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Biologie au quotidien

Ann Biol Clin 2015 ; 73 (5) : 591-3

Hypofertilité féminine : interaction entre le clinicien


et le biologiste
Female hypofertility: collaboration between clinician and biologist

Laetitia Jacquesson Résumé. L’hypofertilité est considérée comme l’incapacité à concevoir pour
Service d’endocrinologie et médecine un couple après 12 mois d’essai. L’exploration de cette hypofertilité sur le plan
de la reproduction, GH Pitié-Salpêtrière, féminin fait appel d’une part, aux biologistes pour l’évaluation de la réserve
Paris, France
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<laetitia.jacquesson-
ovarienne et du caractère ovulatoire des cycles et, d’autre part, aux radio-
fournols@psl.aphp.fr> logues pour l’exploration des paramètres mécaniques. Une fois le diagnostic
établi et la stratégie thérapeutique choisie, le monitorage est primordial et il
associe à la fois l’échographie et le bilan hormonal réguliers au cours du traite-
ment. L’interaction entre clinicien et biologiste est donc capitale aussi bien au
diagnostic qu’en thérapeutique des patientes infertiles.
Mots clés : hypofertilité féminine, réserve ovarienne, hormone antimüllérienne

Abstract. Hypofertility is defined as the absence of conception after one year of


trying. Women’s exploration needs biologist attendance for the ovarian reserve
evaluation and radiologist attendance for the exploration of the uterus, the fal-
lopian tubes and the ovary. The management of women’s treatment as ovarian
stimulation combine hormonal levels and transvaginal ultrasonography during
all the treatment. The collaboration between clinician and biologist is necessary
for the diagnosis and during women’s infertily treatment.
Key words: female hypofertility, ovarian reserve, antimullerian hormone

L’hypofertilité est considérée comme l’incapacité à conce- tricale antérieure, les antécédents d’anomalies des frottis,
voir pour un couple après 12 mois d’essai. Sa fréquence de conisation, l’existence d’une dyspareunie, d’une dysmé-
est variable selon l’âge de femmes, à 30 ans moins de norrhée, l’existence de pathologies pouvant interférer avec
10 % n’auront toujours pas obtenu de grossesse après la grossesse et/ou le devenir obstétrical, le tabagisme et
4 ans d’essai contre près de 35 % à 40 ans [1]. l’exposition à des toxiques [2].
La décision de réalisation d’un bilan d’infertilité va donc Cliniquement, il recherche des signes d’hyperandrogénie
dépendre de l’âge de la patiente et des facteurs associés pou- (acné, hirsutisme), une galactorrhée, il mesure le poids et
vant interférer sur leur fertilité et celle de leur partenaire. calcule l’index de masse corporelle (IMC), recherche des
Lors d’une consultation pour infertilité, le médecin va réa- signes de dysthyroïdie ou d’autres troubles hormonaux.
liser une évaluation clinique et un bilan biologique, afin À l’examen gynécologique, il recherche une augmen-
de pouvoir établir un diagnostic et proposer une stratégie tation du volume de l’utérus (en faveur de fibromes),
thérapeutique adaptée. l’existence de nodules des ligaments des utéro-sacrés (en
La place du biologiste médical est fondamentale lors de faveur d’endométriose), d’anomalie du col. À l’issue de son
ces 2 étapes que sont la détermination de l’étiologie de interrogatoire et de son examen clinique, il prescrit un bilan
l’infertilité et le choix thérapeutique qui en découlera. biologique et morphologique pour explorer l’infertilité.
doi:10.1684/abc.2015.1061

Le bilan biologique
Le bilan clinique
Il vise avant tout à évaluer la réserve ovarienne qui est un
Lors de l’interrogatoire, le médecin questionne la patiente marqueur de la capacité de l’ovaire à répondre au traitement
sur sa démarche, la régularité des cycles, l’histoire obsté- de stimulation, mais aussi à évaluer la qualité ovulatoire des
Pour citer cet article : Jacquesson L. Hypofertilité féminine : interaction entre le clinicien et le biologiste. Ann Biol Clin 2015 ; 73(5) : 591-3 doi:10.1684/abc.2015.1061 591
Biologie au quotidien

cycles. Les plus anciens marqueurs de la réserve ovarienne Une fois le diagnostic établi, le médecin décide d’une stra-
sont la FSH et l’estradiol. L’élévation de la FSH en début de tégie thérapeutique adaptée qui comprend le plus souvent
phase folliculaire est un bon marqueur du statut de réserve une stimulation de l’ovulation ayant pour objectif soit de
ovarienne et du pronostic péjoratif des stimulations [3]. Le restaurer une ovulation (pour les patientes anovulatoires),
dosage de FSH doit toujours être accompagné de celui de soit d’optimiser celle-ci en vue d’une insémination intra
l’estradiol compte tenu du recontrôle exercé par ce dernier utérine, soit d’assurer un recrutement multifolliculaire en
sur la production de FSH. Un estradiol élevé à J3 en lien vue d’une fécondation in vitro.
avec un recrutement accéléré du follicule dominant, aura
pour effet de « normaliser » la FSH. S’il n’est pas dosé, on
conclura à tort à une fonction ovarienne normale. La prise en charge thérapeutique
Les chances de grossesses spontanées diminuent de 40 %
quand la FSH est supérieure à 15 UI [4], et le risque de Celle-ci dépend de plusieurs facteurs, les 2 principaux étant
mauvaises réponses en fécondation in vitro augmente dès l’âge de la patiente et l’état de sa réserve ovarienne. On sera
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qu’elle est supérieure à 10 [3]. La progestérone en 2e par- d’autant plus « agressif » que la patiente est âgée et/ou avec
tie de cycle permet d’affirmer le caractère ovulatoire des une altération de la réserve. L’interaction entre clinicien et
cycles. biologiste, est à ce stade cruciale.
La prolactine, la TSH permettent de dépister des troubles Une réserve ovarienne élevée fait préférer des protocoles
hormonaux pouvant être responsables de dysovulation. Les dit « step up chronic low dose » en induction les protocoles
androgènes sont dosés en cas de point d’appel clinique antagonistes en fécondation in vitro, ainsi que des doses de
(acné, hirsutisme). démarrage plus faibles pour limiter ainsi le risque d’hyper
Le marqueur le plus récent de la fonction ovarienne est réponse pouvant faire arrêter un cycle de traitement [11-13].
l’AMH (anti mullerian hormone). À l’opposé une réserve altérée fait démarrer la stimulation
L’AMH est une glycoprotéine, dimérique, appartenant à la à dose plus élevée pour espérer atteindre les objectifs fixés
famille des TGFbêta et produite chez la femme exclusive- de recrutement folliculaire [13].
ment par les cellules de la granulosa et ce à partir de la 36e Les traitements de stimulation de l’ovulation en vue
semaine de vie fœtale. L’AMH diminue avec l’âge pour d’insémination ou de fécondation in vitro, ou d’induction
devenir indétectable autour de la ménopause [5]. Sa pro- d’ovulation nécessitent comme le rappellent les recomman-
duction est maximale par les follicules de stade antral de dations pour la pratique clinique de 2010 un monitorage
2/6 mm. régulier de la réponse ovarienne [14].
Sa production est relativement stable dans le cycle, et peu Ce monitorage comprend 2 aspects : le monitorage écho-
influencée par les gonadotrophines et les estrogènes [5, 6]. graphique et le monitorage hormonal.
Cela en fait donc un marqueur de choix de la réserve ova- L’échographie permet d’évaluer le nombre de follicules
rienne, et donc un très bon indice de la future réponse au en croissance et leur niveau de maturité. Le monitorage
traitement de stimulation de l’ovulation. Cela permet ainsi hormonal (dosage plasmatique rapide d’estradiol, LH, pro-
au médecin de définir au mieux la prise en charge de la gestérone) permet d’affiner cette évaluation.
patiente. Le dosage de la LH a pour but de dépister un pic prématuré
Par contre, ce n’est pas un bon marqueur du pronostic de qui peut faire annuler un cycle de fécondation in vitro ou
grossesse. En effet, chez les patientes ayant des altérations décaler la réalisation d’une insémination [15].
de la réserve ovarienne, les grossesses spontanées sont pos- Le dosage de progestérone a pour but de rechercher une
sibles. Les travaux réalisés par Bidet et al. chez les patientes montée inappropriée de celle-ci conduisant à annuler un
présentant une insuffisance ovarienne prématurée, n’ont pas cycle (si cela traduit une ovulation prématurée) ou à décider
retrouvé de corrélation entre les valeurs d’AMH et le carac- d’une congélation embryonnaire pour l’impact délétère sur
tère fluctuant de l’insuffisance ovarienne, ni les chances de l’endomètre [16].
grossesse spontanée [7]. Le dosage de l’estradiol a pour but de s’assurer
De même, chez les patientes ayant bénéficié d’une pré- d’une bonne fonctionnalité des follicules et du risque
servation de la fertilité avec greffe de cortex ovarien, des d’hyperstimulation. S’il est anormalement bas par rap-
grossesses spontanées sont décrites malgré une AMH basse port au nombre de follicules en croissance, cela évoque
[8]. la nécessité d’adjoindre un traitement avec une activité LH
Il existe à l’heure actuelle 2 trousses de dosage, le kit pour assurer une bonne maturation ovocytaire [17]. Si à
Beckman Coulter Gen II et depuis peu le dosage ultra- l’inverse il est trop élevé, il existe alors un risque de syn-
sensible qui semble intéressant dans les valeurs basses pour drome d’hyperstimulation et justifie la mise en œuvre de
le pronostic de récupération de la fonction ovarienne post toutes les mesures adéquates pour l’éviter car cela reste la
chimiothérapie [9, 10]. complication majeure de nos traitements [18].

592 Ann Biol Clin, vol. 73, n◦ 5, septembre-octobre 2015


Hypofertilité féminine

Conclusion zen and thawed ovarian cortical tissue. Fertil Steril 2012 ; 97 :
1394-8.

La prise en charge d’une patiente hypofertile aussi bien 9. Craciunas L, Roberts SA, Yates AP, Smith A, Fitzgerald C, Pem-
sur le plan diagnostique étiologique que sur le choix et berton PW. Modification of the Beckman-Coulter second-generation
enzyme-linked immunosorbent assay protocol improves the reliability
le suivi de sa thérapeutique nécessite une interaction forte of serum antimullerian hormone measurement. Fertil Steril 2014 ; S15 :
entre clinicien et biologiste pour mener à bien ce projet. 2312-7.

10. Decanter C, Peigne M, Mailliez A, Morschhauser F, Dassonneville A,


Liens d’intérêts : L’auteur déclare ne pas avoir de lien Dewailly D, et al. Toward a better follow-up of ovarian recovery in young
d’intérêt en rapport avec cet article. women after chemotherapy with a hypersensitive antimullerian hormone
assay. Fertil Steril 2014 ; 102 : 483-7.

11. Balasch J, Fábregues F, Creus M, Casamitjana R, Puerto B, Vanrell JA.


Références Recombinant human follicle-stimulating hormone for ovulation induction
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