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DIFINITION :

On appelle traumatisme crânien une atteinte de l’intégrité du crâne et/ou de l’encéphale suite une agression
mécanique directe ou indirecte par un agent extérieur.

ÉPIDEMIOLOGIE :
 Le neurotraumatisme représente 20% des traumatismes. Il est devancé par les lésions orthopédiques
des extrémités: 85%. Il représente aussi 70 % des traumatisés graves.
 Le neurotraumatisme associé aux fractures des membres représente 70%, à un traumatisme thoracique
dans 35%, à un traumatisme abdominal dans 20%.
 Une place à part est donnée au polytraumatisme qui généralement engendre un traumatisé grave:
existence chez un blessé d'au moins deux lésions traumatiques dont l'une au moins met le pronostic vital
en jeu dont il est responsable de la mortalité dans 70% des cas.

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES :
• Cerveau : 2 % poids du corps (environ 1,5 kg).
• Consommation 02 = 20 % V02.
• DSC = 12 — 15% DC = 50 m1/100g/mn.
• Pression intracrânienne (PIC) = 10-12 mmHg
• Consommation métabolique du neurone:
• 55 % électrogenèse.
• 45 % métabolisme cellulaire.

PHYSIOPATHOLOGIE :
 Le crâne est une structure rigide mais défoiniable, donc un impact localisé sur la voûte entraîne
une déformation instantanée de cet ensemble qui absorbe une partie de l'énergie du TC. Au delà
d'une certaine énergie, se produit une fracture osseuse, voire un enfoncement (embarrure).
L'énergie non absorbée est transmise à l'encéphale.
 Les lésions peuvent être directement causées par l'impact, elles sont le plus souvent focales.
 Les lésions peuvent aussi être secondaires à une accélération-décélération entraînant des lésions
bilatérales, multiples et diffuses.
 Le débit sanguin cérébral (DSC) après un traumatisme crânien est pratiquement toujours diminué
initialement jusqu'à la 6è heure et se situe au-dessous du seuil critique d'ischémie pour un tiers
des patients (33 %).
 Secondairement (après la 6e heure), l'incidence de l'ischémie diminue rapidement (rééquilibration
du DSC) montrant qu'une prise en charge tardive est peu utile.
 Il faut donc considérer tout patient victime d'un traumatisme crânio-cérébral en état d'ischémie
cérébrale.
 Le débit sanguin cérébral (DSC) après un traumatisme crânien est pratiquement toujours diminué
initialement jusqu'à la 6è heure et se situe au-dessous du seuil critique d'ischémie pour un tiers
des patients (33 %).
 Secondairement (après la 6e heure), l'incidence de l'ischémie diminue rapidement (rééquilibration
du DSC) montrant qu'une prise en charge tardive est peu utile.
 Il faut donc considérer tout patient victime d'un traumatisme crânio-cérébral en état d'ischémie
cérébrale.
 La PIC donne des informations sur l’hémodynamique cérébrale puisqu’elle permet de :
 Estimer la gravité de l’atteinte cérébrale.
 Calculer la PPC avec la formule suivante : PPC = PAM – PIC
 L'autorégulation du débit sanguin cérébral permet normalement le maintien d'un débit sanguin
cérébral stable malgré des variations de la PIC entre environ 50 et 150 mmHg.
 Les lésions cellulaires s'installent lorsque les cellules ne peuvent maintenir l'homéostasie.
 Si il y a une hypoxémie post traumatique ou un défaut d'apport sanguin cérébral cela induit une
diminution de production d'ATP des cellules cérébrales. Et sans cette ATP, la pompe Na+/K+ ne
peut fonctionner pour évacuer l'eau de l'intérieur de la cellule ce qui aura pour effet
l'augmentation de la pression osmotique et l'éclatement cellulaire.
 Cet œdème cérébral est lui-même responsable de l'augmentation de la PIC et de ce fait une
diminution de la perfusion cérébrale entretient l'oedème ainsi que de l'ischémie majorant celui-ci
et entrant par conséquent en plein cercle
 Le débit sanguin et pression de perfusion cérébrale :
▬ Dans les conditions physiologiques, le volume de la boîte crânienne d'un adulte est
approximativement de 1900 ml.
▬ Le cerveau, le LCR et le sang représentent respectivement 80 à 85%, 5 à 15% et 3 à 6%
du volume de la boîte crânienne.
▬ La boîte crânienne et le cerveau étant non extensible, seuls les compartiments sanguins et
le LCR sont susceptibles de jouer le rôle d'amortisseur, permettant ainsi à la phase initiale
d'un traumatisme crânien une augmentation du volume sans augmentation de la pression
intracrânienne (PIC).
▬ Le débit sanguin cérébral: DSC = 50 ml / 100 g de tissu cérébral est parfaitement
régulé vicieux.

Lésions secondaires Lésions secondaires


d’origine centrale Lésions primaires d’origine systémique

► HIC ► Hématome ► Hypotension


► Œdème ► Contusions ► Hypoxémie
► Hématome ► Lésions axonales ► Hypercapnie
► Vasospasme ► Hyperglycémie
► Hydrocéphalie ► Hyperthermie
► Epilépsie

ISCHEMIE

MORT NEURONALE
LES LESIONS TRAUMATIQUES :
Nous allons distinguer :
 Les lésions élémentaires
 Les lésions secondaires
 Les séquelles post-traumatiques.

1- Les lésions élémentaires :


a) Ecchymoses.
b) Hématomes sous-cutané.
c) Plaies : Elles relèvent le plus souvent d'un choc direct, leur
diagnostic clinique est facile.
- Linéaires.
- Avec perte de substance.
- Le scalp, entité à part.
Le risque des plaies ouvertes est : infectieux et diperdition sanguine.
d) Lésions osseuses :
 Les fractures simples :
Elles sont les plus fréquentes.
Elles intéressent la voûte, la base ou les deux.
Au niveau de la voûte, le trait peut être unique ou multiple réalisant soit une fracture en
étoile, soit une fracture comminutive. Une disjonction des sutures a par ailleurs la valeur
d'une fracture et traduit l'éclatement de la voûte.

Au niveau de la base, les lésions des étages antérieur et moyen, souvent responsables
d'écoulements liquidiens. Ces fractures sont mises en évidence par la radiographie
standard.
Le scanner ne met en évidence le trait de fracture que si les coupes sont perpendiculaires
à celui-ci et si l'on utilise des fenêtres osseuses larges

 Les fractures de la base avec brèche ostéodurale :


Le diagnostic est parfois évident, devant un écoulement du LCR par le nez (rhinorrhée) ou
l'oreille (otorrhée), voir une issue de matière cérébrale.
Ces écoulements peuvent être minimes et passer inaperçus ou apparaître secondairement.
En effet, le risque infectieux majeur (méningite) lié à ces lésions impose le plus souvent un
traitement chirurgical, après un bilan lésionnel précis malgré le traitement médical
(antibiothérapie) bien suivi.
e) Les embarrures :
Une embarrure est constituée par un détachement d'un fragment osseux de la boîte crânienne
secondaire à une fracture, ce fragment osseux tendant à s'enfoncer à l'intérieur de la boîte
crânienne.
Elle relève d'un traumatisme direct; la déformation située au point d'impact siège en règle sur
la voûte.
Les embarrures siégeant en regard des grands sinus veineux de la voûte sont particulièrement
dangereuses et peuvent poser des problèmes d'hémostases difficiles.
L'aspect radiologique de l'embarrure est caractéristique: association clarté-opacité.

Radiographie du crane - Face Radiographie du crane - Profil

Un cas particulier est celui des enfoncements sans fractures en «balle de ping-pong » du
nourrisson Aspect de l’embarrure à la TDM
f) Les hémorragies péricérébrales :
• L’hématome extradural (HED) :
C’est un épanchement de sang entre l’os et la face externe de la dure-mère.
Il est secondaire le plus souvent à une lésion de l’artère méningée moyenne.
L’adulte jeune est le plus souvent touché (enfant 1 /3 des cas rare au delà de 60 ans en
raison de l’adhérence de la dure-mère à l’os).
Il représente 10 % des traumatismes crâniens.
Il existe une fracture associée dans 85% des cas.
L’origine du saignement est :
 Artérielle dans 50% des cas.
 Osseux dans 20%.
 Veineux dans 20%.
 Diffus dans 10%.
La forme commune se retrouve à la 8e heure, forme sur aiguë à la 2e heure.
 Sur le plan clinique : céphalées et déficit focal sont notés, la perte de connaissance
secondaire est présente.
La mydriase est un signe tardif traduisant un engagement transtentoriel.

 Sur le plan radiologique L'hématome extra dural se présente au scanner sous la


forme d'une collection hyperdense en lentille biconvexe.
L'hématome extra dural est la vedette de l'urgence chirurgicale vraie.
• L'hématome sous dural (HSD):
► HSD aigu :
C'est une collection sanguine entre la dure mère et
l'arachnoïde associée fréquemment à des lésions
parenchymateuses (contusion, dilacération).
Le saignement est du à la rupture des veines
corticodurales, artères et veines du cortex cérébral
en rapport avec un foyer d'attrition.
L'aspect radiologique à la TDM cérébrale : lésion
hyperdense en croissant de lune.

► HSD chronique :
Il constitue une entité à part, il s'observe chez le nourrisson
et le vieillard.
Sur le plan radiologique : lésion hypodense en croissant de
lune.
Principales étiologies :
 Traumatisme cranien récent (21 jours jusqu'à 06 mois)
 Causes médicamenteuses (antiagrégant plaquettaire, anticoagulant....etc).
 Déshydratation cérébrale.
 Processus expansif saignant dans l'espace sous dural.

• Hémorragie sousarachnoïdienne :
Elle est de meilleur pronostic.
Diagnostic différentiel devant un trauma du rachis cervical.
• Hémorragie intraventriculaire : Pure, elle est rare.

g) Plaies crânio-cérébrales (PCC) :


Elles sont définies par l'existence d'une issue de matière cérébrale à
travers un orifice osseux d'origine traumatique avec déchirure durale.

L'étiologie classique en est la plaie par projectile (balles, plombs, débris d'explosion) ou la
pénétration intracrânienne de parties métalliques de carrosserie acérées, dans les accidents de
la voie publique ou d'objets contendants lors des agressions

h) Les lésions cérébrales :


 La commotion cérébrale :
Elle correspond à une suspension du flux axonal par phénomène physicochimique;
elle donne une perte de connaissance initiale et brève.
 Les contusions cérébrales :
Elles sont secondaires à un mécanisme de coup ou de contre-coup.
Ce sont des lésions cortico-sous corticales secondaires à une rupture des capillaires
corticaux associées à des lésions cellulaires, et peuvent évoluer vers la constitution
d'un hématome.
On distingue la contusion œdémateuse, de la contusion hémorragique.
Il existe toujours un œdème cérébral lors des traumatismes crâniens.
 Hématome intraparenchymateux :
Il résulte de la confluence des foyers hémorragiques.
 Attrition cérébrale :
Il s'agit d'une bouillie cérébrale.
 Lésion axonale diffuse :
C'est la conséquence d'un étirement et cisaillement des fibres nerveuses et des
vaisseaux. Ce sont des foyers de suffusion hémorragique au niveau des interfaces
substance grise-substance blanche, les régions périventriculaires et les pédoncules
cérébraux.

2- Lésions secondaires :
Souvent plus dévastatrices que les atteintes primaires :
─ Ischémie.
─ Œdème cérébral.
─ Engagements cérébraux et leurs complications vasculaires.
Ce sont des dommages neurologiques découlant des lésions primaires: hypoxie, hypo/hypercapnie,
anémie, hypotension, hypoglycémie, convulsions et l'HIC causées par l'œdème cérébral ou un effet de
masse.
Les lésions secondaires sont la première cause de mortalité associées aux TC.

3- Les séquelles post — traumatiques :


a) La porencéphalie :
Correspond à une zone de destruction du tissu cérébral, elle renferme du LCR. Le scanner met
en évidence une région hypodense, de densité égale à celle du LCR.
b) Les atrophies :
Elles témoignent de la raréfaction du parenchyme cérébral que celle ci soit diffuse ou localisé,
symétrique ou asymétrique.

c) L’hydrocéphalie :
Les ventricules latéraux et le 3ème ventricule sont dilatés. Cette dilatation est moyenne
marquée sur le 4è ventricule.
Il peut exister une hypodensité péri ventriculaire témoin d'un trouble de la résorption du LCR.
CLINIQUE :
 Interrogatoire :
Il reprend toute l'histoire à son début en reconstituant l'ensemble des événements survenus depuis le
traumatisme, à partir de l'interrogatoire du patient ou de son entourage et de la consultation des fiches
de transport. On appréciera ainsi l'état général du patient avant le traumatisme.
On insistera sur :
 Les circonstances précises de survenue du traumatisme.
 L'existence d'une perte de connaissance initiale ou d'une amnésie des faits.
 Les plaintes fonctionnelles qui orientent vers l'existence de lésions périphériques associées.
 Et, surtout, la notion fondamentale d'une aggravation clinique depuis le traumatisme.
 Sans oublier de rechercher les antécédents médico-chirurgicaux : HTA, Diabète, cardiopathie,
troubles respiratoires, prises de médicaments (anticonvulsivants +++)
 Examen clinique :
 L'examen neurologique sera précédé par la recherche à l'inspection des stigmates du
traumatisme du crâne,
 Un examen général en insistant d'emblée sur la recherche de troubles hémodynamiques et
ventilatoires.
 L'importance de l'hématome sous-cutané fait parfois poser le diagnostic d'embarrure en
percevant un ressaut. Son diagnostic est, en fait, très difficile cliniquement.
 Un écoulement de LCR à type de rhinorrhée ou d'otorrhée sera facilement diagnostiqué.
 L'issue de matière cérébrale, généralement intégrée dans un état clinique dramatique, est
malheureusement facilement décelable cliniquement.
 Un traumatisme crânien isolé n'est jamais chez l'adulte responsable d'un choc
hypovoléfilique ; en revanche, une plaie du cuir chevelu peut à elle seule occasionner une
spoliation sanguine importante, notamment chez l'enfant et surtout le nourrisson.
 La constatation d'une instabilité tensionnelle, d'une tachycardie, d'une pâleur doit
obligatoirement faire rechercher une lésion viscérale (hémothorax, hémopéritoine, fracture du
rein, lésion des gros vaisseaux) ou l'existence de lésions périphériques uniques ou multiples
(bassin, fémur...).
 Les explorations complémentaires seront guidées par la clinique.
 Il faut cependant insister sur la nécessité d'éliminer au moindre doute une lésion intra-
abdominale par une échographie.
 Les troubles ventilatoires seront corrigés sans délai, car le maintien d'une hématose normale
représente la garantie d'une bonne oxygénation cérébrale.
 Enfin, tout traumatisé crânien doit être considéré comme un traumatisé du rachis
cervical potentiel.
 Toutes les précautions requises pour la mobilisation du patient seront prises jusqu'à ce que les
radiographies visualisant l'ensemble du rachis, de Cl à C7, soient effectuées.
Technique d'immobilisation du rachis cervical (collier cervical)

Cet examen neurologique comporte donc :


 L'examen de la conscience, la recherche de signes de localisation et la reconnaissance des
troubles végétatifs.
 Étude de la vigilance.
Le Glasgow coma score (GCS) est de plus en plus utilisé depuis une vingtaine d'années. Le GCS a
l'avantage d'être simple à effectuer, facilement reproductible et à la portée des observateurs non
médicaux.
 TCE sévère (CGS : 3 - 8) : 12 %
 TCE modéré (CGS : 9 - 12) : 9 %
 TCE Mineur (CGS : 13 - 15) : 79 %

Grâce aux travaux de Plum et Plosner, des classifications du


coma profond ont pu être établies en s'appuyant sur :
 les réactions motrices à la douleur.
 les réflexes du tronc cérébral, les anomalies du réflexe
photomoteur (RPM).
 les troubles végétatifs.
Il est possible de définir trois niveaux de souffrance axiale dans
les comas profonds ; ils traduisent les stades de la détérioration
rostrocaudale.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
1) La Radiographie Standard du crâne :
Lorsque le traumatisme n'atteint pas le massif facial. Trois incidences doivent être
systématiquement réalisées :
a) Le cliché de profil : explore la base tangentiellement et étudie la voûte, essentiellement
dans sa partie latérale.
b) Le cliché de face en incidence nez-front-plaque dont le rayon principal est parallèle à la
bissectrice de l'angle dièdre antérieure explore la partie antérieure et supérieure de la voûte
et la partie antérieure de la base du crâne.
c) Le cliché de WORMS-BRETTON (incidence fronto sous occipitale) dont le rayon
principal est parallèle à la bissectrice de l'angle dièdre postérieure explore la partie
postérieure de la voûte et la partie moyenne et postérieure de la base du crâne.
2) TDM cérébrale :
L'examen TDM crânien en urgence dans les cas suivants :
• Altération de la conscience.
• Crise comitiale.
• Signes de localisation.
• Toute apparition secondaire de signes (altération de la conscience ou céphalées.
• Plaie crânio-cérébrale.
• Embarrure.
Une nouvelle TDM cérébrale doit être réalisée dans les 24 premières heures si :
 Apparition de signes de détérioration clinique.
 Augmentation des valeurs de pression intracrânienne.
 En l'absence d'amélioration clinique.
TDM centrée sur le massif facial : préciser fractures faciales, atteinte de l'étage antérieur et
du toit du rocher.
3) L’IRM cérébrale : n'a pas encore fait la preuve de son intérêt à la phase aiguë d'un TC.
4) Une exploration vasculaire (angioscanner, angioMR ou angiographie conventionnelle)
est indiquée en cas de suspicion d'une dissection artérielle ou d'une fistule carotido-caverneuse
associée.
5) Enfin, il ne faut pas oublier l'exploration radiographique de la colonne, du fait de la
fréquence des fractures vertébrales associées aux TC (5% des TC sont associés à des lésions
vertébrales, surtout C1-03).

COMPLICATIONS DES T.C.E :


Les TCE, quels que soient leur gravité et le GCS initial, peuvent se compliquer d'emblée ou
secondairement. Il semble que le pronostic d'un TC « qui parle et s'aggrave » soit meilleur que celui
d'un TC avec coma d'emblée, à condition que la prise en charge médico-chirurgicale soit optimale.
Au total, les complications secondaires plus ou moins précoces concernent environ 15% de l'ensemble
des traumatisés du crâne.
1. Collection hémorragique (75%) extradurale, sous-durale ou intracérébrale.
2. œdème diffus post-traumatique
3. Hydrocéphalie
4. Pneumencéphalie ou pneumatocèle sous tension
5. Epilepsie : précoce et retardée.
6. Troubles métaboliques (hyponatrémie, hypoxie, hypoglycémie...)
7. Complications vasculaires (thromboses de sinus veineux, dissections artérielles, fistules AV,
hémorragies méningées)
8. Méningite post-traumatique (sur fistule de LCR)
9. Hypotension (choc)
10. Atteinte des nerfs crâniens :
 Atteinte du II
 Atteinte du III, IV, VI
 Atteinte du VII et VIII

ÉVOLUTION ET PRONOSTIC :
Le pronostic dépend de l'importance des lésions anatomiques et du retentissement neurologique initial
(CGS).
En cas de tableau initial modéré (simple obnubilation chez un sujet jeune) :
▬ L'évolution est habituellement favorable.
▬ Une séquelle peut persister quand existe d'emblée un signe de localisation (hémiparésie,
troubles du langage, syndrome vestibulaire, amnésie).
En cas de tableau grave d'emblée, le pronostic vital est péjoratif.
L'âge du patient, la conservation ou non des réflexes du tronc cérébral sont des éléments déterminants.

TRAITEMENT :
 Traitement médical :
Le traitement médical est systématique :
- réanimation en milieu spécialisé neuro-chirurgical.
- anti-oedémateux cérébraux.
- anticomitiaux.
- voire ventilation assistée en cas de besoin.
La surveillance de la pression intracrânienne est souvent très utile.
 Les indications chirurgicales sont limitées :
- Evacuation d'un hématome sous-dural aigu associé s'il est de taille importante.
- Evacuation d'un hématome intracérébral post-traumatique volumineux.
- Evacuation d'un HED en urgence.

► HED :
Urgence neurochirurgicale. Le traitement chirurgical consiste en : l'évacuation de l'hématome avec
hémostase, et suspension de la dure-mère.
► HSD chronique :
Évacuation chirurgicale sauf pour certains hématomes de petit volume sans effet compressif. Nécessité
d'une réhydratation pour faciliter la réexpansion cérébrale.

► HSD aigu :
Il est à évacuer s'il est important avec effet de masse, il est rarement isolé, il est associé alors à une
contusion cérébrale.
Son pronostic dépend du degré de la contusion.

► Hématome intraparenchymateux :
L'évacuation chirurgicale de cet hématome dépend de son volume, de l'effet de masse qu'il génère et
de l'état clinique du patient.
► Fractures du crane :
Les fractures du crâne ne sont cliniquement graves que par leur retentissement intracrânien (lésion
d'une artère ou d'une veine extradurale, à l'origine d'un hématome extra-dural).

► Embarrures :
En cas d'embarrure fermée sans retentissement neurologique, sa levée se fait à froid dans un but
anticomitial et esthétique.
Indication opératoire urgente si :
 L'embarrure fermée ayant un retentissement neurologique (crises comitiales, déficit moteur
controlatéral à une embarrure rolandique, aphasie en cas d'embarrure temporale du côté de
l'hémisphère dominant).
 L'embarrure ouverte.
Une embarrure peut aussi n'être qu'un élément d'un traumatisme crânien complexe (tableau clinique
évoquant un hématome extra-dural, une contusion cérébrale...). la conduite à tenir relève alors des
principes énumérés précédemment.
L'embarrure en balle de ping-pong s'opère différement.

► Les fractures de la base du crane :


Le risque infectieux majeur lié à ces lésions impose le plus souvent un traitement chirurgical, après un
bilan lésionnel précis.
► Plaies cranio-cérébrales :
C'est une urgence neurochirurgicale.
Le traitement de ces lésions doit, au mieux, s'effectuer en deux temps :
 En urgence :
- Nettoyage et parage cutané et sous-cutané, ablation des corps étrangers et fragments
osseux superficiels, fermeture cutanée étanche si possible.
- Antibiothérapie parentérale.
 A distance : sous surveillance clinique et scanographique, évacuation des éventuels
hématomes secondaires, des foyers d'attrition, plasties duremériennes étanches et fermeture
cutanée nécessitant parfois des lambeaux de rotation.
Le problème de la réparation de la perte de substance osseuse ne doit être envisagé que plusieurs mois
après le traumatisme, si elle s'avère nécessaire.
► Contusions et œdèmes cérébraux :
-TRT anti œdémateux et anticommitial (si contusions) instauré d'emblée.
-Oxygénothérapie.
- L'indication de la corticothérapie est très discutée en matière d'œdème cérébral post-traumatique.

CONCLUSION :
Au terme de cet exposé, il apparaît qu'une meilleure compréhension des mécanismes
physiopathologiques ainsi qu'une prise en charge rigoureuse des malades traumatisés crâniens est
nécessaire dès l'arrivée du malade aux urgences, si possible au cours du ramassage
Elle améliore nettement le pronostic de ces patients et fera sensiblement baisser la morbidité et la
mortalité inhérente à cette pathologie qui reste malheureusement l'une des cause de décès les plus
fréquentes en milieu chirurgical.
Le traitement commence sur le lieu de l'accident (SAMU, protection civile)