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Pathologie biliaire

Angers 12 février 2015


Département de
Radiologie CHU Angers
Pathologie urgente des voies biliaires

1- Urgence de la vésicule biliaires = cholécystite


2- Urgence des voies biliaires = Angiocholite

Pathologie
lithiasique
Cholecystite
Vésicule biliaire – Situation clinique

Suspicion de cholécystite Echographie

Affirmatif Cholécystite Pas cholécystite

Doute C’est peut être une cholécystite… ou non

Scanner
Vésicule biliaire – Situation clinique

Souvent au scanner

On ne pense pas à une cholecystite


Découvre une cholécystite… atypique
Diagnostic de cholécystite
Diagnostic clinique + biologique Confirmé par Echographie
• Paroisépaissies (5 mm) – feuilletées
• Contenu : sludge – calcul
• Distension vésiculaire (4 cm)
• Epanchement péri vésiculaire
• Douleurs au passage de la sonde (Murphy échographique) +++

Sensibilité 50-88% Specificité 80-88 %.


Deux problèmes

Diagnostics différentiels
Formes atypiques
Diagnostics différentiels
Jeun prolongé, nutrition parentérale

Clinique - contexte

Sludge…
Hépatite, cirrhose, insuffisance hépatocellulaire,
pathologie de voisinage (ulcère, pancréatite…)
Clinique - contexte

Absence de calcul, de douleur au passage de la sonde…

Pancréatite Hépatite virale C Cirrhose (ascite)


Adénomyomatose

Epaississement focal – ou diffus


Petit kyste = sinus de Rokitansky-Aschoff dilatés
Images en queue de comète
Pas de douleur au passage de la sonde
Adénomyomatose

Si doute IRM
Adénocarcinome
Souvent diffus – trans pariétal
Envahissement fossette – parenchyme
Diagnostic différentiel de formes gangréneuses

IRM – Scanner obligatoire pour affirmer le diagnostic


Hemocholecyste
Douleur
Possible choc hémorragique (rupture)

Calculs ou non
Traitement par anticoagulant

Images from Tavernaraki K. et al. Abdom Imaging (2011) 36:565–568


Formes
Atypiques - Compliquées
Situations cliniques
L’échographie n’est pas concluante

L’échographie évoque une forme grave

Découverte - clinique n’est pas celle d’une cholecystite

Scanner
Situations cliniques

Calculs peu visibles


Situations cliniques
Aspect typique
Cholécystite emphysémateuse
Grave et rare
Alithiasique dans 1/3 des cas
Phénomènes Ischémiques et germes anaérobies
Clinique possiblement atypique

Air intraluminal ou pariétal


Cholécystite gangréneuse

Grave et non rare


Terrain particulier,
patients agés polyvasulaires ou diabétiques
Ischémie et nécrose hémorragique
Clinique très souvent atypique (pas de douleur)
Cholécystite gangréneuse
Ischémie = rehaussement discontinu (voie absent)
Abcès
Sang = Hyperdensité spontanée
Cholécystite gangréneuse

Diagnostic différentiel = Adénocarcinome


Cholécystite perforée
Souvent évolution d’une forme gangréneuse
Clinique peu typique
3 formes de perforation
Péritoine libre
Fosette vesiculaire – abcès
Chronique – fistulisation tube dig – Ileus biliaire

Discontinuité paroi pas toujours visible


Collection, air extra vesiculaire, abcès
Cholécystite perforée
Cholécystite perforée
Cholécystite perforée
Cholécystite alithiasique

Stase biliaire - Fréquent


2 Etiologies

réanimation, nutrition parentérale

Obstacle hémorragique
Poly trauma, certains germes

30% des syndrome infectieux


Diagnostic difficile
inexpliqués (soins intensifs)
Parois peu épaissie
régressent après drainage
Douleur inconstante
vésiculaire
Traitement complémentaire
= Cholecystostomie per cutanée
Contre indications chirurgicales - anesthésiques

Cholecystites lithiasiques ou alithiasique

Recommandations asiatiques
Grade 2 : cholecystite compliquée après
24 - 48h de traitement médicale
Grade 3 : Défaillance viscérale

http://www.jshbps.jp/en/guideline/tg13.html
Technique

Résultats = succès à 3 mois : 80%


Récidive en cas de lithiase = 10 à 40%
Résumé - Cholecystite

Diagnostic = clinique + échographie

Attention aux diagnostics différentiels

Scanner – formes atypiques

Ne pas hésiter à drainer


Angiocholite
Angiocholite
Diagnostic clinique

Urgence thérapeutique

Rôle imagerie

Rechercher un obstacle

Affirmer l’obstacle
Définir sa nature
Angiocholite

Pathologie aigue = Obstacle lithiasique le


plus souvent

Poussée sur cholangite chronique


Anatomose bilio digestive, prothèse biliaire
Obstacle tumoral
Dilatation ou non ? Echographie

Suffisant pour le diagnostic de dilatation

Très limitée pour le diagnostic de calcul de VB


Argument indirect = présence de petits calculs dans la vésicule

Calcul VBP
Scanner
Signe indirect de cholangite = dilatation

Signes directs sont rares


Rehaussement hétérogéne au temps artériel

Kiriyama S et al. J Hepato Biliary Pancreas Sci 2013


Signes d’inflammation pariétale (rehaussement)
Scanner
1- diagnostic de dilatation
2- diagnostic de nature de l’obstacle
Tumoral – Pancréas
Lithiasique : Performances scanner modérées pour la
détection des calculs (cholestéroliques)
Pour s’aider :  Série sans injection
 Lecture en MPR
Acquisition sans injection
Interpréter en MPR
Résumé -Angiocholite

L’imagerie ne fait pas le diagnostic d’angiocholite

Rôle imagerie = Affirmer un obstacle

Mise en évidence d’un obstacle lithiasique peut


être difficile (CT sans injection)
Ateliers urgences digestives –Février 2015