Regulación Hospital: Debe anotarse todos los síntomas importantes Positivos - Negativos

Fecha: Hora: Edad: Peso:

Estatura: Tempe: Pulso: Resp: Presión:

1. General
2. Piel
3. Ojos
4. Oídos
5. Boca
6. Nariz
7. Garganta
8. Tórax
9. Corazón
10. Abdomen
11. Genitales
12. Linfáticos
13. Vasos
14. Locomotor
15. Extremidades
16. Neurológico
17. Rectal
18. Vaginal
19. Diagnostico
Diagnostico Provisional

20. Presunción

21. Firma

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Servicio Nº de Cama Nº de H. Clínica

EXAMEN CLÍNICO
 TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES
FECHA HORA (Colocar nombre genérico de los medicamentos; ofreciendo una FIRMA
alternativa comercial; indicar presentación, dosis, vías de administración
y frecuencia; no olvidad medidas higiénico, dietéticas y preventivas)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Servicio de G-O Nº de Cama Nº de H. Clínica

Prescripciones Médicas y Recomendaciones

FECHA DE INGRESO: FECHA DE ALTA:

ORDEN

1- Anamnesis

2- Examen Clínico

3- Exámenes auxiliares

4- Evolución

5- Terapéutica

6- Diagnostico

7- Pronostico

8- Firma Med.
Tratante

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Servicio Nº de Cama Nº de H. Clínica

EPICRISIS
 Debe anotarse todos los síntomas importantes Positivos y Negativos

FECHA HORA EDAD

ORDEN
1- Síntoma
Principal

2- Historia
Enfermedades

3- Antecedentes
pers.

4- Historia
Familiar

5- Historia
Social

6- Inv. Sint.
7- Firma

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Servicio Nº de Cama Nº de H. Clínica

ANAMNESIS
FECHA HORA EVOLUCIÓN FIRMA DEL MEDICO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Servicio Cama H. C

EVOLUCIÓN
PEGAR LOS EXÁMENES EN CORRELACIÓN CRONOLÓGICA AL ORDEN NUMÉRICO SEÑALADO
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Servicio Cama H. C

EXAMENES AUXILIARES
 FECHA HORA Nota + incluir tratamiento y medicación Firma

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Servicio Nº de Cama Nº de H. Clínica

NOTAS DE ENFERMERAS
 GRADO DE
DEPENDENCIA

ESTANCIA EN EL SERVICIO: ……………………………………………………………………………………………………………………….

INDICACIONES FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

GRADO DE DEPENDENCIA
O2
CVF
DIETA

G-U-C
PRE QUIRURGICO/EKG
HEMOGRAMA
ORINA COMPLETA

KARDEX

NOMBRE: FECHA DE INGRESO:

SERVICIO: Nº DE CAMA: EDAD: PESO: HORA:

DIAGNOSTICO: Nº DE SEGURO: TALLA:

HORA VIA ORAL VIA PARENT. VOMITOS TEMPE. ORINA DEPOC. F.C. F.R. DRENAJE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Servicio Nº de Cama Nº de H. Clínica

BALANCE HIDRICO
 Nº Cama
Hoja Gráfica de Controles Vitales

FECHA
DIAS DE HOSPITALIZACION
P.A PULSO TEMP AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM
6-12 12-6 6-12 12-6 6-12 12.6 6-12 12.6 6-12 12.6 6-12 12.6 6-12 12.6 6-12 12.6 6-12 6-12 6-12 6-12 6-12
12.6 6-12 6-12 12.6 6-12 12.6 12.6 6-12 12.6 6-12 12.6

240 160 6-12

200 150

150 140 41º

100 130 40º

50 120 39º

0 110 38º

RESP. 100 37º

60 90 36º

50 80 35º
35º
40 70

30 60

20 50

10 40

Peso
Nº Deposiciones
Orina
Balance Hídrico
Transfusiones
Talla
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Servicio: Nº Historia Clínica Alergias Medicamentosas

PAPELETA DE ALTA