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Anesthésie et analgésie péridurales


(obstétrique exclue)
D. Verzilli, E. Viel, G. Chanques, M. Beaussier, J.-M. Delay, S. Jaber, J.-J. Eledjam

Un siècle d’histoire marque l’évolution de l’anesthésie et de l’analgésie péridurales, techniques largement


développées dans de nombreuses indications chirurgicales, obstétricales et analgésiques. Les techniques,
les matériels, les agents pharmacologiques et les indications connaissent cependant des évolutions
constantes, imposant de renouveler régulièrement les connaissances en ce domaine. Cette mise au point,
largement étayée par les récentes recommandations de la Société française d’anesthésie et de
réanimation, rapporte ces évolutions ainsi que les données pharmacologiques et techniques récentes. Elle
permet également de réévaluer les indications classiques ainsi que de préciser les conditions d’utilisation
dans des indications plus récentes. Largement connues, les techniques péridurales restent cependant
sources potentielles d’incidents et de complications, rappelées ici de manière exhaustive.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Anesthésie locorégionale ; Péridurale ; Analgésie

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 La première anesthésie péridurale (APD) est attribuée à Sicard
et Cathelin qui, au début du siècle dernier, proposèrent l’APD
¶ Anatomie 1
caudale pour faciliter la réalisation d’actes chirurgicaux. La
Structure ostéoligamentaire du rachis 2
technique de repérage de l’espace péridural par recherche de la
Contenu du canal rachidien ostéoligamentaire 2
perte de résistance à un fluide fut décrite en 1921 par Sicard et
¶ Physiologie 3 reste universellement répandue depuis lors. Dix ans plus tard,
Physiologie de l’espace péridural 3 Aburel pratiqua la première injection péridurale d’un anesthési-
Distribution des solutions dans l’espace péridural 3 que local pour permettre une analgésie en cours de travail
¶ Aspects techniques : pratique de l’anesthésie péridurale 4 obstétrical. Le même auteur décrit ensuite les voies d’approche
Préparation du malade 4 médiane et paramédiane. En 1949, près de 50 ans après la
Choix du matériel 4 première utilisation, Curbello introduisait une sonde urétérale
Techniques de l’anesthésie péridurale 5 dans l’espace péridural et réalisa la première APD continue,
Techniques d’administration 8 tandis que Tuohy inventait une aiguille à pointe « ronde ».
Choix des solutions anesthésiques 8 L’APD connut ensuite un essor considérable, pour l’anesthésie
autant que pour l’analgésie, avec l’efficacité conférée par les
¶ Surveillance de l’anesthésie et de l’analgésie péridurale 12 « nouveaux » anesthésiques locaux : lidocaïne en 1948 puis
Progression de l’anesthésie 12 bupivacaïne en 1963. La première injection de morphiniques
Surveillance hémodynamique 12 dans l’espace péridural date de 1989 et connut ensuite l’essor
Surveillance respiratoire 13 que l’on sait, notamment pour l’analgésie postopératoire, pour
Surveillance neurologique 13 l’analgésie et l’anesthésie obstétricale. L’APD bénéficia par la
Surveillance des réinjections 13 suite d’autres avancées techniques, telles que l’analgésie
Surveillance postopératoire 13 contrôlée par le patient (ou PCA) qui devait conduire à l’APD
Retrait du cathéter péridural 13 contrôlée par le patient ou PCEA.
¶ Anesthésie péridurale associée à l’anesthésie générale 13
¶ Indications 14
Indications selon le type de chirurgie 14 ■ Anatomie
Indications selon le terrain 15
L’anatomie normale et ses variations ont des conséquences
¶ Contre-indications 17
pratiques sur la réalisation des anesthésies médullaires en
¶ Complications 17 général et des voies péridurales en particulier. Une bonne
Complications immédiates 17 connaissance de l’anatomie permet donc de minimiser le risque
Complications liées aux solutions anesthésiques 18 d’échecs et de complications : l’imagerie médicale préanesthési-
Complications retardées 20 que peut parfois être d’un apport précieux pour préciser les
conditions particulières à certains patients dont l’anatomie est
modifiée de manière constitutionnelle ou à la suite d’un acte

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Figure 1. Colonne vertébrale de profil.


1. Étage cervical ; 2. étage thoracique ;
1 3. étage lombaire ; 4. sacrum ; 5. coccyx.

2
3
1 4
2 5
6
7
8

3 Figure 2. Coupe anatomique sagittale d’un rachis dorsolombaire de


profil. 1. Corps vertébral de la vertèbre T12 ; 2. dure-mère ; 3. espace
sous-arachnoïdien ; 4. ligament jaune ; 5. moelle épinière ; 6. apophyses
4 épineuses (à noter la différence d’obliquité entre le niveau dorsal et le
niveau lombaire, matérialisée par les flèches) ; 7. espace interépineux ;
5 8. ligament supraépineux ; 9. espace péridural.

1 Figure 3. Coupe sagittale du ra-


chirurgical [1] . Seules sont abordées les notions d’anatomie chis. 1. Fourreau dural ; 2. espace
susceptibles d’avoir une incidence sur la réalisation pratique de sous-arachnoïdien ; 3. moelle ; 4.
l’APD. corps vertébral ; 5. ligament sous-
épineux ; 6. espace interépineux ;
Structure ostéoligamentaire du rachis (Fig. 1) 7. apophyse épineuse ; 8. liga-
2 ment jaune ; 9. queue-de-cheval.
Le rachis est constitué de 34 vertèbres : sept cervicales,
3
12 dorsales, cinq lombaires, cinq sacrées coalescentes et cinq 4
coccygiennes fusionnées pour former le coccyx. Quatre courbu- 5
res physiologiques forment les lordoses cervicale et lombaire et 6
7
les cyphoses dorsale et sacrée, courbures qui se mettent progres-
sivement en place lors de l’acquisition de la station debout puis 8
de la marche. Les vertèbres situées au sommet de chaque
courbure (C4, T6, L3, L5) constituent les zones de plus grande 9
mobilité. Plusieurs repères de surface permettent de distinguer
les niveaux osseux : l’apophyse épineuse de C7 est proéminente
à la base de la nuque, l’épine de l’omoplate correspond à
l’apophyse épineuse de T3 et sa pointe à celle de T7. L’épine
iliaque antérosupérieure correspond à l’apophyse épineuse de
L4 et la fossette lombaire à l’apophyse épineuse de L5.
La vertèbre, élément modulaire du rachis, est constituée d’un
corps, de pédicules et de lames qui fusionnent pour former l’arc Les ligaments longitudinaux antérieurs et postérieurs assurent
vertébral. En arrière, les lames se rejoignent pour former les la stabilité du rachis. L’abord péridural traverse ainsi successive-
apophyses épineuses, tandis qu’à la jonction des lames et des ment le ligament sus-épineux, qui s’étend de C7 au sacrum, le
pédicules s’insèrent les apophyses transverses. Chaque vertèbre ligament interépineux, tendu entre les apophyses épineuses, et
possède en outre des apophyses articulaires supérieures et enfin le ligament jaune. Ce dernier, situé entre les lames
inférieures. La superposition des corps et des disques vertébraux vertébrales, est formé d’un tissu élastique qui offre une résis-
en avant et des arcs vertébraux unis par les ligaments en arrière tance nettement perceptible lors de la ponction. Toutes les
délimite le canal central. Celui-ci contient la moelle épinière et structures ligamentaires sont plus épaisses et plus résistantes
les racines rachidiennes, le liquide cérébrospinal (ou céphalora- dans la région lombaire.
. chidien, LCR), les vaisseaux médullaires et les enveloppes
méningées. Les racines traversent les foramen intervertébraux, Contenu du canal rachidien
constitués latéralement par la superposition des pédicules. ostéoligamentaire (Fig. 3)
Les apophyses épineuses varient en taille et en orientation
tout au long de la colonne vertébrale (Fig. 2). Leur longueur, Méninges
maximale au niveau cervical, diminue à partir de T10, et leur Trois méninges enveloppent la moelle. La dure-mère spinale
inclinaison, variable selon le niveau rachidien, conditionne succède à la dure-mère crânienne et s’étend du foramen mag-
l’obliquité imprimée à l’aiguille lors de la ponction. L’obliquité num à la 2 e vertèbre sacrée. Enveloppant la moelle et le
est maximale entre T4 et T9 : à ce niveau, l’extrémité posté- contenu du sac dural, elle est traversée par de nombreux
rieure de l’apophyse épineuse correspond au corps de la vertèbre éléments vasculaires ou nerveux. Au niveau de chaque espace
sous-jacente alors qu’au niveau lombaire et dorsal haut (T1 à intervertébral, les racines rachidiennes traversent la dure-mère,
T3), les apophyses épineuses sont horizontales et se situent dans qui les accompagne jusqu’au foramen intervertébral en formant
l’alignement du corps vertébral. Au niveau cervical, l’inclinaison un manchon, avant de fusionner avec l’épinèvre (Fig. 3). Les
. des apophyses épineuses est telle que l’aiguille doit être intro- vaisseaux dorsospinaux suivent les racines dans cette traversée.
duite avec une angulation de 45° à 60° par rapport à Sur sa face profonde, la dure-mère reçoit les attaches du
l’horizontale. ligament dentelé, lui-même émanation de la pie-mère. Cette

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dernière recouvre la surface de la moelle spinale, tandis que région lombaire et peut faciliter le repérage de l’espace [3]. En
l’arachnoïde épouse la forme de la dure-mère qui la recouvre. Sa région sacrée, la pression péridurale est toujours positive.
.
face profonde passe en pont sur les reliefs du tissu nerveux
recouvert de pie-mère. Distribution des solutions dans l’espace
Entre dure-mère et arachnoïde, se trouve l’espace sous-dural, péridural
normalement virtuel. Cet espace contient parfois un volume
relativement important de liquide séreux qui peut être La distribution péridurale et la durée d’action des solutions
confondu avec du LCR lors de la ponction. Entre l’arachnoïde anesthésiques dépendent de la technique d’injection et des
et la pie-mère se trouve l’espace sous-arachnoïdien, ponctionné propriétés de la solution choisie, ainsi que des caractéristiques
lors de la rachianesthésie. Les reliefs du névraxe en font une de l’espace péridural. D’autres facteurs peuvent intervenir tels
succession de volumes irréguliers où circule le LCR. l’âge, la taille du patient, ou la grossesse.

Espace péridural Facteurs liés aux caractéristiques de l’espace


péridural
Il s’étend du foramen magnum au hiatus sacré et circonscrit
le sac dural et son contenu. Il est délimité en avant par la face La distribution des AL dépend de la quantité de graisse, de la
postérieure des corps et des disques intervertébraux, recouverte vascularisation locale et de la surface de l’espace péridural [5, 6].
dans la portion médiane du rachis par le ligament longitudinal La graisse stocke et relargue progressivement les AL lipophiles.
postérieur. La paroi postérieure de l’espace est formée par le À l’étage thoracique, la surface de l’espace est moindre qu’à
ligament jaune. Les pédicules vertébraux et les foramen inter- l’étage lombaire et la quantité de graisse est plus faible [5]. La
vertébraux en constituent les limites latérales. Son volume varie diffusion des AL est donc plus importante et leur cinétique plus
chez l’adulte entre 50 et 110 ml, en proportion inverse du rapide à l’étage thoracique qu’à l’étage lombaire. Au cours de la
contenu du canal rachidien. La distance entre le ligament jaune grossesse, l’augmentation du volume de graisse péridurale est
.
et l’espace péridural est variable : 5 à 7 mm à partir de L2, 3 à controversée [5] : les modifications de la cinétique des AL,
5 mm en regard de T6 et 2 mm environ en région cervicale notamment la durée d’élimination prolongée, paraissent avant
basse. tout résulter de l’engorgement vasculaire lié à la diminution du
L’espace péridural contient du tissu graisseux et des structures retour veineux.
vasculaires, notamment les veines péridurales qui cheminent à Facteurs liés à la technique d’injection
la face antérolatérale. Constituées en plexus veineux vertébraux
internes, elles assurent le retour veineux des vertèbres, de la Le niveau d’injection de la solution AL conditionne l’étendue
moelle spinale et des méninges. Ce réseau veineux prédomine métamérique du blocage nerveux. Après injection d’AL mar-
latéralement et l’effraction en est évitée par l’abord médian de qués, les épidurographies montrent que leur distribution varie
l’espace. Ces plexus sont reliés à la circulation systémique par suivant le niveau de ponction. Lors d’une injection lombaire, la
l’intermédiaire des veines iliaques internes, des veines intercos- diffusion est plus céphalique que caudale alors que, lors d’une
tales et vertébrales, et des veines azygos. Dépourvus de système injection thoracique, la solution se répartit en proportions
valvulaire, ils répercutent directement à l’espace péridural les identiques en direction céphalique et caudale. Lorsque la
variations de pression abdominothoracique. Ainsi, lors d’une solution est injectée dans la région caudale, elle diffuse mal en
compression cave, quelle qu’en soit la cause, le volume de direction céphalique, tandis qu’inversement, l’injection péridu-
l’espace péridural est réduit par la turgescence des plexus. Les rale cervicale est suivie d’une large diffusion caudale. Le choix
artères à destinée médullaire proviennent, quant à elles, des du volume et de la concentration d’AL est donc en partie guidé
artères segmentaires qui traversent les foramen intervertébraux, par les particularités anatomiques de l’étage rachidien de
puis se divisent en artères radiculaires ventrales et dorsales, et ponction. Ainsi, par comparaison au niveau lombaire, la
cheminent avec les racines nerveuses pour s’anastomoser et moindre épaisseur de la dure-mère aux niveaux thoracique et
former les artères spinales antérieure et postérieure. La partie cervical impose l’utilisation de volumes et de concentrations
inférieure de l’artère spinale antérieure peut être alimentée par moindres. Si la rapidité d’absorption systémique aux niveaux
l’unique artère de l’intumescence lombaire, autrefois appelée lombaire, thoracique et cervical n’influence pas la qualité du
artère d’Adamkiewicz, née des dernières artères intercostales blocage, il n’en va pas de même au niveau caudal, où l’impor-
gauches et émergeant à l’étage lombaire supérieur. tance de l’absorption systémique se conjugue à la fuite de
L’espace péridural contient des vacuoles graisseuses enserrées solution anesthésique par les orifices sacrés antérieurs pour
dans un tissu aréolaire, contenu qui prédomine en région imposer une augmentation des volumes injectés.
postérieure entre le ligament jaune et les foramen interverté- La position du patient lors de l’injection n’affecte pas (ou
braux. Cette graisse constitue un compartiment pharmacologi- peu) la diffusion de la solution dans l’espace péridural [7] : à
que particulier susceptible de capter les agents anesthésiques très l’inverse de ce que l’on observe lors de la rachianesthésie, la
liposolubles et d’en modifier la cinétique. Son volume varie pesanteur ne joue pas un rôle déterminant, mais le choix d’une
considérablement d’un individu à l’autre, ainsi que le montrent posture favorable à la diffusion du produit vers les métamères
les techniques d’épiduroscopie [2]. correspondant à la zone concernée par l’intervention reste
Enfin, les attaches fibreuses entre la dure-mère et le ligament préconisé.
longitudinal postérieur se prolongent parfois dans l’espace La vitesse d’injection ne modifie pas l’étendue de la diffusion
péridural par des septa qui suivent le trajet des fibres nerveuses ni les caractéristiques sémiologiques de l’anesthésie.
jusqu’aux lames vertébrales. Lorsqu’elles existent, ces cloisons
peuvent entraîner des difficultés de mise en place du cathéter
Facteurs liés à la solution injectée
et générer des inégalités de distribution des anesthésiques Le volume, déterminé selon le site d’injection et les caracté-
locaux (AL) dans l’espace péridural. ristiques du patient, influence la diffusion de la solution dans
l’espace péridural. Les corrélations volume/nombre de segments
bloqués, décrites par Bromage, ne sont donc qu’indicatives [8].
■ Physiologie La dose totale d’AL administrée par segment médullaire est le
déterminant principal de l’extension de l’anesthésie. Elle varie
selon l’AL administré (Tableau 1). À volume égal, les variations
Physiologie de l’espace péridural de concentrations modifient peu l’extension de l’anesthésie,
La pression péridurale varie selon le niveau rachidien et la mais influencent le délai d’installation du bloc, son intensité et
position du sujet. En décubitus latéral ou en position assise, la sa durée [9].
pression péridurale est négative à l’étage thoracique et cervical. L’alcalinisation des solutions d’AL augmente la fraction
Elle augmente à l’étage lombaire où une pression négative n’est diffusible non ionisée de la lidocaïne et de la bupivacaïne et,
retrouvée que dans 87,5 % des cas [3, 4]. Le positionnement du par voie de conséquence, accélère l’installation et augmente la
patient en léger Trendelenburg accentue la pression négative en diffusion du bloc péridural [10].

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Tableau 1.
Caractéristiques des blocs des principaux anesthésiques locaux injectés par voie péridurale.
Anesthésique local Concentrations (%) Doses maximales Doses maximales Délai d’installation Durée du bloc Durée du bloc
(mg) (mg kg-1) (bloc de 4 segments) moteur (min) sensitif (régression
(min) 2 segments) (min)
Lidocaïne 1-2 400 6-10 16 60 100 ± 80

Bupivacaïne 0,5 150 2-3 18 180 150 ± 200


0,75 a 150 2-3 17 200 ± 40

Lévobupivacaïne 0,5 150 2-3 10-20 150-200 150 ± 200

Ropivacaïne 0,5 225-300 3-4 10-20 138 168 ± 60


0,75 225-300 3-4 10-20 180 180 ± 30
1 225-300 3-4 10-15 300 180 ± 30

Procaïne 3 600 6 12 6 20 ± 30
a
La concentration 0,75 % de bupivacaïne n’est pas disponible en France.

La densité de la solution ne modifie pas l’action des AL au d’insuffisance d’extension ou d’efficacité. Le risque, même
niveau péridural. faible, de brèche durale fait partie d’une information claire et
loyale [13] . L’APD peut être utilisée seule pour l’anesthésie,
Facteurs liés au patient parfois accompagnée d’une légère sédation en conservant au
malade le contact visuel et verbal avec l’anesthésiste durant
La taille n’a qu’une modeste influence sur l’extension de
l’intervention. Dans d’autres cas, la chirurgie est réalisée sous
l’anesthésie : la corrélation entre la quantité d’AL nécessaire à
AG et l’APD la précédera en prévision de l’analgésie per- et
l’obtention d’un bloc de niveau donné et la taille de l’individu
postopératoire. La réalisation de l’APD sous AG n’est pas
est faible. Cependant, les doses d’AL doivent être majorées chez
recommandée chez l’adulte [13] : la vigilance doit rester suffi-
les sujets de grande taille.
sante, car la coopération du patient est nécessaire lors de la
L’âge est plus déterminant : à dose égale, l’extension de
ponction, lors de la mise en place du cathéter et au moment de
l’anesthésie est plus importante au-delà de 50 ans [8]. Chez le
l’évaluation de la qualité de l’anesthésie. Il faut éviter la
sujet jeune, l’extension est limitée par la fuite d’une partie de
prescription d’une prophylaxie antithrombotique la veille au
l’AL à travers les trous de conjugaison. À l’inverse, chez les
soir de l’intervention, afin de prévenir le risque d’hématome
sujets âgés, la réduction physiologique de l’espace péridural et
périmédullaire lors de la ponction. Les anticholinergiques,
la diminution de la densité graisseuse modifient la cinétique des
toujours disponibles et à portée de main, peuvent être utilisés
AL, dans le sens d’une extension et d’une durée plus importan-
en prévention du risque d’hypotension artérielle et de bradycar-
tes du bloc [11]. Ces modifications pharmacocinétiques imposent
die après l’induction de l’APD [14]. Un abord veineux périphéri-
une réduction des doses au-delà de 50 ans : les pics plasmati-
que est mis en place ainsi que le monitorage adapté. Le matériel
ques liés à la résorption des AL sont plus précoces, alors que la
et les médicaments de réanimation respiratoire et cardiovascu-
demi-vie des AL est prolongée par la réduction de leur clairance
laire doivent être prêts, vérifiés, et rester à disposition immé-
plasmatique. Ces particularités peuvent majorer la toxicité
diate pendant toute la durée de l’anesthésie. La prévention de
systémique des produits administrés.
l’hypotension artérielle consécutive à la vasoplégie liée au bloc
La grossesse diminue d’environ 30 % les besoins en AL.
sympathique fait appel au remplissage vasculaire, et/ou à
L’utérus gravide est en effet responsable d’une élévation des
l’utilisation d’agents sympathomimétiques directs ou indirects.
pressions abdominales, transmises à l’espace péridural par
Un remplissage vasculaire pré- et peranesthésique excessif n’est
l’intermédiaire du système veineux. Pour un même volume, la
pas dénué de risques : le remplissage préanesthésique doit être
diffusion des solutions dans l’espace péridural est donc plus
réservé au malade réellement hypovolémique, et le remplissage
importante qu’en dehors de la grossesse. Fréquemment évoquée,
peranesthésique à la compensation des pertes liquidiennes.
une sensibilité accrue aux AL chez la femme enceinte reste
L’utilisation de vasopresseurs sympathomimétiques indirects est
incertaine [12].
plus rationnelle : l’effet en est très rapide, permettant aisément
une titration, et leur durée d’action est de 15 à 20 minutes.
■ Aspects techniques : pratique L’éphédrine, qui associe des effets alpha- et bêta-agonistes est
l’agent de choix pour le traitement comme pour la prévention
de l’anesthésie péridurale de l’hypotension artérielle et de la bradycardie [15]. L’association
préventive éphédrine/phényléphrine réduit davantage encore
l’incidence des épisodes hypotensifs [16, 17].
Préparation du malade
La consultation d’anesthésie est essentielle et permet de poser Choix du matériel
l’indication d’APD en fonction du siège, de la durée et de la
nature du geste thérapeutique (intervention chirurgicale, Des sets à usage unique pour APD sont commercialisés et
analgésie obstétricale, analgésie postopératoire, etc.), ainsi que comportent notamment l’aiguille de ponction, un cathéter, une
du terrain. Elle permet, le cas échéant, de reconnaître une seringue en verre permettant le repérage de l’espace péridural,
éventuelle contre-indication. Les particularités anatomiques et un filtre antibactérien. Ce plateau comprend également divers
(dysmorphie rachidienne, obésité, etc.) doivent être appréhen- matériels stériles dont la composition est déterminée en
dées afin de prévoir d’éventuelles difficultés techniques. Des fonction des habitudes de chaque équipe (seringues, compresses,
radiographies du rachis peuvent être nécessaires (cyphoscoliose, cupules, champs et matériels pour l’anesthésie locale des plans
antécédents chirurgicaux rachidiens, etc.) pour permettre, le cas cutané et musculaire).
échéant, de modifier la technique habituelle afin de rendre une
disposition anatomique particulière plus accessible. La consul-
Aiguilles
tation comporte obligatoirement une information précise sur le L’aiguille de Tuohy, prévue à l’origine pour la rachianesthésie
mode d’anesthésie, ses conséquences physiologiques, ses continue, reste la plus utilisée. Elle associe un biseau court et
incidents et accidents potentiels et sur le recours toujours une pointe peu acérée pour éviter de traumatiser la dure-mère.
possible à une anesthésie générale (AG) en cas d’échec ou Elle comprend un mandrin amovible pour éviter de prélever et

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d’introduire dans l’espace péridural des fragments des différents


Figure 4. Voies d’abord de l’es-
plans tissulaires traversés. Sur ce principe de base, de nombreu-
pace épidural (d’après Haberer JP.
ses variantes ont été proposées, dont les avantages par rapport
Techniques de l’anesthésie péri-
à l’aiguille de Tuohy restent à démontrer. L’aiguille de Crawford
durale In : Gauthier-Lafaye G. éd.
possède un biseau droit qui facilite la traversée du ligament
Précis d’anesthésie loco-régionale.
jaune. L’aiguille de Cheng est dotée d’un bout arrondi qui
Paris: Masson ; 1996). 1. Abord
diminue les risques de perforation dure-mérienne, mais aug-
paramédian ; 2. abord médian.
mente considérablement les difficultés d’introduction. Le plus
grand progrès est la réduction du calibre des aiguilles de
péridurale, de 16 à 18 G, puis de 18 à 20 G. Les aiguilles sont
graduées de centimètre en centimètre afin de mieux appréhen-
der la distance entre la peau et l’espace péridural. Différentes
longueurs existent, permettant notamment la pratique de l’APD
chez la personne obèse. Des dispositifs sont parfois prévus sur
les aiguilles de péridurale pour en faciliter la préhension. Ce
sont les aiguilles à ailette ou à embase large, surtout utilisées
pour la technique de repérage dite « de la goutte pendante ». 1
Des aiguilles mixtes ont de même été développées pour l’abord
combiné de l’espace péridural et de l’espace sous-arachnoïdien.
2
Cathéters
De nombreux cathéters sont développés, avec ou sans man-
drin destiné à en faciliter l’introduction. Des graduations aiguilles et des cathéters serait plus important avec les antisep-
permettent de connaître la longueur introduite dans l’espace tiques ne contenant qu’un produit iodé [23]. Les études compa-
péridural. La solidité d’un cathéter est d’autant plus grande que ratives récentes permettent de recommander l’utilisation
son calibre est important et, pour un calibre identique, les d’antiseptiques en solution alcoolique [24, 25], notamment la
cathéters radio-opaques semblent plus fragiles. Deux types de chlorhexidine. Une procédure comprenant une première
cathéters sont disponibles : multiperforés ou à perforation désinfection avec un antiseptique en solution alcoolique suivie,
distale unique. La résistance à l’injection est plus importante en l’absence d’allergie à l’iode, d’une deuxième désinfection à
pour ces derniers [18] . Les cathéters multiperforés facilitent l’aide d’un antiseptique iodé, permettrait une prévention plus
l’aspiration du sang lors d’une effraction vasculaire mais n’ont efficace de la colonisation bactérienne des cathéters.
jamais prouvé leur supériorité par rapport aux cathéters à
perforation unique, notamment en ce qui concerne l’incidence Position du malade
des complications. L’utilisation d’un cathéter multiperforé
La position du patient est choisie en fonction de son état
expose à la négativité faussement rassurante d’une dose-test,
clinique et du niveau de ponction souhaité. Le décubitus latéral
lorsque l’extrémité distale du cathéter se trouve à cheval entre
doit être favorisé chez les malades fragiles et lorsque la position
un vaisseau et l’espace péridural [18] . Le risque d’injection
assise est impossible, notamment en traumatologie. Sinon, le
intravasculaire de la solution est d’autant plus probable que l’on
choix de la posture importe peu. La position assise reste la plus
retrouve plus fréquemment du sang dans les cathéters multiper-
habituelle pour les abords lombaires, thoraciques ou cervicaux.
forés que dans les cathéters à perforation distale unique [18]. Le
Le décubitus latéral peut être utilisé pour les APD caudales,
type de cathéter influence également la répartition des solutions
lombaires et cervicales. Le décubitus ventral, rarement employé,
injectées. Avec les cathéters à perforation distale unique, on
est parfois décrit pour les APD caudales.
observe une diffusion latérale plus fréquente et parfois une
diffusion dans la région sacrée [19]. À l’inverse, le risque de Position assise
latéralisation est moins fréquent avec les cathéters
Le malade est assis au bord de la table, les pieds reposant sur
multiperforés [20].
un support et les genoux fléchis. Le patient croise les bras sur
La mise à disposition de cathéters périduraux stimulants est
un coussin placé sur ses cuisses et fait le dos rond, tête fléchie.
une avancée récente. Comme en anesthésie locorégionale
La position est facilitée et maintenue par un aide placé face à
périphérique, cette technique nécessite l’utilisation d’un
lui de façon à éviter tout mouvement intempestif et à prévenir
neurostimulateur et permettrait un positionnement plus précis,
toute chute lors d’un éventuel malaise en cours de procédure.
quasi métamérique, de l’extrémité du cathéter péridural. Des
Cette position permet d’optimiser l’angle d’ouverture des
travaux récents rapportent une utilisation à l’étage cervical pour
espaces intervertébraux, et de conserver le parallélisme des
l’analgésie postopératoire, notamment en chirurgie
hanches et des épaules. La position assise favorise la diffusion
pédiatrique [21].
harmonieuse, bilatérale et symétrique de l’anesthésie.
Seringues Décubitus latéral
Le repérage de l’espace péridural est facilité par l’utilisation de Le patient est positionné en « chien de fusil » par un aide, un
seringues en verre [22]. La perte de résistance est d’autant mieux coussin sous la tête, les épaules et les hanches maintenues dans
ressentie que le piston est sec et que le corps est poli. Cepen- des plans parallèles et la tête fléchie. L’anesthésiste doit tenir
dant, ces seringues sont souvent remplacées par des seringues compte de l’inclinaison de la colonne vertébrale qui varie selon
en plastique à usage unique, spécialement conçues pour le la largeur respective des hanches et des épaules. Afin de faciliter
repérage de l’espace péridural. Elles n’offrent pas de résistance à le repérage de l’espace péridural, la pression négative qui y
la progression du piston et augmentent donc la qualité des règne peut être accentuée par la mise en position de Trende-
sensations tactiles lors du repérage. L’utilisation de matériel à lenburg et en demandant au malade de relâcher sa musculature
usage unique, quel que soit le matériau, permet d’accroître la abdominale. Ces manœuvres sont surtout utiles à l’étage
sécurité en minimisant les risques infectieux et toxiques [23]. lombaire où la pression péridurale n’est que très faiblement
négative, voire légèrement positive.
Techniques de l’anesthésie péridurale
L’APD, comme toute anesthésie locorégionale, doit être
Voies d’abord de l’espace péridural (Fig. 4)
réalisée dans des conditions d’asepsie rigoureuse : calot, masque, L’examen visuel et la palpation permettent à l’opérateur de
lavage « chirurgical » des mains, gants et blouse stériles, sélectionner l’espace interépineux le plus approprié en fonction
confection d’un champ cutané soigneux à l’aide d’une solution du niveau de blocage métamérique souhaité. Une anesthésie
antiseptique. Le risque de contamination bactérienne des locale est réalisée, intéressant successivement la peau, le derme

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36-325-A-10 ¶ Anesthésie et analgésie péridurales (obstétrique exclue)

et les ligaments sus- et interépineux. Pour faciliter l’introduction


Figure 5. La recherche de l’es-
du bout mousse de l’aiguille péridurale, la peau peut être 1 pace péridural nécessite une
perforée à l’aide d’un trocart, sans excéder 1 cm de profondeur. 2
3 orientation différente de l’aiguille
Abord médian 4 lors de la ponction, conditionnée
5 par les variations anatomiques des
C’est l’abord le plus habituel de l’espace péridural. L’obliquité
T6 vertèbres aux différents étages du
donnée à l’aiguille de Tuohy varie selon l’étage vertébral. Le
T7 rachis. Ainsi au niveau thoracique,
biseau est orienté de façon à « regarder » la ligne axillaire afin 60°
8 l’orientation de l’aiguille se fait en
de minimiser le risque de céphalées en cas de ponction acciden-
9 direction céphalique en raison de
telle de la dure-mère [26] . L’aiguille est tenue d’une main,
l’obliquité des processus épineux.
l’embase reposant sur l’éminence thénar, le pouce et l’index se 10
refermant en pince sur le fût. Le médius et l’index de la main 11
opposée sont placés simultanément sur l’épineuse, de part et
12
d’autre de l’espace intervertébral choisi, de manière à délimiter
la ligne interépineuse médiane. L’aiguille est introduite au ras L1
de la base de l’apophyse épineuse afin d’éviter la lame de la L2
vertèbre sus-jacente, puis conduite jusqu’à son insertion dans le
ligament jaune. La distance de la peau au ligament jaune L3 90°
dépend de l’épaisseur du pannicule adipeux sous-cutané. La L4
pénétration du ligament jaune est aisément perceptible grâce à
L5
la résistance qu’il oppose. Celle-ci est très variable, parfois très
marquée chez les sujets jeunes ou sportifs et chez le vieillard.
Plusieurs travaux [27, 28] montrent qu’à l’étage lombaire, l’espace
péridural se situe à une distance moyenne de 4 à 5 cm par
rapport à la peau. Dans 60 % des cas, cette distance est infé-
rieure à 5 cm et dans 10 % des cas supérieure à 6 cm. Cette
grande variabilité impose chez l’adulte de n’introduire l’aiguille
que sur une distance de 2 cm afin d’éviter tout risque de brèche
de la dure-mère. Le repérage de l’espace est facilité par l’exis- péridurale dans la région lombaire et facilite le repérage. Lors de
tence d’une pression négative. Il en résulte un phénomène de l’injection, le produit se répartit de façon rapide et homogène
perte de résistance qui peut être amplifié par divers procédés entre les métamères lombaires et thoraciques inférieurs. La
tactiles ou visuels. diffusion à la région caudale est ralentie au niveau de L5-S1.
Abord paramédian À l’étage thoracique, l’inclinaison des apophyses épineuses est
plus importante, et l’aiguille est introduite avec une forte
Il augmente le taux de succès chez le vieillard aux ligaments obliquité céphalique (Fig. 5). La pression négative est maximale
intervertébraux calcifiés [29]. La ponction est pratiquée 1 cm en à ce niveau de l’espace péridural, favorisant l’utilisation de
dehors de la ligne interépineuse et l’aiguille est dirigée vers le techniques de repérage comme la goutte pendante ou le
grand axe du rachis selon un angle de 10° à 15° par rapport au ballonnet de Macintosh. Lors de l’injection de la solution AL,
plan sagittal. Après la traversée des muscles paravertébraux, l’analgésie s’étend de façon homogène entre les segments
l’aiguille bute sur la lame vertébrale homolatérale. Elle est alors thoraciques et lombaires supérieurs.
retirée de quelques millimètres, puis réorientée en direction À l’étage cervical, on retrouve une plus grande souplesse des
céphalique jusqu’à rencontrer le ligament jaune [29]. La résis- ligaments intervertébraux, une saillie importante des apophyses
tance des plans traversés est mieux perçue par voie paramédiane épineuses ainsi qu’une pression péridurale fortement négative
que par voie médiane, mais elle paraît plus douloureuse et qui facilite le repérage. Le patient est en position assise, dos
nécessite une flexion importante du dos afin d’ouvrir les espaces droit et tête fléchie en avant. La ponction serait facilitée par
interépineux. Elle pourrait favoriser le traumatisme des liga- l’utilisation d’une aiguille à ailettes, maintenue entre les pouces
ments interépineux, parfois à l’origine de dorsalgies et de et les index de l’opérateur, les éminences thénar reposant sur le
lombalgies postanesthésiques. Enfin, elle ne permet pas d’éviter dos du patient. L’aiguille est introduite entre C6 et C7 ou C7 et
la traversée d’éventuels kystes dégénératifs du ligament interé- T1 selon une inclinaison céphalique de 45° à 60° avec l’hori-
pineux, parfois présents au-delà de 60 ans et pouvant donner zontale. Plus fréquemment, pour des raisons de confort, le
une fausse impression de perte de résistance. En cas de doute, patient est placé en décubitus latéral, les colonnes cervicale et
l’injection d’un volume suffisant de liquide ou d’air permet de dorsale étant maintenues dans un même axe rectiligne et le cou
rencontrer rapidement une résistance correspondant à la fléchi de façon à « ouvrir » l’espace C7-T1. Les techniques de la
réplétion du pseudokyste et d’éviter cette cause potentielle goutte pendante et du mandrin liquide sont les plus utilisées.
d’échec. Le cheminement d’un cathéter introduit par voie L’injection de l’AL dans le cathéter peut être réalisée après avoir
médiane est imprévisible [30]. Pour certains, la voie paramédiane positionné le patient en léger Trendelenburg pour favoriser la
réduirait de moitié l’incidence des paresthésies lors de l’intro- diffusion céphalique de la solution.
duction [29, 31] et permettrait une mise en place aisée du Pour l’APD caudale, il importe de faire saillir au maximum le
cathéter [32] . En effet, la direction très oblique imposée à hiatus sacrococcygien, situé entre les cornes sacrées. Le patient
l’aiguille pour permettre l’approche paramédiane permet à est positionné en décubitus ventral, un coussin placé sous les
l’orifice du biseau de se placer dans l’axe du canal rachidien et hanches pour éviter tout phénomène de compression des
donc de faciliter le passage du cathéter. Chez la femme vaisseaux du petit bassin. Les jambes sont légèrement écartées,
enceinte, la voie paramédiane augmente le risque d’effraction les pieds tournés vers l’intérieur. Le décubitus latéral en « chien
vasculaire [29]. de fusil », la jambe supérieure projetée vers l’avant pour laisser
apparaître le hiatus, est plus confortable. L’orifice sacrococcy-
Particularités techniques selon l’étage gien se situe entre les cornes sacrées. L’aiguille est introduite
de ponction suivant une angulation de 60° à 70° dans le plan sagittal
L’abord lombaire est le plus souvent médian, au niveau de jusqu’au contact avec la paroi antérieure du sacrum. Elle est
l’espace L4-L5, qui se situe classiquement (mais les variations alors retirée de 2 à 4 mm, puis orientée en direction céphalique,
sont fréquentes) à l’intersection du grand axe du rachis et d’une vers le canal sacré, en suivant une angulation de 20° chez
ligne joignant les sommets postérieurs des crêtes iliaques (ligne l’homme, de 30 à 40° chez la femme, sur une profondeur
de Tuffier). La ponction peut être pratiquée au niveau des d’environ 45 mm. Un test d’aspiration, avant toute injection,
espaces L2-L3 et L3-L4. Le positionnement latéral ou en léger permet de contrôler l’absence de reflux de sang ou de LCR.
Trendelenburg permet de majorer la négativité de la pression Avant d’insérer le cathéter, quelques millimètres cubes d’air sont

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Anesthésie et analgésie péridurales (obstétrique exclue) ¶ 36-325-A-10

Figure 6. Identification de l’espace épidural


(d’après Haberer JP. Techniques de l’anesthésie
péridurale. In : Gauthier-Lafaye G. éd. Précis
d’anesthésie loco-régionale. Paris : Masson ;
Stop 1996).

injectés rapidement. Si l’aiguille est trop superficielle, une main anesthésistes déclarent utiliser la technique du mandrin
placée à plat sur le sacrum perçoit alors la crépitation neigeuse liquide [33]. Des complications ou des incidents étant régulière-
caractéristique d’un emphysème sous-cutané. À l’inverse, si ment rapportés avec le MG [34], il paraît raisonnable de s’entou-
l’aiguille est bien positionnée, le patient perçoit parfois la rer d’un certain nombre de garde-fous. Que penser en effet, à la
pénétration de l’air sous forme d’une sensation « bizarre » dans lecture de cas cliniques rapportant l’injection de volumes d’air
les jambes. Un cathéter est ensuite introduit jusqu’à la jonction dépassant 20 ml ? Pour Saberski [35], le volume injecté serait
lombosacrée. directement corrélé à l’inexpérience de l’anesthésiste, surtout s’il
rencontre des difficultés techniques. Plus que la condamnation
Méthodes de repérage de l’espace péridural d’une technique au nom de complications somme toute rares
Le mandrin métallique est maintenu dans l’aiguille de (pneumencéphalie, céphalées, anesthésies incomplètes ou en
manière à éviter le phénomène de carottage tissulaire et n’est mosaïque, etc.), c’est donc une fois encore l’expérience et le bon
retiré que lorsque la pointe de l’aiguille a pénétré le ligament sens qui conduisent à une plus grande sécurité pour le malade
jaune. On utilise alors l’une ou l’autre méthode de repérage de en faisant diminuer l’incidence de cette morbidité spécifique. La
l’espace péridural. Celles-ci sont multiples, basées sur la notion connaissance des complications potentielles du MG peut-elle
de pression négative qui y règne et les techniques de mandrin inciter à un changement de pratique ? Un début de réponse est
liquide (ML) ou de mandrin gazeux (MG) (Fig. 6) sont les plus fourni par une autre enquête britannique [36] qui, chez un
employées. Selon la technique décrite par Bromage (Bromage’s collectif de 500 anesthésistes exerçant en obstétrique, montre
grip), une seringue adaptée à la recherche de la perte de que 52,7 % utilisent le ML contre 37,1 % le MG et surtout que
résistance est remplie de sérum physiologique ou d’air [13]. La 23 % ont modifié leur technique en passant du MG au ML
colonne liquide ou gazeuse constitue alors un mandrin qui offre contre 4,2 % qui sont passés du ML au MG. Au total, bien
une résistance à la pression sur le piston. L’ensemble aiguille- qu’un certain nombre d’arguments plaident en faveur de
seringue est avancé très progressivement, de façon continue ou l’abandon du MG, il reste difficile de le condamner de manière
par paliers de 1 mm, le pouce exerçant une pression ferme mais définitive. De manière plus pragmatique, on peut admettre que
constante sur le piston de la seringue. Le dos de la main les « habitués » du MG, à défaut de changer de technique,
controlatérale, placé contre le dos du patient, maintient la respectent certaines règles [34] :
seringue et oppose une résistance passive qui sert de frein lors • éviter l’injection de volumes d’air supérieurs à 3 ml ;
de la progression, tandis que les doigts guident l’avancée de • passer au ML si des difficultés techniques conduisent à des
l’aiguille. Lorsqu’il pénètre dans l’espace péridural, le piston tentatives répétées de repérage ;
cède brusquement sous la pression, réalisant la classique « perte • utiliser des seringues de faible capacité (5 ml) pour ne pas
de résistance ». Un petit volume de liquide ou d’air est injecté céder à la tentation d’injecter des volumes importants ;
dans l’espace péridural et une aspiration soigneuse permet de • préférer le ML au MG si la mise en place de l’APD doit être
confirmer l’absence de ponction vasculaire ou sous- suivie d’une anesthésie générale faisant appel au protoxyde
arachnoïdienne. Le cathéter est ensuite introduit en direction d’azote.
céphalique. En ce qui concerne les anesthésistes en formation, c’est
Le choix de la nature du mandrin – ML ou MG – ne faisait l’enseignement du ML qui doit être recommandé en première
pas jusqu’à un passé proche l’objet de débats passionnés et intention [37].
dépendait plutôt du choix personnel et des habitudes de Des techniques alternatives au mandrin ont été plus ancien-
chacun. Les récentes recommandations pour la pratique clini- nement décrites. Le franchissement du ligament jaune et l’abord
que de la Société française d’anesthésie et de réanimation de l’espace péridural peuvent ainsi être perçus par le change-
(SFAR) [13] privilégient la technique du mandrin liquide. Dans ment de résistance offert à la pénétration de l’aiguille. Cepen-
une enquête britannique récente portant sur les pratiques en dant, cette perception très fine nécessite d’être amplifiée par des
matière de technique de repérage de l’espace péridural, 80 % des procédés tactiles ou visuels. La méthode de la goutte pendante

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36-325-A-10 ¶ Anesthésie et analgésie péridurales (obstétrique exclue)

décrite par Guttierez, consiste à placer une goutte de sérum l’ensemble des règles de sécurité et de bonne pratique de l’ALR
physiologique à l’embase de l’aiguille lorsque la pointe est (injection lente, contact verbal permanent avec le malade, tests
insérée dans le ligament jaune. Dès que la pointe de l’aiguille d’aspiration, etc.) mais n’offre pas une sécurité absolue. Indis-
aborde l’espace péridural, la goutte est littéralement aspirée du pensable, la dose-test n’est en effet ni spécifique ni sensible : des
fait de la pression négative. De nombreuses autres méthodes ont tachycardies sont observées en obstétrique après injection d’AL
été proposées. L’aiguille à ressort de Macintosh est constituée sans adrénaline tandis qu’à l’inverse, le passage intravasculaire
d’un stylet monté sur un ressort placé sur l’embout de l’aiguille. d’adrénaline peut n’entraîner aucune tachycardie.
Celui-ci est projeté en avant lorsque l’aiguille aborde l’espace Des méthodes indirectes de localisation du cathéter dans
péridural. La seringue d’Iklé, munie d’un ressort, fonctionne sur l’espace péridural ont été proposées (test de stimulation épidu-
le même principe. La technique du ballonnet d’Oxford consiste rale, analyse de l’onde de pression épidurale, etc.) [42] ; cepen-
à placer un ballonnet gonflé d’air à l’embase de l’aiguille, dant l’évaluation clinique de l’APD demeure la référence [40].
ballonnet qui se dégonfle brusquement dès que la pointe de
l’aiguille pénètre l’espace péridural. D’autres techniques utilisent Techniques d’administration
le même principe, comme l’indicateur à goutte d’Odom ou
l’électromanomètre de Massey-Dawkins. Aucune de ces métho- Plusieurs modalités d’administration des solutions par voie
des n’est utilisée en pratique courante, les techniques du péridurale sont possibles : bolus discontinus, administration
mandrin et de la recherche de la perte de résistance étant continue et mode autorégulé par le patient (PCEA, patient
universellement pratiquées. controlled epidural analgesia) avec ou sans perfusion de base. Pour
l’analgésie, l’administration discontinue est peu utilisée en
Mise en place du cathéter raison d’une efficacité moindre, associée à un risque plus
important de surdosage lors de chaque bolus. L’administration
Lorsque l’aiguille est correctement positionnée, le cathéter est continue et le mode PCEA (avec perfusion de base) permettent
avancé d’une main à travers l’aiguille, tandis que la main d’obtenir une meilleure qualité d’analgésie, associée à une
opposée tient l’extrémité proximale du cathéter. Le passage au diminution des doses d’AL et de morphiniques, limitant
niveau du biseau de l’aiguille est marqué par un léger frotte- considérablement les effets secondaires et les risques de
ment. Si une paresthésie violente survient lors de cette manœu- toxicité [43].
vre, l’aiguille et le cathéter doivent être retirés
immédiatement [38] . En cas de difficulté d’introduction du
cathéter, il ne faut jamais tenter une progression forcée et il est Choix des solutions anesthésiques
impératif de repositionner l’aiguille. L’orientation du biseau de
l’aiguille ne semblait pas avoir une influence déterminante sur Anesthésiques locaux
la direction prise par le cathéter, jusqu’à ce qu’un travail de La pharmacologie des AL faisant l’objet d’un chapitre entier
Borghi et al. [39] montre que le fait d’orienter le biseau à 45° vers de l’EMC, seules les particularités liées à l’administration par
le site opératoire améliorerait la distribution des solutions voie péridurale sont abordées.
injectées vers les métamères correspondants. Pour prévenir tout
trajet aberrant, seuls 3 à 4 cm sont laissés en place dans l’espace Mécanismes d’action
péridural [30] aisément repérable grâce aux graduations portées L’action des AL est complexe et se situe principalement au
sur le cathéter. Certains préconisent l’introduction du cathéter niveau des canaux sodiques, calciques [44] et potassiques [45, 46].
sur une vingtaine de centimètres et son retrait secondaire de Ils bloquent également la libération de substance P par une
façon à le centrer dans l’espace péridural et à limiter les risques action directe sur les protéines G, renforcent l’action de l’acide
de sa latéralisation. Cependant, lors de cette manœuvre de gamma-aminobutyrique (GABA) et agissent sur les récepteurs
retrait, le cathéter peut suivre un trajet sinusoïdal et se trouver N-méthyl-D-aspartate (NMDA) [47]. Ces différents mécanismes
excentré. De plus, cette technique expose à la formation de permettent d’appréhender les effets secondaires et certaines
nœuds à l’intérieur de l’espace péridural. Avant de procéder à interactions médicamenteuses, notamment avec les inhibiteurs
l’injection d’AL, la position du cathéter doit être vérifiée par du canal calcique, ainsi que les propriétés analgésiques des
une aspiration douce à la seringue : si ce test ne ramène ni AL [48]. Ceux-ci agissent en modifiant le potentiel d’action (PA)
liquide ni sang, le cathéter est considéré en bonne position. et sa conduction le long de la fibre nerveuse de façon tempo-
Cependant, cette technique reste soumise à de nombreux raire et réversible. Plusieurs sites d’action sont évoqués : racines
écueils et ne permet pas toujours d’affirmer avec une certitude spinales au niveau des manchons dure-mériens et des granula-
absolue le positionnement correct. Ainsi, une aspiration trop tions arachnoïdiennes, ganglions et/ou nerfs spinaux, périphérie
vigoureuse à travers un cathéter en position intravasculaire peut de la moelle spinale à partir de l’espace sous-arachnoïdien et du
collaber la lumière du vaisseau et rassurer à tort. LCR, action systémique après résorption vasculaire, etc.
La pratique de la dose-test est une règle de sécurité incon- Chronologiquement, les fibres B, sympathiques, sont blo-
tournable qui contribue à une baisse de la morbidité par quées en premier lieu, puis viennent les fibres C et A-delta,
injection intravasculaire accidentelle d’AL [40]. Elle consiste à atteignant successivement la sensibilité douloureuse puis la
injecter un faible volume (inférieur à 5 ml pour éviter le risque sensibilité thermique. Vient ensuite le bloc des fibres A-bêta,
de rachianesthésie totale) de solution AL adrénalinée (lidocaïne impliquées dans la sensibilité épicritique, puis, en dernier lieu,
2 % : 3 ml) et à en observer les éventuels effets pendant une le bloc des fibres motrices A-alpha. La régression du bloc
période de 3 à 5 minutes avant toute autre administration. Le procède en sens inverse.
passage intravasculaire est marqué par une tachycardie, voire La capacité d’un AL à bloquer certaines fibres et à en épar-
quelques extrasystoles fugaces, et/ou une hypertension artérielle. gner d’autres définit la notion de bloc différentiel : les fibres
Une diminution de l’amplitude de l’onde T pourrait être un amyéliniques et les fibres de fin calibre, peu myélinisées, sont
signe clinique plus sensible que la tachycardie [41], mais il reste bloquées plus facilement et de manière plus prolongée par de
difficilement utilisable en pratique quotidienne. Le volume de faibles doses d’AL que les fibres motrices ou de calibre plus
la dose-test est ramené à de plus faibles proportions chez conséquent. Cependant, le degré de myélinisation et le diamètre
l’enfant (0,5 à 1 ml) et peut là aussi permettre de dépister la de l’élément nerveux concerné ne sont pas les déterminants
position intravasculaire de la pointe de l’aiguille ou de l’extré- principaux de la chronologie et de la puissance d’action d’un
mité du cathéter. Ceci n’est pas une situation exceptionnelle AL [49]. La latence de la lidocaïne n’est pas modifiée par la
lorsque l’on considère la densité du réseau veineux péridural, présence d’une gaine de myéline et, plus que le diamètre, c’est
tandis que le reflux sanguin, spontané ou par aspiration, peut la longueur de la fibre nerveuse en contact avec l’AL qui paraît
faire défaut. Un passage intravasculaire retardé est toujours le facteur déterminant des caractéristiques du bloc obtenu [50].
possible, quelle que soit la technique d’ALR avec cathéter, Ainsi, la longueur des racines exposées à la solution d’AL
toujours soumis aux aléas d’un déplacement secondaire : la augmentant de l’étage cervical à la région sacrée, ces disposi-
pratique d’une dose-test est donc obligatoire lors de chaque tions anatomiques favorisent, à l’étage lombaire haut et thora-
réinjection dans un cathéter péridural. Elle s’inscrit dans cique, la création d’un bloc sympathique et sensitif respectant

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Anesthésie et analgésie péridurales (obstétrique exclue) ¶ 36-325-A-10

la motricité. En effet, au niveau de ces segments rachidiens, la Lidocaïne. Son délai d’action, court (5 à 10 minutes), dépend
longueur des racines exposées à l’AL est suffisante pour inter- plus de la dose que du volume administré [53] ou de la concen-
rompre la conduction au niveau des fibres sensitives et sympa- tration. La lidocaïne à 2 % induit un bloc sensitif et moteur et
thiques, mais rend difficile l’obtention d’un bloc moteur, d’où son délai d’installation varie de 5 à 15 minutes. Les plus faibles
la notion clinique de bloc différentiel. De même, la levée du concentrations (1 %) induisent plus fréquemment un bloc
bloc est d’autant plus rapide que la longueur des racines en différentiel sensitivomoteur [54]. En raison de sa neurotoxicité
contact avec la solution d’AL est faible. locale au niveau des racines rachidiennes et de la queue de
cheval, la lidocaïne est retirée d’un certain nombre de marchés
Pharmacocinétique (dont la France) pour les indications d’anesthésie
La cinétique des AL administrés dans l’espace péridural périmédullaire.
répond à des mécanismes particuliers. Les AL diffusent passive- Bupivacaïne. AL de demi-vie longue et de puissance élevée,
ment dans le LCR, notamment au niveau de l’émergence des la bupivacaïne commercialisée sous ce nom est un mélange
racines rachidiennes. Ils diffusent également de façon rétrograde racémique des énantiomères lévogyre et dextrogyre. Son délai
par les vacuolisations cycliques contenues dans les cellules d’action varie de 5 à 30 minutes (15 minutes en moyenne) et
dépend de la dose injectée : plus la dose est élevée, plus la
épithéliales arachnoïdiennes. Une voie centripète de diffusion a
vitesse d’installation augmente [55]. Elle génère un bloc complet
également été suggérée à travers les espaces sous-périneuraux
aux concentrations de 0,5 et 0,75 %. Cependant, le bloc moteur
après suintement des solutions administrées dans les espaces
survient de façon différée, car le délai nécessaire à l’interruption
paravertébraux. De 10 à 30 minutes après une injection péridu-
de la transmission de l’influx au niveau des fibres motrices est
rale, les concentrations d’AL mesurées dans le LCR sont supé-
en rapport avec les propriétés physicochimiques de la molé-
rieures à celles nécessaires pour générer un bloc nerveux. Aussi, cule [56, 57], notamment son pKa élevé qui lui confère en effet
bien que l’on puisse conclure à un passage rapide des AL à un fort degré d’ionisation. L’utilisation de bupivacaïne à 0,25 %
travers les méninges après injection péridurale, l’évaluation permet d’obtenir un bloc sensitif presque complet (95 %) et un
précise de leur cinétique dans le LCR est difficile puisque leur bloc moteur de faible intensité. L’utilisation des solutions à
concentration dans ce milieu varie en fonction de l’agent utilisé 0,125 % ou 0,0625 % permet de respecter l’activité motrice et
et du site d’injection et/ou de prélèvement et que la distribution représente donc une bonne indication pour l’analgésie
des solutions n’est pas homogène. postopératoire.
L’épaisseur de la dure-mère, variable du niveau cervical au Ropivacaïne. La ropivacaïne est un AL à demi-vie longue
niveau lombaire, modifie les caractéristiques du passage trans- dont la cardiotoxicité est expérimentalement moindre que celle
dural des AL et rend compte d’une diffusion plus rapide des AL de la bupivacaïne racémique [58]. Les caractéristiques du bloc
au niveau thoracique qu’au niveau cervical ou lombaire. De (latence et durée d’action) dépendent de la dose et de la
surcroît, l’interaction avec les structures nerveuses est facilitée concentration administrée. Par comparaison à la bupivacaïne,
par le passage des AL à travers les espaces de Virchow-Robin et elle procure un bloc différentiel plus marqué et un bloc moteur
par l’intermédiaire des artères à destinée radiculaire. La capta- moindre. Aux faibles concentrations (0,1 %), la ropivacaïne
tion tissulaire est maximale au niveau des racines rachidiennes procure une qualité d’analgésie équivalente à la bupivacaïne,
dans leur trajet intra- et extradural ainsi qu’au niveau des tout en limitant l’incidence des blocs moteurs [59]. À concentra-
structures médullaires de surface, notamment au niveau des tion fixe, l’extension du bloc dépend du volume injecté.
cordons latéraux et postérieurs. À ces différents niveaux, les AL Lévobupivacaïne. Isomère lévogyre de la bupivacaïne, la
interfèrent avec la conduction de l’influx en modifiant la lévobupivacaïne possède expérimentalement moins d’effets
conductance sodique des membranes neuronales et en inhibant, secondaires, notamment cardiotoxiques, que la solution racé-
de façon temporaire et réversible, l’initiation et la propagation mique [60], mais ses caractéristiques pharmacodynamiques et
des potentiels d’action. La distribution des AL s’effectue aussi cinétiques restent proches.
vers des structures extraneurales, comme la graisse péridu- Procaïne et 2-chloroprocaïne. Le chlorhydrate de procaïne,
rale [51]. La diffusion d’un AL très lipophile peut ainsi être plus ancien AL synthétisé, continue à faire l’objet de nombreu-
retardée ou diminuée si l’amas graisseux est important, et un ses études en provenance des États-Unis. Il a été supplanté par
véritable réservoir de stockage peut se constituer, source la lidocaïne qui offrait une meilleure reproductibilité (15 %
ultérieure de relargage progressif. versus 0 % d’échec) et moins d’effets secondaires (nausées et
L’absorption systémique des AL, au niveau des veines péridu- vomissements) [61]. Cependant, expérimentalement, parmi tous
rales et de l’espace sous-arachnoïdien, interfère avec leur les AL [62], la procaïne et la 2-chloroprocaïne semblent moins
distribution tissulaire. Après administration péridurale, 95 % de neurotoxiques d’où, aux États-Unis, un regain d’intérêt pour ces
agents de courte durée d’action, après la survenue de syndromes
la dose diffuse dans le sang circulant selon une cinétique
d’irritation radiculaire transitoires attribués à la lidocaïne. Leur
biphasique [52]. La première phase, commune à tous les AL, est
efficacité clinique pourrait justifier certaines indications,
une phase d’absorption rapide soumise aux variations du flux
notamment en anesthésie ambulatoire [63] . L’addition de
sanguin local, lui-même modifié par le bloc sympathique et/ou
morphiniques accroît les effets secondaires de la procaïne, en
par l’action directe des AL sur le muscle lisse vasculaire et/ou
particulier le prurit [64], sans potentialiser son action.
par l’utilisation d’adjuvants, notamment d’agents alpha-
Les particularités de chaque AL permettent d’adapter leur
agonistes. La durée de la seconde phase, plus lente, est corrélée
emploi aux différentes situations anesthésiques. La ropivacaïne ou
à la liposolubilité de l’AL. La concentration de l’AL influence sa la bupivacaïne sont préférées lorsque l’acte chirurgical impose
pénétrance puisqu’une augmentation croissante de la concen- une analgésie profonde et durable, ainsi que pour l’analgésie
tration administrée par voie péridurale conditionne la diffusion postopératoire ou post-traumatique. L’utilisation de mélanges
dans la zone d’entrée des racines rachidiennes dans la corne d’AL a été proposée par voie péridurale dans le but de raccourcir
postérieure (ou dorsal root entry zone, DREZ) puis dans les la latence et de prolonger la durée du bloc, et/ou dans le but
portions plus profondes, pour terminer dans la substance d’optimiser la qualité des blocs moteur et sensitif. Ces associa-
blanche médullaire. tions ne semblent pas présenter d’avantages majeurs, car la
Choix de la solution coadministration péridurale de deux AL entraîne une modifica-
tion de leur biodisponibilité comparativement à leur administra-
Les caractéristiques du bloc péridural (latence, durée, qualité, tion séparée [65]. Cette interaction pourrait être la conséquence de
niveau supérieur) varient suivant l’AL. Schématiquement, les AL leurs effets vasomoteurs au niveau même de la circulation
peuvent être répartis en fonction de leur efficacité, allant des péridurale, et/ou de la modification de leur biodisponibilité
agents les moins puissants et de durée d’action courte aux influencée par leurs caractéristiques physicochimiques respectives.
agents les plus puissants et de durée d’action longue (Tableau Le seul avantage d’une association serait une vitesse d’installation
1). L’effet des AL dépend également de la concentration du bloc plus rapide [66] mais, en raison de la toxicité potentielle
employée. de chaque agent, ces mélanges ne sont pas recommandés.

Anesthésie-Réanimation 9
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Kétamine
amitriptyline
Glu Glutamate + NMDAr
+

Fibres C SubP Substance P + NKlr


+
Fibres A delta
(afférences Acide
+ Opioïdes
douloureuses mu-1 arachidonique
primaires) –
Prostaglandine
Inhibition m1 + ACh
présynaptique de
la substance P via
Alpha2 +
les récepteurs mu, Stéroïdes +
muscariniques et Signal
alpha2 douloureux
Colonne NE NE Clonidine + Alpha2

intermédiolatérale
(voies
descendantes +
inhibitrices) ACh ACh Néostigmine

Midazolam
Interneurones GABA GABA + GABAr
(voies –
Baclofène
descendantes
inhibitrices) SST Somatostatine
(vésicules –
présynaptiques) (Récepteurs membranaires)

Membrane présynaptique Membrane postsynaptique


Figure 7. Mécanismes et modes d’action des molécules concourant à l’analgésie après injection périmédullaire (d’après [67]). ACh : acétylcholine ; Alpha2 :
alpha2 agoniste ; GABA : acide gamma-aminobutyrique ; Glu : acide glutamique ; m1 : récepteur muscarinique M1 ; mu-1 : récepteur morphinique mu-1 ;
NE : norépinéphrine ou noradrénaline ; NMDA : N-méthyl-D-aspartate ; SubP : substance P.

Morphinomimétiques analgésie puissante, sans bloc moteur ni sympathique. Le


second point est leur diffusion céphalique dans le LCR, en
Mode d’action (Fig. 7) fonction de leur liposolubilité. Le niveau d’analgésie n’est donc
L’indication thérapeutique des morphinomimétiques est pas corrélé avec le niveau d’injection et ne suit pas une
l’analgésie, qu’ils soient utilisés comme agent unique ou pour distribution métamérique : le niveau d’injection est donc
renforcer la composante analgésique d’une APD aux AL. Le théoriquement indifférent lorsque l’on utilise les opiacés.
mécanisme d’action après injection péridurale est identique Néanmoins, l’emploi d’agents très liposolubles (fentanyl,
pour tous, hydrosolubles ou liposolubles, et rend compte d’une sufentanil), qui se fixent rapidement sur les structures nerveuses
diminution de l’excitabilité neuronale. Le mécanisme résultant (riches en lipides), entraîne une analgésie de meilleure qualité
de l’interaction opioïde-récepteur est responsable d’une inhibi- si l’injection est réalisée à proximité des métamères concernés.
tion de l’adénylate-cyclase couplée à la protéine G des récep- La diffusion des opiacés vers les structures supraspinales rend
teurs opioïdes, et d’une interaction avec les canaux calciques et également compte du risque de dépression respiratoire inhérent
potassiques. Malgré ce mécanisme commun, leurs effets clini- à leur utilisation périmédullaire. D’une manière générale, les
ques diffèrent sensiblement en raison de variations pharmaco- morphinomimétiques sont utilisés par voie péridurale comme
cinétiques et pharmacodynamiques. adjuvants des AL dont ils potentialisent, renforcent et prolon-
L’analgésie résultant de l’administration péridurale d’opiacés gent l’effet analgésique [69]. Ils sont rarement utilisés comme
procède à la fois d’une action spinale (diffusion dans le LCR) et agent unique par cette voie, sauf pour certaines thérapeutiques
supraspinale (absorption locale, puis redistribution par le flux interventionnelles non chirurgicales (endoscopies urinaires,
sanguin systémique) et d’une action radiculaire rachidienne. lithotripsie extracorporelle), pour l’analgésie postopératoire et,
L’action analgésique au niveau spinal est pour l’essentiel plus exceptionnellement, pour la prise en charge de syndromes
expliquée par l’existence de récepteurs spécifiques (mu, delta et douloureux chroniques.
kappa) principalement localisés à la substance grise de la corne
Pharmacocinétique
postérieure, avec une densité particulièrement élevée aux
niveaux des lames II et V de Rexed (ou substance gélatineuse de Les mécanismes de passage des morphiniques à travers les
Rolando) [68]. Au niveau présynaptique, les opiacés inhibent la méninges sont différents de ceux de leur passage à travers
transmission au niveau des fibres de type A-delta et C qui d’autres membranes biologiques et sont notamment influencés
véhiculent les informations d’origine nociceptive et thermoalgi- par les variations d’épaisseur des méninges, du niveau cervical
que. À l’inverse, ils n’affectent pas la sensibilité proprioceptive. au niveau lombaire [70]. L’arachnoïde représente la barrière
Au plan électrophysiologique, ils sont responsables d’une principale à la diffusion des opiacés (95 % du barrage transmé-
hyperpolarisation membranaire par modification des conduc- ningé) [70] : il s’agit d’une barrière physique et métabolique,
tances calciques et potassiques. Il en résulte une diminution de contenant de nombreux systèmes enzymatiques (cytochrome
la libération synaptique des neurotransmetteurs algogènes, P450, glucuronyl transférase) capables de métaboliser les agents
notamment mais non exclusivement de la substance P [68]. Au pharmacologiques, ainsi que des enzymes capables d’interférer
niveau postsynaptique, ils sont à l’origine d’une augmentation avec la durée de vie des neurotransmetteurs (adrénaline,
de la conductance potassique, responsable là encore d’une acétylcholine, neuropeptides, etc.). Une quantité importante du
hyperpolarisation membranaire. morphinique n’est donc pas utilisée car éliminée et métabolisée
Au plan pharmacodynamique, l’action des opiacés diffère sur avant diffusion intrathécale. Le poids moléculaire des opioïdes
plusieurs points de celle des AL. Le premier point est une n’influence pas leur transfert méningé [71]. La liposolubilité ne

10 Anesthésie-Réanimation

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Anesthésie et analgésie péridurales (obstétrique exclue) ¶ 36-325-A-10

Tableau 2. Alfentanil, péthidine, buprénorphine. En raison de la


Doses équianalgésiques, latence et durée d’action moyenne des brièveté de son action (1 heure), l’alfentanil présente peu
principaux opiacés administrés par voie péridurale. d’intérêt en injection péridurale. La péthidine peut être utilisée
Agents opiacés Doses moyennes Latence Durée
mais n’apporte pas d’avantages par comparaison aux autres
(µg kg-1) d’apparition de d’analgésie (h) morphiniques. La buprénorphine procure une analgésie puis-
l’effet maximal sante dont la durée est égale ou supérieure à celle de la mor-
ou Tmax (min) phine. Même si l’incidence des dépressions respiratoires
secondaires semble plus faible avec cet agent, ses indications
Morphine 100 60-180 12-23
sont limitées. En cas de dépression respiratoire, l’antagonisation
Fentanyl 1,5-2 15-30 4-6 de ce morphinomimétique de synthèse est difficile, en raison de
Sufentanil 0,2 15 4-6 la forte affinité des récepteurs morphiniques pour cet agent,
Alfentanil 15 15 1-2 responsable de l’inefficacité de l’antagoniste compétitif
Péthidine 2 000 15-30 4-6 (naloxone).
Buprénorphine 3,3-6,6 60 12
Agents agonistes a-adrénergiques
L’utilisation des agonistes a-adrénergiques par voie péridurale
modifie pas la fraction de morphinique susceptible de franchir répond à un double objectif d’amélioration de la qualité et de
la dure-mère, puisque celle-ci est relativement stable, de l’ordre la durée de l’analgésie.
de 3,6 à 3,7 % de la quantité administrée. En revanche, l’appa-
rition du morphinique dans le LCR et sa fixation sur les Adrénaline
structures lipidiques de la moelle épinière est d’autant plus Elle agit au niveau des récepteurs a2-adrénergiques des racines
rapide que l’opiacé est liposoluble, d’où une latence courte (5 à rachidiennes et de la corne postérieure. Elle accroît l’intensité
10 minutes) pour les agents les plus liposolubles. À l’inverse, la du bloc moteur ainsi que la puissance et la durée de l’analgésie
latence de la morphine, hydrosoluble, est prolongée (20 à induite par les AL, en raison d’une augmentation de la concen-
60 minutes), témoignant d’une diffusion lente. La concentra- tration péridurale de ces derniers, qui voient une réduction de
tion de morphine mesurée dans le LCR après administration par leur clairance au niveau des tissus graisseux et des méninges.
voie péridurale, atteint des taux 50 à 250 fois supérieurs aux L’action varie cependant selon la nature et la dose de l’AL.
taux plasmatiques mesurés aux mêmes temps. De 12 à 24 heu- L’adrénaline entraîne une baisse du débit sanguin spinal,
res peuvent être nécessaires pour que les concentrations de potentiellement dangereuse lorsque cette baisse est supérieure à
morphine dans le LCR s’abaissent à un niveau inférieur à la 50 % [77]. La répercussion d’un passage systémique d’adrénaline
valeur minimale efficace (10 ng ml –1 ). Enfin, l’absorption sur la pression artérielle moyenne est négligeable mais, chez la
sanguine des opiacés injectés par voie péridurale est très rapide femme enceinte, le débit sanguin utéroplacentaire peut être
et correspond à un profil pharmacocinétique quasi superposable significativement diminué [55].
à celui obtenu après injection intramusculaire [72]. Les taux
sanguins mesurés reflètent à la fois la résorption vasculaire Clonidine
directe à partir des plexus périduraux et l’absorption du LCR au La clonidine agit sur les récepteurs a2-agonistes spinaux et
niveau des plexus choroïdes. cérébraux après un passage rapide de la barrière hématoménin-
Choix de l’agent [73, 74] gée. Administrée par voie péridurale, la clonidine induit une
analgésie et possède un effet AL-like, en agissant sur les récep-
On oppose habituellement les morphiniques peu liposolubles teurs muscariniques et nicotiniques [78]. La clonidine possède
(morphine, péthidine), dont l’action est principalement spinale, des effets analgésiques propres : l’injection d’une dose de
aux agents très liposolubles (fentanyl, sufentanil) dont l’action 2 µg kg –1 de clonidine procure une analgésie d’une durée
est à la fois spinale et systémique. Quel que soit l’opiacé utilisé, moyenne de 210 minutes après chirurgie orthopédique ou
l’analgésie obtenue après administration péridurale dépend de la périnéale. Cette durée est dose-dépendante, atteignant plus de
dose et l’intensité de l’analgésie varie selon les produits utilisés 5 heures pour une injection unique de 900 µg de clonidine [79].
et leur coefficient de partage dans les graisses. Les morphiniques Cet agent exerce une action synergique avec les AL et renforce
les plus utilisés sont la morphine, le fentanyl et le sufentanil, ce la puissance analgésique des morphiniques [80], propriétés qui
dernier étant d’ailleurs le seul dont l’autorisation de mise sur le autorisent la réduction des doses d’AL [81] et des doses d’anes-
marché (AMM) comporte la mention « voie péridurale ». En thésiques généraux [82]. Même si l’absence de neurotoxicité en
termes de puissance analgésique, le rapport s’établit comme fait un adjuvant de choix, les effets secondaires « dose-
suit : sufentanil > fentanyl > morphine = alfentanil > péthidine, dépendants » de la clonidine (hypotension artérielle, bradycar-
tandis que leur durée d’action est inversement proportionnelle die, somnolence) en limitent l’utilisation.
à leur liposolubilité (morphine > péthidine > fentanyl = sufen-
tanil) (Tableau 2). Kétamine
Morphine. Après administration péridurale, l’absorption
Le chlorbutanol, conservateur de la kétamine injectable, est
systémique est rapide et importante, avec une décroissance
neurotoxique. Seule la kétamine lévogyre, solution sans conser-
progressive et rapide des concentrations plasmatiques. Le
vateur non commercialisée en France, peut être administrée par
passage dans le LCR, variable d’un sujet à l’autre, est rapide. Son
les voies périmédullaires [83]. Injectée par voie péridurale, la
action peut se prolonger plusieurs heures après son injection, de
kétamine renforce l’analgésie des morphiniques et des AL par
même que le risque corollaire de dépression respiratoire [74]. En
des mécanismes incomplètement élucidés, notamment par
raison de cette longue durée d’action (12 à 24 heures), assortie
une action inhibitrice des récepteurs NMDA. Elle permet une
d’un faible coût, la morphine reste un agent de choix pour les
épargne des autres agents utilisés [84].
indications d’analgésie péridurale.
Fentanyl. La captation sanguine du fentanyl est très impor-
Autres agents pharmacologiques
tante après injection péridurale, de sorte que sa cinétique est
très proche de celle retrouvée après injection intraveineuse [75] La coadministration péridurale de néostigmine, d’AL et/ou de
et que son passage transméningé est faible. L’association morphiniques paraît renforcer l’analgésie et prolonger la durée
péridurale de fentanyl et d’un AL est très efficace pour du bloc. L’utilisation par voie péridurale, pas plus que celle
l’analgésie. d’autres molécules (anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS],
Sufentanil. Par comparaison à la morphine, le délai et la dropéridol, tramadol, etc.) ayant fait l’objet de rapports anecdo-
durée d’action du sufentanil sont significativement plus courts. tiques, à visée anesthésique et/ou analgésique, ne peut actuelle-
Sa diffusion, plasmatique et médullaire, est rapide, en raison ment être recommandée en raison du manque d’études fiables,
d’une forte liposolubilité [76]. Le sufentanil est plus puissant que d’effets secondaires importants et d’un risque avéré de
le fentanyl et ses effets secondaires sont identiques. neurotoxicité.

Anesthésie-Réanimation 11
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■ Surveillance de l’anesthésie Le bloc sympathique précède l’installation des blocs sensitif


et moteur et disparaît en dernier. L’évaluation reposerait sur la
et de l’analgésie péridurale recherche du niveau métamérique de la perte de discrimination
de la température cutanée, mais cette méthode n’est ni précise
La mise en place d’une APD anesthésique et/ou analgésique
ni fiable. Le niveau supérieur, non évalué en pratique, dépasse
nécessite une connaissance parfaite de la technique par les
de 2 à 3 métamères l’étendue du bloc sensitif.
praticiens qui l’utilisent, afin de mettre en place les éléments
nécessaires de surveillance. L’APD n’est pas dénuée de compli-
cations qu’il faut savoir prévenir ou dépister précocement. Le Surveillance hémodynamique
but de la surveillance est donc l’évaluation précise et répétée de Elle fait appel à la mise en place d’un électrocardioscope et
l’efficacité de l’APD et la recherche des complications, au sein aux mesures non invasives répétées de la pression artérielle. Le
d’unités où le personnel soignant, médical et paramédical, est retentissement cardiovasculaire de l’APD résulte de l’étendue du
formé à la gestion de ce mode d’anesthésie/analgésie. bloc sympathique ainsi que des mécanismes compensateurs
d’adaptation vasomotrice dans les territoires non bloqués. Le
Progression de l’anesthésie bloc sympathique, plus rapide et plus prolongé que les blocs
Le début d’installation du bloc varie de 2 à 6 minutes suivant sensitif et moteur, est responsable de la disparition du tonus
l’AL utilisé et le niveau d’injection (Tableau 1). Le bloc sensitif vasoconstricteur au niveau du système artériel résistif et du
progresse selon une direction dorsoventrale et craniocaudale. système veineux capacitif, modifications qui sont à l’origine
Divers moyens (piqûre, pique-touche, sensibilité thermique) d’une baisse des résistances artérielles systémiques, d’une
permettent d’apprécier la progression et la régression du bloc veinodilatation et d’une diminution du retour veineux. L’adap-
sensitif en se rapportant à la cartographie des dermatomes tation dans les territoires non bloqués résulte quant à elle de la
(Fig. 8). La piqûre permet de définir le niveau supérieur du bloc mise en jeu du système baroréflexe artériel.
sensitif par délimitation de la zone cutanée de transition, située La tolérance hémodynamique de l’APD dépend du niveau de
entre la zone dans laquelle le patient ne perçoit pas la sensation blocage sympathique. S’il est inférieur à T4, le retentissement
douloureuse à la piqûre et la zone de sensibilité normale. La cardiovasculaire reste modéré : le bloc s’accompagne d’une
régression de deux métamères du niveau supérieur d’analgésie baisse des résistances artérielles systémiques et d’une augmen-
est un critère d’appréciation classique de la levée du bloc tation de la capacitance veineuse dans le territoire splanchni-
sensitif. Le bloc moteur s’installe plus tardivement et son que, tandis que les territoires non bloqués font l’objet d’une
extension est inférieure de 2 à 3 métamères à celle du bloc vasoconstriction réflexe. L’accélération de la fréquence cardia-
sensitif. L’évaluation en est aisée au niveau des membres que et l’élévation du débit limitent la survenue d’une hypoten-
inférieurs (racines lombaires et sacrées) en utilisant le score de sion artérielle si le retour veineux est maintenu. En revanche,
Bromage en 4 degrés : tous les facteurs susceptibles d’abaisser le retour veineux
• 0 (pas de bloc) : flexions complètes du genou et la cheville ; (ventilation mécanique, compression cave) favorisent la surve-
• 1 (bloc partiel) : flexion partielle du genou et complète de la nue d’une hypotension artérielle.
cheville ; Lorsque le bloc atteint T4, la sympatholyse cardiaque entraîne
• 2 (bloc presque total) : flexion nulle du genou, partielle de la la prédominance du tonus parasympathique et une bradycardie.
cheville ; Une hypotension artérielle peut survenir, liée à la fois au bloc
• 3 (bloc complet) : flexions du genou et de la cheville sympathique périphérique et à la perte du tonus cardio-
impossibles. accélérateur. C’est donc la rapidité d’installation du bloc

Figure 8. Représentation des dermatomes.


C2 C2 A. Vue antérieure.
C3 B. Vue postérieure.
C3
C4
C5
C4 C6
C5
C7
T1 T1
T2 T2
T3 T3
T5 T4 C8
T4 T6
T5 T7
T6 T9 T8
T7 T10
T11 T12
T8 L1
T9 L3 L2
T1 T10 L5 L4
C6 T11 L1 C6 S1
C8 T12 L2 C7 S2
C7 S3-5
C8
L3

S2-3 L4

L3

L4
L3

L5
S1 S1
A L5
L4 S1 B

12 Anesthésie-Réanimation

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Anesthésie et analgésie péridurales (obstétrique exclue) ¶ 36-325-A-10

sympathique qui va déterminer l’ampleur des modifications la position du patient n’influence pas l’extension du bloc, il
hémodynamiques. Ceci explique le retentissement cardiovascu- n’est pas utile d’installer le patient en position demi-assise pour
laire moindre de l’APD et de la rachianesthésie continue par limiter la diffusion céphalique du blocage nerveux. La pression
rapport à la rachianesthésie conventionnelle. En pratique, artérielle et la fréquence cardiaque doivent être surveillées
l’hypotension artérielle n’est considérée comme une complica- jusqu’à la levée du bloc. Une hypothermie postopératoire peut
tion que si elle atteint 30 % des valeurs préanesthésiques, survenir, secondaire à la vasoplégie et à la disparition du tonus
justifiant alors un traitement. En revanche, une hypotension et de l’activité musculaires. Habituellement modérée, elle
modérée doit être respectée et peut être mise à profit pour dépend de l’étendue et de la durée du bloc, ainsi que de la
réduire le saignement peropératoire. nature de l’acte chirurgical. L’opéré doit donc obligatoirement
être accueilli en salle de réveil (salle de soins postintervention-
Surveillance respiratoire nelle [SSPI]) afin de s’assurer de la stabilisation hémodynami-
que, de contrôler la régression du bloc moteur, et de débuter les
La surveillance respiratoire des patients sous APD est clinique traitements visant à assurer l’analgésie postopératoire. Le
et simple et repose sur la mesure de la fréquence respiratoire et réchauffement du patient, initié dès la période opératoire, est
l’utilisation d’un oxymètre de pouls. poursuivi. Enfin, en raison de l’incidence non négligeable des
L’APD peut retentir sur la fonction ventilatoire par plusieurs rétentions aiguës d’urines après APD, la miction et la diurèse
mécanismes. Les AL améliorent la réponse ventilatoire au CO2 doivent être surveillées, surtout si le patient n’est pas sondé.
et stimulent la ventilation en présence d’hypoxie. À l’inverse,
les opiacés ont un effet dépresseur respiratoire, quelles que
soient la molécule et la dose utilisées. Cet effet résulte pour
Retrait du cathéter péridural
l’essentiel d’une atteinte directe des centres respiratoires par le Après un débat mené jusqu’à l’Académie nationale de méde-
morphinique. Le retentissement ventilatoire dépend également cine, et en raison des problèmes d’organisation posés par le
de l’état respiratoire antérieur, de la nature et du siège de la retrait du cathéter péridural, placé un temps sous la compétence
chirurgie, du niveau et de l’étendue du bloc moteur. La paralysie exclusive du médecin anesthésiste, il est désormais admis qu’un
des muscles abdominaux lors des blocs de niveau élevé (T10 à cathéter péridural ne peut être assimilé à un dispositif implan-
T6) provoque une réduction du volume de réserve expiratoire table. Son retrait par un infirmier est donc possible et en accord
pouvant atteindre 50 % des valeurs de base ; il en résulte une avec la réglementation.
limitation de la toux et de l’expiration forcée. Paradoxalement,
chez le sujet sain, la capacité vitale, le volume courant et la
ventilation minute ne sont pas affectés. Lors d’une APD
■ Anesthésie péridurale associée
cervicale (C4-T7), le volume de réserve expiratoire reste à l’anesthésie générale
inchangé. À l’inverse, le volume de réserve inspiratoire et la
capacité vitale sont abaissés, témoignant d’une parésie du Cette technique est proposée lorsque l’étendue du bloc ou le
diaphragme et des premiers muscles intercostaux. siège de l’acte chirurgical se révèlent incompatibles avec le
maintien d’une ventilation spontanée efficace. La combinaison
Surveillance neurologique de l’APD et d’une narcose permet le contrôle mécanique de la
ventilation, tandis que cette technique semble supérieure à
Sauf erreur majeure de dosage ou injection intravasculaire l’anesthésie générale (AG) pour limiter les réactions neuro-
accidentelle de l’AL, l’APD ne modifie pas l’état de conscience endocrino-métaboliques de stress [86]. L’APD permet de réduire
puisqu’elle n’atteint pas les structures supraspinales. L’appari- les doses anesthésiques administrées par voie générale, et donc
tion de signes centraux tels que bâillement, logorrhée, agitation un réveil plus rapide.
ou somnolence excessive doit faire évoquer un passage intravas- Aucune étude ne s’est spécifiquement adressée à la chronolo-
culaire accidentel d’AL, responsable d’une neurotoxicité cen- gie de réalisation de l’APD par rapport à l’induction d’une AG
trale, ou encore une hypoxie et/ou une hypotension artérielle. et la littérature met en évidence une large dispersion des
pratiques. Le problème se pose différemment chez l’enfant et
Surveillance des réinjections chez l’adulte. Chez l’enfant, une étude française révèle que les
anesthésies périmédullaires sont réalisées sous AG dans 89 %
La mise en place du cathéter et la première injection sont
des cas et les recommandations de la conférence d’experts [87]
obligatoirement effectuées par un médecin anesthésiste-
de la SFAR précisent qu’il s’agit « d’une pratique acceptée et ...
réanimateur. Pour assurer l’entretien de l’anesthésie et/ou de
d’un standard depuis de nombreuses années. Il s’agit d’une
l’analgésie, trois techniques sont possibles : les bolus itératifs, la
“anesthésie générale légère” assurant un niveau de stabilité
perfusion continue et l’analgésie contrôlée par le patient. Le
physique et émotionnel compatible avec la réalisation de l’ALR
maintien d’un niveau constant d’anesthésie tout au long de
chez l’enfant selon les règles de sécurité de la technique choisie
l’intervention et/ou l’entretien de l’analgésie postopératoire
et celles inhérentes à toute AG ». Chez l’adulte, cette pratique
nécessitent des réinjections à travers le cathéter péridural. Elles
n’est pas recommandée et seule une appréciation attentive du
peuvent être pratiquées par un infirmier sur prescription
rapport risques/bénéfices permet d’étayer la prise de décision.
médicale écrite, à condition qu’un médecin puisse intervenir à
En règle générale, une APD ne doit qu’exceptionnellement être
tout moment [85]. Le risque de migration secondaire du cathéter,
réalisée chez un patient non éveillé [88-91], d’autant plus qu’elle
exposant à une injection intravasculaire ou intrathécale, ne peut
est réalisée à un niveau métamérique où le risque de lésion
jamais être éliminé. Ce risque doit être évité par un test
médullaire est possible (au-dessus de L3). De plus, l’AG priverait
d’aspiration à travers le cathéter et par la pratique d’une dose-
du contact verbal avec le patient pendant l’injection d’AL,
test avant toute réinjection. De plus, le niveau de bloc doit être
essentiel au dépistage précoce d’une toxicité neurologique par
régulièrement contrôlé.
passage systémique. Enfin, même si le risque paraît faible, le
délai entre la réalisation d’une APD et l’induction d’une AG doit
Surveillance postopératoire permettre de minimiser le risque d’hématome périmédullaire en
La surveillance postopératoire d’une APD analgésique présup- cas d’anticoagulation per- ou postopératoire. L’utilisation d’un
pose une information préalable des patients et une formation mandrin gazeux pour la localisation de l’espace péridural est
spécifique et adaptée du personnel soignant. L’exécution et la d’autant moins recommandée que l’AG comporte du protoxyde
surveillance du traitement sont effectuées par l’infirmier sous la d’azote [92].
responsabilité du médecin prescripteur. Dès la sortie de salle L’association peropératoire d’une APD et d’une AG peut être
d’opération et dans les heures qui suivent, toute mobilisation de responsable d’une hypotension artérielle sévère [67], surtout
l’opéré doit être surveillée attentivement en raison de la lorsque le niveau métamérique est haut (chirurgie abdominale
persistance de la vasoplégie. Le patient est installé au lit avec les et thoracique). L’hypotension doit systématiquement être
membres inférieurs légèrement surélevés pour limiter le reten- corrigée par un remplissage vasculaire modéré et/ou par l’admi-
tissement du bloc sympathique. À l’inverse, dans la mesure où nistration de vasopresseurs. La survenue d’une bradycardie doit

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36-325-A-10 ¶ Anesthésie et analgésie péridurales (obstétrique exclue)

être considérée comme un signe d’alerte pouvant précéder un Chirurgie du rachis


arrêt cardiocirculatoire. Le risque est d’autant plus important
L’APD est supérieure à l’analgésie systémique après laminec-
que le score de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) des
tomie lombaire [111, 112], mais cette supériorité est plus contro-
patients est élevé [93]. L’hypotension augmente également le
versée après arthrodèse lombaire [113]. L’APD aux AL ne paraît
risque de complication neurologique médullaire [92] , risque
pas justifiée après chirurgie rachidienne. Plus anecdotiques,
favorisé par la coexistence d’une artériopathie sévère, d’une
deux publications montrent une efficacité analgésique prolon-
hyperlordose, ou encore d’un canal lombaire étroit. Le risque
gée de l’application d’un gel péridural de morphine [111, 114],
d’hypotension peut persister en période postopératoire : cepen-
associée à une accélération de la convalescence, à une amélio-
dant, la morbidité cardiovasculaire après chirurgie abdominale
ration fonctionnelle et à une réduction de la durée d’arrêt de
majeure n’est pas augmentée par l’association APD-AG par
travail.
comparaison à une AG isolée, et ce jusqu’au 30 e jour
postopératoire [94]. Autres chirurgies orthopédiques
Après ligamentoplastie du genou, le bloc fémoral est supé-
rieur à l’APD, en offrant une moindre incidence d’effets
■ Indications secondaires [108] . À l’inverse, l’arthrolyse de genou est une
indication potentielle d’APD, d’efficacité supérieure aux blocs
Indications selon le type de chirurgie périphériques, en termes d’analgésie et d’évolution
fonctionnelle [115].
En chirurgie orthopédique
Chirurgie vasculaire
Arthroplastie de hanche (PTH)
Chirurgie aortique
L’APD peropératoire peut contribuer significativement à une
réduction du saignement [95, 96]. L’impact sur la thrombose est L’APD réduit l’incidence des poussées hypertensives peropé-
significatif avec, en l’absence de traitement anticoagulant ratoires et réduit de 30 à 90 % le délai d’extubation postopéra-
préventif, une réduction de 50 % de l’incidence des thromboses toire. L’efficacité analgésique est avérée au repos et au
veineuses périphériques et des embolies pulmonaires [97] . mouvement jusqu’à la 72e heure. L’impact sur l’incidence des
L’efficacité analgésique postopératoire est indiscutable [98-100], complications cardiovasculaires postopératoires n’est pas
mais cet effet doit être relativisé car, dans la plupart des études, significatif mais les données restent contradictoires. L’APD ne
le score de douleur moyen après PTH (sous analgésie morphini- diminue pas l’incidence des épisodes ischémiques postopératoi-
que intraveineuse contrôlée par le patient) ne dépasse pas res (enregistrements Holter). À l’inverse, la morbidité respira-
40 mm sur une échelle visuelle analogique (EVA). La kinésithé- toire est significativement réduite [116-119].
rapie et la déambulation ne sont pas améliorées par l’APD [100]. Le principal obstacle à l’utilisation de l’APD en chirurgie
Seule la durée de l’iléus postopératoire paraît réduite. La aortique reste l’anticoagulation périopératoire, facteur de risque
rétention urinaire est fréquente et peut imposer un sondage d’hématome péridural lors de la mise en place d’une APD [120].
vésical. L’effet sur les fonctions cognitives est controversé. Plusieurs cas ont été rapportés en chirurgie vasculaire [121]. Les
Dans une méta-analyse de grande ampleur comparant blocs autres facteurs favorisants sont les ponctions multiples et
périmédullaires et AG dans diverses chirurgies, c’est en chirurgie l’association aux antifibrinolytiques. Si l’indication d’APD est
orthopédique que la réduction de mortalité est la plus posée, le cathéter doit être mis en place dès la phase préopéra-
nette [101]. Néanmoins, le bénéfice global paraissant assez faible, toire et une surveillance postopératoire répétée et fréquente est
l’APD postopératoire n’apparaît pas comme une indication obligatoire pour détecter rapidement (avant la 8e heure) une
préférentielle après PTH. complication neurologique.
Fracture du col fémoral Chirurgie vasculaire périphérique
Utilisée en pré- et postopératoire, l’APD a une bonne effica- L’utilisation peropératoire n’est déterminante, ni en termes
cité analgésique [102, 103] . On note également une moindre d’analgésie, ni en termes de mortalité ou de morbidité postopé-
incidence des épisodes d’ischémie coronarienne pré- et postopé- ratoires [85, 86] , au plan cardiovasculaire [86] , infectieux et
ratoire et une réduction des accidents cardiovasculaires préopé- respiratoire [86, 122]. L’incidence des thromboses de greffon paraît
ratoires. L’utilisation périopératoire paraît intéressante [104], mais diminuée mais les données restent discordantes [86, 123]. L’APD
l’utilisation peropératoire ne paraît pas déterminante en termes cervicale a été rapportée de manière anecdotique comme mode
de réduction de morbidité [105, 106]. En pratique, l’APD reste peu d’anesthésie en chirurgie carotidienne [124] , mais celle-ci
utilisée dans cette population majoritairement âgée. bénéficie plus communément de blocs du plexus cervical.
Arthroplastie de genou Amputation de membre
L’utilisation préopératoire de l’APD n’a pas d’intérêt et le Après amputation de membre pour artérite, l’analgésie
choix de la technique d’anesthésie ne semble pas influer sur la péridurale postopératoire est supérieure à l’analgésie morphini-
morbidité et la mortalité périopératoires [107] . En l’absence que systémique, et équivalente à celle obtenue par les blocs
d’anticoagulation préventive, l’utilisation peropératoire réduit le périphériques. L’effet préventif sur la survenue de douleurs de
risque de thrombose veineuse, mais l’effet est improbable en cas membres fantômes est très controversé [125-127].
d’anticoagulation préventive.
L’analgésie postopératoire est supérieure sous APD par En chirurgie urologique
comparaison à l’analgésie morphinique intraveineuse contrôlée
par le patient [108-110]. La reprise de la marche est plus précoce et La majorité des études concerne la prostatectomie
les travaux analysant la période de convalescence montrent un radicale [128-130]. L’indication postopératoire n’est pas clairement
impact favorable de l’APD sur la flexion du genou, avec une établie en dehors de cette indication. Des études moins nom-
réduction significative de la durée de séjour en chirurgie [108- breuses se sont intéressées à la cystectomie [128], aucune à la
110] et en secteur de rééducation. L’APD est en revanche néphrectomie ou à la résection transuréthrale de prostate.
responsable d’une incidence accrue de problèmes techniques L’APD réduit le saignement peropératoire et l’incidence de
(coudures, déplacement secondaire de cathéter) et de rétention l’iléus postopératoire [130] et de la thrombose veineuse, mais ne
aiguë d’urines par comparaison à la PCA et au bloc fémoral [108- modifie aucune autre morbidité. L’utilisation pré- et peropéra-
110]. De gestion plus aisée, ce dernier est aussi efficace en termes toire pourrait également réduire l’incidence des douleurs
de réhabilitation postopératoire [108, 109]. persistantes après prostatectomie radicale [131].

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Anesthésie et analgésie péridurales (obstétrique exclue) ¶ 36-325-A-10

En chirurgie gynécologique [94, 132, 133] pas la durée d’hospitalisation [136], si l’objectif n’est qu’analgé-
sique. Ainsi, si l’on considère une population de patients opérés
Après hystérectomie, l’APD procure une analgésie supérieure de chirurgie colique et ayant tous une APD, leur durée d’hospi-
à l’analgésie systémique, au repos comme au mouvement, ainsi talisation n’est réduite que si l’APD est associée à une mobilisa-
qu’une réduction de la durée de l’iléus postopératoire. tion active et à une renutrition rapide [145]. Lorsqu’un protocole
de réhabilitation est mis en œuvre, le mode d’abord chirurgical
En chirurgie digestive (laparotomie versus laparoscopie) ne paraît pas déter-
En période postopératoire, la durée d’hospitalisation est minant [146].
conditionnée par l’incidence des complications chirurgicales. Enfin, l’APD per- et postopératoire aurait un effet préventif
Pour une chirurgie non compliquée, le contrôle actif de nom- sur la persistance et/ou sur la chronicisation de la douleur à
breux facteurs, correspondant à un protocole de réhabilitation moyen et long terme, à condition d’être associée à un traite-
active, permet de raccourcir significativement la durée ment périopératoire à visée antihyperalgésique, tel que la
d’hospitalisation [134-136]. La réhabilitation postopératoire repose kétamine. Cette association a été testée avec succès en chirurgie
sur des objectifs précis, tels que l’obtention d’une analgésie colique [147].
optimale en réduisant le recours aux morphiniques, la réduction
de la durée de l’iléus, la renutrition et la mobilisation rapide Indications selon le terrain
ainsi que l’abstention des drainages et sondages inutiles. La
Les avantages de l’APD contribuent à la multiplicité des
stratégie analgésique postopératoire doit tenter de résoudre
indications et conduisent à la proposer sur un certain nombre
l’équation difficile entre le meilleur soulagement possible et le
de terrains réputés à risque. Ces avantages ne peuvent être
moindre recours aux dérivés morphiniques, ces derniers (par
obtenus que s’ils sont confrontés à une évaluation précise du
voie péridurale comme par voie systémique) étant associés à un
patient et des risques inhérents à l’acte chirurgical et anesthési-
certain nombre d’effets collatéraux retardant la convalescence
que. Les indications d’APD obstétricales ne sont pas traitées ici
des patients [135]. Après chirurgie abdominale, l’APD est à ce
car elles font l’objet d’un article spécifique de l’EMC.
jour la technique analgésique la plus efficace, notamment à la
mobilisation et à la toux [136]. Le travail princeps de Liu et En traumatologie
al. [137] montrait ainsi que le bénéfice sur la douleur dynamique
était significatif par comparaison à la morphine intraveineuse En traumatologie des membres inférieurs, l’APD peut permet-
sur les 48 premières heures postopératoires. L’efficacité de l’APD tre d’éviter le recours à l’AG dans un contexte d’urgence. S’il
est liée à l’administration d’AL [137] et l’association de morphi- s’agit de lésions isolées des membres inférieurs, chez des
niques peut être responsable de la survenue d’effets adverses patients à l’hémodynamique stable, les indications se partagent
ralentissant la réhabilitation par comparaison aux AL seuls [138]. entre APD, rachianesthésie et blocs périphériques.
Une partie des effets pourrait être liée à l’effet anti-inflam- Une application mieux connue est la traumatologie thoraci-
matoire systémique des AL. que. Ce mode analgésique est constamment efficace contre la
L’APD offre de multiples avantages. À niveau d’analgésie douleur spontanée, améliore les paramètres ventilatoires,
identique et constant, l’atténuation de la réponse endocrinomé- autorise une kinésithérapie efficace et diminue l’incidence des
tabolique à la chirurgie s’observe avec les AL et non avec les complications infectieuses [148] . Par comparaison à l’APD
morphiniques [134]. Après colectomie, l’APD aux AL raccourcit la morphinique lombaire, l’APD aux AL (bupivacaïne) améliore la
durée de la phase catabolique et positive la balance azotée en capacité vitale et le volume expiratoire maximal seconde
réduisant l’importance de la fonte musculaire [139]. L’APD aux (VEMS) ainsi que la qualité de l’analgésie. Worthley et al [149],
AL réduit également la dysfonction diaphragmatique postopé- avec 161 APD thoraciques à la bupivacaïne obtiennent une
ratoire et la contrainte myocardique chez les patients à risques analgésie de qualité, mais rapportent une incidence élevée
opérés de chirurgie abdominale. S’y associe, chez ces mêmes d’événements indésirables graves (2 arrêts cardiaques, 27 épiso-
patients, une réduction des complications pulmonaires et de la des d’hypotension artérielle, 1 abcès péridural). Ceci souligne
mortalité postopératoires [140] . En chirurgie hépatique, à l’efficacité importante de l’APD aux anesthésiques locaux, mais
l’inverse, l’APD ne paraît pas indiquée en tant que mode également la possibilité d’accidents graves, notamment chez les
d’analgésie postopératoire et ne réduit ni la morbidité ni la patients hypovolémiques. En cas de volet thoracique mobile,
durée d’hospitalisation [141]. La mise en œuvre systématique de l’amplification des mouvements thoraciques lors de la toux ou
protocoles de réhabilitation a diminué la part relative du de la kinésithérapie peut s’accompagner d’une aggravation du
bénéfice de l’APD sur la morbidité périopératoire globale après dégât pariétal par embrochage pleuropulmonaire par des
chirurgie abdominale [134]. En outre, l’APD ne modifie pas la fragments de côtes fracturées. Ces patients doivent dans tous les
mortalité périopératoire globale [142], y compris chez une sous- cas être surveillés en soins intensifs afin de dépister une
population de patients de risque anesthésique ASA 3 et 4 [119]. complication secondaire ou une lésion qui serait passée inaper-
Néanmoins, l’étude MASTER, en 2002, menée chez plus de çue. Le rapport bénéfice/risque de la technique analgésique
900 patients subissant une chirurgie digestive lourde reste en choisie doit donc être soigneusement analysé en fonction du
faveur de l’association AG-analgésie péridurale dans ce contexte bilan lésionnel traumatologique initial [150].
particulier, notamment en raison de la qualité d’analgésie et
d’une moindre incidence de défaillance respiratoire aiguë [142]. Chez le patient insuffisant respiratoire [13]
Plus globalement, si elle est incluse dans un protocole de L’APD peut être recommandée chez les patients présentant
réhabilitation postopératoire, l’APD améliore la convalescence une hyperréactivité bronchique, notamment les asthmatiques,
après chirurgie abdominale, notamment en raison de la réduc- car elle ne modifie pas le seuil de réactivité bronchique et peut
tion importante de la durée de l’iléus digestif [143]. Cet effet ne permettre d’éviter l’intubation trachéale. À l’inverse, chez les
s’observe que si les AL sont administrés pendant au moins patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstruc-
48 heures et si la péridurale est positionnée à un niveau tive (BPCO) et présentant une sécrétion bronchique exagérée,
thoracique correspondant aux métamères impliqués par la l’APD paralyse les muscles expiratoires et expose au risque
chirurgie. L’APD contribue à diminuer la fatigue postopératoire d’encombrement bronchopulmonaire, d’atélectasie et/ou de
et réduit la phase catabolique, permettant de facto une reprise surinfection. Chez ces patients, le bloc moteur doit être limité
de l’activité physique plus précoce et plus importante [144]. La en durée, en étendue et en intensité. Chez les patients présen-
récupération fonctionnelle, mesurée par les échelles de qualité tant une anomalie de la mécanique ventilatoire (BPCO, disten-
de vie, est significativement améliorée jusqu’à la 6e semaine sion pulmonaire), l’intégrité de la fonction diaphragmatique
postopératoire par comparaison à l’analgésie intraveineuse [144]. doit être vérifiée avant de réaliser une APD susceptible d’entraî-
Au total, plus que la technique analgésique elle-même, c’est la ner un bloc moteur des muscles inspiratoires. À cette condition,
mise à profit des bénéfices procurés (analgésie, reprise rapide du l’APD est régulièrement rapportée comme un moyen possible
transit intestinal, réduction de la phase catabolique) qui permet pour éviter AG et intubation trachéale en cas de BPCO [151].
d’accélérer la réhabilitation des patients. L’APD seule n’influence L’APD est surtout utilisée chez l’insuffisant respiratoire dans le

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but de faciliter la kinésithérapie et d’en améliorer l’efficacité. médical et inaccessibles à une revascularisation. L’APD thoraci-
Chez ces patients, l’association de faibles concentrations que sélective reste par ailleurs un traitement efficace de l’isché-
d’anesthésique local et d’opiacés est la solution analgésique de mie myocardique aiguë [157]. Ces avantages ont amené certains
choix et permet de réduire les effets secondaires des deux types à proposer l’APD pour la chirurgie de revascularisation coro-
de substances (bloc moteur et dépression respiratoire, naire. Chez des patients opérés de pontage coronarien, mise en
respectivement). place la veille de l’intervention puis associée à une AG, l’APD
Les patients atteints d’un syndrome d’apnée obstructive du permet un bon contrôle du stress opératoire avec un moindre
sommeil (SAOS) ont un risque accru de difficultés d’intubation relargage de troponine T [158]. Entre des mains expérimentées, la
et sont particulièrement sensibles aux effets dépresseurs des tolérance de la technique est excellente et permet une récupé-
agents anesthésiques [152]. Parce qu’elle permet d’éviter l’intuba- ration plus rapide [159, 160]. En revanche, l’APD lombaire doit
tion et de réduire l’administration d’agents dépresseurs de la être utilisée avec prudence car elle provoque une augmentation
ventilation, l’APD peut être recommandée chez ces patients, réactionnelle du tonus sympathique au niveau thoracique,
mais les opiacés sont évités en raison du risque d’apnée [153, 154]. source potentielle d’aggravation du risque coronarien. La
survenue d’un accident ischémique myocardique, outre le
Chez les patients porteurs d’une pathologie traitement d’une cause évidente (hypoxémie, anémie sévère,
douleur), impose la correction de l’hypotension artérielle et/ou
cardiovasculaire [13]
de la tachycardie.
La méta-analyse de Rodgers et al. [101] regroupant Au total, il n’existe aucune contre-indication à l’APD chez les
9 559 patients tend à démontrer que l’utilisation des anesthésies patients coronariens, mais l’APD thoracique doit toujours être
périmédullaires diminue la mortalité et la morbidité postopéra- préférée à l’APD lombaire. Comme chez l’hypertendu, les
toires. L’analyse ne parvient cependant pas à conclure formel- traitements par inhibiteur du système rénine-angiotensine
lement pour ce qui concerne la mortalité et la morbidité doivent être interrompus la veille de l’intervention, tandis que
cardiovasculaire. D’autres travaux montrent que l’APD mainte- les agents b-bloquants sont maintenus.
nue au moins 24 heures en période postopératoire diminue
l’incidence des accidents ischémiques [155]. Chez le patient insuffisant cardiaque
L’altération de la fonction myocardique est un facteur de
Chez le patient hypertendu artériel
risque opératoire. La mortalité et la morbidité périopératoires
Le risque d’hypotension artérielle sous APD est plus impor- liées aux complications cardiovasculaires sont plus importantes
tant chez l’hypertendu, en raison de la diminution du retour chez les patients atteints d’une cardiopathie. En cas de cardio-
veineux, des effets de l’inhibition sympathique sur la capaci- pathie dilatée, la baisse de la post-charge, consécutive au bloc
tance veineuse, ainsi que de la sévérité de l’altération de la sympathique généré par l’APD, peut améliorer le volume
fonction diastolique. Une échocardiographie préopératoire peut d’éjection ventriculaire malgré la diminution de la précharge
être nécessaire afin d’anticiper les conséquences myocardiques ventriculaire [161]. Le bénéfice d’une diminution de la post-
potentielles d’une hypertension artérielle. Une hypertrophie charge dépend du tonus sympathique, lui-même fonction de la
myocardique significative associée à une altération importante gravité de la cardiopathie et de son traitement. En revanche, le
de la fonction diastolique est une contre-indication aux anes- risque existe de déstabiliser l’insuffisance cardiaque par diminu-
thésies périmédullaires en général. Le risque de bradycardie sous tion du tonus sympathique cardiaque lors d’une APD thoraci-
APD est favorisé par un traitement préopératoire par b-bloquant que qui démasquerait la limitation de la contractilité
ou par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion qui augmen- ventriculaire. L’insuffisance cardiaque sévère (NYHA III, IV) est
tent le tonus vagal. une contre-indication à l’APD comme à la rachianesthésie.
L’APD est préférable à la rachianesthésie car elle permet une Chez le patient porteur d’une cardiomyopathie
induction plus progressive. L’optimisation de la volémie est un
hypertrophique
préalable indispensable. L’utilisation de vasoconstricteurs
(éphédrine et/ou néosynéphrine) se justifie pour compenser L’hypertrophie myocardique représente le plus souvent un
l’effet de l’anesthésie sur le tonus sympathique et/ou pour phénomène d’adaptation à une augmentation de la post-
rétablir une pression de perfusion effondrée. charge, conséquence d’une hypertension artérielle ou d’un
L’hypertension artérielle instable, mal contrôlée, et une rétrécissement aortique, et beaucoup plus rarement une patho-
atteinte myocardique avec dysfonction diastolique sévère sont logie intrinsèque du myocarde (cardiopathie hypertrophique
des contre-indications à l’APD. Les traitements par inhibiteur du idiopathique). Toute diminution du retour veineux (augmenta-
système rénine-angiotensine doivent être interrompus la veille tion de la capacitance veineuse, hypovolémie, etc.) et toute
de l’intervention, tandis que les agents b-bloquants sont diminution du temps de remplissage ventriculaire par tachycar-
maintenus. die entraînent une baisse brutale du débit cardiaque et de la
pression artérielle, allant parfois jusqu’à un véritable désamor-
Chez le patient coronarien çage de la pompe cardiaque. Inversement, un excès de remplis-
Moins fréquente que l’hypertension artérielle, la maladie sage expose au risque d’œdème aigu du poumon.
coronarienne est une des toutes premières causes de mortalité L’APD amorce l’enchaînement diminution du retour veineux,
en France. Aux États-Unis, en chirurgie non cardiaque, 12 % des diminution de la précharge ventriculaire, désamorçage et
opérés sont coronariens [156] et 50 000 d’entre eux sont victimes collapsus tensionnel. Si le bénéfice est évident par comparaison
chaque année d’un infarctus en période périopératoire (dont à une AG, la mise en place d’une APD reste possible sous
20 000 mortels). La pathologie coronaire n’influence pas en elle- condition d’optimiser le remplissage vasculaire [162, 163].
même la tolérance hémodynamique de l’APD, mais le maintien
Chez le patient porteur d’une cardiopathie valvulaire
d’une pression de perfusion coronaire dépend de la préservation
du niveau de pression artérielle, notamment lors de la phase de Schématiquement, toute atteinte valvulaire sévère ou com-
remplissage en diastole. Le risque d’hypotension, et donc plexe, surtout lorsqu’elle est symptomatique au repos, doit être
d’ischémie myocardique, augmente avec l’étendue du blocage considérée comme une contre-indication à l’APD.
sympathique. Les valvulopathies régurgitantes (insuffisance mitrale, fuite
Expérimentalement, l’association d’une APD thoracique et aortique) entraînent une insuffisance cardiaque par surcharge
d’une AG est responsable d’une réduction significative (–25 %) volémique : les risques et recommandations concernant les
du flux coronaire en aval d’une sténose serrée lors d’une baisse anesthésies périmédullaires sont identiques à celles de l’insuffi-
modérée de la pression artérielle. À l’inverse, le blocage sympa- sance cardiaque.
thique thoracique peut être bénéfique au patient coronarien Les valvulopathies sténosantes (rétrécissement mitral, rétré-
instable : l’APD a pu ainsi, de manière anecdotique, être cissement aortique) sont plutôt responsables de cardiopathies
préconisée dans certains cas d’angors réfractaires au traitement restrictives, très dépendantes de la qualité du remplissage

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Anesthésie et analgésie péridurales (obstétrique exclue) ¶ 36-325-A-10

ventriculaire gauche. Le rétrécissement mitral favorise l’hyper- majeure qui rendent l’immobilisation prolongée sur table
tension artérielle pulmonaire et rend compte d’un risque accru difficilement supportable, et imposent une sédation de complé-
d’hypotension artérielle à l’induction d’une APD. ment. Les dysmorphies rachidiennes augmentent les difficultés
de ponction mais ne constituent pas des contre-indications. Il
Chez le patient porteur d’un trouble du rythme en est de même de la présence de matériel d’ostéosynthèse ou
ou de la conduction d’arthrodèse rachidienne qui ne font pas obstacle à l’APD, mais
Les AL ont une action directe sur les voies de conduction en imposent une réflexion basée sur les données d’imagerie
raison de leurs effets antiarythmiques de classe I et peuvent médicale. Un traumatisme crânien récent, une affection neuro-
favoriser la survenue d’un bloc auriculoventriculaire en cas logique ancienne et stabilisée compliquent le diagnostic d’une
d’élévation brutale de leur concentration plasmatique. Cette éventuelle symptomatologie neurologique au décours de l’APD.
dernière restant basse lors d’une APD, cette technique n’est pas En fait, le problème majeur est celui de l’administration
contre-indiquée chez le patient porteur d’un bloc de branche périopératoire de traitements interférant avec l’hémostase. La
isolé [164]. plupart des accidents de type hémorragique après APD sont
Les accidents sévères liés à la toxicité systémique des AL sont décrits chez des malades sous traitement anticoagulant ou
le fait d’injections intravasculaires accidentelles. La bupivacaïne antiagrégant plaquettaire. Si la contre-indication est indiscutable
exerce un blocage plus important que la lidocaïne et la ropiva- en présence d’une hypocoagulabilité authentifiée par le bilan
caïne sur le courant sodique rapide, et donc sur la conduction. biologique préopératoire, il reste plus difficile de s’assurer de
Elle doit être évitée chez les malades sous traitement antiaryth- l’isocoagulabilité chez des patients soumis à un traitement
mique, b-bloquant ou inhibiteur calcique. préventif. Dans ce cas, la mise en place de l’APD par un
Il n’y a pas de contre-indication de principe à l’APD chez les opérateur entraîné, à distance du traitement, semble réduire le
patients traités par antiarythmiques (b-bloquants, vérapamil, risque de complications. Quoi qu’il en soit, si l’indication d’APD
antiarythmiques de la classe 1), mais l’utilisation des AL les plus est impérative, il faut s’assurer immédiatement avant l’induction
puissants (bupivacaïne notamment) doit être évitée. de la normalité des tests de coagulation. Le problème posé par
les HBPM est l’impossibilité d’évaluer avec précision l’état
Chez les patients porteurs d’une anomalie d’hypocoagulabilité sanguine, l’activité anti-Xa ne constituant
de l’hémostase pas un témoin adapté. L’utilisation postopératoire d’anticoagu-
L’interrogatoire, l’examen clinique et d’éventuels examens lants n’est pas une contre-indication à l’APD, à condition que
biologiques doivent rechercher des troubles de l’hémostase ou la mise en place et le retrait du cathéter correspondent à la
de la coagulation. L’APD est contre-indiquée chez les patients phase d’isocoagulabilité.
porteurs d’un trouble acquis de l’hémostase en raison du risque
d’hématome et de lésion neurologique irréversible lors de la
ponction, de la mise en place ou du retrait du cathéter. ■ Complications
Le problème est plus complexe lorsqu’il s’agit de gérer une
indication d’APD et un traitement antiagrégant ou anticoagu- Les incidents et accidents potentiels de l’APD sont variés et
lant périopératoire. Si l’ALR périphérique est possible chez les une énumération exhaustive peut, à tort, donner l’impression
patients traités par AINS (dont l’aspirine) [165] , elle reste d’une incidence élevée.
fortement déconseillée s’il s’agit d’une APD, et formellement
contre-indiquée chez les patients traités par ticlopidine, clopi- Complications immédiates
dogrel ou abciximab. Si une APD est envisagée, plusieurs
consignes sont incontournables [166] et l’APD doit être pratiquée Impossibilité de ponction de l’espace péridural
par un anesthésiste expérimenté. Une information claire et
Elle est rare, en dehors de situations pathologiques particuliè-
précise sur les risques et les complications de la technique doit
res (déformation rachidienne, spondylarthrite ankylosante,
être donnée. La surveillance neurologique postopératoire par
arthrose intervertébrale étendue, etc.) qui doivent être décelées
une équipe expérimentée et formée est de même indispensable
lors de la consultation préanesthésique. Le choix d’une position
afin de dépister précocement d’éventuels troubles neurologi-
adéquate du patient pour la ponction et/ou d’une modification
ques. L’anticoagulation périopératoire doit être étroitement
de la technique habituelle permet généralement d’éviter l’échec.
surveillée et le cathéter retiré lorsque l’activité de l’héparine est
Des radiographies du rachis, permettant de montrer les rapports
minimale. Les traitements par héparines de bas poids molécu-
entre les apophyses épineuses, peuvent constituer un guide
laire (HBPM) doivent être interrompus 12 heures avant de
précieux. La modification de la technique d’approche, notam-
pratiquer une APD si le patient reçoit une dose unique journa-
ment l’abord paramédian, peut faciliter l’accès à l’espace
lière et 24 heures avant s’il reçoit deux doses quotidiennes. Une
péridural et augmenter le taux de succès de l’APD [31]. Une
surveillance plus étroite doit être mise en place chez les patients
difficulté de ponction peut être liée à l’oblitération de l’espace
insuffisants rénaux en raison d’une action prolongée des HBPM
péridural : habituellement rencontrées lors des spina bifida
et de l’héparine, ainsi que lors des situations de retrait acciden-
occulta, des adhérences de l’espace péridural peuvent également
tel du cathéter péridural.
compliquer une laminectomie ou une chimionucléolyse
ancienne. Lorsque des adhérences sont suspectées, notamment
■ Contre-indications dans les suites d’une laminectomie, l’examen radiologique
permet de guider le choix du niveau de ponction.
Sont considérées comme des contre-indications absolues le
refus ou l’absence de coopération de l’opéré. Une infection Fausses pertes de résistance
localisée au niveau du site de ponction ou un état septicémique
évolutif sont des contre-indications classiques, en raison du Cet artefact résulte, le plus souvent, d’une aiguille non
risque de greffe microbienne. De même, l’APD est contre- maintenue dans un plan strictement sagittal lors de l’abord
indiquée en cas d’hypovolémie aiguë ou chronique non com- médian. L’aiguille aboutit alors dans un tissu superficiel ou dans
pensée, de cardiopathie décompensée, d’hypertension artérielle une zone de moindre résistance. Ailleurs, il peut s’agir d’un
mal équilibrée et d’hypocoagulabilité spontanée ou acquise. kyste dégénératif du ligament interépineux.
L’allergie aux AL est exceptionnelle, mais l’anamnèse parfois
imprécise peut imposer le recours à des tests allergologiques
Paresthésies
cutanés de dépistage. Bien que cette technique ne permette pas Témoin du contact de l’aiguille ou du cathéter avec une
de faire la discrimination entre une réaction aux AL et une racine rachidienne, elles disparaissent dès le retrait du dispositif
réaction aux produits de conservation, la positivité du test garde (aiguille et cathéter) de quelques millimètres et n’ont en règle
une valeur incontestable et doit inciter à la prudence. aucune conséquence. Le non-respect de ces précautions peut
D’autres contre-indications doivent être discutées. C’est par aboutir à des lésions nerveuses directes, notamment lors de
exemple le cas d’une instabilité psychique ou d’une anxiété l’injection de la solution d’AL par l’aiguille.

Anesthésie-Réanimation 17
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36-325-A-10 ¶ Anesthésie et analgésie péridurales (obstétrique exclue)

Franchissement de la dure-mère par l’aiguille confirmée chez la parturiente, chez qui l’incidence des frissons
de Tuohy peut être diminuée par l’utilisation de solutions anesthésiques
préalablement réchauffées.
Responsable d’une brèche durale, il expose dans l’immédiat à
une rachianesthésie dite « totale » et ultérieurement à la Insuffisance d’anesthésie
survenue de céphalées. Le risque d’effraction varie entre 0,5 %
et 2 % et peut être plus important dans certaines Due à un défaut d’extension, elle peut avoir pour origine une
circonstances [167]. mauvaise appréciation des segments intéressés par l’acte
chirurgical et/ou une mauvaise appréciation des volumes et des
Rachianesthésie totale concentrations nécessaires à l’anesthésie.
Les défauts de progression de l’anesthésie peuvent être
L’injection accidentelle d’un volume et d’une concentration secondaires à l’existence de cloisonnements de l’espace péridural
trop importante d’AL dans le LCR peut provoquer un bloc (laminectomie, péridurales itératives, etc.). Les défauts d’anes-
étendu, associé à un collapsus cardiovasculaire et à une insuffi- thésie sont plus souvent secondaires à des trajets aberrants du
sance respiratoire aiguë rapidement progressive. La rachianes- cathéter. Le pourcentage d’échecs de l’APD passe en effet de
thésie totale peut survenir lors de l’induction de l’APD, mais 2,4 % à 12 % selon que l’AL est injecté par l’aiguille ou par le
aussi secondairement, après perforation dure-mérienne par le cathéter. Ceci est lié au fait que le trajet du cathéter dans
cathéter péridural. Cet accident a également été décrit après l’espace péridural est imprévisible, et d’autant plus aléatoire que
réalisation d’un blood patch précoce, ce qui impose de ne le cathéter est enfoncé de plus de 5 cm [30]. Dans ce cas, le
pratiquer ce geste qu’une fois le bloc totalement levé, et donc à cathéter peut parfois faire issue à travers un trou de conjugaison
distance de l’anesthésie [168]. Immédiatement pris en charge, cet et il en résulte une anesthésie en bande correspondant à la
accident est curable dans la majorité des cas, au prix d’un racine mise en contact avec la solution d’AL. D’autres trajets
traitement symptomatique, associant l’assistance ventilatoire au aberrants sont possibles, à l’origine de manifestations cliniques
remplissage vasculaire et/ou à l’utilisation d’amines pressives. très variables allant du bloc sensitif absent ou incomplet au bloc
L’assistance cardiorespiratoire est maintenue jusqu’à régression étendu. Des anesthésies en mosaïque ont également été décrites.
du bloc. La prévention de cet accident passe par l’obligation de La technique du mandrin gazeux a été incriminée dans la
réitérer les tests aspiratifs et les doses-tests avant toute réinjec- genèse d’anesthésies parcellaires ne respectant pas le blocage
tion, mais aussi par le contrôle régulier du niveau supérieur du métamérique escompté [34].
bloc.
Hypotension artérielle
Céphalées
Secondaire au bloc sympathique, elle est classiquement
L’effraction de la dure-mère par l’aiguille de péridurale ou par
prévenue par le remplissage vasculaire. Toutefois, cette attitude
le cathéter favorise l’apparition de céphalées. Dans tous les cas,
est très controversée et de nombreux auteurs lui préfèrent
lorsque l’on constate une effraction durale, la fuite de LCR doit
l’utilisation d’agents sympathomimétiques. Chez les opérés sans
être minimisée en obturant l’aiguille à l’aide du mandrin ou de
pathologie associée, l’indication du remplissage vasculaire est
la seringue de ponction. L’introduction d’un cathéter à travers
guidée par le fait que le blocage sympathique, en majorant la
l’aiguille permet de mettre à profit cet accident pour réaliser une
capacitance veineuse au niveau des membres inférieurs, est
rachianesthésie continue, mais ne prévient qu’inconstamment
responsable d’une spoliation de la volémie efficace estimée à
la survenue de céphalées [169]. La pratique préventive d’un blood
environ 500 ml. Il semble raisonnable de ne pas dépasser un
patch n’a pas fait la preuve de son intérêt [13].
apport liquidien de 500 à 750 ml, en plus de la compensation
Cathétérisme de l’espace sous-dural des pertes liquidiennes peropératoires. Un apport excessif
présente en effet des inconvénients. Lors de la levée du bloc
extra-arachnoïdien sympathique, l’inflation hydrique expose à une polyurie et
De survenue immédiate ou différée, par migration secondaire favorise la rétention aiguë d’urines, imposant un sondage
du cathéter, il en résulte des manifestations cliniques très vésical. De plus, chez le vieillard et l’insuffisant ventriculaire
variées allant du bloc sensitif absent ou incomplet au bloc gauche, le retour à un tonus sympathique normal expose à une
étendu, pouvant simuler une rachianesthésie totale. Il ne peut brusque surcharge volémique qui peut dépasser les possibilités
être objectivé que par la pratique systématique d’une épiduro- d’adaptation myocardique et conduire à un œdème aigu
graphie en cas d’échec de l’APD. pulmonaire. La correction de l’hypotension artérielle au cours
des APD passe donc préférentiellement par l’utilisation des
Issue de sang par l’aiguille lors du retrait vasopresseurs. L’éphédrine, vasopresseur sympathomimétique
du mandrin indirect, est l’agent de première intention. Injecté en bolus de
Elle témoigne d’une effraction vasculaire. Si cet écoulement 3 à 15 mg par voie veineuse lors de l’accident hypotensif, son
persiste, il faut retirer l’aiguille et ponctionner un espace effet peut être entretenu par une perfusion continue. En cas
adjacent. Une issue de sang par le cathéter peut survenir, d’échec, le recours à un agent sympathomimétique direct
témoignant soit de la cathétérisation d’une veine péridurale, comme l’adrénaline est préconisé mais sa durée d’action est plus
soit d’une simple érosion vasculaire. Elle impose dans tous les courte et impose une perfusion continue. La phényléphrine,
cas le retrait du cathéter. La cathétérisation d’une veine péridu- agoniste alpha-1, peut être intéressante lorsque l’on souhaite
rale peut cependant passer inaperçue, la veine pouvant se corriger l’hypotension en évitant une tachycardie excessive,
collaber sur l’extrémité du cathéter et gêner le reflux sanguin. notamment chez le coronarien. L’association est possible.
Le dépistage n’est alors possible que par la pratique systémati-
que de tests aspiratifs et par l’injection d’une dose-test. Complications liées aux solutions
anesthésiques
Injection de produits erronés
Elle est toujours possible et peut être à l’origine de séquelles Avec les anesthésiques locaux
dont l’importance est variable. L’injection intravasculaire accidentelle d’AL peut être respon-
sable d’effets neuro- et cardiotoxiques. Ces accidents sont
Frissons favorisés par l’existence d’un facteur mécanique susceptible de
Fréquents au décours de l’APD, ils sont secondaires à une dilater les veines péridurales et sont donc potentiellement plus
hypothermie d’origine centrale à laquelle s’associe une altéra- fréquents chez la femme enceinte.
tion fonctionnelle des centres de la thermorégulation. Ils Les signes de toxicité neurologique peuvent être précédés par
peuvent également résulter de la stimulation des thermorécep- l’apparition d’un goût métallique dans la bouche avec perte de
teurs de l’espace péridural, en réponse à des volumes relative- la sensibilité linguale et paresthésies péribuccales. L’intoxication
ment importants de solutions refroidies. Cette hypothèse est est objectivée par l’apparition d’une hyperexcitabilité avec

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Anesthésie et analgésie péridurales (obstétrique exclue) ¶ 36-325-A-10

“ Points essentiels
• L’anatomie normale et ses variations ont des conséquences pratiques sur la réalisation des anesthésies médullaires en général et des
voies péridurales en particulier. Une bonne connaissance de l’anatomie permet donc de minimiser le risque d’échecs et de
complications.
• Le choix du volume et de la concentration d’AL est donc en partie guidé par les particularités anatomiques de l’étage rachidien de
ponction.
• La distribution péridurale et la durée d’action des solutions anesthésiques dépendent de la technique d’injection et des propriétés
de la solution choisie, ainsi que des caractéristiques de l’espace péridural. D’autres facteurs interviennent comme l’âge, la taille du
patient ou la grossesse.
• La consultation d’anesthésie, incontournable, permet de poser l’indication d’APD en fonction du terrain, du siège, de la durée et de
la nature du geste thérapeutique et permet de reconnaître une contre-indication éventuelle.
• Le choix de la technique de repérage, mandrin gazeux (MG) ou mandrin liquide (ML), est discuté. Certaines règles doivent être
respectées : éviter l’injection de volumes d’air supérieurs à 3 ml ; passer du MG au ML si des difficultés techniques conduisent à des
tentatives répétées de repérage ; utiliser des seringues de faible capacité (5 ml) ; préférer le ML au MG si la mise en place de l’APD est
suivie d’une anesthésie générale faisant appel au protoxyde d’azote.
• La pratique de la dose-test est une règle de sécurité incontournable qui contribue à une baisse de la morbidité par injection
intravasculaire accidentelle d’AL.
• Les complications de l’APD doivent être prévenues et/ou dépistées précocement. Le but de la surveillance est l’évaluation répétée
de l’efficacité de l’APD et la recherche des complications, au sein d’unités où le personnel soignant, médical et paramédical, est formé
à la gestion de ce mode d’anesthésie/analgésie. La surveillance porte sur l’anesthésie ou l’analgésie et sa progression,
l’hémodynamique, la ventilation, les réinjections éventuelles.
• L’APD ne doit qu’exceptionnellement être réalisée chez un patient adulte non éveillé, d’autant plus qu’elle est réalisée à un niveau
métamérique où le risque de lésion médullaire est possible (au-dessus de L3).
• Les indications d’APD sont multiples et doivent être discutées en fonction du type de chirurgie et du terrain.
• Les contre-indications absolues sont peu nombreuses : refus ou absence de coopération de l’opéré, infection localisée au site de
ponction, état septicémique évolutif, hypovolémie aiguë ou chronique non compensée, cardiopathie décompensée, hypertension
artérielle mal équilibrée, hypocoagulabilité spontanée ou acquise.
• D’autres contre-indications sont relatives et peuvent être discutées : instabilité psychique, anxiété majeure rendant l’immobilisation
prolongée sur table difficilement supportable, dysmorphies rachidiennes, présence de matériel d’ostéosynthèse ou d’arthrodèse
rachidienne, administration périopératoire de traitements interférant avec l’hémostase. L’utilisation postopératoire d’anticoagulants
n’est pas une contre-indication à l’APD, à condition que la mise en place et le retrait du cathéter correspondent à la phase
d’isocoagulabilité.
• Les incidents et accidents potentiels de l’APD sont variés et une énumération exhaustive peut, à tort, donner l’impression d’une
incidence élevée.

troubles du langage (logorrhée, palilalie), suivie de convulsions. pas corrélé à la dose administrée. L’effet dépresseur est biphasi-
Mais ces prodromes peuvent être masqués par une sédation ou que, comportant un risque précoce et retardé. La dépression
par une prémédication, notamment par les benzodiazépines. Le précoce est liée à l’absorption sanguine rapide et à la redistribu-
traitement de l’accident neurologique repose sur l’oxygénation tion de l’opiacé vers le LCR. La dépression retardée est liée à la
et le contrôle des voies aériennes et sur l’injection intraveineuse migration rostrale dans le LCR. Le risque existe quel que soit
de thiopental ou d’une benzodiazépine. l’opiacé utilisé et la dépression respiratoire, quoique moins
L’accident cardiotoxique survient après un passage intravas- fréquente, semble plus précoce avec les dérivés liposolubles
culaire responsable d’une augmentation brutale de la concen- qu’avec les composés hydrosolubles. Les facteurs favorisant la
tration plasmatique de l’AL. Il n’est pas obligatoirement précédé survenue d’une dépression respiratoire sont l’âge, les pathologies
de signes neurotoxiques. Schématiquement, il existe une respiratoires préexistantes (BPCO, SAOS, etc.), une brèche durale
corrélation directe entre la puissance d’action d’un AL et sa ou l’administration concomitante de morphiniques par voie
toxicité. La bupivacaïne est donc à cet égard l’AL le plus parentérale. L’administration péridurale postopératoire d’opiacés
cardiotoxique. La cardiotoxicité des AL s’exerce par une action impose une surveillance stricte basée sur des critères cliniques
directe sur les fibres myocardiques, responsable d’altérations (score de sédation, fréquence respiratoire) [173]. La survenue
hémodynamiques et électrophysiologiques pouvant aboutir à un d’une dépression respiratoire doit être traitée par l’oxygène et,
arrêt cardiocirculatoire. Le meilleur traitement de l’accident
le cas échéant, par le contrôle des voies aériennes, et par des
cardiovasculaire induit par les AL est préventif. Ainsi, la pratique
bolus répétés de naloxone, suivis d’une perfusion intraveineuse
d’une dose-test avant l’induction, couplée à une injection lente
continue pendant 12 à 24 heures. Ce traitement permet géné-
des AL (sans dépasser la vitesse de 5 ml en 30 secondes) permet
ralement d’éviter l’intubation trachéale et le contrôle
de diminuer les pics de concentration plasmatique et donc le
ventilatoire.
risque d’accident cardiotoxique. L’administration intraveineuse
d’une émulsion lipidique (solution à 20 %, 1 ml kg–1) permet Autres effets secondaires des morphinomimétiques
de traiter avec succès l’accident cardiotoxique [169, 170], comme
l’ont montré plusieurs cas cliniques récemment publiés, avec la Le prurit est fréquent (2 % à 5 % des patients) et témoigne
bupivacaïne [171] et avec la ropivacaïne [172]. de la diffusion centrale des opiacés. La rétention aiguë
d’urines est également fréquente (22 % à 39 % des sujets),
Avec les morphinomimétiques notamment chez l’homme. Elle résulte pour l’essentiel d’une
relaxation du detrusor urinae, contemporaine de l’analgésie et
Dépression respiratoire cet effet est indépendant de la dose. Nausées et vomissements
Risque grave mais exceptionnel de l’administration d’opiacés sont observés avec la même incidence qu’après administration
par voie médullaire (péridurale ou sous-arachnoïdienne), il n’est d’opiacés par voie parentérale. Les effets neurologiques

Anesthésie-Réanimation 19
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36-325-A-10 ¶ Anesthésie et analgésie péridurales (obstétrique exclue)

centraux, à type de somnolence ou de sédation, sont excep- [5] Higuchi H, Hirata J, Adachi Y, Kazama T. Influence of lumbosacral
tionnels et les effets cardiovasculaires sont nuls. cerebrospinal fluid density, velocity, and volume on extent and duration
of plain bupivacaine spinal anesthesia. Anesthesiology 2004;100:
Complications retardées 106-14.
[6] Igarashi T, Hirabayashi Y, Shimizu R, Saitoh K, Fukuda H, Suzuki H.
Céphalées The fiberscopic findings of the epidural space in pregnant women.
Anesthesiology 2000;92:1631-6.
Résultant de la fuite de LCR, elles compliquent 70 % à 80 % [7] Stienstra R, Greene NM. Factors affecting the subarachnoid spread of
des brèches durales accidentelles. L’incidence en est diminuée local anesthetic solutions. Reg Anesth 1991;16:1-6.
par l’utilisation d’aiguilles de faible calibre (20 G) et par [8] Bromage PR. Ageing and epidural dose requirements: segmental
l’orientation du biseau de l’aiguille parallèlement aux fibres spread and predictability of epidural analgesia in youth and extreme
dure-mériennes lors de la ponction. Leur traitement est relati- age. Br J Anaesth 1969;41:1016-22.
vement stéréotypé et a été développé dans un autre chapitre du [9] Scott DB, McClure JH, Giasi RM, Seo J, Covino BG. Effects of concen-
traité [174]. tration of local anaesthetic drugs in extradural block. Br J Anaesth 1980;
52:1033-7.
Dorsalgies et lombalgies [10] Capogna G, Celleno D, Laudano D, Giunta F. Alkalinization of local
Complications fréquentes et probablement sous-estimées, anesthetics. Which block, which local anesthetic? Reg Anesth 1995;20:
elles peuvent apparaître précocement ou de manière différée, 369-77.
s’installant dans les 3 mois suivant l’APD et persistant parfois [11] Finucane BT, Hammonds WD, Welch MB. Influence of age on vascular
plus de 1 an [175]. D’origine multifactorielle, elles sont favorisées absorption of lidocaine from the epidural space. Anesth Analg 1987;
par les ponctions multiples, sources de délabrement ligamen- 66:843-6.
taire. Elles seraient surtout facilitées par les anomalies posturales [12] Dietz FB, Jaffe RA. Pregnancy does not increase susceptibility to
secondaires au relâchement musculaire paravertébral et à bupivacaine in spinal root axons. Anesthesiology 1997;87:610-6.
l’analgésie péridurale. Ceci est corroboré par le fait qu’en [13] Société française d’anesthésie et de réanimation. Recommandations
obstétrique, l’incidence des dorsalgies est majorée lorsque la pour la Pratique Clinique des anesthésies péri-médullaires chez
seconde partie du travail est prolongée [175]. À l’inverse, lors des l’adulte. Paris: SFAR-Elsevier; 2007. http://sfar.org/t/.
APD pour césarienne, on observe une moindre fréquence de [14] Lim HH, Ho KM, Choi WY, Teoh GS, Chiu KY. The use of intravenous
dorsalgies. atropine after a saline infusion in the prevention of spinal anesthesia-
induced hypotension in elderly patients. Anesth Analg 2000;91:1203-6.
Séquelles neurologiques [176] [15] Hemmingsen C, Poulsen JA, Risbo A. Prophylactic ephedrine during
spinal anaesthesia: double-blind study in patients in ASA groups I-III.
D’expression clinique variable, elles peuvent être secondaires
Br J Anaesth 1989;63:340-2.
à un traumatisme par l’aiguille de ponction et/ou par le
[16] Mercier FJ, Riley ET, Frederickson WL, Roger-Christoph S,
cathéter. Elles se traduisent par une faiblesse musculaire et une
Benhamou D, Cohen SE. Phenylephrine added to prophylactic
hypoesthésie dans le territoire concerné et peuvent persister
ephedrine infusion during spinal anesthesia for elective cesarean
durant plusieurs mois. Des neuropathies chimiques ont égale-
section. Anesthesiology 2001;95:668-74.
ment été décrites notamment avec la chloroprocaïne, ou encore
[17] Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF, Lee BB. Prophylactic phenylephrine
après injection accidentelle de solutés hypertoniques (thiopen-
infusion for preventing hypotension during spinal anesthesia for
tal, chlorure de potassium, etc.). Des méningites aseptiques ont
cesarean delivery. Anesth Analg 2004;98:815-21.
été rapportées lors de l’utilisation de seringues décontaminées à
[18] Morrison LM, Buchan AS. Comparison of complications associated
l’aide d’agents phénoliques. L’effet irritant des décontaminants with single-holed and multi-holed extradural catheters. Br J Anaesth
dans la solution d’AL peut induire une réaction méningée 1990;64:183-5.
progressive évoluant vers l’arachnoïdite. [19] Magides AD, Sprigg A, Richmond MN. Lumbar epidurography with
Une paraplégie après APD doit faire évoquer une ischémie multi-orifice and single orifice epidural catheters. Anaesthesia 1996;
médullaire. Celle-ci peut être secondaire à une hypotension 51:757-63.
prolongée, à l’origine d’un bas débit dans l’artère spinale [20] Dickson MA, Moores C, McClure JH. Comparison of single, end-holed
antérieure. Cet accident peut être favorisé par une compression and multi-orifice extradural catheters when used for continuous infu-
aortique ou cave, un clampage aortique, voire l’utilisation sion of local anaesthetic during labour. Br J Anaesth 1997;79:297-300.
d’adrénaline dans la solution d’AL. L’ischémie médullaire peut [21] Tsui BC, Bury J, Bouliane M, Ganapathy S. Cervical epidural analgesia
également être secondaire à une compression de la moelle par via a thoracic approach using nerve-stimulation guidance in adult
un hématome ou un abcès. L’hématome est en règle responsa- patients undergoing total shoulder replacement surgery. Acta
ble d’une compression médullaire subaiguë et doit être évoqué Anaesthesiol Scand 2007;51:255-60.
devant des lombalgies progressivement invalidantes ou une [22] Butler BD, Warters RD, Elk JR, Davies I, Abouleish E. Loss of
paraplégie d’évolution progressive. Le diagnostic est confirmé en resistance technique for locating the epidural space: evaluation of glass
urgence par l’imagerie médicale, idéalement par un examen and plastic syringes. Can J Anaesth 1990;37:438-9.
d’imagerie par résonance magnétique (IRM), à défaut par une [23] Yentur EA, Luleci N, Topcu I, Degerli K, Surucuoglu S. Is skin
tomodensitométrie. La gravité de cet accident impose un certain disinfection with 10% povidone iodine sufficient to prevent epidural
nombre de précautions lorsque l’insertion du cathéter de needle and catheter contamination? Reg Anesth Pain Med 2003;28:
péridurale est réalisée chez un patient qui est ou sera 389-93.
anticoagulé. [24] Kinirons B, Mimoz O, Lafendi L, Naas T, Meunier J, Nordmann P.
.

Chlorhexidine versus povidone iodine in preventing colonization of


continuous epidural catheters in children: a randomized, controlled
■ Références trial. Anesthesiology 2001;94:239-44.
[25] Birnbach DJ, Meadows W, Stein DJ, Murray O, Thys DM, Sordillo EM.
[1] Viscomi CM, Rathmell JP, Monsey RD. Radiographic appearance of
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Anesthésie-Réanimation 23
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36-325-A-10 ¶ Anesthésie et analgésie péridurales (obstétrique exclue)

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D. Verzilli, Praticien hospitalier.


Service d’anesthésie-réanimation B, Hôpital Saint-Éloi, Centre hospitalier universitaire, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France.
E. Viel, Praticien hospitalier, docteur de l’Université, chef du service Médecine de la douleur – médecine palliative.
Pôle anesthésie-réanimation-douleur-urgences, Groupe hospitalo-universitaire Caremeau, place du professeur Robert-Debré, 30029 Nîmes cedex 9, France.
G. Chanques, Praticien hospitalier.
Service d’anesthésie-réanimation B, Hôpital Saint-Éloi, Centre hospitalier universitaire, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France.
M. Beaussier, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital universitaire Saint-Antoine (AP-HP), 184, rue du faubourg Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France.
J.-M. Delay, Praticien hospitalier.
S. Jaber, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef du service d’anesthésie-réanimation B.
Service d’anesthésie-réanimation B, Hôpital Saint-Éloi, Centre hospitalier universitaire, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France.
J.-J. Eledjam, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef du service Urgences-SAMU-Centre 15, responsable du pôle Urgences
(jj-eledjam@chu-montpellier.fr).
Hôpital Lapeyronie, Centre hospitalier universitaire, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Verzilli D., Viel E., Chanques G., Beaussier M., Delay J.-M., Jaber S., Eledjam J.-J. Anesthésie et analgésie
péridurales (obstétrique exclue). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-325-A-10, 2009.

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Iconographie supplémentaire 10
Coupe anatomique sagittale d'un rachis dorsolombaire de profil.
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Iconographie supplémentaire 11
Imagerie par résonance magnétique d'une coupe sagittale et de deux coupes axiales du rachis. Iconosup 11a. Coupe sagittale de
profil. Iconosup 11b. Coupe transversale en L3. 1. Apophyse articulaire postérieure ; 2. ligament jaune ; 3. graisse épidurale ; 4.
apophyse épineuse ; 5. apophyse transverse ; 6. racine de la queue-de-cheval ; 7. espace épidural latéral ; 8. fourreau dural ; 9.
liquide cérébrospinal ; 10. émergence d'une racine nerveuse ; 11. corps vertébral. Iconosup 11c. Coupe transversale en T10. 1.
Apophyse articulaire postérieure ; 2. ligament jaune ; 3. graisse épidurale ; 4. émergence d'une racine nerveuse ; 5. liquide
cérébrospinal ; 6. moelle spinale ; 7. fourreau dural.
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Iconographie supplémentaire 12
Variation de l'épaisseur de l'espace épidural en fonction du diamètre médullaire et de l'étage rachidien : l'épaisseur de l'espace
épidural est maximale en L2-L3, alors qu'elle diminue en T10 et en C7-T1 de façon inversement proportionnelle à la section
médullaire (l'espace épidural est visible en blanc à la face postérieure et latérale du fourreau dural sur les coupes de résonance
magnétique nucléaire). Iconosup 12a. Coupe axiale en L2-L3. 1. Corps vertébral ; 2. ligament jaune ; 3. apophyse articulaire ; 4.
racines de la queue-de-cheval au sein du fourreau dural 5. apophyse transverse ; 6. espace épidural lombaire : épaisseur de la
graisse épidurale 1 cm ; 7. apophyse épineuse. Iconosup 12b. Coupe axiale en T10. 1. Corps vertébral ; 2. arc vertébral postérieur
; 3. fourreau dural ; 4. liquide cérébrospinal ; 5. moelle spinale dorsale (diamètre 7 mm) ; 6. espace épidural dorsal : épaisseur de
la graisse épidurale 4 mm ; 7. apophyse épineuse. Iconosup 12c. Coupe axiale en C7-T1. 1. Corps vertébral ; 2. moelle spinale
cervicodorsale (diamètre 10 mm) ; 3. arc vertébral postérieur ; 4. ligament jaune ; 5. espace épidural cervical : épaisseur de la
graisse épidurale 2 mm ; 6. apophyse épineuse.
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Iconographie supplémentaire 9
Éléments vertébraux de profil. 1. Foramen intervertébral ; 2. apophyses épineuses ; 3. corps vertébral ; 4. massif articulaire.
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