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CURSO:
Clínica Medica
DOCENTE:
ACTIVIDAD:
Trabajo Individual
ALUMNA:
TUMBES-PERÚ 2020
Fecha:2017/05/12
Hora: 4:30pm
INTRODUCIÓN
Historia Clínica
1. Anamnesis
Nombre y apellidos: NN
Sexo: Femenino
Edad: 69 años
Raza: Mestiza
Estado civil: Viuda
Religión: católica
Grado de instrucción: Secundaria incompleta
Ocupación: Ama de casa
Lugar de nacimiento: Quito-pichincha
Fecha de ingreso HRT: 2017/05/12 Hora: 4:30 pm Consulta externa
Tel.contacto:985626268
1. Enfermedad actual:
Motivo de Consulta:
- Fiebre
- Dificultad respiratoria
- Tos con fema
RELATO:
Paciente de sexo femenino de 69 años refiere que presentó cefalea y fiebre no
cuantificada desde hace aproximadamente una semana que indica como causa
aparente fue exposición al frío por lo cual acude a un médico particular que le
prescribe loratadina (10 mg) más betametasona (4 mg), que mejora el cuadro
durante 48 horas. Sin embargo, hace 72 horas recurren los síntomas con mayor
intensidad y tos productiva acompañada de fiebre y disnea de medianos
esfuerzos que progresó a pequeños esfuerzos. Acude a un centro de salud y
posteriormente le transfiere al Hospital Enrique Garcés.
Fecha:2017/05/12
Hora: 4:30pm
2. Funciones Biológicas:
3. Antecedentes Personales:
3.1 Personales
3.1.1 Generales
Vivienda: Material: Noble Servicios básicos: Luz si Agua:
si Desagüe: si
N° Habitaciones: 3 N° Habitantes: 2 Hacinamiento: No
Crianza de animales(especificar): Gatos y perros hace un
año
Vestido: conservación e higiene: Si
Alimentación: Saludable
3.1.2 Fisiológicos:
Tipo de parto: Eutócico Domiciliario: Hospitalario: Si
Desarrollo físico: Normal
Desarrollo psíquico: Normal
3.1.3 Patológicos:
HTA: x DM: x Asma bronquial: x Fiebre: x Tifoidea: x
Brucelosis: x Hepatitis: x Malaria: x ITU:x ETC: x TBC:x
Hospitalizaciones previas:
No refiere
Intervenciones Quirúrgicas:
No refiere
Alergias:
No
Transfusiones:
No refiere
Hábitos Nocivos:
Alcohol: no refiere
Tabaquismo: no refiere
Drogas Ilegales: no refiere
Inmunizaciones: no refiere
Otros. _________________________________
Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si: No x
Enfermedades que padece: Padeció Hipertensión familiar
Madre: Viva Si____ No: X
Enfermedades que padece: Sin padecimiento de enfermedad
Hermanos: ¿Cuántos? 2 vivos 1
Enfermedades que padecen: Sin padecimientos de enfermedad
Otros: ___________________________________________________________
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Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _________________________________________________________
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Fecha:2017/05/12
Hora: 4:30pm
Examen físico:
signos vitales
- Presión arterial (PA): 140/70mg
- Frecuencia cardiaca (FC):84 latidos por minuto
- Frecuencia respiratoria (FR):21 respiraciones por minuto
- Temperatura(T):38°C
- Saturación de oxígeno:85%
- Peso:70kg
- Talla:1.70m
- Índice de masa corporal (IMC):27kg/cm
Examen físico general:
Consiente, orientada, afebril, hidratada
Piel y anexos: sin patología aparente
Tejido celular subcutáneo: normal
Cabeza
Ojos: pupilas isocóricas
Nariz: fosas nasales parcialmente obstruidas por secreciones
Boca: mucosa bucal semihúmeda
Oído externo: conducto auditivo externo permeable, no hay
secreciones.
Exámenes Complementarios
Radiografía
Bioquímica sanguínea
Gasometría arterial
IMC
Problemas de salud
Síndrome respiratorio
Síndrome hipertensivo
Hipótesis diagnostica
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Hipertensión arterial en tratamiento (HTA)
Diagnóstico definitivo
Plan de trabajo
Problemas del paciente
Neumonía adquirida en la comunidad
Objetivos terapéuticos
1. Eliminar el microrganismo causante de la infección
2. Aliviar síntomas infección subyacente
3. Restablecer fisiología pulmonar para perfusión
PREGUNTA:
Los anestésicos inhalatorios son administrados con el objetivo de conseguir una
concentración en el sistema nervioso central que permita un adecuado control del dolor
en las intervenciones quirúrgicas Sin embargo existe dos grandes limitaciones que han
disminuido su uso en los últimos años: causa muchos efectos indeseables y contamina el
medio ambiente. En primer lugar y en opinión el óxido nitroso debería eliminarse
definitivamente de las máquinas de anestesia. Por otra parte, debería realizarse siempre
ventilación con flujos mínimos, sobre todo cuando se utilice desfluorano.