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LES AVC AUX

URGENCES

Docteur Katia GARAMBOIS


UNV – CHU de GRENOBLE
Pr HOMMEL – Dr JAILLARD
18/11/2005
EPIDEMIOLOGIE DES AVC
„ AVC = 3ème cause de mortalité
1ère cause de handicap acquis chez l’adulte
„ 120 000 AVC/an en France
„ Incidence 1,5 à 2/1000/an
„ Prévalence 6/1000
„ Dépendent de l’âge
„ Mortalité 10 à 25% à 1 mois
„ Pathologie fréquente et grave
„ Problème de santé publique et socio économique
EPIDEMIOLOGIE DES AVC
„ Intérêt : 1) de la prévention primaire = traitement
des FRCV avant la survenue d’un
événement
prévention primaire efficace car avant 75 ans, 80 %
des AVC sont liés au mode de vie

2) de la prévention secondaire = prévention de la


rechute

3) Favoriser prise en charge adaptée le plus


précocement possible dans une UNV pour
traitement curatif et étiologique, prévention des
complications précoces et tardives et prise en charge
du handicap
traitement curatif difficile
EPIDEMIOLOGIE DES AVC
„ 50 % de la population connaît l’urgence que
représente l’IDM
„ 5 % de la population connaît l’urgence que
représente l’infarctus cérébral
„ Source d’un retard dans la prise en charge et
perte de chance de pouvoir bénéficier d’un
traitement curatif
CLASSIFICATION

Imagerie
Ischémie Hémorragie
• Scanner
80 - 85 % 15-20 %
• IRM

Hématome HSA
Grosse artère 65% Petite artère 20% 10-15 % 5%
LA FILIERE DES AVC
Prévention AVC
1 Facteurs de risque
HTA, diabète
2 Mode de vie
Centre 15
Traitements 90 - 95%
1 Plateau technique hospitalisés
2 Soins & médicaments Hospitalisation 95% service
3 Projet médical
Prévention
public
Handicap & SSR Décès
10 - 25%
MPR &
SSMED &
Prévention Soins de LD
1 Médicaments
20 à 30%
2 Facteurs de risque
3 Mode de vie
Handicap Domicile
Conséquences 75 - 80%
sociales
SEMIOLOGIE NEUROLOGIQUE
⇒ DIAGNOSTIC DE L’AVC

„ Déficit neurologique de début brutal


„ Déficit moteur et / ou autre

„ Signes associés
SEMIOLOGIE NEUROLOGIQUE

„ Déficit moteur
„ Fréquent: 50-70% des AVC
„ Répartition liée à la somatotopie cérébrale ( facio
brachiale)
„ Hémicorporel
„ Intensité variable (hémiplégie ou hémiparésie)
„ Autres signes neurologiques
SEMIOLOGIE NEUROLOGIQUE
AVC cortical / AVC vertébro-basilaire -occipital
territoire antérieur / territoire postérieur

„ Déficit sensitif non „ Déficit sensitif proportionnel


proportionnel „ Hémianopsie
„ Aphasie (AVC gauche) „ Atteinte des paires
„ Négligence hémispatiale crâniennes (paralysie
gauche et anosognosie occulomotrice)
(AVC droit) „ Syndrome cérébelleux
„ Déviation de la tête et des (vertiges et équilibre)
yeux „ Troubles neuro-végétatifs
„ Troubles sphinctériens
SEMIOLOGIE NEUROLOGIQUE
SIGNES ASSOCIES

„ Céphalées
„ Cervicalgies
„ Vomissements
„ Troubles de la vigilance
L’IMAGERIE DE L’AVC
„ Scanner X
„ IRM
„ 3 questions :
„ Distinction infarctus – hématome
„ Diagnostic positif précoce

„ Diagnostic Différentiel : épilepsie, confusion,


démence, tumeurs, migraine …

15 % erreurs en excès
15% d’erreurs par défaut
SEQUENCES
SEQUENCES D ’IRM DANS
D’IRM DANS LL’AVC
’AVC
ECHO
ECHO DE
DE GRADIENT
GRADIENT T2*
T2*

Séquence sensible
au sang (<1 h)
- hématomes et
séquelles
d ’hématome
HEMATOME INTRA CEREBRAL

Scanner X (4h00) Diffusion (3h30)


SCANNER X SIGNES PRECOCES
1
1. MCA dense
2. Perte du liseré
insulaire 2
3. Atteinte corticale
„ Perte du contraste
« substance blanche –
substance grise »
3
„ Perte des sillons
corticaux
SCANNER X – IRM DIFFUSION
2 2 bis

3 3 bis
CONDUITE A TENIR AUX
URGENCES
„ A éviter :

9prendre son temps


9baisser la TA
9ne pas explorer
9oublier le neurologue
9hospitaliser dans une unité banalisée
9ne pas prévenir la rechute
9ne pas laisser à jeun sans évaluer le risque de fausses
routes
9autoriser le lever avant l’avis spécialisé
AVC < 3 HEURES
„ Diagnostic neurologique
„ Signes vitaux, TA, oxymétrie, dextro …
„ Interrogatoire ciblé : traitement en cours, heure précise du début
des troubles, antécédents … pour repérer une contre indication à
un éventuel traitement fibrinolytique
„ Biologie : NFS plaquettes, coagulation, ionogramme, enzymes
cardiaques, bilan hépatique, Béta HCG acheminés et techniqués
en urgence
„ Demander imagerie : IRM, sinon TDM
„ Appeler le neurologue vasculaire
„ ECG
„ Veiller à la bonne réalisation de toutes les prescriptions pour
limiter la perte de temps
„ Fibrinolyse dans une UNV
FIBRINOLYSE

„ Rt-PA (actilyse) AMM provisoire en Europe


depuis juin 2002
„ Délai < 3 h
„ 0,9 mg/kg
„ UNV
FIBRINOLYSE
„ Indications :
„ Déficit neurologique focal de début brutal évoquant un
AVC
„ Début des troubles > 30 min, < 180 min

„ Âge inférieur à 80 ans

„ PAS < 200 mmHg et PAD < 120 mmHg

„ TDM ou IRM pour exclure une hémorragie

intracrânienne
„ Score de Rankin < 3 = patient autonome avant le début

des troubles
FIBRINOLYSE
„ Contre indications :
„ Début des troubles > 180 min
„ Age > 80 ans
„ AIT sans occlusion d’un vaisseau intracrânien
„ AVC hémorragique, ou ischémique sévère (NIHSS > 22), patient non
réveillable sur ordre verbal
„ ATCD d’hémorragie intracrânienne
„ Crise comitiale inaugurale
„ Maladie neurologique sous-jacente évolutive avec perte d’autonomie ou
maladie hématologique (diathèse hémorragique) ou cancéreuse avec risque de
saignement
„ Grossesse
„ Hémorragie sévère récente, traumatisme ou chirurgie majeure < 3 mois
„ Rétinopathie hémorragique
„ Troubles de la coagulation : INR > 1,7 TCA > 40 sous héparine
„ Traitement par AVK et INR > 1,2
„ Thrombopénie < 100 G/l (ou hémoglobine < 80 g/l)
FIBRINOLYSE
„ Contre indications :
„ Massage cardiaque, post-partum, ponction récente d’un gros
vaisseau non accessible à la compression
„ Endocardite bactérienne, péricardite, dissection aortique
„ Pancréatite aiguë
„ Ulcère gastro-duodénal < 3 mois
„ Pathologie hépatique sévère : insuffisance hépatique, varices
oesophagiennes, hypertension artérielle portale, cirrhose,
hépatite évolutive
„ Occlusion de carotide
„ TA > 200/120 mmHg
„ Glycémie > 22 mmol/L
„ ATCD d’AVC < 3 mois
„ ATCD d’AVC + diabète
FIBRINOLYSE : AUTRES
INDICATIONS

„ AIT ou AVC peu sévère mais occlusion d’un


vaisseau intracrânien (artère sylvienne)
„ AVC > 3 heures mais occlusion du tronc
basilaire : thrombolyse intra artérielle
„ Les contre indications mineures isolées :
indication laissée à la libre appréciation du
neurologue spécialisé en neurologie vasculaire
CONSEILS AU PATIENT
POUR BENEFICIER DE LA
THROMBOLYSE
„ Faire l’AVC lors de l’éveil
„ Ne pas vivre seul
„ Avoir des proches qui reconnaissent les signes de
l’AVC et son degré d’urgence
„ Avoir un médecin généraliste qui sait que
AVC = urgence !!!
„ Avoir un centre 15 qui reconnaît l’AVC et
organise le transfert en priorité
CONSEILS AU PATIENT POUR
BÉNÉFICIER DE LA
THROMBOLYSE

„ Moyen de transport choisi le plus rapide possible :


pompiers +++, SAMU, ambulance privée, hélicoptère
„ Degré d’urgence identifié au SAU
AVC = urgence !!!
„ Accéder immédiatement au scanner X
„ Disposer d’une unité spécialisée neurovasculaire entraînée
à la thrombolyse en moins de 3 h
AVC > 3 HEURES OU CI A
FIBRINOLYSE
„ Diagnostic neurologique
„ Signes vitaux, TA, oxymétrie, dextro …
„ Interrogatoire ciblé : traitement en cours, heure précise du
début des troubles, antécédents …
„ Biologie : NFS plaquettes, coagulation, ionogramme, enzymes
cardiaques
„ ECG
„ Faire imagerie
„ Appeler le neurologue vasculaire
„ Traitement spécifique le plus précocement possible
„ Prévention des complications immédiates
„ Surveillance neurologique
„ Hospitalisation dans une UNV le plus précocement possible
AVC TRAITEMENTS
SPECIFIQUES
LES ANTITHROMBOTIQUES
„ Aspirine
„ IST & CAST

„ Plavix
„ Anticoagulants
„ FA et cardiopathies à haut risque embolique

„ Dissections artérielles des axes cervicaux

„ Thrombose veineuse cérébrale

„ + AVC évolutif, AIT récidivants

„ Discussion au cas par cas avec le spécialiste


CONCLUSION

„ AVC = urgence neurologique


„ Traitement curatif si < 3 heures
„ Traitement précoce de prévention des
rechutes
„ Prévention des complications précoces et
tardives interférant avec le pronostic
fonctionnel
„ Rééducation spécialisée précoce et adaptée
pour favoriser le retour à domicile