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PROTHESE ADJOINTE COMPLETE

L’apport du numérique dans la


réhabilitation de l’édenté complet

Contribution of digital technology in the


A. POPELUT rehabilitation of completely edentulous
patients
ANTOINE POPELUT. Docteur en Chirurgie Dentaire. Master de Parodontologie et Implantologie Orale (Université Denis-Diderot) – Paris. Exercice exclusif parodontologie-implantologie, Bordeaux.

INTRODUCTION INTRODUCTION
Les avancées scientifiques dans le domaine de la dentisterie ne cessent Scientific advances in the field of dentistry are
constantly occurring, particularly in the field of
de progresser, notamment dans le domaine de la dentisterie implantaire computer-aided implant dentistry in the design (CAD)
assistée par ordinateur dans la conception (CAO) et la fabrication (FAO). Les and the manufacturing (CAM). CAD-CAM applications
possibilités de la CFAO sont nombreuses dans la réhabilitation implantaire are numerous in the implant rehabilitation of completely
de l’édenté complet : dans un premier temps au niveau chirurgical pour la edentulous patients: first in the surgical field for surgical
planification chirurgicale et la mise en place implantaire par chirurgie guidée ; planning and the implant placement with guided
dans un second temps pour les étapes prothétiques avec l’empreinte surgery; then during the prosthetic stages with the
numérique, le traitement des données dans la conception des prothèses digital impression, the data processing in the design of
the provisional and definitive prostheses, and the
provisoires et définitives, et la fabrication des composants prothétiques manufacturing of the prosthetic components (Hämmerle
(Hämmerle et coll. 2009). et al., 2009).
La situation d’édenté entraîne des déficits physiques importants : une Being totally edentulous generates considerable physical
altération de l’esthétique faciale, une réduction de la capacité masticatoire, deficits: a change in the facial aesthetics, reduced
une altération de la phonation. L’apport du numérique permet d’optimiser masticatory capacity, altered phonation. The contribution
nos résultats de traitement améliorant ainsi la qualité de vie de nos of digital technology allows to optimize the treatment
results, and thus improve our patients’ quality of life.
patients.
CONTRIBUTION OF DIGITAL TECHNOLOGY IN
APPORT DU NUMÉRIQUE DANS LA CHIRURGIE THE SURGERY FOR COMPLETELY EDENTULOUS
CHEZ L’ÉDENTÉ COMPLET : PATIENTS:
La chirurgie implantaire est soumise à des contraintes liées à des The implant surgery is subjected to constraints due to
mouvements du patient, une visualisation restreinte, et un transfert mental the patient’s movements, restricted visualization, and
mental transfer of the radiographic data prior to the
des données radiographiques initiales à l’acte chirurgical pour optimiser la surgical procedure in order to optimize the position of
position de l’implant. Par conséquent, la planification préopératoire the implant. Consequently, a thorough preoperative
approfondie du nombre et position d’implants associée à la chirurgie guidée planning of the number and the position of the implants
permettent au chirurgien d’avoir une concentration plus accrue sur le which will be placed with guided surgery allows the
practitioner to focus more closely on the patient and

SOUMIS POUR PUBLICATION LE 16/04/2015 – ACCEPTÉ POUR PUBLICATION LE 16/05/2015


196 ROS – SEPTEMBRE 2015 Rev Odont Stomat 2015;44:196-208 SEPTEMBER 2015
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patient et la manipulation des tissus (Vercruyssen et coll. 2014a). Le the condition of the tissues (Vercruyssen et al., 2014a).
développement du cône-beam et des logiciels de planification a permis The development of cone-beam and planning softwares
has allowed to virtually optimize the implant position
d’optimiser virtuellement la position implantaire en fonction du volume according to the available osseous volume and to the
osseux disponible et de la future prothèse d’usage. Les informations future definitive prosthesis. The transferred information
transmises aboutissent à la conception d’un guide chirurgical qui permet le results in the design of a surgical guide which allows
placement des implants à travers des canons de forage transférant la the placement of implants through drill patterns
planification de l’ordinateur au patient (fig. 1). transferring the planning from the computer to the
patient (fig. 1).

Fig. 1. Planification chirurgicale avec confection virtuelle du guide.


Fig. 1. Surgical planning with virtual manufacturing of the guide.

Jung et collaborateurs en 2009 ont défini deux systèmes de chirurgie par In 2009, Jung and colleagues defined two computer-
aide informatique : la chirurgie guidée statique par l’utilisation d’un guide aided surgery systems: the static guided surgery using
chirurgical qui reproduit la position virtuelle de l’implant à partir de données a surgical guide that reproduces the virtual position of
the implant from digitized tomographic data, with no
tomographiques numérisées, sans possibilité de modification peropératoire ; possibility of peroperative modification; and the dynamic
et la chirurgie guidée dynamique par l’utilisation d’un système de navigation guided surgery using a surgical navigation system
chirurgicale qui reproduit la position virtuelle de l’implant directement à which reproduces the virtual position of the implant
partir de données tomographiques numériques et permettant des change- directly from digitized tomographic data and allows
changes of the position of implants during the surgical
ments pendant l’intervention de la position des implants. procedure. Various procedures of manufacturing of drill
Différentes procédures de fabrication des guides de forage sont disponibles : templates are available: stereolithography (rapid
la stéréolithographie (prototypage rapide) (fig. 2) qui est un processus de prototyping) (fig. 2) which is an additive manufacturing
fabrication par addition ou l’utilisation de dispositif mécanique qui convertit process, or the use of a mechanical device which
converts the radiological guide into a surgical guide.
le guide radiologique en guide chirurgical.

Fig. 2. Guide chirurgical réalisé par stéréolithographie.


Fig. 2. Surgical guide made with stereolithography.

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Les systèmes de guide sont nombreux et peuvent se différencier en There are many guide systems. They can be distinguished
fonction de leur appui (chez l’édenté total : muqueux ou osseux), de leur according to their support (which is either mucous or
osseous in completely edentulous patients), according
conception du canon de forage, de leur système de référence initiale (mini- to the design of the template, to the system of initial
implant, gutta percha au niveau du guide radiologique), du placement final reference (mini-implant, gutta percha in the area of the
de l’implant avec ou sans guide. radiological guide), to the final placement of the implant
with or without guide.
The adequate position of the implant allows the optimal
La position correcte de l’implant permet la conception optimale de la design of the definitive prosthesis which must take into
prothèse finale nécessaire pour respecter l’occlusion, l’esthétique, et account the occlusion, the aesthetics, and the access
l’accès à l’hygiène. Il est donc important de connaître la précision d’un to hygiene. It is thus important to be aware of the
système de chirurgie guidée dans le traitement de l’édenté complet. accuracy of a guided surgery system in the treatment of
totally edentulous patients. Errors may come from: the
Les sources d’erreur peuvent être liées : à la technique radiographique, au radiographic technique, to patient’s movements, the
mouvement du patient, à la position du guide prothétique, à la production position of the prosthetic guide, the manufacturing of
du guide chirurgical, à la stabilisation du guide, à la tolérance du forage, à the surgical guide, the stabilization of the guide, the
l’épaisseur de la muqueuse, au système de planification (Vercruyssen et drilling tolerance, the thickness of the mucous membrane,
coll. 2014 b). Tahmaseb et coll. réalisent en 2014 une revue systématique sur the system of planning (Vercruyssen et al., 2014 b). In
2014, Tahmaseb et al. carried out a systematic review
les applications de la chirurgie assistée par ordinateur. on the applications of the computer-aided surgery.
They concluded that there was no significant difference
Ils concluent qu’il n’y a pas de différence significative concernant la concerning the accuracy (measured from the entry
précision (mesurée à partir du point d’entrée, de la position de l’apex et de point, from the apex position and from the angle of
l’angle de déviation) et le taux de survie implantaire entre l’état d’édenté deviation) and the rate of implant survival between
partially and totally edentulous patients in guided
partiel et total en chirurgie guidée. Les différences significatives intervien- surgery. Significant differences can however be noticed
nent lorsque les paramètres suivants sont comparés : chirurgie avec ou when the following parameters are compared: flap or
sans lambeau, support du guide et positionnement de l’implant avec ou flapless surgery, guide support and positioning of the
sans le guide. implant with or without guide.
The authors concluded that there was a lack of long-
Les auteurs concluent qu’il y a un manque de donnée à long terme term data allowing to precisely analyze the sources of
error which could improve the clinical judgment and the
permettant d’analyser de façon précise les sources d’erreur améliorant le selection of cases. Nevertheless in the completely
jugement clinique et la sélection des cas. Néanmoins chez l’édenté complet, edentulous patient, the application of digital technology
l’application du numérique en chirurgie est suffisamment précise pour for surgery is accurate enough to justify such procedures,
justifier leur utilisation, notamment lors d’anatomie complexe, de chirurgie particularly in cases of complex anatomy, during
minimalement invasive, pour optimiser la position des implants et pour la minimally invasive surgery, to optimize the position of
mise en charge immédiate. De plus, La possibilité de la chirurgie sans implants and for immediate loading. Besides, the
possibility of flapless surgery reduces bleeding and the
lambeau diminue les saignements et le temps d’intervention ; et les suites intervention length; concerning the postoperative care:
opératoires : diminution de la douleur postopératoire et du gonflement reduced post-operative pain and swelling (Fortin et al.,
(Fortin et coll. 2006). 2006).

APPORT DU NUMÉRIQUE DANS LA CONCEPTION CONTRIBUTION OF THE DIGITAL TECHNOLOGY IN


ET FABRICATION PROTHÉTIQUE CHEZ L’ÉDENTÉ COMPLET : THE PROSTHETIC DESIGN AND MANUFACTURING
L’apport de l’empreinte numérique a été évalué dans une étude récente FOR TOTALLY EDENTULOUS PATIENTS:
The contribution of the digital impression was assessed
menée par Papaspyridakos et coll. en comparant la précision des techniques in a recent study conducted by Papaspyridakos et al.
d’empreinte numérique et conventionnelle pour les patients complètement who have compared the accuracy of digital and
édentés. Un modèle en plâtre d’une mandibule édentée avec cinq implants conventional impression techniques in totally edentulous
sert de maître-modèle (contrôle) pour les empreintes numériques et patients. A plaster model of a toothless mandible with
five implants is used as master model (control) for the
conventionnelles. Ils concluent que les impressions numériques sont aussi digital and conventional impressions. They have concluded
précises que les impressions conventionnelles. that digital impressions were as accurate as conventional
De plus une angulation d’un implant jusqu’à 15° n’affecte pas la précision impressions. Besides, the angulation of an implant up
des impressions numérique des implants. Cependant, Andriessen et coll. to 15° does not affect the precision of the digital
réalisent des empreintes numériques chez 25 patients présentant un impressions of the implants. However, Andriessen et al.
have made digital impressions on 25 patients presenting
édentement total mandibulaire. Ils montrent que les erreurs de distance et a fully edentulous mandible. They showed that errors in
d’angulation étaient trop importantes lors d’empreinte numérique pour distance and angulation were too significant during the

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concevoir des infrastructures bien ajustées sur les implants. La principale digital impression to design infrastructures perfectly
raison évoquée est le manque de repères anatomiques pour la fitted to the implants. The main reason put forth is the
lack of anatomical marks for digitization. There is
numérisation. Actuellement, il y a un manque d’essais cliniques randomisés currently a lack of randomized clinical trials to
pour valider de façon scientifique la précision des empreintes numériques scientifically validate the accuracy of digital impressions
chez l’édenté total. in totally edentulous patients.
De nombreuses options prothétiques implanto-portées sont envisageables : There are many implant-borne prosthetic options:
prothèse amovible supra-implantaire retenue par des ancrages sphériques removable implant-supported prosthesis, retained with
spherical anchors or a bar, hybrid fixed prosthesis with
ou par une barre, prothèse fixe hybride avec infrastructure métallique, ou metallic infrastructure, or conventional fixed prosthesis.
prothèse fixe classique. The fixed prosthesis may be either in one piece or
La prothèse fixe pourra être soit segmentée soit d’une pièce. De plus elle segmented. It can also be metal-ceramics or all-
peut être fabriquée en céramo-metallique ou en céramo-céramique. Les ceramics. Prosthetic restorations must meet functional,
restaurations prothétiques doivent répondre aux impératifs fonctionnels, aesthetic and biological requirements. To answer these
esthétiques et biologiques. Pour remplir ce cahier des charges, les specifications, the chosen materials must be on one
hand biocompatible with surrounding tissues, and on
matériaux utilisés doivent d’une part être biocompatibles avec les tissus the other hand present adequate mechanical properties.
environnants, et d’autre part présenter des propriétés mécaniques Besides, the machining accuracy must provide a
suffisantes. De plus, la précision de l’usinage doit permettre une passivité passivity of the abutment or the infrastructure during
du pilier ou de l’infrastructure lors de l’insertion évitant toutes the insertion to avoid any complications, whether
complications prothétiques (dévissage, fracture) ou biologiques (perte prosthetic (unscrewing, fracture) or biological (bone loss,
inflammation). Finally, the emergence profile must be
osseuse, inflammation). Enfin, le profil d’émergence doit être adapté aux adapted to the surrounding soft tissues. CAD-CAM meet
tissus mous environnants. La CFAO répond à ces critères et permet these criteria and allow to optimize the quality and the
d’optimiser la qualité et la pérennité des restaurations par l’augmentation sustainability of the restorations with a greater
de la précision d’adaptation des armatures. Kapos et coll. dans leur revue accuracy in the adjustment of the frameworks. In their
systématique en 2009 retiennent trois articles concernant l’utilisation de systematic review conducted in 2009, Kapos et al.
highlighted three articles concerning the use of CAD-
la CFAO pour la réalisation d’infrastructures chez l’édenté total. À partir de CAM to make infrastructures for totally edentulous
leur analyse descriptive, ils concluent que la fabrication par CFAO patients. From their descriptive analysis, they concluded
d’infrastructures prothétiques obtenues à partir d’un bloc solide permet that CAD and CAM of prosthetic infrastructures from a
d’obtenir un matériau plus homogène et avec des propriétés mécaniques solid block allow to obtain a more homogeneous material
plus élevées. with greater mechanical properties.

This technology also allows to correct unfavorable


Cette technologie permet également de corriger des angulations implant angulations and to obtain appropriate
implantaires défavorables et d’obtenir des profils d’émergence appropriés. emergence profiles. Finally, results are constant and the
Enfin, les résultats sont constants avec des recours moins importants aux conventional laboratory techniques are less used. The
techniques de laboratoire traditionnelles. Les inconvénients sont liés au inconveniences are due to the cost of the equipment,
coût du matériel, de son entretien et de la formation nécessaire à its maintenance and the necessary training to be able to
use this technology. In 2014, Kapos et al. updated their
l’utilisation de cette technologie. En 2014, Kapos et coll. réactualisent leur systematic review by including eight studies using CAD-
revue systématique, en incluant huit études utilisant la CFAO pour la CAM in the rehabilitation of full arches. The authors
réhabilitation d’arcades complètes. Les auteurs insistent sur la distinction insist on the distinction which must be made between
qui doit être faite entre CFAO partielle et CFAO complète pour pouvoir partial CAD-CAM and total CAD-CAM to be able to
comparer les données. La CFAO partielle se base sur la numérisation d’une compare the data. Partial CAD-CAM is based on the
digitization of a framework (in resin or wax) and the
armature (en résine ou cire) et celle de la position des analogues d’implants digitization of the position of the implant analogs on the
sur le maître-modèle réalisé initialement par le laboratoire. master model initially made by the laboratory.

La CFAO complète est obtenue soit à partir d’une empreinte numérique soit Total CAD-CAM technology comes either from a digital
à partir du scannage du modèle. Grâce au logiciel informatique, elle permet impression or from the model scanning. With the
software, it allows the digital design of a diagnosis wax
la conception numérique d’une cire de diagnostic et ainsi la réalisation and so the virtual manufacturing of infrastructures. The
virtuelle des infrastructures. La conclusion majeure est la suivante : la main conclusion is the following: CAD-CAM technology
technologie CFAO est capable de fournir des résultats qui, sur la base de la can provide results which, based on the current
littérature actuelle, est comparable à celle des techniques conventionnelles literature, are comparable to the results of the
pour les taux de survie implantaire et prothétique, et les taux de conventional techniques concerning the implant and
prosthetic survival rate, and the rates of technical
complications techniques (occlusion, passivité, dévissage et éclat de (occlusion, passivity, ceramic unscrewing and split) and
céramique) et biologiques (perte osseuse). biological (bone loss) complications.

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CAS CLINIQUE : MISE EN CHARGE IMMÉDIATE ET RESTAURATION CLINICAL CASE: IMMEDIATE LOADING AND
FINALE AVEC PROTHÈSES FIXES PARTIELLES EN ZIRCONE FINAL RESTORATION WITH ZIRCONIUM PARTIAL
RÉALISÉES PAR CFAO. FIXED PROSTHESES MADE WITH CAD-CAM
PROCEDURES.
A) EXAMEN INITIAL : A) INITIAL EXAMINATION:
Le patient âgé de 64 ans nous a été adressé pour le traitement de sa The 64-year-old patient was sent for the treatment of
maladie parodontale et de son édentement maxillaire (fig. 3, 4, 5). Il se plaint his periodontal disease and his toothless maxilla (fig. 3,
de l’inconfort que génère sa prothèse complète amovible. Le patient est 4, 5). He complains about the discomfort due to his
non-fumeur et ne présente pas d’antécédents médicaux notables. Sa removable complete prosthesis. The patient does not
smoke and does not present notable medical histories.
demande est double puisqu’elle est fonctionnelle est esthétique. His request is both functional and aesthetic.

Fig. 3. Examen extraoral. Ligne du sourire basse.


3 Fig. 3. Extraoral examination. Low smile line.
Fig. 4. Examen intraoral lors de la consultation initiale.
Fig. 4. Intraoral examination during the first consultation.
Fig. 5. Radiographie panoramique.
Fig. 5. Panoramic X-ray.

Le plan de traitement décidé avec le patient comprend le traitement de la The treatment plan decided with the patient includes
parodontite chronique généralisée sévère, puis une réhabilitation fixe the treatment of the severe generalized chronic
periodontitis, and then a maxillary implant-borne fixed
implanto-portée maxillaire. Une mise en charge immédiate est prévue. rehabilitation. An immediate loading is planned. In 2009,
Gallucci et coll. en 2009 montrent que cette technique au maxillaire est Gallucci et al. showed that this technique in the
bien documentée cliniquement avec des taux de survie implantaires (1 à 3 maxillary is clinically widely documented with implant
ans) de 95,4 % à 100 % et des taux de survie prothétiques de 87,5 % à 100 %. survival rates (from 1 to 3 years) ranging from 95.4% to
De plus, L’analyse de la ligne du sourire est un préalable nécessaire qui va 100% and prosthetic survival rates ranging from 87.5%
conditionner la réalisation d’une prothèse provisoire totale implanto-portée to 100%. Furthermore, the analysis of the smile line is a
necessary prerequisite that is going to condition the
avec ou sans fausse gencive. Dans notre cas, le patient présente une ligne making of a full-arch provisional implant-borne prosthesis
de sourire basse, donc nous optons pour une réalisation prothétique sans with or without soft tissue mask. In our case, the patient
fausse gencive. presents a low smile line; we have thus opted for a
prosthetic realization with no soft tissue mask.

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B) ÉTAPES PRÉIMPLANTAIRES : B) PREIMPLANT STAGES:


La première étape de laboratoire consiste en la réalisation de cires de The first stage in laboratory consists in the making of
diagnostic à partir des modèles du patient montés sur articulateur. Après diagnosic wax-up from the patient’s models mounted
on the articulator. After validation with the patient of
validation du montage esthétique et fonctionnel avec le patient, les cires the aesthetic and functional mounting, waxes are
sont numérisées par un scanner optique (scanner IMMETRIC®) (fig. 6) digitized with an optical scanner (IMMETRIC® scanner)
permettant une conception virtuelle. La réalisation par CFAO d’un gabarit (fig. 6) allowing a virtual design.
provisoire à partir de l’acquisition va être réalisé.

Fig. 6. Montage esthétique numérisé par le scanner optique.


Fig. 6. Aesthetic mounting, digitized with the optical scanner.

À cette étape, le prothésiste peut réaliser des ajustements au niveau du A provisional template will be manufactured with CAD-
CAM from the acquisition. At this stage, the lab technician
wax-up virtuel. Ce gabarit va nous servir de guide chirurgical, de support can proceed to adjustments on the virtual wax-up. The
d’enregistrement intermaxillaire et de bridge provisoire. Les donnés template will be used as a surgical guide, as a medium
numériques sous forme STL (fig. 7) obtenues sont ensuite transmises à une for the intermaxillary recording and as a provisional
fraiseuse 5 axes (IMES-ICORE) (fig. 8) permettant l’usinage d’un gabarit bridge. The collected STL digital data (fig. 7) are then
monobloc en résine. Le fraisage s’effectue dans un bloc de polymétha- transmitted to a 5-axis milling machine ( IMES-ICORE)
crylate de méthyle (fig. 9) qui a des propriétés mécaniques très élevées (fig. 8) allowing the manufacturing of a resin monoblock
template. Drilling is made in a methyl polymethacrylate
autorisant une utilisation de ce matériau en tant que provisoire sur une block (fig. 9) which has very high mechanical properties
période allant de 6 à 8 mois de mise en charge (Edelhoff et coll. 2012). De allowing a temporary use of this material over a 6-to-8-
plus, l’état de surface présente une faible porosité permettant une moindre month load period (Edelhoff et al., 2012). Besides, the
colonisation bactérienne. Le gabarit est stabilisé par un appui large sur le state of the surface presents a low porosity generating
palais en résine transparente. a smaller bacterial colonization. The template is stabilized
with a wide transparent resin support on the palate.
C) PLANIFICATION CHIRURGICALE : C) SURGICAL PLANNING:
La planification préopératoire est effectuée sur des images acquises à The preoperative planning is made with images
partir d’un examen tomodensitométrique. Le patient porte le guide stemming from a tomodensitometry examination. The
chirurgical lors de l’examen radiographique. La planification de chaque patient wears the surgical guide during the radiographic
examination. The planning of each implant can thus
implant peut ainsi prendre en compte le projet prothétique associé au take into account the prosthetic project in relation with
volume osseux disponible. Le logiciel spécifique transforme le format des the available osseous volume. The specific software
données originales dans un format « Digital Imaging and Communication changes the format of the initial data into Digital
in Medecine » (DICOM). Le positionnement de l’implant dans cet Imaging and communication in Medicine (DICOM) format.
environnement virtuel est le plus souvent effectué intuitivement, et est The positioning of the implant in this virtual environment
fonction du volume osseux, des obstacles anatomiques, et de la distance is generally made intuitively, according to the osseous
volume, the anatomical obstacles, and the distance
entre deux implants. between two implants.

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a b

c d

7 8

Fig. 7 a, b. Acquisition des données sous forme STL avec et sans antagoniste.
c. Gestion des embrasures. d. Gestion de l’occlusion.
Fig. 7 a, b. Data acquisition in STL with and without antagonist.
c. Management of embrasures. d. Management of the occlusion.
Fig. 8. Usinage du guide chirurgical.
Fig. 8. Manufacturing of the surgical guide.
Fig. 9. Bloc de PMMA avant et après usinage.
Fig. 9. PMMA block before and after manufacturing.

D) PROTOCOLE CHIRURGICAL : D) SURGICAL PROTOCOL:


The surgical protocol consists at first in the placement
Le protocole chirurgical consiste dans un premier temps à la mise en place of 6 implants (Nobel Replace Tapered®) that are anterior
de 6 implants (Nobel Replace Tapered®) antérieurs au sinus qui to the sinus and will support the provisional prosthesis.
supporteront la prothèse provisoire. Le choix des implants est motivé par The choice of the implants is motivated by the necessity
la nécessité d’obtenir une stabilité primaire optimale dans un protocole de of getting an optimal primary stability in a protocol of
mise en charge immédiate (De Bruyn et coll. 2014). La planification et le immediate loading (De Bruyn et al., 2014). The planning
guide chirurgical permettent de positionner chaque implant dans les trois and the surgical guide allow to position each implant in
sens de l’espace favorisant une émergence prothétique adéquate (fig. 10 the three directions of space favoring an adequate
prosthetic emergence (fig. 10 a and b).
a et b).
À ce stade, et avant de passer aux secteurs molaires, l’empreinte des At this stage, and before taking care of the molar
implants est réalisée. Tous les implants présentaient une stabilité optimale sectors, the impression of the implants is taken. All the
et un couple d’insertion supérieur à 35 Ncm. Immédiatement après, la implants present an optimal stability and an insertion
dimension verticale et le rapport inter maxillaire vont être enregistré grâce torque higher than 35 Ncm. Right after that, the vertical
au gabarit. Pour ce faire, des transferts d’empreintes trilobés en plastique dimension and the intermaxillary relationship are
recorded with the template. In this purpose, plastic tri-
sont positionnés. Le guide est placé en bouche, plaqué contre le palais. De lobed impression transfers are positioned. The guide is
la résine auto-polymérisable est injectée dans la gouttière occlusale du placed in mouth, stuck to the palate. Some self-
guide, solidarisant les transferts au guide (fig. 10). Le guide est ensuite polymerizable resin is injected in the occlusal splint of
retiré, puis repositionné sur le maître modèle coulé au laboratoire à partir the guide in order to solidarize the transfers with the
de l’empreinte. Le prothésiste réalise le travail de finition au niveau du profil guide (fig. 10). The guide is then removed and repositioned
d’émergence, de la gestion des pontiques et des embrasures permettant un on the master model that was cast in the laboratory
from the impression. The dental prosthetist adds the
bon accès à l’hygiène. Au niveau postérieur, deux implants associés à une finishing touches in the area of the emergence profile,
greffe sous-sinusienne sont placés en secteur molaire. Des piliers de the pontics and the embrasures allowing an easy access

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cicatrisation sont vissés sur les implants, puis le patient reste en salle de to oral hygiene. In the posterior area, two implants
repos pendant toute la durée de la conception de la prothèse, soit environ associated to a subsinusal graft are placed in the molar
sector. Healing abutments are screwed on the implants
4 à 5 heures. En fin de journée, la prothèse provisoire est essayée et ; the patient stays in the rest area while the prosthesis
tranvissée directement sur les implants (fig. 10 d). is being designed, i.e about 4 to 5 hours. At the end of
the day, the provisional prosthesis is tried and directly
screwed on the implants (fig 10 d).

a b Fig. 10 a. Essayage du guide chirurgical sur modèle et b. sur


patient. c. Enregistrement de la relation intermaxillaire.
d. Bridge provisoire vissé le jour de l’intervention.
Fig. 10 a. Fitting of the surgical guide on the model and b. the
patient . c. Recording of the intermaxillary relationship.
d. Provisional bridge screwed the day of the intervention.

c d

10

L’occlusion est soigneusement vérifiée afin d’obtenir des contacts The occlusion is carefully checked in order to obtain
uniformes et bien répartis avec l’arcade opposée. Un couple de serrage de homogeneous and evenly distributed contacts with the
opposite arch. A 30-Newton tightening torque is applied
30 Newton est appliqué et une radiographie panoramique de contrôle est and a panoramic control X-ray is made. Post-operative
réalisée. Les instructions postopératoires sont données : bains de bouche instructions are given to the patient: chlorhexidine
à base de chlorhexidine pendant 15jours, traitement antibiotique pendant mouthwash during 15 days, antibiotic treatment during
7 jours et alimentation semi-liquide pendant le premier mois. 7 days and semi-liquid food during the first month. The
patient will be seen again in one and two weeks to
Le patient sera revu à une et deux semaines afin de contrôler l’occlusion, control the occlusion, the preservation of the tightening
torque, the hygiene measures and the healing of soft
le maintien du couple de serrage, les mesures d’hygiène et la cicatrisation tissues. After 6 weeks, peri-implant soft tissues do not
des tissus mous. Après 6 semaines, les tissus mous péri-implantaires ne show any signs of inflammation (fig. 11). The bridge is
montrent pas de signe d’inflammation (fig. 11). Un rebasage du bridge est rebased to guide the scalloping of the gingiva (fig. 12,
réalisé pour guider le festonnage de la gencive (fig. 12, 13). L’ostéo- 13). The implant osseointegration is checked with by a
intégration implantaire est vérifiée par un test de percussion. percussion test.

E) PROSTHETIC STAGES
E) ÉTAPES PROTHÉTIQUES During the first prosthetic session, impressions are
Lors de la première séance prothétique, les empreintes sont réalisées 6 taken 6 months after surgery with individual impression
mois après les interventions chirurgicales au moyen de porte empreinte trays and a polyether-based material (fig. 14 a). The
individuel et d’un matériau à base de polyéther (fig. 14 a). vertical dimension, the slope of the occlusal plane and
La dimension verticale, l’inclinaison du plan occlusal et l’esthétique de la the aesthetics of the provisional prosthesis being
prothèse provisoire étant validées avec le patient, le bridge est utilisé pour validated with the patient, the bridge is used to transfer
the three-dimensional position of the maxillary for the
transférer la position tridimensionnelle du maxillaire pour la mise en mounting on the articulator. During the second
articulateur. Lors du deuxième rendez-vous, l’empreinte est validée par appointment, the impression is validated by the
l’insertion sans fracture d’une clef en plâtre (fig. 14 b). insertion -with no fracture- of a plaster key (fig. 14 b).

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11 12

Fig. 11. Cicatrisation de la gencive à 6 semaines.


Fig. 11. Healing of the gingiva after 6 weeks.
Fig. 12, 13. Rebasage du bridge provisoire pour guider les tissus mous.
Fig. 12, 13. Rebasing of the provisional bridge in order to guide the soft tissues.

13

a Fig. 14 a. Mise en place des transferts d’empreinte.


b. Essayage de la clef en plâtre.
Fig. 14 a. Preparation of the impression transfers.
b. Fitting of the plaster key.

14

204 ROS – SEPTEMBRE/SEPTEMBER 2015


D E N T I S T E R I E
L’APPORT DU NUMÉRIQUE DANS LA RÉHABILITATION DE L’ÉDENTE COMPLET

L’arc facial est utilisé pour le montage du modèle maxillaire (fig. 15 a et b). The facebow is used for the mounting of the maxillary
Une clef de repositionnement en résine est réalisée en bouche avec le model (fig. 15 a and b). A repositioning resin key is made
in mouth with the provisional bridge (fig. 15 c). The bridge
bridge provisoire (fig. 15 c). Puis, celui-ci est désinséré et repositionné sur is then removed and repositioned on the maxillary
le modèle en plâtre maxillaire. À partir de la clef de repositionnement, le plaster model. From the repositioning key, the mandibular
modèle mandibulaire peut ainsi être mis en articulateur (fig. 15 d). model can be placed on the articulator (fig. 15 d).

a b Fig. 15 a, b. Montage du modèle maxillaire à partir de l’arc


facial. c, d. Réalisation de la clef de repositionnement en résine
puis transfert au niveau de l’articulateur.
Fig. 15 a, b. Mounting of the maxillary model from the facebow.
c, d. Making of the resin repositioning key and transfer on
the articulator.

c d

15

The recording of these parameters with an occlusion


L’enregistrement de ces paramètres par une base d’occlusion permet de baseplate allows to confirm the mounting on the
confirmer la mise en articulateur réalisée. L’aspect esthétique du bridge articulator. The aesthetic aspect of the provisional
provisoire, y compris la longueur, la largeur et la forme des dents, ainsi que bridge, including the length, the width and the shape of
d’autres paramètres intra et extraoraux, comme la ligne médiane du visage the teeth, as well as other intra- and extraoral
parameters, such as the facial median line and the
et l’analyse du sourire sont enregistrées et marquées comme repère. La analysis of the smile are recorded and marked. Since
CFAO est partielle ainsi l’infrastructure est d’abord réalisée en résine (fig. CAD-CAM is partial, the infrastructure is first made in
16 et 17). Un essayage de l’infrastructure est réalisé lors de la troisième resin (fig. 16 and 17). A fitting of the infrastructure takes
séance. Après validation, la base de l’armature est enregistrée par un place during the third session. After validation, the
scanner optique extra-oral (scanner IMMETRIC®). framework baseplate is recorded by an extra-oral
optical scanner (IMMETRIC® scanner).

16 17

Fig. 16, 17. Réalisation de l’infrastructure en résine.


Fig. 16, 17. Making of the infrastructure in resin.

205 ROS – SEPTEMBRE/SEPTEMBER 2015


D E N T I S T E R I E
L’APPORT DU NUMÉRIQUE DANS LA RÉHABILITATION DE L’ÉDENTE COMPLET

L’empreinte maxillaire avec les corps de scannage vissés au niveau des The maxillary impression with scan bodies screwed at
analogues d’implant est également scannée. L’acquisition numérique est the level of the implant analogs is also scanned. The
digital acquisition is performed with the simeda-cad
réalisée grâce au logiciel simeda-cad (fig. 18). Les fichiers STL peuvent être software (fig. 18). STL files can be used and transmitted
exploités et transmis à la fraiseuse pour la fabrication assistée par to the milling machine for the computer-aided
ordinateur. L’usinage est réalisé dans un bloc de céramique zircone non manufacturing. The manufacturing uses an unfired
cuite (zircone Noritake Katana Zirconia) (fig. 19). Le quatrième rendez-vous zirconium ceramic block (Noritake Katana Zirconia) (fig.
consiste en la dépose du bridge provisoire et l’essayage des armatures. 19). During the fourth appointment, the provisional bridge
L’adaptation passive et la précision sont vérifiées cliniquement et is removed and the frameworks are fitted. The passive
radiologiquement. adaptation and the accuracy are clinically and
radiologically checked.
Le montage de la céramique cosmétique (Noritake CZR) est réalisé sur les The cosmetic ceramic (Noritake CZR) is mounted on the
armatures en zircone (fig. 20 prothésiste : Sophie le Beller). zirconium frameworks (fig. 20 dental prosthetist:
Sophie le Beller).

18 19

Fig. 18. Scannage puis acquisition numérique des armatures.


Fig. 18. Scanning and digital acquisition of the frameworks.
Fig. 19. Infrastructures après usinage.
Fig. 19. Infrastructures after machining.
Fig. 20. 3 bridges céramo-céramiques (deux postérieurs et un antérieur).
Fig. 20. Three all-ceramic bridges (two posterior and one anterior).

20

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D E N T I S T E R I E
L’APPORT DU NUMÉRIQUE DANS LA RÉHABILITATION DE L’ÉDENTE COMPLET

3 bridges permettent de segmenter l’arcade. Il est ainsi plus aisé de Three bridges allow to segment the arch. It is then
réintervenir en cas de complications prothétiques. L’essayage du biscuit au easier to perform a retreatment in case of prosthetic
complications. The fitting of the unpolished prosthesis
cinquième RDV rendez-vous est fait. L’occlusion, la phonétique et takes place during the fifth appointment. The occlusion,
l’esthétique de la réhabilitation sont validées. Enfin les bridges céramo- the phonation and the aesthetics of the rehabilitation
céramiques glacés sont posés au dernier rendez-vous (fig. 21). Le vissage are validated. Finally, the polished all-ceramic bridges
est réalisé avec un couple contrôlé à 35 Ncm. Les instructions d’hygiène are placed during the last appointment (fig. 21).
sont données au patient. Une gouttière de protection nocturne (Ivoclar Screwing is performed with a torque control at 35 Ncm.
Instructions about oral hygiene are given to the patient.
Vivadent) est donnée au patient pour prévenir tout risque de fracture de A night guard ( Ivoclar Vivadent) is given to the patient
céramique. Un resserrage et un contrôle l’occlusion sont réalisés à moins to prevent any risk of fracture of the ceramic. Another
d’une semaine (fig. 22). Les séances de maintenance sont fixées tous les tightening and a control of the occlusion are performed
trois mois compte tenu de son historique de maladie parodontale (De Araújo less than a week later (fig. 22). The maintenance
et coll. 2014). sessions are scheduled every three months considering
the patient’s history of periodontal disease (De Araújo et
al., 2014).

Fig. 21. Pose des 3 pièces prothétiques en bouche.


Fig. 21. Placement of the 3 elements in mouth.

21

Fig. 22. Contrôle de l’occlusion.


Fig. 22. Control of the occlusion.

22

CONCLUSION CONCLUSION
Les études sur l’utilisation de la CFAO chez l’édenté complet sont très The studies on the use of CAD-CAM with totally
prometteuses. Cette technologie permet un gain de temps, un résultat edentulous patients are very promising. This technology
constant et une qualité améliorée de nos traitements. Cependant des allows to save time, and provides consistent results as
well as a greater quality of our treatments. However,
études à long terme avec des taux de succès implantaires et prothétiques long-term studies with implant and prosthetic success
sont encore nécessaires. Le rôle de la CFAO, notamment dans le traitement rates must still be carried out. The role of CAD-CAM,
de l’édenté complet va de toute évidence se renforcer avec des preuves particularly in the treatment of totally edentulous
scientifiques de plus en plus nombreuses dans un futur proche. patients, is apparently going to expand with more and
more scientific proofs in a near future.
Demande de tirés-à-part :
Dr Antoine Popelut : : 9, rue Saint-Sernin, 33000 Bordeaux. Traduction : Marie Chabin

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D E N T I S T E R I E
L’APPORT DU NUMÉRIQUE DANS LA RÉHABILITATION DE L’ÉDENTE COMPLET

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