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MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA CORE

En signant ce mandat :
• vous autorisez (A) MERCER (France) SAS, agissant d’ordre et pour compte de votre assureur, à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre
compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de MERCER (France) SAS. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par
votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8
semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,
• vous acceptez de réduire le délai de notification préalable, initialement fixé à 14 jours, et ainsi de recevoir une notification préalable dans un délai de 5 jours
calendaires avant la date d’échéance du prélèvement SEPA.

Prière de renvoyer cet imprimé à l’adresse de votre centre de gestion, en y joignant obligatoirement un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) ou Postal (RIP) ou de Caisse
d’Epargne (RICE).

Renseignements sur le payeur

Nom et Prénom* ……………………………………………………………………………………………………………………………...............................................................................


Adresse* ……………………………………………………………………………………………………………………………...............................................................................
Code postal et ville* ……………………………………………………………………………………………………………………………...............................................................................
Pays* ……………………………………………………………………………………………………………………………...............................................................................

Coordonnées bancaires
IBAN*

BIC* (entre 8 et 11 caractères)

Renseignements sur l’assuré (si différent du payeur)

Nom et Prénom* ……………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................


Adresse* ……………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................
Code postal et ville* …………………………………………………………………………………………………………………...........................................................................................
Pays* ……………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................

Lieu et date* …………………………………....................... __ /__ /____ Renseignements sur le créancier

Signature * Nom du créancier MERCER (France) SAS


I.C.S. FR96ZZZ404809
Adresse Tour Ariane 5 place de la Pyramide
92800 Puteaux

Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Les informations que vous
avez complétées dans le présent mandat font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion, par le créancier, du contrat d’assurance auquel vous
avez souscrit. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification
aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à cil@mercer.com.
*Champs à renseigner obligatoirement

Partie réservée à l’usage du centre de gestion de Mercer

Cachet de réception

Centre de gestion Montpellier

N° interne de l’assuré

Mercer (France). Société par Actions Simplifiée au capital de 30 539 670 € RCS Nanterre B 390 589 455 - APE 66.22Z. Siège Social : Tour Ariane - 5, place de la Pyramide - 92800 – Puteaux. Garantie Financière
et Assurance de Responsabilité Civile Professionnelle conforme aux articles L 512-6 et L 512-7 du Code des Assurances. N° ORIAS : 07 001 885