40- MALADIE DE HODGKIN

I- INTRODUCTION

I.1- Définition:
 Affection maligne du tissu lymphoïde caractérisée sur le plan histologique par la
présence de cellules de Reed Sternberg entourées d’un infiltrat réactionnel inflammatoire

I.2- Intérêt
 Fréquence: au Sénégal 4ème position (après LNH, LA, LMC); 2 pics de fréquence: enfant
(5-15 ans), et après 50 ans
 Diagnostique: Adénogramme et biopsie ganglionnaire
 Etiologie: encore inconnue, certains facteurs incriminés
 Cancer curable à condition d’avoir un diagnostic précoce, un bilan d’extension complet
et un traitement adéquat
 Pronostique réservé dans les PVD

II- SIGNES

II.1- TDD: Forme commune ganglionnaire de l’adulte (polyADP fébriles)

II.1.1- Circonstances de découverte

 Devant apparition ADP localisée ou polyADP

 Devant des signes généraux: fièvre prolongée irrégulière, sueurs nocturnes, AEG
 Devant des complications: signes compressifs (ADP profondes)
 Plus rarement découverte lors d’une Rx systématique

II.1.2- Clinique

 Tableau clinique: associe

 Adénopathies
o Périphériques, multiples, cervicaux et sus-claviculaire+++, axillaires et
inguinaux
o Asymétriques et de taille inégale dans un même territoire, indolores, fermes
à la palpation, mobiles et non inflammatoires
 Fièvre: typiquement ondulante, parfois intermittente ou en plateau, simple
fébricule vespérale parfois
 Sueurs nocturnes: obligeant le patient à changer de linge
 Altération de l’état général: amaigrissement, asthénie
 Prurit généralisé: parfois associé à des lésions de grattage

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  Examen clinique doit être complet

II.1.3- Paraclinique

 Eléments d’orientation
 Hémogramme: anémie variable, hyperleucocytose modérée avec éosinophilie mais
surtout lymphopénie
 VS accélérée, CRP augmentée, α2globulinémie augmentée, hyperfibrinémie
→ SINS
 Eléments de certitude
 Adénogramme: cytoponction ganglionnaire à l’aiguille fine
o Elle n’a de valeur que positive:
 Présence de cellules de Sternberg Reed: grande cellule basophile à gros
nucléole trop bleu et chromatine œdématiée
 Parfois cellules de Hodgkin (équivalents de la CRS)
o Dans tous les cas, elle ne dispense pas de la biopsie
 Biopsie ganglionnaire avec examen anapath: confirme le diagnostic
o Prélèvements: biopsie chirurgicale d’une ADP périphérique; si ADP
profondes: laparoscopie, thoracotomie, ponction transpariétale,…
o LH est caractérisée par:
 Destruction partielle ou totale de l’architecture ganglionnaire
 Présence de cellules de Sternberg
 Infiltrat cellulaire polymorphe
o Classification anatomopathologique de Lukes Rye
 Type 1: forme diffuse avec prédominance lymphocytaire
 Type 2: forme avec sclérose nodulaire
 Type 3: forme à cellularité mixte
 Type 4: forme avec déplétion lymphocytaire

II.1.4- Bilan

 Bilan d’extension
 Clinique: examen clinique complet avec schéma des aires ganglionnaires atteintes
et recherche d’hépato-splénomégalie; examen ORL spécialisé
 Paraclinique
o Imagerie
 Rx thorax: F/P
 TDM thoraco-abdominal avec injection de produit de contraste à la
recherche d’adénopathies profondes sus et sous diaphragmatiques,
d’une atteinte d’organe (splénique, pulmonaire, hépatique…)
 Lymphographie pédieuse (ADP iliaques)
o Biopsie ostéo-médullaire
o Bilan biologique: Hémogramme, bilan inflammatoire, bilan rénal, hépatique,
sidérémie, protéinogramme…

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 Au terme de ce bilan: classification de Ann-Arbor
- Stade I: atteinte d’1 ou de 2 territoires ganglionnaires du même côté du diaphragme
- Stade II: plus de 2 territoires ganglionnaires non contigus du même côté du diaphragme
- Stade III: atteinte ganglionnaire sus et sous diaphragmatique
- Stade IV: atteinte ganglionnaire autre que par contiguïté: MO, poumons, foie, etc…

 Bilan d’évolutivité:
 Signes généraux
o Fièvre inexpliquée > 38°C depuis plus de 15 jours
o Amaigrissement ≥ 10% du poids dans les 6 mois
o Sueurs nocturnes
 Signes biologiques
o VS ≥ 40 mm à la 1ère heure, hyperleucocytose > 12 000/ mm3
o Fibrinémie ≥ 5 g/l, albuminémie < 30 g/l
o Hyper-α2-globulinémie > 10 g/l, hypergammaglobulinémie > 20 g/l
 Complémentaire de la classification de Ann-Arbor
- A: absence de signes généraux d’évolutivité
- B : Présence d’au moins 1 signe général d’évolutivité
- a: < 2 signes biologiques d’évolutivité
- b: ≥ 2 signes biologiques d’évolutivité
- E: envahissement d’un seul viscère par contiguïté à une atteinte ganglionnaire

II.1.5- Evolution - Pronostic

II.1.5.1- Eléments de surveillance

 Clinique: constantes, signes généraux, examen complet

 Paraclinique: biologie, imagerie

II.1.5.2- Modalités évolutives

 Rémission complète: normalisation de toutes les anomalies cliniques, biologiques et

d’imagerie pour une durée ≥ 6 mois après le traitement; guérison si cette RC persiste au
bout de 10 ans (stades IA et IIB)
 Rémission incomplète: persistance d’une partie des signes (stades IIB et IIIA)
 Absence de rémission (stade IIIB et IV)
 Rechute: réapparition des signes chez un sujet en rémission depuis au moins 6 mois.
 Complications:
 Infectieuses: tuberculose, viroses, septicémies
 Thérapeutiques: leucémies aigues, stérilité, cancers secondaires etc…

II.1.5.3- Facteurs de mauvais pronostic

 Age > 40 ans

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  Stades IIIB - IV
 Formes réfractaires primitives
 Fortes masses tumorales (gros médiastin)

II.2- Formes cliniques

II.2.1- Formes symptomatiques

 Forme ganglionnaire localisée: ADP superficielle (le plus souvent cervicale et sans porte
d’entrée régionale) ou profonde révélée par des signes compressifs
 Formes fébrile pure:
 Absence d’ADP périphériques
 Fièvre souvent prolongée et ondulante avec AEG, sueurs nocturnes et
amaigrissement.
 Imagerie médicale montre des ADP profondes
 Formes avec manifestations viscérales: isolées ou survenant dans l’évolution

II.2.2- Formes topographiques

 Formes thoraciques
 Forme médiastinale: parfois compressive, nécessitant traitement en urgence;
souvent asymptomatique de découverte Rx avec « image en cheminée »
 Forme parenchymateuse: s’accompagne toujours d’ADP, réalisant des images
nodulaires parfois excavées
 Forme pleurale: cellules de Sternberg à la ponction pleurale
 Formes osseuses: douleurs de type inflammatoire; à l’examen rechercher des
tuméfactions; Rx: lésions ostéolytiques parfois fracture; siège: surtout rachis, côte, crâne
 Formes abdominales
 Formes hépatiques: hépatomégalie ferme, infiltrat spécifique à la ponction
 Autres atteintes digestives: très rares
 Formes neurologiques:
 Compression médullaire par atteinte vertébrale
 Atteinte périphérique par compression
 Rarement myélite transverse, comitialité
 Autres
 Forme cutanée: spécifique, reconnue à la biopsie
 Forme glandulaire: thyroïde, glande mammaire
 Forme rénale, péricardique

II.2.3- Formes selon le terrain

 Forme de l’enfant: ADP surtout cervicales, diagnostic souvent tardif; type scléro-
nodulaire est plus fréquent
 Forme de la femme enceinte: grossesse au début ou en période évolutive de la maladie
aggrave le pronostic maternel: il est indiqué d’interrompre la grossesse

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  Forme du sujet âgé: présentation agressive, fréquence d’une AEG isolée; pronostic plus
réservé
 Terrain VIH: moins fréquente que LNH
 Stade III et IV et type histologique à cellularité mixte
 Pronostic plus sévère: moindre chimio-sensibilité et moindre tolérance
hématologique.

III- DIAGNOSTIC

III.1- Diagnostic positif

 Clinique: polyADP, fièvre au long cours, sueurs nocturnes
 Paraclinique: biopsie ganglionnaire + examen histologique+++, adénogramme

III.2- Diagnostic différentiel: devant tableau de polyADP fébriles

 Lymphome non Hodgkinien: biopsie ganglionnaire tranche → pas de cellules Sternberg
 Leucémies aigues
 Tuberculose ganglionnaire
 Métastases ganglionnaires
 Infection à VIH, mononucléose infectieuse, toxoplasmose
 Sarcoïdose

III.3- Diagnostic étiologique: facteurs étiologiques

 Familiaux: fréquence élevée dans une famille si un enfant est atteint

 Génétiques: prédominance du groupe HLA B12 et B5-A1
 Facteurs viraux: EBV
 Déficits immunitaires:
 Acquis: VIH mais rôle indirect (EBV)
 Congénital: agammaglobulinémie, Wiskott Aldrich

IV- TRAITEMENT

IV.1- Buts
 Obtenir une rémission complète
 Eviter la dissémination et les rechutes
 Minimiser les complications iatrogènes

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IV.2- Moyens
 Chimiothérapie: polychimiothérapie: 2 protocoles sont + connus
 ABVD (Adriamycine, Bléomycine, Vinblastine, Déticène): protocole standard
actuellement reconnue; risque d’IC dues à l’Adriblastine
 MOPP (Caryolysine, Oncovin, Procarbazine, prednisone): risques carcinogènes
(leucémie secondaire) et stérilité définitive par azoospermie à long terme
 Radiothérapie:
 35 à 40 Grays sur 1 mois à raison de 10 Grays par semaine et de 2 grays par séance
 Champs: irradiation sus diaphragmatique en mantelet, irradiation sous
diaphragmatique en Y inversé
 Transplantation de cellules souches

IV.3- Indications

 Formes localisées (stade I-II): 3 cures de chimiothérapie + irradiation des aires

ganglionnaires atteintes
 Formes avancées (stades III-IV): 6 à 8 cures d’ABVD ou de MOPP/ABV hybride +/-
irradiation d’une masse résiduelle
 Rechute et échec:
 Autres chimio: MIME, DHAP…
 Intensification et autogreffe de cellules souches périphériques

IV.4- Résultats

 Stade I-II: Taux de RC 95% et survie à 10 ans 85%

 Stade IIIA: taux de RC 80% et survie à 10 ans 70%
 Stade IIIB-IV: Taux de RC 70% et survie à 10 ans 59%

V- CONCLUSION
 Affection curable mais il faut:
 Un diagnostic précoce
 Disposer de moyens diagnostiques permettant de réaliser un bilan complet
 Disposer des moyens thérapeutiques: améliorer l’accessibilité financière de ces
produits dans les pays en voie de développement

Bibliographie

 Cours DCEM3 Cancérologie, Pr S. DIOP: Lymphome hodgkinien 2012

 Cours peronnel internat Dr F.B.Sall/Dr H. DEME: lymphome hodgkinien

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