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ANAMNESE PSICOLÓGICA

Identificação
Nome do filho(a) ________________________________________________________
Sexo: _______________ Idade: _______ anos _____ meses Apelido: ______________
Nascimento: ____________________ Nacionalidade: ___________________________
Escolaridade: __________________ Série: ____________ Período ________________
Escola: ________________________________________________________________
Endereço (da escola): _____________________________________________________
Pai: ___________________________________________________ Idade: __________
Profissão: ______________________________ Nacionalidade: ___________________
Mãe: __________________________________________________ Idade __________
Profissão: ______________________________ Nacionalidade: ___________________
Endereço: ______________________________________________________________
Fone Res.: _____________________Religião: ________________________________
A mãe trabalha fora? ____________________ Turno:___________________________
Com quem fica a criança? _________________________________________________
Outras pessoas que residem na casa:_________________________________________

Motivo da consulta

- Queixa:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

- História de queixa (quando e em que circunstância começou, como se

desenvolveu):
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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- Tratamento(s) anterior(es):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Antecedentes Pessoais:
a) Concepção:
A criança foi desejada? __________ Observações:____________________________
Durante a gestação como a mãe estava emocionalmente?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Teve complicações orgânicas? Em que mês? __________________________________
Condições do parto: normal ( ) cesárea ( )
tempo __________ precoce - quanto meses ________
tamanho ________ peso _________
Observações:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Como foram às 24 horas anteriores (mãe) e às 24 horas posteriores (mãe e criança) no
parto?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
lactância materna? ________________ (caso não) Por que? _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Como foi o processo de inserção de alimentos sólidos?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Quando nasceram os primeiros dentes? __________________________________
Tem problemas de alimentação atualmente? Quais? ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Como foi o sono desde pequeno? ___________________________________________

______________________________________________________________________
Houve época em que melhorou ou piorou? __________ Quando? _________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Atualmente, como é o sono? _______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Desenvolvimento motor:
Quando sustentou a cabeça? _______ Sentou? _________ Engatinhou? ________
Ficou em pé?_________ Andou? ________
Dificuldades no desenvolvimento:
tendência a cair? ( ) a machucar-se?( ) golpeava-se? ( ) Dificuldades em
manipular objetos? ( ) Outras? _________________________________________
Dificuldades atuais:__________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ___________________________________________________
6. Controle de esfíncteres:
a) Quando deixou as fraldas? _______________________________________________
b) Aprendizagem do uso de pinico? _________________________________________
____________________________________________________________________
c) Como foi feito? (com facilidade, castigos)?
________________________________________________________
Quem auxiliou no controle? _____________ Com que idade? ____________________
Linguagem:
Quando falou as primeiras palavras? ____________ Quais foram? _________________
______________________________________________________________________
Problemas de fala? Quais? _________________________________________________
______________________________________________________________________
Desde quando? __________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ___________________________________________________
______________________________________________________________________
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-Sociabilidade:
Tem amigos? _____________________Que idade? _______________________
Como é o relacionamento com eles? __________________________________
________________________________________________________________
Que tipo de brincadeiras prefere? _____________________________________
________________________________________________________________
Como se comporta com adultos? ______________________________________
________________________________________________________________
Escolaridade:
Leitura: ( ) boa ( ) regular ( ) mau Escrita: ( ) boa ( ) regular ( ) mau
Dificuldade de aprendizagem: _______ disciplinas: _______________________
Já foi reprovado: _______: Quantas vezes: _____
Atitude tomada: ___________________________________________________
Com que idade ingressou? _______ Teve problemas em se adaptar à escola?
Quais?
________________________________________________________________
___________________________________________________________
Apresentou dificuldades atualmente, quando ao rendimento escolar?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Sexualidade:
Manifesta curiosidade sexual? __________ Que pergunta faz? ______________
________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais?_____________________________________________
________________________________________________________________
Teve orientação? Por parte de quem? __________________________________
________________________________________________________________
Masturba-se? _______ Brincadeiras sexuais com outras crianças? ___________
Quais? __________________________________________________________
Qual a atitude dos pais?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Manipulação e tiques:
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Usou chupeta? _______ até quando? __________ Chupava o dedo? ________

Até quando? _________ Apresenta outras manipulações? Quais? ___________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Tiques? _________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ____________________________________________
Doenças:
Doenças infantis, operações, traumatismos, quedas, desmaios? Qual a idade da criança
quando isso aconteceu? ___________________________________________________
Tem alguma doença atualmente? ________ Qual? _____________________________
______________________________________________________________________
Está sendo tratado? ______________________________________________________
______________________________________________________________________
Relato Espontâneo (Algo que considere importante e que não foi explorado nesse
questionário):
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______________________________________________________________________
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