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DOI:10.

1051/odf/2009032

Du traitement étiologique des AOS


Etiological treatment of OSA Editorial

Jacques TALMANT, Jean-Claude TALMANT,


Joël DENIAUD, Philippe AMAT

La fin du siècle précédent aura fait At the end of the last century orthodon-
découvrir les «Apnées Obstructives du tists began to become aware of “Obstructive
Sommeil (AOS)» aux praticiens de Sleep Apnea (OSA)”. And, over the past
l’ODF. En trente ans, la recherche dans ce thirty years, research in this area has flouri-
domaine s’est organisée, transformant shed, profoundly transforming the quality
profondément la qualité de vie des of life for patients who suffer from this syn-
apnéiques, conviant même les orthopé- drome, with dentofacial orthopedists acti-
distes dento-faciaux à contribuer à leur vely participating in its symptomatic
traitement symptomatique. Mais, parmi treatment. But, among the issues that
les points restés dans l’ombre, la cause remain incompletely elucidated, the actual
même des ronflements qui déstabilisent le cause of the snoring episodes that destabi-
pharynx occupe encore une place à part. lize the pharynx still occupies an important
Dans un exposé traitant de «Ventilation position.
et mécanique de l’oropharynx», publié In an article dealing with “Ventilation
dans cette Revue il y a plus de dix ans16, and mechanics of the oro-pharynx” publi-
nous avions proposé un mécanisme pou- shed in this journal ten years ago16, we pro-
vant expliquer la survenue des AOS. Et posed a mechanism that could account for
nous recommandions une thérapeutique the unanticipated arrival of OAS. And we
(que nous avions déjà testée chez l’enfant suggested a therapeutic approach, that we
et l’adolescent) destinée à traiter la déstabi- had already tested on children and adoles-
lisation pharyngée au cours du sommeil. cent, that was designed to treat pharyngeal
L’ensemble reposait sur : destabilization during sleep. In its
• le développement anatomique post- ensemble, it is based on:
natal spécifiquement humain de l’oropha- • the specifically human post-natal ana-
rynx (les autres primates ne font pas tomic development of the oropharynx
d’AOS) ; (other primates do not suffer from OAS);
• les changements physiologiques qui • the physiological changes that accom-
accompagnent ce développement (l’ab- pany this development (the absence of an
sence néonatale d’oropharynx est un atout oropharynx in neonates is a morphological
morphologique quand le fluide ventila- blessing that protects the newborn when its
Adresse
de correspondance : toire devient brutalement aérien, alors que ventilatory fluid abruptly becomes aerated
J. TALMANT, la coordination fonctionnelle du pharynx at a time when the functional coordination
18, chemin est encore marquée par la vie en milieu of the pharynx is still adapted to life in the
port de la Grimaudière, amniotique) ; amniotic milieu);
44240
La Chapelle-sur-Erdre. • les caractéristiques de la régulation • the characteristics of the homeostatic
talmant.jacques@wanadoo.fr homéostatique de sa lumière ; regulation of its lumen;

Talmant J, Talmant J-C, Deniaud J, Amat P. Du traitement étiologique des AOS. Rev Orthop Dento Faciale 2009;43:253-259. 253

Article disponible sur le site http://odf.edpsciences.org ou http://dx.doi.org/10.1051/odf/2009032


J. TALMANT, J.-C. TALMANT, J. DENIAUD, P. AMAT

• le mécanisme de sa défaillance en cas • the mechanism of OSA breakdown;


d’AOS ; • the possibility of helping current or
• la possibilité d’y remédier à l’aide d’une potential OSA patients with “adaptive”
expansion maxillaire «adaptée», permettant maxillary expansion that can assist patients
au patient de récupérer le contrôle physiolo- in recovering physiological control of their
gique de son pharynx, y compris la nuit pen- pharynxes during nighttime sleeping as
dant son sommeil. well as during the day.
La conclusion appelait donc les orthopé- The message of our essay was that den-
distes dento-faciaux à intervenir dans le trai- tofacial orthopedists should contribute to
tement étiologique des AOS. Utilisée en the etiological treatment of OSA. Utilized at
temps opportuns, l’expansion maxillaire the proper time, “adaptive” maxillary
«adaptée» est en effet un acte à l’efficacité expansion is an effective, tested clinical
clinique éprouvée, capable de corriger le procedure capable of correcting the trans-
déficit transversal des fosses nasales et verse deficit of the nasal fossa and the nasal
celui, plus important encore, des valves valves still narrower. Supplemented whene-
narinaires. Complétée chaque fois que ver indicated with immunoallergical treat-
nécessaire par le traitement immuno-aller- ments of the nasal mucosa, and, in certain
gologique de la muqueuse nasale, voire le cases, surgical intervention to correct septal
traitement chirurgical des anomalies sep- and/or turbinal anomalies, palatal expan-
tales et/ou turbinales, elle contribue à la dis- sion helps to eliminate the causes of sno-
parition de la cause des ronflements en ring and optimizes the framework for nasal
optimisant la ventilation nasale et, partant, breathing as it restores proper function of
le fonctionnement du voile et du pharynx. the soft palate and of the pharynx. In this
Elle rend ainsi au patient son autonomie way patients benefit from a restoration of
ventilatoire nocturne. Où en sommes-nous correct nocturnal breathing. Where do we
aujourd’hui ? stand today in dealing with OSA?

L’ÉTAT DES LIEUX A SHORT STATE OF THE ART

Depuis 1993, le National Center on Sleep Since 1993, the American National
Disorders Research, au sein du National Center on Sleep Disorders Research, a divi-
Heart Lung and Blood Institute, a été man- sion of the National Heart Lung and Blood
daté par les National Institutes of Health Institute, has been mandated by the
pour conduire et soutenir la recherche sur le National Institutes of Health to conduct
sommeil et ses troubles. Selon cet orga- and support research on sleep and sleep
nisme, les Troubles Ventilatoires du Som- disorders. According to this organization,
meil (TVS) (Sleep-Disordered Breathing ou Sleep-Disordered Breathing (SDB) is a cate-
SDB en anglais) regroupent des affections gory that encompasses all qualitative
caractérisées par des anomalies qualitatives (pauses) or quantitative anomalies of night
(pauses) ou quantitatives de la ventilation au time breathing. OSA, the most common of
cours du sommeil. L’AOS, le plus commun these problems, is characterized by repea-
d’entre eux, est caractérisée par le collapsus ted complete or partial collapse of the pha-
répété, complet ou partiel, du pharynx rynx during sleep, which forces the patient
au cours du sommeil, et par la nécessité to awaken in order to resume respiration.
d’un réveil pour que reprenne la ventilation. These frequent interruptions of nightly
Ces interruptions répétées du sommeil prélu- sleep provoke periods of daytime somno-
dent à la somnolence diurne et à la diminu- lence and a decrease in the quality of cogni-
tion des performances cognitives. Associée à tive performance. Associated as they are

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l’hypoxie et à l’hypercapnie intermittentes, la with intermittent hypoxia and hypercap-


récurrence de ces réactions d’éveil semble nia, repeated episodes of awakening are
impliquée dans la survenue de complications implicated in the development of cardio-
cardiovasculaires. Enfin ces troubles contri- vascular complications. In addition, there
bueraient à l’insulinorésistance et à d’autres is evolving evidence that SDB may contri-
composantes du syndrome métabolique qui les bute to insulin resistance and other com-
accompagne. ponents of the metabolic syndrome.
Malgré les progrès techniques considé- Despite considerable progress in poly-
rables dont a bénéficié la polysomnogra- somnography, an essential tool for detec-
phie, essentielle au dépistage des TVS, nom- tion of SDB, most patients remain
bre des victimes de cette pathologie ne sont undiagnosed; and the efficient symptoma-
pas diagnostiquées ; et la ventilation en pres- tic therapeutic approach, continuous posi-
sion positive continue, approche thérapeutique tive airway pressure, remains somewhat
symptomatique efficace mais inconfortable, cumbersome, worse still must be repeated
n’entraîne pas une adhésion optimale des every night for life and hence is not asso-
patients, d’autant qu’elle doit être poursuivie ciated with optimal compliance rates. We
toute la vie. Globalement, la compréhension continue to have a very incomplete
des mécanismes neurobiologiques qui altèrent understanding of the neurobiological
le contrôle moteur des voies aérifères supé- mechanisms responsible for the sleep-
rieures (VAS) au cours du sommeil et condui- induced changes in upper airway motor
sent au collapsus du pharynx, reste très control that lead to pharyngeal collapse.
incomplète. Et l’on ne sait toujours pas jus- And we still do not know to what extent
qu’à quel point les TVS observés chez les SDB in the elderly represents the same
patients plus âgés représentent les mêmes disorder as is encountered in younger
troubles que ceux qu’on rencontre dans les populations and thus deserves similar the-
populations plus jeunes, ni s’ils demandent le rapy.
même traitement.
Snoring, a symptom of increased upper
Chez l’enfant, le ronflement, symptôme de airway resistance during sleep, is extre-
la résistance accrue des VAS au cours du som- mely frequent in childhood, and affects
meil, est très fréquent, touchant aussi bien le
infants as well as older children. The
nourrisson que l’enfant plus âgé. Mais, comme
pathophysiology of SDB in children as in
chez l’adulte, la physiopathologie des TVS
adults is still poorly understood. While
reste mal comprise. L’hypertrophie adéno-
amygdalienne contribue certainement à ces adenotonsillar hypertrophy is certainly a
TVS, mais d’autres facteurs tels l’obésité, la major contributor to SDB, others factors
génétique crânio-faciale et les mécanismes du such as obesity, craniofacial genetics, and
contrôle neurologique de la perméabilité des neural control mechanisms of upper air-
VAS paraissent aussi importants6,12. De plus, way patency also appear to be important6,
12. In addition, the extend of problems
l’étendue des troubles associés aux TVS de
l’enfant s’est elle aussi progressivement élar- endured by children with SDB enlarges
gie, affectant principalement les systèmes car- progressively, having now recognized car-
diovasculaires et neuropsychologiques. Ils diovascular and neurobehavioral conse-
prennent la forme d’une hypertension pulmo- quences. These morbidities include
naire, d’une hypertension artérielle, d’une pulmonary hypertension, arterial hyper-
énurésie nocturne, d’un retentissement sur la tension, nocturnal enuresis, reduced
croissance somatique, de déficits d’apprentis- somatic growth, learning and cognitive
sage et cognitifs, et de problèmes comporte- deficits, and behavioral problems that
mentaux du type trouble déficitaire de resemble attention deficit-hyperactivity
l’attention associé à l’hyperactivité. Certaines disorder. A report presented to the Société
de ces associations pathologiques avaient déjà Française d’Orthopédie Dento-Faciale in
été identifiées dans le rapport présenté devant 198215 identified some of these associa-
la SFODF en 198215. tions.

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J. TALMANT, J.-C. TALMANT, J. DENIAUD, P. AMAT

LE TRAUMATISME PHARYNGÉ PHARYNGEAL TRAUMA


LIÉ AUX RONFLEMENTS RELATED TO SNORING

Pour de nombreux cliniciens, le ronflement Many clinicians have come to believe


et les TVS ne sont pas aussi bénins qu’on a pu that SDB are not as innocuous as pre-
le croire, sachant surtout que les patients viously thought, especially in view of the
apnéiques sont des ronfleurs longtemps avant observation that patients begin snoring
que ne se manifeste leur symptomatologie long before they display indications of obs-
obstructive. Or l’intensité sonore des ronfle- tructive symptoms. In fact, the intensity of
ments attire l’attention sur la nocivité des the snoring draws attention to the harmful
contraintes que l’énergie mécanique de ces effect of the stresses the mechanical energy
vibrations déploie au sein des tissus mous du of these vibrations apply on the pharyngeal
pharynx1,4,16. Animées chaque nuitée par les soft tissues1,4,16. Driven every night by the
turbulences naso-pharyngées du courant inspi- turbulent flow of the nasopharyngeal ins-
ratoire et transmises par les vibrations du voile piratory air and transmitted by the soft
et de ses piliers aux parois latérales du pha- palate and its pillars on the lateral pharyn-
rynx et à la base linguale, ces vibrations geal walls and the base of the tongue, these
engendrent au sein des parois pharyngées des vibrations give rise to traumatic lesions on
lésions traumatiques reconnues comme telles these soft tissues as has been shown in
dans nombre de travaux anatomopatholo- numerous pathologico-anatomic studies;
giques, les caractéristiques des ronfleurs the characteristics of profound snorers do
sévères ne différant pas qualitativement de not differ qualitatively from those of apnea
celles des apnéiques3,17. Les travaux plus patients3,17.
récents confirment que la déstabilisation Recent studies confirm that destabiliza-
du pharynx peut résulter de la détériora- tion of the pharynx can be a result of dete-
tion muqueuse11, musculaire14, et/ou ner- rioration of its mucosal11, muscular14,
veuse2,13,14 de l’un et/ou l’autre des deux ver- and/or neural2, 13,14 components of either
sants, sensitif et moteur, du mécanisme qui or both sides, sensory or motor, of the
contrôle les effets géométriques du gradient mechanism that controls the geometric
inspiratoire sur la lumière pharyngée. Ainsi, la effects of the inspiratory gradient on the
démonstration EMG est faite qu’une énerva-
tion chronique partielle peut atteindre le pharyngeal lumen. Accordingly, electro-
muscle palato-pharyngien dans les AOS5,14. myography analyses show that chronic par-
Bref, des changements structuraux, secon- tial enervation of the palatopharyngeal
daires aux traumatismes vibratoires engendrés muscle can occur during episodes of
par les ronflements, peuvent toucher chacune OSA5,14. In short, structural changes, side
des composantes des structures pharyngées, et effects of the vibration trauma related to
contribuer à la collapsibilité de ce segment des snoring, can affect every component of the
voies aérifères. pharyngeal complex, and contribute to col-
Ajoutons que l’imagerie cérébrale d’adul- lapse of this segment of the airways.
tes manifestant des AOS8,10 a montré des It is interesting to note that cerebral ima-
changements morphologiques de la substance gery of adults afflicted with OSA8,10 has
grise intéressant des régions comme le cerve- pictured morphological changes of the grey
let si important dans l’initiation de l’inspira- matter affecting regions like the cerebellum
tion8. De même, une étude récente a montré that are vitally important in the initiation of
des altérations métaboliques à hauteur de inspiration8. Similarly, a recent study has
l’hippocampe et du cortex frontal chez des shown metabolic alterations at the level of
enfants présentant des AOS, en association the hippocampus and the frontal cortex in
avec des déficits neuropsychiques, témoi- children suffering from OSA in association
gnant d’une possible lésion nerveuse associée with neuropsychic deficits that suggest a
à l’AOS5. Toutefois l’amélioration de la possible neural lesion related to OSA5.

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réponse des VAS après traitement de l’AOS However, it is important to note that the
de l’enfant9 soutient indirectement le concept improvement in upper airway answer that
d’après lequel ces altérations nerveuses cen- children display after OSA treatment9 gives
trales sont la conséquence de l’AOS plutôt indirect support to the concept asserting
qu’elles n’en précèdent le développement. Si that central nervous system alterations are a
ces concepts sont validés, le diagnostic pré- result of, not a cause of OSA. If this view is
coce et le traitement de l’AOS de l’enfant correct, early diagnosis and treatment of
devraient protéger le fonctionnement neuro- OSA in children should protect their neuro-
logique. logical functioning. The conclusion to be
En sorte que l’important reste le traitement drawn from all these studies is the impor-
étiologique de la cause des ronflements : la tance of etiological treatment of the cause
pathologie nasale et ses conséquences sur les of snoring: the breathing disorders of nasal
caractéristiques de l’écoulement inspiratoire airways and their consequences on the ins-
en amont du pharynx. piratory airflow through the pharynx.

CONCLUSION

La conclusion devient simple, claire, élo- Today we are justified in drawing the
quente, enthousiasmante même par l’oppor- simple, clear, eloquent, even enthusiastic
tunité pour les spécialistes de l’O.D.F. de conclusion that orthodontic specialists
s’engager dans le traitement étiologique des occupy a privileged position for participating
AOS. En usant des possibilités uniques in the etiological treatment of OSA. By resor-
qu’offrent leurs techniques d’optimiser des ting to their unique technical capabi-
formes définitivement compromises s’ils lities of making shapes as functional as pos-
n’interviennent pas. Autrement dit en sible that would be definitively compromised
œuvrant sur des formes qui, livrées à elles- if they did not take action. In others words,
mêmes, dégradent si profondément la qualité by reshaping facial structures that, untreated,
de vie de ces patients qu’elles les exposent à would cause a profound deterioration of the
des complications mettant en jeu leur pronos- quality of life of their patients and expose
them to complications that could put at stake
tic vital. L’expansion maxillaire «adaptée»,
their prognosis for life. “Adaptive” palatal
capable de desserrer l’étreinte suffocante du expansion, which is capable of freeing the
pharynx née de l’étroitesse des valves nari- pharynx from the suffocating constraints
naires et des fosses nasales, est un geste imposed by constricted nasal valves and
propre à apporter une correction à caractère nasal fossa, is truly an intervention that can
étiologique. Lorsqu’on l’exécute suffisam- deliver etiological correction. When this pro-
ment tôt au cours du développement du cedure is accomplished at a sufficiently early
patient, les AOS ne représentent plus qu’un stage in patients’ growth and development,
épisode dans la vie agitée d’un pharynx qui OSA will prove to have been only a minor, if
peut ne plus en porter la marque définitive. unpleasant, episode in the agitated functio-
Assurément, la connaissance des AOS ning of a pharynx that may be able not to
conduit à réaliser toute l’étendue du com- bear the permanent scare.
plexe fonctionnel auquel la face est reliée. Assuredly, by gaining an understanding
La «sourirologie» est devenue un néolo- of OSA we are introduced to the full expanse
gisme bien désuet. La vision de l’orthodon- of the functional complex with which the
tiste selon laquelle le travail bien fait face is associated. “Smileology” has become
pourrait se limiter à la seule optimisation a neologism thoroughly out of date. The
morphologique des arcades alvéoloden- vision of orthodontics stipulating that the
taires a vécu. Comme a vécu la conception treatment possibilities orthodontics can deli-
de la chirurgie des fentes labio-narinaires et ver would be limited to placing the teeth and

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J. TALMANT, J.-C. TALMANT, J. DENIAUD, P. AMAT

palatines qui limitait ses objectifs à l’ap- their supporting dental arches in the best pos-
parence superficielle des narines ou de sible position has passed into oblivion. The
la luette à la fin de l’intervention pri- same is true of the concept that surgical correc-
maire. Dans tous ces contextes, l’expé- tion of cleft lips and palates has a simple objec-
rience a montré, au-delà de toute tive of achieving a superficial improvement of
restriction, qu’en élargissant l’objectif the appearance of the nostrils and the uvula at
initial à l’optimisation fonctionnelle des the end of the first intervention. In all of these
structures ventilatoires de la face, les contexts, experience has shown that, over and
résultats orthopédiques comme chirurgi- above all restrictions, by enlarging the initial
caux gagnaient indiscutablement en objective to optimizing the respiratory function
qualité. Désormais, l’objectif thérapeu- of the face, the orthopedic as well as the surgi-
tique commun est formellement iden- cal results achieve an indisputable gain in qua-
tifié : c’est à l’optimisation du dévelop- lity. We know that from now on the common
pement de la face de leurs patients que therapeutic objective of the inter-disciplinary
contribuent l’Orthopédie Dento-Faciale team of practitioners has been formally identi-
comme la chirurgie des fentes. C’est en fied: it is to optimize the development of the
optimisant directement le développement faces of their patients with contributions that
des capacités ventilatoires de leurs both dentofacial orthopedics and surgical cor-
patients que ces traitements contribue- rection of clefts can make. It is by acting
ront à optimiser indirectement leurs directly to improve the breathing capacities of
fonctionnements cardiovasculaires et their patients that practitioners can contribute
neuropsychologiques. Cet objectif justi- indirectly to ameliorating their cardiovascular
fie pleinement l’investissement person- and neuropsychological functioning. This
nel de ces praticiens dans des formations objective fully justifies practitioners’ personal
longues et exigeantes. En atteignant cette investment in long and demanding educational
cible, ils éprouveront la satisfaction par- programs. By reaching a new, more inclusive
tagée devant l'aboutissement de leur educational goal, they will derive the shared
mission de santé publique ; et l’ODF par- satisfaction of fulfilling their public health mis-
viendra ainsi à maturité, après avoir sion; and as doctors of dentofacial orthopedics
longtemps hésité à reconnaître sa véri- they will thereby arrive at maturity after having
table dimension. for so many years hesitated to recognize the
veritable dimensions of their calling.
Le conseil de René Dubos : «Penser
globalement, agir localement» recelait René Dubos’s advice “Think globally, act
décidément beaucoup de sagesse. locally” certainly reflects the wisdom of a sage.

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