Conférence de résidanat.

2018-2019

Les éviscérations postopératoires

Pr S. Berkane. CHU Béjaia

 Définition

- C’est une déhiscence totale de paroi abdominale intéressant tous les

constituants de cette dernière. Elle peut constituer l’essentiel de l’urgence
lorsqu’elle est d’origine mécanique et n’être qu’un des éléments du tableau
clinique grave d’une péritonite postopératoire.
 Intérêts de la question :

• Diagnostic facile:
Clinique

• Affection grave:
C’est une incompétence pariétale génératrice de
complications digestives, respiratoires et cardiovasculaires

• Thérapeutique difficile:
Du plus simple (suture pariétale) à la suture assistée,
la thérapie par pression négative et l’assistance respiratoire.
 Etiopathogénie :
1 - Le terrain :
a- La pathologie respiratoire :
Emphysème, bronchite chronique, asthme.

b- La dénutrition :
Cancer avancé, cirrhose,…..

c- Les pathologies chroniques utilisant la corticothérapie au long

cours,……

2- Les facteurs techniques :

3- Les vomissements postopératoires, la toux,…

 Conséquences de l’éviscération
A- Conséquences sur le plan respiratoire :
1- Les troubles de l’hématose
2- L’encombrement et atélectasie
3- L’infection broncho-pulmonaire

B- Conséquences sur les anses digestives :

1- Possibilité de fistulisation intestinale par exposition des anses à l’air libre
et aux manipulations répétées.

C- Conséquences sur la mobilité du patient avec les conséquences de

l’alitement:
1- Complications thromboemboliques, escarres, ….
 Clinique

• Type de description 

Eviscération mécanique vue tôt.

Au décours d’efforts de toux et/ou de vomissements

Issue des anses intestinales à travers la paroi abdominale
Polypnée
Tachycardie
Anxiété du patient
 Les examens complémentaires :
aide au diagnostic des pathologies associée ou causales
A- L’abdomen sans préparation:
Pas d’apport
B- Le télé-thorax:
Recherche de lésions pleuropulmonaires associées ou génératrices de la toux

C- L’échotomographie abdominale:
Recherche d’une pathologie sous-jacente causale ou associée
Important si éviscération infectieuse

D- La tomodensitométrie abdominale:
Recherche d’une pathologie sous-jacente causale ou associée.
Important si éviscération infectieuse
 Les formes cliniques :
A- L’éviscération mécanique pure : vue dans le type de description

B- L’éviscération fixée :
D’origine mécanique ou infectieuse pariétale :
Les anses intestinales ne sont pas libres en dehors de l’abdomen mais adhèrent aux
berges de la paroi.

C- L’éviscération secondaire à une péritonite (éviscération symptôme) :

Cette forme est noyée dans le tableau de la péritonite postopératoire et constitue un
élément de ce dernier

D- L’éviscération associée à une fistule exposée:

Dans cette forme qui est fixée, une fistule qui est soit la cause ou une conséquence est
diagnostiqué à un endroit parmi les anses intestinales. Cette forme pose le problème de
l’appareillage de la fuite digestive

E- L’éviscération avec perte de substance (nécrose pariétale):

Cette forme peut être une conséquence de la nécrose pariétale elle-même ou être
secondaire à l’infection qui accompagne la nécrose pariétale génératrice de la nécrose.
 L’évolution

• Elle se fait vers les complications qui sont:

- La fistule digestive

- L’encombrement et l’infection respiratoire

- La détresse respiratoire

- Les complications du décubitus et au décès

 Traitement

• Il est médico-chirurgical
 Traitement médical
1- Le pansement 
Eviter le traumatisme des anses digestives avec un pansement gras

2- Traitement d’une cause respiratoire (kinésithérapie,

antibiotiques)

3- Sanglage:
Il est important pour renforcer une fermeture pariétale

4- Assistance respiratoire:
Elle permet dans certains cas de passer le cap chez un patient infecté et fatigué et ne
pouvant subvenir à ces besoins respiratoires.
 Le traitement chirurgical
Il est basé sur 3 grands principes

1- L’exploration  toute la cavité péritonéale

Chercher une cause intrapéritonéale.

2- La conduite vis-à-vis de la cause de l’éviscération :

Péritonite postopératoire

a- La fistulisation dirigée
b- La stomie de sauvetage.
c- Le recoupe anastomose

3- Conduite vis-à-vis de la paroi elle-même :

C’est le traitement proprement dit de l’éviscération.
 Les méthodes
-La suture simple (anatomique) :
Avantages: simple et rapide
Inconvénients: moins solide

- La suture cutanée simple de recouvrement (sans réparation musculo-

aponévrotique) :
Avantages : simple rapide couvre les anses pour éviter une fistule
Inconvénients: laisse en place une éventration

- La suture simple avec points totaux :

Avantages : simple et plus solide que la suture simple
Inconvénients: points ischémiants
 Les méthodes
- La plastie aponévrotique :
Avantages : peut éviter l’éventration secondaire et utilise une aponévrose
de bonne qualité
Inconvénients: peu fragiliser la paroi ultérieurement

- La suture renforcée par une prothèse résorbable (prothèse de renforcement )

Avantages: solide sur le plan mécanique
Inconvénients: la prothèse se résorbe secondairement.

- La suture de la prothèse résorbable aux berges musculo-aponévrotiques

(prothèse de remplacement).
Avantages : moins solide au début
Inconvénients: la prothèse se résorbe
secondairement
 La suture aponévrotique après incision de décharge
aponévrotique bilatérale

Les 2 berges aponévrotiques médianes sont

retournées et suturées sur la ligne médiane

Cette technique est en fait peu utilisée. Elle est longue à réaliser et mutilante.
Exemple de fermeture pariétale par prothèse de renforcement par
prothèse résorbable

• Fermeture cutranée

Prothèse résorbable suturée aux

berges aponévrotiques recouvrant les
anses intestinales avec impossibilité
de fermeture pariétale.
L’évacuation des sécrétions
péritonéales est possible en laissant
la peau ouverte.
 Les autres modalités thérapeutiques
Plusieurs modalités existent :
La sac de Bogota – La patch de Wittmann – La technique de barker (le vacuum pack) et la
thérapie par pression négative (TPN)

- La TPN semble répondre à plusieurs critères de la prise en charge de l’éviscération.

Elle consiste à placer la surface d’une plaie sous une pression inférieure à la pression
atmosphérique ambiante. Pour cela, un pansement spécialement réalisé est raccordé à une source
de dépression et à un système de recueil des exsudats.

- Il s’agit d’un kit utilisable :

1- Interface de protection et de drainage micro-perforée au contact des anses
2- Pansement mousse qui s’adapte aux contours de la plaie
3- Système d’aspiration et contrôle de la pression au niveau de la plaie et prévient
la prévention de la tubulure.
4- Le film adhésif transparent qui permet d’exclure la plaie abdominale pour rendre
étanche le système.
Le kit est relié à un générateur qui aspire selon une dépression allant de -50mmHg à – 125mmHg.

-
 TPN
Le traitement par pression négative d’une plaie aiguë a plusieurs objectifs :
1- Accélérer la formation d’un tissu de granulation de qualité réduisant la
complexité et/ou la taille de la plaie, pour accélérer une cicatrisation dirigée ou faciliter un
geste de couverture chirurgicale (greffe de peau ou lambeau).
2- Fermeture hermétique de l’abdomen.
3- Drainer les exsudats.
4- Prévenir la survenue d’une fistule digestive
5- Prévenir la survenue d’un syndrome de compartiment abdominal
6-Rapprochement des berges de la plaie opératoire
7- Réduction du risque d’infection
8- Confort du patient

Cette thérapie est continue tout au long des 24heures et le pansement est changé toutes les
24 à 72heures.
Elle a une place surtout lorsque un syndrome du compartiment abdominal s’associé à
l’éviscération et lorsque la fermeture pariétale est impossible.
Exemple du KIT de la TPN
 Exemple d’utilisation de la TPN

Difficulté de fermeture Mise en place de l’interface de protection

microperforée

Mise en place du pansement mousse Mise en place du film adhésif transparent

 Les indications
• Elles dépendent de :
1- L’origine de l’éviscération (mécanique ou infectieuse).

2- La possibilité de rapprocher les berges musculo-aponévrotiques.

3- L’état du patient (péritonite postopératoire surtout).

4- Des moyens dont on dispose (réanimation avec une assistance respiratoire

efficace).

5- L’expérience de l’équipe chirurgicale.

 Les indications
L’éviscération mécanique libre :

1- Traitement de la cause (respiratoire +++)

2- Suture simple (anatomique)

ou
Suture + prothèse résorbable de renforcement.
 Les indications
-L’éviscération infectieuse libre sans cause intrapéritonéale :
- Suture simple (anatomique) ou suture + prothèse résorbable de
renforcement.

-L’éviscération infectieuse fixée sans cause intrapéritonéale :

- Soins locaux avec pansements pro-inflammatoires
- Suture simple (anatomique) ou suture + prothèse résorbable de
renforcement.

-L’éviscération infectieuse avec cause intrapéritonéale :

- Traitement de la fistule digestive 

Traitement de la péritonite postopératoire.

 Les indications
- L’éviscération infectieuse avec cause intrapéritonéale :
- Traitement de la fistule digestive  traitement de la péritonite postopératoire.

- Traitement de l’éviscération est variable ici :

Suture bout à bout possible (pas de tension) :
Suture simple (anatomique)
ou
Suture + prothèse résorbable de renforcement.

Suture bout à bout impossible (tension excessive) :

Plastie aponévrotique
Suture d’une prothèse résorbable (de remplacement) aux berges
musculo-aponévrotiques
Suture simple cutanée de recouvrement.

- L’éviscération avec perte de substance (nécrose pariétale) :

Mise en place d’une prothèse résorbable.
TPN
 Indications
- L’éviscération fixée avec fistule exposée :
- Existence d’une lésion intrapéritonéale de traitement chirurgical :
Traitement de la lésion intrapéritonéale (péritonite postopératoire)

Le traitement de l’éviscération est variable là aussi et ce traitement est

exactement identique au cas précédent donc dépend de la possibilité de
rapprocher les berges musculo-aponévrotiques ou non.

- Il n’existe pas de cause intrapéritonéale :

Utilisation de la méthode Trémolière
Chirurgie d’urgence et réparation pariétale.
 Les résultats
A- La morbidité :
1- Complication respiratoires, urinaires, thrombophlébitiques,…..
2- La fistule digestive, sepsis de paroi, l’éventration,…

B- La mortalité :
Elle dépend surtout de la cause que de l’éviscération elle-même.

Elle est aux alentours de 35 à 40 %.

L’éviscération a une mortalité très importante lorsqu’elle est secondaire à une

péritonite postopératoire donc le reflet de la mortalité de la péritonite
postopératoire.
 Traitement préventif
A- Terrain (dénutrition, cancer, corticothérapie au long cours, insuffisant
respiratoire).

B- Urgences:

C- Sepsis :

D- La réintervention :

D- Culture chirurgicale:

Toutes ces situations doivent être prises en compte pour prévenir la survenue
d’une éviscération.

La mise en place d’une prothèse résorbable doit être d’indication large dans
ces situations et même en préventif (deux laparotomies rapprochées).
 Conclusion
• L’éviscération est une affection grave qui peut dans certains cas être
prévenue (terrain favorisant).

• Une fois qu’elle se produit, il est impératif de la traiter avec les moyens
médico-chirurgicaux (suture renforcée par une prothèse résorbable, plastie,
assistance respiratoire et kinésithérapie respiratoire).

• De la qualité de la prévention et des gestes chirurgicaux dépend la

diminution du taux d’éviscération postopératoires.