Université Abdou Moumouni de Niamey

Faculté des Sciences de la Santé

4ème année d’Etude Médicale - 2018

Module
d’Hépato-Gastro-Entérologie
Docteur BRAH SOULEYMANE
Médecine Interne / Immunopathologie
Pathologies Infectieuses et Tropicales
Pédagogie Médicale
Service de médecine Interne
25/05/2018 HGR 1
 CAT devant une
Hemorragie digestive
 Plan
I. Generalites
A. Definitions
B. Interet
C. Epidemiologie
D. Rappels Physiopathologiques
II. CAT Strategique
A. A domicile
B. Durant le Transfert
C. A l’Hopital
D. Bilan
 Plan
III. CAT Diagnostique
A. Examen Clinique
1. Signes Fonctionnels
2. Signes Generaux
3. Signes Physiques
B. Examens Paracliniques
 Plan
IV. CAT Therapeutique
A. But
B. Moyens et Methodes
C. Indications
D. Resultats
Conclusion
 Generalités
• DEFINITION
 Generalités
Definition
 Hémorragie digestive haute
 hématémèse++++

 melæna, rectorragie,

 choc hémorragique

 anémie ferriprive.

 Hématémèse : vomissement de sang dont la lésion qui saigne est

en amont de l’angle de Treitz.
 Generalites
Méléna :Emission par l’anus de sang digéré
sous forme de diarrhée noire, goudronneuse,
très nauséabonde. Le sang peut provenir de
tout le tube digestif en amont de l’angle
colique gauche.

Differentientiel : Traitement par des sels de fer

 Generalites
 Rectorragie: Elimination par l’anus de sang
rouge, mélangé ou non à des selles. Le sang
peut provenir de tout le tube digestif si
l’hémorragie est suffisamment abondante.

Le plus souvent, néanmoins, le sang provient

d’une lésion située en aval de l’angle colique
gauche.
 Generalites
Interet
• Urgence thérapeutique+++++

• Risque imprévisible de récidive, qui peut se

faire sur un mode plus sévère que l’épisode
initial.

• Cause importante de morbidité et de

mortalité.
 Generalites
Interet
 Prise en charge multidisciplinaire
 urgences,
 réanimation,
 gastroentérologie,
 Radiologie
 chirurgie.
 Generalites
Épidémiologie
• L’incidence annuelle des hémorragies
digestives aiguës de l’adulte est difficile à
préciser.

• Les études épidémiologiques anglo-saxonnes

l’évaluent de 100 à 150 épisodes pour 100 000
habitants.

• L’incidence annuelle des HD basses a été

évaluée à 20 épisodes pour 100 000 habitants.
 Generalites
Épidémiologie
• Etude française réalisée en région Ouest montre une
incidence annuelle de 146 pour 100 000 habitants.

• Hémorragie digestive motive l’hospitalisation dans

79 % des cas et elle survient à l’hôpital dans les
autres cas.
 Generalites

Épidémiologie

L’âge médian de survenue des hémorragies

varie de 61 à 71 ans selon les études, et le sex-
ratio varie de 1,35 à 1,79, le risque étant plus
élevé chez l’homme.
 Generalites
Physiopathologie
• Tractus digestif supérieur : hémorragies
digestives

• Etiologies retrouvées dans les principales

études épidémiologiques sont:
 Generalites
Physiopathologie
• Ulcères/gastrites: 40 – 70 %
• Ruptures de varice: 5 – 25 %
• Oesophagites: 5 – 15 %
• Syndrome de Mallory-Weiss: 5 – 10 %
• Autres lésions: 5 – 20 %
• Pas de diagnostic: 5 – 20 %
 Generalites
Physiopathologie
Maladie ulcéreuse

Rupture artérielle ou artériolaire au fond du

cratère ulcéreux ou d’un saignement de la
muqueuse dans la zone de l’ulcère.
 Generalites

Physiopathologie
Rupture de varices oesophagiennes : cause
fréquente d’hémorragie (70 à 80 % des cas).

Autres causes liées à l’hypertension portale

 ruptures de varices gastriques
gastropathie d’hypertension portale.
 Generalites
Physiopathologie
L’oesophagite peptique peut être à l’origine
d’une hémorragie digestive lorsqu’elle est
sévère (grade III) ou chez les sujets présentant
un ulcère du bas oesophage (ulcère de
Barrett).
 Generalites
Physiopathologie
Hernies hiatales :
– ulcère du collet herniaire,
– ulcère du bas œsophage
– compliquées d’oesophagite.

Favorisés également par la prise d’AINS et sont

en règle de faible abondance.
 Generalites
Physiopathologie
Les tumeurs malignes ou bénignes gastriques

Justifient la pratique systématique de biopsies des

berges d’un ulcère gastrique, lorsque l’hémorragie
aiguë est contrôlée.
 Generalites

Physiopathologie
Autres lésions oesogastroduodénales
Le syndrome de Mallory-Weiss est une
déchirure de la muqueuse gastrique et/ou
oesophagienne au niveau du cardia
consécutive à des vomissements itératifs.
 Generalites
Physiopathologie
Hémorragies digestives basses plus
fréquentes chez le sujet de plus de 60 ans et
chez l’homme.
Causes anales plus fréquentes
pathologie hémorroïdaire
fissures anales.
Rarement à l’origine d’hémorragies
abondantes.
 Generalites
Physiopathologie
La diverticulose colique est une des causes les
plus fréquentes des hémorragies digestives
basses abondantes.

Les angiodysplasies sont des anomalies

vasculaires dégénératives apparaissant le plus
souvent chez le sujet âgé, touchant
préférentiellement le côlon droit et le cæcum.
Conduite à tenir
 Conduite à tenir
En pré hospitalier

-Mettre le patient en position latérale de

securite

-Liberer les voies aeriennes superieures

-Appeler le SAMU, pompiers

 Conduite à tenir

Pendant le transfert

• SAMU ++++

• Le patient doit être en décubitus latéral avec

masque d’oxygene a la bouche

• Veineuse de gros calibre : sérum

physiologique.
 Conduite à tenir
A L’HopitaL
En urgence:
 Voie veineuse +++++
 De façon simultanée : plusieurs voies d’abord
veineux de gros calibre
Examens d’urgence, simples et fondamentaux :
groupe sanguin ABO et rhésus, agglutinines
irrégulières, hématocrite.
 Conduite à tenir
 Transfusion sanguine (groupe O, rhésus négatif).

 La perfusion de macromolécules (type Plasmion).

 Le rythme et la composition en électrolytes des

perfusions ultérieures dépendront de l’état
clinique du patient et des premiers examens.
 Conduite à tenir
 Sonde gastrique
Elle est de gros calibre, de type sonde de
Salem, permettant un lavage abondant et une
surveillance.

 L’oxygénation tissulaire est assurée par la

liberté des voies aériennes, les transfusions de
culots globulaires et une oxygénothérapie
nasale (exemple : 4 l/min).
 Conduite à tenir
 Sonde urinaire
Elle permet la surveillance de la diurèse en cas
de troubles de la conscience.
 Instauration d’une surveillance

Fiche de surveillance+++
 Conduite à tenir
Surveillance clinique
– Pouls, pression artérielle, température, diurèse et
éventuellement pression veineuse centrale,
scope.
* les entrées : perfusions (type, horaire) ;

* les sorties : diurèse, vomissements, aspiration

gastrique
 Conduite à tenir
Surveillance biologique
– Le bilan initial comprend des éléments de surveillance :
* l’hématocrite ;

• ionogrammes sanguin et urinaire

• créatininémie

• glycémie,

• protidémie

* gaz du sang si besoin.

 Conduite à tenir
Autres éléments de surveillance

– la pratique des prélèvements bactériologiques

au moindre doute(hémocultures, ECBU),
notamment chez le cirrhotique.
 Conduite à tenir
Bilan
Après avoir contrôlé les paramèmtres vitaux : faire
le point du bilan hémorragique :abondance de
l’hémorragie :
 la clinique à l’arrivée : pouls, pression artérielle, signes
de choc, melæna associé(toucher rectal) ;
l’hématocrite à l’arrivée (la baisse de l’hématocrite est
retardée par rapport au saignement) ;
le nombre de culots globulaires nécessaires pour rétablir
l’hématocrite et une hémodynamique correcte.
 Bilan HEMORRAGIQUE

SOUVENT SURESTIME PARLEPATIENT ET

SES ACCOMPAGNANTS+++++
Bilan HEMORRAGIQUE
 CAT Diagnostique
Examen Clinique
Signes Fonctionnels
Interrogatoire
On assiste a l’hématémèse ou on la trouve à
l’interrogatoire. On précise alors :
– le rejet par la bouche de sang plus ou moins
rouge,
– l’existence d’efforts de vomissements ;
– l’existence de résidus alimentaires.
 CAT Diagnostique
Examen Clinique
• L’interrogatoire précise :
* l’évolution de l’hématémèse et les épisodes
antérieurs
* l’âge, les antécédents, notamment digestifs
(ulcéreux, chirurgicaux) ;
* la consommation d’alcool ;
 CAT Diagnostique
* Médicaments (ordonnances) : anti-
inflammatoires non stéroïdiens (AINS),
corticoïdes, antivitamine K (AVK) aspirine ;

Existence de symptômes récents : syndrome

ulcéreux, altération de l’état général, ictère,
troubles du transit.
 CAT Diagnostique

Rectorragie+++

 Signes associés
* douleurs abdominales ;

* troubles du transit : constipation, diarrhée vraie ou

fausse, diarrhée de constipation.
 CAT Diagnostique
 Signes associés
 Epreintes,
 Ténesme,
 Evacuations afécales glairo sanglantes
 Melæna ;
 Pesanteur,
 Prurit,
 Suintement anal.
 CAT Diagnostique
 Antécédents :
* digestifs (recherche d’épisodes identiques) ;
* prise répétée de la température par voie
rectale ;
* prise de médicaments, notamment anti-
inflammatoires;
* âge, antécédents chirurgicaux, voire
gynécologiques
 CAT Diagnostique
• Signes d’hypertension portale : circulation
veineuse collatérale, ascite, splénomégalie

• Signes d’insuffisance hépatocellulaire : ictère,

angiomes stellaires, gynécomastie, érythrose
palmaire, hippocratisme digital, encéphalopathie
hépatique, oedème des membres inférieurs ; une
hépatomégalie, des télangiectasies cutanées ;
 CAT Diagnostique

 Signes d’alcoolisme : trémulations,

hypertrophie parotidienne, odeur de l’haleine,

 Adénopathie sus-claviculaire gauche.

 CAT Diagnostique
Signes physiques
• L’examen proctologique est essentiel :
hémorroïdes, fissures, anites, rectites.
L’anuscopie et la rectoscopie font partie de
l’examen clinique.
• Les touchers pelviens sont systématiques : TV,
TR (sang, tumeur ++).
 CAT Diagnostique
Paraclinique
• l’hématocrite à l’arrivée (la baisse de l’hématocrite
est retardée par rapport au saignement) ;

• le nombre de culots globulaires nécessaires pour

rétablir l’hématocrite et une hémodynamique
correcte.
Therapeutique
 CAT Therapeutique

But

-Arreter le saignement

-Traiter l’etiologie

-Prevenir la recidive
 CAT Therapeutique
Moyens et Methodes
-Endoscopique

-Mesures Hygieno-dietetiques

-Medicamenteux

-Chirurgicaux
 CAT Therapeutique
Indications
Hematemese :
UGD
-Endoscopie à viser hemostatique
-Traitement par les IPP a forte dose
-Arret de l’alcool
-Eviction du facteur declenchant
 CAT Therapeutique
Indications
Rupture de varices
-Hemostase :ligature+++
-Prevention de la recidive par le propanolol 40-
80 mg par jour
-Arret de l’alcool
-Traitement etiologique de la cause de
l’hypertention portale
 CAT Therapeutique
Indications
Oesophagite Peptique, Hernie Hiatale
-Hemostase
-Traitement anti-reflux: Prokinetiques, IPP.
Syndrome de Mallory-Weiss
-Hemostase
-Traitement anti-emetique
-Traitement etiologique des vomissements
 CAT Therapeutique

Indications

Les tumeurs malignes ou bénignes gastriques

- Hemostase

- Exerese chirurgicale associee ou non a une

chimiotherapie.
 CAT Therapeutique
Indications
Rectorragie
Hemorroides
- Hemostase

-Lutter contre la constipation.

- Antalgiques.

- Cicatrisants locaux
 CAT Therapeutique
Indications
La diverticulose colique
-Hemostase

-Exerese chirurgicale

Les angiodysplasies
-Hemostase
 CAT Therapeutique
Resultats
• Toute hémorragie digestive révélée par une hématémèse ou
un méléna met le pronostic vital du patient en jeu de manière
immédiate.

• La fibroscopie oesogastroduodénale, qui doit être réalisée

sans délai, permet de préciser le diagnostic étiologique, et de
réaliser un geste d’hémostase lorsqu’il est nécessaire.
 CAT Therapeutique
Resultats
• La présence à l’examen anuscopique de
bourrelets hémorroïdaires ne doit pas faire
méconnaître une autre cause concomitante de
rectorragie, et l’indication d’un examen
endoscopique du côlon doit être discutée
dans tous les cas.

ATTENTION AU CANCER
 CAT Therapeutique
Resultats
• Le taux de mortalité des hémorragies
digestives est compris entre 5 et 10 % mais le
décès n’est directement imputable à la
spoliation sanguine que dans le quart des cas.
 Conclusion

Hemorragie digestive : urgence medicale et

chirurgicale d’ou l’interet d’une prise en charge

urgente et adequate plusridisciplinaire.

Merci