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21- HEMORRAGIES DIGESTIVES

I- INTRODUCTION

I.1- Définition
 Saignement à un point quelconque du tube digestif, pouvant être extériorisé ou non par
des orifices naturels (bouche, anus)
 On distingue
 HD haute: saignement en amont de l’angle de Treitz (angle duodéno-jéjunal):
œsophage, estomac, duodénum et voies bilio-pancréatiques
 HD basse: saignement en aval de l’angle de Treitz: grêle, côlon, rectum, anus

I.2- Intérêt
 Urgence médico-chirurgicale
 L’examen clé reste l’endoscopie
 Etiologies dominées par
 HDH: UGD et rupture de VO
 HDB: tumeurs colorectales et hémorroïdes
 La PEC est multidisciplinaire

II- DIAGNOSTIC

II.1- Diagnostic positif: 5 CDD possibles


II.1.1- Hémorragie extériorisée: diagnostic évident: il peut s’agir de

 Hématémèse
 C’est le rejet par la bouche au cours d’efforts de vomissement de sang provenant
du TD
 Le début est brutal ou annoncé par des prodromes
o Pâleur, lipothymie, vertiges, malaise général
o Nausées, sensation de plénitude gastrique, chaleur épigastrique
 Le volume de sang est variable: il s’agit de sang sombre, non aéré, mêlé à des
caillots et parfois à du liquide gastrique
 Méléna
 C’est l’émission par l’anus de sang noir mêlé ou non à des selles
 Prodromes: pâleur, lipothymie, vertiges, sensation de chaleur abdominale

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 Emission de sang fétide, poisseux, gluant et collant ressemblant à du goudron
liquide, de volume variable
 Rectorragies: émission de sang rouge par l’anus

II.1.2- Hémorragie non extériorisée: diagnostic difficile: il peut s’agir de

 Signes d’anémie aigue ou chronique: pâleur, dyspnée, asthénie, souffrance cardiaque


 Signes de choc hémorragique: pâleur, extrémités froides, sueurs froides, polypnée,
tachycardie, pouls petit et filant, hypotension, oligurie

II.2- Diagnostic différentiel


 Devant une hématémèse: on éliminera
 Hémoptysie: rejet par la bouche de sang rouge vif, aéré, sans débris alimentaires,
après un effort de toux
 Epistaxis, gingivorragies
 Vomissements teintés par des aliments ou des boissons
 Devant un méléna: on éliminera les selles noires inodores après un traitement martial,
médicaments à base de charbon

II.3- Gestes d’urgence: dès l’arrivée du malade, il faut


 Placer les 4 voies:
 2 voies veineuses périphériques
 Sonde nasjogastrique: pour quantifier l'hémorragie et faire un lavage nasogastrique
 Oxygénothérapie
 Sonde vésicale: pour apprécier la diurèse
 Faire des prélèvements pour un bilan biologique d’urgence: NFS, GSRH, TP, TCK,
glycémie, bilan rénal, bilan hépatique
 Débuter le remplissage: macromolécules, concentrés globulaires, sang isogroupe
isorhésus
 Dresser une feuille de surveillance: conscience, feuille avec constantes, surveillance de
la SNG, persistance ou non du saignement, nombre de poches de sang transfusées

II.4- Diagnostic étiologique


II.4.1- Enquête étiologique

 Interrogatoire: précise
 Notion de prise médicamenteuse (AINS, corticoïde, anticoagulants…)
 ATCDS: UGD, cirrhose, éthylisme, constipation, proctalgies
 Examen physique: recherchera
 Ictère, OMI, CVC, hépatomégalie, splénomégalie, ascite
 Masse abdominale, masse rectale au TR
 Examen complet des autres appareils
 Paraclinique

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 FOGD en urgence: après stabilisation du patient, double rôle
 Visualiser la lésion causale
 Gestes d’urgence pour arrêter l’hémorragie
 Biologie: NFS, GSRH, TP, TCK, bilan hépatique et rénal, gaz du sang

II.4.2- Etiologies

II.4.2.1- Hémorragies digestives hautes

 Ulcère gastro-duodénal: classification de Forrest (aspects endoscopiques)


 Forrest I: Saignement actif: jet artériel (FIa), suintement (FIb)
 Forrest II: signes de saignement récent: Vx visible (FIIa), caillot (FIIb), tâche noire
(FIIc)
 Forrest III: Absence de signe de saignement
 Rupture de varices œso-cardio-tubérositaires: le diagnostic repose sur
 Interrogatoire: Antécédents d’hépatite, d’alcoolisme chronique
 Examen: ascite, CVC, splénomégalie et autres caractéristiques de la cirrhose
 FOGD: visualise les varices avec 4 types
o Type 1: varices fines, disparaissant à l’insufflation
o Type 2: varices de taille moyenne résistante à l’insufflation
o Type 3: grosses varices à paroi régulière
o Type 4: grosses varices pseudo-tumorales avec paroi irrégulière
 Lésions aigues œso-gastro-duodénales
 D’origine médicamenteuse
 Dans un contexte de stress chez les polytraumatisés (ex: brulures étendues)
 Autres causes
 Œsophagites
 Tumeurs bénignes ou malignes œso-gastriques
 Syndrome de Mallory-Weiss: ulcération unique (90%) de la jonction œsogastrique
versant petite courbure due le plus souvent à des efforts de vomissements répétés,
plus rarement à la toux, hoquet, trauma…
 Ulcération de Dieulafoy: perte de substance qui détruit la musculaire muqueuse et
érode une assez volumineuse artère suivant un trajet superficiel ectopique et
sinueux
 Anomalies vasculaires: angiodysplasie, télangiectasies, angiomes…
 Hémobilies: triade de Sandblom: douleur-ictère-hémorragie digestive
 Wirsungorragie

II.4.2.2- Hémorragies digestives basses

 Causes anales: hémorroïdes, fissure anale, fistules, tumeurs de l’anus


 Causes colorectales: rectites, RCH, cancers colo-rectaux, diverticule colique
 Causes intestinales: diverticule de Meckel, invagination intestinale aiguë, tumeurs du
grêle…
 Autres: AVK…

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III- TRAITEMENT

III.1- Buts
 Arrêter le saignement et maintenir un état hémodynamique stable
 Eviter la récidive
 Traiter l’étiologie

III.2- Moyens

 Moyens médicaux
 Réanimation: 4 voies, macromolécules, transfusion
 Médicaments:
o Antisécrétoires: IPP, antiH2
o Vasoconstricteurs
o Sclérosants
o ATB: traitement d’éradication de H. pylori
 Moyens endoscopiques
 Scléroses, ligature Vx
 Tamponnement par sonde de Blackmore
 Hémostase par photocoagulation au laser
 Moyens radiologiques: embolisation
 Moyens instrumentaux: TIPS: shunt porto-systémique intrahépatique transjugulaire
 Moyens chirurgicaux:
 Dérivation porto-cave, ligature
 Vagotomie tronculaire avec pyloroplastie
 Gastrectomie

III.3- Indications
 RAM + ttt symptomatique toujours de mise
 UGD:
 Antiacides, antisécrétoires, traitement d’éradication d’H. pylori
 Moyens endoscopique et/ou instrumentaux
 Chirurgie si échec du ttt médical et endoscopique
 RVO
 Tamponnement œsophagien par sonde de Blackmore, sclérose
 Injection de vasopressine

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 Dérivation porto-cave
 Ulcérations aigues GD
 Antiacides et antisécrétoires
 Arrêt du produit incriminé
 Cancers colo-rectaux

IV- CONCLUSION
 HD sont graves surtout par leur répétition, leur évolution imprévisible et le terrain sur
lequel elles surviennent
 Elles nécessitent toujours une hospitalisation en USI

Bibliographie

 Cours DCEM2 HGE Pr M. CISSE: CAT devant une hémorragie digestive


 Cours personnels d’internes: Dr Modou NDIAYE, Dr F.B SALL/Dr H.DEME

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