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Texto de Apoio da Unidade I

NOTAS SOBRE AS POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL DE


‘TRANSIÇÃO DEMOCRÁTICA’ – ANOS 80 1
Madel Therezinha Luz 2

1. Introdução cultural do país4.


Do nosso ponto de vista e, no de ou- Esse papel continuado das políticas e
tros autores que realizaram estudos simi- instituições de saúde pode ser percebido e
lares, as políticas e instituições de saúde analisado ao longo dos períodos que mar-
desempenharam um papel histórico ine- caram as principais conjunturas de nossa
gável para a constituição e estabilização história, desde a Proclamação da Repú-
da ordem sócio-política brasileira3. Aju- blica, em novembro de 1889, até a restau-
daram mesmo a modelar certos traços es- ração dos direitos políticos e civis cassa-
truturais dessa ordem, entre os quais a dos no pós-64, a partir de 1982, passando
tendência à concentração do poder e à pela conjuntura de transição democrática
exclusão das classes populares dos circui- da Nova República, encerrada em março
de 1990, um século após a Proclamação.
Nas notas que se seguem, tentaremos
esclarecer temas e tendências dominantes
1
Texto reproduzido com a autorização da autora, nas políticas de saúde no Brasil da década
constante da publicação Physis, Revista de Saúde
Coletiva, v. 1, n. 1, 1991.
de 1980, bem como analisar o papel que
pode desempenhar tal política na Consti-
2
Socióloga, Professora do Departamento de tuição, na década de 1990, de uma nova
Planejamento do Instituto de Medicina Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro e do
ordem institucional, economicamente
Departamento de Ciências Sociais do Instituto de mais justa, social e politicamente mais de-
Filosofia e Ciências Sociais da Universidade Federal do mocrática, como os discursos eleitorais e
Rio de Janeiro.
governamentais não cessam de elevar à
3
Ver, entre outros trabalhos, LUZ, M.T. As Instituições condição de ‘prioridade máxima’ nos últi-
Médicas no Brasil, Rio de Janeiro, Ed. Graal, 1979; Id.
Medicina e Ordem Política Brasileira, Rio de Janeiro,
Ed. Graal, 1982; MACHADO et alli., Danação da 4
Ver LUZ, M.T. Notes sur l’histoire des pratiques
Norma: a Medicina Social e a Constituição da de santé publique au Brésil (1890-1930), artigo
Psiquiatria no Brasil, Rio de Janeiro, Ed. Graal, 1978; escrito para os cursos Médecine Sociale et Politique
COSTA, J.F. Ordem Médica e Norma Familiar, Rio de Sociale e Politique et Institutions du Social au
Janeiro, Ed. Graal, 1980; OLIVEIRA, J.A., TEIXEIRA, Brésil, lecionados no Departamento de Sociologia
S.M.F. (Im)Previdência Social: 60 anos de História da da Université de Paris VIII, Saint Denis, 2.º
Previdência no Brasil, Petrópolis, Ed. Vozes/Abrasco, semestre de 1987/1988.
1986.
tos de decisão econômica, política e mos cinco anos. Antes, tentaremos fazer
138
uma breve comparação, referenciada nas te na política de saúde, simultaneamente
políticas de saúde, entre a conjuntura dos às políticas de urbanização e de habitação.
anos 80 e as que a precederam, desde a Consolidou-se uma estrutura administra-
Primeira República (1890-1930), aos dias tiva de saúde centralista, tecnoburocrática
atuais, passando pelos períodos populista, e corporativista, isto é, ligada a um corpo
desenvolvimentista e do estado militaris- médico em geral proveniente da oligarquia
ta. Não temos intenção de fazer uma de origem agrária que dominou a Repú-
análise substantiva ou aprofundada des- blica Velha. Esses traços configuraram o
ses períodos, pois tratamos deles em tra- perfil autoritário que ainda hoje caracte-
balhos anteriores1. riza, em grande parte, o conjunto das insti-
tuições de saúde pública e dos sistemas de
2. A Primeira República (1889-1930) decisões em política de saúde no Brasil.
Por outro lado, a eficácia social do com-
Nesse período, foram criados e imple-
bate às doenças coletivas decresceu, ao
mentados os serviços e programas de
longo do tempo, comparativamente ao pe-
saúde pública em nível nacional (central).
ríodo da Primeira República, quando esse
À frente da Diretoria Geral de Saúde Pú-
modelo atingiu seu auge em termos de
blica, Oswaldo Cruz, ex-aluno e pesqui-
autoridade.
sador do Instituto Pasteur, organizou e
implementou, progressivamente, institui-
ções públicas de higiene e saúde no Bra- 3. O Período Populista (dos anos 30
sil. Em paralelo, adotou o modelo das aos anos 50)
No período que se segue, compreen-
‘campanhas sanitárias’, destinado a com-
dendo a conjuntura de ascendência e hege-
bater as epidemias urbanas e, mais tarde,
monia do Estado populista, observamos a
as endemias rurais. Este modelo, de ins-
criação dos institutos de seguridade social
piração americana mas importado de Cu-
(Institutos de Aposentadorias e Pensões,
ba, tornou-se um dos pilares das políticas
IAPs), organizados por categorias profissio-
de saúde no Brasil e no continente ameri-
nais. Tais institutos foram criados por
cano em geral.
Gétulio Vargas ao longo dos anos 30, fa-
Em termos de poder, o próprio nome vorecendo as camadas de trabalhadores ur-
sugere que o modelo campanhista é de banos mais aguerridas em seus sindicatos
inspiração bélica, concentra fortemente as e mais fundamentais para a economia a-
decisões, em geral tecnocráticas, e adota groexportadora até então dominante. Fer-
um estilo repressivo de intervenção médi- roviários, empregados do comércio, ban-
ca nos corpos individual e social. cários, marítimos, estivadores e funcioná-
rios públicos foram algumas categorias as-
1
Ver LUZ, M.T. As instituições médicas no Brasil;
salariadas favorecidas pela criação de ins-
medicina e ordem política brasileira, e Notes sur titutos. Todas constituíam pontes com o
l’histoire des pratiques de santé publique au Brésil mundo urbano-industrial em ascensão na
(1890-1930), citados nas notas 3 e 4.
economia e na sociedade brasileira de
Na Primeira República, em torno desse
então.
modelo se estruturou o discurso dominan-
139
Desde o início, a implantação dos pro- mais atroz e recorrente em termos de
gramas e serviços de auxílios e de aten- poder.
ção médica foi impregnada de práticas
clientelistas, típicas do regime populista 4. O Período do Desenvolvimento
que caracterizou a Era Vargas. Tais práti- (anos 50 e 60)
cas se ancoraram também nos sindicatos Esse período ficou conhecido pela ten-
de trabalhadores, nos quais ajudaram a tativa de implantar-se um projeto nacional
criar normas administrativas e políticas de desenvolvimento econômico ‘moder-
de pessoal adequadas a estratégias de no’, integrado à ordem capitalista indus-
cooptação das elites sindicais ‘simpati- trial, e pela crise do regime populista e
zantes’ e de exclusão das discordantes, al- nacionalista dos anos 60. As políticas de
çando aquelas à direção das instituições e saúde da época exprimiam essa dupla
à gestão dos programas governamentais. realidade, através de uma dicotomia insti-
O clientelismo também se baseou no tucional progressivamente acentuada. O
atrelamento dos sindicatos e dos institu- modelo campanhista, que chegara a um
tos ao Estado, através do controle da sele- estágio burocrático rotineiro, ainda predo-
ção, eleição e formação dos seus dirigen- minava largamente nos órgãos de saúde
tes, bem como da participação e gestão pública do então Ministério da Educação e
nesses dois tipos de organização social. Saúde. Opunha-se ao modelo curativísta
Sobretudo no Estado Novo (1937–1945), dominante nos serviços previdenciários de
Vargas pôde dominar politicamente os atenção médica, também burocratizados e
IAPs, cujas direções, que reuniram repre- ineficazes em face dos crescentes proble-
sentantes de patrões e empregados, eram mas de saúde das populações urbana e
formadas sob controle estatal. Mais tarde, rural. Uma tecnoburocracia médica forma-
no período pós-45, o atrelamento estatal da no exterior em administração de servi-
dos sindicatos e institutos estendeu-se ao ços de saúde instalou-se na gestão dos Ins-
Partido Trabalhista Brasileiro (PTB). titutos de Previdência, por oposição à tec-
Dessa forma, na primeira metade deste nocracia sanitarista, também médica, de
século podemos observar: centralismo, tendência nacionalista e desenvolvimen-
verticalismo e autoritarismo corporativo, tista, predominante nos órgãos de saúde
do lado da saúde pública; clientelismo, po- pública.
pulismo e paternalismo, do lado de insti- Justaposição, repetição, incompetência
tuições de previdência social, incluindo as e ineficiência, reinantes nos programas e
de atenção médica. Estes traços, modela- serviços de saúde, foram combatidas com
dos durante cerca de cinqüenta anos, ainda mais programas, serviços e campanhas,
são característicos das instituições e políti- que finalmente redundaram no aumento e
cas de saúde brasileiras e integram a pró- na reprodução da dicotomia saúde pública
pria ordem política que se constituiu nesse versus atenção médica individual.
período. É o próprio rosto de nossa estru- Se as condições de vida da maior parte
tura social que se desenha sobre essa dupla da população não pioraram, a consciência
face, ao menos no que esse rosto tem de da dureza dessas condições foi-se tornan-
140
do cada vez mais clara no período. Mas, sanitarismo campanhista, oriundo da Pri-
em presença da impossibilidade de so- meira República, e os do modelo curativo
luções reais por parte das instituições, essa da atenção médica previdenciária do
consciência originou um impasse nas polí- período populista.
ticas de saúde. Ele foi percebido, aliás, co- A centralização e a concentração do
mo impasse estrutural, envolvendo o con- poder institucional deram a tônica dessa
junto das políticas sociais e a própria síntese, que aliou campanhismo e curati-
ordem institucional e política. vismo numa estratégia de medicalização
Uma saída histórica para esse impasse social sem precedentes na história do país.
foi proposta pelo grande movimento social Um elemento favoreceu essa síntese
do início dos anos 60 no país, liderado e criada pelo autoritarismo típico da fase do
conduzido pelas elites progressistas que ‘milagre’. É que, no nível político, essa
reivindicavam ‘reformas de base’ imedia- conjuntura foi de fato a mais dura vivida
tas, entre as quais uma reforma sanitária pela nação em tempos de República. Ela
consistente e conseqüente. Mas a reação foi marcada pelos atos institucionais e por
política das forças sociais conservadoras outros decretos presidenciais que modifi-
levou ao golpe militar de 1964. caram a Constituição no tocante aos direi-
tos de cidadania, informação e comu-
5. O Período do Estado Militar e o ‘Mi- nicação social, bem como ao controle do
lagre Brasileiro’ (1964-1984) exercício dos poderes Legislativo e Judici-
ário. Essa conjuntura se caracterizou tam-
O período a seguir, que compreende os
bém por uma vontade política arbitrária,
vinte anos de ditadura militar, foi cortado
concentrada num Poder Executivo avesso
por algumas conjunturas específicas, so-
a medidas ou políticas sociais que favo-
bretudo no que concerne às políticas de
recessem a participação da sociedade civil.
saúde.
Nesse contexto se produziu a política
Nesta breve síntese introdutória, neces-
de saúde do ‘milagre’, coerente com a po-
sariamente superficial, nos interessa pôr
lítica econômica de então, que preconi-
em relevo a conjuntura do ‘milagre bra-
zava um crescimento acelerado com uma
sileiro’, compreendendo de 1968-1974
elevada taxa de produtividade, conjugada
(para alguns, 1967 a 1973), depois da
a baixos salários para grande parte da
grande limpeza que sacudiu os aparelhos
massa trabalhadora. Esta política des-
de Estado, inclusive os da saúde, entre
favoreceu a maioria das categorias, mas
1964 e 1967. Nesse último período, se o-
favoreceu os trabalhadores especializa-
perou uma grande reorientação institucio-
dos, os técnicos e os quadros superiores
nal na administração estatal, inclusive no
empregados nos setores de ponta da
setor de saúde.
economia. Esses grupos foram beneficia-
Durante o período do ‘milagre’ se esta-
dos por altos salários e incentivos, o que
beleceu no Brasil uma política de saúde
possibilitou o aumento do consumo des-
diferente dos dois modelos anteriores.
ses setores privilegiados, assim como a
Realizando uma síntese nova e perversa,
difusão da ideologia do consumo no con-
ela reorganizou os traços institucionais do
141
junto da sociedade. A saúde passou então condição de contribuintes do físco e da
a ser vista como um bem de comsumo. Previdência Social, através do desconto
Especialmente, um bem de consumo em folha). Assistimos também ao desen-
médico. volvimento de um ensino médico desvin-
culado da realidade sanitária da popu-
No período de 1968 a 1975, gene-ra-
lação, voltado para a especialização e a
lizou-se a demanda social por consultas
sofisticação tecnológica e dependente das
médicas como resposta às graves con-
indústrias farmacêuticas e de equipa-
dições de saúde; o elogio da medicina
mentos médico-hospitalares. Assistimos,
como sinônimo de cura e de restabe-
finalmente, à consolidação de uma
lecimento da saúde individual e coletiva;
relação autoritária, mercantilizada e
a construção ou reforma de inúmeras clí-
tecnificada entre médico e paciente e
nicas e hospitais privados, com financia-
entre serviços de saúde e população.
mento da Previdência Social; a multipli-
cação de faculdades particulares de me- Como era de se esperar, todos esses
dicina por todo o país; a organização e a efeitos e conseqüências fizeram emergir
complementação da política de convênios uma grande insatisfação popular em rela-
entre o INPS e os hospitais, clínicas e ção à ‘política de saúde da ditadura’,
empresas de prestação de serviços médi- perceptível no fim do ‘milagre’ (1974-
cos, em detrimento dos recursos — já 1975).
parcos — tradicionalmente destinados Os quebra-quebras de ambulatórios e
aos serviços públicos. Tais foram as os conflitos nas filas de espera dos servi-
orientações principais da política sanitária ços de saúde exprimiram essa insatisfa-
da conjuntura do ‘milagre brasileiro’. ção desde o início dos anos 70. A situa-
Esta política teve, evidentemente, uma ção se tornou mais explosiva no fim da
série de efeitos e conseqüências institu- conjuntura do ‘milagre’, constituindo-se
cionais e sociais, entre as quais a progres- em sintonia de sua derrota e em prelúdio
siva predominância de um sistema de da morte das políticas de saúde desse
atenção médica ‘de massa’ (no sentido de período. Despencaram as verbas de saúde
‘massificado’) sobre uma proposta de pública, e a atenção médica da Previdên-
medicina social e preventiva, que chegou cia Social caminhou para a falência. A
a ser o discurso dominante na conjuntura imagem da medicina como solução mira-
anterior ao golpe de Estado; o surgimento culosa para as más condições de vida co-
e o rápido crescimento de um setor em- meçou a ser socialmente percebida como
presarial de serviços médicos, constituído miragem, a ser publicamente denunciada
por proprietários de empresas médicas e desmascarada.
centradas mais na lógica do lucro do que Nessa época, movimentos sociais de
na da saúde ou da cura de sua clientela internos e residentes médicos buscam
(este setor era, aliás, subsidiado em alianças e articulações com outros movi-
grande parte pelo Estado, ou seja, mentos sociais, procurando estabelecer
indiretamente pelos trabalhadores, na estratégias comuns de questionamento e
142
mudança das políticas sociais do regime. soluções para os problemas criados pelo
A corporação médica, por sua vez, modelo de saúde do regime autoritário.
descontente com o que qualificava como Novamente assistimos, como no início
um processo de massificação da consulta dos anos 60, a um intenso movimento po-
nas instituições públicas, começou a pular pela reforma das políticas sociais e
denunciar a má qualidade dos serviços de saúde. Em 1982, quando ocorreram as
médicos prestados à população. Os movi- primeiras eleições livres para o Congresso
mentos de contestação em saúde cresce- e Assembléias Legislativas em vinte anos,
ram em número e intensidade, de tal mo- muitos deputados estaduais ou federais se
do que, entre o final dos anos 70 e o iní- elegeram com programas centrados nas
cio dos anos 80, sindicatos e partidos ini- questões de saúde, tema obrigatório dos
ciaram uma fase de agitação, centrada na programas dos candidatos aos governos
questão da saúde e da política de saúde. estaduais naquele mesmo ano.
Nesses anos, os estudantes de medi- Os serviços de saúde se tornaram o
cina, sobretudo residentes, fizeram várias foco da crise do modelo de política social
greves de importância nacional, acusando vigente entre 1975 e 1982. Não era para
a ‘política de saúde da ditadura’ de tentar menos: as condições de saúde da popu-
repor com uma mão (a da política de lação tornaram-se críticas, por causa de
atenção médica) o que subtraía dos traba- uma política concentradora, centraliza-
lhadores com outra (a política econô- dora, privatizante e ineficaz, expressão do
mica). regime político autoritário. No início dos
Cientistas, acadêmicos e tecnocratas anos 80 a crise das políticas sociais
progressistas discutiam em congressos e (saúde, habitação, educação) era identi-
seminários nacionais e internacionais a ficada com a crise do regime.
degradação das condições de vida da po- A partir de 1983, a sociedade civil or-
pulação, conseqüência da política econô- ganizada desceu às ruas para pedir, junto
mica que levara ao ‘milagre brasileiro’, com um Congresso firme e atuante, novas
trazendo para essa discussão o testemu- políticas sociais que pudessem assegurar
nho de cifras e taxas dramáticas sobre o plenos direitos de cidadania aos brasi-
acúmulo das doenças, endemias e leiros, inclusive o direito à saúde, visto
epidemias. também como dever do Estado. Pela pri-
Finalmente, movimentos sociais co- meira vez na história do país, a saúde era
munitários — compreendendo asso- vista socialmente como direito universal e
ciações de moradores de bairros e fave- dever do Estado, isto é, como dimensão
las, movimentos de mulheres, sindicatos, social da cidadania.
Igreja e partidos políticos progressistas
— denunciavam às autoridades e à so- 6. O Período da Nova República e a
ciedade civil a situação caótica da política Luta pela Reforma Sanitária (1985-
de saúde pública e dos serviços pre- 1989)
videnciários de atenção médica, exigindo A reorganização do país em direção a

143
um Estado de direito desenvolveu-se len- através de uma reforma sanitária, por
tamente e de maneira conflituosa. A exemplo, têm sido impedidos por obstru-
partir das eleições de 1982, as ções, boicotes, desentendimentos e dis-
negociações entre as forças políticas mais torções colocadas por tais interesses, in-
conservadoras e moderadas se ternos e externos às instituições de saúde.
sucederam, na busca da ampliação da Isso dificulta que, para além dos discur-
abertura democrática. sos e das normas, a prática institucional
Essas negociações colocaram em pla- experimente transformações consistentes.
no secundário — na verdade quase ex- Ora, a transição de um regime ditato-
cluíram — os sindicatos e partidos de es- rial para uma situação de estabilidade de-
querda, recém-saídos da clandestinidade, mocrática deveria supor a capacidade de
apesar de seu sucesso eleitoral nos anos superar problemas sociais e políticos her-
de 1982 e 1984. Os resultados das elei- dados de um passado secular. No caso
ções de 1986 favoreceram as forças con- particular das proposições para uma nova
servadoras, graças a procedimentos de política de saúde, em debate no cenário
corrupção eleitoral (clientelismo, curralis- nacional desde a primeira metade dos
mo eleitoral, financiamento de candidatos anos 80, é necessário sublinhar a diver-
favoráveis a lobbies etc) empregados gência, e às vezes o antagonismo, entre
desde a Primeira República. Apesar os discursos institucionais a propósito de
disso, grande massa de votos foi para os temas fundamentais. Apesar disso, de-
setores e partidos políticos progressistas e vem ser sublinhadas nesse período a no-
de esquerda. vidade e a originalidade de certas práticas
No Brasil, as políticas públicas de- institucionais e a oportunidade do surgi-
sempenharam um papel muito importante mento de outras, nos domínios da par-
na consolidação da ordem republicana ticipação popular em serviços de saúde e
que, desde a origem, manteve traços anti- da descentralização institucional.
democráticos cujas raízes penetram pro- Queremos assinalar, além disso, ca-
fundamente nas estruturas existentes, racterísticas especificas dessa conjuntura.
fundindo-se a interesses sociais objetivos Entre elas, destaca-se o confronto de inte-
e contraditórios entre si. Tais condições resses econômicos e políticos no interior
não podem ser modificadas em poucos do campo da saúde e a conseqüente luta
anos, na passagem de uma conjuntura a pela ocupação dos diferentes espaços ins-
outra, o que favoreceu, no período que titucionais por representantes desses inte-
analisamos, a perpetuação dessa situação resses. Esse confronto e luta se desen-
de exclusão. volvem seja no campo macroanalítico, do
Os interesses contraditórios, enraiza- poder, isto é, tanto nos ministérios e no
dos no solo político brasileiro, se mani- Congresso como nos hospitais, ambu-
festam com muita intensidade nas latórios e unidades municipais de saúde.
políticas de saúde, na medida mesma da Os discursos e os saberes das diversas
importância histórica destas políticas. As corporações profissionais envolvidas na
proporsições de uma mudança estrutural questão da saúde (médicos, enfermeiros,
144
assistentes sociais, psicólogos) também terizada, quanto à sua composição, por
têm sido um foco de luta política no proprietários de empresas, grandes hos-
cruzamento dos níveis macro e microana- pitais e clínicas médicas privadas; grupos
lítico de disputa pelo poder de traçar ligados aos serviços médicos destinados
diretrizes, impor posições e conquistar às empresas; grandes indústrias de equi-
hegemonia. pamentos médicos, nacionais e inter-
Deve ser observado, também, o debate nacionais; empresas multinacionais de
havido nos anos 80 entre profissionais da produtos farmacêuticos; e, finalmente,
área de saúde e entre estes e a clientela grandes médicos liberais, defensores de
das políticas médicas (principalmente, uma ideologia privatista.
populações urbanas de baixa renda), A clientela é formada por trabalhado-
representada, por exemplo por res (urbanos e rurais) e seus dependentes
organizações comunitárias. (sua família) e por uma camada crescente
Nos últimos anos da década, nesse con- de classe média, impossibilitada de pagar
texto de lutas no nível dos discursos, das custos médicos hospitalares e clínicas
práticas e das estratégias políticas pela especializadas. Nos anos 80, com o retor-
reforma das instituições de saúde, mani- no do processo inflacionário, esses custos
festaram-se os impasses de nossas tiveram uma alta vertiginosa.
políticas sociais. Tais políticas — carac- Essa oposição de interesses de base
terísticas, em vários aspectos, dos países encontra sua expressão mais acabada na
do Terceiro Mundo — se revestem, no alternância de orientação e de proposi-
Brasil, de uma importância proporcional ções para o setor: a uma orientação priva-
ao papel do país (‘oitava economia do tizante e internacionalizante contrapõe-se
mundo’) na América Latina e no uma orientação estatizante e nacionali-
conjunto das nações, apesar dos repetidos zante. É necessário acentuar, entretanto,
reveses políticos de sua história, as nuances presentes no interior de ambas
especialmente no que diz respeito à as orientações, que experimentam con-
construção de uma ordem democrática no flitos internos entre tendências.
Estado e nas instituições em geral. A A defesa do que deve ser ou não ‘na-
atuação de grandes interesses sociais e cionalizado’  isto é, estatizado  le-
econômicos, externos e internos, vanta discussões e divergências profun-
perpetuou uma ordem social extrema- das entre os que apóiam esse caminho.
mente concentrada, em termos políticos e Este é apenas um dos pontos de conflito
econômicos, desde o início da República. no interior de uma das tendências de ba-
No que concerne às oposições sociais se. Se se colocarem em jogo as divergên-
que afetam a base de organização do se- cias das duas tendências de base, pode-se
tor, deve-se mencionar, primeiramente, ter uma idéia da intensidade do debate
os interesses de uma ‘burguesia da havido na conjuntura que analisamos.
saúde’, opostos aos da clientela de
trabalhadores urbanos e rurais. A gestão, a distribuição, o financia-
A ‘burguesia da saúde’ pode ser carac- mento e a avaliação dos serviços de saú-

145
de; a natureza e a oportunidade dos atos ciedade civil, do papel da saúde e das ins-
médicos, isto é, a maior ou menor inten- tituições médicas na vida coletiva. Embo-
sidade da medicalização do social; a inte- ra restrita aos movimentos de vanguarda
gração e a hierarquização dos serviços (associações de moradores, diversos mo-
por nível de complexidade, desde as uni- vimentos ‘civis’, sindicatos etc.), a com-
dades de cuidados primários até os hospi- preensão desse papel foi muito impor-
tais mais complexos e especializados, são tante, pois tornou claro que são os pró-
outros pontos em torno dos quais discus- prios trabalhadores que financiam,
sões e conflitos são igualmente intensos. através de descontos em folha e impos-
Não discutiremos as divergências que tos, os serviços médicos da Previdência
os diversos grupos políticos presentes na Social e do Ministério da Saúde, que
cena brasileira mantêm entre si, em rela- deveriam, antes de tudo, servi-los.
ção a pontos específicos da reforma sani- Essa tomada de consciência eviden-
tária. Nosso objetivo aqui é explicitar, na ciou as oposições ideológicas suben-
medida do possível, a política de saúde tendidas em diversos temas de debate.
recente em relação à história das políticas Por outro lado, os interessados tiveram a
de saúde no Brasil. Interessa-nos subli- oportunidade de perceber que tais oposi-
nhar, nesse sentido, o que é estrutural ções não são recentes. Em última ins-
(isto é, o que há de comum, ou recorren- tância, fazem parte da história das polí-
te, em várias conjunturas) e, ao contrário, ticas sociais do país.
o que é conjuntural (o que mudou, o que Todos os grupos envolvidos no debate
é inédito) nos discursos e nas práticas ins- das políticas de saúde dos anos 80 estive-
titucionais de saúde. ram de acordo quanto ao papel do Estado
O debate privado × estatal, ou nacional como coordenador e gestor dos planos,
× internacional, a que nos referimos, é re- programas e serviços de saúde. Os seto-
corrente no discurso da política de saúde res progressistas reivindicaram mesmo
desde os anos 50. Nos anos 80, uma ca- uma ampliação desse papel, fazendo des-
racterística nova e, talvez, original na dis- se ponto uma ‘questão fechada’ da
cussão desses temas foi a entrada em ce- reforma sanitária.
na do empresário da saúde como um ator Essa reivindicação encontrou, entre-
político que defende publicamente seus tanto, um obstáculo na estrutura privada
interesses, com lobbies no Congresso e de atenção médica, solidamente cons-
nas Assembléias Legislativas, nos Minis- truída durante os anos 70. Apesar disso,
térios da Saúde e da Previdência Social, foram dados alguns passos rumo à comn-
nas instituições formadoras de recursos tenção da política de convênios com o
humanos (faculdades e hospitais univer- setor privado. A rede privada chegara a
sitários) e nos serviços públicos estaduais ser financiada em mais de 80% pelo
e municipais da área. Estado. Durante curtos períodos conjun-
Outra novidade, expressa nos movi- turais, entretanto, novos programas e
mentos sociais dos últimos dez anos, foi serviços públicos foram criados e man-
a tomada de consciência, por parte da so- tidos, em oposição ao estado de quase
146
abandono a que haviam sido relegadas A percepção social da saúde como
instituições e serviços públicos no final direito de cidadania é um dado novo na
dos anos 70. história das políticas sociais brasileiras.
Algumas medidas foram tomadas no Cremos que essa percepção é fruto dos
sentido de facilitar o acesso da população movimentos sociais de participação em
aos serviços de saúde. O governo da saúde da segunda metade dos anos 70 e
Nova República favoreceu a descentra- do início dos anos 801. Nesse sentido, a
lização dos serviços em níveis municipais própria reforma sanitária pode ser vista
e distritais, por meio de programas pilo- como um elemento novo no cenário po-
tos, e procurou institucionalizar a ‘parti- lítico do país, um elemento instaurador
cipação popular’ nos mesmos serviços, de uma política de saúde institucio-
ratificando uma tendência que já vinha do nalmente inédita. Em outro sentido, o
início dos anos 80, com as Ações Inte- lema ‘Saúde, direito de cidadania, dever
gradas de Saúde (AIS). do Estado’, implica uma visão desme-
dicalizada da saúde, na medida em que
A concepção da saúde como um ‘Di-
subentende uma definição afirmativa
reito Civil’  ou seja, um direito do
(positiva), diferente da visão tradicional,
cidadão e um dever do Estado  é a se-
típica das instituições médicas, que iden-
gunda grande oposição de base em rela-
tifica saúde com ausência relativa de
ção aos temas específicos de política para
doença.
o setor. Essa questão suscitou acaloradas
discussões até outubro de 1988, quando a No contexto dessa nova definição, a
nova Constituição reconheceu formal- noção de saúde tende a ser socialmente
mente este direito social de cidadania,
tanto tempo postergado pela República. 1
Ver MATTOS, A.M. Participação popular ou
Entretanto, para certos setores da so- cidadania regulada - movimentos populares pela
saúde no Rio de Janeiro (1980-1988). Dissertação
ciedade — principalmente empresários, de mestrado em ciências sociais. Rio de Janeiro,
mas também alguns setores sindicalistas Universidade Federal do Rio de Janeiro, 1990.
— a saúde é um direito que se adquire percebida como efeito real de um com-
pelo trabalho. Trata-se da visão tradicio- junto de condições coletivas de existên-
nal nas políticas sociais brasileiras, que cia, como expressão ativa — e participa-
relaciona a aquisição de direitos sociais tiva — do exercício de direitos de cida-
ao exercício do trabalho, sobretudo o tra- dania, entre os quais o direito ao trabalho,
balho urbano. Trata-se, portanto, em últi- ao salário justo, à participação nas deci-
ma instância, do exercício do emprego. sões e gestões de políticas institucionais
Essa proposta pode tomar os serviços etc. Assim, a sociedade tem a possibili-
médicos inacessíveis à maior parte da dade de superar politicamente a compre-
população brasileira: crianças, donas de ensão, até então vigente ou socialmente
casa, jovens não empregados, velhos sem dominante, da saúde como um estado
aposentadoria, subempregados da eco- biológico abstrato de normalidade (ou de
nomia informal, desempregados.
147
ausência de patologia). mudança estrutural, determinada pelo
conjunto da sociedade civil, mais do que
Datada dos anos 80, a nova noção de uma simples reivindicação de vanguardas
saúde é muito recente na sociedade brasi- políticas. O próprio movimento social a
leira e ainda se restringe a grupos partidá- apoiou, e vários atores políticos a consi-
rios e movimentos sociais de vanguarda. deraram como tema prioritário de discus-
Mas a nova Constituição já incorporou são das políticas públicas.
uma definição próxima dessa noção. Opor-se à reforma ou negar a necessi-
Além desse avanço, as lutas pelo acesso dade de implantá-la era opor-se à realiza-
aos cuidados médicos, pela participação ção da transição política, pois um regime
na gestão e na coordenação dos serviços democrático estável não poderia institu-
pela não-privatização das instituições de cionalizar-se, ou durar, sem implantar po-
saúde são, entre outras, importantes pon- líticas sociais capazes de liquidar a famo-
tos que ultrapassam os marcos sa ‘dívida social histórica’, freqüente-
institucionais da política de saúde, mente mencionada nos discursos dos po-
atingindo os da política social como um líticos brasileiros. No entanto, tanto no
todo. âmbito do Executivo, quanto no Legisla-
Resta-nos examinar agora alguns des- tivo, as oposições e os bloqueios a essas
ses pontos, no contexto do regime políti- políticas sociais, inclusive as de saúde,
co dos últimos cinco anos, ditos de ‘tran- permaneceram reais e atuantes, com ten-
sição democrática’. Entre esses pontos, tativas de diluição e mesmo de rejeição
convém ressaltar aqueles que, apesar de de suas propostas.
serem temas recorrentes na história das Alguns pretenderam identificar líderes
políticas de saúde do Brasil, foram rede- políticos e quadros intelectuas ligados à
finidos na conjuntura atual, num semtido defesa das novas políticas a anarquistas
que poderíamos qualificar de original e ou populistas, sinônimos, na tradicional
ou mesmo de inédito. Dentre eles, linguagem conservadora brasileira, de
comentemos os mais importantes: elementos perniciosos, interessados na
destruição da ordem estabelecida. Essa
6.1. A reforma Sanitária
tendência exprimia uma estratégia de ne-
A questão da reforma sanitária e de gociação das mudanças reais, propostas
seu papel no estabelecimento de uma or- nas transformações das políticas sociais
dem social democrática contribuiu para em geral e de saúde em particular.
transformar a política de saúde em ele-
mento fundamental na conjuntura de Apesar dessas estratégias de resistên-
estabilização da ordem política. Possível cia às transformações, podemos assinalar,
elemento inaugural de um novo contexto nos últimos cinco anos, dois eventos ins-
institucional, a reforma sanitária se tor- titucionais muito importantes durante o
nou um tema original em face da história período da chamada Nova República; a
das políticas sociais no Brasil. Neste sen- realização da VIII Conferência Nacional
tido, ela representou uma exigência de de Saúde, em Brasília em 1986, reunindo

148
cerca de quatro mil pessoas para discutir também houve casos mais específicos,
a reforma sanitária a ser implantada pelo concernentes a conteúdos dos programas,
governo, e a instalação da Assembléia diretrizes e prioridades a atingir com a
Nacional Constituinte, um ano após, que reforma.
deveria incluir os princípios fundamen- Daqui por diante, trabalharemos com
tais da reforma sanitária na nova esses pontos mais específicos.
Constituição brasileira, finalmente san-
cionada em 1988. Durante esses eventos,
foram praticamente unânimes os posicio- 6.2. A Unificação Institucional dos
namentos a favor de uma reforma sani- Serviços de Saúde
tária em caráter de urgência. Este é um dos pontos específicos que
sempre esteve no centro das discussões
A discussão dos caminhos e diretrizes dos últimos anos, desde o ínicio da dé-
da reforma continuou ao longo dos anos cada de 1980. Trata da unificação das
1987 e 1988, envolvendo diversos grupos instituições e serviços de cuidados médi-
de esquerda, contra conservadores neo- cos em um só Ministério da Saúde, que
liberais. As divergências eram nítidas, deveria ser o responsável, o condutor, o
não apenas entre esses grandes setores de gestor e o principal executor da reforma
base, mas também entre os grupos de es- sanitária e de toda política de saúde.
querda, que competiram muitas vezes por
posições e situações de controle dentro Aqui, também encontramos um tema
do aparelho de Estado, numa aparente recorrente no debate das políticas de
‘guerra de posições’ autofágica, sempre saúde, em diversas conjunturas institu-
em nome de projetos ou princípios dis- cionais. Trata-se do delicado problema da
cordantes. Repetindo a história das polí- distribuição  ou da concentração  do
ticas sociais, nessa conjuntura os setores poder institucional, pois é nesse nível que
da esquerda brasileira raramente condu- se discutem as competências, as respon-
ziram estratégias ou políticas de aliança sabilidades, as direções e os encargos —
que sistematicamente preservassem um conseqüentemente, os cargos — políticos
projeto comum, ou que superassem riva- no setor. Essa repartição do poder ins-
lidades e competições que, às vezes, não titucional levanta questões já tradicionais
expressavam nada além de interesses de no Brasil, relativas ao poder e sua natu-
grupos ou ambições pessoais. reza — grau de personalização, comn-
centração, centralização etc. — na ordem
As discussões se acirraram sobretudo
política brasileira.
em torno de questões fundamentais, co-
mo finalidades, diretrizes e métodos da O tema da unificação institucional de
reforma sanitária, e estratégias e táticas serviços de saúde reapareceu, mas trouxe
necessárias para assegurar a irreversibi- dados novos que podem situá-lo como um
lidade de suas conquistas. Grande parte elemento interessante para a compreensão
das divergências apareceram no trata- da conjuntura de ‘transição democrática’.
mento desses pontos mais gerais, mas Entre eles é necessário sublinhar a possi-

149
bilidade de superação da dicotomia, pre- e sociais já mencionados neste trabalho,
sente no modelo atual, entre saúde pública tanto internos quanto externos à área.
e atenção curativa, e a construção de um Apesar de todos os obstáculos, em
modelo integrado de medicina preventiva 1987 venceu a tendência para a unifi-
e cuidados individuais previdenciários. cação dos serviços institucionais de saú-
Essa superação, inédita e possível, depen- de, com o Sistema Unificado e Descen-
deria de uma real integração das insti- tralizado de Saúde (SUDS) na previdência
tuições ligadas aos ministérios ligados à social. Com a nova Constituição, isso foi
questão da saúde (basicamente os Minis- confirmado, através da proposição do
térios da Saúde e da Previdência Social). Sistema Único de Saúde (SUS). Mas, ain-
Evidentemente, um simples decreto não da assim, permanece problemática, até
supera mais de cinqüenta anos de dico- hoje, a efetiva distribuição do poder ins-
tomia de modelos e instituições médicas. titucional, seja do Estado em relação à
Deve-se sublinhar também que a uni- sociedade civil, seja dos grupos políticos
ficação institucional do setor abriria a historicamente divergentes, presentes nas
possibilidade de superar a justaposição, instituições, que reivindicavam sua par-
repetição, ineficácia e competição de pro- cela de poder nas decisões e orientações
gramas e serviços de saúde, bem como de fundamentais da política de saúde no
controlar financeiramente serviços e pro- novo regime democrático.
gramas de saúde, ainda que no simples
nível da contabilidade. Tudo isso depen- 6.3. A Descentralização dos Serviços
de da existência de comando real e von- de Saúde
tade política. Apesar da recorrência histórica do te-
Finalmente, deve-se assinalar a possi- ma da descentralização, que desde o final
bilidade da retomada, pelo Estado, da di- do último governo Vargas, nos anos 50,
reção da política de atenção médica pre- apareceu freqüentemente nos discursos
videnciária. É verdade que somente uma reformistas da política de saúde, pode-se
gestão democrática das instituições e dos destacar fatos novos que contribuem para
programas — o que não se confunde com uma redefinição desse tema na atual con-
uma gestão simplesmente estatal — pode juntura. Entre eles, citemos em primeiro
resistir às pressões dos lobbies, das lugar o de uma nova visão da descentrali-
‘clientelas’ e dos grupos populistas, ainda zação institucional como desconcentração
muito fortes em nossa estrutura institu- efetiva de poder, ao menos entre setores
cional, na saúde como em outros setores mais avançados politicamente nas institui-
das políticas sociais. ções de saúde e na sociedade civil organi-
Todas as possibilidades de mudança zada (associações comunitárias e profis-
institucional se chocam, portanto, contra sionais, sindicatos e movimentos sociais
velhas resistências instaladas nos apare- referentes à saúde). Como conseqüência
lhos estatais. Não se deve esquecer, tam- dessa visão, cresceu a percepção social da
pouco, os grandes interesses econômicos necessidade de transparência nas decisões

150
do setor público. ordem política brasileira como um todo.
Deve ser citado ainda que profissionais
da área de saúde reivindicam uma trans- 6.4. A Hierarquização dos Atos e
ferência efetiva de responsabilidade, com Serviços de Cuidados Médicos
poder de decisão, para estados, municípios A hierarquização dos atos médicos se-
e distritos, contrariando a tendência centra- gundo sua complexidade e especialização
lizadora, historicamente dominante desde e a prioridade a ser dada a cada um, desde
o início do século. os mais simples e gerais aos mais com-
Com essas novas visão e percepção so- plexos e especializados, também constitui
ciais da descentralização institucional em um tema recorrente na história das políti-
saúde, tem-se a possibilidade de superar a cas brasileiras de saúde. De fato, a priori-
concepção puramente geopolítica do pro- zação dos cuidados médicos ditos primá-
cesso e a tendência a limitar a descentrali- rios, mais necessários à maioria da popu-
zação aos aspectos meramente executivos lação-alvo das instituições públicas de saú-
da política institucional. Tratava-se, no en- de, por oposição aos cuidados mais sofisti-
tanto, de um grande desafio político. Para cados, ditos terciários, mobilizou o debate
evitar esses limites, o projeto de reforma institucional a partir dos anos 60. Con-
sanitária propunha, em 1986, baseado na duzido sobretudo pelos médicos ligados à
experiência das Ações Integradas de Saú- saúde e à medicina social, esse debate to-
de, de 1983, a criação de ‘conselhos mu- cou também os clínicos dos hospitais ge-
nicipais’ e ‘interinstitucionais’ de gestão rais públicos e alguns liberais ligados à
dos serviços de atenção médica. Esses Previdência Social. Todos eles reivindica-
conselhos supunham participação popular, vam prioridade para os cuidados primá-
através de representantes da ‘comunidade rios, integrados aos secundários e mes-
organizada’, no planejamento, gestão e mo, no caso de certas patologias crônicas
avaliação dos serviços de saúde. Em ter- e das emergências, aos cuidados hospi-
mos de discurso institucional, pode-se di- talares terciários.
zer que se trata de um fato novo, original A hierarquização dos cuidados médi-
na história das políticas de saúde. Esses cos dispensados pelos grandes hospitais,
fatos, aliados à orientação prevista de to- altamente especializados, tem duas signifi-
mar como base experiências-piloto locais cações institucionais que convém distin-
(em vez de partir de uma norma central ni- guir. A primeira é relativa ao estabele-
veladora e imperativa, como é habitual nas cimento da prioridade aos atos médicos
políticas sociais brasileiras) recolocaram, a generalistas, levando-se em consideração
nosso ver, o tema da descentralização no as necessidades mais imediatas de atenção
contexto da atual conjuntura de transfor- médica da maioria absoluta da população.
mações políticas no Brasil. Eles supõem, Essa orientação se opõe à tendência
de fato, um lugar realmente importante pa- historicamente dominante na medicina
ra a política de saúde no projeto de demo- científica moderna, que privilegia a sofisti-
cratização de nossas políticas e, indireta- cação técnica desde o início da interven-
mente, no processo de democratização da ção médica, que se torna altamente espe-
151
cializada e voltada para a novidade (ou a conjuntura de transição do regime político,
raridade) das patologias, em detrimento sindicatos, associações e profissionais
das doenças banais da população, dos ligados à questão da saúde, bem como par-
doentes como seres humanos que sofrem e tidos políticos, discutiram seriamente as
dos tipos de patologia mais comuns. relações entre instituições e profissionais
A segunda significação é relativa à re- de saúde, de um lado, e profissionais de
estruturação dos serviços médicos e à or- saúde e população-alvo de outro. A cons-
ganização de um sistema unificado e inte- ciência da necessidade de democratizar
grado de cuidados institucionais, coerentes essas relações cresceu em vários fóruns de
com a nosologia da população, sobretudo discussão (seminários, encontros, congres-
desse setor majoritário da população sos e na própria VIII Conferência Nacional
atingido por condições de vida muito de Saúde). Se avançar, esta consciência
desfavoráveis. pode tornar-se uma das alavancas da
Na conjuntura que prevalece nos úl- democratização das políticas de saúde.
timos cinco anos, o tema da hierarquiza-
ção levanta também a discussão do pro- 6.5. A Participação Popular nos
blema da qualidade dos cuidados médicos Serviços de Saúde
institucionais voltados para a população Um quinto tema historicamente recor-
designada como ‘de baixa renda’. rente nas políticas de saúde do Brasil é o
Compreendendo as diferentes corpora- da participação popular (ou comunitária)
ções profissionais envolvidas (médicos, nos serviços públicos. Esse tema está pre-
enfermeiros, assistentes sociais, psicólo- sente em todas as discussões referentes à
gos, nutricionistas), associações de mora- reforma institucional da saúde a partir da
dores, sindicatos e setores de partidos década de 1960, embora já se falasse em
políticos progressistas, o movimento so- ‘participação comunitária’ nos anos 50.
cial centrado na questão de saúde colocou
A discussão atual, entretanto, apresen-
em questão, desde o advento da Nova
ta um aspecto inédito, quando busca su-
República, em 1985, qualquer projeto de
perar a categoria ‘participação comunitá-
organização de uma rede de cuidados
ria’, herdada dos discursos desenvolvi-
baseada em ‘atenção primária’, supondo
mentista e populista, que tinham como
uma medicina primária que se limitasse a
objetivo conseguir a adesão da popula-
ser uma medicina pobre destinada aos
ção-alvo aos programas a ela destinados.
pobres.
Esses programas eram geralmente elabo-
Além disso, o tema da hierarquização
rados por uma tecnologia que, às vezes,
dos cuidados médicos coloca o delicado
pretendia ser de ‘esquerda’, mas que
problema da relação médico/paciente e,
tinha uma prática institucional tão au-
por extensão, o problema  atualmente toritária quanto a burocracia de ‘direita’.
crítico  da relação instituição médica/
clientela, debatido desde o final dos anos A participação popular reivindicada
70. pelo movimento social ligado à saúde nos
Na segunda metade dos anos 80, na últimos cinco anos propõe medidas a se-

152
rem tomadas pelo Estado, no sentido de brasileira numa verdadeira ordem institu-
garantir a democratização das decisões cional democrática, na qual os direitos
nos níveis do planejamento, gestão, exe- sociais de cidadania sejam finalmente
cução e avaliação dos serviços e progra- respeitados.
mas de saúde. Os conselhos integrados de Esse ponto suscita, como aliás todos
saúde, compostos por representantes das os outros examinados, muitas contro-
instituições públicas e privadas, assim vérsias e resistências institucionais, ainda
como por delegados de sindicatos e das que seja pela inércia secular da máquina
associações comunitárias, deveriam ser, burocrática republicana. Esta continua a
em princípio, a base da pirâmide institu- seguir uma lógica social bastante conser-
cional, a partir da qual se organizaria a vadora, avessa a mudanças, que pouco se
política de saúde, e à qual deveria se sub- preocupa com a necessidade de trans-
meter o alto da pirâmide. Apesar de ques- formação das políticas de saúde exigidas
tionado pelos setores de vanguarda do por um ‘regime’ de democratização
movimento popular em saúde1, esse pro- social e de afirmação dos diretos de
jeto de participação defrontou-se com cidadania.
obstáculos praticamente insuperáveis. A-
lém dos inevitáveis interesses e orienta- Entretanto, para não cair no logro da
ções políticas divergentes, alguns antagô- escolha de um bode expiatório, é preciso
nicos, há a secular tendência à centraliza- lembrar que a ‘máquina burocrática’ é
ção e à concentração do poder institucio- apenas um dos entraves à transformação
da ordem política brasileira. A complexi-
1
dade e a diversidade desses entraves, bem
Ver MATOS, M.A., op. cit.
como a continuidade e a recorrência de
Além disso, permanece sempre o po- seus traços, constituíram o núcleo central
deroso obstáculo dos núcleos de cliente- das preocupações dessas “Notas sobre as
lismo e populismo incrustados nas ins- Políticas de Saúde dos Anos 80”. No
tituições de saúde há mais de meio momento atual, em que um novo gover-
século. no, eleito pela primeira vez em trinta
Apesar de tudo, algumas experiências anos, parece querer apagar os traços e
localizadas desenvolveram-se e se manti-
veram, a partir da ‘abertura democrática’,
nos anos 80, quando governadores eleitos
por partidos progressistas encorajaram a
discussão e a inovação institucional por
parte dos atores políticos presentes.
Nessas experiências reside, talvez, um
dos pontos de esperança para a trans-
formação das políticas de saúde no
Brasil, que pode originar resultados posi-
tivos para a transformação da ordem
153
temas da política de saúde, passando por
cima da história, essas Notas tornam-se
mais que rescaldo da década passada.
Elas podem ser um lembrete: quem pre-
tende apagar as pegadas da história está
condenado a repeti-la, como farsa ou
como tragédia.

154