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prothèse

Facette céramique
par
CFdA O
irecte

Plus besoin de provisoire délicate à gérer :


grâce à la CFAO directe, préparation et pose
d’une facette en céramique ne réclament
qu’une seule séance au fauteuil.

Christian Moussally, Jean-Baptiste Chieze

1a
Situation initiale.

Situation initiale
La patiente, âgée de 37 ans, se plaint de sensibili-
tés sur 12 et désire restaurer l’esthétique de sa dent.
Celle-ci présente une dyschromie disto-vestibu-
laire, masquée par une restauration en composite
défectueuse réalisée 8 ans plus tôt.
L’examen endobuccal révèle des récessions gingi-
vales généralisées, irrégulières avec asymétrie des
festons gingivaux. La 12 présente une récession
peu marquée (fig. 1 a et b).
L’examen radiographique indique que la dent est
pulpée. La restauration existante est à distance de 1b
la pulpe. Gros plan de la situation initiale.

L’INFORMATION DENTAIRE n° 29 - 5 septembre 2007 1677


prothèse

Décision thérapeutique
Malgré une saturation plus marquée de 11 et 21, la patiente ne souhaite pas entreprendre de traitement d’éclaircissement
dentaire. Elle ne souhaite pas non plus de plastie gingivale d’alignement des collets. Un traitement d’assainissement
parodontal a déjà été entrepris.
Le choix d’une facette céramique réalisée en CFAO directe est indiqué par :
• la demande esthétique de la patiente ;
• un contexte occlusal favorable : classe I avec guidage incisif réparti de façon homogène sur 12, 11, 21 et 22 ;
• la mutilation minime que permet ce type de restauration une fois éliminés le composite existant et les défauts de
surface coronaires ;
• la possibilité de recouvrir la dentine mise à nu par la récession gingivale ;
• la pérennité de ce type de restauration réalisée dans la séance, sans recourir à une facette provisoire.
La dent étant en normo-position, nous choisissons le mode de construction par « corrélation ». Dans ce mode, la facette
est modélisée en copiant la face vestibulaire de la dent préalablement corrigée par mock-up.

Phase 1 Préparation en bouche


Mock-up en composite
La teinte de masse de la dent, qui présente
alors son état d’hydratation normal, est prise
avant le début des soins. Après anesthésie
locale, nous réalisons un mock-up (modelage
temporaire de la facette à la forme idéale, 2
confectionné en composite) : les défauts de La réalisation du mock-up directement en bouche.
surface sont supprimés à l’aide d’un composite
fluide (fig. 2). Un cordonnet rétracteur est mis
en place.

Clés en silicone
Pour faciliter le travail dans le secteur anté-
r i e u r, nous utilisons un écarteur à double
anneau Optra Gate® (Ivoclar – Vivadent).
Deux clés sont réalisées en silicone par addition
placé dans un porte-empreinte sectoriel non-
rétentif (fig. 3).
La face vestibulaire de la première clé en sili-
cone est éliminée à l’aide d’un bistouri pour 4
ne laisser qu’un écran palatin au niveau des
incisives et des canines du secteur concerné.
Cet écran est repositionné en bouche et main-
tenu en place par les dents mandibulaires
(fig. 4). Il va permettre de maintenir la langue
à distance des dents à enregistrer et d’éviter Les deux clés en silicone.
la formation d’artefacts d’empreinte optique La première clé
liés à la profondeur de champ réduite de la maintenue en place par
caméra 3D (4).
3 les dents mandibulaires.

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Facettes CFAO

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L’application du Scan Spray® sur les surfaces à
enregistrer.

Empreinte optique de la situation


initiale
La forme de la dent corrigée par mock-up est enre-
gistrée par le logiciel Cerec® à l’aide de la caméra
3D. Pour cela, un film blanc opaque est appliqué 6
par pulvérisation de Scan Spray® (Ivoclar Vivadent) La position de la caméra 3D en bouche.
sur les surfaces à enregistrer (fig. 5).
Nous plaçons la caméra à l’aplomb de la face vesti-
bulaire de 12 (fig. 6) pour réaliser l’empreinte opti-
que. Le logiciel affiche alors une prévisualisation
3D du maître modèle virtuel initial issu de cette
empreinte optique.

Préparation de la dent
Une bande matrice métallique est placée au niveau
des points de contact proximaux de 12 pour proté-
ger 11 et 13. La totalité de l’ancienne restauration
au composite est éliminée à la fraise.
La seconde clé en silicone est découpée au niveau
de 12 dans le plan sagittal. Elle sert de gabarit pour
contrôler la réduction pelliculaire homothétique de 7 8
la face vestibulaire de la dent (fig. 7). La clé repositionnée en bouche La dent préparée.
Les finitions sont réalisées à l’aide d’une fraise à permet de contrôler la réduction
bague rouge. Le contexte occlusal étant particuliè- homothétique de la face vestibulaire
rement favorable, nous décidons de ne préparer que de 12.
la face vestibulaire de la dent, sans empiéter sur la
face palatine (fig. 8). Nous notons une dyschromie
de la dentine à mi-hauteur de la face disto-vestibu-
laire de la dent, en concordance avec l’historique
de la dent. Cette dyschromie exigera une attention
particulière lors du maquillage ultérieur de la facette.

Empreinte optique
de la préparation
La première clé en silicone (écran palatin) est repo-
sitionnée et les surfaces à enregistrer sont à nouveau
recouvertes d’un film blanc opaque (fig. 9 a, b).
Nous pouvons alors réaliser l’empreinte optique
de la préparation. 9a 9b
Les dents sont ensuite soigneusement rincées. La première clé repositionnée en Les surfaces après application du
palatin des dents à enregistrer. spray.

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prothèse

Phase 2 Confection de la facette


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Conception assistée
Le logiciel affiche le maître modèle virtuel. Nous La séparation (mise en « die ») La proposition de restauration
pouvons séparer virtuellement la surface de la dent à virt uelle. faite par le logiciel.
restaurer des dents et des tissus voisins, puis
nous traçons les limites de la préparation
(fig. 10). Afin de reproduire la face vestibulaire
de la dent initiale, nous définissons la ligne de
plus grand contour et la ligne de copie sur le
maître modèle virtuel initial.
Le logiciel nous propose une restauration
(fig. 11), que nous pouvons modifier à volonté
pour l’adapter à la situation clinique. Nous véri-
fions le point de contact proximal à l’aide des
indicateurs colorés.Lorsque la forme de la restau- 12 13
ration nous convient, le logiciel affiche une prévi- La prévisualisation dans un bloc
sualisation de la restauration telle qu’elle sera polychromatique. Le bloc usiné.
usinée. La prévisualisation de l’intrados nous
montre la finesse d’usinage de la facette. Pour
La facette
cette restauration, notre choix se porte sur un bloc
après cuisson
Empress Cad® Multi (Ivoclar Vivadent). Ce bloc des maquillants, Phase 3 Mise en place
présente un dégradé de saturation et de translucidité. placée sur son
Nous activons la prévisualisation dans le bloc pour support. Collage de la facette
choisir la position plus ou moins cervicale du collet de Après refroidissement, l’intrados de la facette est
la facette (fig. 12). mordancé à l’aide d’un gel d’acide fluorhydrique à
4 % pendant 1 minute, puis rincé pendant au moins
Fabrication assistée 1 minute. Nous séchons la facette à la soufflette et
Le processus d’usinage dure une quinzaine de minutes. nous appliquons du silane sur l’intrados.
L’inlay usiné reste fixé à son support par une fine Pour l’assemblage, notre choix se porte sur un
languette de céramique (point de séparation) qu’il système en deux parties : d’une part, un adhésif
faudra éliminer manuellement (fig. 13). Nous plaçons amélodentinaire nanochargé de type MR2
ensuite la facette sur la dent préparée pour vérifier sa ( E x c i t e ®, Ivoclar Vivadent), d’autre part un
parfaite adaptation et régler les contacts proximaux. composite photopolymérisable micro-charg é
(Variolink Veneer®, Ivoclar Vivadent).
Maquillage La digue est installée, et les dents collatérales
Nous réalisons un support en composite Natural Die isolées à l’aide d’une bande matrice transpa-
Material® (Ivoclar Vivadent) dans la teinte dentine de rente. Nous appliquons le gel de mordançage
la dent préparée. La facette est caractérisée grâce à 14 sur l’émail puis sur la dentine (fig. 15). Il faut
des maquillants de surface. L’utilisation d’un bloc rincer abondamment puis sécher la préparation
polychromatique simplifie beaucoup cette étape de sans déshydrater la dentine. L’application de
maquillage. L’ e ffet d’opalescence du bord libre est l’adhésif amélo-dentinaire se fait avec un geste
renforcé par l’utilisation de maquillant bleu (3). Les fêlu- de brossage. Les excès d’adhésif sont éliminés à la
res d’émail sont simulées par l’utilisation de maquillant soufflette et le solvant à base d’alcool est évaporé avant
blanc appliqué en très fines stries verticales.Nous réali- photopolymérisation.
sons une première cuisson des maquillants au four à L’intrados de la facette est séché pour éliminer le
céramique porté à 780 °C. Après refroidissement, la solvant du silane et le composite de collage est appli-
facette est replacée sur son support en composite (fig. 14). qué. La facette est mise en place et les excès majeurs de
Une glaçure est alors appliquée à sa surface. Le support matériau d’assemblage sont éliminés. Nous appliquons
en composite nous aide à ne pas appliquer de glaçure un gel de glycérine au niveau du joint de collage pour
dans l’intrados de la facette. La facette est placée une éviter la formation d’une couche d’inhibition à la
dernière fois dans le four à céramique où la température surface du composite par contact avec l’air ambiant.
est de nouveau portée à 780 °C et maintenue pendant 1 La photopolymérisation est effectuée en deux fois
minute. pendant 15 secondes en mode progressif avec une puis-

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Facettes CFAO

Le mordançage.
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L’élimination des excès de
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KaVo
colle à l’aide d’une curette.
La CFAO pour
sance finale de 1 600 mW/cm2. Un temps d’attente de 30 le plus grand nombre
secondes est observé entre les deux insolations pour éviter un
échauffement de la pulpe lié à la forte puissance de la lampe. Michael Eidenschink, directeur
Les excès de matériau d’assemblage sont éliminés à l’aide pour le monde de la division Kavo High Tech
d’une curette parodontale (fig. 16).
La division High Tech de
Finition et polissage KaVo comprend 3 secteurs :
Après dépose de la digue, les limites de la facette sont polies intervention a minima,
à l’aide de pointes montées en silicone de granulométrie prophylaxie, et esthétique.
décroissante. Les faces proximales sont polies à l’aide de Bien entendu la CFA O ,
bandes abrasives. Le brillantage final est obtenu avec une avec l'Everest, est présente
pâte diamantée appliquée à la brossette rotative. Nous dans cette partie esthétique.
pouvons alors retirer le cordonnet rétracteur. L’occlusion La CFAO offre des possi-
est contrôlée et éventuellement ajustée. La préservation de bilités incroyables pour
la face palatine de la dent simplifie beaucoup cette étape. créer les reconstructions
Le résultat esthétique (fig. 17) est évalué à 48 heures ce qui prothétiques et nous travail-
permet aux dents d’avoir récupéré leur état d’hydratation lons actuellement aux déve-
normal et à la gencive de retrouver sa position initiale. La loppements des options
sensibilité a totalement disparu. d'occlusion en pensant à
l’élaboration d’un arc facial
numérique.
Gros plan du
résultat final. KaVo avait pensé dans un
premier temps que les été augmenté. La machine
systèmes CFAO seraient à usiner a été modifiée et
réservés une « élite », aux utilise maintenant des
prothésistes dont la produc- disques de zircone, ce qui
tion serait à haute valeur rend possible les bridges
17 ajoutée. Notre nouveau complets. Un disque peut
système, le Base Camp contenir 28 unités environ
présenté à l'IDS est destiné avec une capacité d'usinage
Références bibliographiques au plus grand nombre de de 2 disques en 24h, ce qui
> 1. Esclassan R, Farré P, Ghrenassia C, Pomar Ph, Guyonnet laboratoires. Le logiciel de fait 56 unités par jour.
JJ. Réhabilitation esthétique par facette Cerec 3-3d en maquette numérique a été La machine 5-axes a été
milieu hospitalier : temps par temps et précautions de réali- simplifié, et comporte simplifiée en système 4-
sation. Stratégie prothétique n° 3, vol. 7, 2007, 165-173. moins de fonctionnalités. axes. Sirona a eu la même
>2. Lasserre JF, Leriche M. Les facettes de céramique collée. D’autre part la machine à démarche en gonflant les
Un pas décisif dans la restauration du sourire de nos usiner offre moins de choix capacités de sa petite
patients. Le fil dentaire n° 23, mai 2007, 46-50. de matériaux pour mieux machine initiale pour se
>3. Magne P, Belser U. Restaurations adhésives en céramique correspondre aux besoins retrouver sur le même
sur dents antérieures. Approche biomimétique. Quintessence réels du marché. segment du marché que
International, 2003. Ce logiciel est désormais nous, qui semble être celui
> 4. Moussally C, Coudray L, Attal J-P. L’empreinte optique. plus facile à utiliser, plus de l'avenir. On voit beau-
Alternatives n° 33, 2007, 23-32, Quintessence International.
intuitif et plus rapide. coup de firmes CFAO se
Nous continuons à faire des lancer dans l'aventure de
AUTEURS améliorations sur les algo- l'empreinte buccale numé-
Christian Moussally, Omnipraticien Paris, rithmes de scannage. rique, et nous y travaillons
Formateur Cerec, Groupe SMILE La productivité a aussi été effectivement.
Jean-Baptiste Chieze, Omnipraticien Paris améliorée, et le nombre C’est une des clefs de
20, avenue de Lowendal 75015 Paris d'unités produites par jour a l’avenir.

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