MÓDULO 21 – TUTORIAL 1 Isabela Concer – Med 121

LESÕES MELANOCÍTICAS
Os nevos melanocíticos ou pintas são proliferações
pigmentadas benignas dos melanócitos
Os nevos são as neoplasias cutâneas benignas + comuns → O
nevo melanocítico adquirido é o tipo mais comum

NEVO MELANOCÍTICO ADQUIRIDO COMUM/TÍPICO (NMA)

Ele se desenvolve depois do nascimento, de forma lenta e
simetrica, estabiliza e, depois de um tempo pode regredir
São máculas, pápulas ou nódulos adquiridos, de pequeno tamanho (< 1cm), circunscritos
São compostos por grupos de células melanocíticas da derme, epiderme e, raramente, do tecido SC

> EPIDEMIOLOGIA → Desenvolvem-se ppmente na infância e adolescência.

A maioria pode se desenvolver na 2ª-3ª década de vida, mas algumas podem aparecer nos primeiros 6-12 meses
Tornam-se aparentes após a infância, atingem um pico em nº durante a 2ª e 3ª década e, depois, desaparece pela 7ª-9ª década
Sexo → Há prevalência quase igual entre homens e mulheres.
Etnia → É + comum em pcte de pele clara do que pele escura.
Representam os tumores adquiridos + comuns da raça branca → um adulto possui aproximadamente 20 nevos
Na raça negra e asiática, costuma atingir a região palmo-plantar e o leito ungueal
Pele, olhos e cabelos claros, com tendência à queimadura têm maior risco
Exposição ao sol → É um fator de indução de nevos.
Fatores genéticos

> FISIOPATOLOGIA → O nevo melanocítico é clonal e uma mutação no B-RAF pode ser a etiologia da maioria dos nevos adquiridos
(típico e atípico) e congênito.
As céls melanocíticas progenitoras acumulam mutações e, qnd precisa repovoar os melanócitos, causam nevomelanocítico.
Não há proliferação vascular, fibrose eosinofílica e fibrodisplasia lamelar como no atípico.
No fim da vida adulta, a contagem de nevos é mto menor do que na adolescência e é raro ter novos nevos.
Então, uma lesão em crescimento em adulto tem maior risco de melanoma.
A grande maioria dos nevos não representa perigo
Pctes com múltiplos nevos tem um risco aumentado p/ melanoma → 26% dos melanomas estão associados com nevos
Nevos numerososo e/ou atípicos são marcadores de risco, não lesões precursoras.

> CLASSIFICAÇÃO → Nevos melanocíticos têm uma escala de evolução, que vai de nevos juncionais → compostos → intradérmicos
Como a capacidade das células névicas de sintetizar melanina é maior na união dermoepidérmica e é menor à medida que atinge
a derme, os nevos se tornam menos pigmentados quanto mais penetram na derme
Nevos juncionais e compostos são comuns na infância e adolescência, já os intradérmicos manifestam-se entre 30-50 anos

- Nevos juncionais → Surgem na união dermoepidérmica, sendo intraepidérmicos

Máculas escuras (marrom escuro ou preto), sempre <1 cm, redonda ou ovalada, borda regular.
São lesões dispersas e independentes entre si

- Nevos compostos → Atingem a derme e epiderme

Pápulas escuras (marrom escuro ou preto), sempre <1 cm, forma de cúpula, sup. lisa, borda bem definida e regular, às vezes
papilomatosos ou hiperceratóticos
Pode ser de coloração manchada, à medida que evolui para intradérmico

- Nevos intradérmicos → Representam a última fase dos nevos melanocíticos, atingindo a derme
Pápulas ou nódulos bem delimitados, claros (cor da pele, marrom claro), redondos, em forma de cúpula, de superfície lisa e às
vezes com telangiectasias e pelos
Lesões antigas e pediculadas não desaparecem espontaneamente

> MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS → As lesões tendem a ser uniforme em aspecto e relativamente pequena no tamanho.
Vários nevos podem continuar estáveis por décadas, mas amuitos diminuem com o tempo.
No geral, as lesões têm superfície homogênea, forma arredondada ou oval, contorno regular e borda bem delimitada.
Geralmente, são da cor da pele, rosa ou marrom.
- Nevos + elevados, geralmente são mais claros → Componente intradérmico
- Nevos + planos são mais pigmentados → Componente juncional melanocítico ou nevo + proeminente e componente
dérmico menos proeminente.
Cor marrom mto escuro ou pretos não são mto comuns em pcte com pele clara, mas comum em pcte de pele escura
Pode ter pelos na superfície, mas se a lesão for em palma ou planta, não há pelo.
Os nevos melanocíticos são assintomático.
As lesões evoluem e desenvolvem fibrose gradual e, geralmente, a maioria desaparece a partir dos 60 anos
 Costumam ocorre em face, tronco, extremidades, couro cabeludo e, ocasionalmente, em região palmo-plantar
Suspeita de melanoma, se → Áreas brancas, vermelhas, azuis e cinzas
Se há extensão da pigmentação para a pele da prega ungueal ou além do leito ungueal distal
Nevos novos ou em crescimento em pcte idoso
Qlqr nevo que sofra modificações súbitas devem causar preocupação
Causas benignas de modificação pode precisar de controle por 1-2 semanas, até a resolução.
Caso haja prurido persistente ou dor à palpação, deve-se acompanhar a lesão ou retirá-la → Prurido persistente pode ser uma
indicação precoce de malignização

Nevos combinados → Associação de diferentes tipos de nevos melanocíticos

Nevo melanocítico recorrente (Pseudomelanoma) → Lesões recorrentes após remoção incompleta de nevo melanocítico benigno.
O nevo recorrente fica confinado à cicatriz, mas pode ser marcadamente irregular.

Nevos eruptivos → Desenvolvimento espontâneo e concomitante de múltiplos nevomelanoocíticos esparsos, de aparência similar.
Geralmente, esses pctes têm doenças cutâneas bolhosas, imunossupressão ou QT

Nevo halo → Desenvolvimento espontâneo de zona de despigmentação circunjacente a nevo preexistente

Pode estar associado com vitiligo, anemia perniciosa.
Nevo atípico, melanoma e vitiligo ocorrem + em pcte com nevo halo.
Pode haver 1 ou mtas lesões. Múltiplas lesões ocorrem em 25-50%
O dorso é o local + comum e, geralmente, são assintomáticas
Pode estar associada com melanoma e TU não-melanoma
O nevo central é marrom ou rosa, circundado por um circulo simétrico ou oval de pele despigmentada. Esse nevo pode
persistir ou desaparecer em meses ou anos (desaparecimento do nevo central e repigmentação do halo).
Suspeitar de melanoma se o nevo central tiver aspecto grosseiro atípico, halo assimétrico de despigmentação, ppmente
em adultos.

> DIAGNÓSTICO → O diagnóstico é clínico, mas quando há dúvida diagnóstica pode-se realizar dermatoscopia
Dermatoscopia → Padrão reticular ou globular. Diferencia lesões benignas de malignas → Suspeita de melanoma se houver
padrões não paralelos ou em sulcos paralelos
Não são necessários testes especiais. O diagnóstico benigno pode ser confirmado com a ↓atividade Ki67 e perda de HMB45

Nevos recentemente queimados pelo sol ou traumatizados podem agudamente ter características que lembrem melanoma, mas
essas modificações desaparecem a medida que ocorre cicatrização da lesão.
Nevos em fase inicial tbm podem ter características + preocupantes.

> TRATAMENTO → A grande maioria não precisa de tto

O uso de filtro solar diminui o número de nevos em crianças.
Nevos halo de aspecto benigno não precisam de remoção, mas se recomenda a avaliação periódica dos pctes p/ busca de neno
melanocítico atípico, vitiligo e melanoma.
- Indicações de extirpação: Por estética → Necessita de confirmação diagnóstica inequívoca de nevos melanocíticos benignos
Irritação contínua
Localização: lesões de couro cabeludo (pq o seguimento é difícil), mucosas e região anogenital
Crescimento: caso haja variação rápida de tamanho
Cor: caso ocorre policromia
Borda: desenvolvimento de bordas irregulares
Erosões: caso haja erosão sem traumatismo importante
Sintomas: prurido, dor ou sangramento persistente
Dermatoscopia: ocorrência de critérios de melanoma ou nevos displásicos muito atípico

> PROGNÓSTICO → Os nevos melanocíticos não malignizam como consequência de manipulação ou traumatismo
Os nevos adquiridos podem ser atacados pelo sistema imune e desenvolver nevo halo

NEVOS MELANOCÍTICOS CONGÊNITOS (NMC)

São proliferações benignas de melanócitos que se originam da crista neural durante a vida fetal.
Ocorre em 1% dos RN brancos. Já está presente no nascimento e é permanente
Podem estar presentes desde o nascimento ou até o 1º ano de vida (tardios)
O risco de desenvolvimento de melanoma é proporcional ao tamanho do nevo congênito, sendo mais comum no nevo gigante →
Em 50% dos casos, a transformação maligna ocorre aos 3-5 anos

> CLASSIFICAÇÃO → - Pequeno: lesões < 1,5cm

- Médio: lesões entre 1,5-20cm
- Gigante: lesões >20 cm ou > 2% da sup. corporal ou >100m 2 de área corporal
> MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS → Há uma sup. lisa ou rugosa, que pode ser mto pilosa de cor matem castanho até preto.
Há tamanhos variáveis, redondos ou ovais, com limites nítidos. Pode ter lesões satélites.
Geralmente ocorrem no tronco, cabeça e pescoço
Qnd localizado na cabeça ou pescoço pode ter infiltração das leptomeninges pelos melanócitos (melanose neurocutânea), com
retardo mental, epilepsia, melanoma primário de SNC.
Lesões sobre a coluna pode estar associada com espinha bífida ou meningocele.
NMC gigante → Podendo acometer segmentos do corpo. Em região lombossacra é chamado de nevo “em
calção de banho”. 12% desses nevos sofrem transformação p/ melanoma

> DIAGNÓSTICO → É clínico, podendo ser auxiliado pelo dermatoscópio

Em caso de suspeita de malignização, realizar biópsia e análise histopatológica → Os nevos acometem
regiões + profundas da derme reticular, sendo considerados nevos compostos ou intradérmicos
Em lesão gigante de localização cervical, realizar RM para avaliar comprometimento do SN

> TRATAMENTO → Cirúrgico sempre que possível, devido a possibilidade de malignização.

Remover antes dos 12 anos, pq há ↑ da possibilidade de malignização após essa idade em NMG gigante
Em alguns casos, o acompanhamento com exames de imagem é mandatório.
A maior parte das lesões pequenas e médias não necessita de remoção, apenas acompanhamento regular

NEVO DISPLÁSICO/ATÍPICO OU DE CLARK (ND)

É tanto um marcador de risco como uma lesão precursora do melanoma cutâneo
Ele inclui os nevos atícos incluem: - Nevos displásico atípico comum
- Nevo de Spitz/Sptizoide
Em comparação com o nevo melanocítico adquirido, é maior, policrômico, com bordas irregulares e assimétricas
É uma lesão intermediária entre os nevos melanocíticos comuns e o melanoma precoce.

> EPIDEMIOLOGIA → Acomete crianças e adultos, sem predileção por sexo → Em geral, diminuem com a idade. É raro >50 anos
ter lesões ND, então, tem que pensar em melanoma
Durante a puberdade, os pctes desenvolvem + nevos atípicos.
Desenvolvem-se mais tardiamente que os nevos comuns, geralmente na pré-puberdade
A maior taxa de desenvolvimento e regressão ocorre em pcte <30anos.
A exposição ao sol e luz UV é importante p/ a etiologia do ND
Pctes com nevo atípico relatam exposição e queimaduras solares + frequentes, ppmente antes de 20anos
Pessoas com fácil bronzeamento parecem desenvolver menos.
Pcte com ND + efélides (sardas) tem maior risco de melanoma do que pctes sem efélides
A prevalência entre adultos jovens caucasianos é de 10%, mas varia de acordo com a população.
Ocorre em quase todos os pctes com melanoma cutâneo familiar e em 30-50% dos pctes com melanoma cutâneo esporádico

> FISIOPATOLOGIA → A etiologia é desconhecida, mas pode haver componente genético de risco.
Pode haver padrão autossômico dominante.
É um nevo adquirido e pigmentado que representa a proliferação desordenada de melanócitos, com atipia variável
O clone anômalo de melanócitos pode ser ativado pela exposição à luz solar → É mais comum em áreas fotoexpostas
Pctes imunossuprimidos com nevos displásicos apresentam maior incidência de melanoma
Na histologia, há padrão de crescimento imaturo ou desordenado.
Está associada com grande nº de nevos adquiridos comuns.
A maioria involui e desaparece

> MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS → É uma lesão plana, assimétrica, grande (>5mm), com bordas indefinidas,
forma irregular, com pigmentação variável.
Ele não costuma ser circular ou ovoide como no típico.
Se a lesão for completamente elevada ou papular, não é um ND → Na involução ele pode ser tornar completamente papular, aí
não é + displásico.
As bordas da lesão , geralmente, tem despigmentação gradual p/ atingir o tom da pele adjacente.
Pode ter partes com bordas definidas e partes indistintas.
São + comuns em áreas expostas ao sol de forma intermitente → É + comum no tronco, ppmente dorso
Mas tbm pode ocorrer em áreas não expostas.
Eles tem períodos de estabilidade e hiperatividade → As modificações das lesões podem ocorrer após exposição aumentada ao
sol ou UV ou em momentos de modificações hormonais/de crescimento (puberdade, gravidez)

Complicações → A ppal complicação é o melanoma, mas é relativamente incomum

O risco de melanoma é proporcional ao nº de ND → Um ND ↑2x o risco, já 10ND ↑12x.
Pcte com ND e melanoma tem maior risco de desenvolver múltiplos melanomas primários, se comparar c/ pcte com melhanoma
sem ND
> DIAGNÓSTICO → A maioria é rica em ND e diz que a família tbm é assim
Fazer diagnóstico diferencial com melanoma
Critérios ABCDE (assimetria, bordas irregulares, cores variadas, diâmetro >6mm, evolução com o tempo) → P/ ajudar a
diferenciar de melanoma precoce
Ainda há mta sobreposição de ND com melanoma precoce.
Os melhores indicadores de melanoma são a irregularidade geral e história de modificação recente.
Critérios p/ o diagnóstico de ND: Presença de 2 características obrigatórias: - Diâmetro de >5mm
- Proeminente componente plano
Presença de, pelo menos 2 desses: - Contorno irregular e assimétrica
- Margens indistintas
- Pigmentação variável.
Biopsia se houver suspeita de melanoma ou lesões em processo de evolução, mas que continua atípico ou progride e fica
levemente alterado em aspecto.
Dermoscopia, ppmente p/ avaliar lesões específicas.
Importante também investigar regularmente parentes de 1º grau
Foto de corpo inteiro e de nevos específicos são importantes p/ reconhecer novas lesões, avaliar modificações de lesões
específicas, involuções.

> TRATAMENTO → Com o tempo, a maioria das lesões desaparecem sem deixar marcas óbvias.
A ausência de involução leva ao maior risco de melanoma.
-Se nevo único, sem suspeita de melanoma → Foto de grande aumento → Acompanha por 1ano
-Se múltiplos nevos→ Suspeita de melanoma → Biopsia excisional com margens livres → Reavalia em 3 meses
Sem suspeita de melanoma→ Foto de corpo, grande aumento de lesão específica→ Fotoproteção e
autoexame e reavaliar em 6m

- Se a atividade do nevo
aumenta, deve-se aumentar a
frequência da avaliação
periódica.
- Instruir o autoexame
- Fotoproteção
- A remoção de todos os nevos
não é recomendada pq não
altera a necessidade de
acompanhamento periódico,
fotoproteção, autoexame
- Só remover se houver
suspeita clínica de melanoma.
- Não se deve destruir a lesão com laser ou
outros métodos físico-químicos, pq estes
procedimentos impedem análise histológica
- Deve-se realizar biopsia excisional da lesão
com margens livres:
- Lesões com alterações (aumento de
tamanho, modificação no padrão de
pigmentação, alteração na forma e/ou borda)
- Lesões em que o paciente não consegue
realizar auto-acompanhamento (couro
cabeludo, genitais e pescoço)

Tratamento Tópico → 5-FU tópico a 5% pode

induzir a inflamação, ulceração e
desaparecimento de ND
Agentes tópicos têm sido tentados, mas
nenhum foi eficaz e aceitável

> PROGNÓSTICO → 1º achado de

desenvolvimento do ND em cça de famílias
propensas é o aumento no nº de nevos típicos,
geralmente em áreas expostas ao sol.
Com o tempo, algumas crescem em
diâmetro, ficam assimétricas, com bordas
indistintas.
Pode ocorrer repigmentação e recidiva
 LESÕES EPITELIAIS PRÉ-MALIGNAS
CERATOSE ACTÍNICA/SOLAR (AK)
É uma lesão pré-maligna, com potencial p/ o desenvolvimento de CA de céls escamosas invasivo (CEC)
Há forte predisposição p/ melanoma e CA de pele não melanoma
Fatores de Risco
Então, esses pctes devem ser observados p/ prevenção e tto precoce. Suscetibilidade Individual*:
Essas lesões são precursoras do CEC superficial (doença de Bowen) e do Idade avançada (>60anos)
CEC invasivo. Homens (maior exposição solar)
Pele clara, que facilmente queima, com efélides
EPIDEMIOLOGIA → Atinge pplmente >50 anos, mas atualmente tbm Cabelos loiros ou ruivos
Olhos claros (fototipos cutâneos I, II e II)
ocorre entre 20-30 anos
Exposição cumulativa ao raio UV*
Há associação com trabalho (agricultura, pesca) e exercício ao ar livre Imunossupressão
(tênis, golf, montanhismo, mergulho). História prévia de ceratose actínica ou outros CA de pele
Quanto + próximo da linha do Equador, maior a chance de desenvolver. Sd. genéticas: Xerodermia pigmentosa
A exposição ao raio UV na infância representa o maior risco Sd. de Bloom
Sd. de Rothmound-Thomson
FISIOPATOLOGIA → Fatores genéticos e ambientais pode ter papel no desenvolvimento
A radiação UV causa mutação no DNA (p53) que pode causar crescimento irrestrito
Há proliferação de ceratinócitos epidérmico aberrante que se desenvolve em resposta à exposição
prolongada ao UV.
É considerado pré-maligna, mas está se tentando redefinir para neoplasia maligna, pq ela é um CA
intraepitelial em evolução.
Nem toda ceratose actínica vai evoluir p/ CA, mas elas são as lesões iniciais.
São lesões cutâneas com desenvolvimento em meses ou anos, iniciadas por uma melanose solar

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS → O pcte típico é um idoso de pele e olhos claros, com historia de exposição solar, que se queima e
tem sardas ao invés de bronzear e tem elastose solar no exame físico.
Mais de 80% das lesões aparecem em áreas expostas ao sol → Couro cabeludo, cabeça (região frontal, nariz, bochecha,
têmporas, lábio), pavilhão auricular, pescoço, antebraço, dorso das mãos.

Sinais/sintomas comuns → Prurido, queimadura ou dor aguda, sangramento raro e crostas.

AK eritematosa típica → pápula descamativa e aderente, áspera, plana, eritematosa, com 2-6mm. Mais sentidas do que vistas.
Coloração da cor da pele, amarelada ou marrom, ovais ou redondas
Às vezes, ela pode ser tão grande e confluente que parece um rash
Ela pode progredir para uma AK hipertrófica
Geralmente são múltiplas

AK hipertrófica (AKH) → Placa ou pápula espessa, escamosa e áspera, em pele cinza ou eritematosa.
Mais em dorso da mão, braço, couro cabeludo.
Pode ser difícil diferenciar de CA
Corno cutâneo é uma reação (tipo de AKH) de protuberância hipertrófica cônica. A altura é, pelo menos, metade do maior
diâmetro

Queilite Actínica → AK confluente em lábios, ppmente inferior.

O pcte fica com o lábio vermelho e escamoso, às vezes, com erosão e fissura. Há ressecamento e rachadura labial persistente.

DIAGNÓSTICO → É clínico, mas é difícil diferenciar AK de CA e não há critérios clínicos p/ isso.

Sinais de transição de AK p/ CA → Endurecimento ou espessamento, dor, ulceração, tamanho, aumento da escamação, da
hiperceratose, sangramento, crescimento rápido e recorrência ou persistência após o tto.
Pode-se fazer biópsia e análise histopatológica de lesões suspeitas de malignização, lesões recorrentes ou persistentes.

TRATAMENTO → Deve ser tratada pq tem curso imprevisível, são sintomáticas e podem progredir p/ CA se não tratada.
É importante orientar o pcte que a partir do 3º-4º dia, em média, as lesões vão piorar, e para ele não interromper o tto, já que
isso é o esperado.

> TERAPIA DIRECIONADA À LESÃO → São os + utilizados. É um tto direcionado p/ a lesão.

- Crioterapia com Nitrogênio líquido (através de aerosol ou aplicação com algodão) → É o + usado, ppmente em nº limitado de
lesões clinicamente perceptíveis ou sintomáticas.
É de fácil adm, não precisa de anestesia, independe da adesão do pcte.
Pode causar dor, desconforto, bolhas e feridas crostosas por 1 semana ou mais, hipopigmentação, cicatriz.
- Curetagem → Esfrega e remove mecanicamente os ceratinócitos atípicos da AK. Pode ou não usar eletrocautério
Precisa de anestesia local.
- Excisão por Shaving → Injeção de anestésico local e excisão tangencial da lesão com lâmina cirúrgica.
É indicada qnd tem suspeita de CA, p/ fazer avaliação histopatológica.
> TERAPIA POR CAMPOS AFETADOS → É feito em grandes áreas de pele fotodanificadas.
Pode ser tópica ou por procedimentos.
É feito em pcte com pele moderada/grave fotodanificada e numerosas lesões AK.

- Tópica → - Creme de 5-fluouracil (5-FU) 0,5-5% 2x/dia por 2-4semanas → É eficaz em 75% dos casos, mas pode causar
irritação, erosão e cicatrização. Geralmente o resultado estético é satisfatório
É efetivo para as lesões superficiais e subclínicas
No dorso das mãos e nas pernas o tratamento pode ser prolongado
Há maior eficácia quando aplicado sob oclusão e em combinação com tretinoína
Após interrupção do tratamento, há reepitelização das áreas lesadas
O tratamento prévio com breve criocirurgia pode melhorar a eficácica do 5-FU
- Creme de imiquimod 5% 2x/semana por 4-16 semanas → Em AK não hipertrófica e adulto imunocompetente. Mas
tbm pode causar irritação, ulceração e dor.
Ela estimula a síntese de interferon, que atua contra as céls pré-cancerosas ou cancerosas
- Gel de diclofenaco 3% 2x/dia por 90dias→ Se houve efeitos adversos de 5-FU ou imiquimod.
A produção de PG a partir do ác. aracdônico ajuda na formação de CA não-melanoma por radiação UV
Ele não causa tanta irritação, inflamação ou incapacidade p/ o pcte como os outros tto tópicos.

- Procedimentos → Se o pcte não consegue fazer o tto tópico, prefere tto único ou tem preocupação cosmética.
- Criopeeling → É a criocirurgia com N líquido em áreas de AK e pele circunjacente aparentemente normal
- Dermatoabrasão → Destruição física das AK por abrasão
- Peeling químico → Usa solução de Jesnner e ATA 35%
- Ressurfacing com laser → P/ tratar e fazer profilaxia de AK.
- Terapia fotodinâmica (PDT) com ácido (ALA) → Ppmente em AK múltiplas e difusas.

O melhor tto p/ AK é a terapia combinada → Na 1ª visita, as maiores e + doloridas podem ser biopsiadas p/ excluir CA ou tratada
com criocirurgia e as menores podem ser tratadas na terapia de campo.
Numa 2ª visita, p/ avaliação de acompanhamento das AK tratadas é melhor o tto tópico.

PREVENÇÃO → Uso diário de FPS de alta eficácia + uso de roupas, óculos, chapéus.
Retinoides tópicos de uso crônico pode melhorar o nº de AK
Retinoide oral é eficaz na prevenção de CA não melanoma e AK, ppmente em pcte de risco, como transplantado, sd. genética
Ácido retinoico em baixas doses + Tretinoina tópica → Usado na prevenção de AK e CA não-melanoma em transplantado renal
Imiquimod é usado p/ profilaxia de CA epitelial em transplantado

PROGNÓSTICO → Pode regredir espontaneamente (25%), persistir ou evoluir p/ malignização.

O risco de progressão p/ CA depende do nº de lesões e do tempo de evolução.
O risco de progressão de AK p/ CA é de 1-20%. Média de 8%
- Se poucas lesões ou isoladas → Acompanhamento regular a cada 6-12meses
- Se lesões numerosas → Acompanhamento regular a cada 3-6meses.

CERATOACANTOMA
É um tumor epitelial comum da pele caracterizado pelo crescimento rápido e características histopatológicas mto parecidas com
o CEC e tendência à regressão espontânea.
Alguns autores o consideram como um tumor cutâneo benigno (tumor pseudomaligno), outros dizem que é uma neoplasia
maligna variante do CEC, pq ele tem potencial de metástase a distância e destruição local de estruturas importantes.
É diferente do CEC, pq possui crescimento mais rápido (mtos cm/semana) e pode regredir espontaneamente

EPIDEMIOLOGIA → Mais em idosos (pico com 55-65anos, raro em jovens), em áreas fotoexpostas, ppmente em extremidades.
Mais em pessoas de pele clara e raramente ocorre em pele escura e japoneses.
Ambos os sexos são afetados igualmente, talvez com uma leve predileção masculina.
Há relação com carcinógenos químicos → Maior incidência em cidade industrial e trabalhadores em contato com piche, óleos
minerais e alcatrão.
Fumantes tbm são + afetados.
Tbm ocorre em pcte com imunossupressão por transplante de MO, tto com ciclosporina ou infecção por HIV
Está associado com traumas locais → Enxertos de pele, região de punção arterial e vacinação.
Alguns mostram associação com HPV
Fatores genéticos provavelmente tem grande participação no tipo familiar de ceratoacantoma.
Está relacionada com a exposição crônica à luz UV, causando lesões em áreas fotoexpostas.
Cetaroacantoma é comumente observado em pcte com Sd. de Muir-Torre, que está associada com vários CA internos.
Tbm tem relação com CA colorretal hereditário não polipoide.
FISIOPATOLOGIA → Casos de ceratoacantoma típico com metástase são observados.
Há 4 possíveis explicações: - Diagnóstico equivocado de ceratoacantoma
- Presença concomitante de ceratoacantoma e CEC na msm lesão
- Transformação maligna de ceratoacantoma em CEC
- Ceratoacantoma pode ser uma variante peculiar de CEC
O ceratoacantoma é + proliferativo do que o CEC
Não se sabe muito a respeito da patogênese do ceratoacantoma e do mecanismo de regressão espontânea.
Pode ter neurotropismo e até invasão vascular, mas isso não afeta o prognóstico.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS →Nódulo úncio verrucoso liso, em formato de cúpula, com cratera ceratótica central
Ocorre em área fotoexposta → Face (fronte, nariz, lábio inferior), antebraço e dorso da mão
É uma lesão solitária que cresce rapidamente em poucas semanas e depois tem involução lenta em poucos meses
É comum ter dano actínico na pele circunjacente.
Tem 3 estágios clínicos: - Proliferativo → Pápulas que crescem rápido, com 1-2cm de diâmetro. Lesão simétrica, firme, sup. lisa
- Maduro → Nódulos eritematosos simétricos, firmes, eritematosos ou cor de pele
- Regressão → Nódulos ceráticos parcialmente necróticos que ficam progressivamente planos com
eliminação da camada ceratótica, deixando uma cicatriz hipopigmentada.

DIAGNÓSTICO → O diagnóstico histopatológico se baseia na inspeção com magnificação. Biópsias (por punch, chaving, curetagem)
não diferenciam ceratoacantoma de CEC.
As características histopatológicas dependem do estágio de evolução do tumor.
Pcte com múltiplas ceratoacantomas devem ser avaliados p/ Sd. de Muir-Torre, onde pode-se observar tumores sebáceos
cutâneos e malignidades viscerais de baixo grau (Tumor do TGI, CA de pulmão, sistema GU, pólipos de cólon)

TRATAMENTO → Como tem regressão espontânea, em casos típicos, pode-se fazer acompanhamento cuidadoso.
Mas, como não se pode distinguir do CEC, recomenda-se a extirpação cirúrgica de toda a lesão, ppmente se houver lesões
persistentes e recorrentes.
Cirurgia de Mohs → Se lesão recorrente, em face, lesões gigantes ou ceratoacantoma centrífugo marginado
Radioterapia → Se a lesão for de difícil controle cirúrgico
Pode-se fazer instilação intralesional de quimioterápico e 5-FU tópico
Imiquimod tópico parece induzir a regressão do ceratoacantoma
Tto sistêmico → Quimioterapia com metrotexato, ciclofosfamida ou 5-FU

PROGNÓSTICO → Lesões solitárias se comportam como TU benigno na maioria, mas metástase p/ linfonodo e vísceras são
observados em alguns pctes.
O ceratoacantoma facial central pode ser comportar de forma agressiva
Ceratoacantoma ungueal não tem tendência à regressão espontânea e pode causar destruição do osso.
Possui crescimento rápido, muito maior que o carcinoma, e involução espontânea em 2-6 meses

LESÕES MALIGNAS
CARCINOMA ESPINOCELULAR/de CÉLS ESCAMOSAS (CEC)
É um tumor maligno dos ceratinócitos, que se origina na epiderme, nos anexos cutâneos e na mucosa escamosa estratificada
Geralmente surge a partir de lesões precursoras → Cicatriz de queimadura, ferida crônica ou lesão causada pelo efeito
cumulativo do sol (AK, ceratoacantoma, Doença de Bowen e outros), mas tbm pode se desenvolver a partir da pele íntegra

EPIDEMIOLOGIA → Ele faz parte dos CA de pele não-melanoma (CANM) e, junto com o basocelular, representam as malignidades
+ comuns no homem. Fator Predisponente p/ CEC
É o 2º tipo + comum de câncer de pele (20-25%) → É menos comum que CA Lesões precursoras (AK, doença de Bowen) →
basocelular, mas tem + risco de metástase que esse CEC in situ
O aumento da exposição à radiação UV e maior longevidade são possíveis causas Exposição à radiação UV crônica
Exposição à radiação ionizante
p/ o aumento da doença
Exposição à carcinógeno ambiental →
Estima-se que p/ cada 4CBC há 1CEC e p/ cada melanoma há 20CA não Arsênico, hidrocarboneto aromático, inseticida
melanoma. Imunossupressão (18x)
INCA estima que em 2012 serão 135 mil novos casos de CA de pele (excluindo-se Cicatrizes por processo inflamatório crônico.
melanomas), ou seja por volta de 27 mil novos casos de CEC. A cicatriz por vacinação é + CBC do que CEC
A incidência de CEC tem aumentado drasticamente nos últimos anos. Exposição prolongada ao calor ou queimadura
Cicatriz crônica ou dermatoses inflamatórias
Infecção pelo HPV 16, 18, 31, 33, 39, 40, 51-60
FATORES DE RISCO → Genodermatoses (albinismo, xerodermia,
- Idade → Há grande aumento a partir de 40anos. poroceratose)
O CEC ocorre pela ação crônica da radiação UV, então, quanto + velho, +
UV ele terá recebido.
- CEC prévio → Após o diagnóstico de CEC, o pcte tem 44-50% de chance p/ desenvolver outro CANM nos 3-5anos subsequentes.
Eles tbm tem maior risco de CA extracutâneo (≠ do CBC)
- Sexo → Homens são 2x + comuns.
 Se CEC nas pernas, é mais comum em mulheres
- Coloração da pele → Há relação inversa entre pigmentação da pele e incidência de CEC (efeito protetor da eumelanina)
Pele e olhos claros, que se bronzeiam pouco, tem maior risco→ Fototipos I e II
- Exposição à radiação UV → A incidência é maior perto do Equador, devido à maior radiação UV
A radiação UV é + relacionada com CEC do que com o basocelular.
A radiação UV é o ppal fator de risco p/ CEC
- Tabagismo e Etilismo → Estão relacionados com CEC em cavidade oral
É o único CA de pele relacionado c/ tabagismo (ppmente em boca), CBC e melanoma parecem não ter relação com cigarro
- Imunossupressão → Ppmente em transplantados
Quando induzido por raios UV, em pessoas hígidas, não costuma metastatizar; em imunossuprimidos, é mais agressivo
- Doença cutânea inflamatória crônica → LE cutâneo, queimadura, dermatite crônica por radiação, líquen plano da mucosa oral
- Profissão → Agricultores, pescadores, socorristas, instaladores de linhas telefônicas, trabalhadores com construção
- Lesões Precurssoras → AK, doença de Bowen, Eritroplasia de queyrat (CEC in situ do penis), líquen escleroatróñco genital,
cicatrizes de queimaduras, úlcera de Marjolin, úlceras e fístuias crônicas
- Úlceras crônicas e cicatrizes → CEC podem surgir em feridas crônicas, pplmente úlceras crônicas.
Ocorrem tbm em cicatrizas, ppmente em cicatrizes de queimaduras.
Qnd ocorrem em feridas ou cicatrizes, tendem a ser mais agressivos.
- HPV → A infecção pelo HPV está + relacionada a CEC de vagina, vulva, pênis e colo do útero.
Na pele pode ser um contribuinte secundário, pplmente em Sd. genéticas e pctes transplantados.
- Radiação ionizante → Como a usada em RT tbm está relacionada a maior risco. Aí, os CA tendem a ser tbm mais agressivos.

FISIOPATOLOGIA → Há mutações no DNA celular e instabilidade genômica de ceratinócitos benignos normais.

Alteração do p53, resistência maior à apoptose, aumento da proliferação celular e risco de CEC
A ausência de conexões entre as céls tumorais e a epiderme sugere CEC metastático ou só uma progressão do tumor
A presença de elastose solar e atipias nos ceratinócitos nas margens sugere CEC derivado de lesão actínica.
A presença de tecido cicatricial indica doença recorrente ou CEC associado à cicatriz.
O tumor invasivo, geralmente, é restrito à derme e não é comum ter o envolvimento subcutâneo.
Diferente do que ocorre com o CBC, o CEC pode gerar metástases, o risco não é tão grande como no melanoma, mas existe.

Não é exclusivo da pele, acometendo tbm mucosas, como, garganta, boca, colo do útero, vagina e pênis.
Seu comportamento é + agressivo nas mucosas, pplmente em boca e garganta, com maior risco de metástases e morte
Na pele, o CEC não é tão agressivo.
De uma forma simples o CEC é + perigoso que o basocelular, mas menos perigoso que um melanoma.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS → Não é tão característico quanto o CBC ou melanoma, sendo um tumor + difícil de se diagnosticar.
Pápula ou placa ceratótica isolada, firme, eritematosa ou cor da pele
Pode se manifestar como úlcera, nódulo liso, corno cutâneo espesso ou abscesso (ppmente periungueal)
Normalmente é uma lesão friável que pode se ulcerar, formando uma ferida que não cicatriza ou sangra qnd traumatizado
Costuma ter um crescimento rápido, por isso pode atingir grandes dimensões.
As lesões precursoras, geralmente, são assintomáticas → Os pctes com lesões múltiplas de AK têm uma lesão única que
gradualmente se torna + proeminente do que outras e que não responde ao corticoide.
É + comum em área fotoexposta → Cabeça, pescoço, dorso das mãos, lábio inferior, orelhas, mucosa bucal e genitália externa
Em negros é distribuído igualmente em áreas protegidas e expostas ao sol.
Geralmente é solitária a partir de lesões precursoras.
No imunossuprimido pode se manifestar como CEC eruptivo.

CEC Oral → Ocorre ppmente em homens fumantes e etilistas

Os locais + atingidos são palato e língua.
Lesões no assoalho bucal, face ventrolateral da língua e palato mole são consideradas de alto risco.

CEC de Lábio Inferior → Começa como placa áspera, queilite actínica ou leucoplasia escamosa, com lenta progressão ao nódulo
tumoral
Como sinais há fenda labial permanente com crostas ou escamas, manchas vermelhas e brancas atróficas, bordas indistintas,
pequena fissura ou ulceração dentro da área de endurecimento da queilite.

CEC Genital → Ocorre + em grande lábio anterior. Pode ser assintomático ou ter prurido e sangramento.
CEC de cérvice é associado com infecção pelo HPV
Eritroplasia de Queyrat → É um precursor do CEC de pênis (CEC in situ de pênis)
São lesões eritematosas, bem delimitadas, brilhantes, maculares ou em placa, sobre a glande peniana
ou prepúcio, lábios menores e ocasionalmente a mucosa oral
É a doença de Bowen com acometimento de mucosas
CEC de pênis está associado com a não circuncisão, condiloma, fimose e líquen escleroso e atrófico.

CEC em Cicatrizes → Geralmente ocorre décadas após a lesão, com colapso da pele e erosão persistente
 Surge modularidade de forma gradual, mas a detecção é tardia pq ele é encoberto por endurecimento cicatricial circunjacente.
CEC Verrucoso → Tumores exofíticos com aparência de couve-flor, crescimento lento, que ocorre em locais de irritação crônica.

Ceratoacantoma → Pode ser classificado como um subtipo de CEC

CEC Metastático → Pode ser suspeitado qnd houver adenopatia palpável firme, não dolorosa junto ao local de CEC previamente
tratado.
Tbm pode se apresentar como grande pápula ceratótica ou nódulos parecidos com a lesão primária.

Classificação (Périco)
> CEC in situ (doença de Bowen) → São máculas, pápulas ou placas, solitárias ou múltiplas, bem delimitadas, de coloração rosada ou vermelha,
que podem apresentar hiperceratose descamativa
É o CEC na forma + inicial, que ainda não invadiu a derme. Nestes casos a dermatoscopia pode ajudar e muito no diagnóstico.
Surge com frequência sobre lesões displásicas epiteliais (como a ceratose actínica) ou lesão intraepitelial escamosa (LIE) induzida por HPV
(ppmente na região genital, em torno das unhas)
São lesões assintomáticas, as quais podem sangrar
A formação de nódulos sugere progressão para CEC infiltrativo → Ca de Bowen
> CEC infiltrativo
CEC bem diferenciado → Pápula, placa ou nódulo endurado, com escama ceratótica grossa e aderente, eritematosa, amarelada ou cor da pele e
forma diversa (poligonal, oval, redonda, umbilicada, ulcerada)
Quando ulcerada, pode haver uma crosta dura e hiperceratótica no centro da lesão
Quase sempre possui hiperceratose associada
São tumores firme e duros à palpação
Pode haver linfadenopatia regional, devido à metástase
Em 90% dos casos de CEC labial, há acometimento do lábio inferior
É difícil a visualização qnd ocorre em cicatriz de queimadura ou úlcera crônica de estase → Suspeitar qnd há nodulação endurecida e sinais de
queratinização

CEC indiferenciado → Pápulas, nódulos e vegetações papilomatosas carnosas, crostosas, eritematosas, macias, poligonais, irregulares e friáveis
Pode haver ulceração com base necrótica, com bordo macio e carnoso
Pode ser uma lesão solitária ou múltipla, em face, tronco, MMII, genitália
Linfadenopatia regional, devido à metástase, é bastante comum
RECORRÊNCIA E METÁSTASE → CEC pode causar destruição do tecido local, mas tbm pode metastizar.
A metástase, geralmente, acomete linfonodo regional e são detectados de 1-3anos após o diagnóstico e tto inicial.
Mtas vezes, antes da metástase tem recorrência local da lesão primária. CA de CEC de Alto Risco p/ Recorrência e Metástase
A metástase ocorre em 0,5-6% Diâmetro >2cm
Aprox. 85% das metástases são regionais e 15% sistemicas, podendo Profundidade >4mm a nível de Clark IV e V
acometer: Pulmões, Fígado, cérebro, pele e osso Envolvimento de osso, músculo e nervo
Localização na orelha (recorrência), lábio (metástase)
Tumor em uma cicatriz (Metástase em 40%)
DIAGNÓSTICO → É clínico, confirmado por biópsia e análise Grau de Broders 3 ou 4
anatomopatológica Imunossupressão do paciente
Qlqr lesão que não cicatriza ou que tem um aumento persistente, ppmente Ausência de infiltrado inflamatório
em locais expostos ao sol.

TRATAMENTO → A escolha do tto é baseado no risco de metástase e recorrência.

Tecnicas ablativas (curetagem, crioterapia, PDT) não permitem o controle da margem histológica e são inapropriados p/ o tto de
CEC invasivo.
Indicação de Cirurgia de Mohs
CEC infiltrativo
Excisão Cirúrgica → É o tto de escolha p/ pequenos CEC primários Margens clínicas pobremente definidas
- Se lesão de baixo risco ou profundidade <2mm → Margem de 4mm Localização em lábios, orelha, unha,
- Se lesão com profundidade >6mm ou diâmetro >1cm → Cirurgia de Mohs ponta do nariz, pálpebra, genitária
A cirurgia de Mohs tbm é indicada em regiões onde se deseja o mínimo de destruição História de radiação no sítio da lesão
Envolvimento de nervo, osso, músculo
tecidual (perioculares e periauriculares), recorrência ou grandes tumores
Paciente imunodeprimido
Recorrência de CEC amplo
Radiação → Trata lesões superficialmente invasivas de moderado risco e pode ser CA verrucoso
adjuvante da cirurgia excisional, ajudando na profilaxia de doença metastática. CEC aparecendo em cicatriz crônica

Tratamento de Lesões de Alto Risco → O 5-FU oral é usado p/ tratar lesões agressivas refratárias ao tto convencional
Tto com β-caroteno, interferon e retinoides.
TC ou RM p/ detectar envolvimento perineural de cabeça e pescoço.
Linfadenectomia de linfonodo sentinela tem sido combinado à cirurgia de Mohs
Lesões de alto risco pode precisar de linfadenectomia cervical eletiva.

PREVENÇÃO → Filtro solar, chapéu, roupas protetoras.

Tratar lesões precursoras
Preservativo p/ evitar transmissão do HPV
 Diminuir consumo de álcool e tabagismo p/ ↓ risco de CEC oral
Retinoide e interferon ou isotretinoína + tretinoína tópica como agente quimiopreventivo sistêmico
PROGNÓSTICO → Após o diagnóstico, o pcte deve ser considerado de alto risco p/ desenvolver lesões adicionais de CEC e CBC
O pcte deve ser acompanhada em intervalos que variam de 3-12meses
Sem tratamento, o CEC in situ pode evoluir para CEC infiltrativo
O CEC in situ pode formar metástase sem que haja infiltração cutânea
O CA que se origina sobre a lesão de ceratose actínica possui o menor potencial metastásico

CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)

É um tumor maligno derivado de céls não queratinizadas, que se originam da camada basal da epiderme.
É um tumor de crescimento lento. É o tumor + benigno das neoplasias malignas da pele

EPIDEMIOLOGIA → É o CA + comum em humanos.

Corresponde a 75% de todos os CA de pele não melanoma e quase 25% de todos os CA diagnosticados nos EUA
Pctes com CBC têm maior risco de melanoma (3x), mas não tem risco para outros tipos de CA.

> Fatores de Risco →

- Exposição solar (RUV) → É o fator de risco mais importante, ppmente na infância. Causa mutação do gene supressor tumoral
Parece estar + relacionado com breves exposições intermitentes durante as férias (queimadura solar) do que uma
exposição ocupacional.
- Pele, cabelo e olhos claros, com baixa capacidade de bronzeamento especialmente fototipos I e II. Raro em negros
- Sexo → Homens um pouco + comum que mulheres.
- Idade → Incidência aumenta com idade (+ comum em >50 anos). Mas, a incidência está aumentando em populações jovens
- História familiar e pessoal de CA de pele é fator de risco e sugere que haja predisposição genética
- Exposição à radiação ionizante, arsênico
- Imunossupressão (linfoma, leucemia, transplantados) → Tem grande ↑ de CEC, mas um ↑leve na incidência de CBC
Transplantados tem + CBC no tronco e braços do que nos imunocompetentes
HIVtem CBC na mesma taxa que pcte imunocompetentes
- Efélides (sardas)
- Sd do Nevo Basocelular → Sd. rara, herdada de forma dominante, associada ao desenvolvimento de numerosos CBC no início
da vida e com anormalidades dos ossos, do sistema nervoso, dos olhos e dos órgãos reprodutivos

FISIOPATOLOGIA → Causa invasão local e destruição, comprometendo a função e estética.

Existe propensão ao desenvolvimento de múltiplos CBCs em alguns indivíduos, que pode ser hereditária.
É um CA de crescimento lento e o seu maior perigo é a invasão local
Sem tratamento, ela invade tecido subcutâneo, musculo e osso.
A lesão pode dobrar de tamanho em 10anos
Pode haver extensão fatal o/ o SNC.
Não há lesões precursoras

Invasão Perineural → É incomum (0,2%). Ocorre mais em CA recorrentes ou histologicamente agressivos.

Extensão perineural ocorre em 50% dos CBC perioculares, causando invasão orbital.
Essa invasão pode se manifestar com dor, parestesia, fraqueza ou paralisia.

Metástases → É mto raro (0,0028-0,55%). O envolvimento de linfonodos e pulmões são os + comuns

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS → As lesões ocorrem + em área de face (ppmente nos 2/3 superiores , sendo o nariz em 20%) e
pescoço expostas ao sol, mas pode ocorrer em qlqr local do corpo.
As lesões podem ser translucentes, ulceradas, com telangiectasia e presença de bordas elevadas.
Lesão friável que não cura.
Geralmente, é diagnosticada em pctes com uma lesão que sangra brevemente e depois “cura” completamente antes de recorrer
Não acomete região palmo-plantar e mucosas
As lesões são geralmente assintomáticas, mas pode haver prurido, ardor, dor, sangramento ou exsudação

SUBTIPOS DE CBC:
> CBC Nodular → É o subtipo + comum
Ocorre + em área fotoexposta de cabeça e pescoço e aparece como uma pápula translucente que evolui
com crescimento lento p/ nódulo com posterior ulceração central recoberta por crosta
Geralmente, tem telangiectasia e pode ter bordas elevadas peroladas.
CBC plano-cicatricial - Quando há cicatrização central, chama-se de
CBC vegetante - A lesão prolifera centralmente
CBC terebrante → Acometimento, invasão e destruição de músculos, cartilagem e ossos

> CBC pigmentado → É a forma nodular com pigmentação melânica

. A incidência de carcinoma basocelular pigmentado varia, sendo mais freqüente em indivíduos de pele mais escura. D iagnóstico
diferencial de melanoma
> CBC superficial → Aparece como uma mancha eritematosa, que lembra eczema.
Lesões múltiplas, discretamente infiltradas, bordas irregulares e discretamente elevadas
Ocorre mais em tórax e extremidades, mas tbm pode ocorrer em cabeça e pescoço
Diagnóstico diferencial de eczema seborreico, psoríase, LES, doença de Bowen ou de Paget

> CBC esclerodermiforme → Placa branco-amarelada que lembra uma cicatriz.

Então, pensar em CA se aparecer uma lesão cicatricial na ausência de trauma ou procedimento cirúrgico, ou se houver tecido
cicatricial atípico em local de lesão previamente tratada
Tem crescimento agressivo.
Histopatologicamente, é o de maior risco de disseminação
Diagnóstico diferencial de esclerodermia
Precisa de biópsia e é comum ter recidivas nesse tipo de caso.

DIAGNÓSTICO → O diagnóstico é clínico, confirmado por biópsia e análise anatomopatológica

Indicação de Cirurgia de Mohs no CBC
TRATAMENTO → Depende da localização anatômica e características histológicas.
Local de alto risco → Extensa área de face,
A melhor cura é com o tto adequado do CBC primário, pq CA recorrente é + propenso couro cabeludo, área periobrital/palpebral
à recidiva e destruição local. CA >2cm
O tto ideal é a remoção completa do tumor, com margem cirúrgica de 0,5cm Subtipo histológico agressivo
CA recorrente
- Cirurgia Micrográfica de Mohs → Permite uma melhor análise histológica e CBC excisado incompletamente
Localização em pele previamente irradiada
conservação tecidual comparada à excisão padrão Imunossuprimido por transplante
- Excisão Padrão → Tem taxa de cura menor do que as pela Mohs Borda clínica indistinta
- Curetagem e Eletrocauterização → É uma das técnicas + usadas p/ CBC Se precisar conservar o tecido p/ preservar
A taxa de cura diminui de acordo com o tamanho da lesão função e estética
Não é indicado p/ CBC primário grande, CBC esclerodermiforme ou CBC recorrente.
- Criocirurgia → Não faz a confirmação histológica e pode obscurecer a recorrência do tumor pelo tecido cicatricial fibroso.
- Tratamento Tópico→ - Imiquimode → Induz produção de Interferon-α e potencializa a imunidade
- 5-FU → É um agente quimioterápico tópico. Usa na AK e aqui no CBC
- PDT (Fotodinâmica)→ É a ativação de uma droga fotossensível à luz visível p/ produzir espécies de O 2 ativo que destrói as céls
cancerígenas. Usa mais qnd os outros métodos não são possíveis.
- Terapia por Radiação → Pode ser usado no CBC primário ou se houver margens pós-cirúrgicas (+) p/ CA
Pode-se realizar RT em lesões extensas de indivíduos idosos, nos quais há contra-indicação para remoção cirúrgica
A desvantagem é a ausência de comprovação histológica, tto prolongado, predisposição à recorrência agressiva e extensa

CA primário → Crescimento de CA não agressivo em tronco e extremidades → Excisão ou Curetagem e eletrocauterização

Crescimento do CA agressivo e tronco e extremidades → Excisão ou cirurgia de Mohs
CA no epicanto, prega nasolabial, periorbital ou área pós-auricular → Cirurgia de Mohs
CA recorrente → De qlqr tamanho ou localização → Cirurgia de Mohs

> CBC SUPERFICIAL → Creme tópico com 5-FU ou imiquimod, 1-2x/dia, é eficaz → Fazer biópsia semestral para avaliar recorrência
A crioterapia é bastante eficaz e causa cicatrização superficial
Eletrocoagulação e curetagem causam recorrência em 30% das lesões da face

PROGNÓSTICO → É o CA de pele de melhor prognóstico, quando não negligenciado

Paciente deve ser monitorizado p/ recorrência e desenvolvimento de novo CBC primário.
O risco de desenvolver um 2º CBC primário varia de 36-50%.

MELANOMA
É uma neoplasia originária ppmente na pele, mas tbm pode ocorrer em mucosas, olhos, meninges.
Há proliferação maligna dos melanócitos. É o + maligno dos tumores cutâneos, devido ao potencial metastático e letalidade
É a ppal causa de morte em dermatologia

EPIDEMIOLOGIA → A incidência vem aumentando mundialmente nas ultimas décadas.

A taxa de mortalidade tbm aumentou, mas não proporcional à incidência → É responsável por 80% das mortes por CA de pele
Ocorre em todas as raças e sexos.
A incidência tem um pico em adultos jovens
A idade média de diagnóstico é de 52anos, mas mais de 25% ocorrem em pcte <45anos
A incidência aumenta com a idade, ppmente em homens.
O melanoma invasivo da pele é o 5º local + comum p/ CA em homens e o 6º em mulheres → 5% de todos os CA novos
diagnosticados.
Ele é o CA + comum em mulheres entre 25-29 anos (em mulheres + velhas é pelo CA de mama)
 Nos negros é + comum em região palmoplantar

FISIOPATOLOGIA → Em 70% dos casos, não há nevo pigmentar prévio

Em 30% dos casos, origina-se de nevo melanocítico de junção/composto ou de melanose maligna
Há fatores genéticos e ambientais envolvidos. Nem todos os melanomas estão relacionados com o sol.

> Fatores de Risco:

- Exposição solar → É a ppal causa ambiental, ppmente em população de alto risco.
A exposição intermitente, aguda e intensa tem maior risco que a exposição continuada, ppmente na infância.
As queimaduras solares descamativas e bolhosas mostram a intensidade da exposição e aumenta mto o risco.
- História familiar de melanoma → Está presente em 10-15% dos pctes.
Parente de primeiro grau com melanoma duplica o risco
- Exposição solar desde criança
- Geografia → Áreas próximas ao Equador tem maior incidência.
- Bronzeamento artificial
- Fenótipo → Pele, cabelos e olhos claros, dificuldade para bronzear, tendência a efélides → Pele tipo I e II
É incomum ocorrer no subtipo V e VI → Pigmento da pele pode ter efeito protetor
- Nevos → Tanto de forma quantitativa qnt qualitativa (típico x atípico)
Adulto com + de 100 nevos típicos, criança com mais de 50 ou qualquer pcte com nevo atípico tem riscos.
Nevo displásico solitário dobra o risco de melanoma
Os nevos representam mais um marcador genético, não uma lesão pré-maligna, pq a maioria dos melanomas acontece na
pele normal → Só 26% tem relação com nevos
Grandes nevos congênitos são precursores.
- Xerodermia pigmentoso → Doença autossômica recessiva, onde há uma deficiência na reparação do DNA lesado pelo RUV
- Imunossupressão (2-5x)
- História prévia de melanoma → Antecedente de melanoma, aumenta o risco de melanoma.
5-15% desenvolvem múltiplos melanomas primários
Melanoma primário subsequente pode se desenvolver décadas depois de uma lesão inicial → Por isso a necessidade de
acompanhar o pcte
- AK, CA não melanoma → Causam um pequeno aumento no risco.

FISIOPATOLOGIA → Provavelmente, há 5 estágios de evolução: - Nevo melanocítico benigno

- Nevo atípico
- Melanoma maligno primário, crescimento radial/superficial
- Melanoma maligno primário, crescimento vertical → Metástase
- Melanoma maligno metastático
A heterogeneidade clínica do melanoma pode ser explicada por tipos geneticamente distintos da patologia, com diferente
suscetibilidade ao raio UV.

Há 2 vias de formação do melanoma:

- Melanomas disseminados superficias (MSS) → Desenvolve-se em associação com os nevos podem representar o 1º estágio na
progressão do melanoma
O agente desencadeador + comum é a exposição UV
- Melanoma Lentigo Maligno (MLM) → Exposição solar cumulativa e lesão correspondente no DNA de melanocíticos na pele.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS →
Em jovens as áreas expostas de forma intermitente tem maiores taxas de melanoma:
Homens → Ocorre mais em tronco, ppmente em região dorsal superior.
Mulheres → Mais em pernas, seguida pelo tronco
Em idosos, há maior incidência em áreas expostas cronicamente → Face, pescoço, escalpo e orelhas.

A lesão primordial é a mácula, pápula ou nódulo pigmentado.

Prurido e sangramento local são manifestações precoces que indicam degeneração maligna.

Mudança de cor, tamanho ou forma/elevação, prurido persistente na lesão

Ulceração, sangramento e dor mostram lesões + avançadas
Suspeitar se houver desenvolvimento de nova lesão pigmentada, ppmente em pcte >40-50anos, em local sem mtas lesões
parecidas

SUBTIPOS DE MELANOMA
> Melanoma Disseminado Superficial (MDS) → É a forma + comum de melanoma (70% dos casos)
Ocorre entre os 30-40 anos, sendo mais comumente localizado em tronco e dorso nos homens e MMII nas
mulheres (locais expostos ao sol de forma intermitente)
Tem os aspectos do critério ABCD
 É o melanoma que mais se associa a nevos preexistentes
A história + comum é de uma lesão que se modifica lentamente no decorrer de meses/anos.
Pode ser confundida com nevo atípico ou dermatose seborreica.
Mácula ou pápula >6mm, tons variados, bordas irregulares.
Possui prognóstico intermediário, entre o LMM e MN

> Melanoma Nodular (MN) → É o 2º subtipo + comum (15-30%)

Ocorre por volta 50anos e é + comum em tronco em homens e nos MMII em mulheres
É uma lesão exofítica (nodular ou em placa ou polipóide), de crescimento rápido (semanas/meses)
Ela não tem fase clinicamente aparente de crescimento radial.
Ocorre + como uma lesão nova do que sobre um nevo preexistente.
Ela se manifesta como uma área elevada, preta-azulada ou vermelha-azulada uniforme. Pode ser amelanocítico
Lesões precoces não tem assimetria, tem bordas irregulares e são >6mm
Como tem crescimento inicial rápido no sentido vertical e invasão de derme e hipoderme → Pior prognóstico
Comumente há ulceração ou sangramento associados

> Lentigo Maligno Melanoma (LMM) → É um subtipo de melanoma in situ com longa fase de crescimento
radial que pode progredir p/ LM invasivo, que corresponde a 10-15% dos melanomas.
São diagnosticados entre 60-70anos, em populações + idosas do que outros tipos de melanomas. É
incomum antes dos 40anos.
A patogênese está relacionada com a exposição crônica ao sol, não intermitente
Os locais + comuns são áreas cronicamente expostas ao sol → Face, pescoço, escalpo, orelhas
É uma mácula, tipo sarda plana, que cresce lentamente, formato irregular e diferentes tonalidades. Geralmente >3cm
O risco de LM invasivo a partir do LM é baixo, mas, se ocorrer, é mto letal.
Ele tem extenso crescimento lateral subclínico, o que causa ↑ taxa de recorrência com o uso de margens padrão.
Tem associação menos comum com nevos (3%), mas maior associação com melanoma desmpplásico.
Ocorre sobre a melanose maligna e há associação com a intensidade do dano actínico e história prévia de CA não-melanoma,
ppmente nos indivíduos com pele tipo I que vivem em clima tropical
É o melanoma de melhor prognóstico, visto que ocorre nos melanócitos epidérmicos

> Melanoma Lentiginoso Acral ou de Extremidades (MLA) → Melanoma + comum em negros e asiáticos
Corresponde a 2-8% dos melanomas em caucasianos, mas 60-70% dos melanomas em negros.
Ocorre em população + idosa, com idade média de início de 65anos.
Os locais + comuns são regiões palmo-plantar, peri e subungueal
Ela não está relacionada com a exposição solar.
Pode ser marrom, preto, vermelho, com bordas
irregulares.
Sinal de Hutchinson → Pigmentação da prega ungueal
posterior. Sinal de mau prognóstico.
Costuma obedecer à regra do ABCD
Possui as fases de crescimento horizontal (diagnóstico
histológico é difícil) e vertical (potencial metastático)
A progressão dérmica do tumor ocorre de maneira
semelhante ao MN

MELANOMA NA GESTANTE → É a 2ª neoplasia + comum em mulher na menacme e tbm é um dos tipos de CA + comumente
diagnosticados na gestação, talvez por alterações hormonais e de hiperpigmentação.
Mas, a gravidez não influencia na sobrevida.
Elas devem receber o msm tto cirúrgico e biopsia de linfonodo sentinela. Mas contraindicar alguns quimioterápicos e regimes
imunológicos.
Recomenda-se um período de 5 anos p/ próxima gestação, p/ evitar
recorrências.

MELANOMA NA CRIANÇA → É raro. 1-4% dos melanomas ocorrem

em pcte <20anos.
Eles tendem a ser mais espesso, talvez pelo diagnóstico mais tardio
se comparado aos adultos.

> DIAGNÓSTICO → O diagnóstico clínico pode ser feito só em 80-90%

dos casos.
Se lesão suspeita dor detectada, deve-se fazer a palpação de
linfonodos regionais.
ABCDE → Tem sensibilidade de 90-100%, mas tem baixa
especificidade
 Ele não se aplica p/ o MN → Ele é subdiagnosticado com essa regra, pq tem borda regular, cor única e tamanho pequeno,
ppmente em estágios precoces.
Sinal do patinho feio → Uma lesão que se destaca das demais. Mesmo se forem mtos nevos atípicos, eles deveriam ser todos
parecidos

Exame Histopatológico → É o padrão ouro p/ diagnóstico de melanoma

Há aumento celular, nuclear, pleomorfismo nuclear, hipercromasia nuclear, variabilidade nuclear e presença de mitoses na
derme profunda
Tem assimetria, pobre circuncisão e tamanho >5-6mm

Imuno-histoquímica → Em lesões pobremente diferenciadas, com pouco ou sem pigmento que gera dúvida histológica
Pode-se solicitar os marcadores tumorais S100, HMB45 e MART-1

Seguimento do Pcte → Exame Clínico → Ectoscopia de toda a superfície corpórea, palpação de cadeias linfonodais e exame de abd
Exames de Imagem → Rx de tórax, US abd a cada 6 meses
Laboratório → LDH e
hepatograma a cada 6 meses
TC e cintolografia óssea → Se
queixas

Nos pctes sem metástases o seguimento é feito a cada 3

meses por 1 ano e depois a cada 6-12meses nos casos de
melanoma com espessura <1mm.
Para os casos mais profundos, a cada 3 meses por 2
anos, cada 6 meses por 3 anos e depois anualmente.

ESTADIAMENTO → P/ prognóstico do melanoma cutâneo,

é Classificação de Clark p/ Invasão do Melanoma
Estágio I Confinado a epiderme (in situ). Nunca
metastiza. 100% cura
Estágio II Invasão da derme papilar; invasão da
membrana basal.
Estágio III Derme papilar preenchida por tumor e
derme reticular comprimida
Estágio IV Invasão da derme reticular
Estágio V Invasão de tecido subcutaneo
imprescindível a avaliação dos níveis de invasão
histológica (Clark) e a espessura do tumor (Breslow)
Breslow é a distancia da camada granulosa na epiderme até a parte + profunda do tumor.

CURSO CLÍNICO →
ESTÁGIO I e II → Doença localizada, com Breslow <1mm
Tem prognóstico excelente, com sobrevida a longo prazo >90%
15-35% tem alguma forma de recorrência local, regional ou a distancia
A maioria das recidivas ocorrem em 1-5anos do diagnóstico e tto

ESTÁGIO III → Doença nodal micrometastática encontrada na biopsia do linfonodo sentinela.

Taxa de recidiva são mto maiores se comparado com linfonodo sentilena (-)
Tem mais chance de metástase à distancia

ESTÁGIO IV → Melanoma tem capacidade de metastizar p/ qlqr lugar

Em 50% dos casos de estágio IV tem metástase p/ órgãos não
viscerais (pele, linfonodo)
Os locais viscerais + acometidos são pulmão, fígado, cérebro, osso,
TGI
Qnd se detecta metástase a distancia, a sobrevida é de 6-8meses. A
minoria sobrevive por + de 1ano.

Melanoma com sítio primário desconhecido → Qnd a lesão primária

não é identificada e a doença manifesta-se através de suas metástases

TRATAMENTO → Depende do estagiamento do tumor

Melanoma primário (Estágio I e II) → A espessura do tumor é fator
determinante da conduta e prognóstico.
 Lesão suspeita deve ser excisada por completo com biopsia excisional, com margem de 2mm
Enviar a peça p/ análise histopatológica p/ medir espessura do tumor (Breslow)

3 semanas após a biopsia e a confirmação do diagnóstico → Reexcisar a lesão com margem de ampliação de acordo com a
espessura do tumor e retirar todo o tecido subcutâneo:
- CA in situ → Margem de 0,5cm
- CA com profundidade < 1mm→ Margem de 1cm
- CA com profundidade de 1-4mm (intermediária)→ Margem de 2cm + pesquisa de linfonodo sentinela p/ estagio
- CA com profundidade >4mm → Margem de, no mínimo, 2 cm. Não aumenta a sobrevida
Interferon α-2b → É a única terapia adjuvante aprovada p/ pcte com melanoma de alto risco, após a ampliação de
margem. Ela causa a regressão de micrometástases, ainda indetectáveis.
Não há benefício de QT, RT, retinoide e imunoterapia

Melanoma com Metástase Regional (Estágio III) →

Há 3 tipos de metástase regional: - Micrometástase (clinicamente indetectável)
- Macromestástase (clinicamente aparente)
- Metástase em trânsito
Se for confirmada a biopsia do linfonodo sentinela no melanoma primário, ele vira um estágio III

Melanoma com Metástase à Distância (Estágio IV) → Se for tratar pcte com metástase, lembrar:
- Só poucos pctes se beneficia com o tto (QT, quimioimunoterapia) e, se beneficiar, tem modesto ↑ da sobrevida
- Esses tto tem mtos efeitos colaterais → Avaliar o impacto na qualidade de vida
- Pode-se optar por fazer analgesia e tto de suporte p/ os pctes.
-Cirurgia → Em pcte com 1 ou poucas metástases pode ter ↑ da sobrevida - Estágio I: - T1: Excisão local com 1cm de margem
com a cirurgia - T2: excisão local com 2cm de margem
Tbm é indicada como tto paliativo p/ tratar metástases que afetam o - Estágio II e III: Ressecção com 2cm de margem
funcionamento do órgão acometido Linfonodo sentinela
- RT → Indicada em casos especiais, como metástase cerebral, compressão - Estágio IV: Ressecção cirúrgica de todas as lesões
medular, dor crônica por metástase em osso ou metástases cutâneas ou (inclusive as metastáticas), sempre que possível
viscerais que não são cirurgicamente ressecáveis. Se metástases muito numerosas, QT
Se dor óssea ou metástase em SNC, RT
- QT → Estágio III e IV está indicado QT
*Linfonodo sentinela a partir de T2 → Se + realizar
- Imunoterapia → Faz a estimulação da resposta imunológica do hospedeiro ressecção linfonodal e QT adjuvante
contra céls neoplásicas. Ela pode ser combinada com a QT, em alguns casos. *QT adjuvante sempre que linfonodo positivo ou T4

PROGNÓSTICO → Ele é um dos CA + letais em termo de anos de vida perdidos.

Mas, a sobrevida aumentou.
A taxa de mortalidade em idosos, ppmente homens, está aumentando, mas em jovens e mulheres está estável ou diminuindo
Há 5 estágios com relação ao prognóstico:
- Estágio 0 → In situ
- Estágio I e II → Doença localizada (85% dos pctes)
- Estágio III → Doença regional (10%)
- Estágio IV → Doença metastática (5%)

• Fatores Prognósticos no Microestagiamento→

- Espessura do tumor → A sobrevida ↓ com o ↑ da profundidade de Breslow
Os níveis de invasão de Clark podem ter impacto na sobrevida p/ melanomas com espessura <1mm, qnd o nível IV ou V
muda o estadiamento de T1a p/ T1b
Comparado com a profundidade de Breslow, o nível de Clark é um indicador + fraco p/ prognóstico
- Ulceração → É um fator de prognóstico independente p/ melanoma localizado, altamente correlacionado com a sobrevida.
Uma ulceração em um tumor primário mostra maior risco de desenvolver doença avançada
- Taxa Mitótica → nº de mitoses/mm2. Ela é um fator prognóstico independente p/ sobrevida.
Pcte com taxa de mitose igual a zero → sobrevida mto melhor do que os pctes com taxa >1
- Invasão Angiolinfática → Aumenta o risco de recidiva, metástases a distancia e óbito.

• Fatores Prognósticos Clínicos →

- Idade → Qnt mais velho, pior prognóstico. Homens >60 anos tem maior taxa de óbito
- Sexo → Mulher tem melhor sobrevida
- Local anatômico → Melanoma em tronco, cabeça e pescoço tem pior prognóstico do que os de extremidade.

• Fator Prognóstico p/ Metástases → O estado dos linfonodos regionais é o melhor fator prognóstico na sobrevida do melanoma
O nº de linfonodos envolvidos é fator de risco + importante p/ pcte em estágio III.
O 2º fator de risco + importante é a carga tumoral
Metástase a distancia mostra pior prognóstico com sobrevida de meses → Os locais da metástase são fatores prognósticos +
importante.
 Metástase visceral tem pior
prognóstico que as não
viscerais. Elas ocorrem na
seguinte frequência → Pele,
linfonodo, pulmão, SNC,
fígado e ossos