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LES INFECTIONS du rein

Dr MSEDDI Mohamed Amine

Professeur agrégé en urologie

5/11/2019
Définition

1. Infections urinaires simples:


IU survenant chez des patients sans facteur de risque
de complication.
2. Infections urinaires à risque de complication:
Patients ayant au moins un facteur de risque pouvant
rendre:
* L’infection plus grave
* Le traitement plus complexe
 Ces facteurs de risques sont:
 Anomalie organique ou fonctionnelle de l’AU (lithiase, reflux..)

 Sexe masculin

 Grosesse

 Immunodépression grave

 IRC sévère (Cl < 30ml/min)

 Sujet âgé > 75 ans

 Le diabète, même insulino-récurant, ne fait plus


partie des facteurs de risque de complication.
3. Infections urinaires graves:
Ce sont les PNA et les IU masculines associées à:
 Un sepsis grave (chute TA, défaillance d’organe)

 Un choc septique (insuffisance circulatoire aigue)

 Une indication de drainage chirurgical ou


interventionnel
4. Colonisation urinaire:
 Bactériurie asymptomatique
 Pas de manifestations cliniques associées

 La leucocyturie n’intervient pas dans la définition

 Dépistage et traitement des colonisations


urinaires:
Avant une procédure urologique invasive
programmée
Grossesse à partir du 4ème mois
Outils diagnostiques

 Bandelette urinaire (BU)


 Chez la femme symptomatique: l’absence de leucocytes et
nitrite présente une très bonne VPN (>95%)
 En absence d’immunodepression une BU négative  autre Dg

 Chez l’homme: une BU positive pour les leucocyte et/ou nitrite


a une bonne VPP (>90%)
 Une BU négative ne permet pas d’éliminer une IU

 Indications
 Recommandée dans les cystites aiguë simple

 Autres situations: aide au diagnostic


Outils diagnostiques

 Examen cytobactériologique des urines (ECBU):


 Devant toute suspicion d’IU, à l’exception des cystites simples

 Ne pas faire d’ECBU de contrôle dans le suivi des IU masculines


et des PNA si l’évolution clinique est satisfaisante
 Seuil de leucocyturie est inchangé > 104

 Seuil de bactériurie dépend de l’espèce bactérienne et du sexe

 Femme: il n’y a plus de distinction de seuil entre PNA et cystite


QCM

 Quelles sont les situations pour lesquelles parle-t-on


d’infections urinaires à risques de complications?
A. Homme
B. Grossesse
C. Âge > 65 ans
D. Diabète
E. Dysfonction urologique vésico-sphinctérienne
QCM

 Quelles sont les situations pour lesquelles parle-t-on


d’infections urinaires à risques de complications?
A. Homme
B. Grossesse
C. Âge > 65 ans
D. Diabète
E. Dysfonction urologique vésico-sphinctérienne

 Nouvelle recommandations SPILF 2014


 Ces facteurs de risques sont:
 Anomalie organique ou fonctionnelle de l’AU (lithiase, reflux,..)

 Sexe masculin

 Grosesse

 Immunodépression grave

 IRC sévère (Cl < 30ml/min)

 Sujet âgé > 75 ans

 Le diabète, même insulino-récurant, ne fait plus


partie des facteurs de risque de complication.
QCM

 Quelles sont les situations où une colonisation


urinaire doit-être recherchée et traitée?
A. Diabète
B. Grossesse > 4 mois
C. Âge > 75 ans
D. Porteurs de prothèses articulaires
E. Acte urologique invasif programmé
QCM

 Quelles sont les situations où une colonisation


urinaire doit-être recherchée et traitée?
A. Diabète
B. Grossesse > 4 mois
C. Âge > 75 ans
D. Porteurs de prothèses articulaires
E. Acte urologique invasif programmé
4. Colonisation urinaire:
 Bactériurie asymptomatique
 Pas de manifestations cliniques associées

 La leucocyturie n’intervient pas dans la définition

 Dépistage et traitement des colonisations


urinaires:
Avant une procédure urologique invasive
programmée
Grossesse à partir du 4ème mois
PYELONEPHRITE AIGUE
Introduction

 La pyélonephrite aigue (PNA) est définie par une

infection urinaire bactérienne du parenchyme rénal et


de l’épithélium pyélo-caliciel.

 Le pronostic ultérieur est dominé

 par la possibilité de cicatrice scléreuse rénale

 par le risque de passage à la chronicité et de

destruction à bas bruit du parenchyme rénal.


Epidémiologie

 La prévalence des IU est de 5% chez la femme et <0,1%

chez l’homme; celle-ci augmente avec l’âge.

 La PNA primitive est une affection typiquement féminine.

 Chez l’homme la fréquence de l’IU augmente après 50


ans, en relation avec la pathologie prostatique.

 Chez la femme on distingue 2 pic de fréquence

 Au début de l’activité sexuelle.

 Période post ménopausique.


Epidémiologie

 PNA simple et sans signe de gravité:


 Simple: femme non enceinte, sans anomalie organique ou
fonctionnelle de l’arbre urinaire, sans immunodépression grave et
sans IRC sévère
 Sans signe de gravité: sans sepsis grave ni choc septique, ni
indication de drainage chirurgical ou interventionnel

 PNA a risque de complication, sans signe de gravité

 PNA grave: les critères de gravités sont


 Sepsis grave, choc septique
 Nécessité de drainage
Bactériologie

 Entérobactéries : 90 % des cas


 Escherichia coli : >80 % des cas
 Proteus mirabilis : 5 % des cas
 Klebsiella (4%), Enterobacter (1%), …
• Autres germes rares :
 Streptocoques (Entérocoques, …)
 Staphylocoques saprophyticus 5 %
 Pseudomonas aeruginosa, …
 Antibiorésistance croissante de l’ensemble de ces bactéries
communautaires qui s’avère préoccupante (E. coli: 69%
amoxicilline, 50% cotrimoxasole, 15% quinolone )
Physiopathologie

 La PNA survient chez la femme lorsque les agents

uropathogènes de la flore fécale colonisent le vagin


proximal, remontent vers la vessie puis vers les reins via les
uretères : La PNA est quasi constamment de mécanisme
ascendant par la flore urétrale.

 Une infection vésicale concomitante est la règle.

 La voie hématogène s’observe au cours d’états

pathologiques particuliers ( bactériémie, etc.)


Physiopathologie

 Les moyens de défense de l’hôte:

Flux permanent de l’urine urétérale

Longueur de l’urètre

Fréquence des mictions

Vidange vésicale normale

Intégrité et imperméabilité de l’urothélium

pH urinaire acide et osmolarité faible


PYELONEPHRITE AIGUE SIMPLE ET

PYELONEPHRITE AIGUE A RISQUE DE CPC

SANS SIGNE DE GRAVITE


Manifestations cliniques

 Le diagnostic repose sur les données de l’anamnèse et de


l’examen clinique
 Le tableau clinique typique est brutal et associe:
 Des signes de cystites souvent inauguraux
 Des signes témoignant de l’atteinte parenchymateuse rénale
(fièvre, douleur de la fosse lombaire)
 Troubles digestifs (vomissement, ballonnement abdominal,
diarrhées) parfois au premier plan
 AEG et asthénie.
 Formes atypiques: (sujet âgé ++) simple fébricule,
lombalgie uniquement provoquée, troubles digestifs seuls…
Examens biologiques

 Bandelette urinaire:
 Ne possède qu’une valeur d’orientation (leucocytes, nitrites)

 Nitrite +: bactérie pourvue de nitrate réductase (entérobactéries)

 Nitrite -: cocci gram +, certains BGN (pseudomonas)

 Intêret de la BU : VPN très élevée 97%

 ECBU:
 Réalisé systématiquement avant toute antibiothérapie
 Association d’une bactériurie et d’une leucocyturie significatives
 Leuco≥104/ml + bactériurie≥103/ml (E.coli) et ≥104/ml (autres)

 Hémoculture: en cas de sepsis grave


Examens radiologiques

 L’objectif du bilan radiologique

 Oriente vers l’origine rénale du tableau infectieux

 Rechercher une cause obstructive sur la voie excrétrice ou une


dilatation des voies urinaires

 AUSP: (taille du rein, lithiase…)

 Echographie rénale: (taille, parenchyme, cavités,

obstacle…)

 Scanner : examen de référence pour le parenchyme rénale


Examens radiologiques

 Echographie rénale et vésicale:


 sensibilité inférieure à celle du scanner

 Recherche une dilatation des cavités associée aux symptôme


de PNA

Echographie: dilatation des cavités rénales


Examens radiologiques

 Uroscanner:
 Les coupes sans injection: identifier un calcul, des
images gazeuses, foyers hémorragiques ou
inflammatoires, dilatation des cavités rénales.

 Les clichés nephrogéniques: image hypodense


parenchymateuse de forme triangulaire à base
périphérique.

 Élimine le diagnostic d’abcès rénal et d’obstacle de la


voie excrétrice supérieure qui nécessite un drainage en
urgence.
Examens radiologiques

Uro-scanner avec une lésion Uro-scanner avec des lésions bilatérales


triangulaire d'infection triangulaires (foyer de nephrite)
Indications

 PNA simple sans signe de gravité:

 ECBU+ antibiogramme: Seul examen biologique recommandé


 BU est conseillée pour orienter le diagnostic.

 Echographie:
- non recommandée systématiquement lors d’un premier épisode
de PNA simple sans signes de gravité
- indiquée: dans les premières 24 h en cas de PNA hyper-algique,
ou en cas d’évolution défavorable à 72 h de traitement
o Uroscanner: non recommandé en première intention
envisagé: doute dg, évolution défavorable, préciser une
anomalie dépistée à l’échographie, PNA récidivante
Indications

 PNA a risque de complication:

 BU, ECBU

 Urée, créatininémie, CRP

 Une imagerie est indiqué (en urgence, au plus tard dans les 24h)

 Uroscanner: examen de référence

 Alternative: échographie rénale


Traitement

 Antibiothérapie
- objectifs: *guérir l’infection
*stériliser le parenchyme rénal
*éviter les complications aiguës, les récidives et les
lésions séquellaires
- ATB: * bactéricides assurant une haute concentration
tissulaire rénale (FQ, ß-lactamines, aminoglycosides).
* efficaces sur les bactéries présumées responsables, en
tenant compte de l’évolution des résistances
- ATB probabiliste: doit être débutée immédiatement après la
réalisation de l’ECBU
Molécules

 FQ:- efficacité prouvée sur les souches sensibles


(spectre antibactérien)
- caractéristiques pharmacologiques:
concentrations élevées dans le parenchyme rénal
- excellente biodisponibilité  traitement par voie
orale +++
• C3G: - bonne diffusion parenchymateuse
- bonne tolérance
- IV, IM cefotaxime et ceftriaxone
VO: cefixime : réservée pour le traitement de relais
- risque de résistance plus faible que celui des FQ
Prise en charge

PNA à
PNA Simple
risque de cpc
PNA simple

• Traitement ambulatoire: dans la plupart du temps

• Hospitalisation:

- PNA hyper algique

- doute diagnostique

- vomissement /IV

- doute concernant l’observance

- ATB à prescription hospitalière


PNA simple

1 ere 2eme Relais Durée du ttt


intention intention

ATB FQ * Aminosides (si Non BLSE: Si FQ ou B


probabiliste CI) Amox, amox- lactamine
C3G clav, cefixime, injectable: 7 j
parentérale FQ, cotrimox
Les autres cas:
10-14 j

BLSE Aminosides: 5-
FQ, cotrimox, 7j
Blactamines+i
nh Blactamase

* sauf si ttt par FQ < 6 M


PNA simple

4- surveillance

- Clinique

- ECBU de contrôle: sauf si évolution défavorable


Surveillance

 PNA en ambulatoire: ECBU à la fin du traitement+/-

 PNA sans amélioration patente au bout de 48-72 h:


 Examen clinique

 ECBU

 +/- hémoculture

 Uroscanner : éliminer une obstruction, un abcès rénal …


Prise en charge

PNA à
PNA Simple
risque de cpc
PNA sans signes de gravité à risque de
complication

1 ere 2eme Relais Durée du ttt


intention intention

ATB C3G Si CI Non BLSE: 10-14 j


probabiliste parentérale Amox, amox- > 21 j si abcès
+++ Aminosides clav, cefixime, rénal
Ou FQ, cotrimox
FQ* aztreonam Aminosides: 7 j

BLSE
FQ, cotrimox,
Blactamines+i
nh Blactamase

* sauf si pas de ttt par FQ < 6 M


PNA sans signes de gravité à risque de
complication

4- surveillance

Clinique

ECBU de contrôle: sauf si évolution défavorable


QCM

 La pyélonéphrite aigue simple:


A. Survient chez l’homme après 60 ans
B. Est due à une anomalie fonctionnelle de l’appareil
urinaire
C. Peut évoluer vers la cicatrice scléreuse rénale
D. Fréquente en période pré ménopausique
E. L’HTA est un facteur de risque de PNA
QCM

 La pyélonéphrite aigue simple:


A. Survient chez l’homme après 60 ans
B. Est due à une anomalie fonctionnelle de l’appareil
urinaire
C. Peut évoluer vers la cicatrice scléreuse rénale
D. Fréquente en période pré ménopausique
E. L’HTA est un facteur de risque de PNA
QCM

 La PNA simple:
A. Les entérobactéries sont les germes responsable
dans la moitié des cas
B. La PNA est constamment de mécanisme ascendant
C. Peut évoluer vers la chronicité
D. Les rapports sexuels fréquents est un facteur de
risque
E. Des mictions fréquente avec un Ph alcalin sont des
moyens de défense de l’hôte
QCM

 La PNA simple:
A. Les entérobactéries sont les germes responsable
dans la moitié des cas
B. La PNA est constamment de mécanisme ascendant
C. Peut évoluer vers la chronicité
D. Les rapports sexuels fréquents est un facteur de
risque
E. Des mictions fréquente avec un Ph alcalin sont des
moyens de défense de l’hôte
QCM

 La PNA simple :
A. Se manifeste par une douleur lombaire
B. Impose la réalisation d’un ECBU
C. Une bandelette urinaire est suffisante
D. Donne une image hypodense parenchymateuse de
forme triangulaire à base centrale au scanner
E. Donne une dilatation des cavités pyélo calicielle à
l’échographie
QCM

 La PNA simple:
A. Se manifeste par une douleur lombaire
B. Impose la réalisation d’un ECBU
C. Une bandelette urinaire est suffisante
D. Donne une image hypodense parenchymateuse de
forme triangulaire à base centrale au scanner
E. Donne une dilatation des cavités pyélo calicielle à
l’échographie
Cas clinique

 Mme Sonia âgée de 50 ans, sans ATCD, consulte en


urgence pour douleur de la fosse lombaire gauche
avec fièvre à 38,5 C°, associé à des brulures
mictionnelles
A. Il s’agit très probablement d’une PNA compliquée
B. On réalise un ECBU
C. On réalise une AUSP avec une échographie rénale
D. Un scanner abdomino pelvien est la règle dans ce
cas
E. La voie hématogène est la cause de cette PNA
Cas clinique

 Mme Sonia âgée de 50 ans, sans ATCD, consulte en


urgence pour douleur de la fosse lombaire gauche
avec fièvre à 38,5 C°, associé à des brulures
mictionnelles
A. Il s’agit très probablement d’une PNA compliquée
B. On réalise un ECBU
C. On réalise une AUSP avec une échographie rénale
D. Un scanner abdomino pelvien est la règle dans ce
cas
E. La voie hématogène est la cause de cette PNA
Cas clinique

 L’examen direct de l’ECBU trouve des urines


purulente
A. Hospitaliser la patiente
B. Un traitement parentéral est instauré
C. Une bithérapie faite d’une fluoroquinolone associé
à un aminoside est indiqué
D. Le traitement est débuté après la réalisation de
l’ECBU
E. La durée du traitement est de 2 à 3 semaines
Cas clinique

 L’examen direct de l’ECBU trouve des urines


purulentes
A. Hospitaliser la patiente
B. Un traitement parentéral est instauré
C. Une bithérapie faite d’une fluoroquinolone associé
à un aminoside est indiqué
D. Le traitement est débuté après la réalisation de
l’ECBU
E. La durée du traitement est de 2 à 3 semaines
PYELONEPHRITE AIGUE
GRAVE (COMPLIQUEE)
Introduction

 Certaines PNA évoluent vers des formes dites


compliquées, du fait d’un terrain particulier, d’un
traitement inadapté, d’une affection concomittente
ou de la présence d’un germe particulier.

 Ces formes sévères de PNA impliquent toujours un


traitement urgent et spécifique en milieu hospitalier.

 Les PNA compliquées se déclinent sous différents


tableaux cliniques.
Pyélonéphrite obstructive =
rétension purulente

 Infection des urines et du parenchyme rénal en amont


d’un obstacle situé sur les voies excrétrices.

 Etiologies:
 Intrinsèque: Calcul ++, necrose papillaire

 Pariétal: tumeur de la voie excrétrice, sténose urétérale,


syndrome de la jonction pyélo urétérale, urétérite …

 Extrinsèque: cancer pelvien, adénopathie compressive,


fibrose rétropéritonéale, traumatisme urétérale
peropératoire…
Pyélonéphrite obstructive

 Clinique:
 Tableau de PNA associée à une douleur de colique néphrétique

 Sepsis sévère ou choc septique inaugural.

 Maladie lithiasique connue

 Bilan biologique:
 Hyperleucocytose importante, CRP élevé
 ECBU (peut être négatif si l’obstacle est complet)

 Fonction rénale
Pyélonéphrite obstructive

 Bilan radiologique:
Affirmer la présence d’un obstacle sur les voies urinaires
AUSP/échographie: recherche de dilatation des cavités PC
la dilatation peut être absente au début de l’obstruction

dilatation des cavités PC en amont d’un calcul urétéral lombaire


Pyélonéphrite obstructive

dilatation des cavités PC


Pyélonéphrite obstructive

 Uroscanner: examen de référence

 Analyse des anomalies de l’arbre urinaire (anatomie,


infiltration périurétérale et péripyélique, dilatation
des voies urinaires)
 Anomalies rénales (foyer de néphrite, abcès …)
 Sensibilité pour la détection d’un calcul de l’appareil
urinaire~100%
 Permet de faire le diagnostic des autres étiologies
obstructives
Pyélonéphrite obstructive

Pyélonéphrite obstructive droite


par lithiase urétérale
Pyélonéphrite obstructive

Pyélonéphrite obstructive droite par


compression de l’uretère pelvien
Pyélonéphrite obstructive

 Traitement:
 Urgence thérapeutique médicochirurgicale nécessitant
hospitalisation en milieu de soins intensifs

 Réanimation hydroélectrolytique avec hydratation

 Biantibiothérapie parentérale:
FQ (Oflocet 200 x 2 ou Cipro 200 2x2/j) ou C3G
+ Aminoside (3 j)

 Dérivation des urines: impérative et urgente


 Méthodes endo-urologique: sonde urétérale ou sonde double j
 Néphrostomie percutanée
Sonde double J
 Sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie
 Par cystoscopie
 Mise en place de l’endoprothèse sous contrôle
de la vue et avec contrôle fluoroscopique
Néphrostomie per-cutanée
•Abord per-cutané

•Position décubitus ventral


•Sous anesthésie locale ou générale
•Facilité si hydronéphrose
•Sous contrôle fluoroscopique
et/ou échographique
Pyélonéphrite obstructive

 Traitement:
 Relai per os dès l’apyrexie, classiquement à 48 – 72 h, guidé par
l’antibiogramme

 Si persistance des signes au delà de 72 h, faire une nouvelle


évaluation clinique, biologique et radiologique

 Durée: au moins 3 semaines

 Traitement étiologique envisagé à distance après stérilisation des


urines.
Cas clinique n° 2

 Mme Lamia âgée de


40 ans, ATCD de
lithiase rénale droite
opéré il y a 5 ans, se
présente au urgence
pour colique
néphrétique gauche
avec fièvre à 39 vous
réalisez un AUSP
Cas clinique n° 2

A. Une échographie qui ne montre pas de dilatation


élimine la PNA obstructive
B. L’AUSP confirme le diagnostic de PNA
obstructive
C. L’obsatcle extrinsèque est la cause la plus
fréquente de PNA obstructive
D. L’AUSP montre une opacité de tonalité calcique
se projettant sur le trajet urétéral lombaire
gauche
E. Le couple AUSP/échographie est inutile dans les
PNA obstructive
Cas clinique n° 2

A. Une échographie qui ne montre pas de dilatation


élimine la PNA obstructive
B. L’AUSP confirme le diagnostic de PNA
obstructive
C. L’obsatcle extrinsèque est la cause la plus
fréquente de PNA obstructive
D. L’AUSP montre une opacité de tonalité calcique
se projettant sur le trajet urétéral lombaire
gauche
E. Le couple AUSP/échographie est inutile dans les
PNA obstructive
Cas clinique n° 2

 L’échographie trouve une dilatation très importante des


CPC et vous posez le diagnostic de PNA obstructive, quelle
est votre conduite à tenir?
A. La patiente est jeune et ne nécessite pas une
hospitalisation
B. Une biantibiothérapie est indiqué
C. L’hydratation de la patiente est a évité pour ne pas
augmenté l’intensité des coliques nephrétiques
D. Un drainage en urgence des urines par une montée de
sonde double J
E. L’ablation du calcul peut être tenté avant la mise place de
la sonde double J
Cas clinique n° 2

 L’échographie trouve une dilatation très importante des


CPC et vous posez le diagnostic de PNA obstructive, quelle
est votre conduite à tenir?
A. La patiente est jeune et ne nécessite pas une
hospitalisation
B. Une biantibiothérapie est indiqué
C. L’hydratation de la patiente est a évité pour ne pas
augmenté l’intensité des coliques nephrétiques
D. Un drainage en urgence des urines par une montée de
sonde double J
E. L’ablation du calcul peut être tenté avant la mise place de
la sonde double J
Pyonéphrose

 Destruction parenchymateuse du rein par un


processus suppuratif sur un terrain d’hydronephrose
 Perte rapide et complète de la fonction du rein en
l’absence de traitement
 Terrain: uropathie préexistante grave, chronique et
évolutive.
 Clinique:
 Infection sévère ou même état de choc septique
 Fièvre élevée, frissons, douleurs et même décompensation HD
Pyonéphrose

 Biologie:
 Hyperleucocytose et syndrome inflammatoire majeur.
 Hémoculture positive
 ECBU: négatif en cas de pyonéphrose sur obstacle

 Echographie:
 Dilatation globale des cavités PC
 Débris échogènes dans les urines et le parenchyme

 Uroscanner:
 Dilatation des cavités PC avec infiltration périrénale
 Nephrogramme irrégulier, voire absent
 Déterminer la cause (obstacle).
Pyonéphrose

Aspect TDM de pyonephrose lithiasique droite


Pyonéphrose

 Traitement:
 Drainage des urines en urgence par une sonde urétérale ou une
néphrostomie

 Antibiothérapie systémique

 Traitement étiologique généralement différeré

 La persistance d’un état de choc doit faire poser l’indication de


la néphrectomie

 Rein détruit: néphrectomie


QCM n°4

 La pyonephrose est
A. Généralement due à une PNA simple non traité
B. L’uroscanner montre une dilatation modéré des
cavités pyélo calicielle
C. Nécessite une hospitalisation en urgence avec
nephrectomie
D. Le drainage des urines en urgence n’est pas
toujours necessaire
E. En cas de persistance d’un état de choc la
nephrectomie s’impose
QCM n°4

 La pyonephrose est
A. Généralement due à une PNA simple non traité
B. L’uroscanner montre une dilatation modéré des
cavités pyélo calicielle
C. Nécessite une hospitalisation en urgence avec
nephrectomie
D. Le drainage des urines en urgence n’est pas
toujours necessaire
E. En cas de persistance d’un état de choc la
nephrectomie s’impose
Abcès du rein

Néphrite aiguë bactérienne focale:


 État pathologique de transition entre PNA simple et
abcès rénal collecté au sein du parenchyme

 Clinique: proche de PNA avec signes de gravité (sepsis)

 Uroscanner: diagnostic de certitude, zone hypodense


mal réhaussée au temps néphrographique, de forme
triangulaire sans signe de paroi nette ni de collection
Abcès du rein

 Traitement:
 antibiothérapie IV prolongée (au moins 7 jours) à large spectre,
avec relais per os pour 14 j
 Hydratation abondante

 Surveillance et évolution:
 Uroscanner

 Initialement: régression des lésions rénales après traitement

 Tardivement: déformation des tiges calicielles par necrose


papillaire
 Echec thérapeutique évolue vers l’abcès du rein
Abcès du rein

Abcès parenchymateux:
 Collection purulente à l’intérieur du parenchyme rénal
 Au début, l’abcès est de petite taille entouré d’une zone
œdémateuse (foyer de néphrite aiguë)
 Puis s’organise en augmentant de taille et s’entourant
d’une paroi fibreuse
 La contamination est généralement par voie ascendante
 Les infections urinaires sur maladies lithiasique, stase,
grossesse, diabète ou vessie neurologique sont les
situations les plus à risque d’abcès rénal.
Abcès du rein

Abcès hématogène:
 Autrefois appelé « anthrax du rein » ou «pyélonephrite à
ECBU stérile »
 Abcès à germe pyogène à Gram positif (staphylococus)
 La contamination est en règle hématogène
 La porte d’entrée est le plus souvent cutanée (furoncle) ou
percutanée (drogue IV), buccale, pulmonaire ou urinaire.
 Souvent l’abcès est volumineux
 L’abcès hématogène s’accompagne d’ECBU stérile(50%)
Abcès du rein

 Diagnostic:
 Uroscanner: examen de
référence
 Avant injection: zones
arrondies, hypodenses, et
hétérogènes
 Paroi périlésionnelle qui se
réhausse fortement au PDC
 Dg différentiels:
Tumeur(Ive ou Iiaire), Tbc,
kyste compliqué TDM : Abcès du rein droit avec réaction
inflammatoire péri néphrétique
Abcès du rein

 Traitement:
 Abcès diagnostiqués tôt (<3cm): Antibiothérapie parentérale
(6 à 8 Semaines ) en association.

 Abcès (3 à 5cm) avec échec ttt ou immunodéprimé: drainage


percutané avec antibiothérapie

 Abcès> 5 cm: drainage percutané ou chirurgical (échec de


drainage percutané ou forme très sévère) avec antibiothérapie
Abcès périnéphrétique

 Issue de pus dans l’espace périrénal.


 Mécanisme:
 rupture dans l’espace périrénal d’un abcès
intraparenchymateux ou d’une pyonephrose.
 diffusion d’une infection du pancréas, du tractus digestif,
de la plèvre ou du rachis.
 Infection d’un urohématome périrénal post traumatique.

 L’uroscanner confirme le diagnostic


 Traitement:
 Drainage chirurgical et antibiothérapie adaptée
Abcès périnéphrétique

TDM : Pyonéphrose droite avec phlegmon péri néphrétique


Cas clinique n°3

 Mr Adel âgé de 53 ans, diabétique, hypertendue, dysurique


depuis 2 ans en rapport avec une hypertrophie bénigne de
la prostate sans traitement, consulte pour une fièvre à 39C°
avec lombalgie droite, l’uroscanner trouve une zone
hypodense mal réhaussée au temps néphronique de forme
triangulaire sans signe de paroi nette
A. Il s’agit d’une PNA simple
B. L’origine de cette PNA est probablement prostatique
C. Un ECBU et des hémocultures s’impose
D. Une antibiothérapie per os pendant minimum 3 semaines
E. Non traité elle évolue vers la pyonephrose
Cas clinique n°3

 Mr Adel âgé de 53 ans, diabétique, hypertendue, dysurique


depuis 2 ans en rapport avec une hypertrophie bénigne de
la prostate sans traitement, consulte pour une fièvre à 39C°
avec lombalgie droite, l’uroscanner trouve une zone
hypodense mal réhaussée au temps néphronique de forme
triangulaire sans signe de paroi nette
A. Il s’agit d’une PNA simple
B. L’origine de cette PNA est probablement prostatique
C. Un ECBU et des hémocultures s’impose
D. Une antibiothérapie per os pendant minimum 3 semaines
E. Non traité elle évolue vers la pyonephrose
Cas clinique n°3

 Mr Adel refuse l’hospitalisation, il est amené en urgence


après une semaine, fébrile à 40C°, TA: 8/4 ; l’uroscanner
trouve une collection rénale droite polaire supérieure de
6cm hypodense dont la paroi ce rehausse fortement au PDC
A. Il s’agit d’un état de choc septique
B. Une hospitalisation en urgence avec néphrectomie est
nécessaire
C. C’est un abcès du rein par contamination ascendante
D. Un drainage en urgence par sonde double J avec
antibiothérapie parentérale
E. La duré de l’antibiothérapie est de 3 semaines
Cas clinique n°3

 Mr Adel refuse l’hospitalisation, il est amené en urgence


après une semaine, fébrile à 40C°, TA: 8/4 ; l’uroscanner
trouve une collection rénale droite polaire supérieure de
6cm hypodense dont la paroi ce rehausse fortement au PDC
A. Il s’agit d’un état de choc septique
B. Une hospitalisation en urgence avec néphrectomie est
nécessaire
C. C’est un abcès du rein par contamination ascendante
D. Un drainage en urgence par sonde double J avec
antibiothérapie parentérale
E. La duré de l’antibiothérapie est de 3 semaines
Pyélonéphrite emphysémateuse

 infection aiguë, nécrotique et grave du parenchyme


rénal et des tissus péri rénaux.
 causée par des germes pathogènes produisant du gaz
en l’occurrence le colibacille
 Elle concerne des patients diabétiques avec forte
concentration de glucose dans les tissus, ce qui
permet aux germes de l’infection urinaire, en
l’occurrence le colibacille, de produire le CO2 par
fermentation du sucre
Pyélonéphrite emphysémateuse

LA PYELONEPHRITE EMPHYSEMATEUSE
Pyélonéphrite emphysémateuse

 Traitement:

 Son traitement se base sur la nécessité d’un grand apport


liquidien avec antibiothérapie massive et adaptée.

 Un traitement conservateur du rein est parfois possible, par


drainage des cavités pyélocalicielles avec ATB

 La néphrectomie est nécessaire en cas de destruction rénale.


Pyélonephrite xanthogranulomateuse

 Affection rare, sévère et chronique, souvent unilatérale, aboutit à


une destruction du rein.
 Elle se caractérise par une inflammation chronique et
granulomateuse du parenchyme rénal, elle associe des lésions de
néphrite interstitielle à une prolifération de cellules spumeuses
(xanthomateuses) caractéristiques avec infiltration
granulomateuse et inflammatoire.
 Le rôle de l’obstruction de l’arbre urinaire, d’origine souvent
lithiasique, ajouté à l’infection avec suppuration chronique du
rein, sont primordiaux pour le développement de la PNXG
Pyélonephrite xanthogranulomateuse

 Sa pathogénie: transformation macrophagique aberrante avec


formation d’histiocytes riches en phagolysosomes qui se mettent
à phagocyter les débris de polynucléaires qui résultent d’un
conflit cellulo-bactérien péri-nécrotique.
 Diagnostic: terrain particulier

 Femme > 60 ans, diabétique


 IU a répétition
 Maladie lithiasique connue
 Intervention endourologique antérieures
Pyélonephrite xanthogranulomateuse

 Manifestations cliniques:
 Douleur lombaire, fièvre et frisson
 Contact lombaire avec gros rein

 Imagerie: triade
 Gros rein
 Calcul coralliforme
 Rein non fonctionnel
 Scanner:

 masse pyélique ou pyélocalicielle avec calcification


 Parenchyme est peuplé de nombreuses images hétérogènes,
abcédées avec de nombreux débris, dont les parois se rehaussent
fortement après PDC
Pyélonephrite xanthogranulomateuse

Pyélonéphrite xanthogranulomateuse diffuse : rein gauche hypertrophié,


siège d’un volumineux calcul coralliforme associé à une hydronéphrose.
Pyélonephrite xanthogranulomateuse

• Traitement:
 Antibiotique initial
 Néphrectomie élargie
 Le diagnostic de
certitude est fournie par
l’anapath

parenchyme hétérogène et détruit avec lésions de couleur


jaunâtre au niveau de la médullaire ; parois calicielles épaissies.
Malakoplasie rénale

 Affection inflammatoire qui peut atteindre de


nombreux organes
 Lésions inflammatoires contenant des cellules
histiocytaires caractéristiques dites de Von
Hansemann, contenant de fin granules dénommés
corps de Michaelis-Gutmann.
Malakoplasie rénale

 Terrains particulier: femme> 50 ans,


immunodepression, cancer évolutif ou transplantés
rénaux
 Scanner: parenchyme hypodense sous forme de
masse d’allure inflammatoire ou tumorale
 Le diagnostic est posé par la biopsie rénale
 Traitement:
 Antibiothérapie
 Néphrectomie élargie
PNA et femme enceinte

 favorisé par la stase urinaire vésicale et urétérale


(facteur mécanique, compression fœtale) , par le
statut hormonal (modification de la muqueuse
vésicale), par les reflux vésico-urétéraux.

 Fréquence des formes asymptomatiques


(dépistage+).

 Risque fœtal : MAP (formes fébriles+++), mort péri-


natale, infection néonatale.
PNA et femme enceinte

 Traitement:
 But : - préserver la fonction rénale
- éviter les complications obstétricales
- prévenir les récidives
o Hospitalisation
o Antibiothérapie: amoxicilline voie parentérale en première
intention OU céphalosporine de 3 ème génération + / –
aminoside si tableau sévère (pas plus de 5 jours)
o Antalgiques , antispasmodiques, repos, boissons…
o Surveillance obstétricale : échographie, ERCF
o Surveillance par ECBU mensuel +++
o Antibioprophylaxie au long cours pour certains
o Quinolone, cycline et sulfamide contre indiqué
QCM n° 5

 Mme Safa agée de 55 ans, ménopausé, sans ATCD, présente


une T: 38,5 avec lombalgie droite et brulure mictionnelle, le
scanner trouve de l’air au niveau des cavités droite
A. Il s’agit d’une PNA simple
B. Le germe en cause est l’E coli
C. Un grand apport liquidien est necessaire
D. La néphrectomie est parfois nécessaire
E. Le drainage des cavités rénale n’est pas efficace
QCM n° 5

 Mme Safa agée de 55 ans, ménopausé, sans ATCD, présente


une T: 38,5 avec lombalgie droite et brulure mictionnelle, le
scanner trouve de l’air au niveau des cavités droite
A. Il s’agit d’une PNA simple
B. Le germe en cause est l’E coli
C. Un grand apport liquidien est necessaire
D. La néphrectomie est parfois nécessaire
E. Le drainage des cavités rénale n’est pas efficace
QCM n° 6

 Mme Rim agée de 28 ans, enceinte de 28SA, consulte son


gynéco pour lombalgie gauche avec fièvre à 38,5 et BM;
l’échographie trouve une dilatation importante sans
obstacle visible
A. L’AUSP nous permettra de rechercher un obstacle
lithiasique
B. Une antibiothérapie parentérale par FQ est nécessaire
C. Le risque courue par cette femme est l’accouchement
prématuré
D. Le drainage des cavités rénale n’est pas indiqué
E. La sonde JJ sera enlevé après l’accouchement
QCM n° 6

 Mme Rim agée de 28 ans, enceinte de 28SA, consulte son


gynéco pour lombalgie gauche avec fièvre à 38,5 et BM;
l’échographie trouve une dilatation importante sans
obstacle visible
A. L’AUSP nous permettra de rechercher un obstacle
lithiasique
B. Une antibiothérapie parentérale par FQ est nécessaire
C. Le risque courue par cette femme est l’accouchement
prématuré
D. Le drainage des cavités rénale n’est pas indiqué
E. La sonde JJ sera enlevé après l’accouchement
Cas clinique n° 4

 Mme Kmar agée de 50 ans, ménopausée depuis 2 ans,


diabétique, nephrectomie gauche pour rein détruit sur
lithiase il ya 5 ans, consulte pour douleur du flanc droit qui
survient par crise évoluant depuis 2 jours sans fièvre associé
A. Faire le couple AUSP/échographie abdomino-pelvienne
B. Un traitement antalgique est la règle et revoir le patient en
consultation dans une semaine avec ECBU et AUSP
C. C’est probablement une PNA simple d’où l’intérêt de
l’ECBU
D. Une créatininémie est demandé
E. Faire un scanner abdominale peut être nécessaire
Cas clinique n° 4

 Mme Kmar agée de 50 ans, ménopausée depuis 2 ans,


diabétique, nephrectomie gauche pour rein détruit sur
lithiase il ya 5 ans, consulte pour douleur du flanc droit qui
survient par crise évoluant depuis 2 jours sans fièvre associé
A. Faire le couple AUSP/échographie abdomino-pelvienne
B. Un traitement antalgique est la règle et revoir le patient en
consultation dans une semaine avec ECBU et AUSP
C. C’est probablement une PNA simple d’où l’intérêt de
l’ECBU
D. Une créatininémie est demandé
E. Faire un scanner abdominale peut être nécessaire
Cas clinique n° 4

 La patiente a eu
un scanner qui
trouve cette image
 L’ECBU: urine
trouble
 Créatininémie:
250 u mol/l
Cas clinique n° 4

A. Il s’agit d’une pyéonephrose droite due à une


lithiase urétérale lombaire
B. C’est un abcès rénal droite de pus de 7 cm
C. C’est une pyélonephrite xanthogranulomateuse
D. C’est une PNA emphysémateuse
E. C’est PNA sur obstacle lithiasique urétéral
lombaire
Cas clinique n° 4

A. Il s’agit d’une pyéonephrose droite due à une


lithiase urétérale lombaire
B. C’est un abcès rénal droite de pus de 7 cm
C. C’est une pyélonephrite xanthogranulomateuse
D. C’est une PNA emphysémateuse
E. C’est PNA sur obstacle lithiasique urétéral
lombaire
Cas clinique n° 4

 Il faut hospitaliser cette patiente et la mettre sous FQ


injectable
 Le drainage urinaire doit être programmer dans 2 à 3
jours
 L’antibiotique est continué pendant 6 semaine
 Le calcul sera traité ultérieurement par LEC
 Si échec de la monté de sonde double j il faut alors
mettre une néphrostomie percutanée
Cas clinique n° 4

 Il faut hospitaliser cette patiente et la mettre sous FQ


injectable
 Le drainage urinaire doit être programmer dans 2 à 3
jours
 L’antibiotique est continué pendant 6 semaine
 Le calcul sera traité ultérieurement par LEC
 Si échec de la monté de sonde double j il faut alors
mettre une néphrostomie percutanée
conclusion

 Les formes compliqués des PNA sont nombreuses


 Certaines sont chroniques, menant à la destruction du parenchyme.
 D’autre sont aiguës nécessitant une prise en charge urgente en
rapport avec la gravité du tableau clinique.

 Le scanner est l’élément diagnostic le plus informatif pour


déterminer la nature de la complication et l’étiologie sous
jacente.
 Le traitement repose sur l’antibiothérapie, complétés si
besoin d’un traitement instrumental ou chirurgical.