Déclaration de projet de Travaux

Déclaration d’Intention de Commencement de Travaux

N°XXXXX*XX
Au titre du décret n°XX-XXXX du XX.XX.2009

Destinataire Dénomination : azzzzzzzzzzzzzzzzzzer

Le destinataire de cette déclaration est tenu de vous répondre
dans un délai de 9 jours, jours fériés non compris, après la date Nom du destinataire : azzzzzzzzzzzzzzzzzzer
de réception de la déclaration dûment remplie. Pour la DT, le délai
de réponse est porté à 15 jours, jours fériés non compris, lorsque
Bâtiment : azzzzzzzzzzzzzzzzzzer
la déclaration est adressée sous forme non dématérialisée. Il est Numéro / Voie : azzzzzzzzzzzzzzzzzzer
aussi prolongé de 15 jours si l’exploitant profite d’un rendez-vous
sur site avec vous pour effectuer des mesures de localisation sous Lieu-dit / BP : azzzzzzzzzzzzzzzzzzer
sa responsabilité permettant de fournir les données de localisa-
Code postal : azzzer Localité : azzzzzzzzzzzer
tion dans la classe de précision A.

DT (Déclaration de projet de Travaux) DICT (Déclaration d’Intention de Commencement de Travaux)

Référence du téléservice : azzzzzzzzze Référence du téléservice : azzzzzzzzze

N° d’affaire du responsable du projet : azzzzzzzzze N° d’affaire de l’exécutant des travaux : azzzzzzzzze
Date de la déclaration : azzzzzze Date de la déclaration : azzzzzze
Responsable du projet, Responsable du projet, Déclaration conjointe
personne morale DT/DICT
Nature de la déclaration (voir les codes au verso) : azzzzzzzze
personne physique

Responsable du projet Exécutant des travaux

Nom et prénom du responsable du projet, ou dénomination : azzzze azzzze
Nom et prénom de l’exécutant des travaux, ou dénomination :
azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze
Adresse (numéro, rue, lieu-dit) : azzzzzzzzzzzzzze Adresse (numéro, rue, lieu-dit, BP, Cedex) : azzzzzzzzzze
azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze
Code postal : azzzer Commune : azzzzzzzzzzze Code postal : azzzer Commune : azzzzzzzzzzze
Pays : azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Pays : azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze

N° SIRET (complet) : aze aze aze azzzer N° SIRET (complet) : aze aze aze azzzer

Nom de la personne à contacter : azzzzzzzzzzzzzze Nom de la personne à contacter : azzzzzzzzzzzzzze

Tél. : azzzzzzzzzzze Fax : azzzzzzzzzzze Tél. : azzzzzzzzzzze Fax : azzzzzzzzzzze

Courriel : azzzzzzzzze @ azzzzzzzzzze Courriel : azzzzzzzzze @ azzzzzzzzzze
Emplacement du projet Emplacement des travaux (si différent du projet de travaux)

azzzzzzzzzzzzze
Adresse (ou plage d’adresse*) : azzzzzzzzzzzzzze
Adresse (ou plage d’adresse) :
azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze
azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze
Code postal : azzzerCommune : azzzzzzzzzzze Code postal : azzzerCommune : azzzzzzzzzzze
*si l’emplacement n’a pas été dessiné sur le téléservice *si l’emplacement n’a pas été dessiné sur le téléservice

Projet et son calendrier Travaux et leur calendrier

Précisez le(s) code(s) pour la Précisez le(s) code(s) pour la
nature des travaux : aze aze aze aze aze nature des travaux : aze aze aze aze aze
(voir les codes au verso)
aze aze aze aze aze (voir les codes au verso)
aze aze aze aze aze
Décrivez le projet : azzzzzzzzzzzzzzzzzze Décrivez les travaux : azzzzzzzzzzzzzzzzze
azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze
Précisez le(s) code(s) pour la aze aze aze aze aze Précisez le(s) code(s) pour la aze aze aze aze aze
(les) technique(s) utilisée(s) (les) technique(s) utilisée(s)
(voir codes au verso) : aze aze aze aze aze (voir codes au verso) : aze aze aze aze aze
Autre, précisez la technique : azzzzzzzzzzzzze Autre, précisez la technique : azzzzzzzzzzzzze
azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze
Cochez si vous souhaitez les plans de localisation des réseaux, dans
le cas de travaux à proximité de réseaux électriques aériens Précisez, le cas écheant,
Date prévue pour le com- Durée du la profondeur maximale d’excavation : azze cm
mencement des travaux : azzzzzze chantier : jour(s) aze Cochez en cas de modification du profil du terrain en fin de travaux

Investigations complémentaires par le Résultats des investigations complémentaires

communiqués par le responsable du projet : Oui Non
responsable du projet (à remplir après réception du récépissé de DT)
Réalisation d’investigations complémentaires : Oui Non Cochez si vous souhaitez les plans de localisation des réseaux, dans le
Raison de la demande ou de l’absence d’investigations cas de travaux à proximité de réseaux électriques aériens
complémentaires avant travaux (voir au verso) : azzzze
Date des investigations complémentaires: azzzzzze Date prévue pour le commencement des travaux : azzzzzze
Investigations susceptibles de nécessiter une DICT Durée du chantier : aze jour(s)
*pour les travaux à proximité de lignes électriques, la DICT vaut demande d’information au sens des
Envoi des résultats aux exploitants d’ouvrages et aux entreprises articles R. 4534-108 et 110 du code du travail

Signature du responsable du projet et nom du signataire Signature de l’exécutant des travaux et nom du signataire
Signature : Nom : azzzzzzzzze Signature : Nom : azzzzzzzzze
Nombre de pièces jointes, y compris les plans : ae Nombre de pièces jointes, y compris les plans : ae
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.
 Rubrique «Destinataire» Rubrique «Nature de la déclaration»

La consultation du téléservice*, obligatoire avant toute DT et La liste ci-dessous permet de préciser la nature de la déclara-
DICT, permet d’obtenir la liste de tous les «destinataires» aux- tion dans le cadre prévu à cet effet. Le report du code dans la
quels la déclaration doit être adressée, ainsi que leurs coordon- rubrique suffit.
nées. Toutefois, l’envoi de la DICT n’est pas obligatoire auprès
des «destinataires» exploitants ayant indiqué dans leur réponse Liste des déclarations Code
à une DT de moins de 3 mois ne pas être concernés et n’ayant
envoyé aucun rectificatif dans ce délai. Déclaration initiale INITIAL

Déclaration liée à une investigation INVEST

complémentaire

Déclaration renouvelée suite à travaux 3MR

non entrepris dans un délais de 3 mois

Déclaration renouvelée suite à inter- INTERUP

ruption de travaux supérieure à 3 mois

Déclaration renouvelée si la durée des 6MR

travaux est supérieure à 6 mois
*www.reseaux-et-canalisations.gouv.fr

Rubrique «Nature des travaux» Rubrique «Techniques utilisées»

La liste ci-dessous permet de préciser la nature des travaux La liste ci-dessous permet de préciser les techniques de tra-
envisagés dans le cadre prévu à cet effet. vaux utilisées dans le cadre prévu à cet effet.
Le report du ou des code(s) dans la rubrique suffit. Le report du ou des code(s) dans la rubrique suffit.
L’énumération de travaux doit être séparée par un « ; ». L’énumération de travaux doit être séparée par « ; ».

Liste des travaux Code Liste des techniques sans tranchée Code

Abattage d’arbres ABT Forage dirigé FOD

Elagage d’arbres ELG Fusée ou ogive FUS

Drainage, sous-solage DRA Battage de tube ouvert BTO

Remblaiement RBL Fonçage à la tarrière TAR

Terrassement TER Fonçage statique de barres pilotes STA

Décapage, profilage de chaussées DEC Fonçage de tubes TUB

Démolition DEM Microtunnelier TUN

Construction CNS Eclateur ECL

Fouille, excavation FOU Découpe de branchement de plomb DBP

Curage de fossés/de berges CUR Extraction de tubes par traction TRA

Pose ou réparation de réseaux souterrains SOU Fonçage piloté avec aléseur PIL
hors réseaux de chaleur

Mange-tube par battage MTB

Pose ou réparation de réseaux aériens AER

Pose ou réparation de réseaux de chaleur CHA Liste des autres techniques Code

Carottage CAR Explosif EXP

Construction ou extension d’établisse- ERP Brise-roche BRO

ment recevant du public
Engin de chantier ENG
Construction ou extension d’immeuble IGH
de grande hauteur Engin vibrant VIB

Construction ou extension d’installa- ICP Echafaudage ECH

tion classée pour la protection
de l’environnement Engin élévateur ELE

Autres OTR Grue GRU

Manuel MAN

Rubrique «Investigations complémentaires »

La liste ci-dessous permet de préciser la raison de la demande ou de l’absence de demande d’investigations complémentaires dans le
cadre prévu à cet effet. Le report du code dans la rubrique suffit.

Demande d’investigations avant travaux Code Absence de demande d’investigations avant travaux Code

Cartographie de classe B CARTOB Cartographie de classe A CARTOA

Cartographie de classe C CARTOC Clause dans le marché CLAUSE

Absence de cartographie ACART Cas de dispense d’investigations DISPEN