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41a- LEUCEMIES AIGUES

I- INTRODUCTION

I.1- Définition
 Hémopathie maligne caractérisée par une prolifération étendue de cellules
hématopoïétiques immatures (blastes), bloquées dans leur processus de différenciation,
envahissant la moelle osseuse puis le sang périphérique et finalement tout l’organisme
 Il s’agit d’une tumeur liquide à temps de dédoublement très court

I.2- Intérêt
 Plus fréquent chez l’enfant (LAL+++), rare chez l’adulte (LAM) mais grave
 Gravité liée à son évolution rapide et ses complications → urgence diagnostique et
thérapeutique
 Diagnostic: immunophénotypage ++, hémogramme, myélogramme
 Thérapeutique: greffe de moelle osseuse++, chimiothérapie

II- SIGNES

II.1- TDD: LAL de l’enfant


II.1.1- Début: habituellement brutal par

 Fièvre et AEG
 Angine ou stomatite ulcéreuse
 Syndrome hémorragique
 Douleurs osseuses spontanées, fréquentes, parfois trompeuses

II.1.2- Etat: survient rapidement, (˂ 1 mois)

II.1.2.1- Clinique: 2 syndromes

 Syndrome d’insuffisance médullaire: associant


 Syndrome anémique: pâleur, dyspnée, tachycardie, souffle systolique fonctionnel à
tous les foyers, vertiges, lipothymie, syncope
 Syndrome hémorragique: pétéchies, épistaxis, gingivorragies, purpuras,
hémorragie digestive, exceptionnellement hémorragie cérébro-méningée
 Syndrome infectieux: fièvre au long cours, infection persistante, angine ulcéro-
nécrotique,…
 Syndrome tumoral: modéré
 ADP: superficielles surtout cervicales, fermes, indolores, mobiles, symétriques

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 Splénomégalie modérée, rarement hépatomégalie
 Douleurs osseuses diffuses, spontanées ou provoquées par la pression,
prédominant aux diaphyses proximales
 Syndrome méningé ou atteinte d’un nerf crânien; tuméfaction testiculaire
 Altération de l’état général
 Examen clinique complet à la recherche d’autres localisations: neuroméningée, cutanéo-
muqueux, gonade, pleuropulmonaire, péricardique et rénale

II.1.2.2- Paraclinique

 Hémogramme: pancytopénie
 Anémie normochrome normocytaire arégénérative
 Thrombopénie
 Neutropénie constante
 Hyperleucocytose est fréquente mais les GB peuvent être normaux ou diminués
 FS: présence de lymphoblastes et hiatus leucémique
 Myélogramme +++ confirme la LAL
 Confirme la LAL: moelle très riche envahie par des lymphoblastes à un taux
supérieur à 20%: cellules jeunes, anormales, grimaçantes avec synchronisme
nucléocytoplasmique et dépourvus de granulations
 Permet la classification des LAL en fonction du type cytologique: 3 types
cytologiques de la FAB
o LAL1: prolifération homogène de petits lymphoblastes
o LAL2: Prolifération hétérogène de petits et grands lymphoblastes
o LAL3: Prolifération homogène de grands lymphoblastes au cytoplasme
basophile contenant de nombreuses vacuoles (LAL type Burkitt)
 Cytochimie: a pour intérêt de distinguer une LAL d’une LAM indifférenciée:
myéloperoxydase et estérases (-), PAS (+)
 Immunophénotypage des blastes
 Confirme le diagnostic de LAL et met en évidence des marqueurs d’immaturité
 Différencie LAL B et LAL T; classe ces LAL selon leur stade de différenciation
 Rechercher l’expression de l’Ag CD 10: si existe LAL « commune », si absente
forme immature de mauvais pronostic
 Cytogénétique: anomalies cytogénétiques des LAL
 Translocations: t (9;22) et LAL, t (8;14) et LAL de Burkitt, t (12;21), t (1;19)…
 Hyperdiploïdie: 1 ou plusieurs chromosomes surnuméraires)
 Délétion (perte d’un ou plusieurs chromosomes)
 Biologie moléculaire

 NB: Au terme de ces examens: classification OMS des LAL 2008


- Leucémies lymphoblastiques des précurseurs lymphoblastiques B: LAL B
- Leucémies lymphoblastiques des précurseurs lymphoblastiques T: LAL T

 Rx des os: 4 signes spécifiques

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 Bandes claires métaphysaires +++
 Epaississement du périoste
 Ostéoporose
 Ostéolyse en plaque
 Autres examens: bilan de retentissement
 Recherche troubles métaboliques: IS, FR, bilan phosphocalcique, uricémie
 Recherche infectieuse: HC, ECBU, coproculture, Rx thorax
 Troubles de l’hémostase (TP, TCK, fibrinogène, D-Dimères), bilan hépatique
 LCR: recherche de localisation blastique

II.1.3- Evolution - Pronostic

II.1.3.1- Eléments de surveillance

 Clinique: syndrome d’insuffisance médullaire, syndrome tumoral, examen complet


 Paraclinique: hémogramme

II.1.3.2- Facteurs pronostiques

 Age: mauvais pronostic ˂ 1an et ˃ 10 ans


 Hyperleucocytose +++ facteur de mauvais pronostic
 Type cytologique et immunologique: LAL T +++
 Réponse au ttt et gravité des accidents initiaux

II.1.3.3- Modalités évolutives: l’évolution ne se conçoit que sous traitement

 Rémission complète dans 80 à 95% des cas


 Cependant rechutes sont fréquentes et les rémissions suivantes sont difficiles
 Complications: assombrissent le Pc car peuvent être grave et entrainer le décès
 Complications immédiates
o Syndrome hémorragique cutanéo-muqueux par thrombopénie majeure ou
CIVD
o Choc septique par infection avec agranulocytose
o Détresse respiratoire par leucostase pulmonaire et/ou pneumopathie
o Troubles de la conscience par leucostase cérébrale ou atteinte méningée
o Troubles métaboliques: ↑urée, ↑K+, baisse puis ↑CA++, ↑LDH et uricémie,
IR et acidose métabolique par syndrome lyse tumoral
 Complications tardives liées au traitement
o Aplasie post chimiothérapie
o Stérilité
o Cancers et leucémies secondaires

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II.2- Formes cliniques
II.2.1- Formes cytologiques

 LAM: forme habituelle de l’adulte, + grave


 Clinique: syndrome d’insuffisance médullaire, syndrome tumoral (ADP
périphériques rares)
 Paraclinique
o Hémogramme: pancytopénie, myéloblastes en nombre variable au FS
o Myélogramme: indispensable au diagnostic
 Moelle riche avec infiltration massive par les myéloblastes pouvant
contenir des granulations anormales comme les corps d’Auer
 Permet de classer les LAM en 7 stades selon la FAB
- LAM0: LAM indifférenciée
- LAM 1: LAM sans maturation
- LAM 2: LAM avec maturation
- LAM 3: LA promyélocytaire
- LAM4: LA myélomonocytaire
- LAM5: LA monocytaire
- LAM6: érythroleucémie
- LAM7: LA mégacaryoblastique
o Biopsie médullaire
 Utile dans le cas de myélogramme hypocellulaire
 Montre une prolifération monomorphe de cellules immatures
 Peut mettre en évidence une myélofibrose associée à la prolifération
o Cytochimie: MPO et estérases (+)
o Immunophénotypage: confirme le diagnostic LAM, différencie LAM très
immatures (M0) des LAL
o Cytogénétique: anomalies cytogénétiques des LAM
 Translocations: t (15;17) et LAM3, t (8;21) et LAM2, t (9;11), del
11q23) et LAM4, LAM5; t (9;22) et ¼ LAM de l’adulte
 Monosomie 7: perte complète ou partielle d’un chromosome
 Délétion 5q: perte d’une partie du bras long du chromosome
 Trisomie 8: Gain d’un ou plusieurs chromosomes
o Biologie moléculaire
 Au terme de ces bilans: classification OMS des LAM 2008
 Formes cytologiques rares
 Leucémie à basophile
 Leucémie à éosinophile

II.2.2- Formes selon la localisation

 Méningite leucémique: infiltration des méninges entrainant HTIC, paralysie des nerfs
crâniens, syndrome de compression médullaire, syndrome déficitaire, convulsions, coma

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 Localisation osseuse:
 Chlorome: tumeur osseuse de couleur verdâtre: cancer vert d’ARAN
 Exophtalmie
 Localisation cutanéo-muqueuse
 Hématodermie: nodule ou infiltrat dermo-hypodermique
 Hypertrophie gingivale
 Pleuropulmonaire: détresse respiratoire par œdème pulmonaire lésionnel
 Dyspnée, palpitation, hypoxie
 Rx: infiltrat alvéolo-interstitiel bilatéral et symétrique
 Atteinte glandulaire: testicule++, ovaire, glande salivaire, lacrymale
 Atteinte rénale: hypertrophie bilatérale des reins, insuffisance rénale

II.2.3- Formes selon le terrain

 Adulte: LAM de mauvais pronostic


 Forme associée à la grossesse: échange de mauvais procédés

III- DIAGNOSTIC

III.1- Diagnostic positif


 Evoqué devant la clinique: syndrome d’insuffisance médullaire + syndrome tumoral
 Confirmé par la cytologie (médullogramme indispensable), complété par des analyses
plus spécialisées: cytochimie, immunophénotypage, cytogénétique, biologie moléculaire

III.2- Diagnostic différentiel


 Pathologies non tumorales
 Tuberculose des organes hématopoïétiques: valeur de la culture de la moelle:
myélogramme montre une absence de corps d’Auer
 RAA, MNI
 Pathologies tumorales: métastases médullaires: cytologie élimine le diagnostic
 Formes frontières: syndromes myélodysplasiques

III.3- Diagnostic étiologique: facteurs étiologiques

 LAL: facteurs de risque


 Exposition in utero aux rayons X
 Exposition toxique: dérivés benzènes, solvants
 LMC par acutisation en LAL
 Prédisposition génétique: trisomie 21, klinefelter…
 LAM: facteurs de risque
 Primitives: sans antécédents notables notamment hématologique

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 Secondaires
o Rayons ionisants
o Toxiques
o Antécédents de chimiothérapie: agents alkylants et inhibiteurs de la
topoisomérase II
o LMC, syndrome myélodysplasique
o Prédisposition génétique: syndrome de Fanconi*

IV- TRAITEMENT

IV.1- Buts
 Obtenir la rémission complète (RC) = disparition de tous les signes cliniques et
biologiques (cytologie, cytogénétique) de LA: c’est le rôle du traitement d’induction
 Maintenir la RC = guérison: c’est le rôle des traitements de consolidation et/ou
d’entretien

IV.2- Moyens
 Chimiothérapie
 LAM
o Aracytine (Cytosine arabinoside)
o Cérubidine (Daunorubicine)
 LAL: COP + Cérubidine
o Cyclophosphamide (Endoxan)
o Vincristine (Oncovin)
o Prednisone (Cortancyl)
 Greffe de moelle: autogreffe, allogreffe
 Adjuvants
 Transfusion sanguine: concentrés plaquettaires, culot globulaire déleucocytés, PFC
 Héparine, RAM, ATB large spectre
 Hyperhydratation alcaline et hypouricémiants
 Bain de bouche, déparasitage, isolement malade neutropénique

IV.3- Indications

 Chimiothérapie d’induction
 Responsable d’une pancytopénie transitoire (aplasie de 3-4 semaines)
 Nécessité d’une « réanimation hématologique » : isolement protecteur, support
transfusionnel, support anti-infectieux, support nutritionnel
 Résultats:
o LAL: 70-90 % RC

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o LAM: 60-80 % RC
o 5-20 % décès toxiques (fonction de l’âge)
 Traitements de consolidation: indispensables au maintien de la RC (guérison)
 Modalités:
o Chimiothérapie(s) intensives(s): 1 à 4 cycles selon âge et type de LA (6 mois
de traitement environ)
o Suivie d’autogreffe de CSH (LAM), allogreffe de CSH
 Indications:
o LAL de l’enfant: allogreffe seulement si très mauvais pronostic (facteur de
risque initial, mauvaise réponse au traitement)
o LAM de l’adulte: allogreffe si donneur familial et malade de moins de 50 ans
 Traitement d’entretien
 Chimiothérapie ambulatoire (en grande partie PO)
 Indispensable pour les LAL de l’enfant (sans allogreffe): 2-3 ans
 Le plus souvent réservé aux sujets les plus âgés (> 60 ans, ne pouvant supporter les
traitements de consolidation) pour les LAM (sauf formes de « bon pronostic »)
 Traitement des rechutes: nécessité du recours à l’allogreffe de CSH pour espérer une
guérison

V- CONCLUSION

Bibliographie

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