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FISSURES, FISTULES ANALES, THROMBOSE HEMORROIDAIRE CANCER DU CANAL ANAL

Pr A GAINANT (octobre 2003)

I -RAPPEL ANATOMIQUE DU CANAL ANAL

ANALES, THROMBOSE HEMORROIDAIRE CANCER DU CANAL ANAL Pr A GAINANT (octobre 2003) I -RAPPEL ANATOMIQUE DU

II - FISSURE DE L'ANUS C'est une ulcération anale. A - Etiopathogénie

- théorie mécanique : traumatisme local

- théorie vasculaire : ischémie locale majorée par la contracture

sphinctérienne

- théorie infectieuse : infection cryptique

B- Diagnostic

Signes fonctionnels:

Douleur anale intense évoluant classiquement en trois temps:

déclenchement par une selle accalmie de quelques minutes puis recrudescence de la douleur durant plusieurs heures Signes physiques Ulcération anale au niveau des plis radiés, en raquette Contracture sphinctérienne rendant impossible le toucher rectal, et l'anuscopie

rendant impossi ble le toucher rectal, et l'anuscopie Diagnostic différentiel Fissure anale - cancer de

Diagnostic différentiel

Fissure anale

- cancer de l'anus à forme fissuraire: ulcération indurée, peu douloureuse, chronique

- traumatismes rectaux

- maladie de Crohn: fissure de siège atypique, latérale, fissures multiples récidivantes

- chancre syphilitique: indolore, accompagné d'une adénopathie inguinale

Traitement Médical :

- éviter la constipation : régime riche en fibres, boissons abondantes, activité physique, laxatifs osmotiques non irritants

- topiques locaux: pommades cicatrisantes

- lutte contre la douleur: antalgiques locaux: xylocaïne antalgiques per os

- injection sous fissuraire - de xylocaïne à visée antalgique

- injection de toxine botulique pour lever la contracture sphinctérienne

Chirurgical :

- sphinctérotomie interne: section du sphincter interne, latérale à 3 h ,

ou postérieure, associée à

- excision de la fissure permettant un examen anatomopathologique

- anoplastie par abaissement de la muqueuse à la marge cutanée

Indications Traitement médical: fissures jeunes Traitement chirurgical: dans les autres cas Anoplastie si fissure non infectée ou fistulisée

III - THROMBOSE HEMORROIDAIRE. A- Thrombose hémorroïdaire externe Elle résulte d'une hémorragie sous-cutanée de la marge anale, entraînant la formation d'un caillot, dont la taille varie de quelques millimètres à quelques centimètres, et s'accompagne d'un oedème. Diagnostic:

Elle se traduit par une tuméfaction bleutée, très douloureuse spontanément et à la palpation. En l'absence de traitement, la tuméfaction diminue en 2 à 7 jours et laisse place à une marisque.

de traitement, la tuméfaction diminue en 2 à 7 jours et laisse place à une marisque.

Thrombose hémorroïdaire

Traitement :

C'est l'évacuation du caillot sous anesthésie locale, qui permet une disparition rapide des douleurs. Si la thrombose est vue tardivement, on aura recours à un traitement médical associant antalgiques, AINS, et régularisateurs du transit.

B - Thrombose hémorroïdaire interne Elle se manifeste par une douleur anale vive. Le TR perçoit de petites masses arrondies douloureuses.

Le traitement est le plus souvent médical, par AINS per os, et pommade aux corticoïdes localement. En cas d'échec, ou de douleur intense, un traitement chirurgical en urgence, consistant en l'évacuation du caillot est nécessaire.

IV- Cancer de l'anus

A) Epidémiologie

Il représente moins de 1 % de la totalité de cancers

3 % de l'ensemble des cancers colo-rectaux âge de plus grande fréquence : 45 à 65 ans sexe : 2 à 4 femmes pour 1 homme étiologie : dysplasie homosexuels

B) Histoire naturelle

Cancer épidermoïde : extension en surface par contiguité

extension en profondeur vers le sphincter la fosse ischio-rectale l’ appareil génital

Il est lymphophile : envahissement ganglionnaire inguino-crural : 15 à 30 %

endo-pelvien Si tumeur > 6 cm : 56 % d'envahissement ganglionnaire

Métastases rares :

C) Clinique

foie :

3 %

poumon : 3 % squelette et peau

: 30 %

Les lésions peuvent être d’aspect banal, simulant une pathologie bénigne

Forme type cancer intra-canalaire 1) Signes fonctionnels

.

rectorragies ++

.

douleur

. suintement anal lors ou en dehors des selles . prurit anal

. troubles de la continence

.

plus tard syndrome rectal : ténesme, épreintes

2) Signes physiques

. inspection : en position genu-pectorale déplissement de l'anus : zone indurée , infiltrée, ou ulcération

de l'anus : zone indurée , infiltrée, ou ulcération Cancer anal : forme fissuraire . .
de l'anus : zone indurée , infiltrée, ou ulcération Cancer anal : forme fissuraire . .

Cancer anal :

forme

fissuraire

.

.

T.R : éventuellement sous anesthésie générale exploration de toutes les faces du canal anal du bas-rectum de la cloison recto-vaginale

à la recherche d’une infiltration indolence fréquente

anuscopie : nodule infiltrant ulcéro-bourgeonnant parfois aspect de fistule anale (formes pseudo-fistuleuses)

.

précision de la topographie : hauteur, circonférence extension loco-régionale : recherches d’adénopathies

inguinales

. examen général

Formes cliniques

. cancer marginal : tuméfaction anale visible dès l'inspection indurée à sa base

. forme colloïde : dans une fistule. Sécrétion de mucus ( ressemblant à des grains de tapioca)

.

formes précoces : cordon oedémacié zone fissuraire de siège inhabituel

D) Diagnostic positif

. biopsies

-

-

carcinome épidermoïde , le plus fréquent

cancer cloacogénique, à point de départ au niveau de la ligne pectinée

E)

Diagnostic différentiel

.

sarcomes

.

mélanomes

.

maladie de Bowen : papules ou plaques rouges à bords saillants.

.

maladie de Paget aux dépens des glandes sudoripares de la région anale

.

carcinome cutané

sudoripares de la région anale . carcinome cutané carcinome baso cellulaire de la marge anale F)

carcinome baso cellulaire de la marge anale

F) Explorations para-cliniques

.

coloscopie : recherche d'une lésion colique ou rectale

.

U.I.V systématique

.

lymphographie:

.

scanner hépatique

.

échographie hépatique, endorectale

.

radiographie pulmonaire

Classification : T.N.M T1 : inférieure à 1cm T2 : entre 2 et 4 cm T3 : supérieure à 4 cm, sans envahir le vagin ou l’appareil urinaire T4 : envahissement des structures pelviennes T4a : atteinte de la muqueuse vaginale T4b : extension aux structures voisines autres que peau, vagin, rectum

N1 : adénopathies unilatérales mobiles

N2 :

bilatérales mobiles

N3 :

uni ou bi latérales fixées

M1 : métastases à distance

G) Traitement Le cancer épidermoïde est radio sensible. La radiothérapie occupe donc une place de choix. Elle est utilisé seule ou associée à la chimiothérapie, et à la chirurgie. Les indications thérapeutiques sont basées sur la taille et l’extension de la tumeur :

T1 : exérèse chirurgicale limitée permettant le diagnostic T2, T3, T4 : radiothérapie externe à la dose de 40 à 60 grays Une curie thérapie complémentaire peut être associée en cas d’efficacité insuffisante.

Si la tumeur n’est pas stérilisée ou en cas de récidive, il est nécessaire de pratiquer une amputation abdomino-périnéale.