Applicabilité
DSAC/NO
et
Guide disponible en
téléchargement sur
www.osac.aero
Indice A
12 février 2020
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[référence du document concerné] – [Indice de révision du document concerné] ».
1 APPLICABILITE ............................................................................................................................................ 4
2 PRINCIPES ................................................................................................................................................... 4
2.1 Objectifs : .............................................................................................................................................. 4
2.2 Produits concernés : ............................................................................................................................. 4
2.3 Personnes (morales ou physiques) soumises à l’obligation de compte rendu : .................................. 4
2.3.1 Au titre du règlement (UE) 376/2014 : .............................................................................................. 5
2.3.2 Au titre des exigences du règlement (UE) 1321/2014 : ................................................................... 5
2.4 Evénements à rapporter : ..................................................................................................................... 5
2.4.1 Comptes rendus obligatoires : .......................................................................................................... 5
2.4.2 Comptes rendus volontaires : ........................................................................................................... 6
2.4.3 Evènements en dehors du périmètre d’OSAC : ............................................................................... 6
3 MODALITES DE NOTIFICATION DES EVENEMENTS :............................................................................. 6
3.1 Notification des événements par un organisme agréé : ....................................................................... 6
3.1.1 Généralités : ..................................................................................................................................... 6
3.1.2 Envoi du formulaire : ......................................................................................................................... 7
3.1.3 Précautions particulières lors du renseignement du formulaire : ..................................................... 8
3.1.4 Transmission des données directement au format européen E5X : .............................................. 11
3.1.5 Notification volontaire : ................................................................................................................... 11
3.2 Notification des événements par une personne physique ................................................................. 11
4 ANALYSE DES EVENEMENTS ................................................................................................................. 12
5 CRITERES DE CLASSIFICATION DES EVENEMENTS SIGNIFICATIFS – GESTION DE
NAVIGABILITE ET MAINTENANCE .................................................................................................................. 13
6 CULTURE JUSTE ....................................................................................................................................... 14
Cette annexe traite des événements susceptibles de présenter un risque pour la sécurité
aérienne, détectés en maintenance ou lors de la gestion du maintien de navigabilité des
aéronefs civils, à l'exception des aéronefs visés à l'annexe I du règlement (UE) 2018/1139. Sont
ainsi concernés les organismes de maintenance, les organismes de maintien de navigabilité,
mais aussi les personnes physiques effectuant de la maintenance ou du maintien de navigabilité
des aéronefs en dehors d’un cadre agréé tel qu’autorisé par les dispositions du règlement (UE)
1321/2014.
2 PRINCIPES
Les principes qui suivent, complètent les informations génériques du guide « Incidents :
notification, analyse et suivi » publié par la DSAC.
2.1 Objectifs :
Les comptes rendus d'événement sont une source d'amélioration de la sécurité. Leur traitement,
de la collecte à l'analyse, a pour but d'identifier des risques et de mener des actions correctives
appropriées pour prévenir la survenue d'accidents et d'incidents. En tout état de cause, l'objectif
recherché n'est pas l'imputation de fautes ou de responsabilités.
Les exigences de report décrites dans le règlement (UE) 1321/2014 régissant le maintien de
navigabilité des aéronefs traitent des états des aéronefs ou d’éléments d’aéronefs qui ont
provoqué ou qui peuvent provoquer une condition qui porte gravement atteinte à la sécurité du
vol.
Ces exigences sont complétées par des principes d’amélioration de la sécurité qui sont établis
dans le règlement (UE) 376/2014.
Sont concernés les aéronefs civils, à l'exception des aéronefs visés à l'annexe I du règlement
(UE) 1139/2018, ainsi que les pièces et composants de ces aéronefs.
Les événements devant être notifiés à l'Autorité française sont ceux détectés lors d'opérations
de maintenance ou lors de la gestion de navigabilité réalisées par :
un organisme ou une personne surveillés par l’Autorité française sur les aéronefs
immatriculés dans un état membre de l’EASA1, ou
toute personne physique ayant une activité dans le domaine de l’aviation civile
(propriétaire d’un aéronef, pilote, mécanicien indépendant, etc.).
Note : Sur une base de volontariat, il est recommandé de traiter de manière similaire les
événements affectant des aéronefs d’Etat dont le type est certifié par l’EASA.
1
La liste des Etats membres est disponible sur le site de l’EASA : http://easa.europa.eu/easa-and-
you/international-cooperation/easa-by-country?easa_relationship[]=field_easa_country_mbmo_target_id
une personne qui signe un certificat d'examen de navigabilité d’un aéronef concerné ;
une personne détenant une licence de maintenance, nationale ou Partie-66, émise par la
France ;
une personne travaillant dans un organisme français de maintenance (Partie-CAO avec
les privilèges de maintenance, Partie-145), qui signe une approbation pour remise en
service d’un aéronef immatriculé dans un état membre de l’EASA ;
le pilote propriétaire d’un aéronef immatriculé en France lorsqu’il fait la maintenance de
son aéronef ;
une personne qui signe un document de remise en service d’un composant selon le
paragraphe M.A.802 ou ML.A.802 (au sein d’un organisme français) ;
une personne impliquée dans la gestion du maintien de navigabilité d’un aéronef français
ou détenant un agrément français (Partie-CAMO ou Partie-CAO avec les privilèges de
maintien de la gestion de la navigabilité).
Note : Les accidents et incidents graves doivent être également notifiés au BEA (article L.6222-8
du code des transports, article 9 du règlement (UE) 996/2010, arrêté du 4 avril 2003 fixant la
liste des incidents d'aviation civile devant être portés à la connaissance du bureau d'enquêtes et
d'analyses pour la sécurité de l'aviation civile).
Les moyens/outils à utiliser pour la mise en œuvre de ces comptes rendus volontaires sont les
mêmes que pour les comptes rendus obligatoires.
Les événements couverts par ce chapitre peuvent être notifiés à OSAC via l’une des deux
solutions suivantes :
3.1.1 Généralités :
Conformément à l’article 7 du règlement (UE) 376/2014, les données enregistrées dans le cadre
des comptes rendus d’événements doivent l’être de manière normalisée afin de faciliter
l’échange d’informations; et compatibles avec le logiciel ECCAIRS.
Le formulaire CRESMANA mentionné ci-dessus est également disponible sur le site d’OSAC.
de garantir que les données collectées ne seront pas utilisés à d’autres fins que la
sécurité,
de garantir de manière appropriée la confidentialité de l'identité du notifiant et des
personnes mentionnées dans les comptes rendus d'événements (promotion de la
culture juste),
d’assurer le suivi des plans d’action associés aux éventuelles actions correctives liées
aux événements techniques.
Pour tout événement entrant dans le champ de ce chapitre, la personne (voir §2.3) qui détecte
l’événement doit en informer la personne désignée de son organisme responsable du traitement
des événements selon les modalités mises en œuvre par l’organisme, ceci dans les 72 heures à
compter du moment où l’événement a été détecté. A ce stade de notification interne à
l’organisme, il est d’ores et déjà conseillé d’utiliser le formulaire CRESMANA.
En effet, un organisme agréé doit mettre à la disposition de ses agents les moyens pour
rapporter les CR d’événements.
Ensuite, la personne désignée de l’organisme doit notifier à l’autorité les événements qu’elle a
ainsi collectés, en utilisant le formulaire CRESMANA qui doit être renseigné de la manière la
plus précise possible. Le formulaire est complété avec toutes les informations utiles et pièces
jointes permettant de décrire au mieux l’événement.
A l’issue, l’organisme est tenu d’envoyer le formulaire au format pdf non scanné* ainsi
que ses éventuelles pièces jointes à l’adresse suivante :
cr-evenements.techniques@osac.aero
*Pour permettre un renseignement automatisé de la base ECCAIRS, le CRESMANA ne doit pas avoir été scanné. Cette contrainte
ne s’applique pas aux pièces jointes qui peuvent donc être des documents scannés.
Le formulaire comprend deux parties « volet notification initiale » et le « volet analyse ». Tout
événement à reporter est initialement décrit par le notifiant qui complète le premier volet.
Lorsque l’événement doit être notifié à une autorité d’un autre pays, ou à un organisme de
construction de l’aéronef étranger, il est pertinent de renseigner le formulaire en langue anglaise
afin d’être efficace dans la transmission des informations de sécurité sans délais et sans
problème de traduction ou de retard de prise en compte par le destinataire qui pourrait ne pas
apprécier à sa juste valeur la gravité d’un événement.
Conformément aux règlements (UE) 1321/2014 et (UE) 376/2014 tous les événements couverts
par le §2.4 de ce chapitre doivent être notifiés à l’Autorité compétente dans les 72 heures à
compter du moment où l’événement a été porté à la connaissance de la personne de
l’organisme désignée en charge des événements de sécurité (ou son représentant pendant ses
absences). Ainsi, un CRESMANA avec le volet « notification initiale » dûment complété doit être
transmis à OSAC dans ce délai.
L’article 7 du règlement (UE) 376/2014 impose que les comptes rendus d'événements incluent
un classement par l’organisme de l'événement concerné au regard des risques pour la sécurité.
Une fois l’analyse d’un événement effectuée, les mesures curatives prises, et les mesures
correctives définies, les champs « conclusions » et « actions correctives » du volet « analyse »
du formulaire sont renseignés et le formulaire est à nouveau envoyé aux destinataires. La partie
« notification initiale » peut être complétée, le cas échéant, lorsqu’initialement certaines
informations n’avaient pu être produites ou encore pour mettre à jour le champ « statut de
l’événement ».
Pour que l’Autorité puisse assurer le suivi des événements notifiés, lors de la
transmission d’une révision d’un CRESMANA :
le numéro de référence de l’événement doit impérativement rester inchangé par
rapport à la notification initiale
le numéro de version doit évoluer à chaque révision
le « statut de l’événement » du volet « notification initiale » doit être mis à jour le
cas échéant
Les premiers éléments d’analyse doivent être transmis via le CRESMANA dans les 30
jours à compter de la date de notification de l’événement par la personne l’ayant détecté
au sein de l’organisme.
L’analyse définitive devra être transmise dans les 3 mois à compter de la date de
notification de l’événement par la personne l’ayant détecté au sein de l’organisme.
Ce moyen de transmission est réservé aux organismes agréés Partie-CAMO, Partie-CAO, et/ou
Partie-145. Généralement, ce type de transmission est envisagé pour les organismes
disposants de plusieurs agréments et qui notifient un nombre important d’événements comme
par exemple une compagnie aérienne (CTA) qui dispose également d’un agrément Partie-
CAMO et/ou Partie-145.
La mise en place d’un moyen de notification des événements via une transmission des données
directement au format E5X doit faire l’objet d’un amendement majeur du/des manuels de
l’organisme et sera traité par DSAC/MEAS conjointement avec OSAC.
Bien que l’utilisation d’un moyen de transmission des données directement au format E5X
dispense le déclarant de l’envoi du formulaire CRESMANA, les règles concernant les
informations à transmettre (notification initiale, analyse, etc.) et les délais associés, indiqué
précédemment dans ce chapitre s’appliquent également aux organismes disposants d’un
système de notification directement au format E5X.
Des informations complémentaires sur ce moyen de notification sont disponibles dans la
rubrique « notifier un événement / autre moyen de notification » du site www.ecologique-
solidaire.gouv.fr/
Au sein d’un organisme, toute personne peut rapporter un événement jugé intéressant, bien que
ne rentrant pas dans les critères des événements dont la notification est obligatoires. Pour une
notification volontaire, le mécanisme décrit dans les §3.1.1 à 1.1.1.1 reste pertinent et peut être
appliqué.
Les événements couverts par ce chapitre peuvent être notifiés à OSAC via l’utilisation d’un
formulaire (CRESMANA), notamment pour tous les cas où la personne qui détecte l’événement
ne fait pas partie d’un organisme agréé et ne peut s’appuyer sur le mécanisme mis en place par
un tel organisme.
Les instructions pour remplir le formulaire sont identiques à celles concernant les événements
rapportés par un organisme qui figurent dans les paragraphes 3.1 ci-dessus, sous-paragraphes
3.1.1 à 1.1.1.1.
Seul le volet « notification initiale » est à compléter dans le cas d’un événement notifié par une
personne physique car l’analyse sera conduite par l’Autorité. La différence suivante est à noter
concernant le remplissage de l’encart rouge « Cadre réservé à l’organisme ou, à défaut, à la
personne rapportant l’événement » : les cases correspondant aux rubriques « Organisme
notifiant à OSAC » et « Référence de l’événement » ne doivent être complétées que par les
personnes détentrices d’une licence de mécanicien – le numéro de la licence doit y être
mentionnée le cas échéant.
Pour les événements notifiés par une personne physique, l’analyse est conduite par l’Autorité.
Lorsque l’événement est notifié par un organisme (§3.1), les analyses d'événements peuvent
amener l’organisme à :
(a) mettre en œuvre des actions correctives dans son champ de compétence lorsque son
analyse indique que les événements concernent sa propre activité.
(b) transmettre les informations à d'autres organismes s'il considère que l'événement
concerne leur activité propre. En effet, le notifiant peut ne pas avoir les éléments
d’appréciation de la gravité d’un événement ou l’expertise pour l’analyse. Par exemple, si
l’événement semble se rapporter à un problème de conception d’un aéronef ou d’un
équipement, conformément aux exigences du règlement (UE) 1321/2014, il est requis
que le notifiant envoie cet événement au détenteur du certificat de type de l’aéronef
(TCH) concerné afin qu’il traite l’événement. Le TCH doit analyser les événements qui lui
sont transmis et pourra se mettre en relation avec le notifiant pour obtenir de plus amples
informations, si nécessaire. S’il est identifié que le niveau de sécurité des aéronefs peut
être impacté, alors une consigne de navigabilité sera prise.
Dans ce cas, en complément des informations du §3 sur la notification, il est recommandé que
le formulaire soit renvoyé à l’autorité avec la partie analyse renseignée, le champ « statut de
l’événement » pouvant être mis à « clos avec analyse sommaire » et dans le champ texte dédié
à l’analyse, de faire apparaître une mention comme « transfert au TCH de l’aéronef pour
complément d’analyse ».
L’organisme doit faire preuve de discernement dans son analyse initiale pour distinguer le type
d'actions qu'il peut être amené à entreprendre : (a), (b) ou (a)+(b).
En résumé, il convient de noter que le notifiant effectue l’analyse et identifie le plan d’action des
« événements de maintenance » ou des « événements de gestion de navigabilité » en liaison
avec son domaine d’expertise. Dans les autres cas, il peut indiquer dans son analyse qu’il
estime qu’il ne s’agit pas d’un « événement de maintenance » ou d’un « événement de gestion
de navigabilité » et il doit alors solliciter le TCH pour plus d’expertise.
Ce paragraphe n’est pas applicable aux événements notifiés par une personne physique et aux
organismes qui disposent d’un système de gestion de la sécurité (SGS).
6 CULTURE JUSTE
La « culture juste » est définie par le règlement (UE) 376/2014 comme « une culture dans
laquelle les agents de première ligne ou d'autres personnes ne sont pas punis pour leurs
actions, omissions ou décisions lorsqu’elles sont proportionnées à leur expérience et à leur
formation, mais dans laquelle les négligences graves, les manquements délibérés et les
dégradations ne sont pas tolérés ».
Adopter cette culture est indispensable afin de créer des conditions favorables à la notification
des événements et donc à contribuer à une gestion efficace de la sécurité aérienne.
Tel que l’impose l’article 16 du règlement (UE) 376/2014, pour veiller au respect de cette culture
par tous les acteurs concernés par la notification d’événements, un observatoire de la culture
juste dans le domaine de la sécurité de l’aviation civile a été créé et peut être saisi par toute
personne qui estime avoir subit un préjudice lié au non-respect des paragraphes 6, 9 ou 11 de
ce même article.
L’observatoire rendra alors un avis à cette personne.
Des informations supplémentaires sont disponibles dans la rubrique « La culture juste pour
l’aviation civile » du site https://www.ecologique-solidaire.gouv.fr.