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Consultation à la demande de :

Motif de la consultation :

Prise(s) en charge :
Orthophonie : Psychomotricité : Autre(s) (précisez) :
Oui Non Oui Non
ETAT DE SANTE
Avez-vous eu une grossesse normale ? Un accouchement à terme ?
Pour votre enfant : Oui Non
(précisez) 
Oui Non 
(précisez) 

Opérations Végétations : Amygdales : Hospitalisations : Autres (précisez) :


chirurgicales : Oui Non 
Oui 
Non 

Testée : Résultats et précisions éventuelles :


Acuité auditive :
Oui Non 

Testée : Résultats et précisions éventuelles :


Acuité visuelle : Oui Non 

Otites : Angines : Rhino-pharyngites : Bronchites :


Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
Maladies
       

Problèmes Allergies : Asthme : Autres : (précisez)


fréquentes :
pulmonaires : Oui 
Non 
Oui Non 

Oui Non 

DEVELOPPEMENT
La posture assise :
La marche :
La propreté du jour : La propreté de nuit :
1ers Mots :
Premières Phrases :
Difficultés de langage :
COMPORTEMENT/CARACTERE
Volontaire
Serviable



Se décourage vite



Câlin/affectueux(se)



Anxieux(se)



Autonome



Nerveux(se)



Emotif(ve)



Agité(e)



Sensible



Calme



Jaloux(se)



Agressif(ve)



Bébé



Timide



Lent(e)



Confiance en lui (elle)





Raconte facilement



Rapide



Se lave seul(e)



S’habille seul (e)





Suce son pouce





Enfant facile



Propre le jour Oui Non





Ronge ses ongles


 
 

Propre la nuit Oui Non





Sociable
 
 




SCOLARITE
Adaptation scolaire : Devoirs avec :
Classe suivie cette année : Etude Oui 

Non 


Redoublements éventuels : Cantine Oui 



Non 


Matières préférées :
Difficultés en :
VIE FAMILIALE
Chambre personnelle 

Partagée 

Activités extra-scolaires :
Repas en commun : Midi 

Lecture :
Soir 

Télévision :
Week-end 

Jeux :
Frères (âge) : Jouet ou peluche préféré Oui 

Non 


Sœurs (âge) : Nécessaire pour dormir Oui 



Non 


DIVERS / Vous désirez signaler que…


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