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Appendicectomie

laparoscopique

Appendicectomie laparoscopique
suites et complications pendant et après la learning curve
Revue de 100 patients consécutifs
et nouveau concept de learning curve qualitative
H. El Hennawy
Al Khor - qatar

L 'appendicite aiguë est l'urgence la plus commune chez l'enfant et le jeune adulte avec une incidence d'environ 100 à 140
cas pour 100 000 personnes [1]. Les avantages de l'appendicectomie laparoscopique sont la diminution des douleurs
post-opératoires, l'hospitalisation plus courte, un retour plus rapide du transit intestinal une reprise plus rapide des
activités normales et de meilleurs résultats cosmétiques. Comme pour toute intervention il y a des risques incluant des risques de
complications. Cependant le risque de la survenue d'une de ces complications n'est pas plus élevé que pour l'opération effectuée
en technique ouverte. L'appendicectomie cœlioscopique est pratiquée de plus en plus à travers le monde. Elle représente une
excellente opportunité pour enseigner les gestes de base de la cœliochirurgie et pour être utilisée comme modèle d'entraînement
pour le départ de l'expérience indépendante des jeunes chirurgiens.
Objectifs : étudier les suites et les complications d'appendicectomie laparoscopique (AL) avant et après le franchissement de la
courbe d'apprentissage par un jeune chirurgien dans un hôpital d'une communauté au QATAR.

mots clés : Appendicectomie, Courbe d'apprentissage, Learning curve qualitative, Laparoscopie, Cœlioscopie.

❑❑ Matériel et méthodes Le diagnostic cœlioscopique était fait chez 5 patients (2


dans le groupe A et 3 dans le groupe B). Tous les patients
Il s'agit d'une étude rétrospective des suites et des com-
étaient informés et consentants pour une appendicectomie
plications de 100 AL consécutives, opérées dans un hôpital
laparoscopique ± ouverte. Tous recevaient une antibiopro-
d'une petite communauté à Al Khor City au Qatar entre août
phylaxie préopératoire au moment de l'induction anesthé-
2008 et décembre 2010. Tous les patients ont été sélection-
sique sous forme de céphalosporine de première génération.
nés de façon randomisée. Toutes les interventions furent
Le pneumopéritoine était créé à la Verres pour 97 % des
exécutées par un chirurgien. Les effets de la courbe d'ap-
patients avec utilisation d'une pression intra-abdominale de
prentissage étaient évalués en divisant les patients en deux
14mmHg. Un trocart de 10 mm était placé en sus-ombilical
groupes :
et deux de 5 mm sur la ligne médio-claviculaire gauche pour
- Groupe A : les 50 cas initiaux étaient opérés entre
96 % des patients des deux groupes. Pour 4 % des patients
décembre 2008 et décembre 2009 et
des deux groupes, nous avons utilisé un trocart sur la ligne
- Groupe B : correspondant aux 50 cas suivants opérés
médio-claviculaire gauche ; et un second trocart sus-pubien
entre décembre 2009 et décembre 2010.
médian. Dans quelques cas difficiles (masses appendicu-
Les données démographiques, les constatations peropé-
laires, appendice sous-hépatique) un 4ème trocart de 5 mm
ratoires, le temps opératoire, le taux de conversion, le séjour
était placé sur la ligne médio-claviculaire droite, soit pour
hospitalier, la mortalité et la morbidité étaient analysés.
11 patients dans les deux groupes. Le contrôle du méso-
Alors que les patients avaient un diagnostic clinique,
appendice était réalisé soit par cauthérisation monopolaire
des investigations paracliniques étaient demandées pour 72
ou bipolaire soit par ligature au vicryl 2/0. Une antibiopro-
patients soit par le médecin des urgences soit par le chirur-
phylaxie postopératoire de 24 heures était donnée chez 19
gien appelé en consultation. L'échographie abdominale était
patients, alors que 27 recevaient un traitement antibiotique
prescrite chez 35 patients (20 pour le groupe A, 15 pour
postopératoire de 5 à 7 jours
le groupe B). Echographie et CT-scan abdominal étaient
demandés chez 9 patients du groupe A et 6 du groupe B.

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Appendicectomie
laparoscopique

❑❑ Résultats Tableau des résultats


Groupe A Groupe B
100 patients avec un diagnostic clinique d'appendi-
Age
cite aiguë subirent une appendicectomie laparoscopique…
Moins de 30 ans 26 21
93 hommes (47 dans le groupe A et 46 dans le groupe B)
Entre 30 et 50 ans 23 29
et 7 femmes (3 dans le groupe A et 4 dans le B), avec un
Plus de 50 ans 1 0
âge moyen de 31 ans pour le groupe A et 34 ans pour le
Sexe
groupe B. 82 % des patients étaient originaires du sous-
Hommes 48 49
continent Indien. 87 patients avaient une histoire clinique de
Femmes 2 1
douleurs abdominales de 1 jour et 10 patients une histoire de
Ultrasonographie abdominale 20 15
plus de 3 jours. 10 patients avaient des masses appendicu-
CT abdominal 12 10
laires dans le groupe A et 6 dans le groupe B, 2 d'entre elles
Ultrasonographie abdominale et CT
n'étaient pas palpable à l'examen sous anesthésie. 4 appendi- abdominal
2 3
cites sous-hépatiques furent trouvées dans les deux groupes. Laparoscopie diagnostique 2 3
Un diverticule de Meckel non inflammatoire fut trouvé chez Comorbidités médicales
2 patients du groupe A et un patient du groupe B, et fut laissé Diabètes 1 2
en place. 5 patients de chaque groupe avaient une péritonite Hypertension 0 0
soit localisée soit généralisée. Un patient du groupe B avait Chirurgie abdominale antérieure
un abcès appendiculaire. Un patient du groupe A présentait Hernie inguinale 2 1
un infarcissement de l'omentum : une excision de l'omentum Cholécystectomie réparatrice 1 0
infarci et une appendicectomie furent pratiquées. Un diabète Emplacement des ports de trocarts
était présent chez un patient du groupe A et 2 du groupe B. 3 Deux trocarts de 5 mm sur la ligne
patients du groupe A avaient des antécédents chirurgicaux : 2 3 1
médio-clavicuaire gauche
cures de hernie inguinales ouvertes et une cholécystectomie Un trocart en sus-ombilical et un sur
5 6
laparoscopique, un patient seulement dans le groupe B avait la ligne médio-clavicuaire gauche
été opéré de hernie inguinale ouverte. Le temps opératoire Pneumopéritoine
moyen était de 63,8 min pour le groupe A et de 52,7 min Fermé 48 49
pour le B. Ouvert 2 1
Il y eu 2 % de conversion dans le groupe A et aucune Découvertes opératoires
dans le groupe B. Le séjour hospitalier moyen fut de Appendicites simples 42 39
2,2 jours dans les deux groupes. Péritonites généralisées 2 1
Alors que le taux de complications était de 4 % dans le Péritonites localisées 3 4
groupe A, il n'y eu aucune complication dans le groupe B. Masse appendiculaire 4 6
La première complication dans le groupe A fut une lésion Abcès appendiculaire 0 1
du cæcum durant la dissection d'une masse appendiculaire, Adhésions intra-abdominales 1 2
lésion découverte en cours d'intervention, qui entraîna la Diverticulum de Meckel 2 1
décision de conversion en laparotomie. Une évaluation méti- Appendicite localisée haute (sus-
4 4
hépatique)
culeuse du cæcum et de la région adjacente montrant une
Pathologie ovarienne 0 0
importante inflammation et un épaississement de la paroi
Temps opératoire moyen (min) 63,8 52,7
cæcale nous décidèrent à pratiquer une hémicolectomie
Complications
droite. Les suites furent simples et le patient sortit à 6 jours.
Blessure du cæcum 1 0
La seconde complication du groupe A fut une occlusion pré-
Blessure vasculaire 0 0
coce du grêle postopératoire. Au deuxième jour le patient
Saignement 0 0
se plaignait de distension abdominale. La radio simple de
Blessure septique 0 0
l'abdomen révéla l'occlusion du grêle avec des anses iléales
Occlusion du grêle postopératoire 1 0
et des niveaux liquides et le CT scan confirma l'occlusion
Adhésions postopératoires 0 0
avec une zone de transition sur l'iléon terminal. Le patient ne
Hernie emplacement des ports
répondit pas de façon satisfaisante au traitement médical et
Conversion en open 1 0
le 5ème jour, une cœlioscopie diagnostic fut réalisée montrant
Mortalité 0 0
un intestin modérément dilaté et une bride omentale étran-
Réopération 1 1
glant l'iléon terminal. Une simple adhésiolyse fut pratiquée,
Récupération la-
les suites furent simples et le patient sortit au 2ème jour. Dans Laparoscopie
paroscopique d'un
le groupe B, un patient seulement fut repris pour la récupéra- diagnostique
drain intrapérito-
et adhésiolyse
tion cœlioscopique d'un drain intrapéritonéal perdu. Il n'y eu néal perdu
pas de mortalité dans les deux groupes (Tableau). Temps d'hospitalisation moyen
2,6 2,2
(jours)

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Appendicectomie
laparoscopique

❑❑ Discussion rapide par rapport à l'open chez les enfants avec une appen-
dicite aiguë non gangreneuse et non perforée [14].
L'appendicectomie laparoscopique ou cœlio-appendec-
Dans notre étude la durée opératoire est directement en
tomie est en train de devenir le premier choix pour le trai-
relation avec la difficulté technique selon que l'appendicite
tement de l'appendicite [2]. C'est une intervention sûre et
est simple ou compliquée. La durée opératoire et le taux
efficace. Elle serait la procédure de choix initiale pour la
de complication sont significativement réduits avec l'aug-
plupart des cas d'appendicites compliquées [3, 4]. Les taux
mentation de l'expérience du chirurgien. L'absence d'abcès
de complications d'appendicectomies laparoscopiques per-
abdominaux ou de collections postopératoires dans les deux
opératoires (1,9 %) et postopératoires (5,8 %) sont des taux
groupes (en particulier avec les appendicites perforées et les
bas. Classiquement le taux de conversion en appendicecto-
péritonites généralisées) indique que la LA est sûre et effi-
mie conventionnelle était de 7,7 %.
cace dans le traitement des appendicites compliquées.
L'appendicectomie laparoscopique est une alternative
Le taux relativement bas de complications doit être dû
sûre à l'intervention conventionnelle, elle raccourcit le séjour
à la supervision par des consultants expérimentés durant la
hospitalier et permet au patient de reprendre ses activités
learning curve. Une supervision professionnelle, une assis-
plus rapidement. Elle augmenterait le temps opératoire ; la
tance technique appropriée et la mise en présence des diffé-
facture hospitalière en fonction des procédés est réduite par
rentes variétés possibles d'appendicites : simples, non com-
la chirurgie ouverte : 4,274 vs 7,923 US dollars.
pliquées, compliquées (avec masse appendiculaire, abcès ou
D'un autre côté il apparaît que l'appendicectomie laparos-
perforation) ou en position ectopique, sont les chemins les
copique a une meilleure efficacité diagnostique par rapport
plus courts pour acquérir la learning curve.
à l'open. Ses bien meilleures performances diagnostiques en
La learning curve de la LA ne doit pas être simplement
font un instrument inestimable dans le management de la
la performance d'un certain nombre de procédures (learning
femme en âge de procréer. Ses avantages en cas de péritonite
curve quantitative), mais nous recommandons la réalisation
évoluée sont moins nettement définis [6]. Le taux d'abcès
d'un nombre spécifique de chaque forme découverte à l'in-
secondaires après appendicite perforée est significativement
tervention : simple, perforée, gangreneuse, ectopique, avec
réduit en laparoscopie [4]. Les complications sévères et en
masse, abcès, péritonite localisée ou généralisée, avec par
particulier les hémorragies et les occlusions intestinales aug-
exemple, 5 à 10 cas de chaque forme (learning curve quali-
mentent significativement durant la learning curve avec une
tative). L'approbation par les superviseurs directs est essen-
légère fluctuation pour les abcès intra-abdominaux.
tielle pour l'évaluation de la formation en chirurgie mini-
Après la learning curve le taux global de complications
invasive cœlioscopique.
était similaire à l'open. L'appendicectomie laparoscopique
après la learning curve est la meilleure option thérapeutique
pour l'appendicite aiguë. Les avis varient dans la littérature ❑❑ Conclusion
sur le problème de la learning curve [7]. Certains estiment
La durée opératoire et le taux de complications sont
que la learning curve est acquise après la réalisation de 20
significativement réduits avec l'amélioration et l'entraîne-
appendicectomies laparoscopiques [8, 9]. Rezola E. estime
ment du chirurgien et corrélés avec le niveau d'entraînement.
que l'acquisition de la learning curve nécessite la perfor-
Le concept d'une learning curve qualitative et l'approbation
mance de 35 cas [10]. La LA peut être facilement incorporée
par les superviseurs directs devraient être les principaux pré-
dans le training des résidents en chirurgie sous la supervision
requis pour l'évaluation des compétences dans l'apprentis-
de chirurgiens expérimentés. La LA fournit aussi la connais-
sage de la chirurgie mini-invasive.
sance des bases de la technique laparoscopique avant d'aller
vers des opérations plus complexes [11]. La durée opératoire
et les complications peuvent être réduites par l'augmenta-
tion de l'expérience des résidents [9]. Pezzy ZH [12] estime H. El Hennawy
Département de chirurgie générale
qu'il n'y a pas d'augmentation du risque dans la réalisation Hôpital d'Al Khor
d'une LA faite par un résident, un chef ou un débutant [13]. Corporation médicale Hamad
Après l'accomplissement de la learning curve en chirurgie Qatar
cœlioscopique, la LA a le même temps opératoire et aboutit
Correspondance
à un séjour hospitalier plus court, une reprise du transit plus hennawyhany@hotmail.com

RÉSUMÉ
L'appendicite est l'un des problèmes chirurgicaux les plus communs. Une personne sur 2 000 subit une appendicectomie durant sa vie.
L'appendicectomie cœlioscopique (LA) est devenue la technique de traitement préférée des appendicites aiguës non compliquées. Les compli-
cations de LA comprennent les saignements, l'infection et les blessures des structures de voisinage.
Objectif : revue des suites et des complications durant et après l'acquisition de la learning curve de LA par un jeune chirurgien dans un hôpital de
Qatar. Il s'agit d'une étude rétrospective des suites et complications de 100 LA consécutives effectuées dans l'hôpital d'une petite communauté

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Appendicectomie
laparoscopique

dans la ville d'Al Khor, Qatar, entre août 2008 et décembre 2010. Tous les patients étaient sélectionnés de façon randomisée. Les effets de la
courbe d'apprentissage étaient évalués en divisant les patients en deux groupes : groupe A, les 50 cas initiaux étaient opérés entre décembre 2008
et décembre 2009 et groupe B, correspondant aux 50 cas suivants opérés entre décembre 2009 et décembre 2010. Les données démographiques,
les constatations peropératoires le temps opératoire, le taux de conversion, le séjour hospitalier, la mortalité et la morbidité étaient anlysées.
Résultats : 100 patients présentant le diagnostic d'appendicite subirent une la, 97 hommes (48 dans le groupe A, 49 dans le groupe B), et 3
femmes (2 dans le groupe A et 1 dans le groupe B) avec un âge moyen de 31 ans dans le 1er groupe et de 34 ans dans le groupe B. 82 % des
patients étaient originaires du sous-continent indien. Le temps opératoire moyen fut de 63,8 min dans le groupe A et de 52,7 min pour le groupe
B. Alors que le taux de conversion en chirurgie ouverte était de 2 % dans le groupe A, il était de 0 dans le groupe B. La première complication
dans le groupe A était une plaie du cæcum durant la dissection d'une masse appendiculaire. La seconde était une occlusion sur bride du grêle
due à une bride omentale. Il n'y eu pas de mortalité dans les deux groupes.
Conclusion : la durée opératoire et le taux de complication étaient significativement réduits avec l'augmentation de l'expérience du chirurgien et
corrélée à son niveau d'apprentissage. Le concept de courbe d'apprentissage qualitative et approuvée par des superviseurs directs devrait être les
principaux prérequis durant l'évaluation de la formation en ce qui concerne la chirurgie mini-invasive.

SUMMARY (key words : Appendectomy, Qualitative learning curve, Laparoscopy, Cœlioscopy)


Appendicitis is one of the most common surgical problems. One out of every 2,000 people has an appendectomy sometime during their lifetime.
Laparoscopic appendicectomy (LA) has become the preferred technique for the treatment of uncomplicated acute appendicitis. Complications
of LA include bleeding, infection, and injury of adjacent structures.
Objective : to review the outcome and complications during and after reaching learning curve of LA by one young surgeon in a Qatari commu-
nity hospital.
Method : this is a retrospective study of outcome and complication of 100 consecutive LA presented to low volume community hospital in Al
Khor city, Qatar between August 2008 and December 2010. All patients were randomly selected. The effect of the learning curve was evaluated
by dividing patients into two groups : group A, the initial 50 cases were operated upon between August 2008 and December 2009 and group B,
the next 50 cases were operated upon between December 2009 and December 2010. Demographic data, intraoperative findings, operative time,
conversion rate, hospital stay, morbidity, and mortality were analyzed.
Results : one hundred patients with the diagnosis of acute appendicitis underwent LA. 97 males (48 in group A and 49 in group B) and 3 females
(2 in group A and 1 in group B). With a mean age of 31 years in group A and 34 years in group B. 82 % of patients were from Indian subconti-
nent. Mean operative time was 63.8 min for group A and 52.7 min for group B. While the rate of conversion to open surgery was 2 % in group
A there was no conversion in group B. Mean length of hospitalization was 2.6 days in group A and 2.2 days in group B. While the rate of com-
plication was 4 % in group A there were no complications in group B. The first complication in group A was an injury of the cæcum during the
dissection of an appendicular mass. The second complication was postoperative small bowel adhesive obstruction due to omental band. There
was no mortality in both groups.
Conclusion : Operative duration and complication rate were significantly reduced with increasing experience of surgeon and correlated with the
level of training. The concept of qualitative learning curve and approval by direct supervisors should be the main prerequisites for competency
during the evaluation of trainees in the minimally invasive surgery field.
RIASSUNTO (parole chiave : Appendicectomia, Curva di apprendimento, Learning curve qualitative, Laparoscopia)
L'appendicite è uno dei problemi chirurgici più comuni. Una persona su 2 subisce nel corso della sua vita un'appendicectomia. L'appendicectomia
laparoscopica (AL) è divenuta la tecnica di trattamento di scelta nelle appendiciti acute non complicate. Le complicanze della AL comprendono
il sanguinamento, l'infezione ed il danneggiamento delle strutture circostanti.
Obiettivi : revisione dei decorsi post-operatori e delle complicanze durante e dopo il completamento della curva di apprendimento della AL da
parte di un giovane chirurgo di un ospedale del Qatar. Si tratta di uno studio retrospettivo dei decorsi e delle complicanze di 100 AL consecutive
effettuate nell'ospedale di una piccola comunità della città di Al Khor, Qatar, tra l'agosto del 2008 ed il dicembre 2010. Tutti i pazienti sono
stati selezionati in modo randomizzato. Gli effetti della curva di apprendimento sono stati valutati dividendo i pazienti in due gruppi : il gruppo
A, i 50 casi iniziali operati tra dicembre 2009 e dicembre 2009 ed il gruppo B, corrispondente ai 50 casi successivi operati tra dicembre 2009 e
dicembre 2010. Sono stati analizzati i dati demografici, le valutazioni peroperatorie, i tempo operatori, i tassi di conversione, la durata dell'os-
pedalizzazione, la mortalità e la morbilità.
Risultati : 100 pazienti con diagnosi di appendicite acuta hanno subito una AL, 97 uomini (48 nel gruppo A, 49 nel B) e 3 donne (2 nel gruppo
A ed 1 nel B), con un'età media di 31 anni nel primo gruppo e di 34 anni nel secondo. L'82% dei pazienti era originaria del subcontinente
indiano. I tempi operatori medi sono stati di 63,8 min nel gruppo A e di 52,7 min nel gruppo B. Il tasso di conversione in chirurgia open è stato
nel primo gruppo del 2% e zero nel secondo. La principale complicanza nel gruppo A è stata una lesione del cieco durante la dissezione di una
massa appendicolare. Nel secondo una occlusione dell'intestino tenue da briglia aderenziale dell'omento. Non c'è stata mortalità in nessuno dei
due gruppi.
Conclusione : la durata operatoria ed il tasso di complicanze si sono significativamente ridotti con l'aumentare dell'esperienza del chirurgo ed
in correlazione al suo livello di apprendimento. Il concetto di curva di apprendimento di qualità e approvato da un supervisore diretto dovrebbe
essere il presupposto principale per la valutazione della formazione per quanto riguarda la chirurgia mini-invasiva.

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Appendicectomie
laparoscopique

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Congrès Annuel de la Société Française et Francophone de


Chirurgie de l'Obésité et des maladies métaboliques
26-28 mai 2011
Lille - Le Nouveau Siècle

Comité d'organisation : R. CAIAZZO, L. ARNALSTEEN, H. VERKINDT


Président : Pr. François PATTOU
Président d'honneur : Pr. Jean MOUIEL

Programme et inscription en ligne sur le site : www.soffco2011.com


Secrétariat du congrès : MCI France
Tél : +33 (0)4 67 61 94 14
Fax : +33(0)4 67 63 43 95

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