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51- BILHARZIOSES

I- INTRODUCTION

I.1- Définition:
 Anthropozoonoses parasitaires dues à des trématodes hématophages du genre
Schistosoma, transmises à l’homme par voie transcutanée par l’intermédiaire des
mollusques d’eau douce
 5 espèces sont pathogènes pour l’homme
 Schistosoma haematobium → bilharziose uro-génitale
 Schistosoma mansoni → bilharziose intestinale et hépatosplénique
 Schistosoma intercalatum → bilharziose rectale
 Schistosoma japonicum et Schistosoma mekongi → bilharziose hépatosplénique

I.2- Intérêt
 Affections fréquentes, 2ème endémie parasitaire après le paludisme
 Gravité liée aux complications à long terme: séquelles urogénitales et hépatospléniques
 Socio-économique: affections liées à l’eau, favorisée par les projets hydro-agricoles
(barrages et irrigation)
 Thérapeutique: problème de chimiorésistance au praziquantel, programmes de lutte

II- SIGNES

II.1- TDD: bilharziose vésicale à Schistosoma haematobium


II.1.1- Phase initiale ou phase de pénétration cutanée ou primo-infection

 Dermatite cercarienne: quelques macules érythémateuses, prurigineuses, de 1 mm de


diamètre devenant papuleuse vers la 10ème heure
 Souvent discrète voire inapparente
 Apparait 2 heures après le bain infestant et dure 1 à 2 jours

II.1.2- Phase d’invasion ou toxémique ou de dissémination larvaire

 Elle survient au bout de 45 jours à 3 mois après le bain


 Clinique:
 Etat infectieux avec fièvre (fièvre de Safari), sueurs et céphalées
 Phénomènes allergiques: arthralgies, myalgies et urticaire
 Hépatosplénomégalie parfois
 Biologie:
 La recherche d’œufs dans les urines est négative

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 NFS: hyperleucocytose avec éosinophilie à 80%

II.1.3- Phase d’état ou phase de focalisation viscérale

 Clinique:
 Dysurie avec pollakiurie précoce, diurne et nocturne
 Douleurs sous pubiennes exacerbées par la miction obligeant le patient à se
courber en deux et donnant l’impression d’urines chaudes
 Hématurie constante mais capricieuse typiquement terminale, d’abondance
variable, parfois provoquée par l’effort physique
 Paraclinique
 Biologie
o NFS: hyperéosinophilie à 40-50%
o Compte d’Addis: hématurie (ou BU: hématurie, protéinurie, leucocyturie)
 Parasitologie
o Directe: met en évidence des œufs de S. haematobium dans les urines ou
biopsie rectale
o Indirecte: recherche d’antigènes et d’anticorps: IFI, HA
 Imagerie médicale
o ASP: calcifications vésicales épousant le contour de la vessie ou donnant
l’aspect de « vessie porcelaine »
o Echographie abdomino-pelvienne: supplante la cystoscopie, montre
 Épaississement et irrégularités de la paroi vésicale
 Les bilharziomes
 Retentissement sur le haut appareil urinaire
o Cystoscopie: apprécie les 3 stades évolutifs de la bilharziose vésicale:
 Primaire (I): semis de grains de sucre de semoule fait de fines
granulations réfringentes
 Secondaires (II): grains d’acnés ou nodules ± ulcérés
 Tertiaire (III): tumeur framboisée ou bilharziome
o Tomodensitométrie, UIV: retentissement sur le haut appareil urinaire

II.1.4- Evolution

II.1.4.1- Eléments de surveillance

 Cliniques: hématurie, dysurie, autres signes


 Paracliniques: échographie, parasitologie

II.1.4.2- Modalités évolutives

 En l’absence de traitement ou si traitement tardif


 L’évolution spontanée vers la guérison est possible
 Cependant l’évolution peut se faire vers la chronicité au fur et à mesure des
réinfestations massives et répétées, exposant à des complications:

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o Cystite suppurée, pyélonéphrite
o Néphrite interstitielle d’origine bactérienne
o Lithiase, rétrécissement urétral, urétérohydronéphrose, insuffisance rénale
o Cancérisation de la vessie: épithélioma épidermoïde spino-cellulaire
 Sous traitement précoce: l’évolution se fait vers la guérison sans séquelle

II.2- Formes cliniques


II.2.1- Formes étiologiques

II.2.1.1- Autres bilharzioses uro-génitales à Schistosoma haematobium (Sh)

 Urétérale: généralement latente; UIV montre


 Sténose urétérale unique ou multiples, dilatation
 Urétéro-hydronéphrose secondaire à une sténose
 Rénale: hydronéphrose en amont de l’obstacle et néphrite interstitielle par infection →
IR terminale
 Urétrale: écoulements riches en œufs, urétrorragies, rétrécissement urétral, fistules
périnéales
 Génitale
 Chez l’homme: épididymite chronique indolente, fistulisation fréquente,
hémospermie
 Chez la femme: vaginite ou cervicite chronique, annexite responsables de stérilité,
grossesses ectopiques, d’accouchements prématurés
 Autres localisations: rectale, appendiculaire, péritonéale (tuberculose), hépatique,
splénique (splénomégalie chronique)

II.2.1.2- Bilharziose intestinale à S. mansoni (Sm)

 Phase de pénétration et phase d’invasion (fièvre de Safari) bruyantes


 Phase d’état 3 mois après le bain: diarrhée faite de selles liquides ou dysentériques
 Paraclinique:
 Recherche d’œufs dans les selles
 Rectosigmoïdoscopie: granulations (images de pastille ou en taches de bougies),
polypes (biopsies)
 Evolution:
 Généralement favorable même sans traitement en quelques mois
 Des complications peuvent survenir:
o Etat sub-occlusif, hémorragies
o Risque majeur: atteinte hépatique → HSMG avec HTP
o Atteintes cardio-pulmonaires et du système nerveux: par embolisation des
œufs

II.2.1.3- Bilharziose rectale à S. intercalatum (Si)

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 Les deux premières phases sont en général silencieuses
 Phase d’état: Rectite avec diarrhée glairo-sanglante, ténesme et prolapsus

II.2.1.4- Bilharziose hépatosplénique à S. japonicum (Sj) et mekongi (Sk)

 Phase de pénétration et phase toxémique bruyantes (syndrome de Katayama)


 Phase d’état:
 Forme grave: dominée par une atteinte hépato-splénique redoutable; AEG rapide
avec fièvre, amaigrissement et anémie: le pronostic est réservé, la survie ne
dépasse guère quelques années
 Formes bénignes: sans hépatomégalie, pronostic est meilleur sous traitement

II.2.2- Formes topographiques: autres localisations

 Cardio-pulmonaire surtout fréquente avec Sm, Sj et Sk


 Nerveuses: exceptionnel tableau de compression médullaire
 Cutanées: éruptions papulo-nodulaires (région péri-ombilicale, enfants surtout)
 Ano-génitale: tumeurs bilharziennes de l’anus et du col

II.2.3- Formes associées

 Bilharziose + salmonellose: les vers adultes favorisent le portage chronique des


salmonelles
 Bilharziose + autres parasitoses: paludismes, helminthiases…

III- DIAGNOSTIC

III.1- Diagnostic positif


 Arguments épidémiologiques:
 Notion de séjours en zone d’endémie
 Baignade dans les eaux douces
 Arguments cliniques: devant l’existence de signes évocateurs
 Arguments paracliniques
 Présomptifs
o Hyperéosinophilie surtout à la phase d’invasion
o Echographie: fibrose péri-portale, dilatation des voies urinaires supérieures,
calcifications
o Radiographie sans préparation: calcifications vésicales
 Certitude: diagnostic parasitologique
o Diagnostic direct: mise en évidence du parasite
 Examen direct entre lame et lamelle: urines, selles
 Biopsie: étude histologique montre des œufs centrés par un granulome

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o Diagnostic indirect: réactions immunologiques: réaction péricercarienne de
Vogel et Minning, réaction de fixation de complément, hémagglutination
passive, IFI, ELISA, recherche d’antigènes solubles…

III.2- Diagnostic différentiel


 Phase de pénétration: eczéma, gale, autres réactions allergiques (alimentaire…)
 Phase d’invasion: accès palustre, allergie médicamenteuse, autres causes de
bronchopathies dyspnéisantes
 Phase d’état:
 Autres causes d’hématurie: lithiasique, tumorale, tuberculeuse
 Autres causes de dysenterie: amibiase, shigellose, tuberculose intestinale, tumeur
rectale bénigne ou maligne, RCH, Crohn
 Autres causes d’HTP: cancer du foie, cirrhose hépatique

III.3- Diagnostic étiologique

 Agents pathogènes:
 Famille: Schistosomatidae
 Genre: Schistosoma
 Complexes d’espèces: 5 pathogènes pour l’homme
 Réservoir de parasites
 S. haematobium: parasite strictement humain
 Autres espèces sont des zoonoses
o S. mansoni infecte différents mammifères (primates, bétail, rongeurs)
o S. mekongi: chiens, porcs
o S. japonicum: buffles
 Transmission: facteurs favorisants
 Les eaux: contamination due à l’absence d’hygiène fécale et urinaire, contact eaux
mollusques hommes: pêcheurs, riziculteurs, femmes, enfants, adolescents
 Création de point d’eau: mise en valeur des terres (construction de barrages,
développement de l’irrigation permanente)
 Terrain: groupes à risque: enfants d’âge scolaire, les femmes (travaux domestiques), les
travailleurs agricoles

IV- TRAITEMENT

IV.1- Traitement curatif


IV.1.1- Buts

 Eliminer le parasite de l’organisme malade

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 Eviter ou traiter les complications

IV.1.2- Moyens

 Moyens étiologiques: Antibilharziens actuels


 Praziquantel (Biltricide®) +++ comprimés sécables de 600 mg
o Actif sur les vers adultes de toutes les espèces
o Posologie: 40-60 mg/kg en 1 à 2 prises orales
o Effets secondaires: céphalées, vertiges, douleurs abdominales
 Oxamniquine (Vansil®, Mansil®): actif sur Sm: 50 mg/kg en prise unique
 Métronifonate (Bilarcil®): actif sur Sh: 2 PO de 7,5-10 mg/kg à 15 jours
d’intervalle
 Dérivés de l’artémisinine: artémether et Artésunate: actif sur les schistosomules de
7 à 21 jours
 Adjuvants
 Médicaux: antihistaminiques, antipyrétiques, corticoïdes, antibiotiques,
anticonvulsivants, diurétiques, béta-bloquants, sang et dérivés
 Instrumentaux: traitement endoscopique: ligature, sclérothérapie,
électrocoagulation
 Chirurgicaux: chirurgie plastique, anastomose porto-cave, chirurgie d’exérèse

IV.1.3- Indications

 Bilharziose à S. haematobium
 Praziquantel + contrôle des urines dans 3 mois
 Si échec: association Praziquantel-Artésunate
 Bilharziose à S. mansoni: Oxamniquine ou Praziquantel
 Bilharziose à S. japonicum et mekongi: Praziquantel
 Formes compliquées: Praziquantel + adjuvants

 NB: le contrôle de l’efficacité du traitement individuel (élimination d’œufs) doit


s’effectuer à 3 mois, 6 mois et 12 mois après le traitement

IV.2- Traitement préventif


 Buts: Interrompre la chaine épidémiologique
 Prophylaxie individuelle
 Hygiène fécale et urinaire: éviter de se baigner dans eaux stagnantes, conseiller le
port de bottes et gants dans les rizières
 Des essais vaccinaux contre la bilharziose urinaire sont en cours: vaccin Bilhvax
en phase 3
 Prophylaxie générale
 Lutte contre les mollusques
o Chimiques: dérivés du cuivre, de l’étain, du plomb… (très onéreux et
toxiques pour les poissons)

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o Biologiques: assèchement périodiques des canaux d’irrigation et des rizières,
destruction des végétaux
 Chimiothérapie de masse: avec Oxamniquine et praziquantel
 IEC

V- CONCLUSION
 Bilharzioses: parasitoses tropicales cosmopolites, posant un problème majeur de santé
 Elles sont faciles à diagnostiquer
 Le retard au traitement est responsable de morbidité grave pouvant engager le PV
 En attendant la venue d’un vaccin, la meilleure prévention est le traitement de masse
dans les zones d’endémie et l’IEC

Bibliographie

 Cours DCEM2 Infectieuse: Pr SA. Diop NYAFOUNA: Schistosomiases 2010


 Cours DCEM4 Thérapeutique: Dr NM DIA Badiane: Traitement bilharziose 2012
 Cours personnels d’internes: Dr D. A. DIOP, Dr F.B SALL/Dr H.DEME

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