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Maintenir et embellir les traitements orthodontiques : le laser, une place de


choix

Article  in  Revue d Orthopédie Dento-Faciale · April 2018


DOI: 10.1051/odf/2018009

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1 author:

Frank Pourrat
Université Victor Segalen Bordeaux 2
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DOI: 10.1051/odf/2018009 Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168
Article original © Revue d’O.D.F.

Maintenir et embellir les traitements


orthodontiques : le laser, une place de choix
Maintain and magnify the orthodontic
treatments: the laser, the special place
F. et F. Pourrat
Spécialistes qualifiés en ODF (exercice libéral)

RÉSUMÉ ABSTRACT
Les finitions orthodontiques sont axées principa- Occlusion, functions and dental aesthetic are in mind
lement sur l’occlusion, les fonctions et l’esthétique of every orthodontist. However the patients want to be
­dentaire. more and more smily.
Le laser apporte désormais les finitions esthétiques The laser could give what they want without pain and
parodontales que les patients exigent, principalement inflammatory process.
pour maintenir les dents dans une certaine stabilité en The authors give an help to facilitate the decision to
luttant contre les récidives de rotation et de réouverture realise gingivectomy or not at the end of the orthodontic
d’espaces. Il permet également d’embellir le sourire en treatment.
s’adressant plus particulièrement à la partie rose de l’en-
semble dento-parodontal. C’est par l’intermédiaire d’un
arbre décisionnel que le praticien peut mieux appré- KEYWORDS
hender les évaluations diagnostiques des différents élé- Orthodontic, orthodontic treatment, laser ­contouring,
ments concourant à la micro-esthétique des tissus mous. gingivectomy, retention, fibrotomy, gingival eviction,
extrusion
MOTS-CLÉS
Orthodontie, traitement orthodontique, laser, gin-
givectomie, contention, fibrotomie, éviction gingivale,
égression forcée

Adresse de correspondance : Frank Pourrat – 2A rue Urbain-Chasseloup – 33390 Blaye Article reçu : 26-11-2017.
frank.pourrat@orange.fr Accepté pour publication : 01-02-2018.

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Article disponible sur le site https://odf.edpsciences.org ou https://doi.org/10.1051/odf/2018009
Maintenir et embellir les traitements orthodontiques : le laser, une place de choix
F. et F. Pourrat

INTRODUCTION MAINTENIR LA POSITION


DES DENTS
Les technologies innovantes, comme le laser diode,
ont amélioré considérablement le bénéfice-coût-­ Parmi de nombreuses études sur la contention et
sécurité pour les professionnels et les patients en la récidive, les travaux de Kulh Nieke et al.2 confir-
odontologie. L’efficience de coupe et de coagulation ment que les deux principales sources de récidive
immédiate permet au laser diode de minimiser l’in- sont les rotations dentaires et la réouverture des sites
flammation des tissus et de réduire les complications ­d’extraction.
post-chirurgicales. À cette fin, un certain nombre d’auteurs proposent3,4
pour les prévenir une fibrotomie circonférentielle de
Or, cette technologie est encore peu utilisée par les la dent dont on a corrigé la rotation et d’autre part
orthodontistes en France. une éviction de la gencive inter-dentaire dans le site
de fermeture d’extraction.
Pourtant, l’enquête de Burke1 montre que les prati-
ciens parodontistes ou omnipraticiens sont tout à
fait d’accord pour que les orthodontistes réalisent Réalisation des fibrotomies
des actes au laser. Le laser diode leur offre de circonférentielles pour lutter
nombreux avantages pour leurs traitements ortho-
dontiques, il est de faible encombrement, de bas contre la récidive
coût et dans la plupart des cas, seule une anesthésie
La fibrotomie circonférentielle a été décrite par
topique suffit.
Edwards3 dans les années soixante-dix. Elle a pour
Le laser diode est donc utilisé à la fois pour maintenir but de couper les fibres supra-crestales afin de les
les dents dans leur position finale mais aussi pour libérer de l’os alvéolaire. Cette technique permet la
embellir l’esthétique du sourire et dans le manage- cicatrisation des fibres circulaires sur une zone sans
ment des tissus mous. Autrefois, les finitions ortho- tension, ce qui garantit le non-retour de la dent dans
dontiques se contentaient d’assurer l’occlusion, le la position initiale.
contrôle des fonctions et l’esthétique dentaire pour Il est cependant recommandé de réaliser une conten-
un maximum de stabilité. Elles sont aujourd’hui, en tion pendant les semaines de cicatrisation et du
raison des exigences des patients, dans l’obligation ­remaniement tissulaire.
d’intégrer des éléments micro-esthétiques autour des Ce geste réalisé à la lame froide a comme inconvé-
dents comme l’élongation coronaire, l’amélioration nients un saignement et des douleurs post-opéra-
des contours gingivaux, des papilles inter-dentaires. toires. De plus, ce type d’intervention est mal accepté
par les patients. En 1990, Frick et Rankine4 démontrent
Le laser diode est donc utilisé à la fois pour maintenir que l’électrochirurgie est aussi efficiente que l’acte
les dents dans leur position finale mais aussi pour conventionnel à la lame froide tout en provoquant
embellir le sourire grâce au management des tissus moins de saignement et d’infection.
mous.
Les lasers quant à eux offrent de nombreux avan-
Nous déclinerons chacun des éléments pour lesquels tages par comparaison avec la chirurgie convention-
une évaluation diagnostique est nécessaire pour nelle. Plus particulièrement, ils permettent les effets
réaliser, dans de bonnes conditions, tant des actes de biostimulation et de coagulation des vaisseaux et
de stabilisation comme les fibrotomies que des désinfectent le champ opératoire en le maintenant
­gingivectomies esthétiques. propre5,6. L’intervention se réalise au laser diode avec
une fibre activée de 320 ou 400 microns en mode
L’efficience des traitements d’orthodontie sera continu avec une puissance de 2 W. Il faut donc, par
donc optimisée par cette étape complémentaire de des impacts dans le sulcus jusqu’à l’os crestal sur toute
­finition. la profondeur de l’espace biologique y compris le

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sulcus, couper les fibres supra-crestales en déplaçant Su-Jung7 et celle de Gokhale8 démontrent l’innocuité
la fibre laser tout autour de la dent, continuellement du laser diode dans le processus de section des fibres
de haut en bas afin de minimiser la chaleur dégagée supra-crestales car il n’y a pas de traumatisme de la
et la pénétration du rayon laser (fig. 1, 2). L’étude de dent ou de l’os.

a b

c d
Figure 1a, b, c, d : Stabilisation par fibrotomie et contention primaire.

a b c

d e
Figure 2a, b, c, d, e : Fin de traitement.

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Réalisation des évictions gingivales inter- consécutives au traitement orthodontique avec


dentaires pour lutter contre la récidive extractions. Des fissures gingivales ou fissures de
Stillmann peuvent apparaître consécutivement à
Kulh Nieke et al.2 donnent comme deuxième cause une traction trop rapide des dents mésiales à l’es-
principale des récidives, les réouvertures d’espaces pace d’extraction ou la rupture du rempart alvéolaire

a b

c d
Figure 3a, b, c, d : Éviction gingivale inter-dentaire au laser.

a b

c d
Figure 4a, b, c, d : Fin de traitement juste au débaguage (hyperplasie gingivale due aux attaches linguales).

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lors de l’extraction. Mais l’excès de tissu gingival Égression forcée pour la réalisation
sur la crête édentée peut être aussi responsable prothétique de fin de traitement
de non-­fermeture de l’espace d’extraction ou de
sa réouverture à la fin du traitement. Là encore, le Comme pour les rotations des dents, la réalisation
laser va pouvoir assurer, par un geste simple et sans de l’extrusion doit s’accompagner de la section des
­conséquence, une cicatrisation sans douleur d’une fibres supra-crestales dans le but de sortir la dent
zone où la gencive est comprimée. du parodonte. Elle se réalise au moyen d’une trac-
Pour ces cas, nous l’utiliserons donc en mode tion dentaire continue de l’ordre de 300 g et d’une
continu, avec une fibre activée de 320 μ ou 400 μ, et section tous les dix jours des fibres autour de la dent.
à la puissance de 3 watts car le tissu est relativement Cette manipulation doit être renouvelée approxi-
fibreux, cicatriciel, épais. Une large brèche d’éviction mativement de 4 à 6 fois en fonction de la quantité
permettra à la fois une fin de fermeture de l’espace ­d’égression forcée nécessaire.
résiduel d’extraction mais aussi une meilleure stabilité Nous utilisons le même laser diode, avec la même acti-
en minimisant une éventuelle réouverture d’espace vation que pour la récidive des rotations. Elle garantit
(fig. 3, 4). la sortie de la dent de son alvéole (fig. 5, 6, 7). Le
Nous appliquons également dans ce cas la fibre choix entre l’élongation coronaire avec ostéoplastie
laser activée de 320 μ ou 400 μ en continu et nous ou l’égression forcée dépend de la valeur résiduelle
supprimons tout le tissu gingival suffisamment de la racine dans l’os mais aussi de la hauteur de la
­profondément. limite prothétique et de son rapport entre la crête
osseuse et le sulcus de l’espace biologique.
Les actes au laser diode, pour maintenir une certaine
stabilité des traitements, sont faciles à réaliser et bien
acceptés par les patients, d’autant qu’ils ne prennent
pas beaucoup de temps au fauteuil et évitent
certaines récidives.

a b

c d
Figure 5a, b, c, d : Rétro-alvéolaires des dents fracturées.

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a b c

d e f

g h i
Figure 6a, b, c, d, e, f, g, h, i : Traitement par égression forcée pré-prothétique accompagné au laser.

a b c

d e
Figure 7a, b, c, d, e : Fin de traitement et prothèses transitoires.

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EMBELLIR LES TRAITEMENTS –– la largeur du sourire ;


ORTHODONTIQUES –– la symétrie du sourire ;
–– la proportion dentaire ;
Un joli sourire demande non seulement un aligne- –– la ligne du sourire.
ment correct des dents, mais aussi l’absence des
couloirs noirs latéraux et une ligne esthétique du Cet ensemble d’éléments décrit le sourire sans l’aide
sourire qui suit le bord de la lèvre inférieure. En fait, véritable du laser qui peut quand même jouer un rôle
pour obtenir un sourire harmonieux et plaisant, il dans les proportions dentaires.
est nécessaire d’avoir des dents bien visibles et des
contours ­gingivaux bien dessinés. •• Les éléments micro-esthétiques :
Ainsi, Sarver9 décide de décomposer l’analyse et la –– la forme et le contour gingival ;
visualisation de « l’apparence et de l’esthétique » en –– les profils d’émergence ;
trois parties : la macro-esthétique, la mini-esthétique, –– la teinte des dents ;
la micro-esthétique. –– la forme des dents ;
Sarver dépasse la planification conventionnelle des trai- –– les contacts, les connexions et les embrasures.
tements par une approche optimisée où la face est prise
en compte dans les trois dimensions, sourire inclus ; C’est dans cette 3e partie de la classification que nous
Il rassemble ainsi : trouverons les éléments déterminants pour l’utilisa-
•• Les éléments macro-esthétiques : tion du laser à fin d’optimisation de l’apparence et
de l’esthétique.
–– le profil ;
–– les proportions verticales ;
–– les lèvres bien remplies ; La forme et le contour gingival
–– la projection du nez et du menton ;
La ligne esthétique gingivale peut être définie comme
–– la largeur du visage. la ligne joignant les tangentes des zéniths gingi-
L’orthodontiste a un rôle majeur dans l’amélioration de vaux marginaux (point le plus déclive de la gencive
ces éléments, mais le laser ne peut y jouer aucun rôle. ­marginale).
La ligne des collets peut se présenter sous plusieurs
•• Les éléments mini-esthétiques : formes. Selon Caudill et Chiche10, la ligne esthétique
–– l’exposition des incisives ; gingivale (fig. 8 a à d) est harmonieuse quand :

a b

c d
Figure 8 : Les lignes gingivales esthétiques harmonieuses (Caudill et Chiche).

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–– les festons gingivaux des incisives centrales sont mésiales et/ou distales et la fermeture des diastèmes
symétriques. Ils doivent se situer, soit au même ainsi créés. Aujourd’hui, d’autres propositions comme
niveau, soit 1 mm plus apicalement que ceux de des injections d’acide hyaluronique peuvent pallier
l’incisive latérale (a) ; temporairement ce défaut.
–– les festons gingivaux des incisives latérales ne sont En orthodontie, les papilles inter-dentaires sont bien
jamais plus apicaux que ceux des canines (b) ; souvent gonflées, œdématiées, voire hyperplasiées,
–– les festons gingivaux des canines sont au même conséquence d’un manque d’hygiène et de la diffi-
niveau (c) ou situés plus apicalement que ceux des culté de les atteindre au brossage. Le laser diode
incisives centrales (d). par un peeling redonnera une forme lancéolée aux
papilles inter-dentaires (fig. 10).
Pour obtenir des contours gingivaux harmonieux,
deux critères sont à respecter  : les zéniths et les
­courbures.
–– les zéniths se trouvent, pour les incisives centrales
et les canines supérieures, légèrement en distal
du grand axe de la dent. Pour l’incisive latérale,
le zénith est centré au milieu de la dent selon son
grand axe ;
–– les courbures doivent assurer les jonctions des
dents par la papille inter-dentaire de forme lan-
céolée (fig. 9).
a

Figure 9 : Zéniths et axes des dents antérieures.


b
Figure 10a, b : Fermeture des triangles noirs par modelage
Les papilles inter-dentaires amélaire et peeling de la papille par laser diode.

La présence de triangles noirs inter-dentaires dus à


la perte papillaire est souvent un motif de consulta-
tion pour certains patients soucieux de l’esthétique Les profils d’émergence
de leur sourire mais constitue malheureusement le
problème le plus difficile à résoudre en chirurgie Le galbe vertical de la gencive doit respecter le
parodontale. En dehors du préjudice esthétique subi, ­principe de «  l’aile de mouette d’Abrams  »11. Aux
lorsque le sourire découvre les embrasures cervicales gencives épaisses correspondent des profils dentaires
dentaires, la perte du volume papillaire peut poser axiaux bombés et aux gencives fines des dents plates.
des problèmes de phonation et de rétention salivaire. Cette correspondance des formes est en rapport
L’orthodontiste peut proposer dans certaines condi- avec la nécessité d’un profil déflecteur pour le bol
tions des modifications de la convexité des faces ­alimentaire.

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La teinte et la forme des dents points d ­ éterminants sont la forme de la dent, le


contour mésial et distal, le bord marginal, la translu-
Les dents naturelles produisent, sous différents effets cidité (tiers incisal), la teinte et la texture (tiers moyen)
de lumière, un large spectre allant du bleu pur jusqu’à et la proportion de la dent.
des tonalités diffuses rouge brun.
Si des modifications de teinte sont souhaitées, l’or- Cette évaluation a été composée pour l’intégration
thodontiste ne peut que conseiller au patient de des artifices prothétiques implantaires (fig. 11). Dans
voir son dentiste pour élaborer un éventuel plan de notre domaine, nous pouvons appliquer un score en
­traitement. rapport avec la micro-esthétique de Sarver9 définie
Par contre les formes des dents peuvent être direc- par Su14 (tableau I).
tement soumises à l’appréciation de l’orthodontiste.
L’utilisation du laser permet d’améliorer les propor- Ce score aura un impact important dans notre
tions hauteur/largeur si certains critères sont respectés. ­évaluation. Il permettra en le complétant avec celui
du « Pink Esthetic Score » de proposer un projet au
patient.
ÉVALUATION DES DENTS
ET DU PARODONTE
Nous analyserons d’abord le «  White Esthetic
Score » de Belser12 puis le « Pink Esthetic Score » de
Furhauser13, tous les deux modifiés par Su14.

Évaluation du « White Esthetic Score »


En 2009, Belser12 définit le WES et le décline en
6  points dont chaque score peut être 0, 1, 2. Les Figure 11 : Les 6 variables du WES.

Tableau I : Les variables et les scores du WES15.

Variables Score 0 Score 1 Score 2


Ligne médiane La ligne sup est dans le même plan que la ligne inf Déviation < 3 mm Déviation > 3 mm
Absence
Ligne du sourire Douce Pas de courbe
ou encombrement
Espace
Inclinaison axiale Alignement selon les standards 5°, 8°, 10° Légèrement différente
ou encombrement
Le ratio de l’aire de contact avec la longueur
Asymétrie des contacts Peu de prolongement
Aire de contact de la couronne de l’incisive centrale à la canine
gauche et droit de contact
sont 50 %, 40 %, 30 %
Proportion
Rapport 1/0,8 Légèrement supérieur Largement supérieur
de la dent
Proportion Absence
Suivent la règle d’or Légère variation
des dents ou encombrement

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Évaluation du « Pink Esthetic Score » L’évaluation du « Pink Esthetic Score » a été initiée
principalement pour les prothèses antérieures implan-
Pour évaluer les critères esthétiques, Furhauser13 taires et leur intégration dans le parodonte. Su14 l’a
décrit le « Pink Esthetic Score » et l’établit sur 7 points élargi à l’ensemble des dents antérieures pour l’inté-
dont chaque score est 2, 1 ou 0. grer avec les éléments micro-esthétiques de Sarver
Il regroupe pour chaque dent : la papille mésiale, la en le réduisant à 6 items (fig. 12).
papille distale, la courbe de la gencive marginale, le
niveau de la gencive marginale, la convexité osseuse
radiculaire et la texture en les comparant à son
­homologue.
La papille mésiale ou distale est notée comme
absente, incomplète ou complète. Les autres variables
sont évaluées par comparaison à une dent de réfé-
rence et son environnement, ou à son ­homologue
pour la région antérieure (tableau II). Figure 12 : Les variables du PES (Furhauser).

Tableau II : Les variables et les scores du PES (Furhauser) modifié par SU.

Variables Détails Score 0 Score 1 Score 2


Papille mésiale et distale Forme vs dent homologue Complète Incomplète Absente
Gencive kératinisée Hauteur de GA Supérieure à 3 Comprise > 1 < 3 mm Inférieure à 1 mm
Courbe vs dent
Courbe gencive marginale Identique Légèrement différente Différente
homologue
Niveau vs dent
Niveau gencive marginale Décalage < 1 mm Décalage de 1 à 2 mm Décalage > 2 mm
homologue
Convexité radiculaire Relief osseux Relief présent Légèrement présent Absent
Tissu cicatriciel Pas de différence Différence modérée Différence évidente

La lecture du PES permet d’évaluer les possibilités bucco-dentaire, la valeur de la gencive attachée,
d’amélioration de la zone esthétique : papilles mésiale l’évaluation de l’espace biologique et du biotype.
et distale, gencive kératinisée, gencive marginale,
niveau de gencive marginale, caractérisation des Évaluation de l’hygiène bucco-dentaire
racines et texture cicatricielle du parodonte, mais
il est nécessaire de la compléter par le WES (White Le traitement orthodontique peut être pourvoyeur
Esthetic Score). de maladies parodontales : des gingivites, des paro-
dontites, voire des déhiscences osseuses. L’équipe
orthodontique est certes, en général, attentive à
LES 4 CRITÈRES DÉCISIONNELS donner des recommandations d’hygiène bucco-den-
POUR UNE APPROCHE RAISONNÉE taire mais, malgré cela, un certain nombre de patients
DE CHIRURGIE AU LASER auront un indice gingival (GI) et un indice de proliféra-
tion gingivale de moyen à important (GOI).
Les conditions de gingivectomie esthétique dé-
pendent de 4 critères initiaux et déterminants pour •• Le PI et le GI de Löe15,16
l’évaluation de faisabilité. Ce sont l’indice de l’hygiène •• Le GOI de Mc Gaw17

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L’indice gingival (GI) et l’indice de prolifération gingi- retour à une gencive plus saine rendant les indices
vale (GOI) sont importants à quantifier dans la prépa- plus réalistes.
ration au traitement cosmétique par le biais des
gingivectomies esthétiques.
Évaluation de la gencive attachée
L’indice de plaque (PI) et l’indice gingival (GI)
Löe et Silness16 décrivent et quantifient, en 1963, le Sa hauteur varie d’un individu à l’autre mais aussi au
PI ou indice de plaque. Ils établissent un score des sein de l’individu lui-même. Elle est comprise entre
4 faces de chaque dent en le graduant de 0 à 3. 0,5 et 8 mm et son épaisseur varie de 0,5 à 2 mm en
Le GI ou indice gingival est également différencié par vestibulaire. Hauteur et épaisseur sont deux qualités
ces auteurs en 4 grades de 0 à 3. importantes pour nos déplacements orthodontiques.
Si l’indice de plaque nous donne une valeur à un Cette protection, qui lui est conférée par le nombre
instant T, le GI, quant à lui, nous précise la dégrada- très important de fibres collagènes, est indispen-
tion de l’état gingival déjà amorcé. Notre détermina- sable. Elle est ainsi moins vulnérable à la fois au
tion de réaliser ou pas la gingivectomie dépend en trauma orthodontique mais aussi au déficit d’hygiène
partie du score du GI. bucco-dentaire.

L’indice de prolifération gingivale (GOI)


Cet indice, défini par Mc  Gaw17 est maintenant
Évaluation de l’espace biologique
accepté comme moyen diagnostique de prolifération Le respect du maintien de l’espace biologique est
gingivale (fig. 13, 14). le paramètre le plus important car il donne de façon
Les valeurs de moyen à important du GI et du GOI
limitent l’acte au laser en fin de traitement ou du
moins lors du débaguage. En effet, la mise en œuvre
d’une hygiène bucco-dentaire renforcée permet un

Figure 13 : GOI exemple d’indice 3 en vestibulaire


de 11, 12, 22.

Figure 14 : GOI exemple d’indice 3 en palatin des 4 incisives. Figure 15 : Description de l’espace biologique.

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quasi mathématique la distance minimale à respecter –– une légère déviation des milieux ;
entre la crête osseuse alvéolaire et le bord du sulcus.
–– un diastème médian présent ;
Cet espace comprend l’attache conjonctive (1,07 mm)
et l’attache épithéliale (0,97 mm). À ces 2 mm, il faut –– et des défauts cosmétiques comme l’asymétrie
ajouter 0,69 mm de sulcus, soit une hauteur totale de des contours gingivaux et des différentiels de
2,73 mm18 (fig. 15). connexions des faces mésiales et distales des
dents antérieures20.

Évaluation du biotype L’analyse céphalométrique ne montre aucune particu-


larité : ANB 3°, SN/Pl Mand 32°, i/Pl Mand 88°.
Les tissus parodontaux peuvent revêtir plusieurs
L’indice de Bolton révèle une asymétrie de taille
formes qui font prendre plus ou moins de risques à
entre  les incisives centrales (11 =  9,23  mm/21
l’action thérapeutique chirurgicale envisagée. Il est
= 9,78 mm).
donc important de les reconnaître et de les identifier
pour s’assurer de la bonne santé du parodonte après L’hygiène bucco-dentaire est correcte (GI score 0).
le traitement.
Évaluation du White Esthetic Score 3/12
Parmi les classifications existantes, celle de Maynard
et Wilson19 est fondée sur la morphologie des tissus Évaluation du Pink Esthetic Score 2/12
parodontaux. Elle attire l’attention des cliniciens sur
les variations de l’épaisseur des procès alvéolaires et L’analyse par la fiche de l’ABO (Association Board of
sur la dimension du tissu kératinisé ; elle distingue Orthodontics) ne révèle aucune difficulté (score 1),
quatre types de parodonte. mais ne peut prétendre à aider ce patient dans sa
demande esthétique, voire cosmétique.
Selon Maynard, le type IV devra attirer toute notre
attention et le patient devra être considéré comme Il est donc nécessaire de développer à la fois l’ana-
un patient à risques. lyse du sourire par le « White Esthetic Score » et du
« Pink Esthetic Score » en ayant eu soin au préalable
de déterminer les critères favorables ou défavorables
pour la réussite du traitement des finitions.
APPLICATION
DU LASER
(CAS CLINIQUE) Évaluation et facteurs esthétiques

Analyse du patient Arbre décisionnel


Un arbre décisionnel (fig. 16) a été élaboré pour définir
Le jeune Tom P., âgé de 16 ans, se présente à notre la nécessité de l’approche micro-esthétique lors des
consultation en juin 2016. Il aimerait améliorer son derniers mois avant le débaguage. La première étape
sourire. Il ne présente aucune malocclusion, aucune consiste à établir le score du WES. Si l’on considère
dysfonction. qu’il est correct, on analyse alors le PES. Si le score
Les relations inter-arcades statiques sont de type n’est pas suffisant, une gingivectomie esthétique est
classe I. souhaitable. Mais, les 4 critères que sont l’hygiène
bucco-dentaire, la quantité de gencive attachée, l’es-
Le guide antérieur est efficace. pace biologique et le biotype doivent d’abord être
En revanche, on remarque dans son sourire des validés.
défauts esthétiques comme : Si tous ces critères sont favorables, la gingivectomie
–– les mésio-rotations de 12 et 22 ; peut alors être réalisée.

158 Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168.


Fin de
traitement

White Esthetic
Score

Score > 0 Score = 0

1-ligne médiane
5-proportions Pink Esthetic
2-ligne sourire
dentaires
3-inclinaison axiale
6-inter-dentaires Score
4-connexions

Poursuite de Modelage Score = 0


Score > 0
traitement amélaire

1-Papille
2-Niveau gingival 5-Couleur Débaguage
3-Gencive marginale 6-Texture
4-concavité radiculaire

Décision
chirurgicale
esthétique

Évaluation
GI . GOI

< 2 mm > 2 mm

Évaluation
de la GA
PARO

> 2 mm < 2 mm

Évaluation
du biotype

Évaluation de
l’espace Biotype 4
biologique

> 3 mm < 2 mm

Gingivectomie
Esthétique Réévaluation
Pink Score

Figure 16 : Arbre décisionnel des finitions micro-esthétiques.

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Maintenir et embellir les traitements orthodontiques : le laser, une place de choix
F. et F. Pourrat

Évaluation initiale (fig. 17, 18) •• Détermination de la ligne du sourire rectiligne


(manque de courbure au niveau des incisives c­ entrales)
•• Détermination du « White Esthetic Score »
Ligne médiane 1 •• Détermination de la ligne esthétique gingivale
classe 2
Courbe incisive 1
Inclinaison axiale 1 •• Détermination de la gencive attachée 6 mm
Connexions 0 •• Détermination de l’espace biologique
Proportion dentaire 0
Le sondage sous-gingival en mésial et en distal de
Proportions interdentaires 0 chaque dent nous obligera certainement de reprendre
Total = 3/12 le contour de la 11 en complétant par une ostéoplastie.

b c d

e f g
Figure 17a, b, c, d, e, f, g : Documentation initiale de Tom P.

160 Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168.


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Figure 18 : (Suite) Documentation initiale de Tom P.

•• Détermination du biotype
La caractéristique du biotype est de type 1 : gencive
épaisse et légère caractérisation de l’os alvéolaire.
•• Détermination du « Pink Esthetic Score »
Papille mésiale et distale 1
Gencive kératinisée 0
Gencive marginale 0
Niveau de gencive marginale 0
Caractérisation racines 0
Texture parodonte 1
Figure 19 : Panoramique de fin de traitement.
Total = 2/12
Évaluation en préalable au débaguage
(fin de traitement) (fig. 19, 20)
•• Détermination du « White Esthetic Score »
Ligne médiane 0
Courbe incisive 1
Inclinaison axiale (fig. 19) 0
Connexions 0
Proportion dentaire 0
Proportions inter-dentaires 0
Total = 1/12
•• Détermination de la ligne du sourire moyenne
(manque de courbure au niveau des incisives cen-
trales (fig. 20) Figure 20 : Évaluation des axes et de la ligne du sourire.

Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168. 161


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•• Détermination de la ligne esthétique gingivale la teinte est au-delà du rose et commence à virer au
classe 2 rougeâtre, avec perte du piqueté.
1-a-Détermination du GI score 0 2-Détermination de la gencive attachée 6  mm
(fig. 21)
1-b-Détermination du GOI score 1
3-Détermination de l’espace biologique (fig. 22)
Les papilles et la gencive marginale présentent un
léger œdème et un léger élargissement du sulcus, 4-Détermination du biotype

a b
Figure 21a, b : Mesure de la hauteur de la gencive attachée (a : technique du rouleau).

a b

c d
Figure 22a, b, c, d : Mesure des hauteurs coronaires et des espaces biologiques.

162 Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168.


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e f

g h

i j
Figure 22e, f, g, h, i, j : (Suite) Mesure des hauteurs coronaires et des espaces biologiques.

La caractéristique du biotype est de type  1  : Papille mésiale et distale 1


gencive épaisse et légère caractérisation de l’os
Gencive kératinisée 0
alvéolaire17.
Gencive marginale 0
Le sondage sous-gingival en mésial et en distal
Niveau de gencive marginale 0
de chaque dent nous obligera certainement de
reprendre le contour de la 11 en le complétant par Caractérisation racines 0
une ostéoplastie. Texture parodonte 1
•• Détermination du « Pink Esthetic Score » Total = 2/12

Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168. 163


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Plan de traitement •• Séquence des finitions  : modelage amélaire de


la 21 de 0,5 mm (différentiel de 9,23 pour 9,78 mm)
•• Orthodontie multi-attache de type DAMON pour (fig. 23).
l’amélioration positionnelle des dents.
•• Au maxillaire, fermeture des diastèmes, améliora- •• Fermeture de l’espace médian.
tion de la courbe du sourire.
•• À la mandibule, correction des malpositions inci- •• Débaguage et contentions collées, supérieure et
sives. inférieure.

a b

c d

e f
Figure 23a, b, c, d, e, f : Modelage amélaire pour améliorer le WES.

164 Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168.


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Chirurgie gingivale (fig. 24)

a b

c d

e f

g h
Figure 24a, b, c, d, e, f, g, h : Quelques étapes de la gingivectomie au laser.

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•• Mesures à la sonde graduée des espaces biolo- •• Recommandations post-opératoires.


giques.
•• Prescription à la demande (acide hyaluronique-­
•• Anesthésie topique de la zone incisive supérieure. antalgique).
•• Paramétrages : laser diode 980 nm CW 2 W.
•• Marquage des hauteurs et pointage au laser. •• Contrôle après cicatrisation.
•• « Contouring » des incisives supérieures. •• Retouches éventuelles.
•• Contrôle de l’esthétique/contrôle de l’espace bio-
logique.
•• Séance de biomodulation laser 660  nm CW
400 mW sur 4 cm2. Résultats (fig. 25 à 27)

b c d

e f g
Figure 25a, b, c, d, e, f, g : Documents post-traitement.

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F. et F. Pourrat

CONCLUSION
Les patients orthodontiques recherchent maintenant
bien plus que des dents droites et alignées. Ils veulent
des résultats esthétiques optimaux obtenus avec un
minimum d’effort et le plus rapidement possible.
L’utilisation appropriée d’un laser diode chez nos
patients orthodontiques peut améliorer la qualité de
résultats, diminuer le temps de traitement et réduire
les rendez-vous. À partir d’un diagnostic correctement
Figure 26 : Vue frontale avant traitement.
posé, ces procédures peuvent être exécutées rapi-
dement, sans douleur et avec des effets ­secondaires
minimes.
On obtient une amélioration plus rapide et meilleure
de la santé gingivale et de l’aspect esthétique des
tissus mous.
Le sourire devient porteur d’une réelle charge
émotionnelle gratifiante.

Conflit d’intérêt
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
Figure 27 : Vue frontale après traitement.

•• Détermination du « White Esthetic Score » BIBLIOGRAPHIE


Ligne médiane 0 1. Burke B. Perception of soft tissue laser in orthodontic
Courbe incisive 1 practice: a survey of orthodontists, periodontists and
general dentists. Angle Orthod 2012;82:75-83.
Inclinaison axiale 0
2. Kulh Nieke B, Fischbach  H, Schwarz  C. Post reten-
Connexions 0 tion crowding incisor irregularity: a long term follow
Proportion dentaire 0 up evaluation of stability and relapse. Br J Orthod
Proportions interdentaires 0 1995;22(3):249-257.
Total = 1/12 3. Edwards JG. A surgical procedure to eliminate rotatio-
nal 
relapse. Am J Orthod 1970;57:35-46.
•• Détermination du « Pink Esthetic Score » 4. Frick LL, Rankine  CA. Comparison of electrosur-
Papille mésiale et distale 0 gery with 
conventional fiberotomies on rotational
relapse and gingival tissue in the dog. Am J Orthod
Gencive kératinisée 0
Dentofacial Orthop 1990;97:405-412.
Gencive marginale 0 5. Sarver DM, Yanosky M. Principles of cosmetic den-
Niveau de gencive marginale 0 tistry in orthodontics: part 2. Soft tissue laser techno-
Caractérisation racines 0 logy and cosmetic gingival contouring. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2005;127:85-90.
Texture parodonte 1
6. Hall RR. The healing of soft tissues incised by a carbon
Total = 1/12 dioxide laser. Br J Surg 1971;58:222-225.

Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168. 167


Maintenir et embellir les traitements orthodontiques : le laser, une place de choix
F. et F. Pourrat

7. Kim SJ, et al. Laser-aided circumferential supracres- 13. Furhauser R. Evaluation of soft tissue around single-
tal fiberotomy and low-level laser therapy effects on tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral
relapse of rotated teeth in beagles. Angle Orthod Impl Res 2005;16:639-644.
2010;80(2):2010. 14. Su B. Pink & White esthetic score. IJOI 2012;28:2-7.
8. Gokhale S, A. Effects of laser-aided circumferential 15. Löe H. The gingival index, the plaque index, and
supracrestal fiberotomy on relapse of orthodonti- the retention index systems. J of Periodontol
cally treated teeth: A pilot study. J Dental Lasers 1967;38(6):610-616.
2015;1(9):16-22.
16. Löe H, Silness J. Periodontal disease in pregnancy.
9. Sarver D. Enameloplasty and Esthetic Finishing
Acta Odontol Scand 1963;21:533-551.
in Orthodontics – Identification and Treatment of
Microesthetic Features in Orthodontics Part 1. J Dent 17. Mc Gaw, Lam S. Cyclosporin-induced gingival over-
Esth and Resto Dentistry 2011;23(5):296-302. growth: Correlation with dental plaque scores, gingi-
vitis scores, and cyclosporin levels in serum and saliva.
10. Caudill R, Chiche G. Esthétique et gencive. In  :
Oral Surg 64(3):293-297.
Chiche G, Pinault A (eds). Esthétique et restauration
des dents antérieures. Paris : CdP, 1995:177-198. 18. Garguiolo AW, Wrentz FM, Orban B. Dimensions
11. Abrams cité par Kay H.B. Esthetic considerations in and relations of dentogingival junction in human. J
the definitive periodontal prosthetic management of Periodontol 1961;32:261-267.
the maxillary anterior segment. Int J Periodont Restor 19. Maynard JG, Wilson RD. Diagnosis and management
Dent 1982;2:44-59. of mucogingival problem in children. Dent North Am
12. Belser U et  al. Outcome Evaluation of Early Placed 1980;24:683-703.
Maxillary Anterior Single-Tooth Implants Using 20. Kokich,VG, Nappen DL, Shapiro PA. Gingival contour
Objective Esthetic Criteria: A Cross-Sectional, and clinical crown length: Their effect on the esthetic
Retrospective Study in 45 Patients with a 2- to 4-Years appearance of maxillary anterior teeth. 1984 Cited in
Follow-Up Using Pink and White Esthetic Scores. Scopus: 52 International Journal of Orthodontia and
Periodontol J 2009;80(1):140-151. Dentistry for Children 86(2):89-94.

168 Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168.

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