CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ

HISTORIA CLINICA

FECHA:3/04/2020
HORA: 9:00am

DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE: Anibal De Jesus Amador Sanmartin

FECHA DE NACIMIENTO: 01-10-1960

EDAD: 59 años

SEXO:masculino

RAZA:meztizo

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 166931312

ESTADO CIVIL: casado

OCUPACION: comerciante

NATURAL: cartagena

RESIDENCIA: Cartagena

DOMICILIO: barrio los caracoles

TELEFONO:3165464240

RELIGION: catlico

REGIMEN DE SALUD:Coomeva eps

FUENTE DE LA HISTORIA: paciente

CONFIABILIDAD: aceptable

HISTORIA CLINICA REALIZADA POR:

Javier torres martrus

MOTIVO DE CONSULTA
Control medico

ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE MASCULINO DE 59 AÑOS QUIEN VIENE A CONTROL MEDICO:

ANTECEDENTES DE HTA (2005) + ERC + PROLAPSO DE LA VÁLVULA MITRAL +

SOBREPESO.

MANIFIESTA REALIZA ACTIVIDAD FÍSICA APROXIMADAMENTE 5 VECES POR

SEMANA DE 45 MIN

REFIERE DIETA HIPOSÓDICA, HIPOGRASA E HIPOCALÓRICA

MAPA DE PRESIÓN ARTERIAL: 29/11/2019. 705 DE MEDICIÓNES VÁLIDAS, CIFRAS

NORMALES SEGÚN ESC. TENDENCIA A HIPOTENSIÓN DURANTE EL ESTUDIO). TA
PROMEDIO 24 HRS 97/59, PROMEDIO DIA 99/60. PROMEDIO NOCHE 92/55.

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS: Hipertension Esencial, Prolapso (de La Valvula) Mitral, Enfermedad Renal
Hipertensiva Sin Insuficiencia Renal.

FARMACOLOGICOS: 1. LOSARTÁN + HIDROCLOROTIAZIDA 100/25 MGS 1X1

2. AMLODIPINO 5 MGS CADA 12 HORAS

3. ASA TAB 100 MGS DÍA

4. ATORVASTATINA TAB 40 MGS DÍA

5. PROPRANOLOL 40 MG X DIA

TRAUMATICOS:niega

INMUNIZACIONES:completa

QUIRURGICOS:niega
ALERGICOS:niega

TRANSFUSIONALES:niega

HOSPITALIZACIONES: recientes niega

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
MENARCA: FUM: CICLOS:

G: P: A: C: PLANIFICACION:

CITOLOGIA: VIDA MARITAL:

MENOPAUSIA:

HABITOS PERSONALES
Tabaquismo: niega
Alcoholismo: licor ocasional
Toxicomanías: niega
Escolaridad: bachiller
ALIMENTACIÓN: dieta hiposodica,hipograsa,hipocalorica

VIVIENDA:materiales

ACTIVIDAD FISICA: caminatas de 45 diarias

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre con cardiopatía y acv

REVISION POR SISTEMAS

Síntomas Generales: REFIERE QUE HA TENIDO DOLOR INTENSO EN PIERNAS A
NIVEL DE PLANTAS SENSACIÓN DE CALOR. NIEGA OTROS SÍNTOMAS
Órganos de los sentidos: niega
o Ojos: niega
o Oídos: niega
o Nariz: niega
o Boca y garganta: niega

 Aparato Respiratorio: niega

 Sistema Cardiocirculatorio:niega

 Aparato gastrointestinal: niega

 Aparato Urinario: niega

 Aparato genital: niega

 Aparato Osteomuscular: refiere parestesia de miembros inferiores

 Sistema endocrino: niega

 Sistema Nervioso: niega

EXAMEN FISICO
 DESCRIPCION GENERAL:

ESTADO DE CONCIENCIA: consciente Glasgow 15/15

ESTADO MUSCULONUTRICIONAL: en sobre peso
compuesta
ACTITUD:sedestacion
POSICION:erguido
ASPECTO GENERAL:en buen estado
CONSTITUCION:normilineo
ESTADO DE HIDRATACION: aparentemente bien hidratado

 SIGNOS VITALES:
F.C: 74 F.R: 19 PULSO: 74
T°: 36.5 c PA: 120/80mmhg
 INDICES ANTROPOMETRICOS:
 PESO: 91 TALLA: 186 IMC:26.3
PC: PT: PA:100cm
 CABEZA Y CUERO CABELLUDO: cabello bien inplatando ,sin cicatrices a la inspección
 OJOS: ojos bien implantado , pupilas normoreactiva a la luz y pupilas isocoricas

 NARIZ Y SENOS PARANASALES : tabique sin desviación , fosas nasales húmedas , nariz
de forma piramidal

 BOCA Y FARINGE: dientes en Regular estado con ausencia de piezas

dentales

 OIDOS: pabellón auricular simétrico oídos bien implantado ,a

valoración de tabla de snell 40/20

 CUELLO: normo configurado a la edad ,sin masas ni soplos

 TORAX:
Tórax excavatum a la inspección , sin masas palpables ,sin depresiones

 CARDIOPULMONAR:ruidos cardiacos rítmicos sin soplo , no ruidos agregados

,pulmones claros ventilados , no matidez a la percusión

 ABDOMEN:
Blando , depresible con ligero paniculo adiposo a la palpación superficial ni
profunda peristalsis positiva , dolor a la palpación

 GENITOURINARIO:no explorado (por pudor del paciente )

EXTREMIDADES: Simétricas , sin varices , con buena implantación de vellos

 SNC:sin alucinación , ni alteración de sus sentidos

ESFERA MENTAL:ubicado en su tres esferas mentales

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:

Coordina movimientos con buena Velocidad
PARES CRANEALES:

I-sin alteración olfatoria

II-agudeza visual en 40/20,distingue colores primarios

III,IV,VI-no estrabismo , no nistagmo ,o ptosis,no exoftlmo,movimientos oculares

normales

V-Rama sensitiva: tiene sensibilidad en toda su cara

Rama motora:pese masticar , apretar fuertemente lo molares ,y hacer movimientos

de mandíbula

VII-parte morora :hace gestos y muecas

Sensitivo :puede distinguir dulce, salado ,agrio y amargo

VIII-prueba de rinner y Weber negativo

IX-reflejó nauseoso presente

XI – puede encoger hombros ,puede girar la cabeza de lado derecho e izquierdo

MOTILIDAD
COORDINACION:
MARCHA:
REFLEJOS:

SENSIBILIDAD:

ANALISIS SEMIOLÓGICO:

Paciente de 59 años que asiste a contro de riesgo cardiovacular que en el momento

NIEGA SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES CUALQUIER OTRO SÍNTOMA ASOCIADO A SU
PATOLOGÍA CRÓNICA.
NIEGA CONSULTAS A URGENCIAS U HOSPITALIZACIONES DERIVADAS DE SU
PATOLOGÍA CRÓNICA.

MANIFIESTA REALIZA ACTIVIDAD FÍSICA APROXIMADAMENTE 5 VECES POR

SEMANA DE 45 MIN

REFIERE DIETA HIPOSÓDICA, HIPOGRASA E HIPOCALÓRICA

IMPRESIÓN CLINICA
1. insuficiencia vascular periférica ¿
2.
3.
4.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
1.
2.
3.
4.

PLAN DE MANEJO
Continua igual manejo , continuar con dieta programada por nutrición, por actual
claudicación intermitente en estudio ordeno eco-doppler de vasos arterial y venosos
de miembros inferiores
 EVOLUCIÓN MÉDICA

S (SUBJETIVO):

O (OBJETIVO):

A (ANALISIS):

P (PLAN):

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FIRMA DE QUIEN REALIZA LA HISTORIA