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Économie & prévision

Dépenses de santé : l'hypothèse d'aléa moral


Pierre-Yves Geoffard

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Geoffard Pierre-Yves. Dépenses de santé : l'hypothèse d'aléa moral. In: Économie & prévision, n°142, 2000-1. pp. 123-135;

doi : https://doi.org/10.3406/ecop.2000.5992

https://www.persee.fr/doc/ecop_0249-4744_2000_num_142_1_5992

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Abstract
Health Expenditures : the Moral Hazard Assumption by Pierre- Yves Geoffard
The analysis of many proposals to reform the French health insurance system, and in particular those
focusing on co-payment schemes, is heavily dependent on delicate empirical measures of the elasticity
of demand for health care.
This paper offers a critical survey of the empirical literature on the moral hazard assumption, according
to which
more extensive health insurance coverage would lead to more spending.
The paper begins by recalling that the Rand Health Insurance Study, a major study conducted in the
United States in
the 1970s, unambiguously concluded that the price elasticity of demand for medical care was negative,
especially
for ambulatory care. The paper then stresses the limitations of more recent studies undertaken on
French data -
limitations which are either inherent to the data or due to the econometric methods employed. In
addition,
evaluating the redistributive aspects of co-payments and their impact on access to care would require
more accurate
measures of cross price-income elasticity.
Despite all these uncertainties, the lessons drawn from the existing empirical studies suggest that the
current French
co-payment scheme (the ticket modérateur system) is very far from being fair and efficient.

Résumé
L'analyse de nombreuses propositions de réforme du système d'assurance maladie, notamment celles
visant à modifier le ticket modérateur, repose fortement, in fine, sur de délicates mesures empiriques
des élasticités des fonctions de demande de soins.
Cet article propose un panorama critique de la littérature empirique, récente ou plus ancienne,
consacrée à l'hypothèse d'aléa moral, selon laquelle une couverture maladie plus complète conduirait
à davantage de dépenses. Après avoir rappelé que la grande étude de la RAND, réalisée aux États-
Unis dans les années 70, avait conclu sans ambiguïté à une élasticité prix négative de la demande de
soins, notamment ambulatoires, l'article insiste sur les limites des études réalisées sur données
françaises, limites liées tant aux données disponibles qu'aux méthodes économétriques employées. En
outre, afin d'examiner les effets redistributifs du ticket modérateur, ainsi que son impact sur l'accès aux
soins, des mesures d'élasticité croisée prix revenu seraient nécessaires. Malgré toutes ces incertitudes
et ces réserves, les leçons tirées des analyses empiriques laissent croire que le dispositif actuel de
ticket modérateur est très éloigné d'un mécanisme juste et efficace.
Si l'on en croît les chiffres de la dernière enquête sur
Dépenses de santé : la santé et la protection sociale(1), près d'un Français
sur quatre aurait renoncé à des soins pour des motifs
financiers, que ce soit en raison de l'avance de frais à
l'hypothèse effectuer ou de remboursements jugés insuffisants.
d'" aléa moral" Ces chiffres fournissent une première indication
que, pour le meilleur ou le pire, les comportements
individuels vis-à-vis des soins ou de la santé sont
Pierre- Yves Geoffard(*} sensibles aux incitations monétaires. Pour le
meilleur, si les soins non réalisés n' étaient pas utiles ;
pour le pire, s'ils étaient nécessaires. Sans entrer
dans ce débat de l'utile et du superflu, très vif en
matière de santé et de soins(2), peut-on évaluer dans
quelle mesure les décisions de recours au système de
soins sont déterminées par les conséquences
financières de ces décisions ?
En d'autres termes, peut-on estimer l' élasticité-prix
de la demande de soins ? Formulée différemment, et
compte tenu qu'une part importante des dépenses de
soins est socialisée (de manière publique ou privée),
est-on en présence d'aléa moral, et peut-on dire que
la couverture partielle des coûts par une assurance
entraîne une augmentation des dépenses ?

Tout d'abord, est-il légitime de parler d'aléa moral,


phénomène que l'on associe d'ordinaire à une
augmentation du niveau du risque induite par
l' assurance ? On peut être tenté de réserver le terme à
l'effet de l'assurance sur le risque de maladie (les
personnes bien assurées feraient moins d'exercice
ou fumeraient davantage... ). Mais, même en
assurance automobile, la couverture par une
assurance généreuse peut inciter certains
conducteurs à déclarer de petits accidents, ou à se
lancer dans des réparations plus coûteuses, a
sinistralité donnée. Du point de vue de la dépense
totale, on est bien en présence d'aléa moral, qualifié
parfois d'aléa moral exposP\ Quoiqu'il en soit, la
question qui nous intéresse est de savoir dans quelle
mesure la consommation de soins répond aux
incitations monétaires.
Cette question est évidemment de première
importance pour la détermination d'une politique
optimale, à la fois en termes de taux de
remboursement par l'assurance maladie publique,
mais aussi en termes de régulation du secteur privé de
l'assurance maladie complémentaire (à but lucratif
ou non), puisqu'elle conditionne fortement les
termes de l'arbitrage entre partage des risques et
incitations.
(*) Chargé de recherches au CNRS, Delta (Unité mixte de
recherches CNRS-ENS EHESS). modérateur"
Notons qu'ena répondu
France l'introduction
davantage à unedu logique
"ticket
Ce travail a bénéficié d'un soutien financier de la Chaire d'équilibrage budgétaire des comptes de
d'Assurance FFSA. Je remercie P. -A. Chiappori, A. l'Assurance Maladie qu'à un objectif de modération
Couffinhal, et A. Holly pour leurs commentaires, ainsi que le des dépenses : comme la part des dépenses laissées à
rapporteur anonyme pour la pertinence de ses suggestions. la charge des ménages peut être prise en charge par
Bien évidemment, les erreurs ou imprécisions résiduelles
relèvent de ma seule responsabilité. une assurance complémentaire, cette mesure est
privée de tout éventuel effet incitatif.
Économie et Prévision n° 142 2000-1

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Certains pays (la Belgique, la Suisse,... ) ont fait revenu et la proportion d'ordonnances peu
d'autres choix, celui d'un ticket modérateur d'ordre coûteuses. Mais l'effet propre du tiers payant sur la
public, c'est-à-dire non réassurable. Dans une dépense totale n'a pas été estimé.
interprétation en termes assuranciels, si l'on est bien
en présence d'aléa moral, une telle politique est Malgré tout, les enquêtes conduites en France
justifiable car elle réduit le niveau du risque agrégé ; (Enquêtes décennales de l'Insee, Enquête
mais si la corrélation observée entre niveau de Santé-Protection Sociale du Credes) ou aux
dépenses et niveau de couverture est due à un États-Unis permettent d'apporter quelques éléments
phénomène d' antisélection, une telle politique ne de réponse sur les déterminants des dépenses, et de
conduit à aucune réduction du risque et restreint préciser les effets d'âge, de sexe, de catégorie
indûment les choix individuels. Notons aussi que si socioprofessionnelle ou de revenu. Retenant pour la
le marché de l'assurance santé est caractérisé par plupart une définition "objective" du prix (part des
des phénomènes de sélection des risques dûs, par dépenses restant à la charge du ménage), ces études
exemple à un avantage informationnel de l'assureur montrent que le niveau des dépenses (totales) et le
(Villeneuve, 1999) ou à des impossibilités d'utiliser niveau de couverture sont bien corrélés
l'information disponible dans la tarification, ce sont positivement. Mais il est parfois délicat, à partir de
les individus au niveau de risque le plus élevé qui telles données de coupe, de séparer les effets d'aléa
seront les moins assurés (Newhouse, 1996). Une moral des effets de sélection, et donc d'estimer les
corrélation positive entre niveau de couverture et élasticités prix.
montant des dépenses serait alors une indication
d'autant plus forte de la présence d'aléa moral. Cet article propose un examen de la littérature
empirique sur le sujet. La deuxième partie présente,
dans leur contexte, les résultats essentiels de la
principale étude, réalisée aux États-Unis. La
troisième partie présente les résultats obtenus, dans
Demande de soins : que sait-on ? le cas de la France, sur des données de coupe
transversale, et s'interroge sur la robustesse de telles
La problématique de l'aléa moral lie de manière estimations. La quatrième partie présente d'autres
intime la question de l'accès aux soins et celle de la résultats récents sur données longitudinales,
surconsommation. En effet, si un prix élevé peut françaises ou américaines, Enfin, la conclusion tire
constituer une barrière à l'accès aux soins quelques enseignements de ces connaissances
"nécessaires" pour les plus démunis, un haut niveau empiriques, et de leur fiabilité, en termes de politique
de couverture peut entraîner une consommation économique.
jugée "excessive." Mais ces notions de nécessité et
de superflu reposent, in fine, sur la définition d'une
norme de santé, définition pour le moins délicate et
non consensuelle. Une revue de la littérature
D'un point de vue plus pragmatique, la question
générale peut s'énoncer de la manière suivante : quel Premières estimations
est l'effet du prix sur le recours aux soins, Comme le notent Manning et alii en introduction de
et comment cet effet varie-t-il selon le revenu ? l'article présentant les résultats de l'enquête de la
Une première interrogation porte sur la notion même Rand (voir la partie suivante), les estimations de
de prix des soins. En effet, la dépense engagée par le l'élasticité prix de la demande de soins obtenues à
ménage est supérieure à celle qui restera à sa charge partir de données non expérimentales variaient,
après les remboursements par l'Assurance Maladie selon les auteurs(4), de -0,1 à -2,1. Cette disparité
et, le cas échéant, par l'assurance complémentaire. s'expliquait par les difficultés inhérentes à
En l'absence de contrainte de liquidité, on pourrait l'estimation d'élasticités-prix, notamment
supposer que seul compte le prix restant à la charge lorsqu'elles reposent sur des données de coupe. En
du ménage. Mais en pratique, il semble que la simple effet, même si les dépenses sont liées au taux de
avance de frais constitue pour certains une réelle co-paiement, celui-ci est endogène lorsque le choix
barrière à l'accès aux soins. du niveau d'assurance est laissé aux individus(5).

Il n'est donc pas si clair que seul le prix restant à En ignorant cet effet de sélection (c'est-à-dire, en
charge aurait un impact sur la demande de soins ; plus supposant que le niveau d'assurance est exogène),
précisément, il est probable que la "bonne" les estimations en coupe transversales mettent
définition du prix doive tenir compte de ces systématiquement en évidence une réponse de la
contraintes de budget, et donc du revenu. Une étude demande aux variations de prix ; en revanche,
récente sur données françaises (Dourgnon et toujours sur données de coupe, lorsque l'assurance
Grignon, 2000) indique que la probabilité d'avoir est traitée comme une variable endogène, les
recours au tiers payant diminue fortement avec le estimations de l'élasticité-prix ne sont pas

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significativement différentes de zéro (Newhouse et Notons que la plupart des contrats d'assurance santé
Phelps, 1976). effectivement proposés aux États-Unis comportent
une telle clause de plafonnement des dépenses
Cette littérature était complétée par plusieurs études annuelles (par individu ou par ménage), ce qui
issue d'expériences naturelles, exploitant les d'ailleurs peut être optimal au second rang en
informations tirées de l'observation des dépenses de présence d'aléa moral et d'aversion au risque
certaines populations spécifiques (employés de (Arnott- Stiglitz, 1990). Ainsi, selon le montant des
l'Université de Stanford, notamment^ }) lorsque leur dépenses précédemment engagées dans l'année, le
taux de co-paiement avait varié au cours du temps. taux marginal de co-paiement pour un recours
Ces études montraient de manière non ambiguë une supplémentaire peut être nul, même si le taux de
modification des comportements dans le sens participation aux premières dépenses est de 100 %. Il
attendu par la théorie. Même si la mesure exacte de est d'ailleurs possible d'exploiter statistiquement, à
l'élasticité-prix était délicate, elle se situait partir de données non expérimentales, la variance du
généralement parmi les plus fortes des estimations taux de co-paiement induite par ce mécanisme (voir
en coupe. Mais, d'une part ces études ne portaient quatrième partie).
que sur des populations spécifiques, dont il était
impossible de supposer qu'elles représentaient Compte tenu de la manière dont l'expérience a été
l'ensemble de la population américaine, d'autre part conçue, les données de la Rand HIE constituent la
elles ne comportaient pas de groupe de contrôle, de référence incontournable sur la question de
telle sorte que le changement observé de l'élasticité-prix de la demande de soins, et la seule à
comportement pouvait fort bien être dû à une avoir conduit à de telles estimations en fonction du
modification concomitante d'une variable non revenu.
observée (épidémie,... ), rendant impossible
l'identification formelle de l'effet recherché. La consommation de soins a été détaillée de manière
assez précise, de manière à mieux tenir compte de la
L'enquête de la Rand grande variabilité des dépenses à travers les
individus, et l'estimation repose sur un modèle à
Cadre expérimental quatre équations simultanées. En effet, l'analyse des
Compte tenu de l'importance, en termes de politique dépenses sur une année fait apparaître les points
économique, d'obtenir une mesure fiable de suivants :
l'élasticité-prix de la demande de soins, le - une part importante de la population a, sur un an,
gouvernement fédéral américain commandita en une consommation nulle ;
1974 à la Rand corporation une étude complète de la - parmi les autres, une part importante n'a aucun,
question, à partir d'une expérience contrôlée portant, recours à l'hôpital (en hospitalisation complète).
au total, sur plus de 20 000 personnes-années.
La distribution des dépenses est donc très éloignée
Les données, issues de la Rand Health Insurance d'une distribution normale ou log-normale : poids
Experiment, étaient constituées de manière positif en zéro, multimodalité,... Afin de mieux
prospective, en constituant un échantillon de près de rendre compte de ces éléments, le modèle
6 000 individus, à peu près représentatifs de la économétrique comporte quatre équations, estimées
population américaine. Ces individus étaient simultanément. La première équation du modèle
couverts par un contrat d'assurance tiré au sort parmi économétrique est donc un Probit sur la probabilité
15 plans différents, comportant un taux de d'avoir une consommation non nulle sur la période ;
participation aux dépenses, ainsi qu'un plafond sur la seconde est un Probit conditionnel, sur la
les dépenses annuelles restant à charge (au-delà probabilité d'avoir un séjour hospitalier
duquel les dépenses étaient couvertes à 100 %). Ces conditionnellement au fait d'avoir une dépense non
plans différaient selon deux dimensions : d'une part nulle. Les deux autres équations estiment les
le taux de co-paiement valait 0, 25, 50 ou 95 % ; dépenses annuelles pour les deux catégories
d'autre part les dépenses restant à charge du ménage d'individus consommateurs : ceux qui ont un séjour
étaient plafonnées, le montant du plafond étant hospitalier, ceux qui n'en ont pas eu (mais ont eu des
fonction du revenu du ménage, et variable. Un dépenses positives), sous des hypothèses de
dernier plan proposait une prise en charge complète distribution (conditionnelle) log-normale. Il faut
(taux de co-paiement de 0 %) des dépenses noter que les distributions s'éloignent de
d'hospitalisation, et quasi nulle (taux de 95 %) des distributions log-normales, notamment en raison de
autres dépenses. l'existence de "trop" de valeurs élevées, ce qui
plaiderait pour l'estimation de modèles non
Enfin, et c'est un élément important du dispositif paramétriques (Newhouse, 1994).
expérimental, chaque ménage participant à
l'enquête recevait en début d'année une somme
forfaitaire correspondant au plafond de ses
dépenses, ce qui garantissait une incitation à
participer à l'enquête.

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Dépense moyenne
Graphique 1 : dépense moyenne 842,6
(et intervalle de confiance à 95 %)
selon le taux de co-paiement

479,2--,
50
Taux de copaiement
Source : enquête de la Rand, Manning et alii (1988).

V
Effet des incitations monétaires A partir de ces résultats, l'estimation des
arc-élasticités (variation de la demande lorsque le
Les principaux résultats de cette étude (pour ce qui taux de co-paiement passe de 0 à 25 %, ou de 25 à
nous intéresse) peuvent être résumés ainsi. 95 %), comme des estimations structurelles à partir
d'une fonction d'utilité indirecte, conduisent à
Tout d'abord, la dépense totale est clairement retenir une élasticité-prix de la demande de soins de
décroissante selon le taux de co-paiement (voir l'ordre de -0,20. En revanche, l' élasticité-prix serait
graphique 1) : la consommation totale de soins plus faible pour les soins hospitaliers.
répond bien aux incitations monétaires.
Effet du revenu
Cet effet de réduction des dépenses pour les ménages
qui participent le plus à leur financement est Un autre type d'enseignements que l'on peut tirer de
principalement dû à la diminution du nombre de cette étude porte sur le lien entre niveau de revenu et
recours, la dépense par recours ne faisant pas consommation de soins. Compte tenu de la difficulté
apparaître de différence importante ; d'autre part, la empirique d'obtenir des élasticités croisées
baisse la plus forte de la dépense totale apparaît prix-revenu à partir de données non expérimentales,
lorsque le taux de co-paiement passe de 0 à 25 %. l'étude de la Rand est la seule à fournir des
indications sur ce sujet.
En ce qui concerne les taux d'hospitalisation, il n'y a
pas de différence significative selon le taux de Le graphique 2 présente la probabilité de
co-paiement. Il faut noter que l'existence d'un consommation positive (échelle de gauche) et
plafond sur le reste à charge limitait l'effet prix d'hospitalisation (échelle de droite), selon le niveau
potentiel pour les dépenses lourdes : pour 70 % des de revenu (classés en trois tiers d'effectifs
individus hospitalisés dans l'année, le coût marginal comparables), par taux de co-paiement.
des dépenses était nul puisque le montant total de
leurs dépenses dépassait le plafond, le plus souvent Le premier résultat est que la probabilité de
dès la première journée d'hospitalisation. consommer augmente toujours avec le revenu, y
compris (et c'est un point surprenant et intéressant),
Par rapport au plan "gratuit" (taux de co-paiement lorsque le taux de co-paiement est nul. En revanche,
nul pour tout type de recours) le plan "hôpital la probabilité d'hospitalisation, elle, décroît avec le
gratuit" (taux de co-paiement nul pour les dépenses revenu sauf pour le plan "gratuit". Au total, comme le
hospitalières, mais de 95 % pour l'ambulatoire) fait fait apparaître le graphique 3, le montant total des
apparaître une forte réduction de la probabilité dépenses suit une courbe en U par rapport au revenu,
d'avoir une consommation non nulle ; en revanche, et ceci quel que soit le niveau de couverture ; mais les
la réduction du nombre de recours à l'hôpital est non bas revenus dépensent davantage à l'hôpital, alors
significative. Cette étude comparée montre aussi que les hauts revenus ont plus souvent recours à des
qu'une participation aux dépenses en ambulatoire soins ambulatoires.
n'augmente pas les dépenses hospitalières,
n'induisant ni effet de substitution ni détérioration Cela dit, lorsque l'on cherche à estimer
de l'état de santé par renchérissement des activités empiriquement les élasticités croisées prix-revenu,
préventives. et que l'on contrôle par les autres variables
(notamment le niveau d' éducation), l' effet revenu ne
devient plus significatif. Encore une fois, l'existence

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Graphique 2 : probabilité de proba de consommation > 0 O proba d'hospitalisation
consommation et d'hospitalisation copay = 0 copay = 25
en fonction du revenu, par taux de 100 H
co-paiement

1
S copay = 50


S 100 H'

Source : enquête de la Rand, Manning et alii 60 H h5


(1988). 3 1 3
niveau de revenu

d' un plafond annuel dont le montant était fonction du La mesure de l'état de santé lors de l'inclusion dans
l'expérience et durant l'expérience (à trois et cinq
revenu du ménage rendait difficile l'identification ans), ne montre pas de différence selon le niveau
claire de l' effet-revenu. d'assurance, sauf en ce qui concerne les individus
aux revenus les plus bas. Parmi ceux-ci, en effet, les
Il est donc possible que les effets revenus décrits troubles liés à l'hypertension artérielle sont
ci-dessus soient davantage l'effet de variables significativement réduits dans le groupe bénéficiant
corrélées au revenu. Ainsi, on sait que le niveau du plan gratuit. En dehors de ce groupe spécifique,
d'éducation conditionne fortement le comportement les dépenses supplémentaires engagées par les
vis-à-vis de la santé (prévention des maladies, individus mieux couverts semblent n'apporter aucun
gestion du risque santé), mais aussi du système de bénéfice en termes d'état de santé, tout au moins dans
soins. cette perspective de court terme.
Effet sur l'état de santé
Un autre élément important de l'expérience de la
Rand, et que l'on reconstitue difficilement dans
d'autres enquêtes, concerne la mesure des effets du
niveau d'assurance sur l'état de santé.

copay = 0 copay = 25
Graphique 3 : dépense moyenne en 809 - L H-
fonction du revenu,
par taux de co-paiement M

494 -
S copay = 50
me o 1
dépense
1

L H
M
494 -
Source : enquête de la Rand, Manning et alii
(1988). 3 1
niveau de revenu

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De manière générale, donc, l'analyse semblerait
Les études sur données françaises indiquer que les personnes couvertes par une
assurance complémentaire sont de plus gros
consommateurs de soins au ticket modérateur élevé,
Les données de coupe renforçant la présomption d'aléa moral.
L'enquête Santé 1980 L'Enquête Santé 1991-1992
Caussat et Glaude (1993) estiment les probabilités Genier (1998) se livre à la même analyse, toujours à
de recours ainsi que les dépenses totales sur des partir des données de coupe de l'Enquête Santé (il
données de coupe transversale (Enquête Santé s'agit de l'Enquête 1991-1992). Contrairement à
1980), d'abord par des régressions logistiques, puis l'étude précédente, elle conclut à l'absence de
par un modèle à équations simultanées dans lequel la phénomène de sélection ou d' antisélection : l'état de
probabilité d'avoir souscrit une assurance santé, notamment lorsqu'on le mesure selon des
complémentaire est endogène, et représentée par une indicateurs "objectifs" (risque vital et invalidité),
variable dichotomique (existence ou non d'une semble être indépendant de la couverture
"mutuelle"). Notons que, compte tenu d'une certaine complémentaire.
fragilité des hypothèses économétriques retenues
(voir la section suivante), les résultats sont à En revanche, elle conclut à une forte présomption
interpréter avec précaution. Cela dit, ils semblent d'aléa moral. L'originalité de cette étude est qu'elle
confirmer sur les données françaises les faits stylisés reconstitue des "épisodes de soins", ensemble de
dont fait état l'enquête de la Rand. recours au système de soins liés au même événement
de santé. Il y aurait alors peu d'aléa moral sur la
Ainsi, l'analyse conclut à un effet positif du niveau quantité de soins consommée au cours d'un épisode,
de couverture sur la probabilité d'observer une mais le niveau de couverture conditionnerait la
consommation non nulle, comme sur la décision d'initier un épisode. Notons que ce résultat
consommation totale, pour ce qui est des dépenses serait compatible avec une induction de la demande
ambulatoires. La probabilité de consommer serait par l'offre, qui porterait alors sur la décision de
ainsi supérieure de 12 %, et le montant total de prolonger une première consultation par d'autres
consommation serait supérieure de 30 %, chez les soins. La décision en matière de soins pourrait être
personnes couvertes par une complémentaire. Cet alors de nature mixte : le patient prendrait la
excès de dépenses porte surtout sur les types de première décision, celle de consulter un médecin (et
dépenses peu ou mal couvertes par l'Assurance cette décision serait sensible à ses incitations
Maladie (ticket modérateur élevé) comme les monétaires) ; la suite des décisions (les visites
consultations de spécialistes ou la pharmacie suivantes, les actes médicaux,... ) pourrait autant
auto-prescrite. En revanche, la probabilité d'un relever du médecin, et serait ainsi moins sensible aux
recours hospitalier semble être indépendante du éléments de coût pesant sur le. patient.
niveau de couverture, et le montant des dépenses
serait même inférieur de 24 % (significatif au seuil Toutefois, ces résultats sont encore une fois à
de 10 %) au sein de la population couverte par une interpréter avec précaution, compte tenu des
assurance complémentaire. techniques économétriques utilisées. La section
suivante présente l'ensemble des difficultés
D'autre part, le niveau de revenu semble affecter économétriques rencontrées lorsque l'on cherche à
positivement la probabilité de consommer certains séparer l' antisélection de l'aléa moral à partir de
soins ambulatoires (consultations de spécialistes, de données de coupe.
dentistes,... ), mais assez peu le montant de la
consommation (de ceux qui consomment). Difficultés économétriques
Inversement, le niveau de revenu n'influe pas sur la
probabilité de recours à l'hôpital, mais le montant À un niveau très général, la première remarque est la
des dépenses engagées à l'hôpital diminue en suivante : si l'on observe, à un instant donné, une
fonction du revenu (élasticité de -0,1 1). corrélation positive entre niveau de dépenses et
niveau de couverture, et que le niveau de couverture
D' autre part, une régression logistique (en supposant peut être choisi par l'assuré, cette corrélation peut
le niveau de couverture exogène) montre que la être due à un phénomène d'aléa moral (les assurés
relation positive entre niveau de revenu et mieux couverts dépensent davantage) comme
probabilité de consommation en ambulatoire d' antisélection (les personnes anticipant des
(séances de généraliste ou de spécialiste, pharmacie) dépenses élevées choisissent un niveau de
reste valide en contrôlant par le niveau d'éducation couverture plus élevé).
et le niveau de couverture. Encore une fois, l'effet du
niveau de vie serait le plus fort pour les dépenses à Selon l'interprétation, la causalité est inversée, et en
ticket modérateur élevé. pratique on peut soupçonner que les deux
phénomènes coexistent.

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Ainsi, lorsque le choix entre différents contrats et u 1. v. Si cette hypothèse n'est pas rejetée, il
d'assurance existe (y compris l' auto-assurance), il n'est pas légitime d'estimer p de manière
est nécessaire, pour identifier les phénomènes d'aléa indépendante, équation par équation ; le modèle est
moral, de traiter de manière simultanée la demande alors faiblement identifié.
d'assurance et la demande de soins conditionnelle à
l'assurance. Ces modèles à équations simultanées, En revanche, si cette hypothèse est rejetée, il est en
introduits par Phelps, Newhouse, et Marquis (1974), toute rigueur impossible d'identifier, dans
ont notamment été utilisés par Cameron et alii l'estimation séparée de p, l'effet de y et celui de la
(1988), et Holly et alii (1998). La présentation de ce corrélation de u et v. En effet, l'estimation séparée
cadre est nécessaire pour mettre en perspective les de p d'un modèle dans lequel la vraie valeur de p
deux études précédentes sur données françaises, qui serait nulle, mais les résidus corrélés, conduirait à
ont procédé de manière différente. une estimation de P non nulle, capturant ainsi la
corrélation des résidus.
Notons y le niveau de couverture, c la consommation
de soins, y* et c* les variables latentes associées, Pour Caussat et Glaude (Enquête Santé, 1 980), le test
c'est-à-dire la propension à acheter une assurance et du score les conduit à ne pas rejeter l'hypothèse nulle
la propension à consommer. Notons X les variables de non-corrélation des résidus (et de non- nullité de
exogènes associées à la consommation, et x celles P). Il n'est donc pas illégitime de retenir les résultats
associées au niveau de couverture. Remarquons que provenant de l'estimation séparée de chacune des
x ne doit pas inclure toutes les variables de X pour équations comme une bonne approximation des
que le modèle soit identifiable (Maddala, 1983, résultats qui proviendraient de l'estimation
pp.122-123). simultanée (si ce n'est que, pour être identifiable, le
modèle simultané devrait ne pas utiliser le même
Le modèle s'écrit : ensemble de variables indépendantes dans les deux
équations).
En revanche, Genier (Enquête Santé 1991-1992)
rejette l'hypothèse d'indépendance, mais elle
conduit cependant le reste de l'analyse en procédant
avec c=c* lc.>0 (niveau continu de consommation) à une estimation séparée des deux équations. Il est
alors en toute rigueur impossible d'interpréter les
ou c=l. (niveau dichotomique de effets mis en évidence comme relevant davantage de
consommation). Le plus souvent, compte tenu des l'aléa moral que de l' antisélection.
données, le niveau de couverture est aussi une
variable dichotomique,' y = 1 .>Q. Les résidus sont L'estimation simultanée de ces deux équations est
centrés mais on ne peut supposer a priori qu'il sont conduite par Holly et alii (1998) sur des données
indépendants ; c'est là une des premières difficultés hospitalières suisses (toujours en coupe
de l'estimation de ce modèle économétrique. transversale). Notons qu'a priori, on s'attend
D'autre part, on est conduit le plus souvent à (compte tenu des résultats de la Rand) à une présence
supposer une forme paramétrique pour la faible d'aléa moral pour les recours à l'hôpital.
distribution des résidus, et ceci peut fragiliser les Malgré tout, une étude préliminaire de Domenighetti
résultats obtenus. On notera p la corrélation des et alii (1996) sur ces mêmes données avait montré
résidus u et v. que certains taux d'intervention chirurgicale
(hystérectomie, tonsillectomie, appendicectomie,
Dans ce modèle, le coefficient P représente l'effet du opérations de la hanche et de la vessie) étaient plus
niveau de couverture sur la consommation. En faibles pour les assurés uniquement couverts par
absence d'aléa moral ce coefficient doit être nul, l'assurance suisse "de base".
hypothèse qui peut être testée après estimation. Le
coefficient p peut quant à lui être interprété comme L'étude de Holly et alii procède par estimation
un indicateur d' antisélection.
simultanée des deux équations ci-dessus, dans
lesquelles c'est une variable dichotomique, définie
Les deux études précédentes sur données françaises pour les individus ayant reçu un traitement médical,
ne procèdent pas à l'estimation simultanée de ces qui indique le fait d'avoir eu au moins un recours
deux équations. Les deux équations sont estimées hospitalier sur la période considérée. Au prix d'une
séparément sous l'hypothèse de normalité des spécification paramétrique (normale) de la
résidus. L'hypothèse p =0, nécessaire à la validation distribution des résidus, et compte tenu du fait que les
de cette démarche, est testée en étudiant la deux variables c et y sont dichotomiques, il redevient
corrélation des résidus généralisés. possible d'estimer la corrélation des résidus et la
Deux problèmes pèsent sur cette démarche. D'une valeur de p. L'étude montre alors que la probabilité
part, en l' absence de spécification paramétrique de la d'hospitalisation, conditionnellement à l'existence
d'une consommation médicale antérieure, est plus
distribution des résidus, le seul test possible après
estimation séparée est un test d'hypothèses jointes

129
élevée pour les individus couverts par une assurance
complémentaire. Résultats récents données
longitudinales
Compte tenu des techniques employées (estimation
simultanée), ce résultat sur données de coupe semble
plus robuste que les précédents, et indique donc une Des études récentes exploitent d'autres sources
présence d'aléa moral sur les recours à l'hôpital. d'information : les demandes de remboursement
adressées à l'organisme assurant la couverture des
Une autre piste pourrait être suivie, toujours à partir dépenses. Ces données historiques sont
de données de coupe, en estimant le modèle suivant : potentiellement très riches, car elles portent sur un
grand nombre d' individus, suivis pendant de longues
je* périodes, placés dans des situations réelles, et ayant
=AX +fiy+u
[y* = xa+yc + v une incitation à déclarer leurs dépenses, puisque la
déclaration conditionne le remboursement.
Toujours sous une hypothèse de spécification de la En revanche, le problème principal réside dans la
distribution des résidus, et si les deux variables cet y faible variabilité du prix (c'est-à-dire du montant
sont dichotomiques, on peut montrer qu'un tel restant à la charge de l'assuré), ce qui rend difficile
modèle est identifiable. L'estimation de p l'estimation de l' élasticité-prix. Il faut alors se
s'interpréterait alors comme l'effet d'aléa moral, et réduire à exploiter les caractéristiques particulières
l'estimation de y comme l'effet d' antisélection (en des contrats d'assurance, ou leur modification dans
anticipations rationnelles, la réalisation de la le temps, afin d'inférer des renseignements sur
variable aléatoire c est en moyenne égale à son l'existence d'aléa moral.
niveau espéré, qui conditionnerait la demande
d'assurance). Ce modèle mériterait sans doute d'être États-Unis
appliqué aux données françaises de coupe.
Eichner (1997) présente ainsi des résultats d'une
analyse portant sur des données administratives de
remboursement (daims data portant sur 487 000

Tableau 1 : nombre moyen de recours


GDe = REF.N = 889 Goe=TEST,N = 3689
Variable 1993 1994 1993 1994
Consultations généralistes 2,16 2,14 3,06 3,06
(3,14) (3,50) (3,75) (3,77)
Visites à domicile 0,44 0,40 0,80 0,65
(1,22) (1,09) (1,75) (1,73)
Consultations spécialistes 1,70 1,66 1,63 1,70
(2,70) (2,59) (2,72) (2,50)
Source : Chiappori-Durand-Geoffard (1998). Valeur moyenne et écart-type entre parenthèses

Tableau 2 : proportion de consommateurs

Gpe = REF, N = 889 Gpe = TEST, N = 3689


Variable 1993 1994 1993 1994
Consultations généralistes 0,58 0,59 0,72 0,71
Visites à domicile 0,22 0,21 0,36 0,28
Consultations spécialistes 0,51 0,53 0.55 0,57
Source: Chiappori-Durand-Geoffard (1998). Proportion.

130
demandes de remboursement par an venant de 1 7 000 au-delà). Pour l'autre groupe, en revanche,
employés d'une grande entreprise et leurs l'organisme a décidé d'introduire un taux de
ayant-droits). co-paiement de 5 %, qui se superposait ainsi aux 5 %
issus de la loi Veil. Les individus de ce groupe étaient
L'étude exploite de manière astucieuse les donc soumis à un taux nul la première année, et à un
caractéristiques du contrat proposé. En effet, celui-ci taux de 10 % l'année suivante.
comportait1 une franchise, puis un taux de
co-paiement, les dépenses annuelles restant à charge L'observation des dépenses de chacun des groupes,
d'un ménage étant toutefois plafonnées. Ainsi, le et du changement de comportement d'une année sur
taux marginal de participation aux dépenses varie de l'autre, permet donc en principe d'évaluer la
1 à 0 selon le niveau de dépenses précédemment présence ou non d'aléa moral, un seul groupe (test)
engagées au sein du ménage. étant sujet à une modification de ses incitations.

Notamment, des dépenses accidentelles élevées, en La présentation des chiffres bruts permet de
début d'année, engagées par un des membres de la soupçonner l'existence d'un changement dans le
famille diminuent le coût marginal* des recours sens prévu par la théorie, mais sur un seul type de
ultérieurs pour les autres membres de la famille. recours : les visites de généralistes à domicile. Ce
Selon l'hypothèse d'aléa moral, les dépenses changement porte à la fois sur le nombre moyen de
médicales devraient être plus élevées au sein de ces recours et sur la proportion des individus ayant eu au
familles l'année de l'accident. moins un recours (tableau 1 et 2).
Les données montrent en effet une consommation de L'analyse économétrique (par Probit sur données de
soins plus élevée chez les employés dont un membre panel, à effets aléatoires) de la décision de
de la famille a été victime d'un accident (ou d'un participation (probabilité d' avoir consommé un type
empoisonnement). Ce phénomène permet d'estimer de service durant l'année) confirme ce résultat :
une élasticité-prix de la demande de soins très autant pour les consulations de généralistes comme
élevée, de l'ordre de -0,6 ; mais en tenant compte du de spécialistes, aucun changement n'est décelable
fait que le prix payé n'est en fait connu qu'ex post (si d'une année sur l'autre. En revanche, les ménages
un ménage anticipe une dépense supérieure au participant aux dépenses en 1994 ont bel et bien
plafond durant l'année courante, le coût marginal réduit leur recours à des visites à domicile.
des autres dépenses est en fait nul), le même auteur
propose (dans une étude non publiée) des chiffres de Une étude complémentaire en cours (Chiappori,
l'ordre de -0,3, plus proches des estimations de Geoffard et Kyriazidou, 2000), tente d'évaluer, dans
l'enquête de la Rand. le cadre d'un modèle structurel, les comportements
de substitution possibles entre visites et
France consultations, et d'examiner si le résultat ci-dessus
est encore valide pour le nombre de recours (modèles
Toujours à partir de données administratives de de comptage). Les résultats préliminaires conduisent
remboursement, mais sur données françaises cette à l'existence d'une substitution d'ampleur très
fois, Chiappori et alii (1998) présentent l'étude de limitée, mais confirment en revanche les résultats
données longitudinales portant sur 4 578 individus, précédents sur le nombre de recours.
suivis pendant deux ans (le suivi porte en fait sur 6
ans, mais seules les deux premières années ont été En somme, la réponse à un changement de prix de 0 à
exploitées), et examinent l'hypothèse d'aléa moral 10 % serait assez faible, sauf pour les visites à
sur les visites et consultations de médecin. domicile. L'interprétation est que, dans le cas de
consultations, une part importante du "coût" est
Les données sont issues d'assurances composée d'éléments non monétaires (attente,
complémentaires souscrites de manière collective transport), part réduite dans le cas de visites à
par deux grandes sociétés du secteur bancaire. On domicile. La variation du coût monétaire serait donc
peut donc écarter d'emblée la possibilité plus sensible sur ce dernier type de recours.
d' antisélection, si ce n'est à travers la décision
d'emploi dans de telles entreprises. Commentaires
La population est répartie en deux sous-groupes. De fait, les études portant sur des données
Pour l'un des groupes l'organisme assurant la partie administratives de remboursement ont certains
complémentaire des remboursements a décidé, au avantages (incitation des assurés à déclarer, taille
moment de la loi Veil (1993) qui a augmenté le ticket élevée des échantillons,... ), mais aussi quelques
modérateur de 5 % sur les dépenses ambulatoires, de inconvénients. D'une part il est assez rare qu'elles
répercuter cette hausse de la part couverte par la comportent des variations de prix, et encore plusxare
complémentaire sur la prime, sans modifier le taux que ces variations de prix ne pèsent que sur une
de co-paiement, qui est resté nul (jusqu' à un montant sous-population, le reste de l'échantillon constituant
par recours, fonction du tarif de convention alors un groupe de contrôle. D'autre part, de manière
applicable, le taux de co-paiement étant de 100 % systématique cette fois, elles concernent toujours

131
des populations spécifiques, et il est difficile d'en Notamment, les expériences en cours de dispense
inférer des renseignements valides pour l'ensemble d'avance de frais pour les individus décidant de
de la population. s'abonner auprès d'un médecin réfèrent
permettraient sans doute d'apporter des éléments de
Enfin, très peu d'informations sont connues sur les réponse à la question de l'effet du tiers-payant sur les
populations étudiées. En particulier, on ne connaît comportements de soins.
souvent que l'âge, le sexe et le domicile de l'assuré,
mais on ignore le plus souvent son revenu, son Mais il faut sans doute admettre que, même si
niveau d'éducation, variables dont on soupçonne l'ampleur de l'effet est variable d'une étude à l'autre,
l'importance en termes de comportements de santé. et que l'estimation est difficile à corriger
précisément des biais d'antisélection (vers le haut)
ou de sélection (vers le bas) sur des données en coupe
transversale, la plupart des études empiriques
plaident pour l'existence d'un arbitrage entre
Conclusion partage des risques et incitations.

Peut-on affirmer, à partir des études empiriques dont Un élément chiffré simple peut être tiré de l'étude la
j'ai proposé un survol rapide, que la demande de plus aboutie, celle de la Rand. Pour Newhouse
soins répond bien aux incitations monétaires ? Un (1994), le plan gratuit conduit des dépenses de 30 à
premier élément, celui tiré des études sur l'accès aux 40 % plus élevées que le plan à 95 % de taux de
soins, inciterait à répondre par l'affirmative. Pour co-paiement (les dépenses annuelles étant
une part importante de la population française, le plafonnées). Tonjours selon Newhouse, l'essentiel
coût des soins aurait joué un rôle dissuasif dans la de la différence est déjà présent lorsque l' on compare
décision d'avoir recours au système de soins. le plan gratuit et celui à 25 % de co-paiement, la
demande étant ensuite relativement peu sensible au
Le deuxième indice vient de l'enquête de la Rand, passage de 25 à 95 % de taux de co-paiement. À en
qui a démontré de manière claire que la demande croire ces résultats, du point de vue de l'efficacité ex
croissait avec le niveau de couverture, et de laquelle ante, un ticket modérateur supérieur à 25 % serait
on peut retenir le chiffre d'une élasticité-prix de coûteux en termes de partage des risques, sans être
l'ordre de -0,2. Mais les résultats obtenus sur plus incitatif. Le profil exact du contrat optimal est
données françaises sont plus délicats à interpréter : difficile à estimer précisément, mais Newhouse
obtenus sur données de coupe, ils peinent à séparer propose de retenir une forme non linéaire simple,
antisélection et aléa moral, ou le font au prix avec une franchise jusqu'à un montant annuel de
d'hypothèses économétriques peu robustes ; obtenus dépenses compris entre 200 et 300 dollars (en
sur données longitudinales, ils ne portent que sur une 1984), puis un taux de co-paiement de 25 %
catégorie très particulière de la population, urbaine, applicable tant que les dépenses annuelles ne
sans doute relativement aisée, et ne sont pas dépassent pas un plafond de 1 000 dollars, le reste
généralisables. étant totalement couvert par l'assurance.

La première leçon à tirer de ces études est donc le flou De tels contrats auraient évidemment un coût en
relatif dans lequel cette question est laissée. Ceci termes de partage des risques ex ante, ainsi que des
plaide naturellement pour un développement des effets négatifs en termes d'accès aux soins pour les
recherches sur le sujet. Plus précisément, ces plus bas revenus. Mais puisque l'effet sur la santé
développements pourraient emprunter plusieurs semble, tout du moins à court terme, ne peser que sur
pistes. Tout d'abord, l'estimation simultanée de ces derniers, Manning (1988) suggère de compléter
demande d'assurance et de demande de soins ce dispositif par des mesures ciblées (prise en charge
médicaux, en intégrant à la fois des effets potentiels spécifique) en direction des populations les plus
d'aléa moral et d'antisélection, pourrait être fragiles(7).
conduite sur les données de coupe. Ensuite, la
constitution d'un panel d'individus représentatif de Pour en revenir au cas de la France, et à la question du
la population française, pour lesquels les ticket modérateur, plusieurs enseignements peuvent
informations nécessaires seraient disponibles (et être tirés, avec toutes les réserves qui s'imposent. En
notamment leur niveau exact de couverture fait, le problème peut être vu de deux manières. Ou
complémentaire, ce qui n'est pas le cas dans les bien l'on pense que la consommation de soins évitée
données actuellement collectées). Enfin, par l' imposition d'un ticket modérateur porte sur des
l'utilisation plus systématique de données issues de soins qualifiés de nécessaires ; se souciant alors, au
mutuelles ou d'assurances complémentaires nom d'un impératif éthique, de l'accès de tous à ces
pourrait permettre d'exploiter des "expériences soins nécessaires, il convient de diminuer fortement
naturelles" du type de celles qui ont été mentionnées. le ticket modérateur sur ces dépenses. Ou bien l'on
pense que la participation aux dépenses permet de
limiter les soins qualifiés de superflu, et alors il est
légitime, non seulement d'imposer un ticket

132
modérateur, mais d'interdire le remboursement de ce En résumé, il est délicat, compte tenu notamment des
ticket modérateur par des organismes incertitudes empiriques sur les mesures des
complémentaires (mesure souvent qualifiée de élasticités prix en fonction du revenu et sur les
"ticket modérateur d'ordre public", en vigueur dans conséquences de long terme sur l'état de santé, de
des pays comme la Suisse ou la Belgique, par déterminer précisément le "ticket modérateur" (au
exemple). sens large, incluant éventuellement une franchise
non réassurable et un plafond des dépenses) qui
Cette distinction entre superflu et nécessaire, devant réaliserait le meilleur arbitrage entre partage des
conduire à la constitution d'un "panier de biens et risques et incitations, tout en garantissant à tous un
services" ayant vocation à être totalement pris en accès aux soins jugés nécessaires. Mais, malgré
charge par l'assurance maladie publique, est toutes ces réserves, tout laisse croire que le dispositif
évidemment délicate, mais la discussion ci-dessus français actuel est fort éloigné d'un tel mécanisme
montre qu'elle constitue un préalable à toute efficace et juste.
réflexion profonde sur l'évolution du ticket
modérateur. Si l'on s'en tient toujours aux résultats
de la Rand, une couverture moindre des dépenses de
soins n'entraîne pas de détérioration notable de
l'état de santé ce qui pourrait plaider pour une
définition minimale des soins "nécessaires".
Toutefois, quatre remarques s'imposent. Tout
d'abord, l'effet sur la santé à long terme n'a pas été
mesuré précisément ; ensuite, aucune étude similaire
ne permet de confirmer ce diagnostic dans le cas de la
France ; en outre, même si une couverture étendue
des dépenses de soins n'entraîne pas d'amélioration
de l' état de santé, elle améliore le partage des risques,
comme tout mécanisme d'assurance ; enfin et
surtout, l'étude a aussi montré de manière non
ambiguë que les ménages les plus pauvres pouvaient
restreindre leur consommation de soins, même si
l'effet de ceux-ci sur la santé était positif.
Dans le cas de la France, il convient de relever que les
niveaux actuels des taux de remboursement par
l'Assurance Maladie ne répondent pas à une telle
logique de nécessité. Ainsi les dépenses de soins et
prothèses dentaires ou d'optique sont très mal
remboursées, bien qu'on puisse difficilement les
qualifier de superflues. La mise en évidence
empirique de phénomènes d'aléa moral plaide
fortement pour une amélioration de la prise en charge
de ces dépenses.
Mais elle plaide tout aussi fortement pour
l'instauration d'un ticket modérateur < "d'ordre
public", dont la réassurance serait interdite, sur les
types de dépenses les plus clairement sujettes à aléa
moral (ambulatoire, pharmacie). On peut penser
qu'une forme générale de contrat non linéaire,
incluant une franchise, un co-paiement, et un
plafond, pourrait limiter des dépenses ne contribuant
que modestement à l'amélioration de l'état, de
santé(8).
D'autre part, le principe de la modulation de la
participation aux dépenses déjà en vigueur
(exonération du ticket modérateur) pour des raisons
sociales ou médicales pourrait être aisément intégré
à un tel dispositif. En effet, le montant de la franchise
et du taux de co-paiement pourraient être fonction du
revenu.

133
Notes Bibliographie

(1) Boccognano et alii (1999). Acton J. (1975). "Nonmonetary Factors in the Demand for
(2) Voir par exemple Folland (1986). Médical Services: Some Empirical Evidence," Journal of
Political Economy, vol. 83 (3), pp. 595-614.
(3) D'un point de vue sémantique, on peut regretter que le
terme d'aléa moral proposé par Pauly (1968) ait supplanté Arnott R., Stiglitz J. (1990). "The Welfare Economics of
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(4) Voir notamment Rosett et Huang (1973), Phelps et
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Medical Care", American Economic Review, vol. 53, pp.
(5) Si ce problème s'interprète en termes économétriques 941-973.
comme celui d'un biais de sélection, dans le vocabulaire de
l'assurance il n'est rien d'autre que celui de la délicate BocognanoA., Dumesnil S., Frérot L., Grand fils N., Le
séparation aléa moral/antisélection. Fur P., Sermet C. (1999). Santé, soins etprotection sociale
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(6) Voir Scitovsky et Snyder (1972), Scitovsky et McCall
(1977), Phelps et Newhouse (1972). Cameron A.C., Trivedi P.K., Milne F., et Piggot J.
(7) Toutefois, des mesures spécifiquement destinées aux (1988). "A Microeconometric Model of the Demand for
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bas revenus peuvent également être coûteuses
(stigmatisation, éventuels effets désincitatifs sur l'offre de Economic Studies, vol. LV, pp. 85-106.
travail...) Caussat L. et Glaude M. (1993). "Dépenses médicales et
(8) Notons qu'en Suisse, cette forme générale de contrat couverture sociale", Économie et Statistique, vol. 265, pp.
(franchise, copaiement, plafond) est imposée par la Loi sur 31-44.
l'Assurance Maladie, en vigueur depuis 1995 : le niveau de Chiappori P.-A., Durand F., et Geoffard P.-Y. (1998).
franchise est variable et laissé au libre choix de l'assuré "Moral Hazard and the Demand for Physician Services:
dans une fourchette entre 100 et 230 Francs suisses, le taux First Lessons from a French Natural Experiment",
de co-paiement est ensuite de 10 % pour un montant de European Economic Review, vol. 42, pp. 499-51 1.
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