Surveillance de la durabilité des MILD en/au [Pays]

Moustiquaires des campagnes sélectionnées pour un test

biologique lors de collectes de données de 12 et 24 mois en
dehors du groupe d’étude
Moustiquaire n° : ____________________ (site_survey round_cluster_# within cluster)

Cette MILD provient-elle de la campagne de masse du

Q01 Oui 1
XXXX et est-elle de marque XXXX ? Non 0

Suspendue librement au-dessus

1
d’un couchage
Q02 Où se trouvait cette moustiquaire ? Suspendue et repliée ou nouée 2
Pas suspendue, mais pas rangée 3
Rangée hors de son emballage 4
Rangée, encore dans son emballage 5

Cadre de lit (fini) 1

Cadre de lit (poteaux) 2
Pour quel type de couchage cette moustiquaire a-t-elle été Matelas en mousse 3
Q03
principalement utilisée ? Tapis de roseau 4
Herbe 5
Sol 6
Elle n’a jamais servi 7

Une personne a-t-elle dormi sous cette moustiquaire la nuit Oui 1

Q04
dernière ? Non 0
Je ne sais pas 9

De jeunes enfants uniquement 1

Un jeune enfant accompagné d’un
2
adulte
Q05 Qui utilise principalement cette moustiquaire ? Un enfant plus âgé, adolescent
3
uniquement
Un adulte uniquement 4
Autre 5

Toutes les nuits (7 nuits) 1

La plupart des nuits (5-6 nuits) 2
Quelques nuits (1-4 nuits) 3
Q06 Au cours des 7 derniers jours, pendant combien de nuits
Elle n’a pas servi au cours des 7
cette moustiquaire a-t-elle été utilisée ? derniers jours
4
Cette moustiquaire n’est jamais
5
utilisée
Je ne sais pas 9

De façon identique pendant la 1

saison des pluies et la saison sèche
Principalement pendant la saison 2
Comment la moustiquaire est-elle utilisée pendant la saison des pluies, parfois pendant la saison
Q07 sèche
des pluies et la saison sèche ?
Uniquement pendant la saison des 3
pluies
Jamais utilisée 4
Je ne sais pas 9

Oui 1
Q08 Cette moustiquaire a-t-elle déjà été lavée ? Non 0
Je ne sais pas 9
0 ou 9FIN
Combien de fois a-t-elle été lavée au cours des 6 derniers
Q09 mois ?
Saisissez 99 si vous ne savez pas
Pain de savon 1
La dernière fois qu’elle a été lavée, quel savon a été Lessive (OMO, etc.) 2
Q10
utilisé ? Eau de javel 3
Mélange 4
Aucun 5
Survey Questionnaire for Durability of Long-Lasting Insecticidal Nets in Three Eco-geographical Areas of Mozambique. JHSPH IRB No. 6361. PI:
Stella Babalola Version 1, April 16, 2015 Page 2 of 2