LA PANCREATITE AIGUE :

P. BAZERIES

P. BAZERIES Ateliers d’imagerie digestive de l’Ouest - Urgences abdominales

RAPPELS ⏐ PA OEDEMATEUSE ⏐ PA NECROSANTE ⏐ COMPLICATIONS ⏐ CONCLUSION

² Epidémiologie :
Ø  11000 cas/an en France
Ø  Age moyen 54 ans
Ø  Mortalité globale : 3-7%
Ø  Mais 15-30% pour les PA nécrosantes

² Diagnostic clinico-biologique :
Ø  Douleur abdominale
Ø  ET : 1 des 2 critères suivants :
Ø  Lipaseou Amylase > 3N
Ø  Imagerie en faveur (TDM)
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² Etiologie :
Ø  Biliaire(38%)
Ø  Alcool (38%)
Ø  Autres : métaboliques, autoimmune, iatrogène, obstructive …

² Facteurs de risque de PA sévère :

Ø  Homme
Ø  >55 ans
Ø  Obésité
Ø  Cause alcoolique ou inconnue
Ø  Co morbidités associées
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²  Conférence Atlanta 2012 :

Ø  2 types de pancréatites :

Oedemateuse : 60% Nécrosante : 40%

-  Oedeme interstitiel -  Autodigestion du parenchyme

-  Oedeme péripancréatique -  Séjour en USI : 30%
-  1/3 TDM normale -  Drainage radiologique : 6%
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²  Conférence Atlanta 2012 :

Ø  2 phases : Précoce (<4S) - Tardive (>4S)

Ø  3 niveaux de sévérité

PA peu grave PA modérée PA sévère : 20%

-  Ranson ≥ 3
-  APPACHE II ≥ 8
-  Défaillance organe ≥ 48h
-  Complications :
-  Nécrose (CTSI)
-  Abcès
-  PK
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²  Objectifs en imagerie :

Ø  Diagnostic positif
Ø  Diagnostic étiologique
Ø  Evaluation de la sévérité (pronostique)

Ø  Recherche et traitement des complications

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²  La stratégie en imagerie :

Ø  ASP : inutile
Ø  Echographie :
•  Inutile au diagnostic positif (iléus réflexe)
•  Orientation étiologique :
Ø  Cause biliaire : calculs/dilatation des voies biliaires
Ø  Cause alcoolique : dysmorphie hépatique

Ø  TDM : examen de référence

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²  Dans quels délais ?

Ø  Echographie :
Ø  En urgence (24h) si ictère - ↑bili
Ø  Après la TDM si pas de calcul visible
Ø  Suivi : collection liquidienne vs nécrotique

Ø  TDM :
Ø  En urgence :
•  Doute diagnostique (ulcère perforé …)

•  Grave d’emblée

Ø  Idéalement >72h (en pratique ≥48h)

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²  Quel protocole en TDM ?

Ø  Bilan initial :
•  Abdo-pelvis sans IV : calculs - nécrose (rehaussement)
•  Abdo-pelvis temps portal (70-80s)

Ø  Suivi :
•  Abdo-pelvis sans IV : seulement si drainage / chirurgie
•  +/- foie-pancréas au temps artériel si PA grave
•  Abdo-pelvis temps portal (70-80s)
•  +/- thorax si fièvre inexpliquée
•  +/- opacification dig. si doute sur fistule
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²  Suivi d’une PA en imagerie :

Ø  Pasde surveillance systématique si CTSI <3

Ø  TDM à J7-J10 et avant la sortie si PA sévère

Ø  TDM si doute sur complication

Ø  TDM ou IRM à distance de l’épisode si doute sur tumeur

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²  Place de l’IRM :

Ø  Recherche de calcul de la VBP

Ø  Suspicion de rupture du CPP

Ø  Bilan étiologique négatif : cancer isodense, panc. divisum …

Ø  Analyse du contenu endokystique

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²  PA oedemateuse :

Ø  30% examen normal

Ø  Oedeme glandulaire :
•  Pancréas élargi
•  Perte de la lobulation
Ø  Infiltration péripancréatique
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²  PA oedemateuse : diffusion intra et retro péritonéale

Mésocolons D/G, fascia pararénaux,

goutière parietocoliques
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²  PA oedemateuse : diffusion intra et retro péritonéale

Arrière cavité des épiploons,

racine du mésentère, mésocolon
transv. et lig. gastrocolique
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²  PA oedemateuse :

Ø  Rehaussement hétérogène possible

Ø  Ne signe pas la nécrose (trop précoce à 48h)

Ø  Recontrole TDM à J5-J7

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²  PA oedemateuse : 2 types de collections

Ø  Collection liquidienne aigue péripancréatique (CLAP) : <4S

•  Liquidienne, homogène, non encapsulée
•  Adjacente au pancréas

Ø  Pseudokyste (PK) : >4S

•  Homogène, liquidienne, encapsulée
•  Adjacente au pancréas ou à distance
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²  PA oedemateuse : CLAP (<4S)

PCLAP sur PA oedemateuse : homogène, liquidien, non encapsulée

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²  PA oedemateuse : PK (>4S)

PK sur PA oedemateuse : homogène, liquidien, encapsulé

RAPPELS ⏐ PA OEDEMATEUSE ⏐ PA NECROSANTE ⏐ COMPLICATIONS ⏐ CONCLUSION

²  PA nécrosante :

Ø  Autodigestion du parenchyme panréatique

Ø  En TDM : défaut de rehaussement
•  Parenchyme normal après IV : 100-150 UH
•  Nécrose : prise de contraste < 30UH

Ø  Le plus souvent : nécrose intra et péri pnacréatique

 RAPPELS ⏐ PA OEDEMATEUSE ⏐ PA NECROSANTE ⏐ COMPLICATIONS ⏐ CONCLUSION

²  PA nécrosante : nécrose intra et péri pancréatique (75%)

Arrière cavité des épiploons, retropéritonéale

 RAPPELS ⏐ PA OEDEMATEUSE ⏐ PA NECROSANTE ⏐ COMPLICATIONS ⏐ CONCLUSION

²  PA nécrosante : 2 types de collections

Ø  Collection aigue nécrotique (CAN) : <4S

•  Non liquidienne, hétérogène, non encapsulée
•  Adjacente au pancréas ou à distance

Ø  Nécrose organisée péripancréatique (NOP) : >4S

•  Non liquidienne, hétérogène, encapsulée
•  Adjacente au pancréas ou à distance
 RAPPELS ⏐ PA OEDEMATEUSE ⏐ PA NECROSANTE ⏐ COMPLICATIONS ⏐ CONCLUSION

²  PA nécrosante : CAN (<4S)

Collection aigue nécrotique : hétérogène, non liquidienne, non encapsulée

 RAPPELS ⏐ PA OEDEMATEUSE ⏐ PA NECROSANTE ⏐ COMPLICATIONS ⏐ CONCLUSION

²  PA nécrosante : NOP (<4S)

Collection aigue nécrotique : hétérogène, non liquidienne, encapsulée

RAPPELS ⏐ PA OEDEMATEUSE ⏐ PA NECROSANTE ⏐ COMPLICATIONS ⏐ CONCLUSION

²  Résumé des collections :

PA Oedemateuse PA nécrosante

Collection liquidienne aigue péripanc. Collection aigue nécrotique

•  <4S •  <4S
•  Liquidienne, homogène, non encapsulée •  Non liquidienne, hétérogène
•  Adjacent au pancréas •  Adjacent au pancréas ou à distance

Pseudokyste Nécrose organisée

•  >4S •  >4S
•  Liquidienne, homogène, encapsulée •  Hétérogène, encapsulée
•  Adjacent au pancréas ou à distance •  Adjacent au pancréas ou à distance
 RAPPELS ⏐ PA OEDEMATEUSE ⏐ PA NECROSANTE ⏐ COMPLICATIONS ⏐ CONCLUSION

²  Evaluation de la sévérité : CT Severity Index (CTSI)

Ø  Valeur pronostique
Ø  Choix type d’hospit : simple / Réa ?

Morfidi et al. WJS 2007

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²  Evaluation de la sévérité : CT Severity Index (CTSI)

2 point 4 point 6 point

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²  Complications septiques :

Ø  Essentiellement surinfection de nécrose (Pic entre S3e et S4)

Ø  Translocation d’origine colique le plus souvent

Ø  Suspectée si fièvre/hémoc +

Ø  En TDM : bulles d’air (mais peu sensible)

Ø  Ponction percutanée : Se 96%

Ponction explo à l’aiguille fine

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²  Complications septiques : prise en chage

Ø  Drainage radiologique percutané (28F)

Ø  Drainage endoscopique

Ø  Nécrosectomie chir. + lavage : mortalité/complications élevées

Voies d’abord variables Voie Endoscopique

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²  Collections stériles :

Ø  Abstention +++
Ø  Discuterévacuation si symptomatologie clinique et collection
persistante non regressive
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²  Complications biliaires : cholécystite aigue

Ø  Préférer le drainage radiologie à chaud

Ø  Chirurgie à froid

Drain de cholécystostomie
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²  Complications digestives :

Ø  Colique

•  Colon Droit et Transverse +++

•  Inflammation réactionnelle (chimique)
•  Colite ischémique

Ø  Duodénale

•  D2 +++
•  Compression
•  Fistule
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²  Complications digestives :

Ø  Rupture du canal pancréatique principal

•  A rechercher si nécrose centro pancréatique étendue
•  CPP discontinu en bili MR
•  PEC endoscopique (prothèse) ou chirurgicale
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²  Complications vasculaires :

Ø  Thrombose veineuse
•  Veine splénique et VMS +++
•  Tronc porte
•  A long terme : hypertension portale segmentaire
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²  Complications vasculaires :
Ø  Lésions artérielles
•  Ulcération artérielle au contact d’une collection
•  Faux anévrysme : a. gastroduodénale - a. splénique +++
•  Intérêt de la phase artérielle dans les contrôle de PA sévère
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CONCLUSION :

Ø  TDM après 48-72h sauf si PA grave d’emblée

Ø  CTSI : valeur pronostique

Ø  Atlanta : 2 types de PA - 2 phases - 2 types de collections

Ø  Contrôle TDM systématique à J7-J10 si PA sévère

Ø  IRM/TDM à distance de l’épisode si doute sur tumeur

 REFERENCES :
²  Sheu Y The revised Atlanta classification for acute pancreatitis: a CT
imaging guide for radiologists Emerg Radiol. 2012

²  O'Connor OJ Imaging of acute pancreatitis. AJR 2011

²  Thoeni RF The revised Atlanta classification of acute pancreatitis: its

importance for the radiologist and its effect on treatment Radiology 2012

²  Sarr MG The new revised classification of acute pancreatitis 2012 Surg

Clin North Am. 2013