etre colDplet. La technique
d6pend clu lypc clc l6sion. Citons quelques exernples:
Cholestdatome sur mqstoilde 4burnic (l'ig.22-3). -
Dans un tel cas. la matrice du cholcst6aknre est facile,
ment clivable du plaD osseux. Il faut utiliser unc spatule
souple, I'introduile en lrrriele dc I'antre entre poclte de
cholest6alome et paroi osseuse, et d6tacher progressive-
ment d'arriCre en avanl la lision. Celle-ci est soulev6e au
fur et i mesurc i I'aide cl'une caltule aspiratrice tenue de
I'autre mirin. Dds que l'on arrive au niveau de l'attiquc. il
faut enlever lcs restes ossiculaires noy6s cn g6ndral dans
FI(r.2{ll. E|id?nknt pltt-o ntusrat:Lli(, : dcutiinte l?nlr dc lLr le cholestdatome. Il faut elrc prudent, car le nerf facial pcut
6tre ) nu contre le cholest6atome el mente entidrenent
Une fbis lc conduit 6hrgi (lig. l9'3). la p roicxtcrnc des cilvit6s esr englob6 par celui ci. Si le plan osseux parait plus prolond
lr:rr'ee rl u\.rrll crl .rrri.rc n,'ur 'rIi \Lr.(e..i\cntcnl . .rlti(^r,,trti que la normaie, il taut se m6lier d'6trc au-deli du niveau
(comme ur le voit sur cettc llgurc). puis rLlilo()mie. enfin antrolomic. du nerf facial. Le cholcst6atome est alors repris en avtnt
Chinrrgie e.rt lLrsit,cnlent anti inle(tieL!se (t a ti-(holcstAetonat?Ltsc 105

rsi la
lde >.
I peut
rlysie
ral de
ila
rdeur

F!c.227.- hid?nt.itt pitto Dtutstoididt : ltlLlitutiotl dcs ltsians. FI(r.23-3. EvidtDttnr pirnntu.rroitlic
chdesl6a()ne cst d6collic d rLrriire en av !. Il taut
La matricc clu Clvild npGs 6mdication des ldsions.
etrc lts prudcnt dans l rditus et l attique. cilr lremc cn I absence de
tymptanes (\ign!'dc ll flstulc. alleinte frciale). les caoaux semi
circuldires ou le c.rn l de Fallopc pcuvcnt 6lre ouverrs pnr les l6sions.

partir de la cuisse clu tympan pour 6trc d6gagd tle pro,


et ii tardis quc I'autre mair aspire les granulations et Ie sang ii
che cn proche par man<ruvres succcssives en le d6tachant l'aide d'une calule assez large; les restes ossiculaires s(nrt
du canal de Fallopc ou clu rrerf tlcial lui meme. La totalitd enlev6s poul peimettre le nettoyage cornplet de I'attique. ll
de la l6sion est ainsi enlev6c. Il t'audra v6rifier la paltic faut dgalement s'aider dc fiaise diamantde pour pafaire le
antdrieure de I'antre ainsi que les prollypo- et retfo- nelloyagc de la cavitd.
t alue
tympanum. (fig. 23 3).
peut,
)'est Cholestdatome sur mqstoi:de eftcore plus ou ntoins Quatriime temps : plastie de conque
:xp6- pneumatisie. Il s agit d'unc condition rare et particulid- et du conduit
remenl d6lavorable, ca| les lisiolls doivcnt Ctre poursuivies
partout oi elles se sonl diveloppdes. Le chirurgien crde Il reste e satislaire la rdgle 6nonc6e plus haut (v. p.2).
alo$ LrDe trds large trdparation qui posc dcs probldmes dif sclon laquelle h sut.face cutande (surfirce du fond de la cavitd
ficiles i rdsoudre au point dc vue plastique. Ainsi faut-il qui s'dpidenniscra secorrdairement) doil concspondre ir un
lraiser'lout le systdrne cellulaire. vdrifier au grossissement volume d'air de venLilation directe sulTisant louverfrrrc
lque l'entrde des cellules. meme les plus petites et les plus recu- mdalo conqualc cle Ja cavit6).
l6es. Si finalement les dernidres ccllulcs paraissent slrines De nombreuses techniques ont 616 plopos6es pour dlar
et exemptes de cholcst6rtome, il
faut cepcndtnt les gir cette ouverlure I la dcnrande. Nous en recommanclons
). - tr6pancr ldrgernent, cur l'on a afTaire it une technique lrois sclon la dimension de la cavit6 i a6,rer'. lcr petitc plus-
)i le ( ouverte >. Dans un tel cas en effel (v. p. I 15), tout le sys- tr'e. presque toujours possible, s'adapte parfaitemcnt aux
tu Ie
timc cellulaire, quel que soit son itat, doit Ctt-e largenlent cavitis sur mastoide 6burn6e, el nc nicessite pas de decar
:de
mis i nu puisqu'il perdra, aprds l'op6raLion, toute possibi tilaginisation. Cellc-ci est cependant r6alisable au niveau
ive-
liti d'r6ration et de drainagc naturels interne vels la trornpc du lambeau exteme pour une cavitd assez large, c'esl /n
)au pctit( plustie at,et tllcartiluginisrrtion ; enfin lu grctude
d'Eustache
)de plttstic, tlui ndcessite Lrne d6cartilaginisation, valable sur
e, il Il rurait 6td probablenent plus judicieux de pratiqucr une
technique l'ermae les grandes cavit6s.
lans .

)eut Infktmmqtion sintple sans cholestdatome. Les l6sions Petite plastie sans dlcartilaginisalion (i trois lam-
lent muqueuses el osscuses sont netloy6es (]t curctdcs. Le plus beaux). It1(ision ct tottfl,ttion .lu ldnbcau a.\l(rne
ond simple est d'utiliser de pelils lampons irnbibis cle s6rum ou
(fig. 24-3 et 25 3).
eau
/ant
d alti hdmorragicluc, tenus d'une [ttir] avcc une pince i Le conduit auclitif mou est incis6 circulairemerrt de I h )
glissement. Ces tampolls sont fiott6s sur la surface osscuse, II h ar 6 h (oreille gauchc).
6 h (oreille droite), clc
106 ll4antraI protic1ue de (hirut gic otologi.luc

At|tintissenrcnt dLt lemheau a erne: un lambeau quadral-


gulaire, d chamiEre posr6rieure, esr ainsi cldli,nit6. ll doil etre
aminci aux ciseaux. Pour cela, on introduit un doigt dms Ie
conduit afin de laire saillir en arridre le lambeau. toul en
dcafant le pavillon avec le pouce, l,autre main tenant les
ciseaux sur le plat enldve les tissus nrous (conjonctifsJ sur la
frce postelieule Ju lambeau. ce qui iait irpplrlitlc Ie bord
antdrieur du cartilage autour duquel le Iambeau fera rotation
(lig.26-3)
Suture du lanbeau e-ttct.na: deux points e chaque angle
du larnbeau, assurent Ie retournement de celui-ci en aniire
en se-fixant sur la face postddeurc du cartilage de la conque
(fig.27-3).
Confecti.on cles lanbaatt.t suplriettr et inflrieur : le resle
du conduit auditif sous-jacent est aminci en haut. en an.idre
et en bas d I'aide d'un bon bistouri. Cet arnincissement doir
otre poussd trCs loin en haut et en bas, afin de bdser [e mou-
vement de ressort qui aurait tendance d ramener les lam_
beaux en position naturelle (fig. 28-3). puis le conciuit est
f,1,.2.1-.r Ir'dt,ttlt lttr.. nLt\!., ;,.t, coup6 verticalement le long de l,une cles
96ndran.ices pos
Petitc plastie i irois iambeaux. Dessin des incisions_ t6rieures du cylindre qu,il consrirue (flg. i9-3y. D"u* iur_
beaux ir chamidre antdricure sont ainsi cr66s : l,un
{uperieur el l'lulre inlirricur. \c deplJErnl ,.nrnrne le: deur
brllaot\ d une polle el ou\rJnl largernc l lc ,.orrrluit en
rrrribrc \ers Ia ,.;rvite or.euie rfig.30-tr. Le ci)nd il e.t
donc sufIisamrnenl 6lalgi pour permettre une bonne adn-
tion de la cavit6,ar condition que celle-ci ait une forme
anondie et non pas en haricot,, c,est i-dire que le mut
"
du facial ait 6t6 suffisamment lrt correctement abrasd
(fig. 3l-3).

Frc.25 3. Etid?n(nt plho nastoilio.


Petite plastie il lrois Iambeaux i r6tlisation du l.rmhearr exhrn.

Cette incision prend place d un demi-centimitre environ en


dedans par r-apport ii I'or.ifice externe clu m6at.
-Une contle-incision verlicale est r€alis6e il l,cxtr6mitd
sup6rieure de la pr6cddente. cn direction de la tacine c1c
I'h6lix qu'elle vient eftleurer sans I'entamer (fig.2-5_3).
Une autrc conlre-incision. celle-ci horizontale, part en
arridre d partir cle I'extrdmit6 inf'6rieure de la pr.emiEie. Elle Fr, i. 26 I. I,iJinitttt1ttt,u,,t,t,,i,tt,tt
scctionne une pa ie trCs minime cle la conquc silns toucher
au cartila-qe de celle-ci situ6 encorc plus po.stdricurement. Pclllc I.ljr.lt. :r [ois Jtn"eJU\. rrr,rincrr.ent,,rr uu\ !.i.c, \ rhl
C hirur,e,ie exclusfuement anti-infectieuse et atlti cholesttatomateuse 107

FIG. 27 3. E\ id?ntant patt!> kt.noiilien. Frc.2E-3. E|id?ntnt pitro mastalli(n-


-
Petite plastie I lrois hmbeaux : sulurc post6rieure du lambeau externe. PeIite plaslie i trois lambeaux : amincissemeni soigneux du conduit
auditif selon les pointill€s. y compris les zones lriangulaires. charnidres,
sup€rieure el inf6rieure.

Flc.29'3. L|ilo11t!]tt pitro n tstoicli.n. Frc.30-3. E|idcnt(n! pitt o ntustalli?u.


-
Pelile plastie ir trois lalnberux : section du conduil pour rialiser de$ Petite plasiie i lrois lambeaux. tennin€e: vue posl6rieurc.
lambeaux ordatals superieur et inl6ricur.
I{)ll MatlL!el lrrutique (le.hit.urgie t)tologiqLte

F!,. 1l l. l-,'.l,t,t. t tt,tr^ nL,\t..tttt,.t. FIG.32-1. Il|ilem(nt ptttu-nusk)iili( . petik, pldsti? d troi! la 1.

Petite pllrstie at lrois Iambeaux. ternin6c: vue cxleme. hatu\ Lt\?L LIA drildqt isati0n.
Si I on doit dlargir la plirsrie on peut enlever unc plll'tie du cartilage
dc la conque et de h racinc de 1 h6lix en rcaard du larnbeau conaual.
Le d.,r,tr .l.j l.r rn:rrI c.ru. he .oule\e e . ,rerc Jc Lr.trb,.rrr. au bisr.rrr
une partie du cartilage csl sectionn6 puis extrait apGs l
Petite plqstic qvec d'cqrtilaginisatioz. _ Dans le cas montrd ligure 26 3.
arnincisscment

d'une cavit6 de dimension nt()yenne, il est prdfdrable de pra-


tiquer la petite plastie ddcrite plus haut, rnais en y adjoignant
une d6cartilaginisation.
Celle-ci s'effectue au bistouri lame I5 par.den.iire, Ia
dimension de la < lunule )>.i extraire 6tant lonction tle celle
de la cavit6 (fig.32-3 et 33-3).

Ftc.33-3. E|id1t?nt tltro nanai


- plasti(
dio. Petit( a ais lanltullr
dIeL l(&|ti Id gi nisatian.

Une fois le liagment de cartilage et les


tissus mous du hmbeau conqualenlevis,
celui-ci scl]a retourn€ et sutur€ aulour de
la tnnche du cartihge comnre sur la
ligure 27-3.
a) Vue exrcrne
,) Vuc postdricure.
i : Lambeau conqu?rl. 2: Racine de
I'h61ix ddcarrilagin6e er r6clindc ve$
Ie hrut. 3 : Rebord du cafiilage.
4 : Conduit auditif rcslilnt avant amin
cissemcnl (voir fig.28 3) et section
(voir fig.29-3. 30 3 et 3l 3).
Chirurgia extlusit,ement anli ink(.ti?use et unti-(:lalestAqlomutcuse
109

W
fl'

?
i
['
il

FtC.34 3.
- P?tit( plastic dIu oblitA.atiolt pat-ti?ll(. FIG.35-3. P(tie asti( a\,eL ohtitA.otion paftialle.
Apris un temps dc plastre ntdalo-concale avec cldcartilagination,
-
un Le llmbcru prcn re ru priitirblc tr!. I l-., ) elr tni: en pl:rie
ie
lambeau musculaire i
charniire sup6rieur.e ou inf6r.ieure ist confcc_ tior \cr. l" p:rrre po\leriiure de la cir\
r

c il evidcmcnl
pir roti_
lionn6 en haur et cn rridre dc la cavit6.
L
ri
Lt Dans la partie sup6rieure, il laut ddtacher au bistour.i fin
la..peau du cartilage de la racine de I'h6lix sp6cialement
adhdrente d ce niveau. La rdsection souvent n6cessaire de ce
demrer se Ieru rlorr :ans rirque de perlbration du par illon.
La \uile de l'operrtion est :imilaire i
la perire plarrie .rn"
d6ca ilagination, c'est-l-dire suture du t;mbea; externe ef
confection des lambeaux sup6rieur et inl'6rieur.

partielle. Dans cefiai-


Petite pla,rtic avec oblit4ration
ne.ca\ite\ de dimensio . moyen e\. il settit dommtge de
,hoirir la grlnde plasrie souvenr ine.rherrque rvoir p. l'i0 et
suivantes). On peut alors combiner < petite plastie > avec
ou
sans.d6cartilagination et lambeau musculrc apon6vrotique
d'oblit6ration. (fig. 34-3 et 35-3).
Apri' lroir rleja reulise la petire plasrie rnirto_t.orrqrr:rjr.
,le irmbeatr rnuscullire est tritce sur ler trr*u, morrs retr.,.t_
auricullire:. A t.harniere anlero-superieure ou postet.u_irile_
Ileure. ll e\l cnsurle reloltrne d:rrrs la Cavitd posterieUre. ll
iaut rerifrerqu ilcomble complbtcmenl celle po|tton
rnlru_
adrtaleju.qu'lu f,rnd. Le plvillon esl rtbjlttu en plrrce. Un
pansement classique (cylindre de Silastic et
Merocel)
0ccupe la partie antd eure de la cavitd en avant
du comble
ment partiel.
ft,. rb 1 I , iJtn,, ur lt rt a n,a*, ictt
Grande plastie avec dicartilqginisation ra
, cinq lam_ Cftndc plastie al cinq lamberux : tftLc6 des incisions. Unc incision
beaux). - Si la clvile
est tr"s grrnde. il fuuL .e re.oudre ir en Y ouvrele conduit auditil et i:r conque. Il faut prendre
larre une ouvertulr externe beaucoup plus large, ce qui soin que le
centre de I'Y soit en regard du cenrre de la cavitd osseuse ir a6rer et
lmplique la n6cessit6 d'enlever une gr.ande porie du car dollr le..lllnilc\ \"flirhlcs rn s^nt nrrlque(\ par une ligrre cn pointirle
tilage de la conque. \ur le \cnemu ilnnexc
- lncision(fig.36-3) : une incision verticale est tracde sur Ia
paroi postdrieure du conduit mou depuis son extr6nrit6
rnleme iu\qu a l'exlerieur. Elle e.1 pgu1.x;y;a.ur lrr conque. pavillon en posilion nonnale pour voir le rapport exact de la
hori/ontalerncnt ou en rrriere et en haul selon ll po.ition de cavitd d'dvidement el de la conque, afin de faire la plastie
ia cavit6 osseuse. Il est trds important en effet
de'replacer. le transconquale bien en face de la zone opdratoire.
---------

Ma trcl pratitTtre da thirurgic otologitluc

L'incision est poursuivic en arr.idre.jusclu'al un poiut situd


approxintativencnt en l'ace du milieu de la cavit6 osseuse.
De ce point. partent dcux contre-incisions post6ro_infd
rieure et post6ro-sup6rieute, de 7 d 8 rnm de long, l,ensemble
ayant ulte fu me en Y. La br.anchc sup6rieure est tlds souvenl
situde ) tlavers I'extr6mitd post6rieure de la racine de I'h6lix.
Ddcttrtilaginisution: au liveau de la conque, trois lan_
beaux sont ainsi cr'6is. lls sont cl6cartilaginds. La peau est
tenue d'une main avec une pince i gritie, tandis que de la
main oppos6e le ca ilage est sdpar6 A l'aicle d'un biitouri ou
d'un ciseau. ll est ensuite sectiennd et enlev6 at la demandc
des dimensions de la cavit6 (tig.37-3 d 39-3).

Flc.38-3. E\iduilant lltta no:biili?n. Grande plastie al cinq


-
lambeaux : la ddcaiihginisation aonrc6e t.r la fisufc 37-J sc poursuii
au niveau clu l mbeau postdricur.

FIC.37 3. EyiLlolrnt ti t tLlstu)ir1i.1r. crxnlle plaslie a cinq


- Ia d6ca(ilaginisatioll
hmbeaux: doit etre rrds large. Ici lc lambcau
supdrieur de conque est d6col16 dLr cilrtililqe de la racine de l,h€iix

- Sdpuratbn tles lunbcau,r ntatiques at tle la t.ctnque .. on a


ainsi un lambeau conqual post6r.ieur triangulaire i iharnidre
post6rieure el deux lambeaux mdato-conquals sup6 eur et
infdrieur. Pour que ces deux der.niels se retournent harmo-
nieusement, I'un vels le haut, I'autre vers le bas. il taut r6s6-
quer sur chacun d'eux, I la limite de la conque et du m6at,
un triangle de peau de 5 i 7 mn de large sur 7 ir l0 mm de
plofbndeur. Ceci r'6sulte du fait que chacun de ces dcux lam_
beaux possdde une partie conquale hodzontale et une partie
mdatique verticale. Apr.ds cette petite rdsection, la portion
rndatale de chacun d'eux cst nettement s6par6e cie li partie
conquale (fig. 40-3 i 43-3).
Anintissemant tlas lambcttLr.r ndatals: les deux lambeaux
mdatals ainsi isolds doivent €tre amincis. Le pavillon est
rabattll en avant. On voit apparaitre par.-dessous, d travers le
champ opdraLoire post6rieur, les deux lanbeaux en question
gui ont tendance ir reprendre la position nomale du ionduit.
A l'aide d'un bistouri, on enldve sur toute leur hauteur le
triangle de tissu mou ) somrnet ant6rieur qui leur impose
cette position narurclle. Cet amincissement doit dtre poirssd
Frc.39 L l:\'id.nrnt pttt-o-ndsto;/i./?. Grande pllstie ir cinq
loin en avanl et ne laisser que la peau sur les lambeaux Iambcaux: diclnilaginisation du lantbcru de conque inf6rieurc.
C h i rur gi e c.tt lttsirc nrcn I a n ti - i ti ( ti c t!se ct qtlti ( ltolestitltonoteus( lll

)\l
FlC.10-3. Etitlurcut pltro nn\toidi?tt.

Crltnde pl.lslie il cinq lambeaux: on sip.ue les lambcaux nr€ittiqucs


de ceux de la conque en sectionnirnr le niaolle de peru qui fril saillie
il i0 linrile de\ deur slruclurcs llnsquc I'on cherchc :r retdrmcr vcrs le FI(i.,ll-3. Liilorc pltto xtst )i?/ir1r Crude piasric i cinq
huul et vcrs le bas les quarre lilmbcaux rup6rieurs ct inl6rieurs. lambe ux : voir l6sende fig.40 3. Section dcs triangles.
En poiniilli, tlac€ de l incision.

Flc.42'1. E\ idu t,ttt pata n:,rltoidt.tt.


Grrnde pl stie ar cinq lambeaux: tspecl des cinq larrbeaux cn vue
art€rc cxtcnle. Ils comptcnnent cieux lambeaux nt€atals et J lambcaux Flc.:11-3. Gtund( llastit, ri tinq lanbetu.r : vue post6rieure des
5lamberux.
i2 Manuel pratique de < hirurgie otoktgiquc

(fig.44-3). Ceux-ci prennent ensuite tres facilcment la posi


tion ddsirde (fig. 45-3).
Suture,s . il n'est pas touj()urs n6cessaile de faire des sutu-
res, le pansgment mainlenant les lambeaux en place. Parlois
cependaflt, un point fixe ]es larnbeaux dans la position
d6finitive: lambeau post6ro conqual el arridre, lambcaux
sup6ricurs conqual et m6atal en haut, lambeaux infddeurs
cortqual et rneirlJl en bir. tfig.46 3t.

Frc.45-3. El iLlnl?nt litro nustolili?Lt. Grdttd( pla\ti( i (in4 lul


-
Vuc cxtcrne aprds arrincissement des lambcaux. Ccux ci prennen
leur position ddfinitive m qu6e pir flichcs et lignes pointill6s.

Frc.41-3. h idot(nt pltt-o-nrustoldi.tt : grdtde plaslie A cittq lam-


-
Amincissencnt des larnbeaux nr€at.rls. Comne pour la pctitc plastie
(lig.2iJ 3 et 29-3). 1'amincissement du conduil doit sc faire jusqu'au
niveau des charnilres trimltulaircs mtiro inf6rieure (marqude ici par
une ligne poinlill6e) eI antdro sup6rieure (d6ii ddg.rg6e ici).

Cinquiime temps : pdnsement et sutures


Apris aspiraLion du sang dans le lbnd de la cavit6 et net
toyage padait au coton imbib6 de s6rum, on place dans le
fond de grandes lames de substance rdsorbable.
Puis le pansement comprend un large cylindre dc Silastic
tout aulour pour 6viter l'adh6rence des mousses dilatatrices
(type Merocel), lors de leur extraction ultdrieure (fig.47-3).
Si la cavit6 est trds large, des fragments de < Merocel
nasal > sont pr6f6rables. Humiditication de ce pansement avec
une solution antibiotique ou du s6rum physiologique pour pro-
voquer sa dilatation. Le pavillon est rabattu, les extr6nit6s
extemes du cylindre de Silastic et du Merocel sont passees
dans I'ouvet1urc m6ato-conquale d I'aide d'un sp6culum.
La suture est r6alis6e d I'aide defil r6sorbable fin sous FIc.46 3. E|icl?nt.nt tlh-o-nrustoiditn : gnnda tldsti. d (inq lu
dermique trcs prds de l'incision cutan6e. Trois e six points
sont n6cessaires. 11 est inutile de piacer ensuite cles points Aspecl postdricur: les lambeaux ne sont pas lir6s. Cependanl ile
e\lernes trilll\culrine\. parfois prii€rable de suturer les trcis hmbcaux de conque sur la lac
Un pansemgnt externe maintient le tout. post6rieure du pavillon.
Chirurgie ert lusit,enlctlt utlti inlaclieLtse et dnti-tllolestlatonnleusc lt3

N6anmoins, 1'on n'est jamais str, rncme avec une tech-


nique ouverle tel l'6viciemenl, que l'adration seril sufTisante ;
il est donc presque toujours n6cessaire cl'6ndiquer au maxi
mum le cholest6at()me. Ces extensions peuvent prendrc
place clans des trainles tallulaires piri- ou translabtt irthi
rTrirs : ne faut pas h6siter i les poursuivre au besoin en
il
ouvlant le labyrinthe (canal post6rieur surtout) ou meme en
pratiquant un accds suspdtreux exlraclural 6venlualitd cepen-
dant exceptionnellc (v. p. 233).
- Dau1s l? ritessus da Lu ftgiot1 t'6lt'olynqtanale : (rlcessus
.lzr.ld1 facilenert accessible pal fiaisage du mur du facirl,
sifius llmpdtli impossible d 6largir sans lisquc dc l6ser la
troisidme pofiion du nerf fncial), il laut alors travailler sous
endoscope ou sous miroir de Zini; exceptionnellenrcnt, on
peut etrc amen6 i clissiquer la trcisidme portion du Fallope
pal denidre afin d'atteindre par voie tmns-mastoidienne cn
dessous clc lui le lbnd du €cessus envahi (fig.48-3).
Duns la rtgion h)tpotlnlpdnolc et dans l'entr6c dc la
trompc d'Euslache.
Dcrtts lct rtgion prl-.tttiutle et le long du canal du muscle
)'tl du na eau: autant d'extensiqrs qui doivent Crre rettoydes
avec soin. Il est parfiris n6cessaire de fraiser les parois inf6-
rieure et anl6rieurc du conduit pour taciliter I'accis et l'a6ra-
tion ultdrieure de ces zones inf6rieure et antdrieure.
Ouverture du labyrinthe. L'ouverture du labyrinthe
pcut se ploduire lors de plusieurs cilconstances: poursuite
du cholestdatome- mise i nu d'une fistule m6connue avec
aspiration excessive du labyrinthe par f intermddiaire de
cette ouverture, arrachernent de l'dtriet lors de l'6radication
de l6sions plus ou moins fibreuses de la nichc ovale.
Au point de vue vestibulaire, le malade prdsentem, dans
les suites imm6diates. un syndrome plus ou noins intensc.
Unc inf'ection du labyrinthe peut 01rc lc plemier stade de
l'extension de cette complication vels les rneninges. Toute
ouverture du labydnthe cotlmande donc d'aclministrer un
traitement antibiotique post-opdraloire intensif.
Au point de vue auditif, ces incidents ne sonl pas graves
si le malade a cl€jir unc surdit6 de l€ception profbnde. Par
contre ils compromettront d6flnitivement I'audition s'il pos
tlc.11-1. I:\'idorctlt pitro ndstuidi?n : l)u s(nrunt ?t sutur(!. sddait encore une voie osseuse convenable. transfbrmant une
- surdit6 de transmission (moins de 60 dB) en surdit6 totale.
Le lood dc la cavi!6 est t.rpiss6 prr des liagmcnts de substance r6sol'
bable. puis sur une lame de silastic. de larges fraBments de Merocel sonl Lisions du nerf facial. Le nerf tircial peul Clre l6s6
introduits par le conduil. Non tass6s au finrd, ils mrintiennenl plus dans trois circonstances :
lememenl lcs hmbcaux de I'orifice mdarc-conquirl. La suturc postdlo Ddrapage de la fraisc vels la zone ddcouverte du canal clc
supdricurc se fait ensuite en deux plms.
Fallope (deuxiCme portion essentiellemcnt). Cet incident ne
se produit pas si Ie chirurgien a un entrainement suflistut.
Si I'on cloit travailler i gauche du nerf facial, il faut toujou$
placer I'instrument perpendiculairemenl au nerf, de telle
manidre que lc d6rapage 6ventuel (se faisarrt toujours vers la
lNctomrs zPERAT)TRES dloite) soit paalldJe au nerf.
Il faut utiliser des grandes vitesses, cnfin employer les
Difficulti de poursttivre, dans tous ses prolongements, lraises diamant6es dds quc I'on s'approche des zones darr-
un cholestistome tris extensif. Il arrive parfois que le gereuses.
cholest6atome se d6veloppe dans des recoins diflicilernent Mauvais repdres chilurgicaux et fraisage ddlibd16 du
accessibles. Si l'adration ult6rieulc (malgr6 cette technique canal alors que I'on croit 6tre dans une autre zone. Cette
0uverte) de ces replis est insuffisante, il faut 6largir I'entrde 6ventualitd est fr6quente pour'les d6buants, d'autant que
des recoins ainsi affect6s. Comme nous le verons. le net- les l6sions chroniques peuvent entrainer des amas tympa
t0yage intdgral est par contre absolunent n6cessaire si l'on noscl6reux et des n6ofonnations osseuses nodifiant pro-
pralique une technique ferm6e i vis6e fonctionnelle fbnd6ment lcs repdres normaux (par exemple, clisparition
h'. p. 136). quasi compldte de la lumidre aditale ou atlicale). Pour 6vi-
114 Maruel pratique tle chinlrgia otologique

I
lLo
V
\ CAE

FIG.4lJ'3. N.r/o-yd.q..lu rin s Nmltni t?s ptolbnd [).tr toi( pasft].icut...


-
Lr loisidme po(ion du canal de Fallope est diss€quie afin de passer cn pont au clessus du sinus tympani.
a) Vuc externe
/'l Coupe longitudinale IIH'. CAE : conduit auditifexternc. CT : caisse du tympan. TE : lrompe d Eustache.
Lo : limitc osseuse
avanl6vidc ent pdlro-nastoidien. FST:tbnd d'un profond sinus tympani. LC: limite de la cavit6 opdratoire
d dvldenlent p6tro-
rnasloidien. SL: nivcaLr du sinus lat6rrl VII: nerl facial entour6 d,un canal osscux laissd
en placc.

ter de telles erreurs, quelle que soit Ia zone


oi l,on travaille. ration par de la cire de Horsley esl sufllsante. De toute lagon
il f:lut toujours vdrifier la profbndeur de la f'raise par rap- ces proc6cl6s isol6s ou combin6s pemtettent loujours de pou.
port au niveau du promontoire. Celui-ci est cn effet pius vorr pottr.ui! re l irrterr ention.
profond ou au moins au meme niveau que le plan du canal
de Fallope 2c er 3e porrions. Si, sur. l,ixe veirical de pro
fbndeur, la llaise est trop prds du niveau tlu promontoire,
il f'aut se mefier. SotNs posr- opERATorREs
- Lors du nettoyage des l6sions, blessure du nerf d6jir n.ris i Le malade est mis sous traitement s6n6ral antibjotique el
nu par le cholestdatome. Il peul Otre sectionn6 et affachd ou
anti-inflammatoire.
seulenlent partiellement et lat6ralement blessd. ll faut tou_
jours faile trds attention lors de I'drac.lication des l€sions S'il a subi une plastie avec ddcartilaginisation et s'il dtajt
infectd il laut suNeiller de tr.es prds le cartilage du pavillon
situ6es dans la rdgion du nerf tacial.
car une ptrithcttulrile est loujours i crainclre. Elle s,annonce
Quoi qu'il cn soil, la seclion du nert implique, aprds net_ par l'enflure rouge, dure et douloureuse de tout ou paftie d
toyage des extrdmit6s distale et proxinale, la mise en place pavillon. ll f'aut alors badigeonner chaque jour celui,ci avec
imm6diate d'une gleft'e (voir chapitre 5). une solution de nitrate d'argent au l/10 et enlever le panse,
Mise d nu de lq dure-ntAre ou du sinus latdrql. I\ s,asit
- ment inteme afin cl'instiller directement dans la cavitd les
d'un incident rnineur s'il n'y a pas effi.action c1u tissu duie- antibiotiques appropri6s.
meftelt. Si, malgri tout, la pd chonddte s'aggrave, il ne faur p j
_
h6siter d inciser largement le cartilage par devant et par der
Ouyerture de Ia dure-mDre. - Un cldrapage de la tiaise
peut entl'ainer la d6chirure de la dure-mdre et la p6n6lration ridre, laire un antibiograrr.une des s6crdtions obtenuea et pla-
de I'instrument dans la masse c6r6braie. Cr:t incident doit cer des drains.
enlrainer la rnise en place d'uu tampon de substance r6sor Cette complication se produit en cas de d6cartilagination
bable imbib6 d'antibiorique. sur cavit6 infect6e. Par contre, la petite plastie sans d6car-
Il faut 6galement augmenler le traitement post-op6ratoire tilaginisation, souvent suffisante, n,entraine jamais ce type
antibiotique et y adjoil.ldre des anti(Edenateux. d'6volution
Ouverture du sinus latqral. S'il n'y a aucune complication de ce type, le pansement
- Cet accident entraine est reti16 au 7c jour. Le nalade est ensuite iurveiil€ r6gulii.
immddiatcment une hdmorragie veineuse emp6chant, si elle
rement. [] faul obtenir. | '6pith6lialisation du fbnd de la cavird
n'est prs maitlisie, la pour.suite de l'op6ration.
et 6viter la stdnose. Pour cela, I'id6al est de nc rien t'aire.
ll laut placer un lampon de coton qu'un aide peut main- mais il t'aut savoir pr6venir une dvolutiol.r anormale: Ien-
tenir al l'aide d'une spatule, ou bien, ce qui est pr6firable, dance au diaphragrne isolant un recoin profoncl qui pourra
introduire dans la brdche un fiagnent de nruscle avec colle 6tre le lieu d'une r6ciclive de cholestdatome. boursionne-
de fibrine, substance lacilitant la fonnation d'ul,l caillot. ment, tissu flbreux, etc ; le nieux est de placer aiors des
Dans d'autrcs cas, si la br.dche osseuse est 6troite. son ohfu- tampons de Merocel dans les zones suspectes aprds avoir
Clt'tttt:i,,t, Itttttttt,|ttt,tttt; ;uit, tt, |\, , t,rtttt,lt,,lt:t,,tt,,ttt,tt,.tr,. l15

enlcvd le tissLt cn trop. el dc clenrander au rnalacle cl'instiller


chaquejouI les goullcs aDtittioliqucs et anl i- iuflaltmiiloircs
tlitns une posilion telle qu'cllcs tontbcnl .lirectcmcnt sLlr le
\{erocel.
Lr plupalt du telnps ccpendanl. aucune n'ttnilluvre r'est
ndcess ire. On surveillera rlols tl jours, l-5.jours. I mois.
I mois. 6 nrois aprEs le cl6nr6chagc.

MASTOIDECTOMIE
RADICALE LARGE
Bicn qu etant unc var-iit6 d'6viclentenl pitt.o mtistoiLlien.
I p.rr:rit logt,lrte d r'.i t) l)e d inl( f\(nltlr| :r\\e/ rJtr (.1
i.,,1.
pi]rticulier.
ll s uqir tl unc t4tlratiort crtrrcspotttlutt it t!c.s ntustoitlcs
it k0 gur,tt p tutitdtisIc.\ at t()ntl)()rtd l I'tnycrturc dc
oul l( p ctt tdt i q ( nd.\ toiili ( n ( rtILls/()i.l(,( tt)Dti e
i\'.tlant(,
sitttple itic ltu r l lti dtnta tt t tut tnt 4 i L a-trDtl)(ut i qt! (
), conryl
,!tL ttblurion tlu utnduit oss(u\ ( tustaiLlc.tonie rudicttlc
0I l|i(lcnk' t ltitro nnsroilicn). ll ett rlsultc unc rris
vuntlt toritl ttrycrtc, cotttlitiott tlui dt'ttair ttrc ltitit, tttr
lle pose dcs proltlintcs lc plusric tlffitilas i rlsoudrc : sott
uxliutton (il I on a a r(c pti t)n c l a. t I I

Irr(;. .19 3 Muil)iilu tt)ni( t &littlL ilut.qtu : i (i.\iott


on, Indications Elle est Il cornbinaison dc l inci\ion posliro-supdricurc de l ividc
)u- ment pilro-masrciclicn (1ig. l3 l) er celtc dc l.r nrsloideclorrrie simplc
De rarcs condilions peLlvent coflesponcll.c i Ltne tclle
col'ticalc (1ig. l-]).
indication. Citons les pr.incipales :

Cholestdalonte sur masl{)Jde trEs pneurnalisdc, il ne s'agit


que de la versiolt cxccptionnellclnell ilargie de l'6viclemenl

l]lassique mcntionnd plus haut (r,. p. l(X)). lncision du pdlioste qui se flit au(our.du concluit osseux
iuastoidite aiguc comrle pour I dvidement et cornpl6t6e ver.s le bas.jusqu ir la
ret -qrlve avcc extension al la parlmastoJde
rqurmo zygonuitique ct ottiile du condui( auclitif exlenre pointe de la mastoide.
ndcessitllnt son ablation lors cl'une 6radication lalee de Ruginalion clui corrrporte 6galencnt les telnps d6crits pout.
ait I n r.l.orr. Ia nastoidectomic simple et pou| I'ividcment. La rugine es1
)n, -Retouche sur oteille u16rieulencnt op6rde clc Ilrge mas- introduile sous Ia ldvrc cl ouvertut.e du pilioste et lenue al
,Ce toldeclomiesitrplc cl pl6senlant u| choicstdatome lpparu pleinc mail. La ruginittion cst difficilc cn bas et cn rrridre )
du rccondaircmcnt ou ignord lols de la pleniErc intervenliolt cluse des insertions musculaires. Elle doil etre complitc.
9C oslaite du coDduir.
]]lus - Mise cn place dcs iclrteurs.
- Retouchc sul Iatge cavit6 ouvcrtc et nlal aarde.
es
Deuxiime temps : trdpanation
Inter\enlion en une seulc session
Il s agit d'un iviclcnrent trds ilargi en an.idre pour.pcr.-
)r- Les insttuntcnts soltl lcs oretnes quc ceux cle l'6videment rnettrc lr trdpantrtion d'un systCne cellultire cxlcnsif ou
plro rn.r.t,trJrcrt rt dc lit ntlt.lr'lJcclon]la. I'ouvellurc d une vaste cavit6 op6tatoirc pr6alable. Les
Le maladc cst plac€ clans la nrenrc position et pr.6pari de ternps sont les nt6mes quc ceux colubin6s de l'avidenenl
la mdmc maniire que pour I iviclenert pdtt.o t.nitstordiell. (v. p. 102) et de h rrzrsloidect(rnie sinple iv. p.95)
)n
(lig. s{r3).
LI.
)e Premier temps : accis d travers les plans mous
Ilconcspond I unc combinaison des incisions de la rnas Troisidme temps : t4radication des ldsiorts
nt toidcctonrie sintple e{ clc I'iviclenrcnt p6lro-ntastoldicn Voir les directives donn6es pour l'iviclement (v. p. l0:l).
i\,. p.94 ct 100) (fi-s.49-l).
t6 Incision de la pcau dans Ic sillon sus- et r6lt.o auriculairc Quatriime temps : plastie
tlcpuis I'extr6mit6 la plus iurtirieurc dr.r sillon au-dessus de Le temps plastiquc est par contre presquc toujours parti,
'l-
La racinc de l hilix jusqu'au niveau con.cspondanl ir la paroi
cLtlicr. On est en pr6sence d'une vaslc cavitd << ouverte >. il
:a inldrieure du conduit audirif externc. Elle est alor.s prolong6e cst donc indispeltsitblc cle taire un tenps plitstique pour har
)- en dircction oblique en bas ct en arriErc, jusqu au niveau de
moniser les dirnensions de l ollve ure d adration (facleur
)S pointe de la maslordc.
la ventilalion -V ) et la surfacc ci'6pider.nr isltion protonde
ir Dicollenerrt identiquc i celui proposd pour l'6videinent. (lacteur surlacc cutan6e -S-). afin cl 6viter la criation d'un
lt6 Mttttucl pruticltra tle chintgie otoLtgitlLrc

Opi rations oblitdr&tive s


Notrs allo[rs mtintenant d6tailleI ces dernidres intervell.
tions de conlblemert.
lcs mat6riaux utilisis puis les techniques ci'appli.
.Voyons
cation.
Matiriaux de comblement Substances artiflcielles
difl'irents matdriaux bien exp6rirnent6s maintenanl peu!slll
6tre utilisds. Citons les c6ramiques (poudrc ou fragment)
c6ravital. hydroxylapalitc. triosite, tricalcium phosphite. etc.
Ces produits sont bicn tol6r.6s ir condition ci'dtre enfouis pro.
lbncldment dans la cavit6 d combler et recouverts par del
mlrl6riallx plus naturels, notlnment par un laurbeau mus.
culo conjonclif bien vascularis6.
- AllogretTes : os (cryegCne notamrnent). muscle, flscia, etr
Elles sont utilisables mais leur pr6paration cloit Clre riqo[.
reu'e (lu [Jil rle ll trirrrsnrirsion \ irillc lrelroviru\ lr;rn
ment). Elles doivent en outre, comme les substancet
afiificielles, etre enfbuies sous les tissus locaux bien vascu.
laris6s (lanbeau musculo apondvrotique). Leur tilisalio0
esl actuellcment pratiquemeltt abandonn6e dans nottc Ecole
ir causc des maladies i prions.
Aulogtel'le el lrnrheilu : ti\\u. !rili:jeu\. o\\eu\! tnu..u.
laire ou conjonctif, ces deux derniers pouvanl 6tre utiliidi
sous forme de llrnbeaux.
Apris de nombleux essais, les meilleurs r6sultats
Ft<).50 3. hlu!taiil?rtt)ntic rd(l Lll? tta.li(. Coj,ita otit.otoir|
ohte.
- nus, corespondenl i une technique mixte conlprenant gre!
LIie fbis h n€paorlion tcrnin€e, h cavi16 osseuse est cclle d.un fbns osseux, poudre cl'os, substance artificielle. colle dt
6vidcment pdiro-mastorilien tfis 6largi en a jirc du lail que la ntsroide fibrine, et Iambeau ntuscuJo-conjonclif.
6tait tfds pneumdlisde. (En lait, stuf cas excel)ljonnels. il laut toLtorls
6viter cclte situllion. c est-i-dirc ne .iamris prrliquer l.tblation du Techniques chirurgiccles. Deux groupes de techniques
conduit audiril osscux si la masto'ide est tris pneumnlis6e. Celte dvcn peuvcnt Ctre cl6crits : I'oblit6ration partielle respectant le ion
tualit6 existc cependrnl sul'torrt lors dcs retouches d.dvidentenls p6tro duit auditif externe el pemtettant d'espdrcr r.6aliser dans ul
mastoicliens mal indiqu6s et incomplcts.) deuxidnle lernps une ossiculopllstie fbnctionnelle (rou
p.6l) ; I'oblit6ration lotrle incluanl la caisse du tympan elh
conduit auditif. Cette technique est envisageable s,il n,y?
cholcstdatome (v. p.2, rtrpporf ] n6cessaire ir un bon 6ta1 plus aucun espoir de pouvoir un.jour am6lioler l'auditioi
biolorique de la peau). s
Le caracldre par.ticulier.cst ici l,anonnale tlimension de L'otsLITERAnoN pARTIELLE: elle peut Ctre isolee ou com.
la cavit6 cn regard de I'ouvcrture d,rdntion du conduit bin6e avec unc plastic cl'6lar-qissemcnt : on retr6cit la cavili
auditil. par une obiitdration partielle ost6emusculaire ou musculo.
Plusieurs possibilit6s que nous allons 6num6rer. s.ott'rent apondvrotiquc; on dlargit le conduit par une plastie sans
au chirur-sien: son choix d6pcndra cle certains facteun: ou ddcartilaginisalion ou avec d6ciutiJaginisalio; dc petile
on 6largit le conduit ou on oblitere la cavitd. dimctl\ion. ll e\islr. Un Ii:que rl inlecti rr rllcrichon,rte
Elargissement du conduit (augmentation de V) suppuration profonde) si le milieu est infecl6 au mometl de
Une phstie mdatoconqualc augntcnte la ventilation. I'op6rutioit.
METHoDE.
.lambeaur Il faut pratiqucr.une tr.ds lar.ge plastie ir cinq Quoi qu'il en soit, I'oblitdration elle mOme cornprenclles
avec ddcaltilaginisation (v. fig. 36 3 ),ll 3). doni lemps suivants:
la dinension doit Ctre cn hamonie avec le diamEtle proibncl - D6collement du cuir chevelu au dcssus et en arridrc di
de la trdpanation. C'esl dire que I'ouverture al travers la I'oleille. Une conlre-incision culan6e est padois ndcessairc
conque sera tris vaste, le pansement et les sutures sont scm- en arriEre afin de facilitet ce temps (fig. 5l-3).
blables i ccux de l'6vidcment (v. p. l l2).
- Conlection d'un lambeau musculo-apon6vrotique i
INCONVENTENTS. Inmicliuts, irtfettiear : la large ddcar,_
large charnidrc sup6ro-ant6rieure temporale (fig. -52-3) 0r
tilaginisation cn milicu infectd risque d'entrainer une p6r.i, infcro-post6rieure nucale: apris trac6 au bislouri alliint dr
chondrite du pavillon avec une assez grande probabilit3. I'aplomb vertical en haut de I'axe du pavillon ir la partie irli.
A long ternte. estlfttiques.. trds large ouverture disgra_ rieure et postd eure au-dessous de la ligne ncCipit"le. on
cieuse ir la place du conduit. rugine le larnbeau afin cle I'isoler du plan osseux. ll est
ensuite plac6 temporairemenl clans une compresse imbibde
Oblitirations de la cLvitd (diminution de S) de s6rum. L'h6mostase de la tranche nusculaire restante esl
Une opdrrtion oblitdrative diminue la sur.f'ace i a6rer. eflectu6c (fig.53-3 el -54-3).
Chirurgie e .rtlLt.sit'ene nt u ti-itt4ticusc et until holcstl.ttotltutcusc tIl

terven-

:iel1es:
reuvent
;ment),
Lte, etc.
ris pro-
lar des
I mus-

ia, etc.
rigou-
lotam
tances
vascu-
isation
Ecole
Flc.5l-3. Opan iott $lititutir(. ,k i.ri.r? .k/.rr.i., r unc contre
incision postd ro- supdric ur e faitc d.rns le cu ir chevelu f.rcilite l rccas
sur le usclc tclnporal.
luscu-
rtilisds Frc.52-3. Ol)litrirutionpa i(11(.
Conleclion d un lllmbcLru ir chilnriirc antdro sup6ricurc
obte-
: gref-
lle de

fques
I COn-
ns un
(voir
letle
n'y a
on.

com-
:aytt6
culo-
sans
)etite
drite,
nt de

d les

Frc.5l-3. Ohlittst ution pttt tiatt(.


€de
saire Conlutiott d un !4 tl)r'nt tt) SLuldit.( ttprnitroriqtrc i (ltuu.niat.( Frc.5.1-3. Ol)litrttulnn l)x1ticll(.
idlriclr/r, lrrcd dc f incision. Ru!inrtion du hnrbeilLt ii charniarc intiricure.
re ar
)ou - Pr6paration de la poudre d'os avec la coile de I'ibr.irre. A
lt de -C0nfection de grefftrns osseux: i I'aidc d une irrge I'aide cl'une crosse fraisc d acier ()n pr6live la pouclre c1,os
inf6- gouge. des copeaui cl os son{ prele\,6s sur le pourtour sup-d sur la surface coticale. Elle est requeillic sur unc iarne his-
,on deur el post6rieur clc la cavit6 ir combler. Dans le cas oir la tologique hunride plac6c en dcran ilnnt6cliatement au dessus
I est paroi osseuse est i
ce Diveau insuffisolnent lal.ce. il farl du champ. Puis I'instrumenliste n6lange ce[e poudre avec
ibde lr cr0te iiiaque. Certains de ..i.up.ur"
ptdlevel ric l'os sur la colle de fibrine simultan6ment pr6parie al,in d'obtcnir.un
I esf s0nt transtbr]n6s en petits tiagncnts plus laciles ir placcr vdritable ( pAtd d'os. so c cle ciment parfaiternent utilisa_
dans les recoins de la cavird (fig. 55-3). "
ble poul les comblements osseux.
-tt

ll8 Monuel pratique de thi'tu'gie otologique

FIG. 55 3. Oblitlrution purriclk. FIG. 56 3. ll((onsn u(tiot1 du couduit au.litil e.fl,!rtlc o:s(ut
Prdparation des greflbns osscux. Conlection des < mils >. A l aide d une haise de,1 a -5 Inillimatrrs
de diiLmdtre. deux tmnchdes sont tracies. I'unc en hau1. l rutre le long
du dos du mur du t'rcial. Ces tranchdes seront de vdritables glissiires
On peut 6galement y adjoinclre des poudres artificielles oi doivcnl s'inlroduire les bor'cls du greffon m6atique.
(triosite, hydroxylapatite) i placer dans le lond de la cavit6.
- Reconstruction du conduit auditif externe par une
greffe libre: ce temps esl intdressant car il va bloquer en
avant I'oblitdration et 6viter ainsi I'envahissement du
conduit par les matdriaux de comblement. Un tiagment
osseux est pr6lev6 sur I'os r'6tro-mastoidien, sul l'6caille du
temporal au-dessus, ou 6ventuellement sur la crete iliaque.
Il est encastr6 dans des lainures pr6par6es en haut et en bas,
en arridre du niveau du conduit auditif definitif. (fig. 56-3).
- Oblitdration post6rieure : les diff6rents mat6riaux p€a-
lablement pr6par6s sont soigneusement tass6s dans la cavit6
el-I aniCre du greflbn meatique, qui vient d'6trc plac6.

-Recouyrement du n6o-conduit : un lnmbeau musculaire


d6ji trac6 est d6doubl6, son fascia supediciel 6tant soulevd
de la partie proprement musculaire. ll est retournd vels la
cavit6 de sorte que le fascia recouvre la face intran6atique
du greflon de conduit tandis que la masse musculaire vient
en arridre conpl6tel l'oblit6ration post6rieurc. Il faut prendre
bien soin de placer J'extr6mit6 du lambeau de fascia jusqu'au
fond de la cavit6 afin qu'il n'y ait aucun interstice oii puisse
s'insinuer secondairement la peau d'6pith6lialisation ant6-
rieure. Si le lambeau est trop court, il t'aut le compldter en
profondeur par un greflbn de lascia temporal. (fig. 57 3)
- Pansement interne : on place des fragments de substance Fta.57-3. Oblittrdtion pattiell? a|e( re(onstt- Ltio du.ondtit.
r6sorbable dans le fond de la portion de cavit6 ant6rieure que -
Le lanbeau musculaire pr6par6 figurc 53-3 est d€doubld, le fascia
I'on d6sire conserver. Le conduil auditif mou. r6clin6 en
6tant soulev6 de la partie proprement muscul:lire-
avant durant toute I'op6ration est replac6 sur la surface de Le fascia est plac6 contre le greffon mdatique cdt6 conduit, le nuscle
fascia. Un cylindre de Silastic est introduit dans Ie conduit. contrc le c6t6 cavit€ en arriCre.
Des fragments de Merocel sont placds ir l'int6rieur et imbi- l.: Fascia.2.: Muscle.3 : Lurrilre du conduit externe.4: Greffon
b6s d'une solution. Ils seront enlev6s et remplac6s, 8jours osseux de reconstruction du conduit. 5 : Oblit6ration par copeaux, pou-
et trois semaines aplds d la demande (Ug.58-3). drc d os et colle de flbrine. 6 | Peau du conduit renise en Dlace.
Clttrtt :it, n lt,'it, l, t ,tutt,t l.\ ti.t,\. tt ,rn ,ltol, ',r,:,rr,, t,tt,tt,, ll9

FIG.59 3. Ol itttution ytrtitllt.


Mise en place d un drrin aspirrteur de Re(lor et sLrtures.

OBLITTRATION TOTALE: elle esl pllrs rlrdimentitire el rare


menl necersrri|e. Elle c,'rnfrend le. lernnr rlli\iIrlI
,\ll, - Ablation rigoureuse des restes du tympan et de loLrle la
peau du conduit sauf sen extr6nrit€ externe prds cie l orifice
mdatique.
Jll-!I - Confection d'un lambeau p6richonciral rilr'o-conqual
large d charnidre infdrieure.
- Fermeture en trou << borgne > de l'orilice externe du
conduit. Deux lambeaux cutan6s. I'un ant6rieur et I'autre
postdrieur, sonl r6alis6s sur la parlie exleme du c(nrcluit
cL!tan6. Ils sont retourn6s dans l'orifice exteme et her-rn6ti
W quemenl sulLrr6s pilr lrois ou qualre poinls superficicls. Lc
larrbear.r pdr'ichondral r'6tro-conqurl est alors rctourud pal
::. dessous vcrs l avanl alln dc couvrir lt sulur-c cutanac du
conduit. Il est lixi aux points rdsor.bables en avant. en haul.
{ au milicu et cn bas (fig. 6(13 ct 6l-3).
- lermeture de la trornpe d'Flustache; la muqueuse du
pl'olympanlrm est incisde el retoulr6e dans l'islhme clc la
trornpe. Celle-ci est ensuite oblitetde avec de la poudre d'os.
de la colle de fibrine bien lassde recouverte cic fragmcnts
osseux ajust6s et encastres al flotterrrent dur. dans le protym
panum (lig. 62 3).
Ftc.58 L ANittratit), t)ortiLIla suns ft:Lon:tr|Ltit)n du i)tkluit. - Oblitdration de la cavit6 : celle-ci s'eflectue de la m€me
nanidrc que pour l'oblit6ration partielle.
d ns h cxvit6 restrnte
Prnsenrent
L Sil.rstic pour
:

6viter les adh6rences


- Recouvrernent par le lambeau musculaire qui n a pas
besoin d'6tre divisd en deux. fascia et muscle conme pour'
:. Fragmcnts dc Mcroccl
l'oblitiration particllc. ll cst placi sur la surfirce clu champ
L Substancc rdsorbable
( note en alTiare l oblit€llltiur : 4. frilgnlents et poudrc d o\: opdratoir.e entre celui ci et le pavillon qui sera rernis en plirce
i hnherL, mrrsr:rrl,rireJ sur sa surfircc cxtcrne (fig.63-3).
I
- Suture de I'incision cutande en deux plans et pllrsenent
l6gCrernenl compressil extemc.
-Mise ert place d'wt drain-aspirateur de Redon i 'ne':'te
apris une excellente h6rnostnse, la tranclre muscullire sous
INLoNVL\ILN'] J DL5 oI'LkATIONJ OBLI]IRAIIVLs
cutande peul saigner el laire un himatome inlcct6. I1 fiut - Imnrddiats. intectieux : une oblit6rrtion est contre-indiqu6e
lta phcer un drain-aspirateLn- de Redon il travers la peau du cuir sil on n'a pas 6radiqud totirlernenl le cholestrlatonrc (unc rtci-
chevelu. situd dans I'ancien lit du lambcau musculo-apon6- clive protonde pouvant ulterieurement se d6velopper il bas
\Totique afin cle capter le siug et les s6rosit6s s'y irccunu bruit dans l'endocrine) el si h cavil6 esl inltctac (lambcaux
lant. et greflbns mrl noullis 6trnt spicialement plopices au ddve
otl
-Sltlles : la peau est eirsuite suturde allx niveaux des inci loppement cl une abc6dation). Or, rlc tlis vaslcs mask)idcc-
sions sus- cl 16tro-auriculaircs ( fi-e. 59-3). tomies cle ce type sont sollvent int-ectdes; l oblit6ration est
t20 Mqnuel pratique de chirurgie otologique

FIG. 60-3. Oblit4ration totale : Jermeture du concluit auditif externe-


Lambeau sous-p6richondral fermant la suture cutande exteme.
A. Coupe montrant le lambeau p6richondml post6rieur et le niveau de l'oblitdration (ligne pointill6e).
B. Le lambeau p6richondral est rabattu en avant sur la suture cutan6e.
C. Section des plans en fin d'operation.

FIG.62-3. Obliftrationtotale.
Fermeture de la trompe.
Frc.6l-3. ObfuAraion totale.
l. muqueuse rctoumde; 2. poudrc d'os avec colle
- de
Fermeturc du conduit auditif externe : aspect extdneur 3. fragments osseux ; 4. tissu musculo-conjonctif.
Cltirurgit, cttlusiveDrcnt dliti inl(tit'us( cl Lt ti-(lx)lcsllulonl(tlausc l2l

llvec un panscnenl exterrre adh6sif, ar conclition qu'il revientre


169ulierement pour les soins locaux.

Deuxiime temps
Il consisle i faire avec une cavi16 mlinlenanl non int-ec-
lde, ce qu'il 6tait imprudcni de pratiquer d'embl6e. Sclon la
A dimension dc la caviti. l'importance du lac{eur esth6tique
pour le malade, la possibilit6 dc rdcup6ration fbnctionncllc.
l on r6alisera unc large plastie cle conque, unc oblitdr'ation par
ticllc, une op6lation cernbin6c itvec lemps tyrrpanoplastiquc
C
ou une oblitdration tolale.

CHIRT]RGIE DES COMPLICATIONS


OTOGDNES INTRA-CRANIENNES
Ce ttpc dc contplitutiotts cst ti lhcurt'uttucllc etcep-
tionn(l dauis Ics ltuts lltcloltpts. Il peut ccpcrd.tnl survenil
dans dcs ciis particuliers. Unc clcscrilllion succincte tles indi-
caiions et des techniques que norLs pr€conisons nous palail
donr: ntlcessaire dans ce nranucl.
Qucllcs que soient les cavitds clIiginellernent r-esponsn-
Ftc 6l-1. OblilAdtio tuntl. l.o|t)r l( lu Iuiitl ()tttl)lit). bles, l'irrfection pcul sc 1lroplrger vels l endocrlnc de dilf6
L lrcrnrcturc supe icielle du conduil Lrlrdilil-exte re. rentes t'agons :

2. Lilrbc u muscuhire dc co rblenrerrl recouvrirnl lc ntrlir'iilu plr' de. dehi.,err.L.,ru \ies jlrllirLt\ rlnfrniru\. \r,i.\ ilnJlt'
d oblitdruti(nr. miques pr6lirnries : conjonctivo-phlcgrron des voies pt€-
l. \4rt6rirux d oblitdrirtion: lragnrents d os. poudrc d os. pou(lre ft)trnees (ll4out (t) ,
aniiiciellc. collc de librine... pal les vaisseaux vcincux ou arti els, voies vasculaires :
.1.Obslfuction de h trompc d Eusttlchc.
lesion de phl6bite :
pal des l6sitlIrs cl'ostdite ou de n6closc gngnant de proche
cn proche : voie osseusc.
donc rarcment possible d'enrbl6c. Ellc csl alors r6alis6e ir l0 Au niveau de la facc cxlcme de la dute-mdre, plusiculs
ou l5 jours d intelvallc apras nelloyage qLrotid ien dc lt caviti 6ventualit6s pcuvenl se procluire (lig. 6,1-3)
par antibiolique (\,oir intervention en dcux lenlps P. l2l )
A long terme : l'expdrience rrontrc qu tvcc une lechnirlue
0staonusculaire partielle scLrlc. le rnatiriel d'oblit6ration
peut pafibis ir la longuc. se resol ber Iaissrnt itlols dcs esptces
en profondeur qui se colnblcronl clc llciiu el selont Ie point
de d6palt de r'6ciclive de cholestiatonre.

Intervention en deux sessions


Devant une large ctvitd ouverle infectde, It sitgcssc esl
donc dc plaliquer une opdration en dcux lcn]Ps.

Premier temps
Aprds netloyage des l6sions. lc champ opdratoite est laiss6
ou!e[ largerncnt cn aniEre du pavillon et lc li)nd dc la cavil6
tilpissi dc I'r'agrnenls de substancc r6sorb{ble. Un Merocel est
mis en avant dans lc conduit. Er iurierc pal l'ouvcl-ture r6lro
rLuliculaire, une mCche est plac6c cntrc cleux ianes cle subs-
tarce rdsolbable. Soins clirns la p6riode itrteun6diairc: lc
nalade est sour-ris i un traiterrent g6ndral itnlibiolique et anti-
inliannatoire. Locrletrlcnl. il cst l'obiet de soins journalicts :
instillations sL$ le Mcroccl ; clds le lendelnain,
d'anlibiolique Ftc. 64 3. .\ ltlnu lts ouryliutians ttkL) (rAni(tut(!.
ablalion de la rrdche post6ricure, instillations ditectes Lldns la Abcis crlir dL&ll (cntrc os el dure-ndrc).
!r)
cavitd puis rcmisc en place de Ia nrdche poul nainlenir biante b) I'hlibitc du sinus lirl6llll (d6doublemcut dc lt dure nrire).
louve ure, enfln contrdlc lttl nricroscope. Lorsqu'il n'y t plus c) Mininsitc (soir locrlis6e ct cnkyslae. solt dc h grrndc cxvild
designe d'infcction (en g6n6ral aptis I ir 2 scrnaincs), ort peLLt llrdningic).
envisagel le deuxidnre tenrps opa[r1oi!e. Notons que pendaul d) Enc6phrlilc puis rbcis cllr cen,elu ct du ccr!clcl.
cette pdrioclc inlclm6cliaire, le rlalade peut l€ntrcr cllez iui c) Henlie cdrdbrillc daD\ crvit6 ot{)logiquc.
Marttrel prariqLre tle chirurgia otologiclua

- l inlection est de viruience noyenne. la clure-mdre 16siste, hument mousse ou d'un porle-ceton. on 6largil l'orverture
elle rcste er deEar et fonnc l'qbt?s evrtt r/riral (empydme osseuse afin dir mettre I plat la totalitd de I'abcds.
cxhadural) ; Lava-Qe avec antibiotiques, mise en place de clrains.
- I'inf'ection gagne I'axe veincux sinusicn : thrombophl6bite Il est rccontmand6 de laisser. largement ouvell deniare.
sinusojutulaire; avec mise en place dc lame de substance resorbable sur la tran-
- l'infection est plus agressive. la barridre m6ni[g6e est fian che cle la plaie ct rndche grasse plus antibiotiques, ce qui pemet
chie et ne peut otgiuliser sa ddfensc, c'est la leptonlningite de surveiller et d'instiller des m6dicaments. duran( les suire\.
otogine difiirse ;
elle peut aussi limiter l'infection par.adhdrence des deux
f'euillets de la pie mdrc. il se forme une nlniu,qite lotttlisia, Soins post-op6ratoires et incidents
ou abtis ntlningi;
grice d la d6fense de la m6ningc, l'infectiun ne difluse pas Le rnalade est mis sous tntibiotiques, anti-inflannatoi-
res, rdhydratation si n6cessaire. Localement. il est l'objet de
I son niveau. ntais ga-qne I'enc6phalc. c'est 1'cnc6phalitc
puis I'abcEs enc6phaliclue otogdne. lavagcs journaliers avec les m€mes substances.
La fermeturc se fait ult6rieurement. dans un
- Ent'in scrir dvoquie la hentit tlrlhrale dans une cavit6 deuxidme
temps ( J 0.i I 5 jours aprbs) sans plastie s' il s'agir d'ule rech-
mastoidienne.
nique < ltrmee > (mastoidectomie simplc) ; sinon. cn cas de
Toutes ces fbnles peuvenl sc rencontrcr associ6es simul
technique < ouverte ) (6videmelt p6tro-masloJclien. masr0i'-
tan6ment oLl successivemcnt sur le meme tnalade
dectomie radicale ilargie) avec plastie, ir h denancle.
Si le malade ne gu6rit pas (meme syndrome infectieui
g6ndral, atteinte enc6phalique per.sistante, cluelques vertiges,
ABCES EXTRA-DURAL
amaigrissement). il est ii crrindre qu'il soit 1'objet d'autres
fbyers infectieux. notamrrenl d'une collcction enciphaiique.
Ltr tollectiott e.tt loLtrliste entre tabla intertrc et .!L!re- Le scaruter palalldlement ndcessaire, assure le diagnostic.
nire.Il s'agit lc plussouretit.le ld tontplitalion tl'wte otite
ttigu!. plus ruronent d( ctlle d unc otita (.hftriqua, soit alt
tliredl! de la lbssc ciribrule nbrcntrc, soit qu ttiyeatt de lu PHLEBITE ET THROMBOPHLEBITE
litsse ftrlbellerrse.
SINUSO -JUGULAIRE
Indications Ott tllsignc sous (e tton l inllahnldtion tles tliffirentas
tu itltrcs (otlstitutit'cs.lt.! sinu.t latA.al ct tlu gofte de la intu.
Lcs sympl6rnes, comme pour toute tumeur endocrA-
nienne, colrespondent ir des signes de compression: c6pha- Selon les nodaiit6s, nous aurolts des l6sions de gravitd
l6e unilat6ralc moddrdc, mais persisttull mCne aprds vtriable : piriphlliril.' (fongosites rougeitres et molles
l'opdr.rli(nr, c'est le sympt6nlc principal ; la totpeur, le ralen- rrcouvrant la paloi du vaisseau) i phlibite pariitdle (bien
tisscment du pouls el I'{E(ldme papillaire sont rares; des que de coloration normale, lc vaisseau est cl6j) iniectd er
signes dc suppuration discrets;enfin, des troubles de loca- laisse passer cians le courant circulatoirc les germes
lisiltioD. d'ailleurs souvcnt absents. rnicrcbiens) .: tltromho,phl6bite (Ja stase entraine Ia ibrma-
Les signes objectif.s sont per-opdratoires. C'esl g6n6rale tion d'un caillot rouge plus ou moins adhdrcnt): t/rr.onDo
nlent au cours de l'intencntion quc I'on esl conduit, de pro- ltltllbite sup1turle (clans ce cas, le caillot endoveincux dvolue
che en proche, sur l'abcds extra-durul. vers la suppuration localis6e ou vers l'ouvedure dans le cou-
Entln, Ia ponction lombaire esl tant6t n6gative. tinttdt rant circulatoire avec embolie septiquc provoquant la Jqr-
Id-qdrernenl rnodifi6e (lynrphocytose, quelques polynucldai tito-1ttohlntie) : rrh i osr,. disparition des slluctures nomales
res). La tornodensitom6trie (scanner.) rnontte pafaitenent la du sinus lat6tal qui est remplacd par dcs tbngosit6s n6cr.oti-
collection. ques sans slructures.

Intervention Indications
L'inclication d'une intervention chirurgicale pour juguler
L'intervention cornporte la nrise i plat clu fbyer origilel les cftets d'unc phldbite sinuso jugulaire est variable sLrivanl
i la dcmrnde dcs l6sions. les fornles et de toute faqon. i I'her.rre actuelle, exccptiotll,ielle.
S'il s agit d'une otitc aigue ou d'une al'lcction chronique Il existe une firi-r?c septiftnique t /rrssirTlc avec cl6but
avec large systdme cellulaire, il faut firire une nastoj(leLJo-
brusque: au cours d'une otite moyenne suppu€e, se produit
ntic sitttplc (voir p. 93). urt grand liisson avec sueurs. La clouleur esL variable. tantdt
S'il s'agit d'une otite cluonique, on pratique ua ir,lrlc- plus accus6e, tanl6t plus l6gire ; son sidge post6ricur.ou pos-
ntertt ltitro ntustoidien (v. p. 100) plLrs ou moins 6lar.gi, la i l6re-supdrieur est un caractCre importanl. Elle est accentu6e
ciernande de l'extensitrn du systdme cellrhirc (nostoj(le(1o- par la pression, au niveau dc la r6gion. de la veine masloi-
ntie rudicule lkugrcl (voil p. ll5). dienne. Mais dans cl'autres cas, il s agit d'une lornta latente:
Le chirulgien poursuit les lisiorrs qui le conduisent toul le malade prdsente alors une otite aigue, fait6e par antibio-
naturellerneltt au niveau dc la fistulc et de lii dans la poche tiques, mais l'amdlioration escomptde n'est pas sufl'isante.ll
d'abcds. Tout en repoussant la tlure-mdrc ir l'aicle cl'un ins- persiste une 16bricule, des c6phal6es postdrieures, des dou-
C hirurgi e ctt l ttsiteme nt anti-i nfe( tie use e I qnti-chol?stiqtomctteu se 123

ertule
leurs plovoqu6es au maximum au tiveau de la r6gion de la
veine mastoidienne.
;.
Il existe quelquefois des processus d,extension au for;r-
rriEre,
menjugulaire. atteinte des nerfs IXe. Xe et Xle paires, signes
I tan- cdrdbelleux.
errnet
dtes. Quoi qu'il en soit. dans tous ces cas jl faut inteNenir et
pratiquer une mastoJdectomie large aiin de pouvoir agir.
directemenl sur le lbyer. or.iginel.

Intervention
latoi-
iet de Voie d'eccis. Celle ci consiste d fairc une mastoidec_
tomie comme voie d'accds sur lc siltus lat6ral pr6sum6
infect6: mastordeclomie large (v. p.93) (flg. 65 3).
teme
tech-
as de
Ntoi-

lieux
iges,
utres
Lque.
ic.
FtC.66 3.
- Tht.onthaphllbitL, du \i us lattrul.
Incision du sinus.

pratiquer le curetage du sinus latdral, il est recommande de


laire la ligature de la veine jugulaire inler.ne au niveau du cou.
tgu Si le processus s'est 6lendu ar gollb de ltr jugulaire (syn
drrrnre .iu ltou dechire poste|ieurr ou merne ir ll
lugullire
intelne tslndrorne de phlebrtc jugulaire :rre. coldon irrdurc
Lvit6
llles
drn. is 1q"1s. (ilrorido iugulairc). il frur e,,mplcrer c..rre
intervention, aprds ligature basse de Iajuguiair.e, par la 16sec_
:ien
tiorr du golfe et de la jugulairc inteme.
6et
mes
ma-
Soins post-op6ratoires
tbo- lls consistent, sur le plan g6n6nl, dani des sojns de r6a_
rlue Ftc.65 3. nimation, d antibioth6rapie et de traitements anti-inflan]ma_
tlu sinus tdtlt.,1l (d apr;s c. PoRTMANN).
rou- -Thrcnlbphtabit( toifes. Loca]ement, des lavages aux antibiotiques et aux anti
ieP- mastoidecrcmie, le sinus esl exposi, on sc rcnd compte de inflamrratoircs sont joulnellement effectuds par les drains.
...Aprds
l'dlal de ses parois.
rles
oti-
. Si le malade est I'objet d,une otite chronique, il est
n6cessaire de compldter cette op6ration d'urgenie par un
6videment p6tro rrastordien pour I'ablation deJ16sioni chro
Temps sinusien. coque du sinus est ouverte d I'aide
-La nrques, notamment du cholest6atome. Cette intervention
de lraise diamant6e. Le sinus est examir6, ce qui permet
de secondaire sera faite 4 ) 6 semaines aprds i'acte d'urgence.
voir les diff6rentes l6sions :
rler Incidents et complications
S'il existe une pa.iplrltbite avec aspect rouge ou fongueux
ant etpouvant baigner dans le pus d'un abcds extra-durai p6ri_
lle. Ils sont d'ordre essentiellement infectieux et conespon_
sinusien, le vaisseau est ddplessible et ne bat pas. L'acte op6_
but ntoire consiste alors d nettoyer les abords du sinus
dent i I'extension locale de I'infection: m6ningites,
tuit
ei ir enc6phalite, abcds du cerveau, d la formation de m6tasiases
placer des drains pour pefinettre le lavage antibiotique.
Ltdt int-ectieuses par septicopyohdlrie : bronchopneumonie, acci_
S'ily aute phldbite thromhosante, elle se manifeste par un dents pyoh6n.riques divers, ar16rite, a hrit;, erc.,6galement
os-
arpect brun et un vaisseau battant. Il faut alors taire llponc_ I des syndromes emboliques qui peuvent etre rafidement
r6e
tion du sinus pour rechercher du sang, du pus ou faire
oi- la mortels. Une surveillance en unit6 de soins intensifs est de
preuve de I'existence d'un thrombus compact par l,absence
ce fait absolument indispensable.
de courant circulatoire.
io-
Si ion ramine du pus. le lemps sui\at)l conriste dans
.T Iincr.ion du rinu. lutelal- afin d'exterioriser l abcds er rie per_
)u-
mettre l'ablarion du thrombus septique (fig.66-3). Avani
de
t

124 Martuel prtttitlue tle cltiturgi( olologi.lut

MENINGITE OTOGENE La mdche r:st cnlcvdc 4 i 7 jouls trpris, puis rcmplacde


par des lampons imbib6s d'autibiotiques. changis quotidien
La miningite otogitte est I'infcttion tles espatcs drath- nenlent
oidietls (i lo suit( de l ettensiott tlu pro(ssus ittktieu-\ oti AplEs l0 ir l5 iour-s. si l'dtat local est satistaisant. le
chlmp op6ratoirc est rclcnnc par simpJc suture en cas de

mastoidectonie simple (technique fermie


") ou
par plastie
"
Indication de conque et.lu mdat en crs cl 6\'iclenent pitro-lnilstoidie0
(techrique << ouverle )>).
EJle irrplique la r-econnaissance du syndrome m6ning6
d'une part, et celle de i'atTection otologique oliginelle
d'autre part. ABCES DU CERVEAU
Nous n'insisterons pas sur les signes m6ling6s cliniques
ct clrl poncti(n lombairc bicn connus. Il faut s'assurcr quc lc Sous le non tl ubc is cttt iltltulitlucs otogittcs, ott tti.signe
malade ne pr6sente pas en plus. des fbyers int-ectieux t(rtte (ol[((lion sultTttule dlt clr4tltle our tllperts lu lissu
enc6phaliques. Les examens scannographiques et I'lRM ciribrttl, ciribclleu.r ou ltrotultirctnticl, ct eu tLtppott itia.
sont pour cela indispensables. logitprc lirctt utc( tttl( inle(ti(rt aigu! ou tltrortitlue. sLrp-
purlc ou non, tlc I'oreille nntettttc. Il .tiigt' lc ltlus soure
Intervention tltrns le !obe ten4toro-sp hinoidal.
Elle sela ndcessaire pour 6radiquer le foyer infectieux
oktogique. Indications
Le :ralade est l'objet d'un traitement m6dical anti
inl'lammaloilc (corticoidc) anti-inftclicux avcc dcs m6clica- Le traitement de I'abcds enc6phalique otogEne est le fiuit
m(nl\ l.r\.urt llr halliile hernonreningee. d'un travail d'6quipe eto-neuro-chirurgicale.
L'acte chirurgicai intelvient aprds un d6lai en g6n6r'al La conduite i tenir est varjable suiviut les cas. On peut

assez blef, pernrettant d'obselver les r'6actions du rralade en ccpendant 6tablir quelques Ggles selon le stacle 6volutif (phase
lriril(rn(rrl it J rr-.utit l. Lllitgtt,,:lir. !tirL( Jlr\ (\.rrI\'rl. pr6 suppurative, phase aigud ou subaigue. phase chronique).
coinpl6mentaires. notrnnnent scarrnogtaplriques et IRM. Le diagnostic esl souvent difficile. Nous ne rappelle
Le type cl'op6r'ation d6pentl de la fome d'ilflirmmation rons pas ici les symptonres bien connus, tels ceux dus I
otitique. Il far.rt faile rn itidcnrcrtt pitro-ntttstoitliett I'llyperteDsion intracriinienne (c6phal6e, lorpeur. etc.). I la
(v. p. 100) s'il s'agit d'une olilc chronique ou cl'un r6chaul' localisation ou ir I'int-ection (arraigrissement, fdbricule).
fernent d'otite chroniclue (ce lait se reircontre plus ll6quem- Cependant. il f'aut bujours sc rn6ficr clcvant un mrllde
menl chez l'adulle) ou cI'Une ntastoitlettttnie si]ryle porteur d'otite chronique et pr6sentant par exenple des
(v. p.93) si I'orr r affaile i une oto-rnastoidite aigud (habi c6phal6es persistantes, un pcu de cl6s6quilibre, de 1'amri-
luellcmcnl chcz I'enlanl), ou cl un proccssus chroniquc sur'
grissement. La tomodensitom6tlie (scanner) et l'IRM sont
systCrne cellulaire trds extensif.
indispensables pour pr6ciser l existence d'une collection
localis6e.
Les n6ninges sont exposdes i\ la liaise diamantde. Lr
dure-mdre est anornalement adhdrente i l os nraLade: elle
apparail rou-qe, lendue et neme battantc, parlbis l pissdc de Intervention
granulation avec exsutlat.
ll La conduitc ar tcnir esl variable suivanl chaquc cas,
fitn ni ld ponoio trcr. ri !' irttiscr, (rlft-dit entent d
ne
cependant otr peut 6tablir qrLelques rEgles rdndtales ddpen-
te tlui lrait prlcorti.si autrcloi.s, car on ri.stluc dc laroriscr
dant du sladc ivolutil' clc I'abcis.
l'(.\tensiotl du protr:ssrts irtlct tieu.t.
A la phase prisupp&raliv?. (sympldmes d'enc6phaLite
Suites op6ratoires ron suppuree. rr-tdriographie nonrale. pas de collection risr-
blc au scanncr mais IRM caract6ristique).
La cavit6 opiratoire est laissde ouverte par deniEre
comme pour I'abcds extra-dural afin de pouvoil contt6ler LL tR.\ tVF\t .HtRr RCtr \l : il \':l prc\Lluc rrniqrrcrrrerr,
localemenl le iond de la tr6panation. Un double drain y est otologique : trrastoidectotrlie, 6videmert p6no-mastoidien
piac6 poul faciliter'les lavages antibiotiques locaux joulna- (v. p.93 et 100). mask)idccbmic radicalc flargic i h
liers. Une mEche plac6e sur rur lil de subslance r6sorbable demande cles ldsions locales. Le neurochirurgien rLu.a t0ut
maintient ouverte la cavit6. au pJus ir flire. clans quelques cas, un volct cl6compressif.
Simultandment, le traitement antibiotique g6n6ral appro
pri6 (m6clications passant lircilement h barridre h6mo-
m6ning6e) est institu6. En cas cl'enc6phalite sinultan6e, une
LE TnATTEMENT MEDIcAL coMptrEND:
surveillance de r6animation est constante. - lcs atttiltiotiqucs empkry6s selon les r6sultats cle I'rtntibio-
L'absence d'am6lioration l6gitinre une itude clinique, glamne efltctu6 i I'aicle du pus pr6lev6 lols de
scunnographiquc cl IRM soigncusc pour jugcl s il n'y a pas l'intervention :

de collections intracdrdbrales il drainer et pouYant expliquer l, s ,ttttt ,t,l,tntutt u., \olutiol h)pellonique irttrlrveineu'e
ceTte 6v()lllliolr type sulfate cie na.gn6sie ir l-5 7o :
C hi ntrgia e:t lusitenen t d n ti - i ti( ticLtse et qnti -( ltol6tldto ate u s(, 12-5

lee - Les diur6tiques clivcrs ;

:n- -ks dtlti itflunnl]toii r,.i . corticoiclcs ;


larianimation (r6hycl falation. tonicardirques Ih clemande,
le etc.).

de i Ia phase aigud ou subaigud. ll faut d'une paft trailer


tie lacause otitique, d'autre parl lc liryet enc6phalique.
en
TRAll ErvrENT cHTTtLIRCICAL :

-Truito1l(nt lo(11 otiti.luc: lors de l opdration


appropd6e: mastoidccl(nnie (v. p. 93). iviclemenl p6rro,
ma$0ldien (v. p. 100). le sp6cialisle cl6couvt.e lcs m6ninges.
Sil abcds est superficiel Ie pus vient facilement par lc titjet
ne fistuleux.On place alors un doublc drain dans louverture
SU de (fig. 67-3)
1'abcds
0n est en droit de ponctioltncr des mdninges maladcs dans
p- le voisinace du tbyer auriculairc (fi.e.68 3). Si l aicuille
ramine Ju fu.. :lprr\ Je.inler..li,,lr de lrr tlulc-nrire, on inci.e
iapoche abc6cl6e et l'on met er place un double drain.

FIc.68 3. _ Dftti u! l u dbL?! (! t(r\'?ou lut toi( otolaliqu(


(septiquc).
rit
Il se frit par la voie opdmtoire otoloriLlue si l abcis esr localisd cn
continuit6 direcie avec 1e foyer otogine.
ut
se

9-
b
la
).
le
)s
i-
1t
n

FlC.67 3. Durbtu thainuyc oblo1iqu( dLn dt?s tlu Lcntau


(d aprds
-G. PoRTMAN\).
0n met cn phce deux dnins accolis en canon de lirsil dc frqon at
Lt
assurer'un drainace suffisant et iL ntrintcnir pour les pansentcnts ult6-
une loie d accis assez large sur lil poche de I abcis.
I isurs

a
t tic.693. Dtaindg( d ubLis du t(tt'ca put. \oic n? n(hit tli
..//.(voic aseptique). Il cst p6fdrilblc si l abcds est situ6 loin. c.est,i-
TrotttntLttt tt,trto, lrintrgi,,tl
.irrns le crr d un lbci. drrt .:rr..rrnrinr re arec lc. f,lrr.,,lotcni\.
, profond, i
la nise i plat du foyer.origincl, ie
paralldlentenl
neurochirurgien assurera par voie aseptique (volct en zone
dloignde de l'oreille) lc drainage de I'abcds: prr ponction,
paraspiration du firyer, afin cl'6viter son extdriorisatio1] dans TRATTEMENT MEDICAL: il compr.end :
les ventricules ou les mdninges (flg.69-3). Puis. aprds L attion lo<ql(: lavages aux antibiotiqucs de la cavit6 op6
vieillissemert cle I'abcds (5 ir 1-5jouls aprds), il platique un ratoire et par le double dlain (quelle qu en soit la voie) de
morceiage et une ablation neurochirurgicaie. la cavit6 d'abcds.
126 Martuel prutique cle chiruryia otologi.lu?

L'aoion glndrola sera identique i celle des cas prdcddents


(antibiotiques, anti-ced6mateux, cor.ticoldes, rdhyclratation,
tonicardiaques...)
A la phase chronique d'abcis enkyst6. - II faut faire
s6par€ment le traitement otologique et celui de I'abcds. Ce
delnier est enlev6 par le neurochir.urgien d la manidre cl'une
tumeur (fig. 70-3).

ltt;.'10 3.
-
Abl(nion .ut a(hit ut,riLal( l u uh(?s ?ttk\,!tl.
L rhcds doil etre cxtirp€ par voie ncurochirursicale. i h ntrnidrc FIG.7l-3. AnlMgcnut par \oi( 6n.ad t.ul.le t lbss. Lliht.ok
d unc lulneur nlor(n ? d'un( h(nti? L lriltra lL, tluns rut iti tl'iridencnr. printipes
d? Iapltatia|.
r'/.1Coupc sch6ntatique de la Iision herniaire (H) avant l opirlttion.
,,) Ouvefiure de la fbsse moyenne (voirfis. t-8 ar 6 8 p. 233). Lx cou-
Soins post-op6ratoires che ipilhelirle cst soigneusement ditach6e dc h dure mbre. Un icar.
teur autosliLlique soulive dure nldre et Iobe temponl.
Le malaclc est en soins intensifs I la demande. Il est .l Fenncturc de la briche par !rclfbn osseux.
en outre l obiet d'une th6r'apeutique antibiotique. anti- .1) Ferneture du champ op€ratoire.
ced6mrteuse et anti-inflalnmatoire (diu16tique, corti-
coide). Des dlains plac6s dans la cavit6 de l,abcds.
pennettert des lavages aux antibioticlues et itux anti- ricttrc tle tylte ourerf, are( lorge risettiott (lu tegnletl (1e
inflamrnatoiles Iigulidlement tous Ies jours. Le malade esl I'ittrge moyet du tt a e. Par la brithe qinsi rialiste. le cer-
par ailleurs suivi !lu point de vue des constantes biologi- \:catu s est pcLt it pcu tllaisst e
rcpoussaut une tlure nire
c1ues, du pouls, de la temperalure, et au point de vue cli- tle plus cn pltrs.frugilc ci I'intlrieur de la tcrt,iti. Sur ute tach.
nique neuroltlgique. nitlue outerte il cn rlsultc une poLlte tle tholestlcrtutne pott.
I
Si les sympt6mcs d'hypertension intracrdnienne, t'trt se tlirclopper tlcn.i?t e t ctc hernia et ndt-cssittutt une
d'teddme c6rdbml, ne disparaissent pas, il sera l,obiet de eftrisc. Celle-ci iest &pe daut possible tluc si I'on u
nottrelle' inrc.r igaltull\ neutul('iirlue: t,canner. IRM r p,,rrr. risorbl uu prttulultle la hernie tlribrale.
d6couvrir s'il n'y a pas une aulrc poche cl,abcds ou une
infl ammation difTuse de I'enc6phale. Intervention chirurgicale
L'intervention peut se laire par deux voies diff6rentes:
- la fosse cdr6brale moyenne (ti-q. 7l 3).
CAVITE OTOLOGIQUE - Ja voie otologique (fig.72-3).
AVEC HERNIE CEREBRALE Voie de lafitsse ciribrak moyenne. -Lorsque la hernie
est trAs inportante et trCs adhdrente, il est peu probable que
I'on puisse l'aborder par voie otologiquc : il est alors licis-
On appella taIiti aret lternie tir?brala (MtNINGO- saire d'envisager le passa-qe i travers la fbsse c6rdbr.ale
ENCEPHALOCELE) ltt sttluelle d'ut1c inter\.ention qnt6 moyenne (v. p. 233)
__

Chirurgic e.ttIttsit'cnrettt urtti-ittlactiausa et.tnti-(hol(stlut(r11dtrusc 121

placi ir la tete l:iu malade.


Le cirinrrgien est
Le' lernP\ ul.ir:rli'irej \,,r1 les slti\ irnl\ :

- ltcisroir verticale un celtlillalrc cn avlnf du lmrrus et


remontrnt lur le crlinc dc 6 ir lJ cu.
-t.( li.rl drl ,u1s( /c temporal.
- Rry,ittution.
-Ttipa qtion: un cau6 clc:l cm sur 4 cnt cst conlectionni
d la fraise ou l claniotome : la clurc-rndle apparail.
- Dicollcnrcttt tlt lu dure-ntlrt': gracc i des ddcolleurs de
forme et clc taille diverses. la clulc-mdre est ddlitclt6c du toit
du locher.jusqu'ru lcbord de la brEchc osseuse oi plrsse lil
henie cir6blale. Celle ci est cl6licatement d6gagic jusqu'au
rebord intenle opp()s6.
SoLrlitcnL,nt cle lt hernic: Ia her)ie miningo-encEphali
que esl soLrlcvae et plac6e soLls l'acarteul il cerveau.

-Fctntcturc tle lu hrichc osseuse I l'aiLle d'un fragmert


d'os pldlcv6 sur la voiLle : lc toil rlu rocher esl recutstitn6.
- Rentise crt plar r du cetveau : on vdlifie que la clure mire
hernifc ne prdsenle pas cic sufiice cutan6e, sinon celle-ci est
ddlicatenrenl cnlcr'6e sous nlicroscopc. S'ilexiste une briche
de dure-mdle. un grel'lbn ric fhscia. esl lllaca sur le toit du
rocher.
-Retftlitlc I lctttt'ur eI l.n dur( tlu thunrp olarufoit( :
lpris abliltion cle I 6carleur. (tn pt.lttiLlue une hdmostase soi-
gneure. l'anesthdsistc ccsse les diu16liqucs, ce qui tacilite lc
retour du cerveau e| posilion nofrnale. Puis l'on place un
drrin de Reclon ii laiblc aspilation i l'inliricur du crine. Unc
goultidrc osseuse est rialis.c sur le borcl de lit trdpanatiolt
pou| facilitcr son passage (il sela l{issa en place :18 lteurcs).
FIG.7l 3. Antannlc,R,ttt j)ut \.t)i( tftut.\tni\tailit:tuk l utt ho. it
irthult lun.r tutitrtrl ayi(l( tcn!.
Levolct osseux est rentis cn place et l'ixi iivec du 1il cl acier.
0n suture le musclc tenrporal el lc cuir chevelu. Princile dc l opirLrrio : Ia couche ipilhiliulc esL soisn!'uscntcnt
dilrch6e de h durc ntirc. Puis rpr;\ refbulentenl dc 1r helnic. unL'
Voit otttlogique. Si la helnic est sul'l'isantrrrcrll pcrite .rttelle osscuse ou crlrila!ineusc csr placJc rlans 1li brichc osscuse.
au point de pouvoil contl6lel la
totaliti clc sou poLlrtour ptr
)11. h cavjti. la voie otologiquc csl prdf6rable. Elle conrprend
les temps suivanls :

/rtrrrioir. commc poul I 6videlucltl pdtrolrastoidien, dcpuis


lil partie la plus anl6ricurc ciu sillon sus el ritlo-auriculaire
jusqu au nivcau postdro inltrieur c<)r-espoltdant u plan titn-
gcDt ar h paroi inl'drieurc ciu conduil auditil cxtcrne.
Dlutllcntut du pot l//oii..jusqu'au niveau de la cavitd op€-
ratoire ucienne.
(ht t:rturc de ll citvi16 op6ratoile-
,,t t'1,,, , ,/, \ ,,i/,?i l., \ :lltlr, lirli(lllr\
\.4it,
La helnie cir6bralc appiuait dans la cavit6.
'[r]irys .lc nt,tto\'u!(,
dc lu lrcrtic: cl6gauentcnt clu plan
d'dpithdlisation cutiuie tout aulour dc Ia her.nie c6r'6blalc.
ceci alin de rnettre it nu lc lcbord osseux clc la bldche clu
legnen ainsi cluc le plan cullnd ciui rccouvre It durc ntare
de la hcrnie. Ce ierrps doil etre rr.ds d6licatcDrcnt eflectui.
car Ia dule marc cst extrenlemenl fine et soLl!enl lc pltn
culiLna y est illtinenrcnl itdhdrenl (l-i-q.73-3). Il est pour
tant indispcnsable. afin d'ivitcl cl introcluir-e des .<lilnents
cutrnis sous les grellcs dc soutien de rcconstrLlction du
tegnen. Dans lc cits oir ce e dasipithilisaljon n'cst pas
possible et si le Irrrluclc ne pldsente pirs Llc suppLlr-itlion. il
nle
\era ndcessitire cle r'6sdqrrer la clulc-mire avec la pcau qui
Iuc l est aclh6renle. C-'c lcntps ndcessilerir pul c()usiqLlent. ulla- FJc.73 L lI(ni. ttjtahRtl( tlu ! u\itl I lit!. k,ttt txliLinlr renr
es- rieuremcnl, ll Ieconslilulion du plaD durc nr6rieD par prir voie trilnsnusloidicnne).
alc grclfe cle lascia lcmporrl. La misc cn place clu tascia sc ErposiLion rdtro luliculairr dc h rrvita et dc Lr hcrnic. L Epidellnc
lait |plis avoir d6colld lras liugeDteltt. un ccntintdtte au e\t dJtichi du sac durendIien.
128 Mantrel prutitlua tle chirurgia ok ogique

rrroinr- ll
dure tncre t.\lanle du p urtirur o\\eux de lJ hre
che du t..prnrn.i l interieur rlu ,.rlne. Le [as. il esr inrrrr_
duit drns cet interstice entre ccrveau et dure rrdre d,une
parl et plan osseux p6riph6riclue cl'autre part. Mais il est
nrelenrbl<. danj un t(.1car- d aBtr pal r oie de la losss 1.-1q_
blale moverue.
-T"r',1rrit" rltluttiott clc lu lrcrnie: i J.aide d'une spatule
large. le tissu c6rdbral est repouss6 i I'int6r.ieur cle la cavit6
crlnienne par l'intennidiaire de la brdche osseuse. Ce lcmps
se fait i travers la tlure-rnEre ou. si elle a 616 rds6clu6e, i
lrr\ cr: le l'r\ciil prealJhletn(.nt plrce.
- Tcnps .le (onte ntiort de lu lrcrnie .. afin de maintenir le cer_
veau i son niveau. il est n6ccssaire de reconstruire la paroi
o{5cuse dc la crrr ite ('pe|ltoir'< prinlili\e. Cene ,aaonrtru._
ti,rn se lirir i l'ridc de grelloll\. (i(. cartil.rle uu d.or aurL,"e
niques, pr6lev6s sur la c6te, sur I'os iJiaque ou sur l'6caiiie
du tenrporal. Les fra-qments doivent €tie minces, ne pas
d6passer 4 i 5 mn cl'dpaisseur afin de poLrvoir €tr.e glis.s6s
de part et d aurre de la brEche er f:rire u;e
-qrille de sJutien.
Ces fr-agrnents osseux sont donc introduits;ntre dure_mlre
ru lascia d'une parl, et paroi osseuse restante d,autrc part.
Ils pennettent le maiirtien du ceLveau i son niveau norrnal
(fig. 74-3 cr 75-3). Le plan cutan6 ou une greffe de conjonc_
lrl recouvre ulots les elt.lnel . de \()ultcIl FIC.75-3. Anftndge rcnt pat- \rit, hlt snrustojtli(n ? d | ? huli!
t IribtuIe dd s L1t\.ita tl lt i(tantot.
Pour une brache large plusieurs lirgmcnls pcuvent 6trc nicelsairct.
Les 6tais osseux soutiennent ici d6sormris la durc mare er Ie
lobe tem-
poral. Le lbnd de la cavir6 d'dvidemcnr esl de cc frir bien a6rd.
La
couchc 6pith6liale. soulev6e nu d6but de 1,opdftrtion. est rlors remise
cn placc sur lc tegnlcn.

I'cmps pltrstitlue.. si l intcNerrtion antdrieure a r6alis6 une


cavitd insuffisimmenl ouverte, c'est-ir dire ne pouvant pas
s'a6rer correctemenl, il est ndcessuire de compldter i'acte
op6raloire par une plastie dlr m6at et de conque plus ou
moins 6largie ir Ia dernandc or.r par une oblitdratiirn patielle,
-Tcntps tle pansemett (t de sutut-c. un Iit de substance
r6solbable est placd sur Ie tbnci de la cavit6.
Un cylindle dc silastic englobant des tr.agmerts de Mer0
cel est ensuite introcluit sans tassement. Les surures postdro_
supdrieures sont enfin r6alis6es, comme pour un dvidement
p6tro-mastoidien classique.

Soins post-op6ratoires
.
C.-ur* i .(rrnt lc: mdme\ quc nour loute operrttr)n antt_
rnlectrcu\e,rtologique. notJnlrnenl m(:,lic ion\ il tibio.i
qucs et anfi inl'lammatoircs.
FlO.'/1 3. Am( dgtn?tl pur \oi? tt.Ltn.rnktsbj.dienn( tl,unz hL,ntie
- ddnr- uuitI
cltahrul( .t aIi!( k,nt. .Il f;rLrdra cependant y ajouter des barbituriques afin de
pre\ enir tout rrcctrlcnt c. r'cblrl de tl pe cpileptirlrre. Lrr redr.c-
Un fragmcni d'os de corLicalc est insinu€ cntre clure-otire et reborcl lron (le cc\ he|rries tlclcrnrrne qltclrlueft,i\ en elfel de..ri\e.
osseux de la bftche du tegmen. bravais-jacksoniennes qui sont sans gravitd.
Les pansements sont cnlevis au 7" jour.

- lenqs tle netto)'q,qe du llnd tle la tayitt : la cavitd op6la Incidents et accidents
toi|e ainsi lib6rderlc sa hcrnie apparait en totalit6. L,on peut En dehors de l'6pilepsie bravais jacksonienne qui vient
alols.en 1a portion profonde ct taire les nettoyages ..^
.explorer d'€trc mentionndc et qui esl relalivement fr.6quente et sans
qui s'itvdrcnl ndcessztiles.
-qravitd, il peul exislcr des acciclents infectieui. sufiout si h
C hirur gie exclusi,tement anti-infectieuse et anti-cholesteatomateuse 129

t6op6ratoire primitive et la partie profonde non adr6e du alors : m6ningite, encdphalite et ult6rieurement, 6volution
de la pr6sence de la hemie, etaient infectdes. vers des collections abc6d6es intra-cdr6brales.
Dans ces casle, il faut absolument 6viter de r6s6quer la Les accidents infectieux sont donc e redouter aprds un
et de la remplacer par du fascia, ce temps opdra- tel typ€ d'intervention.
mettant en communication les espaces m6ning6s, Compte tenu de cas recommandations, ce sont des op6-
et le milieu septique de la cavit6. On risque rations donnant de trds bons resultats.
t:

Tympanoplasties et autres
interventions a visee mixte
(e buts anti-in flammatoire
et fonctionnel)
0n altpelle entre dutt'es < tympanoplasties i) viste lll. -
6videment p6tro-nrastordien ou technique ouverre avec
mixte, toute intetrention s .ldre,\sant d cles ltsions entore temps tympaneplastique ;
ivolutives contpronettant .le .lA9on probngie la fonttion IV. atticotomie transm6atique avec reconstruction de la
a,rdillw. L'intervention a un double but : paroi atticale ;

-L'6rudication et la gu6rison compldte si possible des V. r6section des poches de r6traction et reconstruction ;

idsions: il s'agit en gdndral d'otite s6ro-nuqueuse, d'otite VL reconstructionm6atiqueettympanoplastiquesurcavitd


chronique suppur6e sirnple ou cholest6atomateuse, de cho- ouverte (6videment p6tromastoidien ancien ou immddiatc-
lestdatome sec ;
ment ldalis6) avec rdhabilitation de cavit6.
-Une fois la gu6rison obtenue ou l'€radication assur6e, iir Instrumentqtion. - Elle est la mdne que pour tous les
restauration oLL le maintien de la fonction auditive pal une actes tmnsmastoidiens et lympanopiastiques (voir p.5).
0pdration 6ventuelle de reconstruction tympano-ossiculaire Anesthisie. Priparation du malade. Position. Le
(ce temps peut 6tre secondairement €alis6 ou etfectu6 ) la malade est pr6par6, anesth6si6, plac6 de la n6me faqon que
fin de f intewention anti inflammatoire) . pour les autres actes chirurgicaux otologiques (voir p.5).
A la cliversit6 des possibilit6s techniques de reconstruc-
tion dont il a 616 question dans le chapitre II p. 38 (tympa-
noplasties simples), s'ajoute la complexit6 des difJdrentes VENTILATION TUBO-TYMPANO-
fonnes de l6sions inflammatoires otitiques (chapitre III MASTOIDIENNE
p.93). L'acte chirurgical sera donc trEs diversement r6alis6 ;
0n peut cependant sch6matiser les diff6rentes techniques en
les groupant en cinq rubliques distinctes auxquelles corres
La pathologie inflammatoire non infectieuse s'est consi
oondronl des indications plrticulrercs :
d6rablement d6velopp6e ces dernidres ann6es au niveau de
l orcille molenne et de ses rnne\es.
I. ventilation tubo tympano mastoidierute; L'ulilisation gdndralis6e des antibiotiques explique par-
IL tympanoplasties par voie transmastoTdienne ou techni tiellement ce ph6nomdne, en supprimant les agents micro-
que ferm6e ; biens. ce qui laisse apparaltre isol6 l'6l6ment inflammatoire
-
lll trltttut'l prutitlue Llc L ltit urgiL, ttolrt,gitltrc

pul. ct plobablel]leltt eu lavol-isant piLr des ntEcilnisntcs


itnnt uno loeiq ucs cic type aller-ticluc'oll lton cctte tencluce ir
I iniliurrualion giniralricc clc nouvelles inlections.
Quoi clu il en soit. lc |rocessus Une liris cllcleDchd peul
tl61c|nrincr la rlyslolclion cic la trontpe d liLrslilclrc. lcs dil-
ticultc<s d ilaration et de c| li|ngc. souvcnl pa| b6arrce
tubair-e. I eu-grnertlltlion clLt volunre cle la ntrrclLrcrrsc cic la
caissc. sa mttaplasic lLvec linnlillion ,:lc ccllules s6cr'6toires.
la p|oduction d Un lranssudut puis cl un ex,iuciat dc l olcille
lsiteux. muqucux. pillli)is glLrintt). ll ralllctioo clu tvnrpan.
En l'absence clc' lhdrlltcLtliques nl6dicale ou chilulgicalc.
ces ph€nonrincs con(lllisent peu ii |cLr i lit disptritiolt de lit
caisse clu l1'l]tpan pitr trlnslirtnation fibreirsc cl lvmpano-
scldlotiqLrc clcs tissus conduislnl il l atalectiLsie lapplicati0n
pro-gr-essive cle lii mcmblane tvnrplnicprc' sur le lirnci cle ll
clrissr:J
L actiol chirurgicalc cftrit s'enterclre cornnrc un nr()yen
piillillil
d aviter cette ivolulion localc. Elle ne supprinte pas Ii(j. l--1. Dil'li'tutt! !tt)L! A uhrtu,lt! litht)lt). toto. tultt Ltt I
la n€cessiti cl'agir palallilcruent sur les ciruscs pllhologi
c1ucs. r'69ionales et gdniritlcs crpliquenl ce e utrlitdic
infllrnrnatoire.
P:rrr,ri i..,liltit.'r e\ lcLlll(llrc.. lrll. citnr.:
l.r rrri- .r I'1.r,c,l tttt lretlrltttt tt:rtr\l)Irrl'jrl|i(ltt(: doDt h longueLrr n'excdclc pas 4 rDr1. Celle ouvcllUrc citcu-
la nrise en place cl'utr lUbc d'a€rltion lfansntartiquc: lairc cst irite en gdnir-al drns Ic cadrnn altlEro inlitieur du
'i lIr.r.I,;i,I!,L.| r,, .ir rlrle trrc. Jrl.rt.ur'\ t) l lymlliln. Ellc pcnret itlrtrlidi lentcnl l nspilution du nlucus
li liLIUe..
intr-alympaniquc soLrvent gluanl el dil'l-icilc ii litirc vcnir. Puis
lcxploration clu pro lympanunt.
une pince ir glisscmcnl ticnl le rebord d une cxtr'6ntit€ de
l'aaratcur ct l intlorLuil it lit ruaniilc d'un boLrlon clc chcnisc
MISE EN PLACE D,|.,]N AERATEUR dius l olilice tr-anstl'npanicluc. cle tcllc rnanidle que le tlm-
TRANSTYMPANIQUE piut soit l'r chcvrl cot|e les deLl\ collcrctlcs cle Ia pr-othdse.
Un tiinrpon de colon cst eDsuite plac€ il I cntrac dLl conduil
Indications rlrditif (fig. 2 .1 ir 5 .1).
'l'oulc'suldili en lupporl avcc unc otilc s6r'o-rruqueuse
lsulclitd cle 1r'ansnrission. lyntpirnogrrntnle pliit). cst Llltc it).1i-
clrliot poul aarirtcurs tra|stvlltilnr jqLlcs.

Technique
L itlstt ut)t(ittulion contllrcltd. outt-c le rnicroscope'chiI1rr'-
gicitl. urt.jeu tle spfculurn tl or-eille. un.jcu clc canules d aspi
rrlion. uD myrirgolonte. clcs a6rateuts (lig. I .1). Ccs
(lerniers sont cn gind|rl en Tdl-lon. ils ont lu ti)lme d'Lrn
" tliabolo ". Difterents llLtlcLtrs on1 dictit leur propre rnociile,
rnllis finalcmcnt lcur-s firr-rres viuienl pcu. D'rilleurs. si l on
a la culiositd de relire Politzcr. ir la firr du sidclc clclnicr'. on
r-etrouvera la clcscr-iption du mdmc appalcil. destill6 au m0me
Lrsa-e,e. lrais constitua ar l6poque de caoulcltouc clulci. Fai-
sons aussi mcntion du tube en T clc Good qui contplenci ir
son extrinriti deLlx itilcttcs souples se plaEirnl illlt(nratique
rlrelrl il liulalicLlr cle Ia caisse. dcr|ii|c le tyrrpan. ce qui
contlibue ir ivilcr son cxtrusion. tltais liivotisc al tentre des
perli)ralions r'6sicluel les.
L unt'slhlsic csl gindlale chez l'enliutl ct loctle chez
l'aclullc : cllc cst pntiqude ii l'riclc cl'un splay de gel cle xylo-
caine clui esl placi apris asepsie clu chlntll oparatoire (oreille
el m6at luditif).
Ld tu lt]tiqtk, esl siruple. Sous microscopc chimlgical. on
introcluit cl'unc nraiD le sp6culum ordintire. l'lrulre lnain
rrr.ttte ,r.firlrti,,rr ,lrr lr.luiJc:Ir(\lltc\lqu(.. A lrri,le d trrr FrC. 2 .1. Mi\( ( platr I ulrurttrr t run trtntytttitlnt.
myrinllokrnc ttds biel aiguis[. on pritti.]Lle une par ccn{asc C)uvcl'turc.lu l]lnprn (hns h prftre ilntdl1r inllricure.
Tlmpatloplasties el dutr'(s inter|enliotrs A risA( mtte (d buts otlti itlllannatoit c ct lirlctio t:|?l) 133

u-
lu ll4i.t( (n plucc t!'un airatcur tra n stfnpanit u(
- Misc
Ftc.3-4. . Ft(;.4-1. plarc t! un uirateur ttatLttlnpdnique.
TS
-
is
Aspiration dc la sicrilion (Iypc < gluc r) dc l otitc muqucusc. Celui ci csI pr6sentd i l'aide dc la pincc.

le
corps 6tranger en 6largissant la paracentdse; /'.rlite, elle se
1-
manifeste dans les jours suivants, elle est due soit ar une mau-
vaise indication (malade d6jii porteur d'un 6tat rhino-pha-
Lit
ryng6 et tubo{ympanique int'ectieux au moment de
I'inler\enlion). soit r une f:rute d'rsepsie.
A long terme
- L'inJectiort par edu d( toilette ou de haignade.
- L'llimirntion de I'alrateur : elle se manifeste imm6diate-
ment par la r6cidive de Ia surdit6 si les conditions 6tioiogi-
ques n'ont pas 6t6 am6lior6es entre-temps. Dans ce cas, il
faut remettre en place l'a6rateur : si son 6limination se repro-
duit, on est en droit de proposer au malade la mise en place
de tube trlrnsmdatique (paragraphe suivant).
L'obsttuctiotl de I'a?rateur: quelquefois, un coagulum
obstrue 1'a6rateur. Sous rnicroscope, on doit en nettoyer la
lumidre ii I'aide d'un petit crochet, ou la faire dissoudre par
gouttes auriculaires non toxiqugs. Tant clue les conditions
normales d'adration ne sont pas revenues, il faut laisser la
prothdse en place, parfois plusieurs ann6es.
- Le cholestlatome enfil . il arrive que la peau de la surface
FIc.54. Attdteur . diabola ,e pla(:a exteme du tympan s'invagine le long du corps du diabolo
pour p6n6trer dans la caisse et y 6tre le point de ddpart d'un
cholest6atome. Eventualitd heureusement rare, qui ndcessite
une r6interyention pour extrairc la matrice de la caisse du
tympan puis, par une myringoplastie, fenner l'orifice trans-
Incidents tympanique.
Imm6diats et d ceurt terme La surditt da rtception: bien que trds rarc, elle peut Ctre
Ils sont trds rares. Signalons .la chute du diabolo dans au moins partielle. Le traumatisme du pronontoire peut en
la caisse du tympan. Cet accident n6cessite I'extraction du dtre 1'origine.
134 Manuel pratique de chirurgie otologique

MISE EN PLACE D'IJN TUBE AERATEUR


TRANSMEATIQUE

Indications
les merner que celles de l.aerateur lranrlympa
,, !.,tont
nrque lor\que ce demier n'esr pas lolere par le malade ei se
rrouve etrmtna \) sldmatiq uemenl et rapidement.

Technique
L' itlstrume ntation est celle de la chirurgie stapddienne
(voir p.4). Le champ op6ratoire, au niveau-du
rneat et au
tympan. est a\eplise ltrgemenl sous microscope.
Lt terhnique compren(l ler lemp, rriuon,. .
.mise en place du rpeculum h valve
de telle mrniere oue
celle-ci ne recouvre pJs la portion porr"ro-lnieri.ur.-JJ
mr:at'
- incision d'une longueur d,environ g mm au bistouri
coud6
de la peau du conduit selon un axe circulaire paralldle
eid
10 mm du sulcus, dans la partie post6ro_inf6rieure
du m6at
sans contte-rncrslon.
- rugination de la peau situ6e entre I'incision et le
sulcus i
la micro-rugine ;
Frc. 6-4. Mise ?n pla(e Ll,un fitbe aAftt?ut. tt.ansnllatiqtrc.
-de,ollcment du t;mpan au nireau du sulcus. le bouneler -
de Uerlach esl soigneu\ernent detache de son cadre
osreur,
lncision i
lU mm du .u1,,r..,1:rns h p.ra ie po.lern_rntH
eure du condJt..
de iorLe que l on penetrc danr la plrtie postero u(collnenl du conJuir iusqu aLr.ulcu.. qui e\t lui rnerne
in[dlieure de ,
Dounetet du tympiln.
Lbetror
ta cats\e |rns elliucLion de ja membrane du tympan :
- fraisage d'une gouttidre semi_t'emde verticaie peryendicu_
hire lu sulcus et conduirant dire(lement rlans l.hvootvmoan
ou dan. ie rdce.sus tJ mpari en arriere de f, ni.f,. ,oi,JJ:-'
-mise en place du tube aerateur (type ,4a.r.riil), celui-ci
der anl r'snszt1rat' 6ans la rigole orreu e. sa collerene
situee
dans la cat:se. au-de\sous du niveau du tyrnpan
:
remise en place de la peau, celle_ci est r6appliqude
sur I,os
l'inrerieurduquet un mandrin iun'crinr empe_
:ilill:l:b.
che
?
I ob\lruction posl-operatuire. \acontenfjon elrnt a\su;ee
par un pansemenr de Merocel imbib6 d,antibiotique,
plac6
sur un lit de substance r6sorbable (fig. 6_4 n g-q: ' '
rblarion du rpeculum er mise en plaie d.un colon
a I.entree
du conduit.
Suite upit,ttoirc . le pan,ement intratnelique esl
e\lrait
au 5'Jour post-operatoit e.

Incidents
IIs sont peu fr6quents. En dehors des incidents infectieur
menlionnes pour ler operarions precddcntes. if fauiclr",
t.1tes\ut( (1u qoll, d, la juqulatti,. Cet incident
i,
enlraine une
h6rrorragie genante, n6cessitant un tamponnement.
Il est d0
d une anomalie relativement rare. f_" goif"
,..ont" qu.iquo
lbi\ tre\.haul. comblanr partiellem.ni I..rpr.. po.rero_infe_
rteur de la cais'e. .,n 69qx9 qr.euse peut meme
dtre absente,
la pitrol vetneu\e etant directement en conlacl FtC.'7-1. tulAne Ugentle que Jigure 6-4.
o.sseuse et tympanique de la caisse oii elle
uvec la paroi -
est facile d blesser. Fraisage d'une iranchde le Iong du conduil osseux, jusqu,?i
Un autre inconv6nient r6sulte de ),ntlime p^,_rrpi,:"rii-, .lyrnp:rn. l.hypo-

qui masque la sonie du lube lors du premier pansement.


Il
ne laut pa. essayel de le chercher. un traitement local
anli_
brotlque el anli tnflammaloire sultit en general
a laire appa- pr6venu: s'il n'est pas mis au courant, le m6decin,
raitre h prothise au bout de quelques j.,Lry)i l\o'ten5 croyanl
d un simple corps 6tranger, cherche d extraire f,otlei
egalemenl lc.rtr,t,tiott brurolc plr un spdcialiste non manceuvre\ douloureures ct inlemfestives.
pnr'aes

t
Tympanoplasties et autres intet.rentions ir visle mi,rte (d buts anti-ittl.tmmatoit.e at fonctionn?l) 135

MASTOIDECTOMIE SIMPLE
ET AERATEUR TYMPANIQUE

Indications
Toute otite s6romuqueuse i tympan fem6 dont Ie scan
ner montre I'extension du processus inflammatoire d la mas-
toide est une indication pour mastoidectomie simple et
a6rateur. Il s'agit d'une mastoidite chronique peu septique
dont la pr6sence empdche Ia gu6rison de I'atteinte tympani-
que. Malgr6 une a6ration correcte de Ia caisse, celle-ci ne
gu6rit pas ; la seule solution est donc d'associer ii I'a6ration
transtympanique ou transm6atique un dvidement large des
cellules mastoidiennes atteintes, tout en conservant naturel-
lement I'int6gri16 du conduit auditif.

Technique
L'op6ration se d6roule en deux temps dans la m€me
s6ance :

mastoiclectomie Jinple syst6matique des cinq r6gions


Ftc. 8 4. I|Ane Mg.ntle quc figure 6-1. superficielles et des deux regions protbndes du bloc mastol-
-
Mise en place du tube. dien selon 1a technique expos6e p. 94, pouvant 6tre compl6-
t6e par atticotomie trans-mastoidienne et tympanotomie
postdrieure et ant6rieurc (voir p. 139) ;
mise en place de I'aArcttuur tympdnique .. soit le diabolo I
travers Ia membrane (voir p. 132), soit le tube dans la par.oi
du conduit (voir p. 134). Deux drains sor.rt laiss6s l0jour.s
t en place dans la cavit6 post6deure. Ils servent e instiller anti-
biotiques non ototoxiques et cortisone (fig. l0-4).

t
;
F
I
p:
I
&:
F':

FIc. 9-4. Mlne llgentlc que figurc 6 4.

On remet la peau du conduit en phce, un peIil mandrin (catgut ou


'rl epJi., r\l placc drr\ le lubF atrn d irirer \on oDnruclion
iar un
FIG. I0-4. 5cstcs dtit- rgi&ux pout.oto nastoiilite stt- se teh?lle
coagulum. Puis panscment avec substancc r6sorbablc. d llmpan JernA.
Masbidu toni? sinqle pouvant 6re comp16t6e par alricotomie tl'lrns
La surditi cle rlceptiott: enfin comme pour I'adrateur masioidienne, tympanolonies posl6rieure (t) et ant6rieure (I.) et
nettoyage de la caisse par soulivement d un lambeau tympano-mdatal
lype diabolo, il arrive parfois qu'une surdit6 partielle appa-
postdricur. Deux drains sonl hiss6s dans la maslotde pour lavagc
raisse secondairement. ad6quat durant l0 jours-
flt

t36 Manuel prutique (le (hirurgie otologi.lLte

Incidents deux drains sont plac6s dans la mastolde pour assurer lava'
ges antibiotiques et anti-inflammatoires pendaot l0 jours;
Ils sont exceptiol'r'rels et rdunissent ceux des deux types
le tympan est remis en place, un tampon de substance
d'inteNentions (incidents de la mastoidectomie simple, voir' resorbable el un Merocel- a\surent l contention :
p. 99 ; incidents de I'adr'ation transtynpanique et transm6a-
femeture des plans superficiels.
tique).

NETTOYAGE CHIRURGICAL CATHETERISME TTJBAIRE


PER -OPERATOIRE
DU PROTYMPANUM

Dans certains cas r6cidivarrts et rebelles, il est parfbis Il peut €tre rdalisd dans un but diagnostique ou thdrapeu-
tique.
indiqu6 de flettoyer le protympanum. Cela consiste dans les
temps suivants (fi-e. I l-4): Il permet :
une 6valuation objective de la fonction tubaire,
- un lavage antibio-corticoide de la trcmpe en cas d otor
rh6e.
Le cathdter Ie plus adapt6 est celui qu'utilisent les anes-

.tt-1- -:\ th6sistes pour anesth6sie p6ridurale (M. N6grevergne).

\\\ r \Y ll /\ TYMPANOPLASTIES PAR YOIE


TRANSMASTOIDIENNE
-y..-
/- ' (TECHNIQUE FERMEE)

Les tyrnpanoplasties par voie mastoJdieme 0u


--.-,' < technique fcrm6c > s adrcsscnt i
toutes les otites chroni-
ques suppur6es simples, c'est A dire a toutes les l6sions qui
ne comportent pas de cholest6atome et aux otitgs cholestda-
tomateuses pour lesquelles un temps fonctionnel est envisa-
geable, mais ir condition de pouvoir 6radiquer totalement
avec le maximum de ce itude les 16sions cholest6atomateu'
ses elles-mdmes.

Frc. I I ,1. Iltnta llg(ntle quc figurt l0-1. VOIES D,ACCES


Netbla$ ltol\nedrul/n pouvant Ctre realisd en meme iemps si
du
n6cessaire. Soulivement d'un lambeau tympano-mdatrl anldrieur et
nelloyage au crochet directement sous endoscope ou sous niroir de Zini-
Plans mous
On pcul igalcmcnt fraiscr la parci pour accdclcr dircctement la pnrlie i La technique est presque identique ir celle 6tudi6e pour
supdrieure du protympanum qui est alors 6largi. Un fiagnrent osseux les tympanoplasties simples (voir p.47). Elle est post6r0'
reconstruit :r h 6n de l'opEration Ia paroi m€rtale parlieliement r6s6qude.
sup6r'ieure et comprend bridvement les temps suivants:
- incision de la peau dans le sillon postdro-supdrieur du
accds postdro-sup6rieur pavillon;
;
d6collement soigneux du conduit mou sp6cialement en d6collement du pavillon ;
avant et en haut au niveau de l'6pine ant6rieure; - incision du p6rioste et conf'ectien d'un lambeau p6riostd ir
fiaisa-qc du conduit avec 6largissement, ablation de I'6pine chamiEre ant6rieure. Ce dernier doit Otre assez large pour
antdrieurc: recouvrir-i la fin de I'op6ration l'ouverture osseuse trans-
- ddcollement du tympan de son cldre dans la 169ion antdro- mastoidienne. Il est d6limit6 pal tlois incisions d'embl6e
sup6rieule; jusqu'ir l'os; la premidre horizontale partant de Ia partie
aspiration de la glue ; sup6rieure du conduit et se prolongeant en anidre sur 2 i
d I'aide de longs croclrets, nettoyage du protympanum des 3 cm, le long du relief de la linea temporalis ; Ia seconde de
granulations et l6sions polypcuscs 6vcntuelles ; la paltie inf6r'ieure du conduit en avanl allant en anidre et
dans le cas oir I'on ne peut pas faire un nettoyage conect! l6gCrement en bas sur 2 ii 3 cm I la troisidme verticale rejoi-
on est padbis oblig6 de laire une mastoidectomie avec con- gnant l extrernrli poslerrerrre des derr r prernrErrr incisionr crr
rer\alion du conduit auditif externe. puis une cllicolornie arridre. Ce lambeau est ensuite rugin6 du plan osseux. Cette
transmastoidienne avec tympanotomie antdrieurc (voir para- mancuvre est facile en haut et difficile en bas du fait de la
graphe pr6c6dent) qui pemet de compldLer, en avant des prdsence i ce niveau des attaches musculaires. (fig. l2-4)
osselets, le nettoyage de la partie sup6rieure du le pr6ldvement du pdrichondre ou du fascia se fait i ce
protympanuln I moment ;
T_
T.t nylnplustics ct (uttt (t intct tcntion.; t) t i.;lc nti.rtc (ti hul s uttti-iullLtntnuttoit ( d lon( liotltt(l) t31

Fr(i. l2 ,1. 'f\'tnl)(tu)plLtstit pLu Ftc. 1.1 .+. I\ tptttt.plu.\ti( lut tt)i( 1t(ttstlktrk)i(li(ttn(.
\t)i( o lutsDtLt\toitli( t :utLi\ MFme lagcDdo quc ligurc I I Icl lc dlcollement de h lLLcc lostiricurc
.1.
i rrurt:r; lts pluns nous: du conduil rnou iilit ilpl)ilriiilrc l apine lint€rieurc cn irvilnt ct en hilLrl.
I oltlnriott :t llrotlr tl.rti

Apris conlection d u h rbcau


lrrusculo pariosld it chanriire
rLrrtdricurc. (cn poiItill€ sur le crF
touche). Ir ruginrli{ pcrmct ir verlical du condlrit rditil'externe en dedans clc la rtcittc clu
rldcouvene de l.L lacc chinrrgicalc
2,5 cm du bord post6riclrr clu contluit nuditif externc; cctle
distancc csl cl'ailleuls vatiable sclon lcs incliviclus : 1c lcr/
Iutiul. trds protbnd. qui ne pitsse dans le bloc mtstoidicn
qLl'i sil pt ic lnl6ro inf6rieLlle (troisiamc porlion du canrl
de Fallope).
- la mise cn pltce des icafieLlrs digagc la z()Ire d'attaclLle et Zone .l'attaque. Celle-ci sc l'lit ii I'aide cl uue grosse
assure irinri la visibilila dcs rcplres osseux:
fraise. Orr rttuque lit corlic le derridre le bo|d postdlicul clu
concluit autliliI externe (fi!:. l4-,1): nous reconlmanclons
-0n dicollc cnfin clitns l'arrgle clidcl|c cllssiqlie le condLlit
l'utilisation de molcurs ir grancle vilesse (tutbine) bcaucoup
mou (lig. ll .1) afin dc lairc nn hmbeau niatal post6rieur
moins lraumalistllts. En avrnt ct cn haul. lu niveau clu
qui seril riclina pitr un lacs.
zygorla. Ie fraislge sc limite ii peu pfds im]D6diatcmcnl cn
avrnt du grlnd lLXe vertical clu conduit ituditif externe. Au
Plans osseux
niveau du contluit aLlLlitil cxtcrnc, on lolge le bord post6ricur
repires sont les suivrnts : cn avrnt. Ic bord post6rieut
Lcs de celui-ci qui est respectd; la tlaisc m6nagc loujours ar ce
duconduit lLuriitil'cxlernc itvec l 6pine cle I Icnli. ll naissancc niveau une paroi rD6aticluc clc 3 ar 5 min de latge. Vers Jc bas.
du zvgoma ; cn arridre, bien ddgag6c. la zone ntusculaire au
la trdpanalion dcsccnd cle 0.5 ir I cm plus bas quc la limgente
nrleilu de la projcction clu sinus laldral : en htut. la linca tcnr clu bord inf6ieur clLr concluil aurlilif externe .jLtsclu'ar la pointc
p0ralis (prolongei,Lut en at|id[c la racinc clu zygonlil qui esl du tocher s il cxisle des cellules. En ruiarc. l'atlitque se fail
plus antdrieure) : en bas. Ia poinle de la nrrsk cle. D rutrcs envilon i 3 cm clu bold post6r'icul clu concluit aLl(litil cxtcmc.
repd|cs indispcnsirble\ nous sont plaalablcment dorlrlis par- le long rl unc lignc obliclue en bils et en avnnt dc l lngle de
l'analyse r-adiographicluc sLu Lurc simple ittciclence cle Schul- Citclli. en haut il h pointc dc lil masloide en bas. Vers le
hr. Cellc-ci sullit ir pr.6cise| le planchc| dc l'at sc noyen dLr Iraut. la linea tcmporitlis. le clipart du zygotnl, lc nivcru tle
ulne. l augle de Citelli iinrra par lt.ionclion cLe la ptojcction I'anglc cle Citelliconstituent lcs Iimiles sup6rieur.es clu ttirn-
de h linca lcmporrlis el du bord tnt6ricur du sinus lrtiral.
gle d'attailue.
Le chanp opitiltoire ainsi linriti. lcs repEres protbnds sont I rttisogc der celltlet nosl,,itlicttttct. \ l ri'lc (l llr.
hssuiviints : I drrrr ? silud err pt ofbndeur cn rcgarcl clc ll zone grosse fraisc r-onde. el en prenant soin d'irriSucr conlinuel
cLiblderitroln6atique c1c Chipault. et vers I I heutes par rap- lcmenl au sirum. on procdde alors lu ti-aisage cles ccllulcs
p0 ir l6pinc clc Henld, ltltitlucqui est drns lc grlnd axe nrastolilienncs (lig. l5 4).
13s
Manuel pratique cla t.hirurgie otologique

l'ouvrir. Di: lapploche de ee,lemier. l.os


derienr leoin
menL bleute.. Celte couleur ( on\tilue
le p, eni, , ;;;r:,
rmportant qu'il tiut suivre sur l,ensemble
O. fu rurto.iO
:inus donl la puroi esr s(.ulptee pur le chirurgien.
. Au ntveru du conduit auditjf e\teme. Ie frai\a!e
00
earoi d'dpaisseur (cte 3 i 5 m,"jee"i""r;,;;
iJi:elerune
Ouv,erture des covifts postirieures. _
Au niveau li de
coque du sinus Jat6ral, d environ I
cm en avant et d 0,5c[
de profondeur pal rapport d sa cortica]e,
,. trouu" lo'r*
ou t anlre consritue /t d,.rti"r,,r',.op,,|
1lltll: l.qf,r,j.
eisenttel. A prr|tir de celui_ci. le frrisrge
se fajt en ara,rtr
cn-naul en sur\anl le bord superieur
du condujl audt(
e\terne. Le pred de i r)\ eclilleur e,t ainsi
trepane jusqu.
J adirrs qtri cons.lrlue /,. tt,)i\icuc
t.,.1?1.( irnpurirn, .i or,,
re pas\Jge vcrs J'lrrique. Au tond
de l.anrre. ,err
rpplrrit le crrnal semi-circulajre e\terne. Le frdi\uee l.adiiL
..,tiqr. \e nnr
.uit r ers Ie hrut el en avanl
'..r. f ,iig. ioi* .,'ftlo

FIC. l4-,1. ,
T\Jnp(lnop!qstie put. j,oie h-dt6m(rstoi.di(nnc
Lers lcs plans orseut.
: u(is A n.a

Attaque de Ia trdpanation. EIle se fait i 1,aide d,une grosse f..aise. en


arridre du conduir auditif exteme.

FIc. l6 4.,- fr-mpa oplastic pur 1,ai( .tnsnlastu)j.di?ntrc..


hr^,?rs le,t planr ass(u.t. dL.Liti

? sc^pour'.'ir e' .,\Jnr pi,u, ocprcer .'rmr,cre,-er


r alrrru\f,11ll-l:"
ct l Jltque. C)ulrH le..Jn:tr .e,ni. rrcLrlarre.rt.rne. lc. o.,eer
apparaissenr.

de ba. en hrur par rrninr is:errenr de la


,- .t, :.._ l"]'
,rero-\upelteure tace p0-
du conduit uudiltl e\lerne en ba., ct de
.i
corticale_ proche de la dure_mEre temporale
Frc. l5 4.-.Ty Ulonoplo.nie en haut: dtr
[)d]-t,oi( tt-(Dtsntut$oj.(!i?ntrc : d(as A ttu- l appruclte.de celle demiirc- l.or lppflrril ro.c.
i.t-.t l(s plans oss?u.t. Cer dlaroi,.
\emcnr de la rreprnution ,u".rn.oruii..,r
inairo"n.l,ti"
Le systdme cellulaire mastoiilien esl {! pouroir bien lrrvailler el disp,rser d.un "."r,
;;'.;;;.;;;'; tr€pane La .rp".'" ..i,il:;ri.;
"'q". ;ril::':il::";I.*nlatiquement esr quetquetors rres dilfrrilc h rduliser.i
le pied de l.o.
.r^, rrds 6rroit. Lorsque ce fiui.og" .rii"r,rri*,
::i],1""*
\ott irpparlilre i lcntree de l.attique le bbrd po,tero_.,,n"-oil
Celuj.ci ,e fuit par grandes surlacer de hrrut en bus cl
,,
o_ arnere en a\ anl. J lin
Ileul de.Ir courte rpoph)re de l.crrclume
de rerpecter le conduit auditifexteme t, rcre au mln
(r egarement de dccouvrir Ir t.oque drr sinus ,^ tc .tutut iim( /.f,ri. irnpoflirnr.
"r
Iaterll sus llil; :t
rocl t:et trnmedtcterlent jes rlpports suivrnls
pemet de
:
Tlnryatiop!(lstie .t et utttres interterttions d visie ntirte (d but.t Li ti-infldnnvtoirc eI.fon(ionnel) r39

Ere-
vcrs lc haut, un pied de l'os 6cailleux lrds lln (legmen du
ttre -en bas et en dedans, h zone du canal de Falkrpe. coucle conduit auditif exteme) ;
)du entre lcs dcuxiine el lroisiCme po ions: vers I'arriEre, un sinus ttds procident.
-au dehors, le borcl intemc du concluil auclilil cxtcmc ;
-en aridre et en cledans. le canal semi-cilculaire externe. Si sculement l'une cle ces deux conditions esl pldsenle.
doit la tyrnpanotomie est encole possible, rnais si les cleux exis-
)ute Donc. l'raisa-uc en dehors et en bas du plan cle
lout
tcnt simullirn6ment sur le mdme sujet, la tympanotomie est
lenclume est sals drnger pour le nerf flLcial. Ce plan nous
pemettra d'ilmincir ]c lrrur osscux ct clc tairc unc tympano-
inialisable (fig. l8-4).
ela
tomie sup6rierue et une tynpanotomie postdrieure vels la
cm
caisse du tympan.
one
tire T!mpanotonties
Lt et
TYNIPA\OTOMIES SIJPERIETJRE E'I
litif LES
'\NTiRIEURE: dds
l'ouve urc dc I'altiquc. lc fiaisagc sc tangcnticllcmcnt llit
lu'd au plan du conduit auditif externe avec une petite tiaise.
VIC
Cette tympanotom ie pennet de d6gager l attique vers I'tvant
tus,
et de voir le corps de l elclume et la tete du marteau en
rur-
enli€r. L'ouve Lrre Lle l'attique irnt6rieurc penn{]t. en crs dc
-4).
sholest6alome. de nettoyel les inclusions dpidermiques
litudes en nvrnt cles osselets. Elle peut etre pour-suivie en
alant du conduil iusqu'ir la partie sup6rieure de l enlr6e de
la trornpe .:l'Eustrche (fig. l7-4).

I
ui
$r
I
v

il

fi ,+.
I F1c. 18 LiDtit(s dndtu)ttti4lt,s r/. / r/r'r2r r.r.\ lo t\rtpotk)trt,ir

A. Lc picd dc l os dcaillcux " (lcs|rcn clu conduit iluditii extcrnc)


"
.1. I\ntNtrq)!u!ti( tLr tt)it csl tras lin- mris lc sirus latdral est loin er arridre: ll tynrpitnotonrie
Frf 17 t ftut.\rtut stoiliL n ttu : lL! t\'t1tp(
post€rieure est possible en vision oblique post6rieure (flache)
)nt nob,tit : utttit iL lt ( t t ltqrlt iL lI (.
.r) rsfecl exlcrne
ici la Irxise dl rgit l oule(Lre en irvxnt des osselets i ll uache in(li- trl coupc du n picd dc l os icrillcux "
que l dirccti(n de ll prrtie supiricurc dc ln tronuc d ljusllLchc. B. Lil procklcncc du sinus liltiral cst illlportiutc. muis il y il Lrn largc
( picd dc I'os dcailleux i la tynpanol(nnie post€rieurc esl possible en
"
s- vision ohlique \ufarieure (lliche) .rpras rtticot(nrie susm6atique
LEs tyl\tpANotoMlEs post6RIBUItE Bt tNF6RlEultB: c'cst lit
1a a) irspecl erlcmc
manauvre la plus dilicate et elle lait lout I'intdret de la lech
b) coupc du ( pied de l os 6cailleux "
Js nique piir voie trrnsmrsk)idiennc. Elle pcmct un accds largc
C. Le " pied de l os 6crilleux " est tris fir et le sinlrs lili6rll tra\
s- dans la caisse du lympan par la voie post6rieure srns 6lalgir
fr',. r,l(Il'.,hqI(,i.'lill' .,r,JrIl,,|l\.r',:rl.'llri'lIi
Ir Ie conduit auditif exteme au nivelu clu sulcus. Lr visibilit6 le nrtnrc mrladc. ILr lynpanolornic posliricurc cst irlpossiblc. il fuul
II est parlaite sur la longue apophyse cle l'enclune et m€me irlols filirc unc tcchniquc ouvcrtc.
)S sur le rranche du mat.teau. sul Ia rdgion cles ten€tres et de
rn Quand cctlc demidre est possible. les repdres essenliels
l'6tlier'. sur le r6cessus facial et ia pyrarlitle, sul le coucle sont Ie corps de I'enclurne. sa cou e apophyse. la tirssa incu-
entfe 2" et 3" poltions du nedtucial. enfin sul l'hypotympiur. dis cl lc bord inteme du conduit auclitif extelne. Citons 69r
r-
Toutefois, deux conditions irnatolniques peuvell g6ner lernent. en dedans et en rrridre. le lelief du cual semi-
le
cette iipprochc : circulairc cxtcrnc.
140 Mtrttut'l prutitltrc tlc t hirurgic otoltt.qitltrc

L. tllri.;rgr ,< Lrit 1,. lon,: ,jrr .nrrdrrit iltdlir'e\le11.. llu


de:sus Ju rnlrsit lsscrrr uir ... trlrrrc le nell lr.rill
al lri,lion dr I i,qltcdlL (l( F:rlh,per Cett.,ntirn(]ilrvre.ulilt_
crl l prrni tl nrprLn:rlc nosrit icUre.
t|nlpat1ot(11tie .\( pottt..eUif tlt,
.. .L4 fit9.0n tlifttrt,rttc salon
1'ltot dt, I ettt ltrntc ..

.. -Si la chaine est supposde intacte (fig. 19.1), i I,ridc


d'une pefilc fluise clianantde. on trdpane l-" r6c".ri,. th.inl
(li-q. 20 4). Cclui ci est silud clans l:i caisse
clu ,yn,p"n
arridre de l itr-ier.. en dehor.s dc la pyranricle. Le l.oncl cie ",,
ccne
cxcavotion cotoie Ie collde clu canal cle Fallope clui lc
con_
tournc en dedans el ,.n arriCrc. Il cst en outre locaiisi inntd
.lialcment en dessous de lil coLtfte apophyse de l.encluine
et
rlL lr r /,,' r' r i , r , i r, /r r .I I
jrllJqle,1,,1(,l lrrlicr,. err rrr ll rri.r.
I In\ \tluc trntrl(,li,rlerrrent c|l,leltr,r., pui\ itU_de\\OU. de unl ce
dcrnicr repdre. ell prenant bien soin de ne pas l.raiser trcp
profintddment en arridrc ct en clecjlns oir sc irruve
le coude
dI thcial (coude entfe 2" el 3,por.tions clu canal dc Faliqte)
el (]n av tl en dvitant dc toucher I'enclume elie-ntcnte.-En
d'aulres lemtcs. cette petite lraise pentret I nt
.dlar-qisselne
progressif cie la lbssa incLrdis en an.idre el en bas
Jans I,rxe I:tc.2111. Tv tut()plostk, t,:u.\1)i( /rutt\tlfut!h)jtli(t k, : tt,s
cle l apophysc de l enciurnc.
ttoltr it,\ tt)il .nc tt i ltrit,utt, lttl l!utt(, innt(tL,). ^t t)u.
,. L.r ,.rrrile,lrr rri.essrr. l;r. ilrl rrnl,rrlrir rtis .,l4r. t.llc c.r
cllt-.:ir rcr. le hirs .r lrr llrrr.e ,li,rnr:rrrtet. ,,rr ,1..,, ier A l-ilide d une pcrite llrisc dirntantac ou d.rcicr. et c prcnlnl \oif
1,1u, de nc pas touchcr l c clunie. on !lar!it Iu.li.rs.rrr,rr.rklis
.srosse. On suit alor.s en dchors Ie niveau clu sulcus clu tvnr- en contuLrn Dr
par lcxtdr'ieur er piu del.I.iarc l.exlr6nlit6 porr6ricure
de ll coune
apophyse.

pan el en cleclans la 3.pot-tion clu canal cie Fallope.


Il est
r(Li,llI i lrl\i rle l:rir'..riritieI p,rI rrrr ui,le 1,., r.<uLIiurr: nrrr.
. triti|e. ,le lir tleL.. On p.ul lrin.i ,lc.c,.rrrJrL. rr lrr rlcrr:rrrrJe
Ittsqu 'ru ni\cJu d< l hlpotlrrrp;11 qlt! e\l Lrrillctnjlt lt..p.rc
d Jr cle en r\:Utt i:r.:l-.+t
Prr rrrllcun. jr l ;riilr d urrc l\.tilr lrrt\c dirrrrnnlce. ,,r peur
lrtr:c| 1,. .Ii. ,r\\\'lt\ lc\tr t .r Lr prrrtie irrpcIicrrre ,1r ln
11lq
l) rnpirnolr,n llt. postcr'i..u |e. ( ( \l\icltl(, s lrflrrrc err d<. J.Lrrs cn
J|rleli \lrr le. ithot'l\,lrr ,lrn,rl .crrrr eir'.ul.rir.e et .iu CurulOr
ncrf l'acial. et vienl rejoindre en clehors I'extrdrtiti post6-
lieure clc la courlc apophyse de l enclurne. L'ablation
cle cette
sttucturc Iibdre tottlemellt I'enciunte en cldlruisant la
fossa
incuilis et le ligalnenl postirieur, cc qui n'aftectc pas son
[onctilr nernent .i le. rrrrlres
r
froirrt. ,l.llrrrlrt. rlc l.o,,eler
{ llrnt. ir rcu, io rr r;rllerrile el irrr.rr,lo jl:l|.J
i(n j \oll 1.Lr :rill..urr
col'l'ccts. La otan(tLlvre ck)nDc un
.joLrr. consicl6rable sur
l'enscmblc de la chainc des ossclets. L tympanolonlie
une
fois tenninie,la prcsciLrc tolirliti de la caisse pcut tn.e erplo-
r6e par cette voie. Citons. en outrc. lcs tlois iliments
o"i. ul:rire. : lir. lrrc< irrrertrc r1.. llr p,,r.tit. po.t"ri.,,re,l,, t1,,.
l\iln. Ll.l(.!rott .les Ienctrt.. lc pri,rn,,Ito c. l ll) p,,tyrrtl,:;.
tttirrt. l errrler,le lrr rrr'rrrpe,l trrrrrclre. qrr liiioii Je l.ni
Ag orr rr l r.rrdrxL olrr. on feltl (otnlletcr l t.rlrrnerr p;rr l.erpl,,rx
rron Oe\ \tnu\ pt'.le cUr\ r,irtrrs t)rrrpuni (l v,U5_p)t.iI t,i,l
ct I(\ potlion\ int,.r.rre,.t lrrrteri,.rrr.< rlu tlrrrp:rrr.
FtC. l9 ,+. l \j)tpt .)l aii( ldt w( hlt sn\t:toiili(ntu, l(s
tvuxl
Si
_l'enclurrre cst partiellement d6truite (lig.23_,1).
,t)totlti(s l)t)tita ri cut t: L,t i tt I it.i. t! ft,. elle
cloil €tre cxh aite pour la reconslruction clc la chlinr_, ossiculairt
Lr
lcchnique n dtant pils h m6nte si l.cncltrrne csl ou non
intacle. (fig. 24 4). On peLrt I'enleve r d'cmblie llvant I
on v6d1ie au pr6al.tbtc son int6griti ir I.cn(toscopc el
d.rprds lr cliniquc aclc .:le tyrnpa_
. \i,,,r oTr.:rti,,I.. I,t.,.r.r'r.Iri r:rJro.,/.,..,,1,r,.. cr. .., lrotomie, car son abscnce tacilite consici6rablemcnt cc
dernier.
Il suftlt alors de pr.olonger vers I'arridre et vcrs Ie bas. I.ouver
{. L cr.,r',..u1-. 'r'' crr nl,r.r' turc enlle atlique et caisse en suivant le canal de Fallope
Il. Vuc obtenuc sur l inrdgriri de l.cnclume. par
lailement visible dans sa dcuriinre portion. (lls.25_1 rj 2i_1)
Tfmpanoplasties et autt es inten'entiotts d |isia mi'tte (d buts dnti iltktmmatoire at lbnctionnel) 141

FIc. 2l-4. Tympanoltlastie par voie ltottsmastoldienn. : les tyn\a


notanies postirieure el irll4rieurc (anLl fie inta(le).
Dds que le fr'aisage a pernis l'ouverlure du rdcessus facial, on aper- TJt|lptltloplastie par rci? lransnqsbidien e : Ies l:-nrya'
Ftc.22-4.
goit l'6tier et la deuxidme po ion du canal de Fallope. qui servent de -
notonti?s poskticut e et infirieure (en(luma itllatte).
ltpires. La tympanotomie se poursuit vers !a partie inferieure i la
demande, et en prenanl soin, par peur du nerf tacial en dedans, de ne Aspect du champ op6raloire i lrilvers le conduit I l'instrument mon-
pas d6truirc le sulcus el Ia partie profonde du conduit auditifen dehors. trc le passage ouvert par la tympanolomie postdrieure.

ur
le
o-
LtS

n-
et
ri,

rl)

le
re FIC. 23-4. Tlnpanopla\tie
a- par i,oie tronsmastoidi?n a :
)r. les I,-mpatntomi?s posft
,,r- riewe .t inflt-ieut ?. Frc.24 4. T\ntpatnplaslic par wie lrunsmdstoidienne : tlnPano
tomies postatieurc el inJtrie |e (enclune dAtruite).
lr- Mais ici I'enclume est
4) pertiellemenl d6trui!e. L'enclulne, parliellement d61tuite, est reti€e du champ op€ratoire.
142 Menuel prqtique de chit'urgie otologique

st
le

tI

;
al

;
p
Cr

k
SI

n
d
rl
e
FIC.25 4. TylpanoPlastia pat v)ie hunsmosloidienn? : ltnpatlo' FtG.26-4. T)-mpanoplaslie pat roie lransmastaidiettn? : lJnPa a-
n
bmies postirieure ?t inlirieurc (entlume dlttuitt).
-
tomies posltrieurc et inftrieure (enclun( tllll uile).

Le marteau,6tant ost6itique ou masquant parliellement un cholest6a La fraise est plac6e dans la fossa incudis ef suit, en arriire et en bas.
I
tome. doit effe retir6- le rebord du sulcus, I'ouveturc du r€cessus facial se fait alors tres rapi_
dement et beaucoup plus facilement que lolsque I'enclume doit etft r
rcspectie. c
c

FIc. 28-4. Tlmpanaplaslie pot \toie h ansmasloi:dienne : tlmpana'


tomies posftt'ieure et infltieure (enclume dtltuite) lermintes.
Aspect au fort grossissement. On rcmarque, de gauche e droite, les
structures suivantes: canal semi circulaire, canal de Fallope, 6triel,
FrG.27-4. Ttmpanoplastie pat |oie t, ansmastotdienne : lympdno' promontoire, fenetre ronde, hypotympan.
-
tomies postlrieure et inflrieure (enclume tllu uite) terminles

Aspect au faible grossissement.

\
Tynqnnoltlastics er dutres inttr|antions ti t isie ni.tte (t) buts dtlti-i Jlomndtoirc el Id1(tionnel) 1,13

En resuln6, cette technique ne peut etrc mende i


bien que du sinus tyrnpani. Le ngttoyage se fait alors sous endoscope
sil'on est entrain6 sur pidces analomiques et si I'on observc ou miroir : il arrive cependant que celui ci ne soit pas possible.
les suivaltes
rdgles gdn6r'ales : il taut avoir recours e la rdsection du conduit auditif extemel
-bien prendre les repdrcs au ful et i mesure de la poul accdder plus tacilement au fond des r6cessus post6rieurs.
fdpanation ; Nettolage du bord inlerne du conduit auditif externe.
-fraiserd'arriire en avant sur de grandes surfaccs el en res On vdrifie i I'encloscope ou au miroir de Zini, plac6 dans
pectant le conduit auditif extemc (1es deux faces du conduit le conduit auditif exteme, les ddbris 6pidermiques situ6s sut
auditif externe doivcnt 6tre palalldles de dehors en dcdans) ; I'arCte inteme du conduit; ccux-ci doivent effe immddiate-
-lors de la tr6panation tnnsmastoidienne. aller par petites ment rep6res et nettoy6s i I'aide d'un crochct.
t0uches sLrccessives il la demarrdc de 1a confection de Ia tym- I'ensemble. A I'aicle de I'encioscopc ou
Virification de
panotomie. en ryant toujourc pr6sentes ar I'esprit les des miroirs et aufofi grossissement, k)us les recoins de la
conditions anatoniques mentionn6es plus haut ; cavite sont soigneusement contr6l6s, avant de passer au
-rilachaine ossiculaire est fbnctionnclle, ne jamais toucher temps tympanoplastique proprement dit.
lesosselets avec les fiaises sous peine de surdit6 de r6ccption
sdrieuse post-op6ratoire. RECONSTRUCTION
TY M P A NO - O S SIC U LO P LASTI QU E
NETTOYAGE
Suivant I'impoltance de la destruction de la chaine des
L accds par voie transmastddienne est une technique qui osselets, on r6alise un temps fonctienrrel t, ll ou : naturel- lll
permet non sculement de respecter l9s structurcs essentielles
lenent dans le cas de type l. il n'y a pas eu d'oblit6ration de
de la caisse du tympan et du conduit auditif externe pour la
I'attique puisque celle ci doit contenir les osselets (fig.29-4
ir 36 4) voir dgalement tcchniques cl6ji prdcddemment d6cri-
dalisation clu ternps lbnctionnel. mais aussi d'avoir une vue
et un accis sur toutes les r6gions. m0me les plus difficile-
tes il plopos clcs tynpanoplasties simples, p. 42 et 61.
nent accessibles.
Lettoyage dts covilis poslirieures
AMENAGEMENT DE LA CAVITE
L'ANTRE : iargement ouvert, il sera nettoyd trds minutieuse- S'il s'agit de lisious ot1 cholestlut(r a/?rscr et si I'op6-
nent I la fraise et au crochet. Si cles 6l6mcnLs 6pidemiques ration est bien faitc, il n'y a pas d'iurdnagement particulier
ou des sdcr6tions inflarnmatoires et purulgntes ont envahi lcs ir pr6voir.
r;ellules pdri-anlrales. il faut les tr6paner unc I une. P(o untra, an L'cts dc .ho!estlatoiile, le nalade prdsente
trCs souvent une tcndance ii la rctraction clu tympan, meme
LADITUS ET L'ATTIQUE : toutes les idsions y sont 6radi si 1a trompe d'Eustache fonctiortne apparemment correcte-
qu6es. 11 faut savoir aller avec pruclcnce en cas de suspicion ment. En ef1et, l'op6ration ne peut controler t()us lcs lacteurs
de fistules labyrinthiques, afin d'6viter d'aspirer blusque pathog6niques, notamment la tcndance i la rdtraction qui
nent le labyrinthe par la b€che; cle rn6nre, les abotds du risque de provoquer trds rapidenent une nouvelle 16sion.
nerf faciaL sont d6gag6s avec finesse afin de ne pas liscr le Citons quelques am6nagements i prdvoir' :
nerf. Enfin, si les l6sions sont trds importantes (cholest6a- Pour les cas binins (.fig.37-4). -L'histoire el les
tome)et difticiles i nettoyer, il faut enlever les osselets p()ur l6sions laissent supposer que la tendance ar la retraction est
padaire l'iradication.
Netloyage de la caisse du tympan. - ll se fait de h ut en t. Trotsftr'nntiafi nk)npnta tc d utrc cd|iti . larna( , ttt (d\itt
bas, deI'attique vers I'hypotympan et d'arriere en avant, de . ". cn dc rarcs occasions les l6sioDs soDl lrop importantcs et dif-
r)rir.r/r,
ficiles i Dclloycr par 1a tcchnique tmnsmastoidiennc. lcs r6cessus posl6-
la pyramicie ct de l'6lder vers la trompe cl'Eustache. S'il
rieuru (rcccssus sous pyramidal el sinus tympani) sont trop profonds el
e)iiste des l6sions cholestdatomateuses ou de la peau rppli- nr6nrc. avcc lc miroir. impossibles ir nettoyer. Lccholcstfatome file en avant
qudes sur le fond de caisse, il laut les 6radiquer crl 1o1ali16. daDs l liiquc rntarieur et l enlr6e de la troDrpc. clc. I1 faul alors enlever le
Sil s ttgit tle lisions muclueuses, tela dlpend tle leur (urq(- coDduit audilif cxtcme pour pe neltre l 6radic tion complbte des l6sions.
tirc (le ti\,ersibilirA. [1 faut savoir dtre parcimonieux, car le Cerlc lcchnique simple pemrei de traDslblmcr momcntandment une cavit6
lennac cn caviti ouverte- Une fois 1e lemps d 6radic.rtion termin6. il est
dssu fibrcux post-op6ratoire rdsultant de l'6radication trop
laci1c dc rclncltre en greftbn libre le conduit auditif cxlcrnc i sa place ant6-
compldte ankylosera les osselets ; lamuqueuse m€me 6paissie rieurc apras.rvoir \,6rifi6 qu'il n'est pas lui nlenrc porteur de l6sions 6vo-
doitdonc 6tre conservde ; par contrc. si elle est le point de
ddparl de polypes ou dc granulations, elle doit €tre enlev6c. La lcchniquc sc iait:r l'aicle d une petile liai!c pcrforanle ou d'une petile
scic dc Cigli, avec lesquelles on lirisc ou on scic dc l'int6rieur vels l exld
\euoyage tles branches de t'itrier. A I u.prrrteut firt ricur lc conduit auditif externe. en haul vcr! l.L rigion atticale, eD bas vers
etau crochet- on netk)ie lcs 16sions situdes entre les branchcs la ragion posl6ro'inftrieure (fig.62 4 ct 63 4). Cc mur esr enlev6, ce qui
de l'6h ier ct au niveau de la platine, ainsi quc celles qui lon donnc unc grande c.rvit6 lacilenrent cccssiblc drns tous ses recoins
(lig.64 4). Il en paffois n6cess irc dc poursuivrc urc l6sion dans un sinus
gent le nerf facial et lc promonloire.
l),nip^ni lcllcment profond que la hep.rnalion doit faire le iour de la
Nettolage des ricessus postdrieurs. - Par la voie post6 3"por1ion du crnrl de Fallopc. rcjoignrnt.tirsi cn arriEre la cavit6 nlrstoi
deure aussi bien que par cellc du conduit, il faut assurer I'abla- dicnnc post6rieure ru'dessus du gollc jugulrirc cl au-dessous du cnnll semi
circulaire post6rieur (voir lis.4tl 3).
liOn compldte dcs |jsions de cette rdg;on ar l'aide d'un petit
L 6radicalion lemin6e llu momcnl dc l.r recorstruclion du lemps linrc
aspirateur et d'un crochet. Au besoin. on doit s'aider de 1;onnel. le coDduit auditil cxlcrnc cst rcnis i s.r place. lix6 pnr deux poinl\
Iendoscope ou du niroil de Zini pour voir s'il n'existe pas dc colle et mairtenu en arriarc p r un ranrpon de substance r€solbrblo ou
de l6sions sous le bord ant6rieur du canal cle Fallope au lbnd n l rbe.ru musculaire (1ig.65:l n 67,1).
--

i4,1 XlLtnu(1 pt uti.lu( Lla &irrtryi( atolo.\i(luc

,l

a.' /'tLl
Fro. 29 .+. 7 \.titttttottu.t!i( (h t(&littu( /t,l.t /( ton. ( l(l'1. l\rnNtntl ii( ( tt\h iqte lt,t"l:( t)out
tit)tt tt)ktlr pt1:ro4tto t
tttlttd. FrCi. D( tult)|l
lit tt: tu rt.t:l/i,. tlt lit ttu tt ,!t tllt,
tit)n ttrLtlt : t)t 4nrotit)n
Le ncltovltcc I L1d raalisd Livec soin. L.r peru du cor)(luit cst rdclin6e Lnnibcru cutllni circul irc riclind ir l ertir.icur vcrs lc huLrr.
cn un h ttrciul cittulllir(, Si le bontbrnent dc la l)aroi rntaricurc nc pcnret pils de (Jir l. rlle
xrtiricur. il cst naccssilire dc lc ll.riser illjn (tc cltoyer purlLtitcntcnl h
liL de lil srellc il cc nivr-itu.

.:

Ii(i. i2 .+. T\.ttt)ltlqlunir t)ot \.t)i( t rttt.v i.\tt)iilitnlk, L, tttttjtilut,

RcDlirrce tcnt de ll pllrlic posrarieurc du lllrtprn. C.ctre nriln(i-u\t


osr(l ilutnnt plus nfce\sitire LlLr'il Il ) .t pils de chili c ossicuhirr intLtle
Iir(;. I I -+. T\riryatnt)ld.\tic t\u \.t)ir tft1 \ I tr(l tiqu( occlrfilnl IL'\pucc suprtr.icur el quc le cildrc l)ntPrniLluL, cst sou\cDl
^tt)jilt(|ttL, ilargi en irriire o cn hrLrl. Lc cittilalc seril plrcd \cdicrlenlcnl prur
lcmrcr pltnicllemcnl tvlnflrnololnics post6rieurr. \upJricure cl mant!
Praplt tiolr d un !rclli)n cr11ih-eiDcul. rliI dc lcmrcr d\ enlucllcmenl rnldricurc. uli d avitcr 1n ritrlcrion scc{)r(lltirc el lu lirnlrlio (ti
Lr llnrPLrnolo ric po\lir icurc.
porhe licu d dlcction (lcs fuci(llvcs de cholcst6lttonr..
Tympqnoplasties et oulres inter\lenliot'ts ii visie mixte (d buts anti-iltlammatoire et lbndiotltlel) 145

't.
(r-'
rSJ

FtG.33'1. Tfnryano-osritulopldsli? su) p.ttorution total? (la(:hni FIc.3,1-4. Tlmpano ossiculoplastie sut p(tfd-ation toldle par |oie
- r ru n rna st ( t. ( hni qLrc fc rmi e ).
o\:d le nn e

Mise cn place de la grcfle de fascia. Ellc a 6td d6coupde au pl€lltble Ici, mise en place de l'ossclcl (enclurne) de trunsposilion: il s'agit
!ngle en forme de croix (v. fig. 134 2). d'une tympanoplastic Type II direct, selon le procddi expliqu6 sur la
nt l(. l;e. 126-2.

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:acle Ftc.35-4. I'fmpuno ossitulopldstie s|t poJi[atiul tutal?, ttpe ll Flc.36-1. ['yntpdno ossi(uloplastie sut p(lbtation totdle llethni
vent ditt( -
ui,cL me pnth?se (PORP).
-
pour
Remise en place en arriEre du grcffbn lympanique sur la prolhbse Remise en place du l:r beru scmi circulaire cutan6 sur la greffe dc
6nTe
ossiculaire et 1e rcbord post6ricur (apres colle de iibrine entre tympan lascia situ6e .ru-dessous.
et lit de gretTe et subslancc r6sorbable dans la caisse pour lc souticn).
t16 Ma uel prdtique de (hi|ui gie otologique

--"'- - a\

FI(i. 17 4. Ami u!(n?nt d(s (u|itis krntfus.


Cas b€nin. Il n y a pas dc Icndance i la ftll11ction. Il suffit
simple-
men! de fermer la tympanotomie posliricurc avcc un fiirgment osseLrx
'I elle r\l rrr\ ,zrgr \inu . rlr\le||[ oe loule reconslrLclto[

\
l6gdre. Il
sufTit d'oblit6rer Ia tympanotomie postddeure et
de diminuer le diamdtre du tynlpan. En efTet, palmi les f'ac-
teurs pr6disposants al Ia r6traction, il faut citer l'6largisse
ment du diamdtre du tympan d0 ) I'ost6ite de la partie
sup6ro-interne du conduit (par-oi externe de I'attique). Le
FIG. 38 4. Aminagentcnt d'unc catiti Jerntlc tn cas tle rc anuit
ld rAtiditt (hol?stAdtonnrtust nutyt:nntnrnr sivirr.
fraisage de la tympanotomie post6ro-supdrieure a pafbis
6galement aggravd cette situation e[ diminuant la patie Il fau! 6viter que la tendance il Ia ritfaction n cntrainc une poche
prolonde clu mdat. Afin dc rectifier cet inconv6nient, il taut pouvarrl6migrer vels l attique. l aditus et I'iurtre. mais I'on dcvllcon
scrvcr unc voie cl a6ration nonnrle de ces cavil6s ir partir de la trcmpr
placer dans la tympanotomie postdrieure et sur le reborcl
d Eustache.
du ionduit iru,[i. urr clcl'frrn r rnilrgineu\ ou o\:\eu\ llvec
poudre d'os et colle de fibrine afin que le passage soit her- A) Etrt op6rrrcire avant le temps d amdnasernent. DD' coupc fton
m6liquement clos et quc la partie nranquante du conduit lallr passanl par l r1rique.
soit reconstruite. Ceci diminue par ailleurs le diamdtre de B) Oblitiration particllc ct hcrn6tiquc per os ou cartil ge bloquanl
toute communicatic)n entre caissc ct caviti antro rtticalc.
la menbranc vibrante-
CA :conduit osseux intact. MO: nratdriel d'oblitdration. r: voie dt
Pour les cas moyennement sdvires tig. 38-.1). - Si I'his- venlilalion des cavit6s antro-rtticrles. TY:principe de la tympanoplas
toire clinique et I'aspect des ldsions cholestdatomateuses tic concomilanlc 6vcntucllc. TE: tronrpe d'Eust.rche.
montrent que la tendancc r6tractile du tympan est intense, il
ne faut pas h6siter ir s6parer complbtement la cavit6 de
l'oreille rnoyennc ct celle de l'attique et de l'aditus. Pour
cela, jl faut prcparcr un fragment osseux assez 6pais pour introduit par le conduit ir I'aide d'un spdculum et maintienl
f'elmcr compldtement les tympanotomies posterieure et I'ensemble.
moyenne :poudre d'os er colle de fibrine assurent une com- ll cst constitue ci'un cylindre de silastic et de fragmenn
pldtc 6tancheit6. Dans un tel cas, une voie d'a6ration supd de Merocel imbib6s de serum ou d'antibiotique.
rieure est seule maintenue au dessus de l'oblit6ration et Puis I'on pratique les suturcs postdrieures selon I'habitude.
ventilc attique, aditus et antre. Le lambeau conjonctivo-p6r'iostique est replacd puis p;r des

points sous-cutan6s les deux ldvres de la peau sonl sutur6esel


Pour les cas tris s4rieux (tig. 39-4). - Enfin dans
d'autres cas plus graves, il est pr'6f6rable et plus sor d'obli- mainlenues en place par un adhdsif. (fig. 40-4 et 4l-4).
l6rer compldtcmcnt I'attique. l'aditus et dventuellement
l'antre, naturellement apGs avoir tr6pan6 toutes les cellules
et 6radiqu6 la btalit6 de la muqueuse mastoidienne. Le
malade n'a alors th6oliquenent plus aucun risque de nou- EVIDEMENT PETRO-MASTOiDIEN
veru cholest6atome antro-ilttical par rdtraction. Cette techni (TECHNIQUE OUVERTE)
que ne peut se fairc en un seul temps que si lc malade n'est
pas inf'ect6.
AVEC TEMPS
TYMPANOPLASTIQUE
FERMETURE DIJ CHAMP OPERATOIRE
Les 'lyidements pitro- tqstoidiens avec temps tlmpa'
Le tympan est maintenu par un pansemenl extenle cons- noplastique correspondent exclusivement i certaines otites
tilud de l'ra-qments dc substance r6sorbable soigneusement cholest6atomateuses. pour lesquelles la voie lransmastoi
plac6s sur sa surface externe. Puis les 6carteurs sont enle- dienne n'assure pas une s6curit6 sufTisante. Il taut alors lal.
vds el lelanlbcau cutand post6rieur du conduit auditif gement oLlvdr (technique ouverte) pour avoir 1e maximum
e\l(rne e\l repllrce dans ie meal or\eux. Urr pnrr..rncnl c.l de certitude que l'6radication cholest6atomateuse est com-
7 tnlpultupIu sl i(,s cl uult'(.\ i]tlct rentions d tisle ni.tte (d huts dtlti int'[anlnruloi] c cl lbltdit)nncl) t41

to

llt
l;

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f,n FIG..10:1. l \nituttat)l(sti( pat \oi( tt un:Dkt\tt))ilic,n. lT(rlnit!t!t
-
lpe
Lcs aca{curs scDt cnlcv6s. la peru fosl6rieure du conduil cst leinise clr
plrcc. LJn Merocel enlou[ de sil.Nlic assur.rLr h contcnliolr (poinlillis).

Fta.19 1. Antinagcnvt l tlt tutitl lt,r i. t,h (d\tl( tti.t stlti?|t.


dc
as-
r,:ntlurtti la t& iliv.
L on pr6tre oblirdrer t)t.rlenlenL : prrrie supdrieurc du prollrlpa
Dutn,atlique..rdirus. 1)mpdnolornic postdricurc cl i!entuellenlent toute
h nr$Lordc. L ital anldricur i l'ilnrdnagemenf est idenrique i cellri
rcprascnti sur la flg. 3il 4.
:nt \4 O . rellel I ',1'lrter., ,', tr llnJlr,lu. :

Iiagment d os l
-pordre d os ;
ots
collc dc llbrine.

de.
les
iet pldte (fig.42-4). Ces op6rations ouvertes niccssitcnt un
temps de plastic du n6at et de la conque afin d'assurer une
lentilation suffisante du fbnd cie la cavit6.
La technique de l'6videment p6tlGmasbidien a 6t6
d6crite dans le d6tail dans le chapitre de la chirurgie otolo-
\ gique exclusivement anti-inflammatoire (voir 100). Rappe-
.0n. .'cfcnJJnl blicrcrncnt le. tentps principaux :

accds ir tlavers les plans mous ;

accEs i
travets l'os assurant la tr6ptrnation antro-adito atti FIG. 4l'4. T)-ntlanoplastie lrur roi( h- nsnustaiditnne (la(hniqua
cale en Iarge communication avec le conduit auditif ;

-plastie de conque et du conduit auditif externe qui peut Otre Panscmcnt mis en place par le spdculum : avec silastic err cylirrdre pour'
plLn ou moins grande selon le diamdtrc dc la cavit6 i a6rer. 6viter I'adhdrence(l). Merocel (2). et ru lond substance r6sorbablc (3)
,a-
tes Quatre types de plastie sont recommandds (voir p. 105) :

oi- lu petitc d un lambeau dc (onque sans d6cartilaginisation lu grutttle plustic ci Irois leubeaur dc..rr.1l? avcc d6car-
ar- deux lambeaux n6atals
ei : tilaginisation et deux lambeaux mdatals:
url-1
m-
l0 pctite plastic ut't,c d(tanilagi s4lloi? . il s'agit ciu ertlin la plastia tombittle avec une oblitdration partielle cle
neme c.rs elr|gi cn ilrria|c cl art lrirul : la cavit6 post6rieure.
-

l,1E i!,l t t t t r c I pnr t i r1 t t' d t' r' I t i r u r gi t' r t rt I og t t1 ut

Si lon clIsire rnaintenir ainsi Ln] lxrge rccas de \ur


vcillancc r.rllirieurc. nrais que lon pensc poLlvoit.lonncr
quelques chanccs auditives au trtlliide. on l-iotrlc ir ce
schdrua chirLrrgical un tcmp\ lvnrprnoplastique (contectiorl
d une " petitc ciiisse '). l-es ptincipes cle Ia reconstrtlclioll
')Irl.r'r,' r'\\r(rl,.r li .r,t t i,l.lrll.ltrC. :r (. rl\ r \prt\(. i, llli,