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33- FRACTURES DU BASSIN

I- INTRODUCTION

I.1- Définition
 Solution de continuité osseuse intéressant un ou plusieurs éléments de l’anneau pelvien
et/ou le cotyle

I.2- Intérêt
 Urgence chirurgicale de fréquence croissante
 Contexte de polytraumatisme
 Grave, mettant en jeu le PV (hémorragies…) mais aussi le PF par les séquelles
(nerveuses, sexuelles et urinaires)
 PEC multidisciplinaire +++:

II- SIGNES

II.1- TDD: Fx de l’anneau pelvien


II.1.1- Clinique

II.1.1.1- Interrogatoire:

 Traumatisme:
 Date, heure, et lieu de survenue
 Circonstances (type d’accident)
 Mécanisme: chute d’un lieu élevé, défenestration, tableau de bord, écrasement,
chute de sa hauteur…
 Traumatisé:
 Etat civil, antécédents, tares, prise médicamenteuse (anticoagulant…), heure du
dernier repas
 Plaintes fonctionnelles: douleurs pelviennes vives, IFA

II.1.1.2- Examen physique

 Etat général: Recherche de signes de choc +++


 Patent: obnubilation, battement des ailes du nez, sueurs profuses, TA< 8cmHg,
pouls imprenable, FR accélérée
 Latent: agitation, pouls > 100 bpm, TA=10…
→ CAT en urgence: débuter la réanimation

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 Examen local:
 Inspection: recherche
o Plaie surtout vaginale+++, dermabrasions, ecchymoses
o Asymétrie épines iliaques, saillie anormale d’une crête iliaque
o Raccourcissement, attitude vicieuse du membre inférieur
o Ecoulement sanglant du méat urétral etc…
 Palpation: recherche
o Diastasis pubien
o Asymétrie des crêtes ou épines iliaques
o Douleur et mobilité anormale à l’écartement et au rapprochement des ailes
iliaques

 Examen loco-régional: rechercher une complication


 Vasculaire: palpation des pouls mais surtout instabilité hémodynamique.
 Urinaire, à type de déchirure urétrale (écoulement sanglant du méat)
 Une ouverture cutanée: notamment périnéale au niveau rectal ou vaginal par la
pratique systématique des touchers pelviens. Un examen au bloc opératoire par
rectoscopie et/ou au spéculum complète l’examen périnéal en cas de lésion
 Neurologique: examen sensitif et moteur du périnée et des membres inférieurs

 Examen général: recherche des lésions associées: crâne, rachis, thorax, abdomen, autres
membres présentes dans deux tiers des cas touchant surtout les membres inférieurs
(fractures du fémur, du tibia, de l’acétabulum).


 Examen local et loco-régional:
 Inspection: déformations caractéristiques
o De face:
 Déviation en dehors et rotation externe du pied
 Coup de hache externe du bord externe du pied
 Saillie osseuse du fragment restant de la malléole interne
o De profil
 Raccourcissement du pied
 Saillie antérieure du pilon tibial, saillie postérieure avec exagération de
la concavité du tendon d’Achille
 Palpation: recherche
o Point douloureux exquis en regard des malléoles
o Les complications vasculo-nerveuses par
 Palpation des pouls pédieux et tibial postérieur
 Sensibilité et mobilité des orteils
 Examen complet
 Examen général: apprécié l’état général, constantes
 Rechercher des lésions associées osseuses et/ou articulaires

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II.1.2- Paraclinique

II.1.2.1- Radiographie standard+++

 Technique: Clichés F/P, centrés sur ILA et prenant jambe et genou

 Résultats:
 De face
o Trait malléolaire interne (tibial) horizontal
o Trait malléolaire externe (fibulaire) oblique ou spiroïde
o Pas de diastasis vrai (partiel: intra-osseux)
 De profil:
o Saillie antérieur du pilon
o Saillie postérieure du calcanéus

II.1.3- Evolution

II.1.3.1- Eléments de surveillance

 Clinique: SF (douleur), SP (déformation)


 Paraclinique: Clichés de contrôle hebdomadaires

II.2.3.2- Modalités évolutives

 Favorables: consolidation en 8 à 12 semaines

 Défavorables: complications
 Complications immédiates:
o Générales: choc, décompensation de tares, lésions associées
o Locorégionales: cutanées, Vasculo-nerveuses, osseuses
 Complications secondaires
o déplacement secondaire
o complications thromboemboliques
o infections locales: ostéite, ostéoarthrite cheville
 Complications tardives
o Cal vicieux du coup de pied
o Pseudarthrose de la MI
o Troubles trophiques: ostéoporose
o Arthrose post-traumatique: évolution inévitable à long terme d’un cal vicieux

II.2- Formes cliniques


II.2.1- Equivalents de fractures bimalléolaires

 Associent: fracture d’une malléole + rupture d’un ligament collatéral


 2 variétés:

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 Fracture malléole fibulaire + rupture ligament collatéral tibial
 Fracture malléole tibiale + rupture ligament collatéral fibulaire
 Cas particulier: fractures trimalléolaires: associent
 Fracture bimalléolaire
 Fracture marginale postérieure de Destot

II.2.2- Fractures anciennes (délai supérieur à 3 semaines)

 Traitement traditionnel ou traitement inadéquat


 Clinique: pas de douleur, déformation+++
 Rx: pseudarthrose malléole tibiale, cal vicieux malléole fibulaire, arthrose +/-
déminéralisation

II.2.3- Formes associées

 Locales: fractures (pilon, talus,..), luxations (subtalienne, médio-tarsienne,..)


 Atteintes cutanées (trauma direct++), atteintes vasculo-nerveuses (rares)
 Générales dans le cadre d’un polytraumatisme

II.2.4- Formes anatomopathologiques (selon classification de Duparc et Alnot)

II.2.4.1- Fractures sus-tuberculaires: mécanisme par abduction+/- rotation externe

 Fracture de Dupuytren: (trait + bas), fractures Maisonneuve (trait péroné + haut)


 Rx:
 De face
o Trait malléolaire interne (tibial) horizontal
o Trait malléolaire externe (fibulaire) horizontal
o Diastasis tibio-péronier
 De profil:
 Evolution: risque de lésion du sciatique poplité externe (fracture de Maisonneuve)

II.2.4.1- Fractures sous-tuberculaires: mécanisme par adduction

 Clinique: Translation interne du pied, supination et adduction


 Rx:
o Trait oblique au niveau de la MI
o Trait horizontal sous ligamentaire de la ME
o Pas de diastasis tibio-péronier: ligament tibio-péronier intact
 Evolution: risque de cal vicieux en varus, arthrose post-traumatique

II.2.5- Formes selon le terrain

 Chez le sujet âgé:


 Trauma minime
 Lésion simple par ostéoporose

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 Chez l’enfant: fracture décollement épiphysaire

III- DIAGNOSTIC

III.1- Diagnostic positif


 Clinique:
 Traumatisme: ABD – ADD - RE
 Douleur - impotence fonctionnelle absolue
 Déformation - douleur provoquée
 Paraclinique: Rx standard montre traits de fracture (siège et direction), état de la
syndesmose et les lésions associées

III.2- Diagnostic différentiel: devant une cheville douloureuse post-traumatique


 Lésions fracturaires
 Fx isolée de la MI ou de la ME (fracture unimalléolaire)
 Autres: Fx du pilon tibial, Fx du talus, Fx du calcanéus
 Lésions non fracturaires
 Entorse de la cheville: intéresse le plus souvent le LLE (LCF) avec
o Clinique: hématome en « œuf de pigeon » sous et prémalléolaire
o Rx: absence de lésions osseuses avec bâillement de l’interligne articulaire
 Rupture du tendon d’Achille: dépression visible et palpable sur le trajet du tendon,
perte de l’équin physiologique, appui impossible sur la pointe des pieds
 Luxations tibio-taliennes: rares; trauma violent (flexion plantaire +torsion cheville)
 Autres lésions: ostéo-arthrite, tumeur

III.3- Diagnostic étiologique


 Sujets âgés: accident domestique, accident de la voie publique
 Sujets jeunes: accident de trafic routier, AS, AT

IV- TRAITEMENT

IV.1- Buts
 Restaurer une cheville non déformée, indolore, stable et fonctionnelle
 Eviter les complications et les séquelles fonctionnelles

IV.2- Moyens et méthodes


IV.2.1- Moyens médicaux

 Antalgiques: Paracétamol IV – PO

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 Antibioprophylaxie: C2G: Céfuroxime IV
 Anticoagulation: Enoxaparine sodique S/C
 Autres: SAT/VAT

IV.2.2- Moyens orthopédiques

 Objectif: restitution de l’exact centrage talien de face


 Réduction: sous AG ou ALR: manuelle, patient assis jambes pendantes, par la
manœuvre de « l’arrache botte » 
 Contention: Immobilisation par un plâtre cruro-pédieux, cheville à angle droit, genou à
15-20° de flexion 
 Suivi:
 Radiographie de contrôle immédiate après confection première d’une botte
plâtrée, puis compléter par un PCP
 Évaluation par test de SKINNER : centrage astragalien
 Durée de la contention: S6 à S8 puis libérer le genou avec appui autorisé vers S12
 Surveillance radio clinique J1, J7, J14,J21…S6, S12

IV.2.3- Méthodes chirurgicales:

 Technique: ALR (+++) ou AG, DD sur TO, billot sous fesse homolatérale et garrot
pneumatique à la racine du membre
 2 temps: malléole fibulaire, malléole tibiale
 2 étapes:
 exploration – réduction
 fixation – suture – réinsertion
 3 types de matériels:
 Broches et fil d’acier
 Plaque vissée /vis malléolaire
 Fixateur externe

IV.2.3- Rééducation fonctionnelle: indispensable, doit être précoce et prolongé

IV.3- Indications

 Traitement orthopédique:

 FBM non déplacées


 FBM déplacées avec réduction satisfaisante
 FBM déplacées avec lésions cutanées (provisoire)
 FBM chez sujet âgé (ostéoporose)

 Traitement chirurgical

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 Échecs du traitement orthopédique
 FBM déplacées chez jeune
 FBM non déplacées chez sportif
 FBM ouvertes type II et III
 FBM + fx pilon tibial
 FBM + autres fx (fémur, tibia,…)

V- CONCLUSION
 Fractures fréquentes et graves, entrave la station debout et la marche
 Nécessité d’une bonne connaissance de la corrélation mécano-lésionnelle (Duparc et
Alnot)
 Traitement urgent et complet pour éviter complications arthrogènes
 Nécessité de réduction anatomique, d’une bonne stabilisation et d’une rééducation
précoce prolongée

Bibliographie:
 Cours Locomoteur, Pr Ag André Daniel SANE, HALD: Les fractures bimalléolaires
 Cours internat: Dr F.B. SALL: Fractures bimalléolaires

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