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Médecine et maladies infectieuses 33 (2003) 221–223

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Cas clinique

Candidémie a candida utilis chez un patient de réanimation,


résistant au traitement par fluconazole
Candida utilis fungemia in an intensive care patient,
resistant to treatment with fluconazol
S. Dekeyser a,*, T. Desmettre b, L. Scala b, M.-C. Dufossez b, D. Belletante b, D. Descamps a
a
Laboratoire central de biologie médicale, centre hospitalier de Béthune, BP 809, 62408 Béthune cedex, France
b
Service de réanimation polyvalente, centre hospitalier de Béthune, BP 809, 62408 Béthune cedex, France

Reçu le 17 juin 2002 ; accepté le 27 décembre 2002

Mots clés : Candida utilis ; Candidémie ; Cathéter

Keywords: Candida utilis; Catheter; Fungemia

1. Introduction gastrostomie. Ce patient a été hospitalisé en septembre 2001


pour radionécrose cervicale. Il a présenté plusieurs infections
La fréquence et la gravité des candidoses systémiques à Staphylococcus aureus et à Pseudomonas aeruginosa, à
sont en progression constante en milieu hospitalier, touchant point de départ pulmonaire. En novembre 2001, l’apparition
principalement les services de réanimation, de chirurgie et de d’une insuffisance respiratoire aiguë sur pneumopathie d’in-
cancérologie, avec un taux de mortalité pouvant atteindre 40 halation à P. aeruginosa, associée à une insuffisance rénale
à 60 % [1]. Candida albicans représente encore l’espèce la aiguë a nécessité son transfert en réanimation. À son arrivée,
plus fréquemment isolée au cours des candidémies, mais la le malade était déjà traité par l’association d’antibiotiques
proportion d’espèces « non-albicans » est en forte augmen- ceftazidime–amiklin pour son infection à pyocyanique. Il
tation. En effet, au cours de la dernière décennie sont apparus était porteur d’une voie veineuse centrale type port-à-cath
en pathologie des agents fongiques considérés comme conta- non fonctionnelle, ce qui a nécessité la pose d’un cathéter
minants de l’environnement ou utilisés dans l’industrie : veineux central. La sonde vésicale a été changée à son entrée.
Candida utilis, notamment [2]. Nous rapportons ici le troi- Un examen cytobactériologique des expectorations (ECBC)
sième cas de candidémie à C. utilis chez un patient hospita- et trois hémocultures ont été réalisés ainsi qu’un examen
lisé en réanimation [3–4]. bactériologique des urines (ECBU) le jour suivant. Les cul-
tures microbiologiques ont permis de caractériser la présence
de C. utilis (Pichia jadinii) dans l’ECBC (107 CFU ml–1),
2. Observation l’ECBU (104 CFU ml–1) et les trois couples d’hémoculture
(flacon BACTEC ; Beckton-Dickinson ; France).
M. B., âgé de 48 ans, a présenté en 1996 un néoplasme des Cette levure a été rapidement identifiée sur galerie ID 32 C
cordes vocales traité par radiothérapie ; avec récidive en (Biomérieux ; Marcy l’étoile, France) : identification confir-
décembre 2000 au niveau d’un sinus piriforme traité par mée ultérieurement par le centre national de référence des
radiochimiothérapie ayant nécessité une trachéotomie et une mycoses humaines et des antifongiques de l’Institut Pasteur
(équipe du Docteur Françoise Dromer). La mise en évidence
de C. utilis dans les hémocultures a conduit à la prescription
de fluconazole à la dose de 800 mg j–1 dans les 24 h qui ont
* Auteur correspondant. suivi l’entrée du patient en réanimation. L’antifongigramme
Adresse e-mail : sdekeyser@ch-bethune.fr (S. Dekeyser). (ATB Fungus ; Biomérieux Marcy l’Étoile, France) a montré
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
DOI: 1 0 . 1 0 1 6 / S 0 3 9 9 - 0 7 7 X ( 0 3 ) 0 0 0 6 2 - 3
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une sensibilité de la souche vis-à-vis de l’amphotéricine B, la pulmonaire conduisant au décès du patient en février 2002,
5-fluorocytosine, la nystatine, le miconazole, l’éconazole et soit 3 semaines après l’arrêt du traitement antifongique.
le kétoconazole. Il a été complété par la détermination des
concentrations minimales inhibitrices (CMI) par technique
E-test (AES Laboratoire ; Combourg ; France) sur milieu 3. Discussion
RPMI pour l’amphotéricine B (CMI = 0,032 µg –1 ml–1), le
fluconazole (CMI = 1,5 µg –1 ml–1) et l’itraconazole (CMI = Candida utilis est une levure de l’environnement qui
0,38 µg –1 ml–1). La sensibilité in vitro vis-à-vis de ces 3 cultive à 37° C, sur milieu Sabouraud en 24 à 48 h et qui se
molécules a également été confirmée par l’équipe du Docteur caractérise par la présence de pseudomycélium. Elle est très
F. Dromer par la méthode du NCCLS M27-A. La dose de 800 utilisée dans l’industrie pour ses capacités à produire de
mg j–1 a été maintenue pendant 5 jours avec négativation l’acétaldéhyde par fermentation et à utiliser différents alco-
rapide de l’ECBU, de l’ECBC et de 5 couples d’hémocultu- ols (éthanol, isopropanol) comme source de carbone [5].
res sur six. La posologie est alors diminuée à 400 mg j–1, Dans l’industrie agroalimentaire, C. utilis est reconnu pour
mais après 10 j de traitement, Mr B. a continué à présenter ses propriétés émulsionnantes intervenant dans la prépara-
des hémocultures positives à C. utilis. Une modification de sa tion des denrées alimentaires [6]. Depuis une quinzaine d’an-
thérapeutique a été alors envisagée, avec arrêt du fluconazole nées, on note l’émergence de C. utilis dans plusieurs types de
et mise en place d’un traitement par amphotéricine B (80 mg pathologies : deux cas de candidémie ont été décrits [3–4], un
sur 8 h une fois par jour). Cependant, l’altération de la cas d’infection oculaire [7] et une infection urinaire chroni-
fonction rénale a nécessité l’arrêt de l’amphotéricine B après que [8].
48 h et la reprise du traitement par fluconazole à 800 mg j–1. Les candidoses systémiques sont des infections nosoco-
Parallèlement, la voie veineuse centrale de type port-à-cath, miales (4e rang) survenant chez des sujets fragilisés. En effet,
considérée comme porte d’entrée probable, a été retirée et les facteurs favorisant les mycoses sont nombreux et sont
envoyée au laboratoire pour analyse microbiologique. L’in- sous la dépendance de l’hôte, de son environnement et de
jection d’un bouillon de culture (Brain Heart) au niveau de la nombreux facteurs iatrogènes [9] . Mr B. appartient à cette
chambre implantable et la réalisation d’un examen direct par catégorie de patients puisqu’il présente 4 facteurs de risque
coloration de Gram, sur ce bouillon, a confirmé la présence majeurs prédisposant au développement de candidoses sévè-
de levures. Après 24 h de culture à 37° C sur milieu Sabou- res : un lourd passé de radiochimiothérapie qui a contribué à
raud, C. utilis a été identifiée sur galerie ID 32C (Biomé- l’altération de l’intégrité de sa barrière cutanée, la colonisa-
rieux). Malgré le maintien du traitement par fluconazole à tion de plusieurs sites corporels, une antibiothérapie à large
800 mg j–1 et l’élimination de la porte d’entrée potentielle, spectre et un score Apache > 20. De plus, plusieurs facteurs
les hémocultures sont restées positives à C. utilis (treize mineurs se sont surajoutés, avec notamment la mise en place
séries sur dix-huit) pendant 14 jours. Un foyer secondaire, d’une sonde vésicale, la présence de multiples accès vascu-
probablement d’origine ORL, a été envisagé mais sans mise laires ainsi que la notion d’intervention chirurgicale récente
en évidence de levures en culture, aussi bien au niveau de [10]. Tous ces éléments iatrogènes ont constitué une porte
l’orifice de trachéotomie, que de la sonde de gastrostomie et d’entrée potentielle pour la colonisation par des levures exo-
des cathéters veineux centraux. L’échographie transthoraci- gènes : C. utilis a été retrouvé non seulement dans les
que n’a pas mis en évidence de végétations ; cependant le hémocultures, mais également au niveau urinaire, respira-
risque d’endocardite n’a pas pus être formellement éliminé, toire et au niveau du cathéter central. Tous ces paramètres,
l’échographie cardiaque transœsophagienne étant impossi- associés à une altération de l’état général du patient et une
ble compte tenu du délabrement de la région cervicale. En antibiothérapie à large spectre, ont contribué au développe-
l’absence d’amélioration clinique, un traitement antifongi- ment d’une infection invasive. La prise en charge thérapeuti-
que par l’association amphotéricine B (80 mg sur 6 h, une que s’est faite très rapidement, dès la mise en évidence des
fois par jour) et 5 fluorocytosine (2,5 g trois fois par jour) a levures dans les différents prélèvements microbiologiques. Il
été substitué au fluconazole pendant 11 jours, relayé par est important de noter que les chances de succès seront
l’amphotéricine B en monothérapie (80 mg sur 6 h, une fois d’autant plus grandes que l’élimination des matériaux poten-
par jour) pendant 7 jours. Les hémocultures se sont ensuite tiellement colonisés sera précoce (dans notre cas : la voie
négativées rapidement. Elles ont été poursuivies pendant les veineuse centrale et la sonde urinaire), notamment en cas de
16 jours qui ont suivi l’arrêt du traitement et sont restées persistance d’une hyperthermie sous traitement antifongi-
stériles durant cette période. Parallèlement à la fongémie à que. Le malade n’ayant pas présenté de neutropénie ni d’an-
C. utilis, le patient a également présenté plusieurs épisodes técédents de candidose, le traitement par fluconazole s’est
de pneumopathie à P. aeruginosa et Stenotrophomonas mal- imposé comme thérapeutique de choix : son efficacité est
tophilia, traités par une succession d’antibiotiques (ticar- comparable à celle de l’amphotéricine B dans ce type d’indi-
cilline-acide clavulanique, aminosides, pipéracilline/tazo- cation avec une meilleure tolérance [1]. De plus, la détermi-
bactam et imipénème). L’évolution terminale de Mr B. dans nation in vitro des CMI a confirmé la sensibilité de la souche
le service de réanimation a été marquée par la survenue d’un à cette molécule, sachant qu’il n’existe pas dans la littérature
état de choc septique d’origine bactérienne, à point de départ de données concernant l’activité in vitro du fluconazole sur
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C. utilis. Cependant, l’utilisation d’une posologie suffisante Remerciements


(400 à 800 mg j–1), l’élimination des matériaux colonisés
(sonde urinaire et cathéter) n’ont pas permis de négativer les Nous remercions le Docteur Dromer et son équipe pour
hémocultures. Cet exemple nous rappelle ainsi qu’il est très leur précieuse collaboration à nos travaux.
difficile d’établir des corrélations entre une valeur de CMI in
vitro et la réponse in vivo, essentiellement liés à l’hôte
(défaillance viscérale, infection bactérienne concomitante, Références
localisation secondaire avec un risque potentiel d’endocar-
dite) [11]. En effet, une souche résistante in vitro autorise à
[1] Herbrecht R, Zamfir A, Letscher-Bru V. Candidoses viscérales. Rev
suspecter un échec thérapeutique avec une forte probabilité,
Prat Apr 2001;15 51(7):725–30.
alors qu’une souche sensible in vitro, ne permet pas de [2] Hazen KC. New and emerging yeast pathogens. Clin Microbiol Rev
prédire le succès. Face à l’échec des différents protocoles 1995;8:462–78.
thérapeutiques utilisés, le traitement par fluconazole a été [3] Alsina A, Mason M, Uphoff RA, Riggsby WS, Becker JM, Murphy D.
remplacé pour ce patient par l’association amphotéricine B-5 Catheter associated Candida utilis fungemia in a patient with acquired
immunodeficiency syndrom: species verification with a molecular
fluorocytosine : association synergique ou additive in vitro,
probe. J Clin Microbiol 1988 Apr;26(4):621–4.
réservée aux candidoses les plus sévères. L’évolution sur le [4] Bougnoux ME, Gueho E, Potocka AC. Resolutive Candida utilis
plan fongique a été rapidement favorable, avec négativation fungemia in a nonneutropenic patient. J Clin Microbiol 1993 Jun;
des hémocultures. 31(6):1644–5.
[5] Prior B, Kilian S, Lategan P. Growth of Candida utilis on ethanol and
isopropanol. Arch Microbiol 1980;125:133–6.
[6] Sheperd R, Rockey J, Sutherland IW, Roller S. Novel bioemulsifiers
4. Conclusion from microorganisms for use in foods. J Biotechnol 1995 Jun
21;40(3):207–17.
Ce cas clinique illustre l’importance non négligeable [7] Shih MH, Sheu MM, Chen HY, Lin SR. Fungal keratisis caused by
Candida utilis, Case report Kaohsiung. J Med Sci 1999 Mar;15(3):
d’espèces « non albicans » en pathologie fongique avec 171–4.
l’émergence de souches de l’environnement, sachant que le [8] Hagen KC, Theisz GW, Howell SA. Chronic Urinary Tract infection
risque de développer une candidose systémique est d’autant due to Candida utilis. J Clin Microbiol 1999;37(3):824–7.
plus marqué qu’il existe de nombreux facteurs (intrinsèques [9] Datry A, Thellier M. Biologie et pouvoir pathogène des champignons.
et iatrogènes) favorisant la colonisation. Il est également Rev Prat 2001 Apr 15;51(7):713–7.
[10] Eggimann P, Pittet D. Candidoses en réanimation. Réanimation 2002;
important de noter que de nombreux paramètres intervien- 11:209–21.
nent dans le succès d’une thérapeutique, indépendamment de [11] Dupont B. Choix et emploi des médicaments antifongiques. Rev Prat
la sensibilité in vitro de la souche. 2001 Apr 15;51(7):752–7.