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ANTIBIOTIQUES - ANTIBIOTHERAPIE

Objectifs

Définir un antibiotique (ATB) à partir de critères d’action et d’origine.


Classer les ATB sur la base de critères définis précis en citant des exemples.
Décrire les mécanismes d’action des ATB en précisant des exemples.
Comparer les propriétés pharmacologiques des différentes familles et groupes d’ATB.
Décrire les caractéristiques pharmacologiques de la résistance bactérienne aux ATB.
Comparer les effets indésirables caractéristiques des différents groupes d’ATB.
Décrire la pratique de l’antibiothérapie en précisant les critères de choix de médicaments et de
conduite du traitement.

PLAN
INTRODUCTION

I- ELEMENTS PHYSIOPATHOLOGIES

II- CLASSIFICATIONS DES ATB

PHARMACOCHIMIE
PHARMACOTHERAPEUTIQUE

III- PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

1- MECANISMES D’ACTION DES ATB


2- RESISTANCES BACTERIENNES
3- MONOGRAPHIES DES ATB

IV- ANTIBIOTHERAPIE

1- CRITERES DE CHOIX D’UTILISATION


2- EFFETS INDESIRABLES ET PRECAUTIONS D’EMPLOI
3- SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

CONCLUSION

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INTRODUCTION

Les ATB sont des médicaments utilisés contre les microbes (bactéries et autres). Il sont encore
appelés anti-infectieux antimicrobiens.
Selon l’origine de ces médicaments on a :
des substances naturelles issues du métabolisme de cellules vivantes (bactéries ou champignons).
ATB vrais
Des composés chimiques d’hémisynthèse ou de synthèse totale. Ce sont des antibiomimétiques
utilisés en chimiothérapie antibiotique.
L’utilisation des ATB ou antibiothérapie doit être une pratique codifiée, raisonnée dans le
traitement des pathologies dues à des germes bactériens (identifiés ou par présomption).
Elle prend en compte :
Pathologie (manifestations, localisation des germes)
ATB (propriétés pharmacologiques, Spectre d’action, pharmacocinétique, effets secondaires ou
toxicité).
Le terrain (contre-indications, allergies, insuffisance hépatique, insuffisance rénale).

L’optimalisation de l’action des ATB sera rechercher à travers :


• l’adéquation entre la localisation des germes et cinétique de l‘ATB
• Sensibilité des germes aux ATB.
En effet il existent des bactéries résistants à un ou à plusieurs groupes d’ATB (résistance spontanée
ou acquise par mauvaise utilisation d’ATB). Cette résistance relève de différents mécanismes
pharmacologiques d’interaction entre ATB et bactérie.
Au cours de l’antibiothérapie le clinicien peut être amené à associer plusieurs groupes d’ATB pour
un objectif thérapeutique bien déterminé, élargir le spectre et/ou rechercher une synergie d’action
avec une réduction des doses administrées afin de minimiser les effets secondaires. Cette
association doit être raisonnée afin d’éviter les risques thérapeutiques (inefficacité ou toxicité
médicamenteuse).
L’arrêt d’un traitement par les ATB doit répondre à des critères bien précis, microbiologiques ou
cliniques de guérison. Il se fait brutalement.

I- ELEMENTS PHYSIOPATHOLOGIQUES.

L’homme vit en symbiose avec de nombreux microorganismes, flore commensale qui participe à la
barrière naturelle en tant que complément des défenses. (Exemple du tractus digestif, peau).
La rupture des barrières naturelles cutanéo-muqueuses, permet une invasion et une pathogénie de
flore commensale ; mais aussi l’introduction de germes pathogènes caractérisés par leur virulence
(adhésion aux muqueuses, pénétration intracellulaire ou émission de toxines diffusibles).
Des facteurs locaux favorisants sont :
rétention ou stases, hématomes
anaérobiose (foyer nécrotique)
alcalinisation absolue ou relative de certains milieux Tractus gastrodigestif, voies urinaires.
Substances acides.
De l’agression de l’organisme par les microorganismes va résulter un conflit hôte-
bactérie dont la traduction constitue les aspects cliniques de l’infection.
La gravité de la maladie dépendra de la virulence du germe, de sa résistance aux
moyens de défense de l’organisme et/ou exogènes. La réponse de l’hôte consiste à
une réaction inflammatoire et au développement d’une immunité humorale et/ou
cellulaire à l’encontre le germe.
La guérison survient avec l’élimination du microorganisme ou des substances pathogènes avec
parfois l’acquisition d’une immunité spécifique.
La localisation intracellulaire de certains germes pose le problème de foyer résiduel si ces germes
ne sont pas totalement éradiqués, avec des possibilités de rechutes.
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Après la guérison des maladies réactives post infectieuses peuvent survenir, arthrites, rhumatismes,
néphropathies.

Les objectifs du traitement

Curatifs : immunothérapie (γG),


Antibiothérapie (infection locale). L’ATB est un renfort de l’immunité de l’individu.
Traitement complémentaire : antiinflammatoire, AAP.

Préventifs : Vaccination
Hygiène
Antibioprophylaxie ou antibiothérapie de couverture.

II- CLASSIFICATIONS DES ATB


1- PHARMACOCHIMIQUE

¾ BETALACTAMINES
PENICILLINES : G – V- M- A – INHIBITEURS DE LACTAMASES
CEPHALOSPORINES : 1ère, 2ème, 3ème Générations

¾ AMINOSIDES (GLYCOAMINOSIDES)

STREPTOMYCINE – GENTAMYCINE – KAMNAMYCINE


DIBEKACINE – AMIKACINE – TOBRAMYCINE
NEOMYCINE – SPECTINOMYCINE

¾ CYCLINES
TETRACYCLINES – OXYTETRACYCLINE
DOXICYCLINE – MINOMYCINE

¾ PHENICOLES : CHLORAMPHENICOL – THIAMPHENICOL

¾ MACROLIDES ET APPARENTES
MACROLIDES VRAIS :
ERYTROMYCINE – SPIRAMYCINE –ROXITHROMYCINE
CLARYTHROMYCINE – AZITHROMYCINE
SYNERGISTINES : PRISTINAMYCINE – VIRGINIAMYCINE
LINCOSAMIDES : LINCOMYCINE – CLINDAMYCINE

¾ POLYPEPTIDES : POLYMYXINES (B) - COLISTINE – TYROTHRICINE

¾ GLYCOPEPTIDES : VANCOMYCINE - TEICOPLANINE

¾ DIVERSIFIES : ACIDE FUSIDIQUE – NOVOBIOCINE - FOSFOMYCINE – FUSAFUNGINE

¾ QUINOLONES ET APPARENTES
NITROFURANES : NIFUROXAZIDE
OXYQUINOLEINES : ACIDE NALIDIXIQUE
QUINOLONES : ACIDE NALIDIXIQUE, FLOXACINES

¾ NITRO – IMIDAZOLES : METRONIDAZOLE - ORNIDAZOLE

¾ SULFAMIDES
SULFAMETHOXAZOLE
SULFADIAZINE – SULFAMETROLE

¾ DIAMINOPYRIMIDINES : TRIMETHOPRIME (COTRIMOXAZOLE)

¾ SULFONES – DISULONE
¾ RIFAMYCINE TUBERCULOSE – LEPRE
¾ ISONIAZIDE
¾ ETHAMBUTOL

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2- Pharmacothérapeutique ou clinique

Sur des bases bactériologiques et en prenant en compte le mode d’action, les regroupements suivants
peuvent être retenus :
Bactéricides # Bactériostatiques
Large spectre # Spectre étroit
Site d’action bactérien (Mécanisme d’action)
Localisations tissulaires dans l’organisme
Selon le Critère CMI, CMB
La CMI ou Concentration Minimale Inhibitrice est la concentration active minimale qui inhibe
toute croissance bactérienne. (Sont testées des concentrations séquentiellement doublées sur
l’inoculum repartis dans différents tubes incubés à 35°C pendant 16-18 heures. La concentration
minimale qui inhibe la croissance bactérienne visible à l’œil nu = CMI).
La CMB ou Concentration Minimale Bactéricide qui autorise une survie maximale de 0,01 % d’une
population de bactéries soumise à cette concentration.
Ainsi on distingue :

• BACTERICIDES
ATB qui entraînent la mort des bactéries. (CMI ≈ CMB)
β LACTAMINES, AMINOSIDES, POLYPEPTIDES

• BACTERIOSTATIQUES
ATB qui arrêtent la multiplication des bactéries.
TETRACYCLINES, PHENICOLES, MACROLIDES, SULFAMIDES,
ANTIBIOMIMETIQUES
Selon les spectres bactériens
On distingue les ATB :
• SPECTRE ETROIT
PENICILLINES, MACROLIDES

• SPECTRE LARGE
PHENICOLES, TETRACYCLINES, ANTIBIOMIMETIQUES (quinolones, Nitrofrunes,
Oxyquinoléïnes).

Selon le type de germe


Exemples :
• ANTISTAPHYLOCOQUES
• ANTISTREPTOCOQUES

Selon les sites d’action : (cf. mécanisme d’action)


3- ORIGINES DES ANTIBIOTIQUES
• NATURELLE : ATB produits par les microorganismes (bactéries, champignons)
• HEMISYNTHETIQUES : Modification de molécules naturelles.
• SYNTHESE (Chimiothérapie)

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IV- PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
1- MECANISMES D’ACTION
Les cibles -d’action des ATB sur les germes :

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Synthèse des protéines
Replication de l’ADN et ARN
tétracyclines ARN
ARN
macrolides

ADN

protéine

Synthèse de la Parois bactérienne


(β lactamines ; Vancomycine)

• PAROI BACTERIENNE (PEPTIDOGLYCANES)


Inhibition de l’enzyme de transpeptidation et de polymérisation se traduisant par l’inhibition
du peptidoglycane et l’inactivation des inhibiteurs d’autolyse.
β LATAMINES – VANCOMYCINES
• MEMBRANE CYTOPLAMIQUE
Détersion des phospholipides
POLYPEPTIDES

• MATERIEL GENETIQUE (ADN)


Induction d’erreur de transcription ou faux codage de l’ADN : ANTIBIOMIMETIQUES
Complexation et rupture de l’ADN : IMIDAZOLES

• RIBOSOMES (Sous unités 30 et 50 s)

Fausse lecture : AMINOSIDES


30 S Inhibition de la fixation de l’ARNt : CYCLINES
ARNm
50S Inhibition de la transpeptidation : PHENICOLES, MACROLIDES

• ELEMENTS DE METABOLISME

Inhibition enzymatique de la dihydropteroate synthétase impliquée dans la


synthèse de l’acide folique (SULFAMIDES) et inhibition de la dihydro folate
réductase (DHFR) catalysant la synthèse de l’acide folinique
(DIAMINOPYRIDINES).
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2- RESISTANCE BACTERIENNE AUX ATB
2.1 Définition
Aptitude d’une bactérie à supporter, sans dommage et à poursuivre sa multiplication, une
concentration appropriée d’ATB. On parle d’insensibilité bactérienne.
2.2 Types
La résistance peut être
• Naturelle ou innée. Elle détermine le spectre bactérien de l’ATB.
• Acquise, consécutive à l’antibiothérapie : pression médicamenteuse, posologies
inappropriées (automédication), médicaments analogues structuraux d’ATB, sevrage mal
conduit de l’antibiothérapie.
• Résistance à un ou plusieurs ATB par une bactérie.
La résistance peut être vis à vis d’une seule molécule. Lorsqu’elle se manifeste à l’endroit de
plusieurs molécules appartenant à une même classe d’ATB, on parle de résistance croisée
intragroupes. Si les molécules concernées appartiennent à plusieurs classes d’ATB, il s’agit de
résistance croisée intergroupes.

2.3 Mécanismes de la résistance génétique


Résistance par mutation ou résistance chromosomique
Elle survient fortuitement, de façon spontanée. Cette résistance spontanée (rare) est liée au germe,
à l’importance de la population bactérienne et à l’ATB. Exemples : Mycobactérie –
Staphylocoques méti-R
La mutation porte sur l’ADN et le produit est appelé plasmide de résistance.
Résistance par transfert plasmidique ou extra chromosomique
Un mutant résistant transmet son plasmide de résistance à d’autres bactéries de son espèce ou
d’autres espèces. Le transfert du plasmide peut s’effectuer grâce à un bactériophage, par
conjugaison ou par échange entre deux bactéries.
Exemple de germes : E. coli, Salmonelles, Schigelles, Klebsielles, Serratia, Pseudomonas,
Pasteurelles.

2.4 Supports pharmacologiques de résistance (Conséquences de la résistance).


L’insensibilité des germes vis à vis de l’ATB se traduit par l’acquisition de supports :
• Enzymes de transformation ou de clivage de l’ATB.
Exemples : β lactamases ≠ β lactamines ; pénicillinases et céphalosporinases.
• Imperméabilisation de la paroi, par modification de structure. Ce qui empêche l’ATB de pénétrer
la bactérie et /ou baisse de l’affinité de l’ATB pour son récepteur.
• Adaptation de la bactérie à l’ATB par modification de la structure du site d’action de l’ATB,
utilisation de faux codage de l’ATB dans son métabolisme de multiplication, augmentation de
l’efflux de l’ATB.

3- MONOGRAPHIES DES ATB

3.1 LES BETALACTAMINES


3.1.1 PENICILLINES
Les pénicillines constituent la famille des Bêta- lactamines qui ont en commun un noyau formé
de deux cycles accolés A = cycle thiazolidine, B = Cycle b lactame dérivé de l’acide amino 6-
pénicillanique.
a- Pénicillines naturelles : Peni G ou Benzyl Pénicilline
Caractéristiques :

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Spectre étroit, les bacilles gram négatif (BGN) leur sont résistants par la sécrétion de Pénicillinases
qui transforment les Pénicillines naturelles en acide Pénicilloïque inactif par ouverture du cycle β
lactame.
Destruction Acide, prise par voie orale, elles sont hydrolysées en acide pénicillénique par
ouverture du cycle thiazolidine.
Excrétion rapide par voie urinaire (60-90 % dans la première heure), ce qui va nécessiter de
nombreuses administrations (toutes les 8 heures. Chez l’insuffisant rénale les doses doivent être
réduites).
Ces inconvénients ont conduits au développement d’astuces galéniques ou à la modification de la
molécule d’origine :
Pénicillines retards, sels peu solubles.
Exemples : BIPENICILLINE = PeniG + Procaïne (sels cristallins Î 2 injections IM/24h
EXTENCILLINE = Benzathine Peni G (1 injection IM tous les 15 jrs dans le
traitement de la syphilis ou prévention des rechutes de Rhumatisme articulaire aigu.
Alors que la PeniG => 1 000 000 – 30 000 000 UI par 24H en 3 injections IM. (NB : 1 UI = 0,6 µg
de Péni G pure).

Pénicillines gastro résistantes, administrables par voie orale


Exemple de Pénicilline V ou Phenoxy- Méthyl Pénicilline.
ORACILLINE®, OSPEN®

b- Les Pénicillines hemi-synthétiques pénicillinases résistantes


- Méticilline PENISTAPH® non administratrable per os. Elle a été retirée du marché. Sert à classer
les staphylocoques en souches méti-S (sensibles aux Bêta lactamines) et les souches méti-R
(résistantes à l’ensemble des Bêta lactamines)
- Oxacilline BRISTOPEN®, administratrable per os
Cloxacilline ORBENINE®

c- Les Pénicillines hemi-synthétiques à large spectre


Elargissement du spectre vers les Bacilles Gram négatifs (BGN)
Prise per os possible. Amélioration de la Biodisponibilité
PENI A ou Amino pénicillines, sensibles aux pénicillinases
• Ampicilline, AMPICILLINE® – TOTAPEN® : éliminée par voie urinaire et biliaire. Traverse
la barrière placentaire et passe dans le lait. Elle passe faiblement la barrière hémato- méningée.
Posologie IM ou per os = 2g /j en 2 prises. Par voie IV on peut atteindre 12 g/24h.
Ampicilline + probénécide PROTOTAPEN® (le probénécide inhibe de manière compétitive la
sécrétion de l’ampicilline au niveau du tube rénal ; prolongeant la durée de séjour de
l’ampicilline).
Prodrogues de l’ampicilline
Bacampicilline BACAMPICINE® – PENGLOBE®
Métampicilline SUVIPEN®
Pivampicilline PROAMPI®
• Amoxicilline : dérivé para hydroxylé de l’ampicilline, présente une amélioration de la
résorption digestive donc une meilleure biodisponibilité.
CLAMOXYL® – BRISTAMOX® – HICONCIL® – AGRAM® – GRAMIDIL®
AMODEX

d- Les Pénicillines synthétiques

- Carboxy pénicillines, actives contre les germes hospitaliers : Enterobacter, Proteus, et le


bacille Pyocyanique (à forte dose ou en association avec la Gentamicine) et les Bacilles Gram –
anaérobies. Elles sont moins actives sur les cocci gram + que l’ampicilline.
Carbénicilline
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Ticarcilline TACARPEN®
- ureidopénicillines, réservées aux infections sévères à Pseudomonas, Klebsiella et autres
germes gram négatifs en perfusion IVL.
Mezlocilline BAYPEN®
- Amidinopénicillines, à spectre étroit actives sur les germes gram négatifs.
Pivmécillinam SELEXID®

Eléments de pharmacocinétique des pénicillines


Il est important d’avoir une bonne biodisponibilité et une large diffusion afin d’avoir une CMB ou
CMI suffisante.
Les pénicillines sont excrétées par les urines sous formes inchangées. Le T1/2 est fonction des
molécules. Le probénécide et les sulfamides en acidifiant les urines prolongent la durée de séjour
des pénicillines qui subissent une réabsorption tubulaire. Elles traversent la barrière placentaire,
s’accumulent progressivement dans le lait. Elles diffusent faiblement dans le LCR.

Effets secondaires et toxicité des pénicillines


Les effets secondaires rencontrés sont :
Allergies, les plus fréquents provoqués par les produits de dégradation
• pénicilloyl = déterminant antigénique majeur
• pénicilloates = déterminant antigénique mineur se fixe sur les protéines à cystéinyl,
qui en fixant sur des protéines deviennent des haptènes.
Réactions précoces :
• Immédiates (20 –30 min après l’administration) anaphylactiques et qui se caractérisent par
l’érythème cutané, rhinites, bronchospasme, hypotension suite à la libération d’histamine et
autres agents vasoactifs par les IgE). Le choc anaphylactique est souvent fatal.
• accélérées (1- 72 h après le début du traitement) œdème laryngé possible.
Réactions tardives, ce sont les plus nombreux caractérisées par des manifestations morbilliformes
(urticaire, arthralgie, maladie sérique, anémie hémolytique, néphrite interstitielle, thrombopénie etc.
Ces réactions ne contre-indiquent pas une administration ultérieure.

NB : CAT, il faut devant une réaction allergique, dépister l’allergène par anamnèse et avoir en
mémoire qu’il existe une réaction croisée entre les pénicillines.

Réactions toxiques
• Encéphalopathies avec production de crises convulsive en cas d’insuffisance rénale ou
hépatique ou maladie prédisposant sous-jacente.
• Fortes doses prolongées peuvent induire une neutropénie irréversible / inhibition de la
moelle osseuse.
• Hépato et néphropathie modérée par les dérivés hémisynthétiques.
• Carboxy pénicillines inhibent l’agrégation plaquettaire avec survenue d’hémorragies.
• Inhibition de la flore intestinale normale produit une déplétion en vit K avec surinfection de
flore résistante ou levures. Des souches toxigène comme le clostridium difficile sont à
l’origine de colite pseudomembraneuses.

3.1.2 INHIBITEURS DES BETALACTAMASES


Analogues structuraux des β lactamines, ces molécules vont entrer en compétition avec les
pénicillines pour le site actif de l’enzyme qu’elle bloque de manière irréversible.
Acide clavulanique – Sulbactam- Tazobactam
La combinaison de ces inhibiteurs à différents Bêta-lactamines permet de restaurer l’activité de ces
molécules sur les souches productrices de bêta - lactamases ou multirésistants
ACIDE CLAVULANIQUE + Amoxicilline = AUGMENTIN®
+ Ticarcilline = CLAVENTIN®
SULBACTAM + Ampicilline = UNACIM® soluté inj.
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TAZOBACTAM + Pipéracilline = TAZOCILLINE®

3.1. 3 LES CEPHALOSPORINES (CSP)

Ce sont des dérivés hémisynthétiques de l’acide Amino- 7 Céphalosporinique.


Le dérivé naturel est la Céphalosporine C qui présente l’avantage des Peni M et des Péni A :
Pénicillinases - résistante
Céphalosporinases - sensible (BGN)
Plus stable en milieu acide que alcalin
Actif sur les entérobactéries sauf pyocyanique.
- CSP de 1ère Génération :

Céfadroxyl ORACEFAL® Céfapirine CEFALOJECT®


Céfaloridine CEPORINE® Cefalotine KEFLIN®
Céfazoline CEFACIDAL®

- CSP de 2ère Génération :


Spectre antibactérien élargi vers BGN.
Céfoxitine MEFOXIN®, utilisée dans le traitement des bronchopneumopathies (H. influenzea)

- CSP de 3ère Génération :


Ce sont des CSP résistantes aux bêta lactamases ; Spectre plus élargi. Plus actives que les CSP de 2ère
Génération sur les entérobactéries mais moins activent que les CSP de 1ère Génération sur les cocci
Gram +.
Cefsulodine PYOCEFAL® Céfotaxime CLAFORAN®
Ceftriaxone ROCEPHINE® Latamoxef MOXALACTAME®

Ces molécules utilisées dans le traitement des infections sévères à BGN résistants aux autres ATB
dans les méningites. Le Latamoxef est plus sensible aux céphalosporinases.
Les formes orales sont KEFORAL®, ORACEFAL®, CEPOREXINE®, ALFATIL®

Effets secondaires et toxicité des céphalosporines


Les CSP sont moins toxiques.
- Perfusé dans les petites veines, elles peuvent provoquer des thrombophlébites.
- Réaction d’hypersensibilité comme les Pénicillines. L’anaphylaxie et le bronchospasme sont plus
rares. Fièvres des médicaments, urticaires adénopathies généralisées sont possibles avec les CSP.
- Granulocytopénie par atteinte de la moelle possible.
- Néphrotoxicité exceptionnel sauf si association à des aminosides. Adapté les posologies en cas
d’insuffisance rénale sauf Céfalotine, Céfotaxime, Ceftriaxone, Céfopérazone.
- Selles molles, diarrhées, colites pseudomembraneuses par clostridium difficile sont possible surtout
par Céfopérazone à élimination biliaire.
- Effet disulfiram- like avec Céfamandole, Latamoxef et Céfopérazone.
- Accidents hémorragiques / hyprothrombinémie, Thrombocytopénie, troubles plaquettaires associés
avec céfamandole, céfopérazone, céfotétan, cefménoxime, latamoxef liés à une baisse du taux de
prothrombine corrigée par l'administration de vitamine K.

3.1.4 AUTRES BETALACTAMINES :


Monobactames : ATB présentant un cycle bêtalactame substitué, monocycliques. L’Aztréonam
AZACTAM® est résistant à la plupart des Bêtalactamases. Spectre étroit, s’adresse aux BGN dont
Pseudomonas, Neisseria meningitidis, et heamophilus influenzea. Inactif sur les germes gram positif.
Il est administré par voie parentérale avec un t1/2 de 2h. Ses effets secondaires sont ceux des
pénicillines sans réactions allergiques croisées avec elles.
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Carbapenèmes : Imipenème : Molécule précieuse dont il faut préserver l’efficacité. Risque
d'émergence de Pseudomonas aeruginosa résistant. C’est la seule molécule régulièrement active sur les
entérobactéries à BLSE. Espèces habituellement sensibles : bacilles à Gram (-) anaérobies cocci Gram
(+) (dont pneumocoque péni-R). Espèces résistantes : Staphylocoques méti-R. Espèces de sensibilité
variable : Pseudomonas aeruginosa (il ne doit être utilisé dans cette indication qu'après avis
spécialisé), Clostridium difficile.

Indications : Traitement de première intention dans les infections documentées à: Entérobactérie


sécrétrice de BLSE (en association obligatoire à la gentamicine) Infections à pneumocoques résistants
aux C3G (en association à la vancomycine si localisation méningée)

Traitement probabiliste des infections sévères Chez le neutropénique fébrile, le patient VIH < 200
CD4 ou le malade de réanimation. En cas d’infection grave nosocomiale ou présumée
plurimicrobienne en particulier lorsque l'on craint un Acinetobacter ou un anaérobie associé.

En présence d’une méningite ayant des facteurs de risque de pneumocoque résistant à la pénicilline.
En seconde intention ou en première intention mais uniquement dans le cadre d’une politique de
service de diversification de l’antibiothérapie probabiliste

Pour éviter la sélection de mutants résistants, l'association à un aminoside est alors indispensable.

Utilisation : Posologie: 500 mg x 4/j IV (50 mg/kg/j en 4 injections avec un maximum de 4g/j en cas
de P. aeruginosa) Perfusion 30 minutes.

3.2 LES AMINOSIDES OU AMINOGLYCOSIDES

Ce sont des hétérosides à oses aminés. Plusieurs molécules existent la particularité de chacune d’elles
est fonction l’aglycone, de l’ose et du mode d’enchaînement génine-ose.
Elles ont une synergie d’action avec les Pénicillines sur les entérocoques. Certains BGN et
Staphylocoques sont sensibles aux aminosides. Elles ne sont pas activent sur les anaérobies et les
BGN (ayant acquis un plasmide de résistance).

- Aminosides de 1ère Génération


Streptomycine, réservée au traitement antituberculeux (bacille tuberculeux)
Néomycine NEOMYCINE®
Kanamycine KANAMYCINE® ; KAMYCINE®
Paramomycine HUMATIN® ; HUMAGEL®
La kanamycine est active sur les BGN (Klebsiella, E. Coli, Protéus) et cocci gram négatifs. Synergie
d’action avec les pénicillines et CSP.
- Aminosides de 2ème Génération
Gentamycine GENTALINE® Dibékacine DEBEKACYL® ; ICACINE®
Tobramycine NEBCINE® Sisomycine SISOLLINE®
Gentamycine active sur les BGN et les cocci gram positifs (staphylocoques) Résistance des
streptocoques, du tréponème et anaérobies. Dibékacine, Tobramycine et Sisomycine sont actifs sur les
germes résistants à la Gentamicine.

- Aminosides de 3ème Génération


Amikacine AMIKLIN® (le plus puissant), dérivé de la Kanamycine est réservée dans les cas de
résistance.
Nétilmycine NETROMYCINE® (Dérivé de la Sisomycine)
Lividomycine LIVALINE®, utilisée dans les situations de résistance.
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- Dérivés apparentés
Spectinomycine TROBICINE® , antigonococcique.

Eléments de pharmacocinétique des aminosides


Les groupements hydroxyles et amines confèrent aux aminosides une faible liposolubilité et par
conséquent une faible résorption digestive. La prise par voie orale est réservée au traitement local des
affections intestinales.
Après administration, la distribution des aminosides est extracellulaire. Ils pénètrent ni le SNC ni les
autres tissus lipidiques. Des concentrations moyennes sont retrouvées dans le tissu pulmonaire et le
placenta et de faibles concentrations dans le LCR.
On note une importante diffusion rénale (accumulation, [urines] > [sanguine]) ; ce qui peut entraîner
une nécrose du tubule proximal, beaucoup plus sévère en cas d’insuffisance rénale. Ce qui contre-
indiquent les aminosides dans de telle situation.
Les Aminosides subissent une faible inactivation métabolique et sont éliminés sous forme active par
voie rénale.
Le T1/2 est fonction de la molécule, se situe pour la plupart des produits entre 2- 3 heures ; avec un
inter prise minimale de 8 heures.
Le pH urinaire basique favorise l’action bactéricide.

Effets secondaires et toxicité des aminosides


Les accidents cutanés ou d’hypersensibilités sont rares avec les Aminosides.
Un bloc neuronal au niveau des plaques motrices a été notifié et peut être majoré en cas de
myasthénie.
On observe les manifestations toxiques des Aminosides au delà des concentrations plasmatiques
suivantes :
• 10 µg/ml avec la Gentamycine et la Tobramycine
• 30 µg /ml avec la Kanamycine et Amikacine
• 40 µg /ml avec la Streptomycine.
Il s’agit :
d’ototoxicité sur la 8ème paire de nerf crânien marquée successivement par une atteinte vestibulaire
(vertiges et troubles de l’équilibre e la marche), une atteinte cochléaire (troubles auditifs pouvant aller
à la surdité). Ces manifestations sont fonction du produit, de la posologie et de la durée de traitement.
de néphrotoxicité qui est fonction du produit. Surtout importante avec la Néomycine et la
Paramomycine.
Les risques fœtaux potentiels des aminosides contre indiquent leur usage chez la femme enceinte.

3.3 LES MACROLIDES


Encore appelés Polyoxomacrolides. Ce sont des hétérosides lactoniques. On distingues deux groupes :
les macrolides vrais et les apparentés.
1- Macrolides vrais :
Ils sont bactériostatiques. Deviennent bactéricides à concentration élevée.
Leur spectre est semblable à celui de la péni G ; il est élargi au Streptocoque A et Pneumocoque. Les
macrolides sont sensibles à l’acidité gastrique. Les formes galéniques sont gastrorésistantes.
La résorption digestive n’est pas totale et est influencés par les aliments (à prendre 1 h avant les repas)
et les antiacides (contenant de l’aluminium ou du magnésium pour l’Erythromycine).
Ils diffusent ont une bonne diffusion tissulaire, et intracellulaire ; ce qui fait d’eux des ATB adaptés
aux traitements des infections à germes sensibles à développement intracellulaire. On note une
concentration des macrolides au niveau des poumons, du foie et de la rate.
Les macrolides diffusent également dans les séreuses (plèvres, péritoine), la salive, et le lait (surtout la
Spiramycine). Ils passent la barrière placentaire ; faible passage dans le LCR.
Leur élimination est biliaire associant un cycle entérohépatique. (Utilisation sur terrain à IR).

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Erythromycine ERY®, PROPOCINE® Oléandomycine TAO ®
Spiramycine Rovamycine, excrétion accrue par voie biliaire, mise à profit dans le traitement des
toxoplasmoses.
Roxithromycine RULID® Josamycine JOSACINE

Nouvelles molécules :
• Clarithromycine NAXY®, ZECLAR® composante de la trithérapie anti hélicobacter pylori.
• Azithromycine ZITHROMAX® 250 mg AZADOSE® 600 mg traitement des angines,
bronchites, urétrites et cervicites non gonococciques
Dirithromycine DYNABAC® 250 mg Telithromycine KETEC® 400 mg : Angine, surinfection
bronchique, pneumonie communautaire

Indications :
- infections de la sphère ORL (streptocoque), bronchopneumopathie.
- infections cutanées (furonculoses et dermatoses surinfectées).
- infections ostéoarticulaires à souches sensibles.
En cas d’allergie aux Pénicilline, on peut faire appel aux macrolides
Les macrolides peuvent être prescrits à tous les âges de la grossesse.

Effets secondaires
- troubles digestifs : Nausées vomissements, diarrhée. Clarithromycine, Josamycine,
Roxithromycine, Spiramycine sont mieux tolérées.
- Toxicité hépatique justifiant souvent la surveillance des transaminases et phosphatases alcalines
(particulièrement avec l’Estolate d’Erythromycine). Risque d’hépatite immunoallergique.
- Eruption cutanée, prurit.
- torsades de pointe en cas d’administration IV. Elle justifie une perfusion IV lente sur 30 min.

Contre-indications : allergies aux macrolides, association avec les dérivés de l’ergot de seigle entraîne
un ergotisme aigu. Association avec les médicaments pouvant provoquer des torsades de pointe
(tachycardies ventriculaires par allongement de l’onde QT) : Astémizole Hismanal® (terfenadine
Teldane®), Disopyramide (Rytmodan®).
Les macrolides sont des inhibiteurs enzymatiques ou compétiteurs sur Cyt P450 conduisant à
l’augmentation sérique de certains médicaments. Exemples Erythromycine et Bromocriptine,
Carbamazépine, digoxine, warfarine, astémizole, Zidovudine.

2- Apparentés macrolides
Il s’agit des Synergistines et Lincosamides.
Les synergistines sont des peptolides (polypeptides + macrolides). Elles ont le spectre des macrolides
élargi au staphylocoque, à Neisseria G., Haemophilus influenzea et au streptocoque.
Pristinamycine PYOSTACINE®
Virginiamycine STAPHYLOMYCINE®
Quinupristine + dalfopristine SYNERCID® 500 mg forme parentérale a une bonne activité sur les
staphylocoques et les streptocoques dans les infections cutanées, ostéoarticulaires et respiratoires.
Les lincosamides se composent de la Lincomycine et ses dérivés. Ont une bonne pénétration
intracellulaire même des polynucléaires. Utilisables sur les ostéomyélites Actives sur les souches de
Staphylocoques résistantes à l’Erythromycine de même que sur les germes anaérobies gram négatifs.
Leurs effets secondaires sont à types de troubles digestifs, colites pseudomembraneuses, troubles
hématologiques (leucopénie, neutropénie, agranulocytose), allergie cutanée.
Lincomycine LINCOCINE®
Clindamycine DALACINE® plus active que la lincomycine. Indication sur le Toxoplasmose cérébrale
(en association avec la pyriméthamine).

3.4 LES CYCLINES

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• Structures tétracycliques - Activité similaire
• Large spectre sur les germes gram négatif ou positif : brucellose – vibrion cholérique –
Mycoplasmes – chlamydiae – streptocoques et staphylocoques. Bactériostatiques.
• Profils cinétiques différents. Action intracellulaire
• Entraînent un dysmicrobisme.
Les cyclines peuvent être classés :
- Cyclines de 1ère génération, produits naturels
Chlortétracycline AUREOMYCINE® Rolitétracycline TRANSCYCLINE® (voie
Tétracycline TETRACYCLINE® Parentérale)
®
Oxytétracycline TERRAMYCINE

- Cyclines de 2ème génération


Méthylène Cycline (Métacycline) PHYSIOMYCINE® ; LYSOCLINE®

- Cyclines de 3ème génération

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Doxycycline VIBRAMYCINE® ; VIBRAVEINEUSE®
Minocycline MINOMYCINE®
Amélioration de la résorption. Prise unique de 200 g /24 h (Doxycycline) ou 2 prises de 100 g
/24 h (Minocycline). Elles sont actives sur les germes résistants aux autres cyclines.

Remarques :
Les Cyclines peuvent être associées à d’autres ATB dans une même Spécialité (collyres et
pommades)
Action intracellulaire est souvent renforcée par les enzymes qui facilitent leur pénétration
cellulaire.

Effets secondaires et toxicité des cyclines


• Toxicité digestive :
La modification de la flore intestinale normale entraîne des troubles du transit avec des
surinfections à Candida albicans (candidoses ano-rectale, vulvo-vaginites), Pseudomonas
aeruginosa (colites pseudomembraneuses).
stomatites et brûlures épigastriques surtout avec la doxycycline (A prendre avec beaucoup
d’eau).

• Effets dentaires, risques de coloration des dents (in utéro chez une mère traitée par des
cyclines ; chez l’enfant de < 8ans) hypoplagie dentaire chez l’enfant de < 3 ans. Ce ci contre-
indique l’utilisation des cyclines chez l’enfant de moins de 8 ans et pendant la grossesse et la
lactation.

• Toxicité hépatique et rénale, ictère, stéatose ; élévation des l’urémie, acidose métabolique
(surtout avec les Cyclines périmées). Les cyclines sont contre-indiquées dans les insuffisances
rénale, hépatique.

• Effets allergiques, rares à type de dermites, d’éruption ; de photosensibilisation (éviter les


rayons UV pendant le traitement).

3.5 LES PHENICOLES


Ce sont des dérivés nitrés. Premiers ATB à large spectre, bactériostatiques touchant les
aérobies, les Anaérobies les germes gram positifs et négatifs. Les salmonelles, H. influenzae,
le méningocoque présentent une grande sensibilité aux phénicolés. Par contre Pseudomonas
aeruginosa, P. mirabilis et le mycobactérium sont résistants aux Phénicolés.
Deux médicaments sont utilisés :
Chloramphénicol TIFOMYCINE® à radical nitré
Thiamphénicol THIOPHENICOL® à radical méthyl sulfonyle

Bonne diffusion tissulaire, sont utilisés dans la fièvre typhoïde et méningites.


Les effets secondaires et la toxicité sont marquée par :
Aplasie médullaire qui donne une agranulocytose et anémie. Le Thiamphénicol serait moins
toxique. Les effets toxiques sont réversibles à l’arrêt du traitement.
Grey syndrome du nouveau-né (hypothermie, collapsus surtout en utilisation parentérale).
Toxicité par lyse bactérienne si dose de charge.
Troubles digestifs avec sélection de germes résistants (staphylocoque, Pseudomonas, C.
albicans, ..)
Immunodépression.

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Contre –indication chez le nouveau-né, chez le nourrisson < 6 mois et chez la femme
enceinte.

3.6 ANTIBIOTIQUES POLYPEPTIDES


Ce sont des substances obtenues à partir de bactéries du genre Bacillus.
Les polypeptides ne sont pas résorbés par voies digestives.
- La Bacitracine A et la Tyrothricine sont très toxiques (rein) et ne sont réservées que pour la
voie locale sur les bactéries gram +.La bacitracine bactériostatique, agit sur les anaérobies.
BACITRACINE LYSOPAINE en tablettes dans les infections ORL
BACICOLNE (association hydrocortisone + Colistine+ Bacitracine) : collyre
COLLUNOVAR : spray dans les infections buccales
Tyrothricine (Gramicidine + Tyrocidine) SOLUTRICINE TYROTRICINE® (ORL)

-Polymyxines E (Colistine COLIMYCINE® Sp, Cp inj IM-IV) et Polymyxine B. Ce sont des


détergents cationiques qui interagissent avec les phospholipides membranaires et conduisant
à des rupture de la membrane plasmatique (bactéricidie). Spectre étroit portant sur les BGN
dont Pseudomonas (administration parentérale) et entérobactéries sauf Protéus, Serratia,
Providencia (administration locale).
La néphrotoxicité et neurotoxicité limite leur emploi par voie générale. Contre indication chez
l’insuffisant rénale sévère.
Colistine administrée per os 0,1-0,25 MU / kg en 3-4 prises (enfant > 6 ans) injectable IM, IV
0,05-0,1 MU /kg (0,1- 0,25 MU/kg chez l’enfant).
La colimycine est moins toxique et utilisée dans le traitement des dysenteries bacillaires et
entérocolites à Pseudomonas.
La polymyxine B n’est plus utilisée qu’en association à d’autres anti infectieux à usage local.
BACICOLLINE® – POLYDEXA® – POLYGYNAX®

3.7 SULFAMIDES ANTIBACTERIENS


Dérivés du sulfanylamide, ce sont des analogues structuraux de l’acide para amino benzoïque
(PA BA). Ils bloquent de manière compétitive la dihydroptéroate synthétase entraînant une
inhibition de l’acide folique. On note une inhibition de la croissance bactérienne. Ce sont des
bactériostatiques.
Leur spectre couvre les bactéries gram positif et négatif ainsi que les chlamydiae.
Malheureusement des souches résistantes ont fait leur apparition excluant l’utilisation des
sulfamides dans les infections systémiques.
L’action des sulfamides peut-être inhibée par les anesthésiques locaux esters de PABA
(Procaïne) ou par le pus ou débris biologiques (contenant des purines ou de la thymidine).
Sulfadiazine ADIAZINE®
Sulfaméthizol RUFOL®
Sulfamethopyrazine
Sulfalazine
Sulfanilamide EXOSEPTOPLIX®, poudre pour pansement des plaies.
L’association sulfaméthoxazole + Triméthoprime (= 5 :1 Î 400 :80 ou 800/160 mg) permet
un blocage des enzymes de la synthèse de l’acide folique et de la acide folinique, donc une
efficacité renforcée.
Cotrimoxazole BACTRIM®, EUSAPRIM administrable par VO, IM, IV.
Les sulfamides anti infectieux comprends des antibactériens, des antiparasitaires (association
sulfadoxine + pyriméthamine FANSIDAR®, antipaludéen) et les antiseptiques digestifs
Du point de vu pharmacocinétique on distingue :

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les sulfamides non résorbés : antiseptiques digestifs exemple du la Sulfaguanidine
GANIDAN®, Sulfathiazol THIACYL®.
Les sulfamides d’élimination rapides : RUFOL® (risque de cristallisation dans les
tubules)
Les sulfamides d’élimination semi- rapide : ADIAZINE®
Les sulfamides d’élimination lente risque d’accumulation : MADRIBON®

Effets secondaires –toxicité des sulfamides


- Réaction d’intolérance : les sulfamides sont des agents allergisants très actifs.
- Troubles nerveux, digestifs, ou sanguins (agranulocytose, leucopénie, anémie)
- Accidents rénaux : oligurie ou anurie par précipitation ou cristallisation des sulfamides dans
les tubules. Il faut conseiller au malade de boire abondamment, de préférence des boissons
alcalines.
- Troubles métaboliques : acidose.
Les sulfamides sont contre indiqués au premier trimestre et déconseillé en fin de grossesse.

3.8 ANTIBIOMIMETIQUES
- Nitrofuranes : composé de synthèse, son spectre couvre les bactéries gram positif et gram
négatif. Il y a peu de résistance développée à l’endroit de ces molécules. On ne note pas de
résistance croisée avec cette famille. Ils provoquent l’oxydation de la rupture de l’ADN.
On distingue
- nitrofuranes à visées intestinales non résorbées : Nifuroxazide ERCEFURYL®,
AMBATROL® Nifurzide PANFUREX®, RICRIDENE®
- nitrofuranes à visées urinaires, rapidement résorbés par voie digestive et totalement excrétés
dans les urines où les concentrations atteintes permettent une action antibactérienne dans les
infections urinaires basses. Nitrofurantoïne FURADANTINE®, FURADOÏNE®
Les effets secondaires sont à type réaction d’hypersensibilité, de troubles digestifs de
leucopénie. Hépatotoxicité et neuropathie périphérique sont rares.

- oxyquinoléines : Nitroxoline NIBIOL® utilisé dans le traitement des infections urinaires


basses de la femme causées par germes sensibles surtout à Escherichia coli. Klebsiella,
Enterobacter, Pseudomonas sont habituellement résistants.

- Quinolones : Ce sont des antibiotiques de synthèse a action bactéricide par inhibition de la


topoisomérase (ADN gyrase de la bactérie qui en déroulant l’ADN permet sa transcription en
ARNm).
On décrit deux générations de quinolones :
ère
* 1 Génération, avec un spectre étroit dirigé contre les entérobactéries :
Acide Nalidixique NEGRAM®
Acide oxolonique UROTRATE® plus actif que l’acide nalidixique. Rosoxacine ERACINE®
traitement minute des gonococcie masculines et feminines (2gel de 150 mg en une prise à
jeûn).
Acide Pimédique PIPRAM® Fluméquine APURONE® (fluoré mais de faible diffusion)

* 2ème Génération ou les fluoroquinolones avec un spectre élargi. Actifs sur Pseudomonas,
Mycoplasme, Chlamydiae. Utilisés dans les infections systémiques sévères : septicémies,
endocardite et méningites à BGN, MST gonococcique ou à Chlamydiae.
Ciprofloxacine CIPROXINE®, CIFLOX® - Loméfloxacine LOGIFLOX®- Ofloxacine
OFLOCET®- Norfloxacine NOROXINE 400® - Péfloxacine PEFLACINE®
* 3ème Génération : spectre élargi au germe gram+ : streptocoques et staphylocoques méti-S.

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Sparfloxacine ZAGAM®.Traitement des pneumopathies aiguës communautaires à
pneumocoques ou non ainsi que dans les sinusites aiguës purulentes.
De façon pratique, on distingue les quinolones urinaires (Acide Nalidixique, Ac pipémidique,
Enoxacine Fluméquine, Norfloxacine, Rosoxacine) et les fluoroquinolones systémiques :
Ciprofloxacine CIPROXINE, Lévofloxacine, Loméfloxacine, Ofloxacine, Péfloxacine).
Les quinolones sont rapidement résorbé par voie digestive. Diffusent bien au niveau
hépatobiliaire, des os et du LCR. On note une meilleure diffusion tissulaire avec les
fluoroquinolones. Le taux fixation protéique est élevé. Le T1/2 de 3-12 heures et l’excrétion
rénale sous forme active.
Les effets secondaires :
Troubles digestifs : nausées, vomissements diarrhées.
Réactions cutanées, surtout de photosensibilisation (gave avec la 3ème)
Troubles hématologiques (anémie hémolytique, leucopénie, thrombopénie)
Douleurs musculaires et arthralgies.
Phototoxicité et torsade de pointe sont les effets secondaires sévères des quinolones de 3ème
génération.
Contre indications : enfant < 15ans (car atteintes des cartilages) femme enceinte ou allaitante.
Adaptation posologique en cas IR ou IH ;

- 5 Nitro-Imidazolés
Ce sont des antiprotozoaires (Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia
intestinalis), des antibactériens efficaces dans le traitement des infections à helicobacter
pylori et aux anaérobies Bacteroides fragilis clostridium perfrengens. Action bactériostatique
probablement bactéricide de par leur lipophilie.
Métronidazole FLAGYL® Cp de 250- 500 mg IV de 100mL à 500mg ovules 500 mg
Ornidazole TIBERAL® - Tinidazole FASIGYNE® – Secnidazole FLAGENTYL®
La résorption digestive est bonne, une faible fixation aux protéines plasmatiques. Le T1/2 est
de 8-10 heures pour le Métronidazole et de 12-14 heures pour l’Ornidazole.
Traversent la barrière hémato- méningée, le placenta et passent dans le lait.
Ils sont métabolisés au niveau du foie mais excrétion urinaire prédominante sous active.
Indications : Infections vaginales et uro-génitales à trichomonas FLAGYL® 2 g en une prise
chez la femme et 500g en deux prises pendant 10 jours dans les urétrites masculines.
Infection amibienne 750 – 1,5 g/j en 3 prises pendant 5 – 10 jours. Dans l’infection à Giardia
2g/j en une prise pendant 3 jours de suite.
Prévention et traitement des infections à anaérobies.
Le Métronidazole est l’une des composantes de la trithérapie (Inhibiteur de la pompe à proton
+ Clarithromycine + Métronidazole) antiulcéreuse à hélicobacter.
Effets secondaires : troubles digestifs, fatigue, coloration sombre des urines, éruptions
cutanées, neuropathies périphériques, leucopénies, vertiges, céphalées.
Contre indication pendant le 1er mois de grossesse, l’allaitement.

3.9 RIFAMYCINES
Ce sont des ATB isolés de Streptomyces mediterranei. La Rifamycine B a donné lieu à trois
composés d’hémisynthèse utilisés en thérapeutique : Rifampicine, la Rifabutine et la
Rifamycine SV. Ces dérivés sont bactéricides sur les germes en multiplication ou quiescents
par blocage de la RNA- Polymérase ADN-dépendante et inhibent le RNA bactérien. Ils ont un
spectre large incluant les mycobactéries (BK et Bacille de Hansen). L’élimination est
hépatobiliaire.

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Rifampicine RIFADINE® RIMACTAN®
Spectre large germes gram positif et négatif, les mycobactéries, les chlamydiae,
Médicament de première ligne dans le traitement de la tuberculose. Elle a une bonne diffusion
tissulaire en raison de sa liposolubilité. La pénétration intracellulaire est excellente pour
atteindre les BK dans les macrophages. Cependant diffuse mal dans le LCR et les os. Passe la
barrière placentaire.
La Rifampicine est éliminée par voie hépatobiliaire (2/3) et urinaire (1/3). Il existe un cycle
entérohépatique. Elle s’accumule en cas d’obstruction biliaire ou Insuffisance hépatique et il
existe une compétition pour l’élimination de la bilirubine.
La rifampicine est indiquée :
- dans le traitement de la tuberculose en association avec 1 ou 2 autres antituberculeux.
- lèpre à germe résistant à la Dapsone.
- Infections graves staphylococciques meti-R, les légionelloses (seule ou + macrolides ou
Fluoroquinolones), de la brucellose (en association à la Minocycline)
- Traitement prophylactique des sujets de contacts lors des épidémies de méningites à
méningocoques ou à Haemophilus
Réactions secondaires et Toxicité :
Bonne tolérance générale. Les effets secondaires bénins (troubles digestifs, syndrome pseudo-
grippal réactions allergiques) graves (ictère rétentionnel, hépatites toxiques, porphyrie,
leucopénies, thrombocytopénies, anémie hémolytiques, défaillance rénale à anurie,
tératogénicité).
Lors du traitement avec la rifampicine surveiller l’hémogramme, la fonction hépatique et
rénale.

La Rifabutine ANSATIPINE est utilisée dans la prévention des infections à mycobactéries


atypiques et dans le traitement de la tuberculose à BK multirésistant.
La Rifamycine SV RIFOCINE® 5%, usage locale pour stériliser le champ opératoire, asepsies
des plaies superficielles.

3.10 GLYCOPEPTIDES
- Vancomycine VANCOCINE®, c’est un glycopeptide extrait de Streptomyces orientalis.
Active sur les bactéries gram+ et particulièrement sur les Staphylocoques (même méti-R). La
voie orale est réservée au traitement des entérites staphylococciques car la vancomycine n’est
pas résorbée par cette voie. Par voie générale, elle est utilisée en perfusion (30 min) toutes les
12 h ou 6 h à la dose de 1-2 g/j. L’usage de la vancomycine est réservé au milieu hospitalier.
L’élimination est rénale sous forme active. Il faut réduire, adapter les doses en cas
d’insuffisance rénale.
Potentialise la néphrotoxicité et l’ototoxicité des aminosides.
-Teichoplanine TARGOCID®, Glycopeptide actif sur staphylocoques, streptocoques,
pneumocoques, les entérocoques et Listéria. Utilisé par voie générale (IM, IV, perfusion) dans
les infections sévères à germes sensibles. L’élimination est rénales et les effets secondaires
proches de ceux de la vancomycine.
Vancomycine et Teichoplanine appartiennent à la famille des glycopeptides.

3.11 ATB DIVERS


- Acide fucidique FUCIDINE® : structure stéroïdique. Actif sur les germes gram positif en
particulier sur les staphylocoques. de structure stéroïdique. Présenté en Cp 250mg,
suspension buvable et en flacon de 500 mg pour perfusion IV. Il existe des forme locales
(crème, pommade) pour les infections staphylococciques cutanées.

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- Fosfomycine FOSFOCINE® IV : Antibiotique bactéricide par inhibition de synthèse de la
paroi bactérienne (synergie avec les Bêtalactamines). La voie parentérale est limitée au
traitement des infections sévères dues à des bacilles aérobies multirésistants (septicémie
infections urinaires sévères, bronchopulmonaires gynécologiques et ostéo-articulaires).
Provoque une fuite K+. Réduire les doses en cas d’insuffisance rénale. Afin d’éviter
l’émergence de résistance, ne pas l’utiliser la fosfomycine seule mais en association avec
d’autres ATB.

V- ANTIBIOTHERAPIE
1- Critères de choix et d’utilisation des ATB
Le choix, la prescription, l’utilisation des ATB va dépendre du diagnostic, de la gravité du
problème et des caractéristiques du terrain.
- Diagnostic et objectifs thérapeutiques
Le diagnostic de présomption (clinique, épidémiologie de l’infection) ou de certitude
(identification, Antibiogramme) permet la détermination des objectifs thérapeutiques
(traitement curatif ou préventif).
- le choix de l’antibiotique se fera en fonction de la localisation de l’infection, du ou des
germes impliqués et leur sensibilité (déterminée par antibiogramme), des caractéristiques du
terrain (Etat physiologique : âge, grossesse, femme allaitante ; des pathologies sous- jacentes :
insuffisances rénale, hépatique, immunodépression
L'antibiotique retenu doit avoir une activité sur le germe, avoir une bonne cinétique de
diffusion (au moins 4- 6 fois la CMI au site du foyer infectieux), présenté moins de risque de
toxicité pour le malade ; avoir un rapport efficacité/coût acceptable.

2- Prescription - Traitement
La prescription d’une monothérapie ou d’une bithérapie dépendra de la virulence des germes
et des caractéristiques du patient. L’association d’ATB vise à
• l’élargir le spectre d’action afin d’empêcher l’émergence de souches résistantes
(Pseudomonas, mycobactéries) ou pour faire face à une infection poly microbienne.
• Obtenir une synergie d’action, exemples : Vancomycine + Gentamicine augmente le
pouvoir bactéricide sur Staphylococcus aureus (Attention à la potentialisation de la
toxicité auditive et rénale). Bêtalactamines + Aminoside (Gentamicine) augmente la
bactéricidie via une meilleure pénétration des aminosides dans les coques.
• Réduire la dose administrée des ATB administrés individuellement afin de minimiser
les effets secondaires.
Le traitement : le schéma thérapeutique adopté est fonction de l’urgence ou de la sévérité du
cas et adapté au patient. Il comprend voie d’administration, posologies, rythme
d’administration, durée du traitement (5-7 jours en moyenne voire plus dans certaines
infections comme les endocardites) association médicamenteuses.
Parfois un traitement adjuvant (Anti inflammatoire, analgésique antipyrétique, mucolytiques
…) est nécessaire.

3- Suivi - Surveillance du traitement : visent à l’évaluation de l’efficacité du traitement, à


dépister et prendre en charge les effets secondaires. Dans tout les cas l’optimisation du
traitement sera rechercher. On pourra avoir recours au respect d’un certain nombre de
mesures hygiéno-diététiques.
Selon l’évolution on peut être amené à faire un ajustement du traitement :
- ajustement des doses administrées pour obtenir des concentrations efficaces au site de
l’infection ou minimiser les toxicités (surtout en cas de dysfonctionnement des tissus de
biotransformation ou d’excrétion).

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- Relais par une voie d’administration autre. Dans les infections de gravité modérée ou sévère
la voie intravasculaire est généralement utilisée. Après levée de l’urgence on peut prendre le
relais par voie orale en prenant des précautions d’ordre pharmacocinétique pour atteindre des
concentrations plasmatiques efficaces ou des concentrations efficaces au site de l’infection.
Exemple une administration IV d’ampicilline à 12 g/jour équivaut à une prise d’au moins
1250 mg/jour.
L’arrêt du traitement se fera suivant des critères de guérison précis (bactériologiques,
stérilisation du foyer infectieux ; cliniques disparition des signes cliniques). Elle se fera de
manière brutale.

Conclusion
L’antibiothérapie doit être raisonnée afin d’éviter les échecs thérapeutiques par exacerbation
de la toxicité ou émergence d’une résistance au traitement. Le diagnostic de certitude ou de
présomption (bien mené), le choix judicieux des médicaments adaptés au problème et au
terrain augmente la probabilité de succès thérapeutique.

Les modes d'action des antibiotiques (tableau selon familles ou selon DCI)

Famille ou
Bactériostase Bactéricidie
Groupe
Ac Fusidique +
Aminosides +
Céphalosporines +
Fluoroquinolones +
Glycopeptides +
Lincosamides +
Macrolides +
Monobactames +
Nitroimidazolés +
Pénicillines +
Phénicolés +
Polypeptides +
Quinolones +
Rifampicines + ±
Sulfamides +
Synergistines +
Tétracyclines +
Triméthoprime +
Fosfomycine +

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