Ficha de Anamnese

DADOS PESSOAIS

Nome:____________________________________________________ Idade: ______

End: _________________________________ Nº ________ Bairro: _______________

CEP: ______________ Cidade: ________ Estado: _____ Cel:( )_______________

Data de Nascimento: __/__/___ Profissão: ___________________ Sexo: ( )F ( )M

Altura: __________ Peso: ______ IMC: _______

HISTÓRICO

Já teve acompanhamento nutricional anteriormente? ( ) Sim ( ) Não

Motivo? ____________________ Pratica Atividade física atualmente? ( ) Sim ( ) Não

Qual?________________ Que horas prática atividade física?____________________

Duração: _________ Frequência: _________________________________________

Dorme que horas? ________ Acorda que horas? ________ Fuma: ( )Sim ( )Não

Faz uso de bebida alcoólica?( ) Sim ( )Não Qual Frequência:__________________

Sente algum incomodo gastrointestinal? ______ Quando Sente? _________________

Faz uso de algum Suplemento? ___________________________________________

Apresentou alguma doença no passado? _____ Qual?_________________________

Faz uso de algum medicamente? ( ) Sim ( ) Não

Qual?________________________________________________________________

Posologia: ____________________________________________________________

OBS: ________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

( ) DM ( ) HAS ( ) Cardiopatia ( ) Neoplasia ( )Obesidade ( ) Dislipedemia

Samanta Max
Nutricionista CRN6 18113 Contato: (84) 996930473
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OBS: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________

SINAIS E SINTOMAS ESPECÍFICOS

( ) Fraqueza Muscular ( ) Tontura/Falta de Equilibrio

( ) Pele Seca ( ) Acne

( )Congestão Nasal ( ) Sonolência Diurna e após almoço

( ) Fadiga Frequente ( ) Ansiedade

( ) Insônia / Acorda Cansado ( ) Irritabilidade / Mudança de Humor

( ) Baixa Imunidade ( ) Agitação / Hiperatividade

( ) Baixa Concentração ( ) Problema de Memória

( ) Dores nas Articulações ( ) Dores Musculares

( ) Dor de Cabeça ( ) Queda de Cabelo

( ) Constipação ( ) Unhas quebradiças

( ) TPM ( ) Azia/ queimação

( ) Gases ( ) Má Digestão

( ) Diarreia ( ) Câimbras

( ) OUTROS

OBS: ________________________________________________________________

HISTORICO ALIMENTAR

Qual o seu consumo médio de água por dia? ___________

Consume Fast Food? _______ Frequência? _______ OBS: ____________________

Samanta Max
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 O que você não costuma comer? __________________________________________

Faz quantas refeições por dia? ________________Costuma pular refeição? ________

Qual a frequência do consumo de produtos industrializados? ____________________

Intolerância Alimentar? Qual? _____________________________________________

Alergia Alimentar? Qual? ________________________________________________

Ingestão de NaCl: ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Severa OBS: ________________

Ingestão de Açúcar: ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Severa OBS: ________________

OBS: ________________________________________________________________

EXAMES BIOQUÍMICOS

1º Consulta Retorno 2ª Consulta Retorno

Exames
___/___/_____ ____/____/_____ ___/___/_____ ___/___/_____
Hemograma
Leucócitos
TGL
Colesterol
HDL
LDL
Triglicerídeos
Glicemia
Albumina
Uréia
Ac. Úrico
Ferro
TGO
TGP
Ferritina
T3
T4
THS

AVALIAÇÃO ANTROPOMETRICA

Biotipo: Altura: Peso Habitual:

1º Consulta Retorno 2º Consulta Retorno
Parâmetros
___/___/_____ ___/___/_____ ___/___/_____ ___/___/_____
Peso Atual

Samanta Max
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IMC
Braço
Antebraço
Tórax
Abdominal
Cintura
Quadril
Glúteo Máx.
Coxa Máx.
Panturrilha

OBS:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

BIOIMPEDÂNCIA

1º Consulta Retorno 2º Consulta Retorno

Parâmetros
___/___/_____ ___/___/_____ ___/___/_____ ___/___/_____
IMC
% de gordura
corporal
% de gordura
alvo mínima
% de gordura
alvo máxima
Peso da gordura
(kg)
% Massa magra
Peso massa
magra (Kg)
Idade Corporal
Gordura Viceral
TBM
VET
OBS:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

REGISTRO ALIMENTAR

REFEIÇÃO ALIMENTO QUANTIDADE OBSERVAÇÃO

Desjejum

Samanta Max
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 Hora:

Local:

Lanche

Hora:

Local:

Almoço

Hora:

Local:

Lanche 2

Hora:

Local:

Jantar

Hora:

Local:

Ceia

Hora:

Local:

Diagnóstico/ Conduta Nutricional:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

LISTE OS ALIMENTOS QUE VOCÊ NÃO GOSTA DE COMER:

Samanta Max
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LISTE OS ALIMENTOS QUE VOCÊ NUNCA PROVOU E PODERIA PROVAR:

LISTE OS ALIMENTOS QUE VOCÊ MAIS GOSTA DE COMER:

LISTE OS ALIMENTOS QUE VOCÊ JÁ TENTOU COMER MAIS DE 3X E MESMO

ASSIM NÃO CONSEGUE INCLUIR NA SUA ROTINA ALIMENTAR:

OBS:
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

EVOLUÇÃO DO PACINTE:

DATA ORIENTAÇÃO

Samanta Max
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 MACAU, ______de_____________________ de _________

Samanta Max de Sousa André

Nutricionista – CRN6 18113

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