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Applicabilité
DSAC/NO
et

Guide disponible en
téléchargement sur
www.osac.aero

Indice A
12 février 2020

Compte rendu d’événements de


sécurité – M.A.202 et ML.A.202

Annexe I au guide G-40-01

Ministère de la Transition écologique et solidaire

, du Développement durable, www.ecologique-solidaire.gouv.fr


ÉVOLUTION DE CETTE ANNEXE

CETTE ANNEXE EST CREE - ELLE ANNULE ET REMPLACE LE BI 2016/01 R1 POUR


LES AERONEFS REDEVABLES DE LA REGLEMENTATION EASA

Toute remarque ou proposition de modification portant sur un document peut être adressée à
contact@osac.aero en spécifiant dans l’objet de votre e-mail « Documentation publique –
[référence du document concerné] – [Indice de révision du document concerné] ».

Annexe I – G-40 - 01 Indice A 12 février 2020 Page : 2


SOMMAIRE

1 APPLICABILITE ............................................................................................................................................ 4
2 PRINCIPES ................................................................................................................................................... 4
2.1 Objectifs : .............................................................................................................................................. 4
2.2 Produits concernés : ............................................................................................................................. 4
2.3 Personnes (morales ou physiques) soumises à l’obligation de compte rendu : .................................. 4
2.3.1 Au titre du règlement (UE) 376/2014 : .............................................................................................. 5
2.3.2 Au titre des exigences du règlement (UE) 1321/2014 : ................................................................... 5
2.4 Evénements à rapporter : ..................................................................................................................... 5
2.4.1 Comptes rendus obligatoires : .......................................................................................................... 5
2.4.2 Comptes rendus volontaires : ........................................................................................................... 6
2.4.3 Evènements en dehors du périmètre d’OSAC : ............................................................................... 6
3 MODALITES DE NOTIFICATION DES EVENEMENTS :............................................................................. 6
3.1 Notification des événements par un organisme agréé : ....................................................................... 6
3.1.1 Généralités : ..................................................................................................................................... 6
3.1.2 Envoi du formulaire : ......................................................................................................................... 7
3.1.3 Précautions particulières lors du renseignement du formulaire : ..................................................... 8
3.1.4 Transmission des données directement au format européen E5X : .............................................. 11
3.1.5 Notification volontaire : ................................................................................................................... 11
3.2 Notification des événements par une personne physique ................................................................. 11
4 ANALYSE DES EVENEMENTS ................................................................................................................. 12
5 CRITERES DE CLASSIFICATION DES EVENEMENTS SIGNIFICATIFS – GESTION DE
NAVIGABILITE ET MAINTENANCE .................................................................................................................. 13
6 CULTURE JUSTE ....................................................................................................................................... 14

Annexe I – G-40 - 01 Indice A 12 février 2020 Page : 3


1 APPLICABILITE

Cette annexe traite des événements susceptibles de présenter un risque pour la sécurité
aérienne, détectés en maintenance ou lors de la gestion du maintien de navigabilité des
aéronefs civils, à l'exception des aéronefs visés à l'annexe I du règlement (UE) 2018/1139. Sont
ainsi concernés les organismes de maintenance, les organismes de maintien de navigabilité,
mais aussi les personnes physiques effectuant de la maintenance ou du maintien de navigabilité
des aéronefs en dehors d’un cadre agréé tel qu’autorisé par les dispositions du règlement (UE)
1321/2014.

2 PRINCIPES

Les principes qui suivent, complètent les informations génériques du guide « Incidents :
notification, analyse et suivi » publié par la DSAC.

2.1 Objectifs :

Les comptes rendus d'événement sont une source d'amélioration de la sécurité. Leur traitement,
de la collecte à l'analyse, a pour but d'identifier des risques et de mener des actions correctives
appropriées pour prévenir la survenue d'accidents et d'incidents. En tout état de cause, l'objectif
recherché n'est pas l'imputation de fautes ou de responsabilités.
Les exigences de report décrites dans le règlement (UE) 1321/2014 régissant le maintien de
navigabilité des aéronefs traitent des états des aéronefs ou d’éléments d’aéronefs qui ont
provoqué ou qui peuvent provoquer une condition qui porte gravement atteinte à la sécurité du
vol.
Ces exigences sont complétées par des principes d’amélioration de la sécurité qui sont établis
dans le règlement (UE) 376/2014.

2.2 Produits concernés :

Sont concernés les aéronefs civils, à l'exception des aéronefs visés à l'annexe I du règlement
(UE) 1139/2018, ainsi que les pièces et composants de ces aéronefs.

Les événements devant être notifiés à l'Autorité française sont ceux détectés lors d'opérations
de maintenance ou lors de la gestion de navigabilité réalisées par :

 un organisme ou une personne surveillés par l’Autorité française sur les aéronefs
immatriculés dans un état membre de l’EASA1, ou
 toute personne physique ayant une activité dans le domaine de l’aviation civile
(propriétaire d’un aéronef, pilote, mécanicien indépendant, etc.).

Note : Sur une base de volontariat, il est recommandé de traiter de manière similaire les
événements affectant des aéronefs d’Etat dont le type est certifié par l’EASA.

2.3 Personnes (morales ou physiques) soumises à l’obligation de compte rendu :

1
La liste des Etats membres est disponible sur le site de l’EASA : http://easa.europa.eu/easa-and-
you/international-cooperation/easa-by-country?easa_relationship[]=field_easa_country_mbmo_target_id

Annexe I – G-40 - 01 Indice A 12 février 2020 Page : 4


2.3.1 Au titre du règlement (UE) 376/2014 :

 une personne qui signe un certificat d'examen de navigabilité d’un aéronef concerné ;
 une personne détenant une licence de maintenance, nationale ou Partie-66, émise par la
France ;
 une personne travaillant dans un organisme français de maintenance (Partie-CAO avec
les privilèges de maintenance, Partie-145), qui signe une approbation pour remise en
service d’un aéronef immatriculé dans un état membre de l’EASA ;
 le pilote propriétaire d’un aéronef immatriculé en France lorsqu’il fait la maintenance de
son aéronef ;
 une personne qui signe un document de remise en service d’un composant selon le
paragraphe M.A.802 ou ML.A.802 (au sein d’un organisme français) ;
 une personne impliquée dans la gestion du maintien de navigabilité d’un aéronef français
ou détenant un agrément français (Partie-CAMO ou Partie-CAO avec les privilèges de
maintien de la gestion de la navigabilité).

2.3.2 Au titre des exigences du règlement (UE) 1321/2014 :

 le propriétaire, responsable du maintien de la navigabilité d'un aéronef ou ;


 le loueur de l’aéronef en lieu et place du propriétaire ci-dessus, le cas échéant ou ;
 toute personne ou organisme effectuant l'entretien d’un aéronef (Partie-CAO avec les
privilèges de maintenance, licencié 66, licencié LNMA, Partie-145) ou ;
 le pilote commandant de bord ou, l’exploitant en CAT, effectuant la visite pré-vol ou ;
 un organisme de gestion du maintien de la navigabilité (CAMO ou CAO avec les
privilèges de gestion du maintien de navigabilité) en contrat avec le propriétaire de
l’aéronef.

2.4 Evénements à rapporter :

2.4.1 Comptes rendus obligatoires :

1. Le règlement d’exécution (UE) 2015/1018 définit dans le §3 de son annexe 2 la liste


d’événements devant obligatoirement être rapportés à l’Autorité dans le cadre du
règlement (UE) 376/2014.
2. L’AMC20-8 donne une liste d'événements à rapporter dans le cadre du règlement (UE)
1321/2014.

Note : Les accidents et incidents graves doivent être également notifiés au BEA (article L.6222-8
du code des transports, article 9 du règlement (UE) 996/2010, arrêté du 4 avril 2003 fixant la
liste des incidents d'aviation civile devant être portés à la connaissance du bureau d'enquêtes et
d'analyses pour la sécurité de l'aviation civile).

Annexe I – G-40 - 01 Indice A 12 février 2020 Page : 5


2.4.2 Comptes rendus volontaires :

Conformément à l’article 5 du règlement (UE) 376/2014, tout événement lié à la maintenance ou


à la gestion de navigabilité des aéronefs, ne rentrant pas dans le cadre du système de comptes
rendus obligatoires du §2.4.1 ci-dessus, ainsi que toutes informations relatives à la sécurité qui
sont perçues par le notifiant (organisme ou personne physique) comme représentant un danger
réel ou potentiel pour la sécurité aérienne, doivent faire l’objet d’un compte rendu volontaire.

Les moyens/outils à utiliser pour la mise en œuvre de ces comptes rendus volontaires sont les
mêmes que pour les comptes rendus obligatoires.

2.4.3 Evènements en dehors du périmètre d’OSAC :

Il n'y a pas lieu de transmettre à OSAC les comptes rendus suivants :


 les comptes rendus rédigés par des pilotes (ASR), même lorsqu'ils mentionnent un
problème technique ou ;
 les comptes rendus d'opération de maintenance réalisées suite aux ASR, lorsque rien
d'anormal n'a été détecté ou ;
 les comptes rendus concernant des collisions aviaires ou ;
 les comptes rendus concernant des collisions au sol entre du matériel roulant et des
aéronefs ou ;
 les comptes rendus concernant des foudroiements aéronefs ou ;
 les comptes rendus rédigés par des organismes d’assistance en escale pour la
réalisation de tâches qui ne nécessitent pas la détention d’un agrément de maintenance.
En revanche, ces comptes rendus doivent être envoyé à la DSAC-IR compétente.

3 MODALITES DE NOTIFICATION DES EVENEMENTS :

3.1 Notification des événements par un organisme agréé :

Les événements couverts par ce chapitre peuvent être notifiés à OSAC via l’une des deux
solutions suivantes :

 Utilisation d’un formulaire (CRESMANA), voir §3.1.1 à 3.1.3 ci-dessous.


 Transmission des données directement dans la base ECCAIRS, au format standard
européen E5X produit par les logiciels SGS des organismes. Voir §3.1.4 ci-dessous.

3.1.1 Généralités :

Un formulaire spécifique compatible avec la base de données ECCAIRS intitulé « compte-rendu


d’événements de sécurité détecté en maintenance ou lors de la gestion du maintien de
navigabilité » est utilisé pour renseigner les événements détectés en maintenance ou lors de la
gestion du maintien de navigabilité des aéronefs civils, tel que mentionné au §2.4 de ce
chapitre.

Conformément à l’article 7 du règlement (UE) 376/2014, les données enregistrées dans le cadre
des comptes rendus d’événements doivent l’être de manière normalisée afin de faciliter
l’échange d’informations; et compatibles avec le logiciel ECCAIRS.

Annexe I – G-40 - 01 Indice A 12 février 2020 Page : 6


Le formulaire CRESMANA (AC134) disponible dans la rubrique « notifier un incident » du
site https://www.ecologique-solidaire.gouv.fr/ a été développé spécifiquement pour
répondre à l’article 7 du règlement (UE) 376/2014 et ainsi faciliter le traitement des
informations reçues.
Si le mode de transmission des comptes rendus choisi est l’utilisation d’un formulaire,
alors le CRESMANA doit être privilégié.

Le formulaire CRESMANA mentionné ci-dessus est également disponible sur le site d’OSAC.

Conformément à l’article 6 du règlement (UE) 376/2014 l’organisme doit désigner une ou


plusieurs personnes chargées de gérer en toute indépendance la collecte, l'évaluation, le
traitement, l'analyse et le stockage des renseignements relatifs aux événements notifiés. Dans
ce cadre, l’organisme doit être en mesure :

 de garantir que les données collectées ne seront pas utilisés à d’autres fins que la
sécurité,
 de garantir de manière appropriée la confidentialité de l'identité du notifiant et des
personnes mentionnées dans les comptes rendus d'événements (promotion de la
culture juste),
 d’assurer le suivi des plans d’action associés aux éventuelles actions correctives liées
aux événements techniques.

3.1.2 Envoi du formulaire :

Pour tout événement entrant dans le champ de ce chapitre, la personne (voir §2.3) qui détecte
l’événement doit en informer la personne désignée de son organisme responsable du traitement
des événements selon les modalités mises en œuvre par l’organisme, ceci dans les 72 heures à
compter du moment où l’événement a été détecté. A ce stade de notification interne à
l’organisme, il est d’ores et déjà conseillé d’utiliser le formulaire CRESMANA.

En effet, un organisme agréé doit mettre à la disposition de ses agents les moyens pour
rapporter les CR d’événements.

Ensuite, la personne désignée de l’organisme doit notifier à l’autorité les événements qu’elle a
ainsi collectés, en utilisant le formulaire CRESMANA qui doit être renseigné de la manière la
plus précise possible. Le formulaire est complété avec toutes les informations utiles et pièces
jointes permettant de décrire au mieux l’événement.

A l’issue, l’organisme est tenu d’envoyer le formulaire au format pdf non scanné* ainsi
que ses éventuelles pièces jointes à l’adresse suivante :
cr-evenements.techniques@osac.aero
*Pour permettre un renseignement automatisé de la base ECCAIRS, le CRESMANA ne doit pas avoir été scanné. Cette contrainte
ne s’applique pas aux pièces jointes qui peuvent donc être des documents scannés.

Annexe I – G-40 - 01 Indice A 12 février 2020 Page : 7


Ce même formulaire doit être utilisé pour rapporter les événement
s au titre du règlement (UE) 1321/2014 aux destinataires suivants :
 Pour un événement détecté en maintenance :

o l'autorité compétente désignée par l'État d'immatriculation, à savoir pour un


aéronef immatriculé en France :
 l'inspecteur OSAC dont dépend l’aéronef considéré, lorsque l’aéronef
n’est pas en cadre agréé ou,
 l’inspecteur OSAC en charge de l’organisme de maintenance surveillé
(CAO avec les privilèges de maintenance, 145) ayant effectué la
maintenance de l’aéronef ou de l’élément d’aéronef considéré ;
o l'organisme responsable de la conception de l’aéronef ou de l’élément de
l’aéronef et ;
o le cas échéant, à l'État membre de l'exploitant ;
o au gestionnaire de la navigabilité de l’aéronef (propriétaire ou l'exploitant ou
l'organisme de gestion du maintien de la navigabilité (CAMO ou CAO avec les
privilèges de maintien de gestion de navigabilité) lorsqu’un contrat existe entre le
gestionnaire de navigabilité et la personne morale ou physique effectuant la
maintenance de l’aéronef.

 Pour un événement détecté lors de la gestion du maintien de navigabilité :

o l'autorité compétente désignée par l'État d'immatriculation, à savoir pour un


aéronef immatriculé en France :
 l'inspecteur OSAC dont dépend l’aéronef considéré, lorsque l’aéronef
n’est pas sous contrat de gestion,
 l’inspecteur OSAC en charge de l’organisme de gestion du maintien de
navigabilité surveillé (CAMO ou CAO avec les privilèges de gestion du
maintien de navigabilité), lorsque l’aéronef est sous contrat de gestion;
o l'organisme responsable de la conception de l’aéronef ou de l’élément de
l’aéronef et ;
o le cas échéant, à l'État membre de l'exploitant.

3.1.3 Précautions particulières lors du renseignement du formulaire :

Le formulaire comprend deux parties « volet notification initiale » et le « volet analyse ». Tout
événement à reporter est initialement décrit par le notifiant qui complète le premier volet.
Lorsque l’événement doit être notifié à une autorité d’un autre pays, ou à un organisme de
construction de l’aéronef étranger, il est pertinent de renseigner le formulaire en langue anglaise
afin d’être efficace dans la transmission des informations de sécurité sans délais et sans
problème de traduction ou de retard de prise en compte par le destinataire qui pourrait ne pas
apprécier à sa juste valeur la gravité d’un événement.

Le CRESMANA permet à OSAC et à la DSAC d’alimenter directement la base de donnée


ECCAIRS sans passer par une recopie exhaustive des informations qu’il contient. Il est donc
primordial de respecter les règles décrites ci-dessous lors de son renseignement.

Annexe I – G-40 - 01 Indice A 12 février 2020 Page : 8


3.1.3.1 Volet « notification initiale » :

Conformément aux règlements (UE) 1321/2014 et (UE) 376/2014 tous les événements couverts
par le §2.4 de ce chapitre doivent être notifiés à l’Autorité compétente dans les 72 heures à
compter du moment où l’événement a été porté à la connaissance de la personne de
l’organisme désignée en charge des événements de sécurité (ou son représentant pendant ses
absences). Ainsi, un CRESMANA avec le volet « notification initiale » dûment complété doit être
transmis à OSAC dans ce délai.

 L’encart rouge « Cadre réservé à l’organisme ou, à défaut, à la personne rapportant


l’événement » doit être intégralement complété :
o L’organisme doit ici cibler au mieux les destinataires en fonction du type
d’événement, et en tenant compte de ce qui est prescrit par la règlementation.
o La source qui notifie l’événement doit renseigner un seul numéro d’agrément
(Partie-145, Partie-CAMO, Partie-CAO, licence Partie-66, etc.) ainsi qu’une
référence unique propre à cette source (par exemple : année + numéro d’ordre
incrémental, etc.). C’est la combinaison de ces deux informations qui créé
l’unicité dans la base de données des événements et va permettre de suivre les
compléments d’informations liés à un événement et qui seront fournis
ultérieurement, notamment l’analyse qui nécessite en général plus de temps que
ce que ne permet l’exigence de délai de notification initiale d’un événement.
 Le champ TSN dans les sections « Aéronef » et « Équipement Pièce » est un champ
décimal dont l'unité est l'heure (par ex. 200.7). Le séparateur entre les unités et les
décimales doit être un point et pas une virgule. Il ne doit pas contenir de lettres,
d’espaces, ou de caractères spéciaux ("h", "min", ":", "/", "UNK", etc.). Lorsque
l'information est manifestement inconnue (UNK, S/O, etc.) le champ doit être laissé vide.
 Le champ CSN dans les sections « Aéronef « et « Équipement Pièce » sont des champs
numériques (par ex. 20). Il ne doit pas contenir de lettres, d’espaces, de caractères
spéciaux ("cycles", "h", "N/A", "S/O", "UNK", etc.). Lorsque l'information est
manifestement inconnues (UNK, S/O, etc.) le champ doit être laissé vide.
 Mise à part les champs « nom », « téléphone », et « courriel », aucun des champs du
volet « notification initiale » (en particulier lorsqu’il s’agit de texte libre) ne doit contenir
des informations personnelles comme des noms et/ou prénoms.

3.1.3.2 Volet « analyse » et identification du niveau de risque :

L’article 7 du règlement (UE) 376/2014 impose que les comptes rendus d'événements incluent
un classement par l’organisme de l'événement concerné au regard des risques pour la sécurité.

Les deux cas de figure suivants sont possibles :

 L’organisme notifiant dispose d’un système de gestion de la sécurité (SGS). Dans ce


premier cas, le niveau de risque doit être établi conformément à la méthode mise en
œuvre par l’organisme dans le cadre de son système de gestion de la sécurité
(classification sur une matrice « probabilité » / « sévérité des conséquences », méthode
quantitative ou qualitative, etc.) :
o Le champ « Méthodologie de classification » du CRESMANA doit contenir le nom
de la méthode utilisée.

Annexe I – G-40 - 01 Indice A 12 février 2020 Page : 9


o Le champ « Classification du risque » du CRESMANA doit contenir la
classification obtenue.
 L’organisme notifiant ne dispose pas d’un système de gestion de la sécurité (SGS). Dans
ce deuxième cas, la classification se limite au caractère significatif ou non de
l’événement. L’organisme doit se reposer sur les critères définis dans le §5 de ce
chapitre pour déterminer la classification du niveau de risque de l’événement :
o Le champ « Méthodologie de classification » du CRESMANA doit contenir la
mention «G-40-01».
o Le champ « Classification du risque » du CRESMANA doit contenir la
classification obtenue : « Significatif » ou « Non significatif ».
 Dans tous les cas, aucun des champs du volet « analyse » (en particulier lorsqu’il s’agit
de texte libre) ne doit contenir des informations personnelles comme des noms et/ou
prénoms.

Une fois l’analyse d’un événement effectuée, les mesures curatives prises, et les mesures
correctives définies, les champs « conclusions » et « actions correctives » du volet « analyse »
du formulaire sont renseignés et le formulaire est à nouveau envoyé aux destinataires. La partie
« notification initiale » peut être complétée, le cas échéant, lorsqu’initialement certaines
informations n’avaient pu être produites ou encore pour mettre à jour le champ « statut de
l’événement ».

Pour que l’Autorité puisse assurer le suivi des événements notifiés, lors de la
transmission d’une révision d’un CRESMANA :
 le numéro de référence de l’événement doit impérativement rester inchangé par
rapport à la notification initiale
 le numéro de version doit évoluer à chaque révision
 le « statut de l’événement » du volet « notification initiale » doit être mis à jour le
cas échéant

L’analyse doit rester proportionnée au niveau de risque associé à l’événement. Pour un


événement non significatif une simple évaluation et un classement sans suite peut s’avérer
suffisant. Pour un événement significatif, l’analyse doit être approfondie et la chronologie
suivante respectée ((UE) 376/2014) :

 Les premiers éléments d’analyse doivent être transmis via le CRESMANA dans les 30
jours à compter de la date de notification de l’événement par la personne l’ayant détecté
au sein de l’organisme.
 L’analyse définitive devra être transmise dans les 3 mois à compter de la date de
notification de l’événement par la personne l’ayant détecté au sein de l’organisme.

La chronologie mentionnée ci-dessus est illustrée ci-après par la figure 1.

Annexe I – G-40 - 01 Indice A 12 février 2020 Page : 10


Figure 1 : Chronologie du traitement d’un événement dans le cadre du règlement (UE) 376/2014.
Source : Fascicule DSAC « Incidents : Notification, analyse et suivi ».

3.1.4 Transmission des données directement au format européen E5X :

Ce moyen de transmission est réservé aux organismes agréés Partie-CAMO, Partie-CAO, et/ou
Partie-145. Généralement, ce type de transmission est envisagé pour les organismes
disposants de plusieurs agréments et qui notifient un nombre important d’événements comme
par exemple une compagnie aérienne (CTA) qui dispose également d’un agrément Partie-
CAMO et/ou Partie-145.
La mise en place d’un moyen de notification des événements via une transmission des données
directement au format E5X doit faire l’objet d’un amendement majeur du/des manuels de
l’organisme et sera traité par DSAC/MEAS conjointement avec OSAC.
Bien que l’utilisation d’un moyen de transmission des données directement au format E5X
dispense le déclarant de l’envoi du formulaire CRESMANA, les règles concernant les
informations à transmettre (notification initiale, analyse, etc.) et les délais associés, indiqué
précédemment dans ce chapitre s’appliquent également aux organismes disposants d’un
système de notification directement au format E5X.
Des informations complémentaires sur ce moyen de notification sont disponibles dans la
rubrique « notifier un événement / autre moyen de notification » du site www.ecologique-
solidaire.gouv.fr/

3.1.5 Notification volontaire :

Au sein d’un organisme, toute personne peut rapporter un événement jugé intéressant, bien que
ne rentrant pas dans les critères des événements dont la notification est obligatoires. Pour une
notification volontaire, le mécanisme décrit dans les §3.1.1 à 1.1.1.1 reste pertinent et peut être
appliqué.

3.2 Notification des événements par une personne physique

Les événements couverts par ce chapitre peuvent être notifiés à OSAC via l’utilisation d’un
formulaire (CRESMANA), notamment pour tous les cas où la personne qui détecte l’événement
ne fait pas partie d’un organisme agréé et ne peut s’appuyer sur le mécanisme mis en place par
un tel organisme.

Annexe I – G-40 - 01 Indice A 12 février 2020 Page : 11


Le notifiant envoie directement l’événement à l’adresse :
cr-evenements.techniques@osac.aero
dans les 72 heures suivant le constat du dit événement.

Les instructions pour remplir le formulaire sont identiques à celles concernant les événements
rapportés par un organisme qui figurent dans les paragraphes 3.1 ci-dessus, sous-paragraphes
3.1.1 à 1.1.1.1.
Seul le volet « notification initiale » est à compléter dans le cas d’un événement notifié par une
personne physique car l’analyse sera conduite par l’Autorité. La différence suivante est à noter
concernant le remplissage de l’encart rouge « Cadre réservé à l’organisme ou, à défaut, à la
personne rapportant l’événement » : les cases correspondant aux rubriques « Organisme
notifiant à OSAC » et « Référence de l’événement » ne doivent être complétées que par les
personnes détentrices d’une licence de mécanicien – le numéro de la licence doit y être
mentionnée le cas échéant.

4 ANALYSE DES EVENEMENTS

Pour les événements notifiés par une personne physique, l’analyse est conduite par l’Autorité.
Lorsque l’événement est notifié par un organisme (§3.1), les analyses d'événements peuvent
amener l’organisme à :

(a) mettre en œuvre des actions correctives dans son champ de compétence lorsque son
analyse indique que les événements concernent sa propre activité.

(b) transmettre les informations à d'autres organismes s'il considère que l'événement
concerne leur activité propre. En effet, le notifiant peut ne pas avoir les éléments
d’appréciation de la gravité d’un événement ou l’expertise pour l’analyse. Par exemple, si
l’événement semble se rapporter à un problème de conception d’un aéronef ou d’un
équipement, conformément aux exigences du règlement (UE) 1321/2014, il est requis
que le notifiant envoie cet événement au détenteur du certificat de type de l’aéronef
(TCH) concerné afin qu’il traite l’événement. Le TCH doit analyser les événements qui lui
sont transmis et pourra se mettre en relation avec le notifiant pour obtenir de plus amples
informations, si nécessaire. S’il est identifié que le niveau de sécurité des aéronefs peut
être impacté, alors une consigne de navigabilité sera prise.

Dans ce cas, en complément des informations du §3 sur la notification, il est recommandé que
le formulaire soit renvoyé à l’autorité avec la partie analyse renseignée, le champ « statut de
l’événement » pouvant être mis à « clos avec analyse sommaire » et dans le champ texte dédié
à l’analyse, de faire apparaître une mention comme « transfert au TCH de l’aéronef pour
complément d’analyse ».

L’organisme doit faire preuve de discernement dans son analyse initiale pour distinguer le type
d'actions qu'il peut être amené à entreprendre : (a), (b) ou (a)+(b).

En résumé, il convient de noter que le notifiant effectue l’analyse et identifie le plan d’action des
« événements de maintenance » ou des « événements de gestion de navigabilité » en liaison
avec son domaine d’expertise. Dans les autres cas, il peut indiquer dans son analyse qu’il
estime qu’il ne s’agit pas d’un « événement de maintenance » ou d’un « événement de gestion
de navigabilité » et il doit alors solliciter le TCH pour plus d’expertise.

Annexe I – G-40 - 01 Indice A 12 février 2020 Page : 12


5 CRITERES DE CLASSIFICATION DES EVENEMENTS SIGNIFICATIFS – GESTION DE
NAVIGABILITE ET MAINTENANCE

Ce paragraphe n’est pas applicable aux événements notifiés par une personne physique et aux
organismes qui disposent d’un système de gestion de la sécurité (SGS).

Pour répondre au §3.1.3.2 de ce chapitre et renseigner la section « Risque » du volet


« analyse » du CRESMANA, les organismes ne disposant pas d’un système de gestion de la
sécurité (SGS) doivent considérer comme significatif, tout événements qui répond à un ou
plusieurs des critères suivants :

1. Dommage grave causé à la structure primaire (par exemple fissures, déformation


permanente, délaminage, décollement, brûlure, usure excessive ou corrosion) constaté
lors de l'entretien de l'aéronef ou d'un élément d'aéronef ;
2. Fuite ou contamination graves de fluides (par exemple fluides hydrauliques, carburant,
huile, gaz ou autres fluides) ;
3. Défaillance ou dysfonctionnement d'une pièce de moteur, de groupe turbomoteur et/ou
de système de transmission entraînant une ou plusieurs des conséquences suivantes :
a. non-confinement de composants/débris,
b. défaillance de la structure du support moteur.
4. Endommagement, défaillance ou défaut d'une hélice, qui pourrait provoquer la
séparation en vol de l'hélice ou d'une partie importante de celle-ci et/ou des
dysfonctionnements de la commande de l'hélice ;
5. Endommagement, défaillance ou défaut de la boîte de transmission/du dispositif
additionnel du rotor principal, qui pourrait provoquer la séparation en vol du rotor et/ou
des dysfonctionnements de la commande du rotor ;
6. Défaillance ou dysfonctionnement d’un train d’atterrissage ;
7. Dysfonctionnement important d'un système d’alarme, d’un système et/ou équipement de
secours et/ou de sécurité lors de tests de maintenance ou dysfonctionnement à l’issue
de la maintenance ;
8. Tout défaut d'une pièce essentielle à durée de vie limitée entraînant son retrait avant la
fin de sa durée de vie ;
9. Non application d’une consigne de navigabilité ou de toute obligation issue des ICAs
(ALI, etc.) ;
10. Cas répertoriés de combustion, fusion, fumée, formation d'arc électrique, surchauffe ou
incendie.
11. Remise en service de produits ou d’éléments d’aéronef non navigables avec un impact
direct sur la sécurité.
12. Remise en service de produits ou d’éléments d’aéronef avec un certificat de remise en
service non recevable (domaine d’agrément ou licence de mécanicien non appropriée
par exemple).
13. Défaillance ou dysfonctionnement du système de commande de vol ;
14. Tout événement n’entrant pas dans l’un des critères ci-dessus mais considéré comme
significatif par l’organisme.

Il appartient à l’organisme d’identifier les éventuelles récurrences d’un même événement


technique et d’en tenir compte dans la classification conformément à l’exigence de l’article 13
paragraphe 4 du règlement (UE) 376/2014.

Annexe I – G-40 - 01 Indice A 12 février 2020 Page : 13


Tout événement technique qui n’est pas classé significatif est classé comme non significatif.

6 CULTURE JUSTE

La « culture juste » est définie par le règlement (UE) 376/2014 comme « une culture dans
laquelle les agents de première ligne ou d'autres personnes ne sont pas punis pour leurs
actions, omissions ou décisions lorsqu’elles sont proportionnées à leur expérience et à leur
formation, mais dans laquelle les négligences graves, les manquements délibérés et les
dégradations ne sont pas tolérés ».

Adopter cette culture est indispensable afin de créer des conditions favorables à la notification
des événements et donc à contribuer à une gestion efficace de la sécurité aérienne.
Tel que l’impose l’article 16 du règlement (UE) 376/2014, pour veiller au respect de cette culture
par tous les acteurs concernés par la notification d’événements, un observatoire de la culture
juste dans le domaine de la sécurité de l’aviation civile a été créé et peut être saisi par toute
personne qui estime avoir subit un préjudice lié au non-respect des paragraphes 6, 9 ou 11 de
ce même article.
L’observatoire rendra alors un avis à cette personne.

Des informations supplémentaires sont disponibles dans la rubrique « La culture juste pour
l’aviation civile » du site https://www.ecologique-solidaire.gouv.fr.

Annexe I – G-40 - 01 Indice A 12 février 2020 Page : 14