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Cas cliniques en imagerie


ostéoarticulaire
Membre supérieur

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S. Kremer, 2018, 180 p.
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Lecture radiologique aux urgences : l'indispensable, P. Raby, 2017, 2e édition, 380 pages.
Imagerie de la colonne vertébrale et de la moelle épinière, F. Lecouvet, G. Consard, J.-L. Dietemann,
2017, 3e édition, 352 pages.
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logique, hématologique, corps entier, et cardiovasculaire, par A. Luciani et A. Rahmouni, 2017, 792 p.
Guide des technologies de l'imagerie médicale et de la radiothérapie, par J.-P. Dillenseger, 2e éd., 2016, 496 p.

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Imagerie médicale
CAS CLINIQUES
Collection « Imagerie médicale »

Cas cliniques
en imagerie
ostéoarticulaire
Membre supérieur
Jean-Luc Drapé
Professeur des universités, Praticien hospitalier, Chef du service de radiologie B
(radiologie ostéo-articulaire), hôpital Cochin, Paris

Avec la collaboration de
Aurélien Buisson
Chef de Clinique Assistant, Radiologie B, CHU Cochin, Paris
Stéphane Charlon,
Praticien Attaché, Radiologie B, CHU Cochin, Paris
Louis Lassalle,
Chef de Clinique Assistant, Radiologie B, CHU Cochin, Paris
Nor-Eddine Regnard,
Chef de Clinique Assistant, Radiologie B, CHU Cochin, Paris

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Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France
Cas cliniques en imagerie ostéoarticulaire : membre supérieur, Jean-Luc Drapé, Aurélien Buisson, Stéphane Charlon, Louis Lassale,
Nor-Eddine Regnard.
© 2018, Elsevier Masson SAS
ISBN : 978-2-294-75851-5
e-ISBN : 978-2-294-75925-3
Tous droits réservés.

Toutes les images de cet ouvrage proviennent de l'hôpital Cochin, du Centre Cortambert et du Centre d'imagerie de
l'Orangerie.

Nous remercions Raphaël Campagna, Henri Guerini et Fabrice Thévenin pour leur participation à l'iconographie de
cet ouvrage.

Les praticiens et chercheurs doivent toujours se baser sur leur propre expérience et connaissances pour évaluer
et utiliser toute information, méthodes, composés ou expériences décrits ici. Du fait de l'avancement rapide des
sciences médicales, en particulier, une vérification indépendante des diagnostics et dosages des médicaments
doit être effectuée. Dans toute la mesure permise par la loi, Elsevier, les auteurs, collaborateurs ou autres contri-
buteurs déclinent toute responsabilité pour ce qui concerne la traduction ou pour tout préjudice et/ou dom-
mages aux personnes ou aux biens, que cela résulte de la responsabilité du fait des produits, d'une négligence
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contenus dans la présente publication.

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reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans
le présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont
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rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.

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Liste des collaborateurs


Drapé Jean-Luc, Professeur des universités, Praticien hospitalier, Chef du service de radiologie B
(radiologie ostéoarticulaire), hôpital Cochin, Paris

Ont collaboré à l'ouvrage :


Buisson Aurélien, Chef de Clinique Assistant, Radiologie B, CHU Cochin, 27 rue du faubourg
Saint-Jacques, 75014 Paris
Charlon Stéphane, Praticien Attaché, Radiologie B, CHU Cochin, 27 rue du faubourg
Saint-Jacques, 75014 Paris
Lassalle Louis, Chef de Clinique Assistant, Radiologie B, CHU Cochin, 27 rue du faubourg
Saint-Jacques, 75014 Paris
Regnard Nor-Eddine, Chef de Clinique Assistant, Radiologie B, CHU Cochin, 27 rue du faubourg
Saint-Jacques, 75014 Paris

IX

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Abréviations
AINS Anti-inflammatoire non stéroïdien
ALPSA Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion
CCP Cristal pyrophosphate de calcium
DISI Dorsal Intercalated Segmental Instability
DP FS Densité de proton avec saturation de la graisse
ECU Extensor Carpi Ulnaris
EMG Électromyographie
FCP Fléchisseur commun profond des doigts
FCR Fléchisseur radial du carpe
IPD Interphalangienne distale
IPP Interphalangienne proximale
IRM Imagerie par résonance magnétique
LEP Long extenseur du pouce
MCP Métacarpo-phalangienne
PCB Phosphate de calcium basique
RAD Extenseurs radiaux du carpe
SAPHO Synovite acné pustulose palmoplantaire hyperostose et ostéite
SLAC Scapho Lunate Advanced Collapse
SNAC Scaphoid Non union Advanced Collapse
STIR Short Time Inversion Recovery
STT Scapho-trapézo-trapézoïdienne XI
TFCC Triangular Fibrocartilage Complex

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Table des compléments en ligne


Afin de vous exercer, vous trouverez des QCM en ligne à l'adresse suivante :
em-consulte/ecomplement/475851

QCM 1
Une lésion lytique de la phalange proximale de l'index.
QCM 2
Une épaule douloureuse raide.
QCM 3
Lésion lytique de l'humérus chez un patient atteint de lupus.
QCM 4
Un conflit ulno-carpien
QCM 5
Une déformation de Madelung
QCM 6
Le traumatisme du coude.
QCM 7
Douleur de l'épaule post-traumatique.
QCM 8
Une tuméfaction claviculaire.
QCM 9
Une douleur post-traumatique du poignet.
QCM 10 XIII
Traumatisme direct de l'épaule.
QCM 11
Syndrome du croisement distal de l'avant-bras.
QCM12
Poulies des doigts.
QCM13
Arthropathie destructrice d'épaule ?
QCM 14
Effet Stener du pouce.
QCM 15
Tennis et tendon extenseur ulnaire du carpe.

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Cas clinique 1

Présentation du cas
Description
• Patiente de 25  ans, gymnaste, ayant eu un traumatisme de l'épaule droite il y a 3  semaines.
Douleur d'horaire inflammatoire de l'épaule droite sans limitation de mouvement.

Questions
• Comment décrire les anomalies radiographiques et en IRM (figure 1.1) ? Quelle est la structure
anatomique touchée ?

a b

c d
Figure 1.1 Radiographies bilatérales acromioclaviculaires de face droite (a) et gauche (b). IRM d'épaule droite avec
séquence coronale pondérée T1 de l'épaule droite (1c) et coronale T2 STIR (1d).

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Cas cliniques en imagerie LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
ostéoarticulaire
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Cas clinique 1. Interprétation

Interprétation
• Sur les radiographies : pseudo élargissement de l'interligne acromioclaviculaire par ostéolyse de
l'extrémité distale de la clavicule droite présentant des bords irréguliers (figure 1.2a). L'aspect de
la clavicule controlatérale est normal (figure 1.2b). Absence de subluxation dans le plan frontal.
• Sur la séquence coronale T2 STIR (figure  1.2d), aspect très intense de l'extrémité distale de la
clavicule qui n'est plus visible sur la séquence coronale T1 (figure 1.2c).
• La structure anatomique touchée est donc l'extrémité distale de la clavicule sans anomalie de
l'articulation acromioclaviculaire ou de l'acromion.

a b

c d
Figure 1.2 (a) Ostéolyse distale de la clavicule droite (flèche). (b) Aspect normal de la clavicule gauche (flèche).
(c) Absence de l'extrémité distale de la clavicule droite sur la séquence coronale T1 de l'épaule droite (flèche).
(d) Aspect œdémateux de l'extrémité distale de la clavicule droite sur la séquence coronale T2 STIR (flèche).

Diagnostic
• Ostéolyse distale de la clavicule droite post-traumatique.

Commentaires
• L'ostéolyse distale de la clavicule est une ostéolyse d'étiopathogénie controversée. Il a été incri-
miné des micro-traumatismes répétés, sources de fracture de fatigue avec ostéolyse secondaire
plus qu'une véritable ostéonécrose.
• Le terrain est souvent sportif (haltérophiles, handballeurs, judokas, gymnaste). Un traumatisme
aigu, quelques semaines auparavant, est parfois retrouvé. L'ostéolyse débute 2 à 3 semaines après
le traumatisme. Parfois, l'ostéolyse arrive sans cause clairement identifiée (tableau 1.1).
• Les séquences avec injection intraveineuse de gadolinium peuvent aider à détecter la ligne fractu-
raire au début et une véritable zone avasculaire à un stade plus tardif (figure 1.3).
• L'échographie retrouve un élargissement de l'espace acromioclaviculaire avec parfois décroché
cortical (figure 1.4, flèche droite).
• Le traitement est médical dans un 1er temps avec immobilisation, antalgiques, anti-inflammatoires
non stéroïdiens. Les mouvements utilisant le grand pectoral doivent être évités. Une infiltration
cortisonée sous contrôle échographique pour test diagnostic et traitement est souvent utile pour
soulager les douleurs.

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Cas clinique 1. Interprétation

Tableau 1.1 Signes radio et IRM en fonction du stade évolutif


Radiographies IRM
Stade Négatives ou résorption sous-chondrale limitée de Œdème médullaire de l'extrémité distale de la clavicule.
précoce la clavicule. Ligne fracturaire sous-chondrale de bas signal à
Entorse acromio-claviculaire stade 1 ou 2 possible. rechercher au sein de l'œdème.
Stade Extension de l'ostéolyse sur 0,5 à 3 cm de Véritable zone avasculaire possible
d'état l'extrémité de la clavicule. (nécrose post-traumatique).
Limites floues de l'ostéolyse. Œdème sur le versant acromial absent ou limité.

a b
Figure 1.3 Ostéolyse distale de la clavicule droite. IRM coupes sagittale (a) et coronale (b) T1 FAT SAT après injection
intraveineuse de gadolinium. Rehaussement périphérique intense avec centre avasculaire de l'extrémité distale de la
clavicule droite sur les séquences T1 FAT SAT après injection de gadolinium (flèche).

Figure 1.4 Aspect élargi de l'interligne acromioclaviculaire avec décroché cortical du versant claviculaire (flèches).

• La reminéralisation de l'extrémité de la clavicule survient en 4 à 6 mois avec une éventuelle défor-


mation séquellaire.
• Le traitement chirurgical est plus rare, uniquement en cas d'échec du traitement conservateur par
technique ouverte (globalement exérèse de la clavicule distale) ou arthroscopique.

Pour aller plus loin


DeFroda  SF, Nacca  GR, Waryasz, et  al. Diagnosis and Management of Distal Clavicle Osteolysis. Orthopedics
2017 ; 40(2) : 119–24.
Roedl JB, Nevalainen M, Gonzalez FM, et al. Frequency, imaging findings, risk factors, and long-term sequelae
of distal clavicular osteolysis in young patients. Skeletal Radiol 2015 ; 44(5) : 659–66.

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Cas clinique 2

Présentation du cas
Description
• Patiente de 58 ans. Elle présente des douleurs aiguës de l'épaule droite dans les suites d'une chute
sur l'épaule.

Questions
• Quelle structure anatomique est anormale sur les séquences (figure 2.1 et figure 2.2) ? Quel est
votre diagnostic ?

a b

c d
Figure 2.1 IRM de l'épaule droite en coupes axiale en T2 FAT SAT (a), sagittale T2 FAT SAT (b), coronale T2 FAT SAT (d)
et axiale T1 (d).

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Cas clinique 2. Interprétation

Figure 2.2 Échographie de l'épaule centrée sur la fosse infraépineuse en coupe axiale.

6 Interprétation
• On retrouve un aspect œdémateux étendu de la partie médiale du muscle infra-spinatus
(figure  2.3a) centré sur la jonction myotendineuse (figure  2.3b) qui est rompue et rétractée
(figure 2.3c, d). (Figure 2.4.) La séquence sagittale T2 FAT SAT montre que l'œdème musculaire
est centré sur la jonction myotendineuse avec un aspect « d'œil noir ». Les séquences coronales
T2 FAT SAT et axiale T1 objectivent la rétraction de la jonction myotendineuse de l'infra-spinatus
qui est détendue avec un aspect de « têtard ».

Diagnostic
• Rupture de la jonction myotendineuse de l'infra-spinatus.

Commentaires
• Les jonctions myotendineuses unissent les fibres musculaires aux tendons. C'est un continuum
entre les éléments conjonctifs entourant et pénétrant les faisceaux musculaires et les fibres
tendineuses.
• Les lésions de la jonction myotendineuse du tendon infra-spinatus (et beaucoup plus rarement du
supra-spinatus) surviennent avec un début aigu dans 50 % des cas. La rupture peut survenir après
une ponction lavage de calcification pourtant de siège plus distal. L'âge moyen est de 45 ans. Elles
se manifestent par une douleur de la fosse postérieure et une diminution de force en rotation
latérale.

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Cas clinique 2. Interprétation

a b

c d
Figure 2.3 IRM de l'épaule droite en coupes axiales en T2 FAT SAT (a) montrant un œdème muscle infra-spinatus
centré sur la jonction myotendineuse (*). La séquence sagittale T2 FAT SAT (b) montre un aspect caractéristique « d'œil
noir » (flèche). Les séquences coronales T2 FAT SAT (c) et axiale T1 (d) objectivent l'aspect typique de « têtard » (flèche).

Figure 2.4 Échographie de l'épaule centrée sur la fosse


infraépineuse en coupe axiale. Rupture de la jonction
myotendineuse qui est rétractée (*). Épanchement liquidien
de l'espace de la jonction myotendineuse en aval (flèche).
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Cas clinique 2. Interprétation

• L'échographie (figure 2.5) et l'IRM doivent rechercher :


• une désorganisation de la structure fibrillaire du muscle autour de sa jonction myo-tendineuse ;
• la rétraction et l'aspect détendu de la jonction myo-tendineuse avec l'aspect de « têtard » sur
les coupes frontales et axiales et l'aspect « d'œil noir » sur les coupes sagittales ;
• une anomalie de signal étendue mais pas diffuse centrée autour de la jonction myo-­tendineuse
à type d'œdème à la phase aiguë et à type d'involution graisseuse au stade tardif. Cette dégé-
nérescence graisseuse et amyotrophie du muscle infra-épineux surviennent rapidement dans
les 3 mois après l'événement causal (figure 2.6) ;

Figure 2.5 Échographie comparative des fosses infra-épineuses. (a) Aspect normal de la jonction myotendineuse
(flèche). (b) Rupture de la jonction myotendineuse de l'infra-épineux (*) de l'épaule controlatérale.

Figure 2.6 Séquence axiale T1 3 mois après la 1re IRM : apparition d'une amyotrophie et d'une involution graisseuse
marquée de l'infra-spinatus (*).

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Cas clinique 2. Interprétation

Tableau 2.1 Les causes d'œdème des muscles de la coiffe des rotateurs


Étiologie Imagerie
Rupture de la jonction Œdème centré sur la jonction myotendineuse puis involution graisseuse
myotendineuse Rétraction de la jonction myotendineuse
Le plus souvent infraspinatus
Hématome par traumatisme Lésion musculaire isolée
direct Collection hématique en échographie/IRM
Myosite ossifiante Œdème musculaire très étendu à la phase initiale
Nodule avec calcifications périphériques secondaires
Kyste de l'échancrure Compression du nerf sus-scapulaire par un kyste du labrum postérieur
spinoglénoïdienne
Syndrome de Parsonage Atteinte musculaire diffuse en rapport avec les névrites virales
et Turner
Myopathie inflammatoire Topographie en fonction du type de myopathie
Tendinopathie calcifiante Œdème musculaire autour à proximité de la calcification en phase de résorption
Bursite sous-acromiale
Rupture des tendons Pas d'œdème mais involution graisseuse ou diminution globale de volume musculaire
de la coiffe des rotateurs Rupture transfixiante à ou à proximité de l'enthèse

• des signes négatifs :


– l'intégrité de l'enthèse et de la partie distale du tendon,
– l'absence de kyste synovial glénohuméral postérieur,
9
– l'absence d'atteintes musculaires diffuses et compatibles avec des territoires de dénerva-
tion (tableau 2.1).
• Le traitement n'est pas consensuel. En effet, aucun traitement médical ou chirurgical ne permet
d'empêcher l'amyotrophie et l'involution graisseuse du muscle lésé.

Pour aller plus loin


Guerini H, Pluot E, Pessis E, et al. Tears at the myotendinous junction of the infraspinatus : ultrasound findings.
Diagn Interv Imaging 2015 ; 96(4) : 349–56.
Taneja AK, Kattapuram SV, Chang CY, et al. MRI findings of rotator cuff myotendinous junction injury. AJR 2014 ;
203(2) : 406–11.

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Cas clinique 3

Présentation du cas
Description
• Patient de 18 ans d'origine sénégalaise. Il présente une tuméfaction de l'épaule droite. Antécédents
de plaie suturée il y a quelque mois.

Questions
• Quelles sont les anomalies visualisées en IRM, scanner et en échographie (figure 3.1) ? Quel est
votre diagnostic ?

11

a b c

d e
Figure 3.1 IRM de l'épaule droite en coupes axiale T2 FAT SAT (a), axiale (b) et sagittale (c) T1 FAT SAT après injection
de Gadolinium. Scanner en coupe axiale sans injection (d). Échographie centrée sur la masse (e).

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Cas clinique 3. Interprétation

Interprétation
• Présence d'une masse intermusculaire en arrière du muscle grand pectoral, hétérogène à centre :
• en hyposignal T2, cerclé d'un liseré liquidien en franc hypersignal T2 (figure 3.2a) prenant le
contraste fortement (figure 3.2b) ;
• le centre de la masse est hyperdense et la périphérie hypodense au scanner (figure 3.2c) ;
• en échographie, le centre de la masse est hyperéchogène avec atténuation postérieure complète
(figure 3.2d).

a b

12

c d
Figure 3.2 IRM du poignet en coupes axiale T2 FAT SAT (a) montrant une masse à contenu hétérogène (flèche) en
séquence T2 avec un centre en hyposignal T2 d'aspect filamenteux entouré d'un liseré liquidien en hypersignal T2
franc, axiale T1 FAT SAT après injection de Gadolinium (b) avec rehaussement périphérique épais de la masse (flèche),
scanner du bras droit en coupe axiale (c) sans injection retrouvant une masse centrale discrètement hyperdense
(flèche). (d) Échographie centrée sur la masse qui a un centre hyperéchogène, fortement atténuant (*).

Diagnostic
• Textilome rétropectoral droit.

Commentaires
• Le textilome, ou gossypiboma, est une masse contenant du coton resté dans une cavité après une
opération. Il est plus fréquent dans la cavité abdominale, beaucoup plus rare au niveau des extré-
mités. Cliniquement et en imagerie, ils peuvent simuler un abcès ou une tumeur. Le diagnostic est
difficile à évoquer. En réaction au corps étranger, il peut y avoir une réaction fibreuse aseptique ou
exsudative. Il peut facilement fistuliser à la peau quand il est en situation superficielle.
• Le textilome est généralement radiotransparent. En échographie, il a un centre hyperéchogène
avec forte atténuation postérieure entourée d'une couronne hypoéchogène.
• Au scanner, la masse peut être hypodense ou discrètement hyperdense. Elle peut contenir des
bulles d'air, donnant un aspect spongiforme.

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Cas clinique 3. Interprétation

• En IRM, le signal est variable. La capsule est généralement épaisse, bien limitée et se rehausse.
Généralement, la masse a un aspect pseudoliquidien avec un contenu central en hyposignal T2
d'aspect spongiforme (comme dans notre cas).
• Le traitement est uniquement chirurgical.

Pour aller plus loin


Manzella A, Filho PB, Albuquerque E, et al. Imaging of gossypibomas : pictorial review. AJR Am J Roentgenol
2009 ; 193 : S94–101.
Shiraev T, Bonar SF, Stalley P, et al. MRI "row of dots sign" in gossypiboma : an enlarging mass 8 months after
sarcoma resection. Skeletal Radiol 2013 ; 42(7) : 1017–9.

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Cas clinique 4

Présentation du cas
Description
• Homme de 64 ans ayant des douleurs d'épaule gauche invalidantes depuis plusieurs mois. CRP à
25 mg/l.

Questions
• Quelles sont les anomalies visualisées sur les radiographies standard, l'IRM et le scanner d'épaule
gauche (figure  4.1) ? Quel diagnostic évoquez-vous compte tenu de la clinique, de la biologie
et de l'imagerie ?

15

a b c

d e f
Figure 4.1 Radiographies de l'épaule gauche de face (a) et de profil de Lamy (b). Scanner de l'épaule gauche en coupes
axiales (c). IRM de l'épaule gauche en séquence coronale T1 (d), axiale DP FAT SAT (e), axiale T1 FAT SAT après injection
de Gadolinium (f).

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ostéoarticulaire
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Cas clinique 4. Interprétation

Interprétation
• Arthropathie destructrice érosive en raison de l'atteinte des deux berges articulaires avec frag-
mentation et libération de débris osseux intra-articulaires (figure 4.2a–b). Le caractère érosif pré-
domine ici la fragmentation osseuse.
• L'IRM montre, outre les anomalies ostéo-articulaires, une réaction œdémateuse osseuse autour
des érosions, un épanchement articulaire comportant surtout une synovite épaisse diffuse.
• La radiographie de l'épaule gauche de face (a) montre un aspect fragmenté et érosif en miroir
de la tête humérale et de la glène. Le scanner (b) confirme la présence d'érosion au niveau des
zones d'insertion synoviale et révèle une réaction périostée de la glène associée à un épanche-
ment articulaire abondant avec des débris calcifiés (*).

16

a b

c d
Figure 4.2 IRM de l'épaule gauche en séquence coronale T1 (c) et axiale T1 FAT SAT après injection
de Gadolinium (d) : ostéoarthrite avec un volumineux épanchement intra-articulaire glénohuméral (flèche),
un épaississement synovial hypervascularisé (*) et aspect fragmenté et érosif de la glène et de la tête humérale
(tête de flèche).

Diagnostic
• Arthrite septique destructrice glénohumérale tuberculeuse.

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Cas clinique 4. Interprétation

Commentaires
• 1 à 3 % des tuberculoses touchent les os et les articulations. L'atteinte articulaire glénohumérale
de la tuberculose est rare (1 à 10 % des atteintes articulaires de la tuberculose). Le diagnostic est
très souvent fait tardivement. La clinique est torpide avec des douleurs chroniques et limitation
des amplitudes articulaires et peut évoquer une capsulite ou une tendinopathie calcifiante.
• L'arthrite tuberculeuse glénohumérale est une arthrite destructrice au même titre que l'arthro­
pathie neurogène ou l'épaule de Milwaukee (également dénommée épaule sénile hémorragique,
d'origine microcristalline discutée). Les principales étiologies responsables d'une arthropathie
­destructrice de l'épaule sont :
• arthtite septique,
• arthropathie microcristalline (PCB, CCP),
• omarthrose sur rupture de coiffe,
• épaule sénile hémorragique,
• arthropathie neurogène (syringomyélie).
• En radiographie et en scanner, la glène est fragmentée. Il existe de volumineuses érosions. En IRM,
il existe une synovite très hypertrophique et un épanchement articulaire glénohuméral marqué.
Un œdème musculaire périarticulaire est possible.
• À la différence d'une arthropathie neurogène, l'atrophie et la fragmentation sont moindres.
L'atteinte neurogène peut aussi être bilatérale.
• Il est difficile de différencier l'arthrite tuberculeuse et l'épaule de Milwaukee. L'hypertrophie
synoviale est moins importante dans l'épaule sénile hémorragique. La ponction articulaire gléno­
humérale ne retrouve pas toujours Mycobacterium tuberculosis. Il ne faut pas hésiter à réaliser
une biopsie synoviale à la recherche de BK.
• Le traitement est médical par antituberculeux pendant 6 à 9 mois. 17

Pour aller plus loin


Kekatpure AL, Sun JH, Sim GB, et al. Rapidly destructive arthrosis of the shoulder joints : radiographic, magnetic
resonance imaging, and histopathologic findings. J Shoulder Elbow Surg 2015 ; 24(6) : 922–7.
Li  JQ, Tang  KL, HT  Xu, et  al. Glenohumeral joint tuberculosis that mimics frozen shoulder  : a retrospective
­analysis. J Shoulder Elbow Surg 2012 ; 21(9) : 1207–12.

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Cas clinique 5

Présentation du cas
Description
• Patiente de 31 ans. Douleurs de l'épaule gauche à la suite d'une chute de cheval.

Questions
• Quel diagnostic évoquez-vous (figure 5.1) ? Quelles sont les structures anatomiques touchées ?

19

a b c

d e f
Figure 5.1 Radiographies de l'épaule de profil (a) et de face (b). IRM de l'épaule droite en coupes coronales T2 FAT
SAT (c–d), sagittale T2 FAT SAT (e) et axiale T2 FAT SAT (f).

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Cas clinique 5. Interprétation

Interprétation
• Les radiographies et l'IRM mettent en évidence une disjonction de l'articulation acromio-claviculaire
(ou luxation acromio-claviculaire).
• Les radiographies de face et profil montrent une ascension de la clavicule par rapport à l'acromion
(figure 5.2a–b).
• L'IRM a été réalisée en complément pour rechercher des lésions associées, notamment ligamen-
taires et tendineuses.
• Les coupes coronales présentées montrent un épanchement articulaire acromio-claviculaire une
rupture des ligaments acromio-claviculaires supérieur et inférieur, une ascension de la clavicule et
une infiltration œdémateuse des tissus mous adjacents (figure 5.2c–d).
• La coupe sagittale montre à nouveau l'épanchement articulaire acromio-claviculaire et la rupture
des ligaments acromio-claviculaires supérieur et inférieur. Elle met également en évidence la rup-
ture des ligaments coraco-claviculaires conoïde et trapézoïde (figure 5.2e).
• La coupe axiale révèle l'épanchement articulaire acromio-claviculaire et démontre la conser-
vation d'un alignement correct de la clavicule et de l'acromion dans le plan antéro-postérieur
(figure 5.2f).
• Les différentes coupes éliminent par ailleurs une lésion osseuse traumatique associée, une ostéo-
lyse distale de la clavicule et une lésion musculo-tendineuse de la coiffe des rotateurs. Il n'y a pas
d'épanchement articulaire gléno-huméral ni dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne.

20

a b c

d e f
Figure 5.2 Les radiographies (a–b) montrent une ascension de la clavicule (têtes de flèche). L'IRM de l'épaule droite
révèle un épanchement articulaire acromio-claviculaire (flèches d–e–f), la rupture des ligaments acromio-claviculaires
supérieur et inférieur (têtes de flèche d–e) et la rupture des ligaments coraco-claviculaires conoïde et trapézoïde (* e).
La clavicule est ascensionnée par rapport à l'acromion sur les coupes coronales (flèches c), mais reste alignée avec
l'acromion sur la coupe axiale (têtes de flèche f).

Diagnostic
• Disjonction acromio-claviculaire de stade 3 selon la classification de Rockwood.

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Cas clinique 5. Interprétation

Commentaires
• La stabilité de l'articulation acromio-claviculaire est assurée par les ligaments acromio-claviculaires
(supérieur et inférieur) dans le plan antéro-postérieur. Dans le plan vertical, la stabilité est assurée
par les ligaments coraco-claviculaires : ligament conoïde (postéro-médial) et ligament trapézoïde
(antéro-latéral).
• Une mobilité en tiroir antéro-postérieur de la clavicule évoquera une lésion des ligaments
acromio-claviculaires. Une mobilité en touche de piano évoquera une lésion des ligaments
coraco-claviculaires.
• La disjonction acromio-claviculaire sera évaluée selon la classification de Rockwood (tableau 5.1).
• Les disjonctions de stade 1 ou 2 bénéficieront d'un traitement conservateur. Les lésions de stade 3,
4 ou 5 seront opérées selon les attentes fonctionnelles du patient. Les lésions de stade 6, excep-
tionnelles, sont systématiquement opérées.
• Les principaux diagnostics alternatifs à envisager devant une douleur acromio-claviculaire sont l'ostéo-
lyse distale post-traumatique de la clavicule, une poussée congestive d'arthrose acromio-claviculaire,
les lésions musculo-tendineuses de la coiffe des rotateurs, une bursite sous-acromio-deltoïdienne
ou une pathologie articulaire gléno-humérale.

Tableau 5.1 Classification de Rockwood
Stade 1 Distension des ligaments acromio-claviculaires.
Stade 2 Rupture des ligaments acromio-claviculaires, distension des ligaments coraco-claviculaires. Instabilité
antéro-postérieure de la clavicule.
Stade 3 Rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires. Instabilité antéro-postérieure et
verticale.
21
Stade 4 Stade 3 avec lésion du fascia delto-pectoral et luxation postérieure de la clavicule.
Stade 5 Stade 3 avec déchirure de la chape musculaire delto-trapézienne. Nette ascension de la clavicule
(supérieure à l'épaisseur de la clavicule) et instabilité multidirectionnelle.
Stade 6 Stade 4 avec luxation claviculaire sous la coracoïde.

Pour aller plus loin


Alyas F, Curtis M, Speed C, et al. MR imaging appearances of acromioclavicular joint dislocation. Radiographics 2008 ;

28 : 463–79.
Melenevsky Y, Yablon CM, Ramappa A, et al. Clavicle and acromioclavicular joint injuries : a review of imaging,
treatment and complications. Skeletal Radiol 2011 ; 40 : 831–42.

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Cas clinique 6

Présentation du cas
Description
• Douleurs chroniques de l'épaule droite chez un homme de 65 ans.

Question
• Quel diagnostic évoquez-vous (figure 6.1) ?

23

a b c

d e
Figure 6.1 Radiographie de l'épaule de face (a). IRM de l'épaule gauche en coupes sagittales T2 FAT SAT (b–c), axiale
T2 FAT SAT (d) et coronale T2 FAT SAT (e).

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ostéoarticulaire
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Cas clinique 6. Interprétation

Interprétation
• La radiographie montre une omarthrose, associant un pincement diffus de l'interligne gléno-
huméral avec un affrontement des surfaces articulaires, une ostéophytose cervicale inférieure, et
une formation ossifiée sous l'apophyse coracoïde correspondant à un ostéochondrome secon-
daire (figure 6.2a).
• L'IRM met en évidence une omarthrose, associant une chondropathie profonde étendue avec
pincement diffus de l'interligne articulaire gléno-huméral et mise à nu de l'os sous-chondral, des
microgéodes sous-chondrales, un œdème de l'os sous-chondral prédominant sur la tête humérale
et une ostéophytose cervicale inférieure de l'humérus (figure 6.2b–e).
• Cette arthrose est congestive, comme en témoignent l'épanchement articulaire gléno-huméral et
l'hypertrophie des franges synoviales (figure 6.2b–e).
• La coupe axiale montre une usure concentrique de la glène, avec protrusion de la tête humérale
dans la cupule glénoïdienne : morphologie de la glène de type A2 selon la classification de Walch.
Absence d'usure postérieure de la glène avec majoration de la rétroversion glénoïdienne. Il n'y a
pas de subluxation postérieure de la tête humérale. Le capital osseux glénoïdien reste correct, sans
macrogéode (figure 6.2d).

24

a b c

d e
Figure 6.2 Radiographie de l'épaule (a) : pincement de l'interligne gléno-huméral, ostéophytose cervicale
inférieure et ostéochondrome sous-coracoïdien (flèche). (e) IRM de l'épaule : omarthrose avec pincement diffus
de l'interligne, microgéodes sous-chondrales, ostéophytose cervicale inférieure de l'humérus (flèche) et œdème
osseux sous-chondral prédominant sur le versant huméral (*). (b, c, e) Épanchement articulaire gléno-huméral et
hypertrophie des franges synoviales (têtes de flèche). (d) Ostéochondrome secondaire dans le récessus articulaire
sous-coracoïdien (*) et usure concentrique de la glène avec protrusion de la tête humérale dans la cupule
glénoïdienne (têtes de flèche). Conservation d'un capital osseux glénoïdien satisfaisant (double flèche). Pas de
subluxation postérieure ni d'ascension de la tête humérale. Pas de rupture significative des tendons de la coiffe des
rotateurs (b, c, e).

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Cas clinique 6. Interprétation

• La coupe coronale montre une tête humérale non ascensionnée, correctement centrée en regard
de la glène (figure 6.2e).
• Les coupes coronales et sagittales montrent une coiffe continente, sans rupture transfixiante ni
étendue (figure 6.2b, c, e). Les coupes sagittales T1 (non présentées) montraient par ailleurs une
bonne trophicité des muscles de la coiffe des rotateurs, sans involution graisseuse.
• Sur la coupe axiale, il existe une formation nodulaire de signal mixte osseux et cartilagineux
dans le récessus articulaire sous-coracoïdien, correspondant à un ostéochondrome secondaire
(figure 6.2d).

Diagnostic
• Omarthrose centrée, à coiffe continente, avec ostéochondromatose secondaire.
• Poussée congestive avec épanchement articulaire et synovite.

Commentaires
• L'omarthrose est définie selon les signes habituels de l'arthrose : pincement de l'interligne articulaire,
ostéophytose, modifications de l'os sous-chondral (géodes, œdème, ostéosclérose).
• Le bilan d'imagerie distinguera deux grands types d'omarthrose, de prise en charge différente :
• l'omarthrose à coiffe continente, ou omarthrose centrée ;
• l'omarthrose à coiffe rompue, ou omarthrose excentrée.
• Le bilan tendineux déterminera l'état des différents tendons de la coiffe des rotateurs et l'étendue
des éventuelles ruptures. Le bilan musculaire (séquences T1 centrées sur les muscles) évaluera la
trophicité et l'involution graisseuse musculaire (classification de Goutallier et Bernageau), non 25
seulement de la coiffe des rotateurs mais également du deltoïde.
• La morphologie de la glène sera définie selon la classification de Walch (tableau  6.1). L'usure
postérieure de la glène et l'augmentation de la rétroversion glénoïdienne compliquent la mise en
place d'une prothèse, pouvant nécessiter une greffe osseuse.
• On recherchera une subluxation postérieure de la tête humérale sur les coupes axiales.
• Le capital osseux glénoïdien, qui conditionne la mise en place de l'implant glénoïdien, sera évalué
en mesurant la profondeur osseuse au centre de la glène (jusqu'à l'écaille), idéalement entre
20 et 25 mm, et en évaluant l'étendue des géodes sous-chondrales.
• On pourra également préciser la hauteur de la glène (en mm) et son inclinaison dans le plan
frontal (classification de Favard).
• La présence de corps étrangers intra-articulaires associés à une omarthrose fait évoquer en première
hypothèse une ostéochondromatose secondaire (ou chondromatose secondaire lorsque ces corps
étrangers ne sont pas ossifiés, et alors non visibles sur les radiographies). Ces corps étrangers sont
de tailles variables et irréguliers (contrairement à la chondromatose synoviale primitive où les corps
étrangers sont nombreux et calibrés) et siègent préférentiellement dans les récessus articulaires.
• L'épanchement articulaire et l'épaississement des franges synoviales signent l'existence d'une
synovite. En cas de synovite chronique, ces franges synoviales peuvent présenter un signal
graisseux.

Tableau 6.1 Omarthrose : classification de Walch


Type A  Usure concentrique de la glène, associée (A2) ou non (A1) à une protrusion de la tête humérale dans
(60 %) la  cupule glénoïdienne.
Type B Usure postérieure de la glène, avec (B2) ou sans (B1) aspect de double concavité de la glène.
(30 %)
Type C Rétroversion glénoïdienne majeure (> 25°), correspondant généralement à une dysplasie de la glène.
(10 %)

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Cas clinique 6. Interprétation

Pour aller plus loin


Lin DJ, Wong TT, Kazam JK. Shoulder arthroplasty, from indications to complications : what the radiologist needs
to know. Radiographics 2016 ; 36 : 192–208.
Petscavage-Thomas  J. Preoperative planning and postoperative imaging in shoulder arthroplasty. Semin
Musculoskeletal Radiol 2014 ; 18 : 448–62.

26

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Cas clinique 7

Présentation du cas
Description
• Patient de 46 ans ayant présenté des douleurs brutales de l'épaule droite quelques minutes après
une sortie en plongée sous-marine.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 7.1) ? Quel diagnostic évoquez-vous ?

27

Figure 7.1 IRM de l'épaule droite en coupes coronale T2 FAT SAT (a), sagittale T2 FAT SAT (b), axiale T2 FAT SAT (c),
sagittale T1 (d) et coronale T1 FAT SAT après injection de gadolinium (e).

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Cas clinique 7. Interprétation

Interprétation
• L'IRM met en évidence une ostéonécrose de la tête humérale ainsi qu'un infarctus osseux méta-
physo-diaphysaire proximal de l'humérus.
• Les plages de nécrose apparaissent en hypersignal T1 (figure  7.2d) et hyposignal T2 FAT SAT
(figure 7.2a–c), sans rehaussement après injection de gadolinium (figure 7.2e).
• Elles sont délimitées par des liserés irréguliers, en carte de géographie à l'interface avec l'os sain,
étendus de corticale à corticale pour l'atteinte épiphysaire (figure 7.2a) et étendus de façon cir-
conférentielle pour l'atteinte centromédullaire métaphyso-diaphysaire (figure 7.2b). Ces liserés de
démarcation apparaissent en hyposignal T1 (figure 7.2d) et présentent un double contour sur les
séquences T2 FAT SAT (figure 7.2a–c), avec un liseré en hyposignal central et un liseré en hyper­
signal périphérique.
• Il n'y a pas d'effondrement secondaire de la corticale de la tête humérale, qui conserve une sphé-
ricité normale (figure 7.2e).

28

Figure 7.2 Ostéonécrose de la tête humérale et infarctus osseux métaphyso-diaphysaire proximal de l'humérus (a–e).


Plages de nécrose (*) en hypersignal T1 (d), hyposignal T2 FAT SAT (a–c), sans rehaussement après injection (e). Liserés
géographiques périphériques étendus de corticale à corticale pour l'atteinte épiphysaire (flèches) et circonférentiels
pour l'atteinte métaphyso-diaphysaire (flèches). Pas d'effondrement de la corticale de la tête humérale (têtes de flèche).

Diagnostic
• Ostéonécrose aseptique de la tête humérale, sans effondrement cortical.
• Infarctus osseux métaphyso-diaphysaire proximal de l'humérus.
• Maladie des caissons.

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Cas clinique 7. Interprétation

Commentaires
• L'ostéonécrose aseptique et/ou l'infarctus osseux peut survenir chez les plongeurs, suite à des
plongées profondes ou prolongées, ou lors d'une remontée rapide vers la surface sans respect des
niveaux de décompression.
• Elle s'explique par le dégagement, lors de la décompression, des gaz dissous dans les fluides
organiques (notamment le sang), aboutissant à la formation de bulles d'air (notamment intravas-
culaires), responsables d'ischémie par embolies gazeuses.
• Les travailleurs en milieu hyperbare sont également exposés, d'où le nom historique de maladie
des caissons : travailleurs en caisson hyperbare (tunneliers du pont de Brooklyn, mineurs), avia-
teurs en altitude (accident de dépressurisation, mais aussi plongeurs au retour de vacances).
• L'ostéonécrose aseptique et l'infarctus osseux sont caractérisés par une plage de nécrose déli-
mitée par un liseré de démarcation. L'ostéonécrose de la tête humérale est le deuxième site en
fréquence après la tête fémorale.
• Les anomalies radiographiques de l'ostéonécrose sont retardées. Différents stades évolutifs sont
rapportés dérivés de la classification de Ficat (tableau 7.1).
• L'IRM est indiquée précocement en cas de suspicion clinique et de radiographies négatives
ou douteuses (tableau 7.2).
• Le signal du séquestre nécrosé est variable, pouvant être normal (graisse « momifiée ») ou plus
hétérogène avec des plages de nécrose liquidienne ou de fibrose, ou encore des plages de tissus
de granulation revascularisées.
• On recherchera un affaissement cortical dans les atteintes épiphysaires, qui peut être responsable
d'une arthrose précoce secondaire.
• La scintigraphie est positive précocement avec une fixation évocatrice « en donut ». Mais elle est
souvent réalisée plus tardivement, avec une fixation en plage peu spécifique.
29
• Le diagnostic d'un infarctus osseux ou d'une ostéonécrose doit conduire à rechercher d'autres
atteintes topographiques, compte tenu d'une étiologie généralement systémique  : cortico­
thérapie et éthylisme par fréquence, drépanocytose, lupus, causes métaboliques (diabète, hyper-
lipidémie, hyperuricémie), VIH, maladie de Gaucher. Un contexte spécifique peut également être
impliqué : fracture, radiothérapie. L'étiologie reste parfois inconnue (idiopathique).
• Le diagnostic est régulièrement porté de manière fortuite, la nécrose osseuse n'étant pas néces-
sairement douloureuse.

Tableau 7.1 Stades radiologiques d'une ostéonécrose de la tête humérale adaptés de Ficat


Stade 1 Radiographies normales (mais IRM positive).
Stade 2 Déminéralisation floue séquestre.
Liseré d'ostéosclérose entourant le séquestre partie supérieure tête humérale.
Stade 3 Fracture sous-chondrale (en coquille d'œuf) mieux vue en rotation externe.
Stade 4 Enfoncement du séquestre, perte de sphéricité de la tête.
Stade 5 Omarthrose secondaire.

Tableau 7.2 Signes IRM d'une ostéonécrose et d'un infarctus médullaire


Signes Liseré de démarcation très spécifique +++.
communs À l'interface entre l'os sain et le tissu nécrosé.
Contours en carte de géographie.
Bas signal T1.
Variable en T2 : intense initialement puis double liseré hypo/hyper (double ligne de Mitchell) et enfin
bas signal tardivement.
Ostéonécrose Le liseré s'étend de corticale à corticale dans les atteintes épiphysaires.
Infarctus Le liseré est circonférentiel dans les atteintes centromédullaires.

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Cas clinique 7. Interprétation

Pour aller plus loin


Murphey MD, Foreman KL, Klassen-Fischer MK, et al. From the radiologic pathology archives imaging of osteo­
necrosis : radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2014 ; 34 : 1003–28.
Gruson KI, Kwon YW. Atraumatic osteonecrosis of the humeral head. Bull NYU Hosp Jt Dis 2009 ; 67 : 6–14.
Kuang XY, Chen LJ, Li HL, et al. A study on dysbaric osteonecrosis in caisson workers. Undersea Hyperb Med 2014 ;
41 : 229–33.

30

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Cas clinique 8

Présentation du cas
Description
• Patiente de 55 ans présentant des douleurs antérieures de l'épaule post-traumatiques.

Questions
Quelles sont les anomalies (figure 8.1) ? Quel diagnostic évoquez-vous ?

31

a b c

d e f

g h
Figure 8.1 IRM de l'épaule droite en coupes axiales T2 FAT SAT (a–b, d–e), sagittale T2 FAT SAT (c), sagittale T1 (f),
échographie en coupes axiales antérieures (g–h).

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Cas clinique 8. Interprétation

Interprétation
• Les coupes axiales T2 FAT SAT de l'IRM mettent en évidence une désinsertion du tendon subsca-
pulaire à son insertion distale sur le trochin, avec un aspect détendu du tendon (figure 8.2a–b–d).
Cette rupture est également visible sur la coupe sagittale T2 FAT SAT (figure 8.2c). Il s'agit d'une
rupture ancienne, comme en témoignent l'atrophie et l'involution graisseuse de stade 4 du muscle
subscapulaire sur la coupe sagittale T1 (figure 8.2f).
• Les coupes axiales antérieures d'échographie montrent également la rupture du tendon subscapu-
laire : absence de structure fibrillaire identifiée en regard de la facette d'insertion du tendon sur le tro-
chin (figure 8.2g) et une rétraction tendineuse à l'aplomb de l'interligne gléno-huméral (figure 8.2h).
• Sur les coupes axiales T2 FAT SAT, on note également une vacuité de la gouttière du long biceps
(figure 8.2e), en rapport avec une rupture du tendon long biceps, dont le moignon est rétracté
sous la gouttière (hors champ d'exploration).

32

a b c

d e f

g h
Figure 8.2 L'IRM de l'épaule montre une désinsertion distale du tendon subscapulaire, rétracté et détendu (flèches,
a–d), avec atrophie et involution graisseuse évoluées du muscle subscapulaire (*, f). Elle montre aussi une vacuité de
la gouttière bicipitale (tête de flèche, e) en rapport avec une rupture du tendon long biceps. L'échographie (g–h) en
coupes axiales antérieures montre la rupture du tendon subscapulaire (flèches, g), rétracté à l'aplomb de l'interligne
gléno-huméral (têtes de flèche, h).

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Cas clinique 8. Interprétation

Diagnostic
• Désinsertion distale du tendon subscapulaire.
• Atrophie et involution graisseuse de stade 4 du muscle subscapulaire.
• Rupture du tendon long biceps.

Commentaires
• La rupture du tendon subscapulaire peut être isolée ou associée à d'autres tendons de la coiffe
des rotateurs. Le traumatisme initial d'une rupture isolée du tendon subscapulaire est souvent une
chute le bras en arrière ou une rétropulsion contrariée.
• La rupture d'un tendon de la coiffe se traduit en imagerie par un amincissement ou une
disparition complète de la structure tendineuse en regard de sa facette d'insertion distale,
remplacée par un signal liquidien en IRM et se traduisant par une perte de la structure fibril-
laire en échographie.
• Elle se traduit également par une rétraction plus ou moins importante du moignon tendineux, qui
pourra être quantifiée soit par une mesure soit par rapport à des repères simples comme l'inter-
ligne gléno-huméral.
• Le tendon subscapulaire est composé de plusieurs faisceaux tendineux superposés de haut en bas
(nombre variable, en moyenne 5). La rupture du tendon subscapulaire touche le plus souvent ses
fibres supérieures.
• Le tendon long biceps s'insère en proximal sur le toit de la glène, avec le labrum, réalisant le
complexe bicipito-labral. Lors d'une rupture complète, le tendon peut être rétracté plus ou moins
en distalité dans la gouttière du long biceps.
• L'amyotrophie se constitue assez rapidement en cas de rupture complète, dans les 8 mois après
un traumatisme. L'amyotrophie est un facteur pronostic important pouvant récuser une réparation 33
tendineuse. Il existe deux types d'amyotrophie : la dégénérescence graisseuse et la perte globale
de volume. On quantifiera l'involution graisseuse selon la classification de Goutallier et Bernageau
(tableau 8.1).
• Cette classification semi-quantitative a été initialement décrite avec des coupes axiales de scanner.
Elle a été étendue à l'IRM en pondération T1 et aux coupes sagittales qui déroulent mieux les
chefs musculaires. Sa reproductibilité est moyenne car l'infiltration graisseuse n'est pas homogène
dans le chef musculaire (à la différence d'une amyotrophie de dénervation).

Tableau 8.1 Dégénérescence graisseuse des muscles de la coiffe. Classification de Goutallier et Bernageau


Stade 0 Pas de graisse
Stade 1 Quelques filets graisseux
Stade 2 Plages graisseuses < 50 %
Stade 3 Plages graisseuses = 50 %
Stade 4 Plages graisseuses > 50 %

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Cas clinique 8. Interprétation

• Elle ne tient pas compte également de l'amyotrophie sans infiltration graisseuse. Deux techniques
permettent d'évaluer simplement le muscle supra-épineux : le ratio d'occupation de la fosse et le
rapport avec la ligne tangente de la fosse supra-épineuse (figure 8.3).

Figure 8.3 IRM coupe sagittale T1. Mesure de la perte globale de volume musculaire du supra-épineux (normal dans notre cas).
(a) Occupation de la fosse supra-épineuse > 1. (b) Large dépassement musculaire de la tangente à la fosse supra-épineuse.

Pour aller plus loin


Sharma G, Bhandary S, Khandige G, et al. MR imaging of rotator cuff tears : correlation with arthroscopy. J Clin
Diagn Res 2017 ; 11 : 24–7.
34 Morag Y, Jacobson JA, Miller B, et al. MR imaging of rotator cuff injury : what the clinician needs to know.
Radiographics 2006 ; 26 : 1045–64.
Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, et al. Fatty infiltration of disrupted rotator cuff muscles. Rev Rhum Engl Ed
1995 ; 62 : 415–22.

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Cas clinique 9

Présentation du cas
Description
• Patiente de 63 ans présentant des douleurs de l'épaule.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 9.1 et figure 9.2) ? Quel diagnostic évoquez-vous ?

35

a b c

d e f

g h
Figure 9.1 IRM de l'épaule en coupes coronales T2 FAT SAT (a–b), sagittales T2 FAT SAT (c–e), axiales T2 FAT SAT (f–g)
et sagittale T1 (h).

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ostéoarticulaire
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Cas clinique 9. Interprétation

Figure 9.2 Échographie du tendon supra-épineux en coupe coronale.

Interprétation
• Les coupes coronales de l'IRM montrent une rupture non transfixiante du tendon supra-
épineux concernant les fibres superficielles du tendon (figure 9.3a–b). Cette fissure apparaît
comme un hypersignal T2 liquidien remplaçant la structure tendineuse. La corde superficielle
du tendon est détachée de sa facette d'insertion trochitérienne, alors que la corde profonde
du tendon reste correctement insérée, avec un hyposignal continu jusqu'à la facette d'inser-
tion trochitérienne.
36 • Outre l'étendue en épaisseur de la rupture, on peut évaluer son étendue dans les plans coronal
et sagittal en indiquant une mesure de la fissure (en mm). Ici, la rupture concerne tout le tendon
supra-épineux d'avant en arrière sur les coupes sagittales (figure 9.3c), mais s'étend peu sur les
coupes coronales : il n'y a pas de rétraction tendineuse significative (moignon tendineux super-
ficiel à l'aplomb de la facette d'insertion trochitérienne, soit en zone 1) (figure 9.3a) et il n'y a
pas non plus de clivage intratendineux entre les fibres superficielles et profondes du tendon en
continuité avec la rupture superficielle.
• La coupe sagittale T2 FAT SAT la plus externe montre un hypersignal T2 liquidien semblant
s'étendre sur toute la hauteur du tendon supra-épineux (figure 9.3c). Cependant, cette coupe
étant la plus latérale, elle ne passe que par les fibres superficielles du tendon, et il ne faudra pas
diagnostiquer à tort une rupture tendineuse transfixiante, en confrontant cet aspect aux autres
plans de coupe, notamment coronal.
• Les autres tendons de la coiffe des rotateurs (subscapulaire, long biceps et infra-épineux) sont
indemnes.
• La séquence sagittale T1 placée sur les masses musculairesmontre une bonne trophicité muscu-
laire, notamment du supra-épineux, sans involution graisseuse significative (quelques discrètes
fibres graisseuses en hypersignal T1 au sein des muscles, stade  1 de Goutallier et Bernageau)
(figure 9.3h).
• L'IRM montre également une bursite sous-acromio-deltoïdienne, réactionnelle à cette rupture
tendineuse superficielle, apparaissant comme un épanchement en hypersignal liquidien situé
en superficie des tendons et dépassant en dehors leurs insertions sur l'humérus sur les coupes
axiales et coronales. Elle est particulièrement bien visible sur la coupe sagittale la plus médiale
(figure 9.3e).
• Il n'y a pas d'épanchement intra-articulaire gléno-huméral, du fait de l'intégrité de la face
profonde des tendons de la coiffe des rotateurs et de l'absence de pathologie articulaire
associée.

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Cas clinique 9. Interprétation

a b c

37
d e f

g h
Figure 9.3 L'IRM montre une rupture partielle des fibres superficielles du tendon supra-épineux (flèches, a–c et f–g),
sans rupture des fibres profondes du tendon (têtes de flèche, a–b et d–g), avec bursite sous-acromio-deltoïdienne
réactionnelle (*). La trophicité musculaire est normale, sans involution graisseuse (h).

• L'échographie montre également la rupture des fibres tendineuses superficielles du supra-épineux.


Le caractère fibrillaire du tendon n'est plus visible, les fibres ayant perdu leur alignement. Les fibres
superficielles sont modérément rétractées, laissant place à une plage anéchogène correspondant
à un remplacement liquidien dans la zone de rupture. Il n'y a plus de fibres tendineuses visibles
sur la surface d'insertion trochitérienne du tendon. Les fibres tendineuses profondes conservent
leur anisotropie et leur caractère fibrillaire, et sont visibles jusqu'à leur facette d'insertion trochité-
rienne (figure 9.4).

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Cas clinique 9. Interprétation

Figure 9.4 L'échographie montre également la rupture de lame tendineuse superficielle (*), avec rétraction modérée
des fibres superficielles (flèches). La lame tendineuse profonde reste correctement insérée, tendue et d'aspect
fibrillaire (têtes de flèche).

Diagnostic
• Rupture non transfixiante superficielle du tendon supra-épineux, sans rétraction tendineuse
significative.
• Bonne trophicité musculaire.
• Bursite sous-acromio-deltoïdienne.

Commentaires
38 • La rupture d'un tendon de la coiffe, par exemple du tendon supra-épineux, doit être décrite dans
ses différentes directions :
• épaisseur : rupture non transfixiante des fibres superficielles (au contact de la bourse sous-
acromio-deltoïdienne) ou profondes (au contact de l'articulation gléno-humérale), ou rupture
transfixiante (touchant toute l'épaisseur du tendon) ;
• antéro-postérieure : rupture touchant les fibres antérieures, postérieures ou s'étendant tout le
long du tendon ;
• coronale : étendue de la rupture depuis la facette d'insertion trochitérienne vers la jonction
myo-tendineuse.
• On décrira également l'existence ou non d'une rétraction du moignon tendineux et son impor-
tance (tableau 9.1). Ces zones sont définies par les droites verticales passant par la limite médiale
de la facette d'insertion trochitérienne et par l'interligne gléno-huméral. On évaluera également
l'existence de remaniements du moignon tendineux, un moignon très remanié n'étant pas réin-
sérable par le chirurgien et nécessitant une section tendineuse supplémentaire (majorant l'impor-
tance de la rupture).
• Une rupture tendineuse superficielle est volontiers associée à une bursite sous-acromio-­eltoïdienne,
et une rupture profonde à un épanchement articulaire gléno-huméral. Une rupture transfixiante
pourra être associée à un double épanchement articulaire et bursal, qui pourra être authentifié si
besoin par un arthroscanner (diffusion du produit injecté depuis la cavité articulaire vers la bourse
sous-acromio-deltoïdienne).

Tableau 9.1 Importance de la rétraction tendineuse dans le plan frontal


Stade 1 Moignon tendineux à l'aplomb de la facette d'insertion tendineuse (zone 1).
Stade 2 Moignon tendineux à l'aplomb du sommet de la tête humérale (zone 2).
Stade 3 Moignon tendineux en regard ou en dedans de l'interligne gléno-huméral (zone 3).

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Cas clinique 9. Interprétation

• L'étude tendineuse sera complétée par une étude de la trophicité des muscles de la coiffe afin
d'en apprécier le volume et l'infiltration graisseuse. Cette analyse musculaire nécessite de posi-
tionner les coupes sagittales T1 sur les masses musculaires périscapulaires et non sur leurs tendons
(positionnement plus médial que les coupes sagittales T2 FAT SAT) :
• on évaluera le remplissage des fosses subscapulaire, supra-épineuse et infra-épineuse par
les muscles correspondants, la trophicité musculaire du supra-épineux pouvant s'apprécier
en ­traçant une droite passant par le rebord supérieur de l'écaille et de l'épine de la scapula
(un muscle normal dépassant en haut cette droite) ;
• la classification de Goutallier et Bernageau appréciera l'infiltration graisseuse des muscles : pas
de graisse intra-musculaire (stade 0), quelques fibres graisseuses (stade 1), plages graisseuses
moins abondantes que les plages musculaires (stade 2), plages graisseuses et musculaires de
même abondance (stade 3), plages graisseuses plus abondantes que les plages musculaires
(stade  4). Une infiltration graisseuse de stade  3 ou 4 limitera les possibilités de réinsertion
tendineuse (muscle non fonctionnel).
• L'échographie présente une excellente sensibilité et spécificité pour la caractérisation des ruptures
tendineuses. Elle étudiera chaque tendon jusqu'à sa facette d'insertion distale :
• elle précisera le tendon concerné, caractérisera le type de rupture (profonde, superficielle,
transfixiante, clivage intratendineux) et son étendue ;
• un tendon normal présente un caractère fibrillaire et est correctement tendu jusqu'à sa facette
d'insertion ;
• un tendon rompu perd son parallélisme (en rapport avec la rétraction tendineuse) et perd
donc son anisotropie. Il existe un remplacement liquidien dans la zone de rupture, qui peut
être absent lorsque la zone de rupture est occupée par les structures adjacentes (par exemple
convexité de la face profonde du deltoïde dans une rupture superficielle, ou accolement des
fibres superficielles du tendon contre la zone de rupture des fibres profondes du tendon) ;
39
• le caractère fibrillaire et bien tendu du tendon devra être analysé en positionnant la sonde
de façon parallèle au tendon, segment par segment, afin d'éviter de décrire de fausses ­ruptures
correspondant à un artefact d'anisotropie (hypoéchogénicité lorsque les fibres tendineuses
sont orientées de façon oblique par rapport au faisceau ultrasonore) ;
• un autre signe de rupture est l'apparition d'un liseré hyperéchogène parallèle à la surface
d'insertion tendineuse dans la zone de rupture, réalisant un aspect de double corticale,
et ­correspondant à l'interface créé par l'interposition de liquide contre la surface de désinsertion.

Pour aller plus loin


Sharma G, Bhandary S, Khandige G, et al. MR imaging of rotator cuff tears : correlation with arthroscopy. J Clin
Diagn Res 2017 ; 11 : 24–7.
Morag Y, Jacobson JA, Miller B, et al. MR imaging of rotator cuff injury : what the clinician needs to know.
Radiographics 2006 ; 26 : 1045–64.
Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, et al. Fatty infiltration of disrupted rotator cuff muscles. Rev Rhum Engl Ed
1995 ; 62 : 415–22.

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Cas clinique 10

Présentation du cas
Description
• Patient de 51  ans présentant des douleurs de l'épaule antérieures brutales sans contexte
traumatique.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 10.1 et figure 10.2) ? Quel diagnostic évoquez-vous ?

41

a b c

d e
Figure 10.1 Radiographies de l'épaule de face en rotation externe (a), neutre (b) et interne (c). Radiographie de l'épaule
de profil (d). Échographie de l'épaule selon une coupe axiale antérieure (e).

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Cas clinique 10. Interprétation

a b

42

c d e
Figure 10.2 IRM de l'épaule en coupes axiales T2 FAT SAT (a–b), sagittales T2 FAT SAT (c) et T1 (d), et coronale T2 FAT
SAT antérieure (e).

Interprétation
• Les radiographies montrent une calcification du tendon subscapulaire (figure 10.3a–d). Cette cal-
cification se projette en regard du trochin sur le cliché en rotation neutre (figure 10.3b), à cheval
sur le rebord médial de la gouttière du long biceps. Cette calcification est déplacée en dehors sur
la rotation latérale (figure 10.3a) et en dedans sur la rotation médiale (figure 10.3c). Sur le cliché
de profil, elle se projette en regard de la partie supérieure de la fosse subscapulaire (figure 10.3d).
• Cette calcification est retrouvée sur la coupe axiale antérieure de l'épaule en échographie : mise
en évidence d'un liseré hyperéchogène fortement atténuant correspondant à la surface super­
ficielle de la calcification (figure 10.3e). La corticale osseuse du trochin n'est pas visible en profon-
deur compte tenu de l'atténuation. L'échographie montre que cette calcification est située dans
les fibres superficielles du tendon, bombant en superficie du tendon.

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Cas clinique 10. Interprétation

a b c

43

d e
Figure 10.3 Calcification d'hydroxyapatite (flèche) en projection du trochin sur les radiographies de face en rotations
latérale (a), neutre (b) et médiale (c) et de profil de coiffe (d). En échographie (e), la calcification (*) est développée
dans les fibres superficielles du tendon subscapulaire en échographie (flèches).

• L'IRM met en évidence une formation en asignal à la fois sur les séquences T1 et T2 FAT SAT,
développée dans les fibres distales superficielles du tendon subscapulaire, contre le rebord médial
de la gouttière du tendon long biceps, correspondant à cette calcification d'hydroxyapatite
(figure 10.4a, c–e).
• Cette calcification est entourée d'un infiltrat œdémateux marqué, avec épaississement et hyper­signal
T2 FAT SAT des feuillets de la bourse sous-acromio-deltoïdienne en antérieur (figure  10.4a–c, e),
et épaississement et hypersignal STIR de la synoviale articulaire à la partie basse de la gouttière du
long biceps (figure 10.4a).
• Cette inflammation fait poser le diagnostic de résorption aiguë d'une calcification
d'hydroxyapatite située dans le tendon subscapulaire, avec migration dans la bourse
sous-acromio-deltoïdienne.

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Cas clinique 10. Interprétation

a b

44

c d e
Figure 10.4 IRM de l'épaule en coupes axiales T2 FAT SAT (a–b), sagittales T2 FAT SAT (c) et T1 (d) et coronale T2 FAT
SAT antérieure (e). Réaction inflammatoire de la bourse sous-acromio-deltoïdienne (flèches, a–c et e) et de la synoviale
articulaire à la partie basse de la gouttière du long biceps (*en a), centrée autour de la calcification de bas signal (têtes
de flèche) du tendon subscapulaire.

Diagnostic
• Résorption d'une calcification d'hydroxyapatite située dans les fibres superficielles du tendon
subscapulaire.
• Bursite sous-acromio-deltoïdienne réactionnelle et réaction synoviale à la partie inférieure de la
gouttière du long biceps adjacente.

Commentaires
• Les calcifications d'hydroxyapatite peuvent prendre une topographie ubiquitaire aux insertions
tendineuses. À l'épaule, elles siègent le plus fréquemment aux insertions tendineuses distales des
tendons subscapulaires, supra-épineux et infra-épineux, mais peuvent également siéger à l'inser-
tion distale du grand pectoral ou du petit rond.
• Les radiographies de face en rotations permettent de localiser la calcification (tableau 10.1).
• La radiographie de profil permettra de confirmer la topographie de la calcification, en projection
de la fosse subscapulaire, supra-épineuse ou infra-épineuse.
• Les radiographies permettent d'évaluer l'importance de la minéralisation des calcifications et leur
caractère ponctionnable éventuel (tableau 10.2 et figure 10.5).

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Cas clinique 10. Interprétation

Tableau 10.1 Siège d'une calcification tendineuse en fonction des rotations de l'épaule


Calcification Radiographies
Tendon subscapulaire Apparaît en projection du trochin en rotation neutre et est déplacée en dehors de l'épiphyse
humérale en rotation externe.
Tendon supra-épineux Apparaît en rotation neutre à la partie latérale de l'espace sous-acromial, en regard de la
surface d'insertion trochitérienne du tendon supra-épineux.
Disparaît de l'espace sous-acromial en rotation interne.
Tendon infraépineux Est mieux visible à la face latérale du trochiter sur le cliché en rotation interne.
Disparaît de l'espace sous-acromial en rotation latérale.

Tableau 10.2 Classification des calcifications en fonction de leur minéralisation (classification de Molé


et al.) et correspondances radiographiques
Type Aspect radiographique
Type A (20 %) Dense, homogène, arrondie, contours nets.
Type B (45 %) Dense, hétérogène, polylobée, contours nets.
Type C (30 %) Hétérogène, mal délimitée, contours festonnés.
Type D (5 %) Enthésopathie d'insertion.

45

a b

c d
Figure 10.5 Différents types de calcifications tendineuses selon la classification radiographique de Molé et al.
(a) type A, (b) type B, (c) type C et (d) type D.

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Cas clinique 10. Interprétation

a b

46
c d
Figure 10.6 Migration intra-osseuse, dans le tubercule majeur, d'une calcification du supra-épineux en radiographie (a),
scanner (b), IRM en coupe coronale T2 FAT SAT (c) et en échographie (d).

Tableau 10.3 Classification des calcifications selon leur atténuation (adapté de la classification radio-


graphique de Molé et al.) et correspondances échographiques
Type Aspect échographique
Type A Atténuante, à surface régulière unilobée
Type B Atténuante, à surface régulière polylobée
Type C Non atténuante, fragmentée, à contours festonnés

• On pourra également rechercher sur les radiographies une plus rare migration intra-osseuse de la
calcification, en s'aidant éventuellement d'un scanner complémentaire (figure 10.6).
• L'échographie a une excellente sensibilité pour la détection et la localisation des calcifications de
la coiffe des rotateurs. Elle permet d'évaluer la taille de ces calcifications, ainsi que leur régularité
et leur degré d'atténuation (tableau 10.3, figure 10.7).
• L'échographie permet de préciser si la calcification siège dans les fibres superficielles ou profondes
du tendon, et s'il existe des signes en faveur d'une résorption de la calcification : épanchement
dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne (en cas de migration d'une calcification superficielle
vers la bourse) ou épanchement articulaire gléno-huméral (en cas de migration d'une calcification
profonde vers l'articulation).
• L'échographie permet de détecter une rupture tendineuse associée.
• Les manœuvres dynamiques en échographie rechercheront un conflit entre une volumineuse cal-
cification saillante et les structures adjacentes (par exemple avec le rebord inférieur de l'acromion).

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Cas clinique 10. Interprétation

a b c
Figure 10.7 Différents types de calcifications tendineuses en échographie adaptés selon la classification radiographique
de Mollé et al. (a) type A, (b) type B et (c) type C.

• Les tendinopathies calcifiantes sont un piège en IRM car les calcifications ne génèrent pas de
signal. Les petites calcifications intratendineuses ne sont pas visibles. Les volumineuses calcifica-
tions sont détectables alors qu'elles entraînent un bombement du tendon.
• La tendinopathie calcifiante n'est donc pas une indication d'IRM, mais le diagnostic peut être
ignoré si des radiographies ou une échographie n'ont pas été réalisées au préalable. En de phase
de résorption, l'IRM met en évidence l'inflammation réactionnelle pouvant correspondre à une
bursite sous-acromio-deltoïdienne, une synovite gléno-humérale ou un œdème musculaire ou des
parties molles adjacentes.
• L'IRM est indiquée devant le caractère résistant d'une tendinopathie calcifiante à la recherche
d'une rupture tendineuse (rare mais favorisée par une éventuelle ponction lavage) ou d'une autre
pathologie (en particulier si la calcification est quiescente). 47
• Les calcifications d'hydroxyapatite peuvent bénéficier d'un traitement par ponction évacuatrice
sous contrôle échographique lorsqu'elles sont symptomatiques et de volume suffisant (types A
et B de la classification de Molé et al.). On réalise dans un premier temps une anesthésie de la
bourse sous-acromio-deltoïdienne à l'aide d'une aiguille 21  G, puis une aiguille de plus gros
calibre (18 G) est positionnée sous contrôle échographique au centre de la calcification, qui est
ensuite fragmentée en faisant des mouvements de piston progressifs. Ces mouvements de piston
s'accompagnent d'une remontée de « lait calcique » dans la seringue. La calcification ne peut être
entièrement aspirée mais sa fragmentation entraînera une réaction à corps étranger qui permettra
sa résorption.

Pour aller plus loin


Guerini H, Drapé JL. Infiltrations échoguidées en pathologie musculosquelettique. Elsevier Masson ; 2012.
Nörenberg D, Ebersberger HU, Walter T, et al. Diagnosis of calcific tendonitis of the rotator cuff by using suscep-
tibility-weighted MR imaging. Radiology 2016 ; 278 : 475–84.
Maugars Y, Varin S, Gouin F, et al. Treatment of shoulder calcifications of the cuff : a controlled study. Joint Bone
Spine 2009 ; 76 : 369–77.

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Cas clinique 11

Présentation du cas
Description
• Patiente de 62 ans présentant une douleur chronique de l'épaule d'horaire inflammatoire depuis
3 mois, avec limitation des amplitudes articulaires.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 11.1) ? Quels diagnostics évoquez-vous ?

49

a b c

d e f

g h
Figure 11.1 IRM de l'épaule en coupes coronales T1 (a), T2 FAT SAT (b), sagittale T2 FAT SAT (c) et axiales T2 FAT SAT
passant par l'intervalle des rotateurs (d), le centre de l'articulation (e) et le récessus axillaire (f). Scanner sans injection
en coupes axiales, avec reconstructions en fenêtres osseuse (g) et tissus mous (h).
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Cas clinique 11. Interprétation

Interprétation
• Les coupes T2 FAT SAT de l'IRM montrent un épaississement et un hypersignal de la capsule syno-
viale gléno-humérale, prédominant au niveau de l'intervalle des rotateurs (figure 11.2 b, d) et du
récessus axillaire (figure 11.2b, c, f).
• La capacité de la capsule articulaire semble faible avec un récessus sous-coracoïdien non visible et
la persistance de liquide articulaire dans la gouttière du long biceps et dans le récessus postérieur
(figure 11.2e).
• Ces éléments sont en faveur d'une capsulite rétractile.
• L'IRM élimine une lésion des tendons et des muscles de la coiffe des rotateurs, ainsi qu'un épan-
chement de la bourse sous-acromio-deltoïdienne (figure 11.2a–f).

50
a b c

d e f

g h
Figure 11.2 Les coupes T2 FAT SAT de l'IRM montre un épaississement et un hypersignal de la capsule articulaire
gléno-humérale touchant notamment l'intervalle des rotateurs (flèche, d) et le récessus axillaire (flèches, b, c, f),
en faveur d'une capsulite rétractile. L'IRM et le scanner montrent également une lésion kystique et graisseuse
de la métaphyse humérale avec une composante graisseuse périphérique (têtes de flèche, a, b, e, g, h) et une
composante kystique centrale avec des calcifications (*, a, g, h). Fine ostéosclérose périphérique au scanner
(Lodwick IA1).

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Cas clinique 11. Interprétation

• L'IRM et le scanner montrent par ailleurs une lésion nodulaire de la métaphyse humérale, présen-
tant deux composantes principales :
• une composante périphérique annulaire en hypersignal T1 (figure 11.2a), discret hypersignal
T2 FAT SAT (figure 11.2b, e), hypodense en scanner (figure 11.2g, h), correspondant à du tissu
graisseux ;
• une composante centrale en hyposignal T1 (figure  11.2a), hypersignal T2 FAT SAT
(figure  11.2b,  e), hypodense en scanner mais délimitée par une couronne minéralisée péri-
phérique (figure  11.2g, h), délimitant cette composante centrale de la portion graisseuse
périphérique.
• Plusieurs calcifications trop irrégulières centrales n'ont pas les caractéristiques de calcifications
cartilagineuses.
• Cette lésion présente des contours bien définis et est délimitée de l'os sain adjacent par un
liseré de sclérose périphérique fin et net sur ses deux versants (Lodwick IA1) (figure 11.2g, h),
en faveur d'une lésion quiescente. Il n'y a pas d'œdème périlésionnel sur les coupes T2 FAT
SAT (figure 11.2b, e), d'atteinte corticale, d'apposition périostée ni de masse des parties molles
adjacentes.
• Le diagnostic retenu est une lésion kystique et graisseuse de la métaphyse humérale.

Diagnostic
• Capsulite rétractile de l'épaule.
• Lésion kystique et graisseuse de la métaphyse humérale.

Commentaires 51
• La capsulite rétractile de l'épaule est une pathologie fréquente et invalidante, également connue
sous d'anciennes dénominations comme périarthrite scapulo-humérale ou épaule gelée.
• Elle touche plus souvent la femme de 50 ans, et le membre non dominant.
• Sa physiopathologie est inconnue.
• Ses étiologies sont le plus souvent idiopathiques, post-traumatiques (traumatisme d'épaule ou
du membre supérieur) ou secondaires (infarctus du myocarde, chirurgie cardiaque ou du membre
supérieur, prise médicamenteuse, diabète, dysthyroïdie…).
• Son diagnostic est clinique, reposant sur l'association de douleurs d'épaule et d'une limitation des
amplitudes articulaires actives mais aussi passives, ces différentes composantes évoluant avec le
temps selon plusieurs phases (tableau 11.1).

Tableau 11.1 Phases évolutives de la capsulite rétractile de l'épaule


Phase Clinique Anatomie
Phase initiale 0 à 3 mois. Synovite diffuse
« chaude » Prédominance de douleurs d'horaire mixte ou inflammatoire. gléno-humérale.
La limitation des amplitudes modérée, voire absente.
Phase 3 à 9–15 mois. Diminution progressive
d'enraidissement « Froide » avec une régression des douleurs (notamment des douleurs de la synovite et à
nocturnes). apparition progressive
Mais majoration progressive de la limitation des amplitudes articulaires, d'une fibrose de la
notamment en rotation externe. capsule articulaire.
Phase de guérison 15 à 24 mois. Régression de la
progressive Avec résolution de la limitation des amplitudes articulaires. fibrose capsulaire.

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Cas clinique 11. Interprétation

• L'imagerie a un intérêt en cas de doute diagnostique, en particulier au stade initial, quand la


symptomatologie n'est pas complète :
• pour éliminer un diagnostic alternatif, en particulier une pathologie articulaire gléno-humérale
ou une pathologie tendineuse de la coiffe des rotateurs ;
• pour confirmer le diagnostic au stade précoce inflammatoire lorsque la limitation des ampli-
tudes articulaires n'est pas encore installée.
• L'échographie élimine les diagnostics différentiels et recherche un épaississement de la capsule
articulaire : épaississement du ligament coraco-huméral, infiltration hypoéchogène de l'inter-
valle des rotateurs avec hyperhémie doppler (qui sera sensibilisée par une évaluation en décu-
bitus), épaississement du récessus axillaire exploré par voie axillaire si la mobilité est de l'épaule
le permet.
• L'IRM montre un épaississement et un hypersignal T2 de la capsule articulaire, en particulier dans
l'intervalle des rotateurs et le récessus axillaire (tableau 11.2).
• En cas de doute diagnostique persistant à l'examen clinique et sur l'IRM, on peut discu-
ter d'une injection intraveineuse de gadolinium, qui montre une prise de contraste de ces
mêmes structures en cas de capsulite. Les principaux diagnostics différentiels devant un
épaississement capsulaire sont une étiologie post-traumatique ou réactionnelle à une rup-
ture de la coiffe.
• L'arthrographie confirme la diminution de volume de la cavité articulaire, avec une résistance
précoce lors de l'injection du produit de contraste et un reflux de liquide dans la seringue lorsque
le piston est relâché (moins de 10 ml). La gouttière bicipitale est précocement opacifiée, et les
récessus articulaires de petite taille. Elle peut être couplée à une infiltration cortisonnée en phase
« chaude » ou à une capsulodistension en phase « froide ».
• La lésion kystique et graisseuse est une lésion osseuse fréquente, indolente, non fragilisante, non
évolutive, de découverte fortuite, dont les topographies les plus fréquentes sont le triangle du
52
calcanéum, la région inter-trochantérienne du fémur et l'aile iliaque postérieure.
• Deux types morphologiques ont été décrits :
• type concentrique, ou en cocarde, avec une plage kystique centrale cernée d'un liseré d'ossi-
fication puis d'une couronne de tissu graisseux ;
• type en patchwork, avec association non organisée de plages kystiques et graisseuses. Des
calcifications centrales sont possibles.
• La lésion est bien limitée par un liseré de sclérose périphérique continu à bords nets sur ses deux
versants (Lodwick IA1).
• Sa nature est incertaine, avec un probable continuum entre le kyste essentiel, le lipome
intra-osseux et la lésion kystique et graisseuse, avec deux hypothèses physiopathologiques
proposées :
• l'involution d'un kyste essentiel : rétraction sous la forme d'un kyste résiduel central, entouré
d'une ossification pariétale, avec comblement graisseux de la zone périphérique laissée libre
par la rétraction, aboutissant à une lésion kystique et graisseuse de type concentrique ;
• la cytostéatonécrose d'un lipome intra-osseux, aboutissant à une lésion kystique et graisseuse,
parfois calcifiée, de type patchwork.

Tableau 11.2 Signes par IRM de la capsulite rétractile de l'épaule


Récessus axillaire Épaissi > 4 mm
Hypersignal T2 (coupe coronale)
Œdème péricapsulaire
Prise de contraste
Intervalle des rotateurs Ligament coracohuméral > 4 mm
Comblement triangle graisseux entre ligament coracohuméral/processus coracoïde/capsule
(signe du « triangle sous coracoïdien » sur coupe sagittale T1)
Prise de contraste

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Cas clinique 11. Interprétation

Pour aller plus loin


Lefevre-Colau MM, Drapé JL, Fayad F, et al. Magnetic resonance imaging of shoulder with idiopathic adhesive
capsulitis : reliability of measures. Eur Radiol 2005 ; 15(12) : 2145. 22.
Sofka CM, Ciavarra GA, Hannafin JA, et al. Magnetic resonance imaging of adhesive capsulitis : correlation with
clinical staging. HSS J 2008 ; 4(2) : 164–9.
Homsi  C, Bordalo-Rodrigues  M, Jose Da Silva  J, et  al. Intérêt de l'étude échographique du ligament coraco-
huméral dans les rétractions capsulaires. L'épaule, une approche pluridisciplinaire. GETROA. In : Sauramps
Médical. 2005. p. 403–10.
Lee JC, Sykes C, Saifuddin A, et al. Adhesive capsulitis : sonographic changes in the rotator cuff interval with
arthroscopic correlation. Skeletal Radiol 2005 ; 34(9) : 522–7.
Chung CB, Murphey MD, Cho G, et al. Osseous lesions of the pelvis and long tubular bones containing both fat
and fluid-like signal intensity : an analysis of 28 patients. Eur J Radiol 2005 ; 53(1) : 103–9.

53

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Cas clinique 12

Présentation du cas
Description
• Patiente de 70 ans présentant des douleurs de l'épaule et une perte de force musculaire.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 12.1) ? Quel diagnostic évoquez-vous ?

55

a b c

d e f
Figure 12.1 IRM de l'épaule en coupes coronales T1 (a) et T2 FAT SAT (b), sagittales T2 FAT SAT (c) et T1 (d) et axiales
T2 FAT SAT (e, f).

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Cas clinique 12. Interprétation

Interprétation
• Les coupes coronale, sagittale et axiales T2 FAT SAT montrent un épanchement liquidien occupant
à la fois la cavité articulaire gléno-humérale et la bourse sous-acromio-deltoïdienne (figure 12.2),
en rapport avec une rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs (figure  12.2b, c, e, f). Cet
épanchement s'accompagne d'un épaississement des franges synoviales (par exemple dans le
récessus postérieur sur la figure 12.2e), témoignant d'une synovite (qui pourrait être confirmée
par une injection de gadolinium).
• Les coupes coronale et sagittale T2 FAT SAT montrent une rupture transfixiante complète des
tendons supra-épineux et infra-épineux (figure 12.2b, c). Le tendon petit rond reste visible à la
partie postéro-inférieure de la tête humérale sur la coupe sagittale T2 FAT SAT (figure 12.2c).
• Ces ruptures tendineuses sont anciennes, comme en témoigne l'importante rétraction tendineuse,
en dedans de la glène, ainsi que l'amyotrophie et l'involution graisseuse de stade 4 des muscles
supra-épineux et infra-épineux sur la séquence sagittale T1 (figure 12.2d).
• Les coupes coronales T1 et T2 FAT SAT montrent une ascension de la tête humérale par rapport à
la glène, avec un pincement marqué de l'espace sous-acromial, secondaire à la rupture de coiffe
(figure 12.2a, b).
• L'espace sous-acromial est déshabité, de contenu liquidien, en rapport avec la rupture et la rétrac-
tion tendineuse.
• Cette ascension de la tête humérale s'accompagne d'une déformation en concavité inférieure
de l'acromion avec formation d'une néo-articulation acromio-humérale, siège de remaniements

56

a b c

d e f
Figure 12.2 Rupture complète ancienne des tendons supra-épineux et infra-épineux, avec épanchement articulaire
gléno-huméral et de la bourse sous-acromio-deltoïdienne (flèches, b, c, e, f). Le tendon petit rond reste seul visible en
postérieur (tête de flèche, c). Amyotrophie et involution graisseuse de stade 2 du muscle supra-épineux et stade 4 de
l'infra-épineux (*, d). Omarthrose excentrée avec chondropathie prédominant à la partie postérieure de la glène (têtes
de flèche, e, f), ascension de la tête humérale (a, b) et néo-articulation acromio-humérale (tête de flèche, a, b).

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Cas clinique 12. Interprétation

dégénératifs (géodes et œdème osseux de l'acromion en regard de cette néo-articulation)


(figure 12.2a, b).
• Les coupes axiales T2 FAT SAT montrent une chondropathie profonde de la glène, prédominant
en postérieur, sans anomalie de l'os sous-chondral. Il n'y a pas d'usure de la glène ; le capi-
tal osseux glénoïdien est satisfaisant. Il s'y associe une ostéophytose antérieure du col huméral
(figure 12.2e, f).

Diagnostic
• Omarthrose excentrée, avec néo-articulation acromio-humérale.
• Rupture complète ancienne des tendons supra-épineux et infra-épineux, avec atrophie musculaire.
• Capsulo-bourse.

Commentaires
• L'omarthrose est définie selon les signes habituels de l'arthrose : pincement de l'interligne articu-
laire, ostéophytose, modifications de l'os sous-chondral (géodes, œdème, ostéosclérose).
• Le bilan d'imagerie distinguera deux grands types d'omarthrose, de prise en charge différente :
• l'omarthrose à coiffe continente, ou omarthrose centrée ;
• l'omarthrose à coiffe rompue, ou omarthrose excentrée.
• Le bilan tendineux déterminera l'état des différents tendons de la coiffe des rotateurs et l'étendue
des éventuelles ruptures. Le bilan musculaire (séquences sagittales T1 centrées sur les muscles)
évaluera le volume musculaire (figure 12.3) et l'involution graisseuse musculaire (classification de
Goutallier et Bernageau, tableau 12.1), non seulement de la coiffe des rotateurs mais également
du deltoïde. 57
• La morphologie de la glène sera définie selon la classification de Walch (tableau 12.2). L'usure
postérieure de la glène et l'augmentation de la rétroversion glénoïdienne compliquent la mise en
place d'une prothèse, pouvant nécessiter une greffe osseuse.
• On recherchera une subluxation postérieure de la tête humérale sur les coupes axiales.

a b
Figure 12.3 IRM coupe sagittale T1. Nette perte globale de volume musculaire du supra-épineux. (a) Occupation de
la fosse supra-épineuse proche de 40 %. (b) Le chef musculaire ne dépasse pas la tangente à la fosse supra-épineuse.
En revanche, l'infiltration graisseuse reste modérée (stade 2). Le muscle infraépineux est presque totalement graisseux
(stade 4).

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Cas clinique 12. Interprétation

Tableau 12.1 Dégénérescence graisseuse des muscles de la coiffe. Classification de Goutallier et Bernageau


Stade 0 Pas de graisse
Stade 1 Quelques filets graisseux
Stade 2 Plages graisseuses < 50 %
Stade 3 Plages graisseuses = 50 %
Stade 4 Plages graisseuses > 50 %

Tableau 12.2 Omarthrose : classification de Walch


Type A (60 %) Usure concentrique de la glène, associée (A2) ou non (A1) à une protrusion de la tête humérale
dans la cupule glénoïdienne.
Type B (30 %) Usure postérieure de la glène, avec (B2) ou sans (B1) aspect de double concavité de la glène.
Type C (10 %) Rétroversion glénoïdienne majeure (> 25°), correspondant généralement à une dysplasie de la
glène.

• Le capital osseux glénoïdien, qui conditionne la mise en place de l'implant glénoïdien, sera évalué
en mesurant la profondeur osseuse au centre de la glène (jusqu'à l'écaille), idéalement entre 20
et 25 mm, et en évaluant l'étendue des géodes sous-chondrales.
• On pourra également préciser la hauteur de la glène (en mm) et son inclinaison dans le plan
frontal (classification de Favard).
• La présence de corps étrangers intra-articulaires associés à une omarthrose fait évoquer en pre-
mière hypothèse une ostéochondromatose secondaire (ou chondromatose secondaire lorsque ces
58 corps étrangers ne sont pas ossifiés, et alors non visibles sur les radiographies). Ces corps étran-
gers sont de tailles variables et irréguliers (contrairement à la chondromatose synoviale primitive
où les corps étrangers sont nombreux et calibrés) et siègent préférentiellement dans les récessus
articulaires.
• L'épanchement articulaire et l'épaississement des franges synoviales signent l'existence d'une
synovite. En cas de synovite chronique, ces franges synoviales peuvent présenter un signal
graisseux.
• Dans le cadre d'une omarthrose excentrée, l'ascension chronique de la tête humérale peut entraî-
ner la formation d'une néo-articulation acromio-humérale.

Pour aller plus loin


Lin DJ, Wong TT, Kazam JK. Shoulder arthroplasty, from indications to complications : what the radiologist needs
to know. Radiographics 2016 ; 36 : 192–208.
Petscavage-Thomas  J. Preoperative planning and postoperative imaging in shoulder arthroplasty. Semin
Musculoskeletal Radiol 2014 ; 18 : 448–62.

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Cas clinique 13

Présentation du cas
Description
• Patient de 52  ans originaire d'Haïti, vivant en France depuis 27  ans. Traumatisme modéré du
membre supérieur gauche (chute sur la paume des mains à faible cinétique). Pas de douleur
immédiate mais plusieurs heures plus tard impotence fonctionnelle marquée. Examen clinique :
douleur modérée à la mobilisation active et passive, limitation en abduction, rotation externe
conservée. Pas de déficit sensitivo-moteur. Réflexes ostéotendineux présents symétriques. Pas de
syndrome pyramidal.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 13.1) ? Quel est votre diagnostic ?

59

Figure 13.1 Radiographie épaule gauche de face (a), profil de Lamy (b).

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Cas clinique 13. Interprétation

Interprétation
• La radiographie montre une arthropathie gléno-humérale destructice avec ostéolyse et frag-
mentation osseuse de la glène et dans une moindre mesure de la tête humérale. Nombreux
débris osseux intra-articulaires. Les radiographies comparatives montrent des lésions similaires
(figure 13.2 et figure 13.3).
• Le caractère peu douloureux et l'absence d'anomalies biologiques sont en faveur d'une arthro-
pathie neurogène. Une exploration de la moelle cervicale a été réalisée à la recherche d'une
syringomyélie, une des principales étiologies d'arthropathie neurogène.

60

a b
Figure 13.2 Radiographie épaule droite de face (a), radiographie épaule droite de profil (b) montrant une destruction
articulaire gléno-humérale controlatérale similaire.

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Cas clinique 13. Interprétation

61

a c

b
Figure 13.3 IRM du rachis cervical en coupe sagittale (a) et axiale en pondération T2 (b) montrant un hypersignal intra
médullaire de la substance grise du rachis cervico-thoracique avec aspect caractéristique en œil-de-serpent ou de hibou
(flèches). La prédominance de l'atteinte antérieure et l'absence d'anomalie de la charnière cervico-occipitale sont en
faveur d'un infarctus médullaire étendu. (c) EOS corps entier de face : arthropathie bilatérale des épaules isolée.

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Cas clinique 13. Interprétation

Diagnostic
• Arthropathie neurogène de l'épaule sur infarctus médullaire.

Commentaires
• Le diabète est le premier pourvoyeur d'ostéoarthropathies neurogènes. Il s'agit d'arthro­pathies
destructrices dont on peut distinguer deux formes : la forme hypertrophique, la plus fréquente
au genou et au pied, et la forme atrophique à l'épaule, au coude, à la hanche, à la main et au
pied. Le caractère indolore ou peu douloureux malgré une impotence fonctionnelle majeure est
évocateur. Il s'y associe progressivement une hyperlaxité avec des sensations de ressauts et de
craquements. Les radiographies sont le plus souvent assez spécifiques (tableau 13.1).
• Les étiologies les plus fréquentes des arthropathies neurogènes sont le diabète, la syringomyélie,
les traumatismes cérébraux et médullaires, la lèpre et le tabès. En cas d'une attente isolée de(s)
l'épaule(s) une syringomyélie est retrouvée dans 75 % des cas sur une IRM médullaire. D'autres
pathologies médullaires plus rares peuvent être retrouvées :
• syringomyélie,
• traumatisme médullaire,
• compression moelle cervicale,
• dysraphie,
• tumeur médullaire ou de la queue de cheval,
• neurofibromatose,
• sclérose en plaques,
• malformations vasculaires,
62 • myélite postradique,
• médullopathie carentielle,
• myélite transverse,
• arachnoïdite.
• L'ischémie médullaire n'est pas une étiologie classique d'arthropathie neurogène. L'infarctus
médullaire est plus fréquent dans le territoire spinal antérieur, territoire de l'artère d'Adamkievicz.
Le plus souvent, il y a un début brutal, ou alors crescendo rapide dont résulte une paraplégie
flasque. L'infarctus peut être total ou bien partiel, le plus souvent central (territoire des artères
sulco-commissurales) de la spinale antérieure. Il en résulte un aspect caractéristique en œil-de-
serpent ou de hibou en IRM sur les coupes axiales.

Tableau 13.1 Signes radiographiques d'une arthropathie neurogène


Ostéolyse Majeure (FA) avec amputation en coin des épiphyses
Ostéocondensation En parallèle de l'ostéolyse
Interligne articulaire Pincement précoce (FA) ou tardif (FH)
Fragmentation osseuse Majeure (FH) pouvant s'étendre à la métaphyse
Ostéophytose Exubérante avec hypertrophie épiphysaire (FH) ou modérée (FA)
Cupulisation surface articulaire Présente (FH et FA)
Ostéochodromatose synoviale secondaire Modérée (FA) ou importante (FH)
FA : forme atrophique ; FH : forme hypertrophique.

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Cas clinique 13. Interprétation

Pour aller plus loin


Masson  C, Leys  D, Meder  JF, et  al. Infarctus médullaires EMC. Ischémie médullaire J Neuroradiol 2004 ; 31  :
35–46.
Zang Z, Wang H Is. the "snake-eye" MRI sign correlated to anterior spinal artery occlusion on CT angiography in
cervical spondylotic myelopathy and amyotrophy ? Eur. Spine J 2014 ; 23(7) : 1541–7.
Mallio  CA, Tombini  M, Errante  Y, et  al. Progressive post-traumatic myelopathy presenting with magnetic
­resonance imaging snake-eye appearance. Spine J 2013 ; 13(7) : 830.
Mizuno  J, Nakagawa  H, Inoue  T, et  al. Clinicopathological study of "snake-eye appearance" in compressive
myelopathy of the cervical spinal cord. J Neurosurg 2003 ; 99(2Suppl) : 162–8.

63

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Cas clinique 14

Présentation du cas
Description
• Femme de 18 ans. Douleurs mécaniques de l'épaule droite. Pas de contexte traumatique.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 14.1) ? Quel est votre diagnostic ?

65

a b

c d

e f
Figure 14.1 Radiographie de l'épaule de face (a). IRM Coupe coronale T2 FS (b) et T1 (c) et axiale T2 FS (d).
Arthroscanner coupe axiale (e) et reconstruction coronale (f).

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Cas clinique 14. Interprétation

Interprétation
• La radiographie de l'épaule de face montre un aspect aplani de la tête humérale, un élargissement
de l'interligne glénohuméral par une mauvaise visibilité de la moitié supérieure de la glène et un
col scapulaire court (figure 14.2a).
• L'IRM montre une perte de la concavité inférieure de la glène (figure 14.2b) et un élargissement
de l'interligne articulaire inférieur (figure 14.2c). Hypoplasie postérieure de la glène associée à une
hypertrophie compensatrice du labrum glénoïdien postérieur (figure 14.2d). Il n'y a pas d'épan-
chement articulaire ni de lésion tendineuse de la coiffe des rotateurs.
• L'arthroscanner met en évidence un aspect tronqué de la partie postérieure de la glène en « J »
avec une nette rétroversion mesurée à 28° (rétroversion normale < 15°) et une subluxation posté-
rieure de la tête humérale (figure 14.2e). La coupe coronale montre l'importante inclinaison de la
glène dans ce plan en raison de son hypoplasie inférieure (figure 14.2f).

66
a b

c d

28º

e f
Figure 14.2 (a) Tête humérale aplanie, mauvaise visibilité de la moitié supérieure de la glène et un col scapulaire
court. IRM Coupe coronale T2 FS (b) et T1. (c) Perte de la concavité inférieure de la glène avec élargissement
de l'interligne (flèche). Coupe axiale T2 FS. (d) Hypoplasie postérieure de la glène et hypertrophie compensatrice
du labrum glénoïdien postérieur (flèche). Arthroscanner coupe axiale. (e) Subluxation postérieure de la tête
humérale et augmentation de la rétroversion de la glène mesurée à 28°. Reconstruction coronale. (f) Inclinaison
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frontale de la glène due à son hypoplasie inférieure.
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Cas clinique 14. Interprétation

Commentaires
• La dysplasie glénoïdienne est comporte une hypoplasie osseuse de la partie postérieure et infé-
rieure de la glène et du col de la scapula. Elle est due à un défaut d'ossification du noyau glénoï-
dal inférieur. Son incidence serait de 19 à 35 %. Elle est classiquement bilatérale et symétrique,
parfois associée à une hypoplasie de la tête humérale (aspect aplati), une hypertrophie de la
coracoïde et de l'acromion.
• Les dysplasies de la glène sont des anomalies morphologiques parfois primitives ou associées à
d'autres syndromes, dont les mucopolysaccharidoses et des dysplasies squelettiques. La décou-
verte peut être fortuite sur des radiographies si la dysplasie est asymptomatique (tableau 14.1 et
tableau 14.2, figure 14.3). En cas de mauvaise tolérance clinique, les symptômes sont la limitation des
amplitudes articulaires et des douleurs. La dysplasie est accompagnée d'une instabilité postérieure
ou multidirectionnelle de la tête humérale avec une fréquence élevée de lésions labrales posté-
rieures (subluxation postérieure de la tête sur un labrum postérieur souvent hypertrophique). Il
s'agit d'un potentiel facteur favorisant d'omarthrose.
• Le traitement est conservateur avec renforcement de la coiffe des rotateurs et du deltoïde avec
une bonne efficacité. En cas d'échec pour les patients symptomatiques, la technique recomman-
dée est une prothèse anatomique, avec parfois difficulté de mise en place par le faible capital
osseux.

67

Figure 14.3 Radiographie de l'épaule gauche controlatérale montrant les mêmes anomalies morphologiques.

Tableau 14.1 Anomalies radiographiques de la dysplasie glénoïdienne


Radiographies Anomalies bilatérales et symétriques
Interligne glénohuméral Élargi partie inférieure
Glène Contours irréguliers
Perte concavité
Col scapula Court
Coracoïde Hypertrophie
Acromion et clavicule Élargis et en crochet
Tête humérale Aplatissement
Labrum postérieur Hyperplasique
Fissure

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Cas clinique 14. Interprétation

Tableau 14.2 Anomalies TDM et IRM de la dysplasie glénoïdienne


Scanner et IRM Anomalies
Interligne glénohuméral Élargi partie inférieure
Glène Perte concavité postéroinférieure
Déformation en J ou en delta
Augmentation de l'inclinaison dans le plan frontal
et de la rétroversion à la partie inférieure sur les coupes
axiales
Cartilage longtemps intact
Omarthrose tardive
Labrum glénoïdal Compensation hyperplasique labrum postérieur
Exposé aux fissures et au kyste paralabral
Tête humérale Subluxation postérieure
Tendon infraépineux Rupture possible par augmentation des contraintes

Pour aller plus loin


Vuillemin V, et al. L'épaule, du classique à l'inédit. SIMS OPUS XLIII. Congrès thématique de la Société d'imagerie
musculo-squelettique. In : Sauramps Médical ; 2016.
Manns  RA, Davies  AM. Glenoid hypoplasia  : Assessment by computed tomographic arthrography. Clinical
Radiology 1991 ; 43 : 316–20.
68 Wirth MA, Lyons FR, Rockwood Jr CA. Hypoplasia of the glenoid. A review of sixteen patients. J Bone Joint Surg
Am 1993 ; 75(8) : 1175–84.
Harper KW, et al. Glenoid dysplasia incidence and association with posterior labral tear as evaluated on MRI.
Am J Roentgenol 2005 ; 184(3) : 984–8.
Gouaze A, et al. On the orientation of the scapula and its glenoid cavity. Arch Anat Pathol 1962 ; 10 : 175–81.
Churchill RS, et al. Glenoid size, inclination and version : an anatomic study. J Shoulder Elbow Surg 2001 ; 10 :
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Mallon WJ, et al. Radiographic and geometric anatomy of the scapula. Clin Orthop 1992 ; 277 : 142–54.

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Cas clinique 15

Présentation du cas
Description
• Homme de 55 ans. Tuméfaction douloureuse de la clavicule droite d'évolution rapide. Antécédent
de neuroblastome chez son fils décédé.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 15.1) ? Quel est votre diagnostic ?

a b
69

c d

e f

g
Figure 15.1 Coupes IRM coronales (a–b), axiale (c) et sagittale (d) en pondération T2 FS (d), axiale T1 avant (e)
et après injection de gadolinium (f). Coupe axiale TDM (g).

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Cas clinique 15. Interprétation

Interprétation
• L'IRM montre un syndrome de masse nodulaire de 40  mm dans le muscle grand pectoral
droit, infraclaviculaire médial. Le signal n'est pas spécifique (faible en T1 et intense en T2).
Le rehaussement est homogène et intense. Les limites lésionnelles sont floues avec un aspect
« étoilé » infiltrant le muscle grand pectoral (figure 15.2d). Certains prolongements en pointe
donnent le fascia tail sign (figure  15.2d, f). La masse est responsable d'une érosion de la
corticale inférieure de la clavicule associée à un discret œdème osseux (figure  15.2b–c, g).
Absence de flux vasculaire visible en intra ou périlésionnel. Absence de calcification sur la
coupe scanographique en regard de l'érosion claviculaire. Énostose claviculaire postérieure de
découverte fortuite (figure 15.2g).

a b

70

c d

e f

g
Figure 15.2 Coupes IRM coronales (a–b), axiale (c) et sagittale (d) en pondération T2 FS (d), axiale T1 avant (e)
et après injection de gadolinium (f) : masse nodulaire d'aspect étoilée du muscle grand pectoral (flèches, d) avec
des prolongements en pointe (fascia tail sign). Encoche claviculaire (flèche, c, d) (têtes de flèche, d, f). (g) Coupe axiale
TDM : encoche osseuse (flèche) et énostose claviculaire (tête de flèche).

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Cas clinique 15. Interprétation

Diagnostic
• Fasciite nodulaire.

Commentaires
• C'est une tumeur bénigne des tissus mous rapidement progressive. Il s'agit d'une prolifération
bénigne de fibroblastes et de myofibroblastes d'aspect pseudo-sarcomateux. Sa topographie pré-
férentielle est le membre supérieur dans la moitié des cas, puis le tronc, la région cervicofaciale
et dans une moindre mesure le membre inférieur. Son étiopathogénie n'est pas connue mais le
caractère résolutif spontané possible fait rechercher une origine traumatique, retrouvée cepen-
dant dans moins de 15 % des cas. Le pic de fréquence se situe entre 20 et 40 ans et elle est
plus rare chez les enfants. La fasciite nodulaire est volontiers douloureuse et est le plus souvent
superficielle de siège sous-cutané, attachée à un fascia (tableau 15.1).
• Dans ses formes profondes, la fasciite nodulaire peut faire évoquer une tumeur maligne, mais il
existe une « atmosphère inflammatoire loco-régionale » inhabituelle avec œdème osseux et mus-
culaire. L'étude génétique peut aider au diagnostic en cas de prolifération pseudo sarcomateuse.
Son traitement repose sur l'exérèse chirurgicale avec un risque de récidive en cas d'exérèse incom-
plète pendant la phase active.

Tableau 15.1 Signes devant faire évoquer une fasciite nodulaire


Clinique Nodule sous-cutané 3 à 4 cm ferme et douloureux chez un adulte jeune.
Croissance rapide en quelques semaines.
Disparition spontanée possible.
Échographie Siège sous-cutané au contact du fascia profond ++.
Plus rarement profond intra ou intermusculaire. 71

Radiographies/TDM Minéralisation rare (fasciite ossifiante).


Érosion osseuse possible selon localisation.
IRM Contours irréguliers étoilés.
Signal non spécifique en dehors de l'aspect en « cible inversée » si kyste central.
Prolongement le long des fascia (fascia tail sign).
Œdème périphérique modéré le plus souvent.
Génétique Gène de fusion MYH9-USP6 retrouvé par FISH dans 90 % des cas.

Pour aller plus loin


Shin C, et al. USP6 gene rearrangement in nodular fasciitis and histological mimics. Histopathology 2016 ; 69(5) :
784–91.
Coyle J, et al. MRI characteristics of nodular fasciitis of the musculoskeletal system. Skeletal Radiol 2013 ; 42 :
975–82.
Le Corroller T, et al. Nodular fasciitis with cortical involvement. Joint Bone Spine 2009 ; 76 : 101–3.

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Cas clinique 16

Présentation du cas
Description
• Jeune homme de 28 ans présentant des douleurs de l'épaule droite d'horaire mixte depuis plu-
sieurs mois. Inefficacité d'une infiltration de la bourse sous-acromiale sans contrôle radiologique.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 16.1) ? Quel est votre diagnostic ?

73

a b c

d e f
Figure 16.1 Radio de l'épaule droite de face (a). Scanner coupes frontale (b), axiale (c), sagittale (d). IRM coupes
axiale T1 (e) et T2 DIXON water (f).

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ostéoarticulaire
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Cas clinique 16. Interprétation

Interprétation
• La radiographie montre une lésion ostéogénique centrée sur la métaphyse à extension épiphysaire
et diaphysaire supérieure de l'humérus avec ostéocondensation médullaire et extension circonfé-
rentielle dans les parties molles. La minéralisation est plus ou moins dense en faveur d'un os peu
mature (figure 16.2a). Des nodules minéralisés sont visibles en projection de la région axillaire.
• Le scanner confirme les données de la radiographie et montre mieux l'extension diaphysaire et
sa limite inférieure (figure 16.2b). Les nodules denses de la région axillaire sont des adénopathies
ossifiées (figure 16.2b–d).
• L'IRM montre l'infiltration de la médullaire osseuse avec disparition du signal médullaire graisseux.
La composante ostéogénique présente une absence de signal en T1 et T2. Des nodules intrasyno-
viaux postérieurs font suspecter un envahissement articulaire (figure 16.2f).

74 a b c

d e f
Figure 16.2 Radio de l'épaule droite de face. (a) : lésion métaphyso épiphysaire ostéogénique présentant un os peu
mature (flèche). Nodules minéralisés de la région axillaire (têtes de flèche). Scanner coupes frontale (b), axiale (c),
sagittale (d) : extension diaphysaire minéralisée (flèche) et adénopathies axillaires ossifiées (têtes de flèche). IRM
coupes axiale T1 (e) et T2 DIXON water (f) : envahissement médullaire minéralisé de bas signal T1 et T2. Nodules
tumoraux intrasynoviaux postérieurs (flèches) en faveur d'un envahissement articulaire.

Diagnostic
• Ostéosarcome conventionnel de haut grade ostéoblastique avec envahissement articulaire.

Commentaires
• L'ostéosarcome primitif est une tumeur qui présente la caractéristique de produire de l'os. Il com-
porte des proportions variables de contingents ostéoblastique, chondroblastique, fusiformes ou
encore indifférencié. La forme la plus habituelle est l'ostéosarcome ostéoblastique dans 8 cas sur

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Cas clinique 16. Interprétation

10 environ. Il existe des variantes télangiectasiques ou secondaires. Les ostéosarcomes primitifs


prédominent nettement en intramédullaire (formes de haut grade). Les formes de surface sont
de grade intermédiaire (sauf si dédifférenciés). Il s'agit de la tumeur osseuse primitive la plus
fréquente après le myélome. L'âge de prédilection est entre 10 à 25 ans. Il existe un deuxième pic
après 60 ans, mais il s'agit souvent de formes secondaires. Le diagnostic se fait lors de l'apparition
de douleurs.
• Dans environ ¾ des cas, il touche le genou (fémur distal/tibia proximal) et l'extrémité proximale
de la tête humérale. C'est une tumeur métaphysaire qui peut progresser vers la diaphyse ou
l'épiphyse. Les radiographies sont très évocatrices du diagnostic devant une lésion centro­
médullaire excentrée le plus souvent ostéoformatrice (70 % des cas) avec une condensation de
la métaphyse osseuse. L'ostéocondensation est d'autant plus importante et de contours nets
que l'os néoformé est mature. Une extension périphérique avec des appositions périostées en
feu d'herbe est classique. Le scanner précise mieux les caractéristiques de cette ostéogénèse.
Des plages d'ostéolyse sont possibles en cas de dédifférenciation ou de composante télan-
giectasique (55 % des cas). L'ostéolyse est agressive (Lodwick 2 ou 3) et s'accompagne d'une
réaction périostée.
• L'IRM fait le bilan d'extension locorégional en mesurant l'extension tumorale diaphysaire et
des parties molles par rapport à des repères anatomiques. La totalité de l'os long doit être
explorée à la recherche d'une skip métasatase ainsi que l'os adjacent à l'articulation de voisi-
nage (extension transphysaire). Un envahissement vasculonerveux ou articulaire est possible
comme dans le cas présenté avec des nodules tumoraux intrasynoviaux. Le signal tumoral
n'est pas spécifique mais peut révéler des niveaux liquide-liquide dans les formes télangiec-
tasiques. Dans les formes très minéralisées comme notre cas le signal est hypo-intense sur
toutes les pondérations.
• Le scanner thoracique d'extension pourra révéler des métastases ganglionnaires ou pulmonaires
ossifiées caractéristiques (figure 16.3). La scintigraphie osseuse est également intégrée au bilan 75
d'extension.

a b

c d
Figure 16.3 Scanner thoracique en coupe axiale filtre mou montrant des adénopathies médiastinales et axillaires
ossifiées (têtes de flèche, 3a, b). Scanner thoracique en coupe axiale filtre dur montrant des nodules pulmonaires
ossifiés (flèches, 3d, e).

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Cas clinique 16. Interprétation

Pour aller plus loin


Jaffe N, Puri A, Gelderblom H. Osteosarcoma : evolution of treatment paradigms. Sarcoma 2013 ; 203531.
Mirabello L, Troisi RJ, Savage SA. Osteosarcoma incidence and survival rates from 1973 to 2004 : data from the
Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. Cancer 2009 ; 115(7) : 1531–43. 1.
Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn P, et al. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. 4th ed.
World Health Organization. Geneva : WHO Press ; 2013.
Garner HW, Kransdorf MJ, Peterson JJ. Posttherapy imaging of musculoskeletal neoplasms. Radiol Clin North
Am 2011 ; 49(6) : 1307–23.

76

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Cas clinique 17

Présentation du cas
Description
• Homme de 45  ans originaire de Centrafrique, en France depuis 15  ans. Tuméfaction du creux
axillaire gauche connue depuis 5  ans d'augmentation progressive. Douleurs intermittentes.
Actuellement taille stable mais douleurs importantes. À l'examen, la masse est mobile. Absence
de signes neurologiques : pas de signe de Tinel ni de paresthésie.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 17.1) ? Quel est votre diagnostic ?

77

a b

c d e
Figure 17.1 Scanner en coupes axiale (a), coronale (b) et sagittale (c). IRM coupes axiale T1 (d) et STIR (e).

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ostéoarticulaire
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Cas clinique 17. Interprétation

Interprétation
• Le scanner met en évidence une masse lobulée du creux axillaire gauche à proximité du plexus
brachial gauche de 5 cm environ (figure 17.2a–c). Les limites sont nettes. Il existe un centre hydo-
dense et une paroi périphérique charnue irrégulière et épaisse. Absence de calcification. L'IRM
montre quelques niveaux liquide-liquide avec un signal hématique (hyper intense en pondération T1)
(figure 17.2d–e).

a b

78

c d e
Figure 17.2 Scanner en coupes axiale (a), coronale (b) et sagittale (c) : masse lobulée du creux axillaire gauche à
centre hypodense (flèches). IRM coupes axiale T1 (d) et STIR (e) : petit contingent hématique avec niveau liquide
liquide (flèches).

Diagnostic
• Pilomatricome.

Commentaires
• Le pilomatricome (épithélioma momifié de Malherbe) est une tumeur cutanée annexielle bénigne
et rare (tableau 17.1). La lésion se développe à partir des cellules de la matrice pilaire. Il est fré-
quent dans les deux premières décades et particulièrement dans la région de la tête et du cou.
C'est la plus fréquente des tumeurs du follicule pileux rencontrée le plus souvent chez l'enfant. Il
existe une prédominance féminine (sexe-ratio ⅔). Le plus souvent, c'est un nodule unique sous-
cutanée de consistance dure indolore, mobile par rapport au plan profond et adhérant à une
peau normale en regard, parfois de coloration bleutée. Dans sa forme typique, aucune imagerie

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Cas clinique 17. Interprétation

Tableau 17.1 Signes évocateurs d'un pilomatricome


Typique Atypique
Localisation Superficielle sous-cutanée/tête et cou Profonde
Taille Moins de 3 cm Géant
Nombre Unique Multiples dans 2 % à 3,5 % (association avec
dystrophie musculaire myotonique, syndrome
de Gardner, dysostose crânienne)
Calcifications Dans 80 % des cas +++ Absente dans 20 % des cas
Échographie Hyperéchogène Hétérogène dans formes géantes
Atténuation des calcifications
IRM Signal homogène intermédiaire en T1, bas à Signal hétérogène dans formes géantes
intermédiaire en T2, pas de prise de contraste

n'est nécessaire pour confirmer le diagnostic. La mise en tension de la peau met en évidence la
surface irrégulière de la masse donnant le « signe de la tente ». L'imagerie est indiquée en cas de
forme douloureuse et atypique de par sa taille ou sa localisation. Une calcification est présente
dans 80 % des cas et est révélée sur les radiographies et plutôt l'échographie chez les enfants.
Habituellement il mesure moins de 3 cm, mais des formes géantes ont été publiées.
• Les principaux diagnostics différentiels sont le kyste sébacé, le kyste épidermoïde, l'hématome
calcifié et un granulome à corps étranger.
• Le pronostic est bon sans récidive après exérèse complète. La transformation cancéreuse (carci-
nome) est controversée mais il existe une forme maligne. Aucune forme anévrismalisée n'a été
rapportée à notre connaissance.
79

Pour aller plus loin


Khandeparkar SG, Joshi AR, Ail D, et al. Giant Pilomatricoma of the arm : A diagnostic challenge for cytopatho-
logist. Int J Trichology 2016 ; 8(1) : 43–5.
Grohs  RL, Mesbah Ardakani  N, Harvey  NT, et  al. Giant proliferating pilomatricoma ; report of a rare entity.
Australas J Dermatol 2017 ; 58(3) : 91–3.

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Cas clinique 18

Présentation du cas
Description
• Femme de 27 ans se plaignant d'une douleur sternale gauche d'horaire mixte à prédominance
inflammatoire.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 18.1) ? Quel est votre diagnostic ?

81

a b c

d e f
Figure 18.1 Scanner du sternum avec reconstructions coronale (a), sagittale (b) et axiale (c). IRM coupes coronales T1
(d) et T2FS (e), axiale T2 FS (f).

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ostéoarticulaire
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Cas clinique 18. Interprétation

Interprétation
• L'interprétation du sternum et des articulations manubriosternales sur les radiographies est dif-
ficile et il ne faut pas hésiter à recourir au scanner pour analyser cette région anatomique. Les
coupes TDM montrent une arthropathie érosive manubriosternale gauche (figure 18.2a) et une
ostéite étendue au sternum avec une ostéocondensation et une hypertrophie (figure  18.2b).
Condensation et érosion de l'extrémité claviculaire droite (figure 18.2a, c). L'IRM montre une infil-
tration inflammatoire chronique de la médullaire osseuse du sternum à la fois graisseux en T1 et
œdémateux en T2 (figure 18.2e, d). Synovite de l'articulation manubriosternale gauche rehaussée
après injection de gadolinium (figure 18.2f).

a b c

82

d e f
Figure 18.2 Scanner du sternum avec reconstructions coronale (a), sagittale (b) et axiale (c) : arthropathie érosive
manubriosternale gauche (flèche, 2a) et une ostéite sternale avec ostéocondensation et hypertrophie (flèches, 2b, c).
Érosion de la tête claviculaire droite avec ostéocondensation (tête de flèche, 2a). IRM coupes coronales T1 (d) et
T2FS (e), axiale T1FS après injection de gadolinium (f) : inflammation chronique médullaire sternale hypergraisseuse
(flèche, 2d) et œdémateuse (flèches, 2e). Synovite mabubriosternale gauche (flèche, 2f).

• Cette ostéoarthrite manubriosternale chronique doit faire discuter une ostéoarthrite septique,
une atteinte rhumatismale psoriasique, microcristalline (goutte) ou un SAPHO. Le diagnostic de
SAPHO est un diagnostic d'élimination et il faut rechercher des atteintes cutanées palmoplantaires
ainsi que d'autres localisations, en particulier au niveau du bassin chez ce patient (figure 18.3).
• L'IRM et le scanner (figure 18.5) révèlent une ostéite iliaque droite sans sacro-iliite associée. En
IRM, le versant sacré est normal ainsi que l'interligne articulaire alors que l'os iliaque présente
une hypertrophie avec des plages de bas signal en T1 (figure 18.4b, d) et de signal élevé en T2FS
(figure 18.4a, c). Infiltration œdémateuse des tissus mous adjacents à l'os iliaque (figure 18.4a, c).

Diagnostic
• SAPHO : acronyme de Synovite Acné Pustulose palmoplantaire Hyperostose et Ostéite.

Commentaires
• La prévalence du SAPHO est estimée à 1/10 000 cas. La maladie touche plutôt l'adulte entre 30–50 ans
avec une légère prédominance féminine. Il existe des formes familiales et l'association avec le gène
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Cas clinique 18. Interprétation

Figure 18.3 Faces plantaires pied droit (a) et pied gauche (b), face palmaire main gauche (c) et main droite (d) : 83
pustulose palmoplantaire.

a b

c d
Figure 18.4 IRM des articulations sacroiliaques. Coupes coronale T2 FS (a), T1 (b) et axiales T2 FS (c) et T1 (d) :
ostéite iliaque droite avec hypertrophie osseuse et œdème médullaire (flèches, 2a–d). Infiltration œdémateuse des
parties molles (têtes de flèche, 2a, c).

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Cas clinique 18. Interprétation

a b

c d
Figure 18.5 Scanner avec reconstructions coronale (a, b), sagittale (c) et axiale (d) : aspect d'ostéite chronique avec une
ostéocondensation à limites floues, une hypertrophie osseuse avec réaction périostée et des érosions sous corticales.
84 HLA B27 est de l'ordre de 15 %. L'anatomopathologie consiste en une ostéite non spécifique asep-
tique. La physiopathologie est mal connue. Une origine infectieuse à propionibecterium acnes, germe
anaérobie saprophyte de la peau, est évoquée mais les prélèvements osseux sont souvent négatifs.
• Seulement 70 % des patients ont une forme complète de SAPHO alors que les autres présentent
des atteintes moins importantes avec parfois seulement des atteintes cutanées ou osseuses.
L'atteinte cutanée est présente dans la moitié des cas, sous la forme d'une pustulose palmoplan-
taire ou d'une acné sévère, et plus rarement d'un psoriasis, d'un syndrome de Sweet ou d'un
pyoderma gangrenosum. Elle est parfois confondue avec de l'eczéma. Il peut y avoir un délai
important entre les manifestations cutanées et osseuses (jusqu'à dix ans). La pierre angulaire à
l'imagerie reste l'ostéite comportant la triade : condensation, hypertrophie osseuse et érosions.
L'atteinte osseuse la plus fréquente est celle de la paroi thoracique antérieure puis le rachis, le
bassin, les os longs et la mandibule (tableau 18.1).

Tableau 18.1 Anomalies osseuses et articulaires du SAPHO


Localisation Manubriosternoclaviculaire ++
 Rachis
Bassin
Os long
Mandibule
Ostéite Ostéocondensation ++
 Hyperostose +++
 Apposition périostée et efflorescence osseuse
Arthrite érosive Sternoclaviculaires, manubriosternales, spondylites
(ankylose) Sacro-iliite unilatérale
Enthésopathies ossifiantes Costoclaviculaires
Bassin
Parasyndesmophytes
Parties molles Tuméfaction inflammatoire volumineuse possible
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Cas clinique 18. Interprétation

• La scintigraphie osseuse ou l'IRM du corps entier permet de rechercher des lésions multifocales,
dont certaines asymptomatiques. La fixation manubriosternale en scintigraphie est décrite classi-
quement en tête de taureau.
• Le SAPHO de l'enfant s'appelle ostéomyélite récurrente multifocale aseptique. Elle est souvent
bilatérale et symétrique, centrée sur le cartilage de conjugaison, avec périostite réactionnelle et
une hypertrophie osseuse inconstante. Les os longs des membres inférieurs et la clavicule sont les
plus atteints.

Pour aller plus loin


Laredo  J-D, Petrover  D, Wybier  M, et  al. Imagerie rhumatologique et orthopédique  : affections générales.
In : Sauramps Médical ; 2013.
Hayem  G. Manifestations ostéo-articulaires des purstuloses, acnés et syndrome apparentés. Encyc Méd Chir
2003. Appareil locomoteur[14-241-A-10].
Sweeney  SA, Kumar  VA, Tayar  J, et  al. Case 181  : synovitis acne pustulosis hyperostosis osteitis (SAPHO)
­syndrome. Radiology 2012 ; 263(2) : 613–7.
Wipff J, Adamsbaum C, Kahan A, et al. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis. J Bone Spine 2011 ; 78(6) :
555–60.

85

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Cas clinique 19

Présentation du cas
Description
• Patiente de 65 ans. Douleurs chroniques scapulaires gauches.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 19.1) ? Quel est le diagnostic ?

87

c
Figure 19.1 IRM en coupe axiale T1 (a), T2FS (b) et T1FS après injection (c).

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ostéoarticulaire
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Cas clinique 19. Interprétation

Interprétation
• L'IRM met en évidence une lésion d'architecture striée, située entre le muscle dentelé antérieur et
le muscle grand dorsal gauche, de signal hétérogène comportant une alternance de portions de
signal fibreux (bas signal T1 et T2 et faiblement rehaussé) et de signal graisseux (signal intense en
T1 et supprimé en FAT SAT), sans capsule visible en périphérie (figure 19.2).

88

c
Figure 19.2 IRM en coupe axiale T1 (a), T2FS (b) et T1FS après injection (c) : aspect strié caractéristique alternant
des lamelles de tissu fibreux de bas signal et des lamelles de graisse (flèche).

Diagnostic
• Élastofibrome.

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Cas clinique 19. Interprétation

Commentaires
• L'élastofibrome est une pseudo-tumeur des tissus mous, affectant généralement des patients
de plus de 60 ans, avec une prédominance féminine.
• La localisation de la lésion est caractéristique dans 95 % des cas, celle-ci se situant en avant de la
pointe de la scapula, entre le muscle dentelé antérieur et le muscle grand dorsal, dans une zone
de friction entre la scapula et la cage thoracique. La lésion peut être bilatérale dans 60 % des cas.
• La lésion peut être asymptomatique (50 % des cas) ou entraîner des douleurs, ou des sensations
de ressaut de la scapula.
• L'examen clinique et l'aspect en imagerie (IRM ou scanner) de masse d'architecture striée fibreuse
et graisseuse et la localisation caractéristique permettent de poser le diagnostic. Un faible rehaus-
sement en scanner ou IRM de la partie fibreuse et un hyper-métabolisme en TEP-scanner au
­18F-FDG peuvent être visualisés.
• Le diagnostic différentiel inclut un sarcome des parties molles (notamment un liposarcome), une
lésion fibreuse (desmoide, fibrome), un hématome ou une involution graisseuse musculaire.
• Un traitement chirurgical peut être proposé selon les symptômes. Les récidives sont exception-
nelles et aucun cas de transformation maligne n'a été rapporté.

Pour aller plus loin


Malghem J, Baudrez V, Lecouvet F, et al. Imaging study findings in elastofibroma dorsi. Joint Bone Spine 2004 ;
71(6) : 536–41.
Onishi Y, Kitajima K, Senda M, et al. FDG-PET/CT imaging of elastofibroma dorsi. Skeletal Radiol 2011 ; 40(7) :
849–53.
Naylor MF, Nascimento AG, Sherrick AD, et al. Elastofibroma dorsi : radiologic findings in 12 patients. AJR Am 89
J Roentgenol 1996 ; 167(3) : 683–7.

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Cas clinique 20

Présentation du cas
Description
• Patient de 72 ans se plaignant de douleurs et de faiblesse de l'épaule gauche.

Question
• Quel est le diagnostic (figure 20.1) ?

91

a b

c d
Figure 20.1 IRM de l'épaule gauche en coupe sagittale T1 (a), coronale T2FS (b), axiale T2FS (c) et coupe axiale
échographie postérieure de l'articulation glénohumérale (d).

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Cas clinique 20. Interprétation

Interprétation
• Le bilan d'imagerie met en évidence une amyotrophie quasi-complète avec involution graisseuse
des muscles supra-épineux et infra-épineux, sans rupture des tendons de la coiffe. Les muscles
petit rond et sous-scapulaire sont de trophicité normale (figure 20.2a).
• Formation kystique du plancher de la fosse supra-épineuse et de l'échancrure spinoglénoidienne
sur le trajet du nerf supra-scapulaire (figure  20.2b–d). On note une chondropathie glénoidale
postérieure (figure 20.2c).

92

a b

c d
Figure 20.2 IRM de l'épaule gauche en coupe sagittale T1 (a) : amyotrophie (têtes de flèche). Coupes coronale T2FS (b)
et axiale T2FS (c) : absence de rupture des tendons de la coiffe. Chondropathie postérieure glénoïdienne (tête de flèche).
Coupe axiale échographie postérieure de l'articulation glénohumérale (d) : formation kystique paralabrale (flèches).

Diagnostic
• Amyotrophie de dénervation du supra-épineux et de l'infra-épineux, secondaire à la compres-
sion du nerf supra-scapulaire par un kyste paralabral postérieur (probablement partiellement
régressif).

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Cas clinique 20. Interprétation

Commentaires
• Le nerf supra-scapulaire est un nerf mixte sensitif et moteur, originaire du plexus brachial (racines
C5, C6 +/– C4). Il chemine en profondeur du muscle trapèze avant d'entrer dans la fosse supra-
épineuse via l'échancrure supra-scapulaire où il innerve le muscle supra-épineux, puis chemine
autour de l'épine de la scapula et entre dans l'échancrure spino-glénoidienne puis dans la fosse
infra-épineuse où il assure l'innervation motrice du muscle infra-épineux.
• La compression du nerf supra-scapulaire est un syndrome canalaire relativement peu fréquent.
L'anatomie du nerf supra-scapulaire, cheminant au sein de tunnels ostéo-fibreux étroits le rend
susceptible d'être comprimé, y compris par des structures de petit volume.
• Les symptômes sont aspécifiques (douleurs et faiblesse musculaire chronique). L'EMG peut mettre
en évidence une dysfonction du nerf supra-scapulaire, sans localisation précise de l'atteinte.
L'imagerie en coupe (échographie et/ou IRM) met en évidence des signes de dénervation muscu-
laire et des signes éventuels de compression du nerf supra-scapulaire (tableau 20.1).
• En l'absence de compression évidente du nerf supra-scapulaire par un kyste glénoïdal postérieur,
il faut discuter d'autres étiologies (tableau 20.2).
• Le traitement dépend de la durée des symptômes, de la localisation de la compression et de la nature
de l'anomalie causale. Un arrêt des activités sportives traumatiques (volley-ball, baseball) peut entraîner
une amélioration spontanée. Le traitement chirurgical peut consister en une excision du ligament scapu-
laire transverse supérieur en cas de compression dans l'échancrure supra-scapulaire, et une excision du
ligament scapulaire transverse inférieur en cas de compression dans l'échancrure spino-­glénoidienne.
Enfin, le caractère récidivant des symptômes doit faire rechercher une lésion capsulo-labrale se compli-
quant d'un kyste de l'échancrure spino-glénoidienne, et pouvant être traitée par arthroscopie.

Tableau 20.1 Signes écho et IRM de dénervation dans le territoire du nerf supra-scapulaire 93


Dénervation musculaire Hyperéchogène/atrophique
Œdème diffus phase aiguë/subaiguë
Involution graisseuse phase tardive
Tendons de la coiffe des rotateurs Vérifier intégrité insertions tendineuses et jonction myotendineuse
Niveau de compression nerveuse Dénervation infra et supra-épineux : échancrure supra-scapulaire
Dénervation infra-épineux : échancrure spinoglénoïdienne
Labrum glénoïdal postérieur Fissure et kyste paralabral
Normal : rechercher autres étiologies

Tableau 20.2 Autres étiologies de neuropathie du nerf supra-scapulaire


Compression Tumorale
Varices (fréquentes et difficile d'affirmer leur caractère pathogène)
Traumatique Fracture humérus ou de la scapula
Luxation gléno-humérale
Traction et étirement du nerf (parfois nerf épaissi et de signal élevé)
Névrite Syndrome de Parsonage et Turner (dénervation plus étendue dans le territoire du plexus brachial)
Résolutive en 2 ans

Pour aller plus loin


Yanny S, Toms AP. MR Patterns of Denervation Around the Shoulder. AJR 2010 ; 195 : W157–63.
Linda DD, Harish S, Stewart BG, et al. Multimodality imaging of peripheral neuropathies of the upper limb and
brachial plexus. Radiographics 2010 ; 30(5) : 1373–400.

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Cas clinique 21

Présentation du cas
Description
• Patient de 17 ans ayant présenté un traumatisme sportif de l'épaule gauche, semi-récent. Depuis
ce jeune patient se plaint de plusieurs épisodes de déboîtement de son épaule. Un bilan radio­
graphique est pratiqué.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 21.1) ? Quel diagnostic évoquez-vous ? Une imagerie complé-
mentaire vous paraît-elle utile, et laquelle ?

95

a b c d
PROFIL GLENOIDIEN PROFIL GLENOIDIEN PROFIL GLENOIDIEN PROFIL GLENOIDIEN
DEPASSE DEPASSE

e f g h
Figure 21.1 Radiographies de l'épaule gauche de face en rotation externe (a), neutre (b) et interne (c), profil de coiffe
(d) et profils glénoïdiens comparatifs (e–h).

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Cas clinique 21. Interprétation

Interprétation
• Sur les radiographies :
• La radiographie de l'épaule de face en rotation interne montre une encoche corticale à la
partie postéro-supéro-latérale de la tête humérale, en rapport avec une encoche de Malgaigne
(figure 21.2a).
• Le profil glénoïdien comparatif montre un discret éculement du rebord antéro-inférieur de la
glène (figure 21.2b, c).
• L'interligne gléno-huméral est respecté.
• La tête humérale est correctement centrée de face comme de profil.

PROFIL GLENOIDIEN PROFIL GLENOIDIEN

96

a b c
Figure 21.2 Radiographies de l'épaule gauche de face en rotation médiale (a) : encoche postérosupérieure de la tête
humérale ou encoche de Malgaigne (flèche). Profils glénoïdiens comparatifs droit (b) et gauche (c) : discret éculement
du rebord antéroinférieur de la glène gauche (flèche).

Diagnostic
• Discrètes lésions osseuses de passage séquellaires de luxations antérieures récidivantes de
l'épaule.
• L'absence de véritable Bankart osseux nécessite une imagerie complémentaire pour explorer les
lésions capsulo-ligamentaires.
• Un contraste intra-articulaire est nécessaire pour cette analyse (arthroscanner ou arthro-IRM).
Un bilan complémentaire par arthroscanner est réalisé (figure 21.3).

Questions
• Quelles sont les anomalies ?
• Quel diagnostic évoquez-vous ?

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Cas clinique 21. Interprétation

a b c

d e

97

f g
Figure 21.3 Arthroscanner de l'épaule gauche en coupes axiales (a–e) et coupe sagittale (f).

Interprétation
Sur l'arthroscanner :
• On retrouve une encoche de Malgaigne à la partie postéro-supéro-latérale de la tête humérale
avec une discrète perte de sphéricité et un flou cortical (figure 21.4a).
• La coupe sagittale est moins sensible que les clichés de profil glénoïdiens comparatifs et ne montre
pas d'émoussement significatif du rebord antéroinférieur de la glène (figure 21.4e).
• Le labrum antéro-inférieur est déplacé contre le rebord antérieur du col de la scapula en position
médiale (figure 21.4c, d). Il reste solidaire du périoste (pas d'opacification au travers du périoste.
Il s'agit donc d'une ALPSA (Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion).
• Le reste du labrum est respecté ainsi que le ligament gléno-huméral inférieur (figure 21.4f).
• La tête humérale est correctement centrée.
• Il n'y a pas de lésion cartilagineuse significative humérale ou glénoïdienne.
• Il n'y a pas de corps étranger intra-articulaire.

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Cas clinique 21. Interprétation

a b

c d

98

e f
Figure 21.4 Arthroscanner : (a) encoche de Malgaigne avec flou cortical postérieur à la partie toute supérieure de la
tête humérale humérale (têtes de flèche) à ne pas confondre avec l'encoche postérieure anatomique (*) sur les coupes
sous-jacentes (b). (c, d) Décollement périosté et déplacement médial du labrum antéroinférieur ou ALPSA (flèche).
(e) Le méplat du rebord glénoïdien antéroinférieur (*) est difficile à objectiver sans élément comparatif. (f) Le ligament
glénohuméral inférieur n'est pas directement visible et est seulement moulé sur sa face profonde par le contraste dans
le récessus axillaire (*) : absence d'avulsion.

Diagnostic
• Décollement capsulopériosté antérieur sans désinsertion du labrum (ALPSA).

Commentaires
• L'instabilité de l'épaule est le plus souvent secondaire à des épisodes itératifs de luxation antérieure.
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Cas clinique 21. Interprétation

• La luxation survient lors d'un traumatisme en abduction-rotation externe-rétropulsion du


membre supérieur, ou lors d'un traumatisme direct à la partie postérieure du moignon de
l'épaule.
• Le diagnostic radiologique au stade aigu est généralement évident.
• Le bilan radiographique cherchera :
• une perte de l'interligne gléno-huméral normal sur le cliché de face, la tête humérale venant
se positionner en superposition de la scapula et sous l'apophyse coracoïde (confirmant sa
position antérieure) (figure 21.5a) ;
• un déplacement de la tête humérale en antéro-inférieur par rapport à la glène sur le cliché de
profil de Lamy, sous la coracoïde (figure 21.5b). Le risque de compression vasculaire axillaire
ou nerveuse du plexus brachial est d'autant plus important que le déplacement interne est
marqué ;
• une fracture/enfoncement de la tête humérale à sa partie postéro-supéro-latérale, ou encoche
de Malgaigne (également appelée encoche de Hill-Sachs), correspondant à une impaction de
la tête humérale au contact de la glène lors de la luxation. Cette encoche est mieux visualisée
sur le cliché de face en rotation interne (figure 21.6) ;

99

Figure 21.5 Luxation antérieure de l'épaule. (a) Radiographie de face : déplacement inféromédial sous-coracoïdien de la


tête humérale avec perte de l'interligne gléno-huméral et superposition de la tête humérale et de la glène. (b) La position
antérieure de la tête humérale (*) par rapport à la glène (têtes de flèche) est confirmée sur le cliché de profil de Lamy. (a)
La luxation est responsable d'une fracture du rebord antéro-inférieur de la glène (lésion de passage) (flèche).

a b
Figure 21.6 Sur les clichés réalisés après réduction, la radiographie de face en rotation médiale (b) montre beaucoup
mieux l'encoche de Malgaigne (flèches) que le cliché de face en rotation neutre (a), cette encoche étant située en
postéro-supéro-latéral.
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Cas clinique 21. Interprétation

• une fracture du rebord antéro-inférieur de la glène, ou un simple éculement, en rapport avec


l'impaction de la tête humérale contre cette partie de la glène au moment de la luxation (lésion
de passage) (figure 21.5a). Ces lésions sont mieux visualisées sur l'incidence de Garth (facile-
ment réalisable en phase aiguë car ne nécessitant pas de mobilisation de l'épaule) ou sur le
profil glénoïdien de Bernageau comparatif (réalisable à distance de la luxation car nécessitant
une élévation du bras) (figure 21.7) ;
• une fracture associée de l'extrémité supérieure de l'humérus (fracture-luxation), notamment
chez le sujet âgé (figure 21.8).
• Le bilan radiographique sera répété après la réduction de la luxation, afin de confirmer la bonne
restauration de la congruence articulaire et d'éliminer une fracture associée passée inaperçue sur
le cliché initial compte tenu des superpositions osseuses.
• Le scanner pourra compléter le bilan osseux en cas de doute sur une fracture associée ou pour
mieux caractériser les encoches osseuses (étendue, profondeur).

100

Figure 21.7 Cliché de Bernageau comparatif, montrant un éculement du rebord antéro-inférieur de la glène (flèche)


à droite (a) par rapport au côté gauche (b).

Figure 21.8 Radiographie de face montrant une fracture-luxation antérieure de l'épaule chez un sujet âgé, associant
une luxation gléno-humérale antérieure et une fracture déplacée du trochiter.

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Cas clinique 21. Interprétation

Figure 21.9 IRM avec coupe axiale T2 FAT SAT (a), axiale T1 (b) et sagittale T2 FAT SAT (c). Lésion de Bankart osseuse
et du labrum. (c) Lésion de Bankart osseuse avec un petit fragment osseux détaché au rebord antéro-inférieur de
la glène (flèches). (a, b) La glène apparaît éculée sur les coupes axiales (têtes de flèche). (a, b) Déchirure du labrum
antéroinférieur et du périoste (flèche) assez mal visible en l'absence de contraste intra-articulaire.

• À distance des épisodes traumatiques initiaux et en cas de luxations récidivantes, un bilan d'ima-
gerie complémentaire devra préciser la part des lésions osseuses et des lésions des parties molles
capsuloligamentaires afin d'orienter la prise en charge chirurgicale : butée osseuse (intervention
de Latarjet) en cas de défect osseux important ou capsulorraphie et Bankart arthroscopique sur
les parties molles.
• L'injection intra-articulaire de contraste (arthroscanner ou arthro-IRM) est nécessaire pour préciser
au mieux les lésions capsulolabrales.
• Les principales lésions capsulo-labrales antérieures comportent : 101
• la lésion de Bankart : déchirure du labrum et du périoste en antéro-inférieur,
• la lésion de Bankart osseuse  : fracture du rebord antéro-inférieur de la glène, rompant le
périoste et emportant le fragment labral correspondant (qui reste solidarisé avec le fragment
osseux) (figure 21.9),
• la lésion de Perthes : le labrum antéro-inférieur est détaché mais retenu par le périoste, qui est
respecté,
• l'ALPSA : lésion du labrum antéro-inférieur, qui reste solidaire du périoste, avec déplacement
du labrum contre le rebord antérieur du col de la scapula en position médiale.

Pour aller plus loin


De Coninck T, Ngai SS, Tafur M, et al. Imaging the glenoid labrum and labral tears. Radiographics 2016 ; 36(6) :
1628–47.
Demehri S, Hafezi-Nejad N, Fishman EK. Advanced imaging of glenohumeral instability : the role of MRI and
MDCT in providing what clinicians need to know. Emerg Radiol 2017 ; 24(1) : 95–103.
Omoumi P, Teixeira P, Lecouvet F, et al. Glenohumeral joint instability. J Magn Reson Imaging 2011 ; 33(1) : 2–16.

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Cas clinique 22

Présentation du cas
Description
• Patient de 76 ans ayant fait une chute sur l'épaule gauche. Douleur et impotence fonctionnelle
avec limitation des mobilités de l'épaule. Des radiographies sont pratiquées aux urgences.

Questions
• Confirmez-vous que les radiographies sont normales (figure 22.1) ? Sinon, quelles sont les anoma-
lies ? Quel diagnostic évoquez-vous ?

103

Figure 22.1 Radiographie de l'épaule gauche de face (a) et profil de coiffe (b).

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Cas clinique 22. Présentation du cas

Questions
• Les radiographies ont été interprétées comme normales aux urgences. Devant la persistance de
douleurs et d'une limitation complète des amplitudes de mouvement de l'épaule, une IRM est
indiquée un mois après le traumatisme à la recherche d'une rupture traumatique de la coiffe des
rotateurs (figure 22.2).
• Quelles sont les anomalies ? Quel diagnostic évoquez-vous ?

a b c

104

d e f

g h
Figure 22.2 IRM de l'épaule en coupes axiales T2 FAT SAT (a, b) et T1 (c), en coupes sagittales T2 FAT SAT de dehors
en dedans (d–f) et en coupes coronales T2 FAT SAT d'avant en arrière (g–h).

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Cas clinique 22. Interprétation

Interprétation
• Les radiographies sont en fait anormales et montrent une subluxation de la tête humérale avec un
chevauchement des corticales de la tête humérale et des rebords glénoïdiens. La tête est égale-
ment discrètement ascensionnée avec un pincement de l'espace sous-acromial et fixée en rotation
interne (figure 22.3a). Le profil de coiffe montre un déplacement postérieur de la tête par rapport
avec la glène en faveur d'une luxation postérieure de l'épaule (figure 22.3b).
• Sur l'IRM réalisée un mois après le traumatisme, les coupes axiales T2 FAT SAT et T1 montrent une
tête humérale déplacée en arrière, avec perte de l'interligne articulaire gléno-huméral normal, en
rapport avec une luxation gléno-humérale postérieure (figure 22.4a–c). Cette luxation postérieure
de la tête humérale se confirme sur les coupes sagittales (figure 22.4d–f) ainsi que sur les coupes
coronales  : la coupe coronale à hauteur de la glène révèle l'absence d'articulation de la tête
humérale en regard de la glène (figure 22.4g), la coupe coronale plus postérieure retrouve la tête
humérale alors que la glène n'est plus visible (figure 22.4h).
• Il existe une encoche corticale profonde de la tête humérale à sa partie antérieure, s'étendant sur près
d'un tiers de sa surface articulaire (figure 22.4a–c, e). Cette encoche (de Malgaigne inversée ou de
McLaughlin) est secondaire à l'impaction de la tête humérale contre le rebord postérieur de la glène
lors de l'épisode d'instabilité ; il persiste un œdème de la tête humérale en regard de l'encoche et de la
glène, en rapport avec l'impaction osseuse. Du fait de son étendue et de sa profondeur, cette encoche
empêche la réduction spontanée (et par les manœuvres) de la luxation, et la tête reste encastrée contre
le rebord postérieur de la glène : il s'agit d'une luxation postérieure irréductible ou invétérée.
• Il n'y a pas de fracture associée du rebord postérieur de la glène.
• Les coupes axiales et sagittales T2 FAT SAT montrent une rupture post-traumatique du tendon
subscapulaire, touchant ses fibres supérieures de façon transfixiante (figure 22.4a, e, f). Les fibres
inférieures restent correctement insérées et apparaissent sous tension contre le rebord antérieur 105
de la glène et participent à l'irréductibilité (figure 22.4b).
• Les autres tendons de la coiffe des rotateurs sont respectés.
• On note un œdème des muscles de la coiffe des rotateurs, en rapport avec l'étirement des jonc-
tions myotendineuses au moment de la luxation. Il n'y a cependant pas de rupture significative de
ces jonctions myotendineuses (pas de rétraction des fibres).

Figure 22.3 Radiographie de l'épaule gauche de face (a) : chevauchement de la tête humérale (têtes de flèche) avec les
rebords glénoïdiens (flèches), ascension de la tête humérale fixée en rotation interne. Profil de coiffe (b) : subluxation
postérieure de la tête humérale (*) par rapport au rebord glénoïdien postérieur (flèches).

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Cas clinique 22. Interprétation

a b c

d e f

106

g h
Figure 22.4 Luxation postérieure de la tête humérale sur les coupes axiales (a–c), avec une tête humérale (« TH »)
déplacée en arrière de la glène (« G ») sur les coupes sagittales (d–f) et coronales (g–h), la glène apparaissant vide
sur la coupe coronale antérieure (g). Les coupes axiales montrent une profonde encoche de McLaughlin à la partie
antérieure de la tête humérale (têtes de flèche, a–c et e) avec encastrement de la tête humérale contre le rebord
postérieur de la glène, qui n'est pas fracturée. Rupture des fibres supérieures du tendon subscapulaire (flèche, a, e, f)
et incarcération des fibres inférieures contre le rebord antérieur de la glène (*, b).

Diagnostic
• Luxation gléno-humérale postérieure invétérée sur volumineuse encoche de McLaughlin.

Commentaires
• La luxation gléno-humérale postérieure est beaucoup moins fréquente que la luxation antéromédiale.
• Elle survient principalement au décours d'un traumatisme (chute sur la paume de la main, choc direct
sur le moignon de l'épaule, accident de la voie publique), d'une crise comitiale ou d'une électrocution.
• Le diagnostic radiographique est parfois difficile en raison de la discrétion des signes, et un
nombre important de luxations postérieures sont diagnostiquées au stade de luxation invétérée
devant une limitation persistante marquée des amplitudes articulaires.
• Les radiographies rechercheront (figure 22.3) :

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Cas clinique 22. Interprétation

• une perte de l'interligne gléno-huméral normal sur le cliché de face, la tête humérale se super-
posant avec la glène et l'apophyse coracoïde (ce qui affirme le caractère postérieur de la
luxation) ;
• un déplacement postérieur de la tête humérale sur le cliché de profil de Lamy, la tête humérale
n'apparaissant plus centrée par le « Y » formé par l'écaille et l'épine de la scapula ;
• parfois, le diagnostic est plus subtil : la visibilité d'un trop bel interligne gléno-huméral associé
à une tête humérale en rotation interne et à un aspect déroulé de la surface articulaire de la
glène doivent faire évoquer le diagnostic (figure 22.5) ;
• un aspect en double contour de la tête humérale sur le cliché de face évoquera une encoche
antérieure de la tête humérale (encoche de McLaughlin), située en dedans du tubercule mineur
(figure 22.6). Les fractures du rebord postérieur de la glène sont plus rares ;
• une fracture isolée du tubercule mineur fera suspecter une luxation postérieure spontanément
réduite.

107
Figure 22.5 Radiographie de l'épaule de face (a) faisant suspecter une luxation gléno-humérale postérieure : la tête
humérale est en rotation interne (en forme d'ampoule) et la glène apparaît déroulée avec un pseudo-élargissement.
Le cliché de profil (b) confirme la luxation postérieure, la tête humérale est décentrée en arrière du « Y » formé par
l'épine et l'écaille de la scapula. Schéma (c) explicatif de l'image obtenue sur le cliché de face (a), les droites, parallèles
au faisceau de rayons X, déterminant les corticales de la glène et la corticale interne de la tête humérale, avec visibilité
d'un interligne gléno-huméral.

Figure 22.6 Radiographie de l'épaule de face : encoche de McLaughlin entraînant un double contour (têtes de flèche)
au niveau de la tête humérale.

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Cas clinique 22. Interprétation

• Le scanner permettra de confirmer la luxation postérieure en cas de doute sur les radiographies. Il
permettra également d'évaluer les lésions osseuses traumatiques associées, notamment l'étendue
et la profondeur d'une encoche de McLaughlin (figure 22.7). L'importance de cette encoche est
associée à un risque accru d'échec de réduction et de récidive de luxation lors des mouvements
de rotation. Le scanner permettra également de rechercher une dysplasie de la glène favorisant la
luxation postérieure.
• L'IRM permettra également de confirmer le diagnostic, notamment en cas de luxation postérieure
spontanément réduite et sans encoche significative sur les autres examens, en montrant des
impactions osseuses en miroir du rebord antérieur de la tête humérale (en profondeur du tendon
subscapulaire) et du rebord postérieur de la glène.
• L'arthroscanner et l'arthro-IRM permettront le bilan complémentaire des atteintes capsulo-
labrales, la plus classique étant la désinsertion labrale postérieure (lésion de Bankart postérieure,
ou reverse Bankart lésion), plus rarement associée à une fracture du rebord postérieur de la glène
(lésion de Bankart osseuse postérieure) (figure 22.8).

108

Figure 22.7 Scanner de l'épaule droite. Luxation postérieure avec volumineuse encoche de McLaughlin.

Figure 22.8 Radiographie en profil axillaire : fracture du rebord postérieur de la glène (Bankart osseux inversé) (flèches).

Pour aller plus loin


Omoumi P, Teixeira P, Lecouvet F, et al. Glenohumeral joint instability. J Magn Reson Imaging 2011 ; 33(1) : 2–16.
Antosh IJ, Tokish JM, Owens BD. Posterior shoulder instability. Sports Health 2016 ; 8(6) : 520–6.
Robinson CM, Seah M, Akhtar MA. The epidemiology, risk of recurrence, and functional outcome after an acute
traumatic posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 2011 ; 93(17) : 1605–13.

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Cas clinique 23

Présentation du cas
Description
• Patient de 40 ans qui présente une paralysie des extenseurs des doigts au réveil après une nuit
alcoolisée.

Questions
• Quelle structure anatomique est anormale sur les séquences (figure 23.1) ? Quel est le mécanisme
probable expliquant cette pathologie ?

109

a b

c d
Figure 23.1 IRM du bras en coupes axiales en T1 (a), axiale T2 FAT SAT (b–c), sagittale T2 FAT SAT (d).

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Cas clinique 23. Interprétation

Interprétation
• L’IRM retrouve un aspect épaissi et en hypersignal T2 du nerf radial étendu du tiers moyen au tiers
distal diaphysaire de l’humérus (figure 23.2d).

a b

110

c d
Figure 23.2 IRM du bras en coupes axiales en T1 (a), axiale T2 FAT SAT (b–c), sagittale T2 FAT SAT (d) : aspect épaissi
et en discret hypersignal T1 et T2 du nerf radial en avant du fût diaphysaire (flèches).

Diagnostic
• Compression du nerf radial au bras : « syndrome de la lune de miel ».

Commentaires
• Le nerf radial est composé de branches nerveuses de C5 à T1. Il passe à la face dorsale de
l’humérus jusqu’au tiers moyen de l’humérus. En distalité du bras, le nerf radial passe en avant
de l’humérus médialement puis latéralement puis en avant de l’épicondyle latéral. À hauteur du
coude, il se divise en branches superficielle et profonde (nerf interosseux postérieur).
• Une paralysie du nerf radial peut être causée par une compression au bras, à sa partie haute ou
plus en distalité en avant de l’humérus.
• Le « syndrome de la lune de miel » ou Saturday Night Palsy est une cause transitoire de compres-
sion du nerf radial entre la diaphyse humérale et un obstacle (tête du partenaire ou autre) chez
des patients amoureux ou en état d’ébriété dormant dans une mauvaise position (flexion rotation
interne du bras).

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Cas clinique 23. Interprétation

• Les symptômes se résolvent spontanément en 2 à 3 mois habituellement. Le traitement est géné-


ralement médical : antalgique et/ou anti-inflammatoires en cas de douleurs.
• La chirurgie est rarement nécessaire.

Pour aller plus loin


Kimbrough DA, Mehta K, Wissman RD. Case of the season : Saturday Night Palsy. Semin Roentgenol 2013 ;
48(2) : 108–10.

111

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Cas clinique 24

Présentation du cas
Description
• Patient de 30 ans. Chute sur le bras gauche en abduction. Douleurs post-traumatiques du coude gauche.

Questions
• Quelles sont les anomalies visibles sur les radiographies (figure  24.1) ? Quel diagnostic faut-il
évoquer dans le contexte et comment le confirmer ?

113

b
Figure 24.1 Radiographies du coude gauche de profil et de face.

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Cas clinique 24. Interprétation

Interprétation
• Les radiographies mettent en évidence un épanchement articulaire, refoulant les liserés graisseux
antérieur et postérieur (figure 24.2a).
• On ne visualise pas directement de trait de fracture.
• Dans ce contexte traumatique, la présence d'un épanchement articulaire est fortement évocatrice
d'une fracture de la tête radiale, et doit faire l'objet d'une incidence radiographique complémen-
taire ou d'une exploration scanographique (figure 24.3).

114

b
Figure 24.2 Radiographies du coude gauche de profil (a) et de face (b) : flessum et épanchement articulaire refoulant
les liserés graisseux (têtes de flèche).

Question
• Quel est le diagnostic final ?

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Cas clinique 24. Interprétation

Figure 24.3 Scanner sans injection du coude gauche, en reconstructions MRP sagittale avec filtre « dur » et fenêtrage
osseux (a) et filtre « mou » et fenêtrage parties molles (b).

Interprétation
• L'examen scanographique met en évidence une fracture non déplacée de la tête radiale
(figure 24.4a) et un épanchement articulaire (figure 24.4b).

115

Figure 24.4 Scanner sans injection du coude gauche, en reconstructions MRP sagittale avec filtre « dur » et fenêtrage
osseux (a) et filtre « mou » et fenêtrage parties molles (b). Fracture non déplacée de la tête radiale (flèche) et
épanchement articulaire (têtes de flèche).

Diagnostic
• Fracture non déplacée de la tête radiale (Mason I).

Commentaires
• Les fractures de la tête radiale sont des lésions fréquentes, en particulier chez l'adulte entre 20 et
60 ans.
• Le mécanisme traumatique est le plus souvent indirect : chute sur un bras en abduction entraînant
une impaction de la tête radiale sur le capitulum.
• La classification de Mason (tableau 24.1) modifiée décrit trois types de fractures orientant la prise
en charge thérapeutique.
• Certains auteurs définissent un type IV en cas de luxation associée.
• Les fractures non déplacées de la tête radiale (50 % des cas) peuvent passer inaperçues sur des
clichés de face et de profil du coude. La présence d'une hémarthrose avec refoulement des liserés
graisseux sur le cliché de profil signe a priori une fracture articulaire. Il faut compléter l'exploration
par des incidences radio complémentaires (obliques ou au mieux une incidence de la tête radiale,
rayon oblique sur un coude fléchi). La tendance actuelle est d'aller directement au scanner.

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Cas clinique 24. Interprétation

Tableau 24.1 Classification de Mason des fractures de la tête et du col du radius


Type Description Prise en charge « classique »
I Fracture partielle non déplacée Traitement conservateur
II Fracture partielle déplacée (> 2 mm) Ostéosynthèse
III Fracture comminutive Résection +/– prothèse

Tableau 24.2 Signes à rechercher en cas de lésion d'Essex-Lopresti


Tête radiale Fracture comminutive
Diaphyse radiale Migration ascendante
Articulation radio-ulnaire distale Diastasis
Luxation dorsale de la tête de l'ulna

• Le bilan de la fracture doit impérativement rechercher des lésions associées, présentes dans plus
d'un tiers des cas, et notamment des lésions ligamentaires (ligament collatéral latéral ou médial),
osseuses (processus coronoïde, olécrane), ou de la membrane interosseuse radio-ulnaire distale
(lésion d'Essex-Lopresti, tableau 24.2), ainsi que la « terrible triade », association d'une luxation,
d'une fracture de la tête radiale et d'une fracture du processus coronoïde.

Pour aller plus loin


Mason  ML. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases.
116 Br J Surg 1954 ; 42 : 123–32.
John SD, Wherry K, Swischuk LE, et al. Improving detection of pediatric elbow fractures by understanding their
mechanics. Radiographics 1996 ; 16(6) : 1443–60.
Pappas N, Bernstein J. Fractures in brief: radial head fractures. Clinical orthopaedics and related research. 468(3) :
914-6.

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Cas clinique 25

Présentation du cas
Description
• Homme de 45 ans avec enraidissement du membre supérieur droit. Anciennes douleurs de son
membre supérieur mais asymptomatique actuellement.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 25.1) ? Quel est votre diagnostic ?

117

Figure 25.1 Radiographie du bras droit face (a), du coude (b), de l'avant-bras (c) et du membre supérieur (d) en EOS.

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Cas clinique 25. Interprétation

Interprétation
• La radiographie montre une ostéocondensation ondulée « en coulée de bougie » de distri-
bution monomélique au niveau du membre supérieur droit avec une atteinte élective du
versant radial (figure 25.2a, b, d ). Le radius est hypertrophique et déformé. L'architecture
osseuse est conservée, mais il s'y associe des ossifications intramédullaires et périostées
(figure 25.2c). La scapula est également atteinte (figure 25.2a). À noter un aspect ponctué
épiphysaire proche de l'ostéopeocilie de la tête humérale et du versant radial du carpe
(figure 25.2a, c).

118

Figure 25.2 Radiographie du bras droit face (a), du coude (b), de l'avant-bras (c) et du membre supérieur (d) en EOS :
ostéocondensation (flèches, 2a, b, d). Atteinte élective bord radial avec hypertrophique et déformation du radius
associant ossifications intramédullaires et périostées (flèches, 2c).

Diagnostic
• Mélorhéostose.

Commentaires
• C'est une forme rare d'ostéochondrodysplasie condensante d'incidence non connue. Elle est liée
à une synthèse anormale de tissu osseux entre l'os existant et le périoste, responsable d'un épais-
sissement osseux. Le chromosome impliqué est le 5 avec une mutation du gène LEMD3 comme
pour l'ostéopoecilie et l'ostéopathie striée. Elle peut s'associer à une autre dysplasie squelet-
tique mais aussi à une neurofibromatose, une sclérose tubéreuse de Bourneville, un rachitisme
hypophosphatémique.
• Elle atteint à la même fréquence les femmes et les hommes. Le diagnostic se fait chez l'ado-
lescent ou l'adulte jeune. Les lésions suivent un sclérotome et une disposition verticale des lésions
osseuses sur le membre (atteinte métamérique  : monomélique linéaire) pouvant entraîner une
raideur et des déformations après une évolution lente et insidieuse. Parfois il n'y a aucune douleur,
mais souvent le patient devient algique après une certaine durée d'évolution. L'atteinte axiale est
possible, mais beaucoup plus rare.
• Le diagnostic est radiologique généralement aisé avec les formes monoméliques devant la topo-
graphie des lésions et l'aspect classique des condensations « en coulées de bougie » sur la ­corticale

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Cas clinique 25. Interprétation

des os. La condensation osseuse prend un aspect ondulé et touche une seule face de la corticale.
Tardivement, l'épaississement de l'endoste comble la cavité médullaire (figure 25.3c).
• En cas de forme monostotique, la biopsie peut être nécessaire afin d'éliminer un ostéosarcome
de surface. L'atteinte polyostotique bilatérale est rare. La scintigraphie osseuse en fait le bilan
exhaustif. La fixation est intense (tableau 25.1.)

119

a b

c
Figure 25.3 Scanner avec coupe coronale (a) et 3D (b), coupe axiale au niveau de la tête radiale (c). La condensation
osseuse de surface du radius a fini par rétrécir la cavité médullaire.

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Cas clinique 25. Interprétation

Tableau 25.1 Signes d'imagerie en faveur d'une mélorhéostose


Topographie monomélique Membre inférieur +++
 Membre supérieur +
 Rare atteinte axiale
Ostéocondensation En « coulée de bougie » verticale diaphysaire os long
Un seul versant de la corticale
Rétrécissement médullaire tardif
Association possible avec ostéopathie striée (striations larges et excentrées)
et ostéopoecilie (carpe et tarse)
Parties molles Atrophie sous-cutanée
Masses juxta-osseuse d'apparition initiale et douloureuse
Signal IRM dépend composantes minéralisée, graisseuse et fibrovasculaire
Véritables ossifications para-articulaires
Bursite de contact possible

Pour aller plus loin


Maroteaux P, Fauré C, Fessard C, et al. Les maladies osseuses de l'enfant. In : Flammarion Médecine-Sciences. 3e ed ;
1995.
Biaou O, Avimadje M, Guira O, et al. Melorheostosis with bilateral involvement in a black African patient. J Bone
Spine 2004 ; 71(1) : 70–2.
Judkiewicz AM, Murphey MD, Resnik CS, et al. Advanced imaging of melorheostosis with emphasis on MRI.
Skeletal Radiol 2001 ; 30(8) : 447–53.
120 Yu JS, Resnick D, Vaughan LM, et al. Melorheostosis with an ossified tissue mass : MR features. Skeletal Radiol
1995 ; 24(5) : 367–70.

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Cas clinique 26

Présentation du cas
Description
• Patiente de 32 ans. Tuméfaction progressive du bras gauche avec majoration des douleurs. Les
radiographies sont normales.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 26.1) ? Quelles structures sensibles sont menacées ? Quel est
votre diagnostic ?

121

a b

c d
Figure 26.1 IRM du bras gauche avec coupes axiales T1 (a), T2 STIR (b) et T1 FS après injection de gadolinium (c).
Coupe coronale T1 FS après injection de gadolinium (d).

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Cas clinique 26. Interprétation

Interprétation
• L'IRM montre une masse mal limitée infiltrant les chefs médial et long du muscle triceps brachial,
ainsi que le muscle brachial. Cette lésion présente deux signes caractéristiques :
• de larges plages de bas signal en T2 et T1 en faveur d'une composante fibreuse (figure 26.2a, b) ;
• des contours spiculés avec un aspect rétractile (figure 26.2d).
• Le rehaussement est intense et compatible avec une fibromatose profonde avec les signes précédents.
• Les structures sensibles sont le nerf radial et les vaisseaux brachiaux profonds dont la graisse
périphérique est partiellement effacée (figure 26.2a).

a b
122

c d
Figure 26.2 IRM du bras gauche avec coupes axiales T1 (a), T2 STIR (b) : plages de bas signal T1 et T2 (flèches)
compatibles avec une composante fibreuse. Coupes axiale (c) et coronale (d) T1 FS après injection de gadolinium :
contours spiculés (flèches) évocateurs d'une tumeur desmoïde. (a) Infiltrationde la graisse périneurale du nerf radial
(tête de flèche).

Diagnostic
• Tumeur desmoïde.

Commentaires
• La tumeur desmoïde (une des fibromatoses profondes) est une tumeur bénigne des tissus mous
très invasive localement avec un haut pouvoir de récidive, sans métastase. Elle correspond à
3 % des tumeurs des parties molles avec une incidence de 1/300 000 environ. Elle est plus fré-
quente chez l'adulte jeune. Elle est ubiquitaire mais l'on distingue les formes abdominales (paroi),
les formes extra-abdominales (membres, paroi thoracique) et les formes rétropéritonéales ou

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Cas clinique 26. Interprétation

i­ntra-abdominales associées avec la polypose adénomateuse familiale ou le syndrome de Gardner.


Actuellement, une recherche de mutation du gène de la βcaténine est réalisée (gène CTNNB1
3q21), que l'on retrouve dans 85 % des cas environ. En fonction de l'étendue et de la topogra-
phie de la lésion, les symptômes sont variables jusqu'à une impotence marquée en cas d'atteinte
nerveuse. Il s'agit d'une prolifération de myofibroblastes d'origine inconnue.
• Les lésions présentent des signes par IRM assez caractéristiques (tableau 26.1).
• La vitesse d'évolution est inconnue mais la régression spontanée est possible. Elle est activée par
la chirurgie qui doit être évitée devant des lésions asymptomatiques et stables. Néanmoins, en cas
d'envahissement neurovasculaire et de phénomènes douloureux, des procédures de radiologie
interventionnelle (type cryothérapie) peuvent être proposées (figure 26.3).

Tableau 26.1 Signes IRM des formes extra-abdominales de tumeurs desmoïdes


Localisation Intermusculaire mais infiltration des muscles
Contours Nets ou flous avec extension en nappe le long des fascias (tail sign)
Contours de plus en plus rétractiles en cas de maturation
Signal Hétérogène et dépendant du stade : lésion jeune hypervascularisée vs lésion
ancienne avec des plages en bande de bas signal T1 et T2 (collagène dense)
Calcifications Rares
Réaction osseuse de contact Érosion ou réaction périostée possible

123

a b

c d e
Figure 26.3 IRM du bras gauche après traitement par cryothérapie ayant permis une nécrose de 90 % de la tumeur.
Coupes axiales T1 (a), T2 STIR (b) et T1 FS après injection de gadolinium (c). Coupes coronales T1 FS après injection
de gadolinium et saturation de la graisse (d–e). Nette régression du volume tumoral et réapparition de la graisse
périneurale (flèche).

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Cas clinique 26. Interprétation

Pour aller plus loin


Mahmud T, Mal G, Majeed FA, et al. A massive pleural-based desmoid tumour. Respirol Case Rep 2016 ; 5(1).
1, e00205.
Simonsen S, Vera Casaño A, Gómez Moyano E, et al. Image Gallery : Complete remission of aggressive desmoid-
type fibromatosis after low-dose methotrexate for 2 weeks in a child with psoriasis. Br J Dermatol 2016 ;
175(4). e122.
Teixeira LE, Arantes EC, Villela RF, et al. Extra-abdominal desmoid tumor : local recurrence and treatment options.
Acta Ortop Bras 2016 ; 24(3) : 147–50.
Zreik  RT, Fritchie  KJ. Am J Clin Pathol. Morphologic Spectrum of Desmoid-Type Fibromatosis 2016 ; 145(3)  :
332–40.
Penel  N, Coindre  JM, Bonvalot  S, et  al. Management of desmoid tumours  : A nationwide survey of labelled
reference centre networks in France. Eur J Cancer 2016 ; 58 : 90–6.

124

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Cas clinique 27

Présentation du cas
Description
• Patiente de 42 ans présentant des douleurs sur le versant latéral du coude droit.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 27.1) ? Quel diagnostic évoquez-vous ?

125

a b c

d e f

g h
Figure 27.1 IRM du coude en coupes coronales T2 FAT SAT (a–c) et axiales T2 FAT SAT (d–f). Échographie en coupe
coronale (g) avec doppler énergie (h).

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Cas clinique 27. Interprétation

Interprétation
• L'IRM met en évidence une rupture partielle du tendon commun des épicondyliens latéraux.
• Sur les coupes coronales T2 FAT SAT, la rupture intéresse les fibres antérieures du tendon
(figure  27.2b–c), respectant relativement les fibres postérieures (figure  27.2a) qui apparaissent
dissociées mais non désinsérées. Les fibres rompues laissent place à un hypersignal T2 liquidien en
lieu et place de l'hyposignal tendineux normal.
• Sur les coupes axiales T2 FAT SAT, on confirme une rupture étendue du tendon commun des épi-
condyliens latéraux, touchant l'ensemble de la partie antérieure du tendon (figure 27.2d–f), avec
persistance de quelques fibres postérieures correctement insérées (figure 27.2e–f).
• Il n'y a pas de chondropathie huméro-radiale ni huméro-ulnaire, pas d'épanchement articulaire,
pas de lésion du tendon commun des épicondyliens médiaux, ni de lésion du ligament collatéral
latéral (figure 27.2b).
• L'échographie montre une rupture des fibres antérieures du tendon commun des épicondyliens
latéraux (figure 27.2g) et une hyperhémie intra et péritendineuse des fibres postérieures du ten-
don qui restent correctement insérées (figure 27.2h).

126

a b c

d e f

g h
Figure 27.2 L'IRM du coude : rupture du tendon commun des épicondyliens latéraux. Respect du ligament collatéral
latéral (*). (g–h) L'échographie montre une rupture des fibres superficielles du tendon commun des épicondyliens
(flèches), avec hyperhémie doppler intra et péritendineuse (têtes de flèche).
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Cas clinique 27. Interprétation

Diagnostic
• Rupture partielle du tendon commun des épicondyliens latéraux.

Commentaires
• L'ensemble des muscles extenseurs du poignet et des doigts s'insère sur l'épicondyle latéral par
un tendon commun. Ce tendon est composé d'avant en arrière par le long extenseur radial du
carpe et le court extenseur radiaul du carpe, l'extenseur commun des doigts, l'extenseur propre
du 5e doigt et l'extenseur ulnaire du carpe.
• L'épicondylite latérale, ou tennis elbow, survient suite à des microtraumatismes répétés du tendon
commun des épicondyliens latéraux avec défaut de cicatrisation, pouvant aboutir à une rupture
tendineuse plus ou moins étendue.
• Elle représente la première cause d'épicondylalgie latérale et survient généralement vers 40–50 ans,
sans prédominance de sexe. La douleur est majorée par la flexion prolongée du coude, et est
retrouvée à la palpation de l'épicondyle. Il s'y associe une diminution de la force en supination et
en extension du poignet.
• En imagerie, on recherchera des modifications de structure du tendon commun (stade de tendi-
nose) ou une rupture (partielle ou complète) du tendon. Les radiographies peuvent révéler quelques
calcifications intratendineuses et éliminera une arthropathie huméro-radiale. L'échographie reste
la meilleure imagerie pour le bilan tendineux et guider un éventuel geste. Elle recherchera des
fissures intratendineuses, l'importance d'un signal Doppler, le pourcentage du tendon atteint
(coupe axiale), une rupture associée du ligament collatéral radial, un épanchement et/ou synovite
de l'articulation huméro-radiale. L'IRM reste indiquée en cas de discordance radioclinique ou de
suspicion de pathologies intriquées (tableau 27.1).
• Le traitement conservateur comprend le repos, le glaçage, les AINS, les infiltrations de corticoïdes 127
ou de PRP, la kinésithérapie ou les ultrasons. Il est efficace dans 75 % des cas à un an.
• Un traitement chirurgical pourra être envisagé en cas de mauvaise réponse thérapeutique.

Tableau 27.1 Étiologies à rechercher devant une douleur latérale du coude


Tendinopathie des extenseurs Lésions plus chroniques qu'aiguës
Rupture ligament collatéral radial Complication tendinopathie sévère
Arthropathie huméro-radiale Association possible avec tendinopathie
Frange synoviale hypertrophique de pathogénie discutée en
l'absence de chondropathie
Compression de la branche profonde du nerf radial Au niveau de l'arcade de Fröhse
Ou dynamique par mouvements de la tête radiale

Pour aller plus loin


Walton MJ, Mackie K, Fallon M, et al. The reliability and validity of magnetic resonance imaging in the assess-
ment of chronic lateral epicondylitis. J Hand Surg Am 2011 ; 36 : 475–9.
Qi L, Zhang YD, Yu RB, et al. Magnetic resonance imaging of patients with chronic lateral epicondylitis : is there
a relationship between magnetic resonance imaging abnormalities of the common extensor tendon and the
patient's clinical symptom ? Medicine 2016 ; 95(5). e2861.

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Cas clinique 28

Présentation du cas
Description
• Patient de 60 ans, boulanger, qui présente des douleurs de la face dorsale de l'avant-bras droit
après avoir pétri du pain. Il a une tuméfaction douloureuse localisée.

Questions
• Quelles sont les anomalies sur la face dorsale de l'avant-bras (figure 28.1) ? Quelles sont les struc-
tures anatomiques concernées ?

129

a b

c
Figure 28.1 IRM de l'avant-bras en coupes axiale en T2 FAT SAT (a), T1 FAT SAT après injection de gadolinium (b–c).

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Cas clinique 28. Interprétation

Interprétation
• L'IRM visualise, à environ 7 cm entre les tendons extenseurs radiaux du carpe et les tendons long
abducteur et court extenseur du pouce (figure 28.2b, c), une inflammation de la bourse de glisse-
ment entre les deux compartiments. Épanchement dans la gaine des tendons extenseurs radiaux
du carpe plus en distalité (figure 28.2a).
• Les structures anatomiques mises en jeu sont les tendons extenseurs radiaux du carpe (2e compar-
timent des tendons extenseurs) (1–2b) et les tendons long abducteur et court extenseur du pouce
(1er compartiment des tendons extenseurs) (figure 28.2b) au niveau de leur croisement proximal à
environ 7 cm en amont de la styloïde radiale.

a b
130

c
Figure 28.2 IRM en coupe axiale T2 FAT SAT. (a) Épanchement dans la gaine des tendons extenseurs radiaux du
carpe (flèches). (b) IRM en coupe axiale T1 FAT SAT après injection de gadolinium montrant le croisement supérieur
entre les tendons extenseurs radiaux du carpe (flèche) et les tendons long abducteur et court extenseur du pouce
(tête de flèche). (c) Aspect inflammatoire entre le tendon long abducteur et court extenseur du pouce et les tendons
extenseurs radiaux du carpe (flèche).

Diagnostic
• Syndrome du croisement proximal entre les 1er et 2e compartiments des tendons extenseurs.

Commentaires
• Le syndrome du croisement proximal (ou croisement supérieur) ou « Aï crépitant de Tillaux »
(figure 28.3) est une maladie de cause mécanique liée aux frottements répétés entre les deux pre-
miers compartiments des tendons extenseurs de la main. Il siège au niveau de la partie distale de

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Cas clinique 28. Interprétation

Figure 28.3 Syndrome du croisement en échographie : aspect hypoéchogène avec vascularisation doppler dans la


bourse (flèches) entre les extenseurs radiaux du carpe et les tendons long abducteur et court extenseur du pouce.

l'avant-bras et est à distinguer du syndrome du croisement distal entre les 2e et 3e compartiments


des tendons extenseurs à hauteur du poignet.
• Il survient fréquemment lors de contexte de surutilisation professionnelle (dans notre cas, en
pétrissant du pain) ou sportif lors de mouvement en flexion/extension et inclinaisons radiale et
ulnaire en force du poignet (aviron, sports de raquette, planche à voile).
• Cliniquement, le patient présente une douleur localisée à la face postérolatérale de l'avant-bras
spontanée, majorée à la palpation, avec parfois un crépitement lors de la mobilisation du poignet.
Le diagnostic différentiel clinique peut se poser avec :
• une ténosynovite de De Quervain,
131
• une neuropathie de la branche sensitive du nerf radial (syndrome de Wartenberg),
• ou plus rarement une thrombose de l'artère radiale dans la tabatière anatomique.
• La confirmation diagnostique se fait à l'échographie. L'IRM n'est indiquée qu'en cas d'échogra-
phie douteuse ou de discordance échoclinique (tableau 28.1).
• L'imagerie doit vérifier les principaux diagnostics différentiels avec l'absence de ténosynovite de
De Quervain ainsi que d'un névrome de la branche sensitive du nerf radial. Cette branche ner-
veuse est exposée aux traumatismes iatrogènes, en particulier lors de la mise en place d'un cath-
lon ou d'une infiltration pour ténosynovite de De Quervain. Elle est lésée lors de son passage en
superficie des tendons du 1er compartiment à côté de la veine céphalique.
• Le traitement du syndrome du croisement proximal est uniquement médical par limitation des
mouvements incriminés, antalgiques et anti-inflammatoires.
• Une infiltration cortisonée sous contrôle échographique peut se discuter si les douleurs persistent.

Tableau 28.1 Signes échographiques et IRM du syndrome du croisement proximal


Échographie IRM
Bursite Maître signe de ce syndrome. Plage hypoéchogène avec Plage ± intense en T2, mieux
Siège caractéristique à 6–7 cm Doppler positif. visible avec rehaussement de
en amont de la styloïde Ne pas confondre avec le corps gadolinium.
radiale et à l'interface des charnu du court extenseur du
deux compartiments. pouce.
Ténosynovite Souvent associée et avec Épanchement ténosynovial entourant Épanchement ténosynovial
extension distale vers le les tendons hypoéchogène avec intense en T2 et plus ou moins
poignet. possible Doppler positif. rehaussé.
Tendinopathie Tendinopathie plus rare. Hypertrophie avec perte de Hypertrophie et élévation de signal
l'anisotropie. Fissures intratendineuses intratendineux. Signal liquidien
hypoéchogènes rares. intratendineux fissuraire rare.

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Cas clinique 28. Interprétation

Pour aller plus loin


Chatterjee R, Vyas J. Diagnosis and management of intersection syndrome as a cause of overuse wrist pain. BMJ
Case Rep 2016 ; 28.
Draghi F, Bortolotto C. Intersection syndrome : ultrasound imaging. Skeletal Radiol 2014 ; 283–7.
Lee RP, Hatem SF, Recht MP. Extended MRI findings of intersection syndrome. Skeletal Radiol 2009 ; 38 : 157–63.

132

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Cas clinique 29

Présentation du cas
Description
• Patient de 50 ans, agriculteur, qui présente des douleurs du 4e doigt après une chute en arrière. Il
a des difficultés à fléchir son doigt.

Questions
• Quelles sont les anomalies visibles sur l'IRM (figure 29.1) ? Quel est votre diagnostic ? Quel est le
mécanisme en cause ?

133

a b

c d

e
Figure 29.1 IRM du 4e doigt en coupes sagittales en T2 FAT SAT (a), T1 (b), axiale T1 (c), axiale T2 FAT SAT (d)
et axiale T1 FAT SAT après injection de Gadolinium (e).

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Cas clinique 29. Interprétation

Interprétation
• Rupture complète de l'insertion distale du tendon fléchisseur commun profond du 4e doigt qui
n'est plus inséré sur la base de la 3e phalange (figure 29.2a–b). Ce tendon est rétracté à hauteur
de la 1re phalange du 4e doigt, au niveau du chiasma formé par la séparation des deux bande-
lettes du fléchisseur commun superficiel. Sur les coupes axiales à hauteur de la partie distale de
la 1re phalange, on ne visualise plus le tendon fléchisseur commun profond entre les deux bande-
lettes du tendon fléchisseur commun superficiel (figure 29.2c–d).
• Sur la coupe axiale T1 FAT SAT, après injection de Gadolinium à hauteur de la paume, le
tendon fléchisseur commun profond du 4e  doigt paraît hypertrophique en rapport avec
son caractère détendu (figure  29.2e). La ténosynovite est habituelle dans ce contexte
post-traumatique.

a b

134 c d

e
Figure 29.2 IRM en coupe sagittale T2 FAT SAT (a) et T1 (b). Le tendon fléchisseur commun profond ne s'insère
plus sur la base de la 3e phalange où seule la gaine vide est visible (tête de flèche). Le tendon est rétracté à hauteur
du chiasma (flèche). IRM en coupe axiale T1 (c) et T2 FAT SAT (d) à hauteur de la partie distale de la 1re phalange
montrant l'absence de tendon fléchisseur commun profond (flèche) entre les deux bandelettes du fléchisseur
commun superficiel (têtes de flèche). La coupe axiale T1 FAT SAT dans la paume (e) retrouve un aspect détendu
du tendon fléchisseur commun profond (flèche).

Diagnostic
• Jersey finger de stade II selon la classification de Leddy et Packer.

Commentaires
• Le jersey finger est un traumatisme fermé des doigts avec un arrachement traumatique de
l'insertion distale du tendon fléchisseur commun profond. Il peut y avoir une avulsion osseuse
associée.
• Il survient fréquemment dans un contexte sportif (typiquement le rugby lors de la prise de maillot
ou lors de la pratique de la voile). Il peut survenir dans des contextes non sportifs (vol à l'arracher,
tenue de laisse de chien courant trop vite). Le mécanisme est la flexion contrariée brutale des
doigts. Les doigts les plus souvent touchés sont le 4e doigt puis le 3e.
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Cas clinique 29. Interprétation

• Le diagnostic est souvent retardé ou erroné (diagnostic d'une simple entorse), ce qui aggrave
le pronostic fonctionnel. La flexion active de l'IPD est impossible alors que la flexion passive est
conservée.
• Les radiographies du doigt de face et de profil strict recherchent un arrachement osseux et/ou une
fracture de P3.
• L'échographie ou l'IRM sont indiquées et doivent :
• déterminer la rupture du tendon fléchisseur commun profond (FCP) (figure 29.3),
• déterminer le degré de rétraction (tableau 29.1),
• éliminer une rupture de la plaque palmaire de l'IPD (diagnostic différentiel).
• Attention aux pièges de l'anisotropie tendineuse :
• en échographie, risque de faux positif de rupture tendineuse sur le FCP de trajet oblique à
proximité de son insertion distale. Utilité du test dynamique avec flexion de l'IPD,
• en IRM risque de faux négatif devant la présence d'une gaine tendineuse vide prêtant à confu-
sion avec un tendon grêle mais continu.
• Le pronostic est d'autant plus péjoratif que la rétraction tendineuse est importante avec souvent
des lésions des vinculae (lames porte-vaisseaux pour le tendon).
• Le traitement est fonction de l'ancienneté de la rupture et du degré de rétraction du tendon
fléchisseur profond. Le traitement chirurgical est urgent (dans les 10 jours) avant les phénomènes
de fibrose. Quand la rupture est ancienne, des adhérences se forment et viennent compliquer la
chirurgie. Différentes techniques chirurgicales existent pour réinsérer le tendon et le fragment
osseux (technique du pull-out ou utilisation de vis si gros fragment).

135

Figure 29.3 Échographie montrant une rupture du fléchisseur profond avec rétraction du moignon à hauteur
de l'articulation interphalangienne, en faveur d'un jersey finger stade II de Leddy et Packer. La gaine du tendon
fléchisseur profond (FP) est vide à hauteur de la 2e phalange.

Tableau  29.1  Le degré de rétraction du tendon profond est évalué par la classification de Leddy
et Packer modifiée par Robins et Dobyns
Stade Degré de rétraction tendineuse
Stade I Rétraction du tendon fléchisseur commun profond (FCP) à la paume. Pas ou minime arrachement osseux.
Stade II Rétraction du FCP au niveau du chiasma formé avec le FCS à proximité de l'IPP. Pas ou minime arrachement
osseux bloqué au niveau des poulies A3 ou A2.
Stade III Minime rétraction tendineuse. Gros fragment osseux bloqué au niveau des poulies A5 ou A4.
Stade IV Cas rare et trompeur sur les radios car gros fragment osseux bloqué dans les poulies A5 ou A4
et détachement du tendon de ce fragment avec rétraction dans la paume.
Stade V Arrachement osseux avec fracture de P3.

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Cas clinique 29. Interprétation

Pour aller plus loin


Leddy JP, Packer JW. Avulsion of the profondus tendon insertion in athletes. J Hand Surg Am 1977 ; 2 : 66–9.
Bachoura A, Ferikes AJ, Lubahn JD. A review of mallet finger and jersey finger injuries in the athlete. Curr Rev
Musculoskelet Med 2017 ; 10(1) : 1–9.
Cockenpot E, Lefebvre G, Demondion X, et al. Imaging of Sports-related Hand and Wrist Injuries : Sports Imaging
Series. Radiology 2016 ; 279(3) : 674–92.

136

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Cas clinique 30

Présentation du cas
Description
• Femme de 70 ans présentant des tuméfactions des faces dorsales des 2e, 3e et 4e doigts.

Questions
• Quelles sont les anomalies visibles sur l'IRM (figures 30.1, 30.2 et 30.3) ? Quel est votre diagnostic ?

137

Figure 30.1 Photographie de la main droite.

Figure 30.2 Échographie ciblée de la face dorsale des 2e et 3e doigts.

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Cas clinique 30. Présentation du cas

c
138

f
Figure 30.3 IRM de la main droite : séquences axiale T1 (a–b), sagittale DP FAT SAT (c), sagittale T1 (d), axiale T1 FAT SAT
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après injection de Gadolinium (e) centrée sur l'IPP du 2e doigt et sagittale T1 FAT SAT après injection de Gadolinium (f).
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Cas clinique 30. Interprétation

Interprétation
• Présence de masses hypoéchogènes infiltrant la graisse sous-cutanée sur les faces dorsales des
2e et 3e doigts, à hauteur des articulations interphalangiennes proximales. Elles restent en superficie
du tendon extenseur (figure 30.4).
• Elles sont en hyposignal T1 (figure 30.5a, b) et DP FAT SAT (figure 30.5c), se rehaussant après
injection intraveineuse de gadolinium (figure 30.5d, e).

Figure 30.4 Épaississement hypoéchogène situé en superficie du tendon extenseur.

139

b 
Figure 30.5 Séquences sagittale T1 (a), sagittale T2 FAT SAT (c) et T1 FAT SAT après injection (e) centrées
sur le 3e doigt, axiale T1 (b) et T1 FAT SAT après injection de Gadolinium (d) centrées sur les articulations
interphalangiennes proximales : masses en hyposignal T1 et T2 se rehaussant après injection (flèches) au sein de la
graisse sous-cutanée dorsales et en superficie de l'appareil tendineux extenseur.

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Cas clinique 30. Interprétation

140

e
Figure 30.5 Suite.

Diagnostic
• Coussinets fibreux des doigts.

Commentaires
• Les coussinets fibreux des doigts ou knuckle pads ou Garrod pads, sont des nodules fibreux
(0,5 à 3 cm) ou plaques développés en regard des faces dorsales des IPP et dans une moindre
mesure des MCP. Ils sont généralement non douloureux.
• Ils touchent souvent des adultes de plus de 40 ans sans prédominance de sexe.
• Ils peuvent apparaître secondairement à des traumatismes répétés (frottement) et sont quatre fois
plus fréquents dans un contexte de maladie de Dupuytren. Des causes génétiques ont également
été retrouvées. Parfois (comme dans notre cas), aucune cause n'est retrouvée.
• L'imagerie (échographie, IRM) est rarement utile et démontre une lésion sous-cutanée en superficie
de l'appareil tendineux extenseur. Les diagnostics différentiels sont résumés dans le tableau 30.1.

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Cas clinique 30. Interprétation

Tableau 30.1 Coussinets fibreux des doigts et diagnostics différentiels


Échographie IRM
Coussinet fibreux Superficiel au tendon extenseur. Superficiel au tendon extenseur.
Hypoéchogène et Doppler variable. Bas signal T1 et T2 avec possible
Souvent lésions multiples des doigts. aspect multi lamellé. Rehaussement
Rechercher des lésions associées de variable, intense possible.
l'aponévrose palmaire. Rechercher des lésions associées de
l'aponévrose palmaire.
Tumeur à cellules géantes des Engaine plus l'appareil extenseur. Engaine plus l'appareil extenseur.
gaines tendineuses Structure plus hétérogène. Doppler Structure et rehaussement plus
variable. hétérogène. Dépôts d'hémosidérine
Extension possible vers les tendons sur l'écho de gradient.
fléchisseurs. Extension possible vers les tendons
fléchisseurs.
Fibrome des gaines tendineuses Aspect identique au coussinet fibreux. Aspect identique au coussinet fibreux.
Lésion isolée. Lésion isolée.
Kyste synovial Structure anéchogène avec Signal liquidien bien limité. Possible
renforcement postérieur. pédicule avec l'articulation IPP.
Doppler négatif si non remanié.
Communication possible avec
l'articulation IPP.

Pour aller plus loin 141


Allison Jr JR, Allison Sr JR. Knuckle pads. Arch Dermatol 1966 ; 93(3) : 311–6.
Lagier R, Meinecke R. Pathology of "knuckle pads". Study of four cases Virchows Arch A Pathol Anat Histol
1975 ; 365(3) : 185–91.

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Cas clinique 31

Présentation du cas
Description
• Homme de 32 ans présentant une tuméfaction douloureuse de la face dorsale du 3e doigt secon-
daire à un coup de poing.

Questions
• Quelles sont les anomalies visibles sur l'IRM (figure 31.1) ? Quel est votre diagnostic ?

143

c d
Figure 31.1 IRM centrée sur le 3e doigt droit : séquences sagittales T1 (a) et T2 FAT SAT (b), axiales T1 (c) et axiales T1
FAT SAT après injection de gadolinium (d) centrées sur l'articulation métacarpophalangienne.

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Cas clinique 31. Interprétation

Interprétation
• Présence d'une masse hémorragique (intense en T1) sur le versant latéral du tendon extenseur
du 3e doigt, en regard de l'articulation métacarpo-phalangienne. Remaniements inflammatoires
périphériques (figure 31.2).
• Le tendon extenseur reste centré sur cette articulation en extension et il n'est pas possible d'affir-
mer la rupture complète de la bandelette sagittale radiale et l'instabilité du tendon sans explora-
tion dynamique. Le tendon lui-même est continu et non lésé.

144

c d
Figure 31.2 IRM centrée sur le 3e doigt droit : séquences sagittales T1 (a) et T2 FAT SAT (b) avec une collection
hématique au niveau du tendon extenseur (têtes de flèche). Les coupes axiales T1 (c) et axiales T1 FAT SAT après
injection de gadolinium (d) démontre une lésion traumatique de la bandelette sagittale radiale (flèche). Le tendon
extenseur est continu et reste centré sur la tête métacarpienne.

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Cas clinique 31. Interprétation

Diagnostic
• Lésion traumatique de la bandelette sagittale radiale du tendon extenseur en regard de la MCP 3 :
Boxer's knuckle.

Commentaires
• Les bandelettes sagittales sont un système rétinaculaire circonférentiel autour de l'articulation
métacarpophalangienne (figure  31.3). Elles relient le tendon extenseur à la plaque palmaire
et assurent la stabilité du tendon extenseur sur la tête métacarpienne lors de la flexion de
l'articulation.
• Le boxer's knuckle concerne les lésions traumatiques de ce système de stabilisation, en particulier
chez le boxeur lors des coups de poing. La localisation la plus typique est la tête du 3e métacar-
pien, la plus saillante. Deux formes sont possibles (tableau 31.1).

145

Figure 31.3 IRM coupe axiale T1. Bandelette sagittale normale (flèches) reliant le tendon extenseur à la plaque palmaire.

Tableau 31.1 Les deux formes de boxer's knuckle


Forme chronique microtraumatique Forme aiguë
Lacération progressive d'une bandelette sagittale et Lors d'un choc violent rupture complète ou partielle d'une
de la capsule dorsale s'accompagnant d'une bursite bandelette sagittale, le plus souvent radiale.
hémorragique et fibreuse.

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Cas clinique 31. Interprétation

• La rupture complète de la bandelette sagittale radiale peut entraîner une instabilité de l'exten-
seur qui bascule du côté controlatéral à la bandelette lésée avec une sensation de ressaut dou-
loureux. L'exploration peut se faire par échographie ou IRM en privilégiant les coupes axiales à
hauteur de la tête métacarpienne. L'IRM a l'avantage de révéler d'éventuelles lésions associées,
en particulier des ligaments collatéraux difficiles d'accès en échographie au niveau des articula-
tions MCP.
• La recherche d'une subluxation ou d'une luxation du tendon extenseur est sensibilisée par une
épreuve dynamique en flexion de l'articulation métacarpophalangienne réalisable en échographie
et en IRM (figure 31.4 et 31.5).
• Certains pièges doivent être reconnus (tableau 31.2).
• Le traitement d'une rupture partielle est généralement fonctionnel par une attelle à 20° de flexion.
Cependant certaines équipes proposent une suture de la bandelette sagittale en urgence quand
la rupture est complète et associée à une luxation de l'extenseur (figure 31.6).

146

Figure 31.4 Coupe axiale T1 en flexion de l'articulation MCP du 5e doigt. Luxation des deux tendons extenseurs (flèches)
signant la rupture complète de la bandelette sagittale radiale.

Figure 31.5 Échographie d'un index en flexion forcée : rupture partielle de la bandelette sagittale radiale (flèches droites)
avec subluxation du tendon extenseur (tête de flèche). Microfracture de la tête métacarpienne avec décroché cortical (*).

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Cas clinique 31. Interprétation

Tableau 31.2 Les pièges à éviter


2e et 5e doigts : tendons Lésion traumatique du retinaculum reliant les deux tendons extenseurs avec diastasis
extenseurs propre et commun intertendineux augmenté lors de l'épreuve en flexion.
Jonctions intertendineuses Quelques cm en amont les jonctions intertendineuses relient les tendons extenseurs.
Le traumatisme d'une jonction est rare, mais peut prêter à confusion.
Laxité tendineuse Ne pas confondre une hypoplasie congénitale ou acquise (polyarthrite rhumatoïde…)
d'une bandelette sagittale avec une lésion traumatique : instabilité tendineuse sans
tuméfaction de la bandelette.

147

Figure 31.6 Vue opératoire d'une rupture de la bandelette sagittale du majeur droit (flèche).

Pour aller plus loin


Drapé JL, Dubert T, Silbermann O, et al. Acute trauma of the extensor hood of the metacarpophalangeal joint :
MR imaging evaluation. Radiology 1994 ; 192 : 469–76.
Lopez-Ben R, Lee DH, Nicolodi DJ. Boxer knuckle (injury of the extensor hood with extensor tendon subluxa-
tion) : diagnosis with dynamic US-report of three cases. Radiology 2003 ; 228 : 642–6.
Theumann  NH, Pessis  E, Lecompte  M, et  al. MR imaging of the metacarpophalangeal joints of the fingers  :
evaluation of 38 patients with chronic joint instability. Skeletal Radiol 2005 ; 34 : 210–6.
Loosemore MJ, Ansdell ML, Charalambous CP, et al. Traumatic extensor hood rupture. Hand (N Y) 2009 ; 4(2) :
177–9.

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Cas clinique 32

Présentation du cas
Description
• Un homme de 26  ans, joueur de tennis régulier, ayant présenté une douleur brutale du bord
médial du poignet droit lors d'un revers à deux mains et l'ayant obligé à arrêter son match.

Questions
• Quelles sont les anomalies visibles sur l'IRM (figures 32.1 et 32.2) ? Quel est votre diagnostic ?

149

a b

c d
Figure 32.1 IRM du poignet : séquences axiales T2 FAT SAT (a), T1 (b) et T1 FAT SAT après injection de gadolinium
en pronation (c) et T1 FAT SAT injectée en supination (d).

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Cas clinique 32. Interprétation

a b
Figure 32.2 Échographie centrée sur la gouttière de l'extenseur ulnaire du carpe en pronation (a) et en supination (b).

Interprétation
• Épanchement de la gaine du tendon extenseur ulnaire du carpe qui est bien présent dans sa gout-
tière. Poche de décollement du bord médial de l'ulna à l'attache médiale du rétinaculum propre
de l'extenseur ulnaire du carpe (figure 32.3a–c, figure 32.4a).

150

a b

c d
Figure 32.3 IRM du poignet : séquences axiale T2 FAT SAT (a), axiale T1 (b), axiale T1 FAT SAT après injection de
gadolinium en pronation (c) et supination (d). Poche de décollement du rétinaculum propre de l'ECU (tête de flèche).
Le rétinaculum rompu est mieux visible après injection de gadolinium (c). Le tendon ECU (flèche) est en position
normale dans sa gouttière en pronation (a–c) et est luxé en dehors de la gouttière (*) en supination.

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Cas clinique 32. Interprétation

a b
Figure 32.4 Échographie dynamique centrée sur la gouttière de l'extenseur ulnaire du carpe en pronation (a) où le
tendon ECU (flèche) est dans sa gouttière (*). En supination, le tendon ECU (flèche) sort de sa gouttière (*) signant
une rupture complète de son rétinaculum propre.

• Le rétinaculum est en isosignal T1 aux muscles.


• Aspect inflammatoire et discontinu du rétinaculum de l'extenseur ulnaire du carpe et de sa poche
de décollement visible après injection de gadolinium (figure 32.3c).
• Instabilité du tendon extenseur ulnaire du carpe qui sort de la gouttière en supination (figure 32.3d,
figure 32.4b).

Diagnostic
• Rupture du rétinaculum propre de l'extenseur ulnaire du carpe avec poche de décollement.

151
Commentaires
• L'extenseur ulnaire du carpe est un tendon situé en arrière de l'extrémité inférieure de l'ulna dans
une gaine ostéofibreuse (entre la gouttière de l'ECU et une gaine fibreuse, le rétinaculum de
l'ECU.
• L'atteinte aiguë d'instabilité de l'extenseur ulnaire du carpe correspond le plus souvent à une
déchirure ou un décollement du rétinaculum propre de l'ECU. Il arrive fréquemment chez les
joueurs de tennis, lorsqu'ils font des revers à deux mains.
• L'imagerie objective une poche de décollement au niveau de l'attache médiale du rétinaculum,
un épaississement du rétinaculum et une instabilité de l'ECU qui sort de sa gouttière lors des
manœuvres de prono-supination.

Pour aller plus loin


Montalvan B, Parier J, Brasseur JL, et al. Extensor carpi ulnaris injuries in tennis players : a study of 28 cases.
­Br J Sports Med 2006 ; 40 : 424–9.
Jeantroux J, Becce F, Guerini H, et al. Athletic injuries of the extensor carpi ulnaris subsheath : MRI findings and
utility of gadolinium enhanced fat-saturated T1-weighted sequences with wrist pronation and supination.
Eur Radiol 2011 ; 21 : 160–6.
Spicer PJ, Romesberg A, Kamineni S, et al. Ultrasound of Extensor Carpi Ulnaris Tendon Subluxation in a Tennis
Player. Ultrasound Q 2016 ; 32 : 191–3.
Garcia-Elias M. Tendinopathies of the Extensor Carpi Ulnaris. Handchir Mikrochir Plast Chir 2015 ; 47 : 281–9.

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Cas clinique 33

Présentation du cas
Description
• Un homme de 17  ans présente des douleurs persistantes depuis plusieurs semaines du bord
ulnaire du poignet droit après une chute.

Questions
• Les radiographies ont été considérées comme normales aux urgences. Êtes-vous d'accord
(figure 33.1) ? Quelles sont les anomalies sur l'IRM (figure 33.2) ? Quel est votre diagnostic ?

153

a b
Figure 33.1 Radiographies initiales de profil (a) et face (b) du poignet droit.

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Cas clinique 33. Interprétation

Figure 33.2 IRM du poignet : séquences axiale T1 (a) et axiale T2 FAT SAT (b).

Interprétation
• Le cliché de profil montre l'avulsion d'une fine écaille corticale sur la face dorsale du triquetrum
au niveau de sa crête non vue initialement (figure 33.3).
• Remaniements hémorragiques (intenses en T1) et œdémateux de la capsule dorsale en profon-
deur des tendons extenseurs ulnaire du carpe et digiti minimi. Irrégularité corticale avec œdème
osseux de la face dorsale du triquetrum en faveur d'une fracture avulsion (figure 33.4).

154

Figure 33.3 Agrandissement du cliché de profil. Fine avulsion corticale dorsale du triquetrum (flèches).

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Cas clinique 33. Interprétation

Figure 33.4 IRM du poignet séquences axiale T1 (a) et axiale T2 FAT SAT (b). Épaississement hémorragique de la
capsule dorsale (*) en profondeur des tendons extenseur ulnaire du carpe et digiti minimi (flèches). Œdème osseux
de la face dorsale du triquetrum (tête de flèche).

Diagnostic
• Entorse de la sangle dorsale des ligaments extrinsèques du poignet avec fracture avulsion du
triquetrum.

Commentaires
• Les ligaments extrinsèques du poignet contribuent avec les ligaments intrinsèques à la stabilité du
carpe. L'anatomie des ligaments extrinsèques est complexe et variable. 155
• Les entorses des ligaments extrinsèques surviennent dans des contextes traumatiques avec des
mécanismes divers (flexion dorsale, flexion palmaire, subluxation dorsale ou palmaire). Ces lésions
sont souvent méconnues et confondues avec les autres étiologies des douleurs traumatiques du
bord médial du poignet :
• lésion de Palmer type I du complexe triangulaire,
• fracture de la styloïde ulnaire,
• rupture du retinaculum propre de l'ECU,
• entorse des ligaments extrinsèques dorsaux ± fracture du triquetrum,
• entorse du ligament collatéral ulnaire du carpe.
• Les ligaments extrinsèques du carpe sont intracapsulaires mais extrasynoviaux et relient le
radius et l'ulna aux os du carpe. Ils comportent les ligaments ulnocarpiens et radiocarpiens
dorsaux et palmaires. Les ligaments palmaires sont plus épais et solides que les ligaments
dorsaux. Les ligaments dorsaux sont étendus transversalement entre le radius et la carpe en
formant une véritable sangle renforçant la capsule dorsale. C'est cette sangle ligamentaire
dorsale qui est le plus souvent traumatisée au niveau de son attache triquétrale. Il peut s'agir
d'une simple lacération ou d'une fracture avulsion de la face dorsale du triquetrum. Le liga-
ment radiolunotriquetral dorsal est le plus exposé. L'avulsion osseuse peut être minime et
occulte sur les radiographies mais est bien visible en échographie avec l'irrégularité corticale
et le fragment hyperéchogène. Les signes classiques de rupture ligamentaire sont retrouvés
aussi bien en échographie (perte de l'aspect fibrillaire et de l'anisotropie, tuméfaction hypo-
échogène et Doppler positif) qu'en IRM (interruption avec perte de tension, épaississement
hypervascularisé) (figure 33.5).
• Pour une entorse des ligaments extrinsèques isolée sans atteinte associée des ligaments intrin-
sèques sans instabilité, le traitement est médical. Pour une entorse avec instabilité avec des lésions
associées des ligaments intrinsèques du poignet, une réparation chirurgicale sous arthroscopie
peut être indiquée.

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Cas clinique 33. Interprétation

156

b c
Figure 33.5 IRM du poignet : séquences axiale (a), sagittale (b) et coronale (c) T1 FAT SAT après injection de
gadolinium. Rehaussement intense de l'attache triquétrale de la sangle dorsale des ligaments extrinsèques (*).

Pour aller plus loin


Theumann NH, Pfirmann CW, Antonio GE, et al. Radiology 2003 ; 226 : 171–9.
Theumann NH, Etechami G, Duvoisin B, et al. Association between extrinsic and intrinsec carpal ligament injuries
at MR arthrogaphy and carpal instability at radiography : initial observations. Radiology 2006 ; 238 : 950–7.
Shahabpour M1, Van Overstraeten L, Ceuterick P, et al. Pathology of extrinsic ligaments : a pictorial essay. See
comment in PubMed Commons belowSemin Musculoskelet Radiol 2012 ; 16 : 115–28.
Shahabpour M1, De Maeseneer M, Pouders C, et al. MR imaging of normal extrinsic wrist ligaments using thin
slices with clinical and surgical correlation. Eur J Radiol 2011 ; 77 : 196–201.

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Cas clinique 34

Présentation du cas
Description
• Femme de 34 ans. Douleur avec claquement du 5e doigt au moment de passer sa carte d'abon-
nement dans le métro. Déficit d'extension active de l'articulation interphalangienne distale. Les
radiographies sont négatives.

Questions
• Quelles sont les anomalies visibles sur l'IRM et l'échographie (figures 34.1 et 34.2) ? Quel est votre
diagnostic ?

157

c
Figure 34.1 IRM du 5e doigt : séquences sagittale T2* TRUFISP (a), sagittale T2 FAT SAT (b), sagittale T1 après
injection de gadolinium (c).

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Cas clinique 34. Interprétation

Figure 34.2 Échographie de la face dorsale du 5e doigt.

Interprétation
• Flessum de l'articulation interphalangienne distale. La bandelette terminale de l'extenseur du
5e doigt n'est plus insérée sur le versant dorsal de la base de la phalange distale. Aspect inflam-
matoire en regard (figure 34.3).
• La bandelette terminale est rétractée à hauteur de la 2e phalange du 5e doigt (zone 2 des tendons
extenseurs) (figure 34.4).
• Absence de lésion articulaire.
158

Diagnostic
• Doigt en maillet (ou mallet finger).

Commentaires
• Le mécanisme le plus fréquent du doigt en maillet est la flexion forcée de l'interphalangienne
distale (rupture sous-cutanée), ou un traumatisme axial sur un doigt en extension.
• Cliniquement, on observe une chute spontanée de la phalange distale, avec déficit d'extension
active due à la rupture fermée de la bandelette terminale du tendon extenseur ou à l'avulsion de
son insertion osseuse sur P3.

Figure 34.3 Échographie du 5e doigt : rupture de la bandelette terminale de l'extenseur avec rétraction du tendon


extenseur à hauteur de la phalange moyenne (P2) (flèche). Épanchement entre la base de P3 et le tendon rétracté (*).
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Cas clinique 34. Interprétation

• La radiographie de profil strict permet de rechercher une fracture articulaire de la base de P3


(figure 34.5) ou une déformation en maillet du doigt avec hyperextension compensatrice de l'IPP.
• Une imagerie complémentaire est rarement utile en aigu et est plutôt demandée secondairement,
en cas de mauvaise réponse au traitement orthopédique. La bandelette terminale du tendon
extenseur est une structure très fine difficile à explorer aussi bien en échographie qu'en IRM
(figure 34.6). L'imagerie retrouve la rupture du tendon, un épanchement dans la zone d'insertion
tendineuse, l'absence de mouvement du tendon lors de la mobilisation dynamique.

b
Figure 34.4 IRM du 5e doigt droit : Séquences sagittale T2* FAT SAT (2a) et T1 après injection de Gadolinium (2b). 159
Avulsion distale sur la base de P3 et rétraction de la bandelette terminale du tendon extenseur (flèche). Inflammation
au niveau de la zone de rupture (*).

Figure 34.5 Fracture de la base de P3 (flèche) avec déformation en maillet.

Figure 34.6 Avulsion corticale (tête de flèche) et rétraction du moignon tendineux (flèches).


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Cas clinique 34. Interprétation

Tableau 34.1 Signes échographiques et IRM du doigt en maillet en fonction de son stade


Signes Aigu Chronique
Bandelette terminale Interruption complète ou partielle Interruption complète ou partielle
tendon extenseur Rétraction modérée moignon tendineux Possible néocontinuité par un cal tendineux
épaissi avec épaississement fusiforme : si allongement
Test dynamique difficile d'interprétation > 10 mm perte de fonction
Inflammation péritendineuse
Avulsion osseuse Détection en écho d'un petit fragment Apprécier en IRM l'importance de la fracture
radiologiquement occulte articulaire
Apprécier en IRM l'importance de la fracture
articulaire
Articulation IPD Recherche diagnostic différentiel : lésion de la Recherche diagnostic différentiel : lésion de la
plaque palmaire plaque palmaire

• Les manœuvres dynamiques en échographie aident au repérage du tendon mais sont d'inter­
prétation difficile car la bandelette terminale peut être discrètement recrutée en cas de rupture
par le système rétinaculaire puissant (tableau 34.1).
• Le traitement est fréquemment orthopédique (doigt en rectitude dans une orthèse pendant
6 à 8 semaines). Le traitement est chirurgical en cas de subluxation antérieure de P3 associée, si
un fragment osseux intéresse plus du tiers de la surface articulaire ou est déplacé ou si la lésion
tendineuse est découverte après 3 semaines.

160
Pour aller plus loin
Kleinbaum Y, Heyman Z, Ganel A, et al. Sonographic imaging of mallet finger. Ultraschall Med 2005 ; 26(3) :
223–6.
Cockenpot E, Lefebvre G, Demondion X, et al. Imaging of Sports-related Hand and Wrist Injuries : Sports Imaging
Series. Radiology 2016 ; 279(3) : 674–92.

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Cas clinique 35

Présentation du cas
Description
• Femme de 25 ans qui a eu une plaie par verre du pouce, il y a un mois. Blocage en flexion du
pouce avec sensation de ressaut.

Questions
• Quelles sont les anomalies visibles sur l'IRM (figure 35.1) ? Quel est votre diagnostic ?

161

a b c

d
Figure 35.1 IRM du pouce : séquences axiale T2 FAT SAT (a–b), axiale T1 (c) et sagittale T2 FAT SAT (d).

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Cas clinique 35. Interprétation

Interprétation
• Épanchement dans la gaine du tendon long fléchisseur du pouce et fissure tendineuse (figure 35.2).
• Aspect hypertrophique du tendon long fléchisseur du pouce avec fissure superficielle à hauteur
de la phalange proximale (figure 35.2a, c).

a b

162

c
Figure 35.2 IRM du pouce : séquences axiale T2 FAT SAT. Coupe sagittale T2 FAT SAT (c) : épanchement dans la gaine
du tendon fléchisseur du pouce (flèches) et fissure tendineuse (tête de flèche).

Diagnostic
• Lacération superficielle du tendon long fléchisseur du pouce avec hypertrophie tendineuse entraî-
nant un pouce à ressaut.

Commentaires
• Le doigt à ressaut est un symptôme clinique de blocage lors de la flexion en extension. Il est dû
à un accrochage entre la poulie A1 et les tendons fléchisseurs des doigts. Il peut être lié à une
pathologie de poulie (épaississement, kyste) et/ou du tendon fléchisseur (ténosynovite, épaississe-
ment tendineux). Il s'agit en fait d'une ténosynovite sténosante avec inadéquation entre le canal
digital et son contenu. Il est plus fréquent chez le patient diabétique.
• L'échographie est fait la part des lésions, teste le jeu du tendon lors des épreuves de flexion/
extension et permet de guider une infiltration de corticoïdes (tableau 35.1).

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Cas clinique 35. Interprétation

Tableau 35.1 Lésions à rechercher lors d'un doigt à ressaut


Lésions doigt à ressaut Échographie ou IRM
Ténosynovite Épanchement ténosynovial
Doppler + ou prise de contraste
Tendinose Épaississement nodulaire bloqué par la poulie en distalité (doigts longs) ou en proximal (pouce)
FCS le plus souvent touché (voir une seule bandelette)
Asynchronisme FCP/FCS en dynamique
Poulie A1 Épaississement diffus ou focal ≥ 1 mm
Doppler + ou prise de contraste
Kystes possibles
Empreinte sur les tendons fléchisseurs

• Il touche par ordre de fréquence le pouce, puis l'annulaire et le majeur.


• Le traitement du doigt à ressaut est le traitement de sa cause.

Pour aller plus loin


Lapègue  F, André  A, Meyrignac  O, et  al. US-guided Percutaneous Release of the Trigger Finger by Using a
21-gauge Needle : A Prospective Study of 60 Cases. Radiology 2016 ; 280(2) : 493–9.
Chang EY, Chen KC, Chung CB. MR imaging findings of trigger thumb. Skeletal Radiol 2015 ; 44(8) : 1201–7.

163

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Cas clinique 36

Présentation du cas
Description
• Femme de 32 ans présentant une douleur aiguë et une gêne persistante de son pouce droit après
avoir forcé pour retirer ses bottes.

Questions
• Quelles sont les anomalies visibles sur l'IRM (figure 36.1) ? Quel est votre diagnostic ?

165

a b

c d e
Figure 36.1 IRM du pouce droit avec séquence sagittale T2 FAT SAT (a), axiale T2 FAT SAT (b), sagittale T1 (c), axiale
T1 (d) et axiale T1 après injection de gadolinium (e).

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Cas clinique 36. Interprétation

Interprétation
• Écart anormal entre la phalange proximale du pouce et le tendon long fléchisseur du pouce
(figure 36.2a–b).
• Épanchement inflammatoire autour du tendon fléchisseur du pouce à hauteur de la poulie oblique
du pouce (poulie Y, située à mi-distance entre l'articulation métacarpophalangienne et interpha-
langienne du pouce). Rupture de la poulie oblique Y (figure 36.2c–d).

a b

166

c d
Figure 36.2 IRM du pouce droit avec séquence sagittale T2 FAT SAT (a) montrant la subluxation palmaire du tendon
long fléchisseur (double flèche). Coupes axiale T2 FAT SAT (b), axiale T1 (c) et axiale T1 après injection de gadolinium
(d) : rupture de la poulie oblique Y (flèche) et œdème péritendineux.

Diagnostic
• Rupture de poulie oblique Y du pouce.

Commentaires
• La rupture de poulie peut survenir lors de mouvement de flexion contrariée (varappe, judo, rugby et
port de charge lourde). La prise arquée lors de la pratique de l'escalade est particulièrement pathogène.
• Cliniquement, le patient ressent une douleur brutale de la face palmaire du doigt et entend par-
fois un craquement. Une tuméfaction douloureuse apparaît alors.
• Chaque doigt long possède 5 poulies annulaires (ou arciformes) (A1 à A5) et 3 poulies cruciformes
(C1 à C3).

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Cas clinique 36. Interprétation

• Le pouce possède 2  poulies arciformes A1 (à hauteur de l'articulation métacarpophalangienne


du  pouce) et A2 (au niveau de l'interphalangienne du pouce) ainsi qu'une poulie oblique
(ou en Y) séparant ces 2 poulies arciformes. Cette dernière est renforcée par les fibres terminales
de l'adducteur du pouce.
• La poulie A2 à sa partie distale est d'abord lésée, puis les poulies A3 et A4. Les 3e et 4e doigts sont
les plus fréquemment touchés. Au niveau du pouce, c'est la poulie oblique qui est la plus touchée.
• Le diagnostic est fait en imagerie en échographie ou en IRM (tableau  36.1). L'échographie a
l'avantage de sensibiliser la détection des ruptures partielles par des épreuves dynamique en
flexion contrariée. En cas de rupture de poulie les tendons fléchisseurs présentent une luxation
palmaire et prennent la corde lors de la flexion du doigt. La mesure de la distance entre les ten-
dons fléchisseurs et la phalange est un signe indirect de lésion d'une poulie ainsi que de gravité.
Elle est d'autant plus importante que la rupture est complète et que plusieurs poulies sont lésées
(figure 36.3).
• Le traitement est le plus souvent conservateur par orthèse-bague. Le traitement est chirurgical dans
des cas spécifiques (grimpeurs de haut niveau ou incarcération de poulie sous les fléchisseurs).

Tableau 36.1 Éléments diagnostiques d'une rupture de poulie


Signes Échographie ou IRM
Poulie lésée Mauvaise visibilité
Épaississement inflammatoire
Parfois incarcération entre la phalange et le tendon empêchant sa cicatrisation
Parties molles Épanchement intervalle entre phalange et tendon
167
Tendon Ténosynovite fréquente
Luxation palmaire avec ↑ distance corticale palmaire phalange/face profonde tendons fléchisseurs
La distance normale est de 1 mm à hauteur de chaque poulie non modifiée lors de l'épreuve
dynamique
 > 3mm : rupture complète A2
 > 2,5mm : rupture complète A4
 ≥ 5 mm : rupture de A2 et A3 ou A4
La mesure est moins fiable pour la poulie A3 à hauteur de l'IPP

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Cas clinique 36. Interprétation

168

Figure 36.3 Échographie de l'index droit dans une rupture de poulie A2. (a) position neutre : œdème hypoéchogène
en profondeur des tendons fléchisseurs (*). Écart anormal entre la corticale de P1 et les tendons fléchisseurs (double
flèche). Cet écart (double flèche) est majoré en flexion contrariée (b). Comparaison avec le côté sain (c).

Pour aller plus loin


Wilson SM, Roulot E, Le Viet D. Closed rupture of the thumb flexor tendon pulleys. J Hand Surg Br 2005 ; 30(6) :
621–3.
Zafonte B, Rendulic D, Szabo RM. Flexor pulley system : anatomy, injury, and management. J Hand Surg Am
2014 ; 39(12) : 2525–32.

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Cas clinique 37

Présentation du cas
Description
• Patient de 23 ans qui fait du tir à l'arc en compétition. Tuméfaction douloureuse dorsale du poi-
gnet. Radiographies normales.

Questions
• Quelles sont les anomalies sur la face dorsale du poignet (figure  37.1) ? Quelles les structures
anatomiques concernées ? Quel est le mécanisme en cause (figure 37.2) ?

169

a b

c d
Figure 37.1 IRM du poignet en coupes axiale en T1 (a–b), et T2 FAT SAT (c–d).

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Cas clinique 37. Interprétation

Figure 37.2 Échographie de la face dorsale du poignet.

Interprétation
• L'IRM visualise un faible épanchement dans la gaine des tendons extenseurs radiaux du carpe,
très fréquent et non significatif. Le tendon long extenseur du pouce présente un épanchement
ténosynovial au niveau de son croisement avec les tendons extenseurs radiaux du carpe.
• Les structures anatomiques mises en jeu sont les tendons extenseurs radiaux du carpe et le tendon
long extenseur du pouce au niveau de leur croisement (figure 37.3).
• Le signal intense en T1 du tendon long extenseur du pouce est dû à l'artefact d'angle magique,
habituel à ce niveau en raison de l'obliquité du tendon.
• En échographie, on retrouve l'épanchement de la gaine entre les extenseurs radiaux du carpe et
le long extenseur du pouce (figure 37.4).

170

Figure 37.3 IRM en coupe axiale T2 FAT SAT : épanchement dans la gaine des tendons extenseurs radiaux du carpe
peu significatif (tête de flèche). L'épanchement ténosynovial du tendon long extenseur du pouce (flèche) lors de son
passage en superficie des deux tendons extenseurs radiaux du carpe est plus inhabituel.

Figure 37.4 Échographie de la face dorsale du poignet. Épanchement (*) entre le tendon long extenseur du pouce
(flèche) et les tendons extenseurs radiaux du carpe (têtes de flèche) plus en profondeur.
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Cas clinique 37. Interprétation

Diagnostic
• Syndrome du croisement distal entre les 2e et le 3e compartiment des tendons extenseurs.

Commentaires
• Le syndrome du croisement distal (entre le tendon long extenseur du pouce et les tendons exten-
seurs radiaux du carpe) est moins fréquent que le syndrome du croisement proximal.
• Le tendon long extenseur du pouce (3e compartiment) croise en superficie les tendons extenseurs
radiaux du carpe (2e compartiment) en distalité du tubercule de Lister.
• Un conflit mécanique répétitif est décrit lors de la pratique de certains sports (tennis, boxe, aviron,
golf…) ou de la musique (batterie). La douleur siège en regard du tubercule de Lister avec une
sensation de crépitement (tableau 37.1).
• Le traitement est médical  : anti-inflammatoires, port d'orthèse voire infiltration sous contrôle
échographique (figure 37.5).

Tableau 37.1 Signes échographiques et IRM


Signes Échographie et IRM
Ténosynovite Des deux compartiments au niveau du croisement
Extension à distance possible
Très inflammatoire (Doppler et prise de contraste)
PIEGE : épanchement ténosynovial isolé du 2e compartiment non significatif
Tendons Généralement pas de tendinopathie
PIEGE : artefact d'anisotropie ou d'angle magique du 3e compartiment constant en raison de
l'obliquité du trajet
171
Bursite Signe le plus spécifique mais inconstant

Figure 37.5 Échographie de la face dorsale du poignet. Infiltration de l'espace entre le long extenseur du pouce (LEP)
et les extenseurs radiaux du carpe (RAD).

Pour aller plus loin


Draghi F, Bortolotto C. Intersection syndrome : ultrasound imaging. Skeletal Radiol 2014 ; 43(3) : 283–7.
Lee  RP, Hatem  SF, Recht  MP. Extended MRI findings of intersection syndrome. Skeletal Radiol 2009 ; 38(2)  :
157–63.

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Cas clinique 38

Présentation du cas
Description
• Patient de 46 ans présentant un gonflement douloureux itératif de la face dorsale du poignet.

Questions
• Quelles sont les anomalies visualisées en IRM sur la face dorsale du poignet (figure  38.1) ?
Comment appelle-t-on l'anomalie favorisant cette pathologie ?

173

a b

c d
Figure 38.1 Radiographies du poignet de face (a) et de profil (b) ; IRM du poignet avec coupes sagittale T1 (c) et axiale STIR (d).

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Cas clinique 38. Interprétation

Interprétation
• Les radiographies montrent une excroissance osseuse en projection de la base du capitatum et des
bases de M2-M3 (figure 38.2a–b).
• L'IRM confirme une hypertrophie osseuse affrontée de la base du capitatum et du méta-
carpien. Elle montre également une collection liquidienne en superficie des saillies osseuses
et en profondeur des tendons extenseurs radiaux du carpe (figure  38.2c–d). Les deux ten-
dons sont soulevés et séparés par cette collection. Absence de signe de tendinopathie ou de
ténosynovite.

174

a b

c d
Figure 38.2 Radiographies du poignet de face (a) et de profil (b) : excroissance osseuse de carpe bossu (flèches). IRM
du poignet avec coupes sagittale T1 (c) et axiale STIR (d) : bursite en superficie des éperons osseux (*).

Diagnostic
• Bursite sur carpe bossu.

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Cas clinique 38. Interprétation

Commentaires
• Le carpe bossu est une excroissance de la face dorsale du poignet en regard des articulations
­capitato-M2-M3 décrit par Fiolle. Il peut être dû à une saillie osseuse acquise ostéophytique (comme
dans ce cas) ou à un os surnuméraire congénital (os styloideum) (figure 38.3) entre le capitatum,
le trapézoïde et les métacarpiens. Son incidence est élevée et probablement ­sous-estimée. Il est le
plus souvent asymptomatique.
• Les radiographies ou le scanner confirment la composante osseuse de la tuméfaction de la face
dorsale du carpe (tableau 38.1). En cas de symptomatologie douloureuse, l'imagerie (échographie
ou IRM) est nécessaire pour rechercher une complication de ce carpe bossu au niveau des parties
molles ou au niveau osseux (figure 38.4).
• Le traitement est médical : repos relatif, antalgiques, anti-inflammatoire. Il est rare d'intervenir
pour réséquer une bursite ou une excroissance osseuse.

175

Figure 38.3 IRM du poignet en coupe axiale T1 montrant un carpe bossu avec un os surnuméraire (styloideum) (flèche).

Figure 38.4 Échographie de la face dorsale du poignet. Carpe bossu avec os styloideum (flèche) avec conflit
avec le tendon long extenseur du carpe (tête de flèche).

Tableau 38.1 Complications du carpe bossu et apports relatifs de l'échographie et de l'IRM


Signes à l'imagerie Échographie IRM
Bursite Collection inflammatoire non communiquante +++ +++
Kyste arthrosynovial Communication pédiculée avec articulation carpométacarpienne ++ +++
Tendons extenseurs Plutôt enthésopathie que tendinopathie fissuraire +++ +++
radiaux du carpe Ténosynovite significative si distale
Arthropathie Rechercher œdème osseux + +++
carpométacarpienne Synovite
Fracture Rechercher œdème osseux 0 +++

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Cas clinique 38. Interprétation

Pour aller plus loin


Boggess B1, Berkoff D. Dorsal wrist mass : the carpal boss. BMJ Case Rep 2011 ; 23 : 2011.
Porrino J, Maloney E, Chew FS. Current Concepts of the Carpal Boss : Pathophysiology, Symptoms, Clinical or
Imaging Diagnosis, and Management. Curr Probl Diagn Radiol 2015 ; 44 : 462–8.

176

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Cas clinique 39

Présentation du cas
Description
• Patiente de 56  ans. Chute sur le poignet il y a 3  semaines. Fracture de Pouteau Colles traitée
orthopédiquement. Tuméfaction douloureuse de la face dorsale du poignet au retrait du plâtre.

Questions
• Quelles sont les principales anomalies visualisées (figure 39.1) ? Quel est le mécanisme probable
expliquant cette pathologie ?

177

a b

c d
Figure 39.1 IRM du bras en coupes axiales en T1 FAT SAT après injection (a), coronale T2 FAT SAT (b). Échographie
avec coupes axiales sur le poignet à hauteur du tubercule de Lister (c) et de l'avant-bras (d).

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Cas clinique 39. Interprétation

Interprétation
• L'IRM montre un œdème osseux (figure 39.2a et 2b) autour de la fracture du radius. La gout-
tière du tendon long extenseur du pouce au niveau du tubercule de Lister est vide (figure 39.2a
et figure 39.2c) avec une esquille osseuse en regard de la fracture (figure 39.2c). La rétraction du
moignon proximal peut être importante et siège ici au niveau de l'avant-bras (figure 39.2d).

a b

178

c d
Figure 39.2 IRM du bras en coupes axiales en T1 FAT SAT après injection (a), coronale T2 FAT SAT (b), échographie
avec coupe axiale à hauteur du tubercule de Lister (c) : œdème osseux du radius (*) et gouttière vide (flèche)
du tendon long extenseur du pouce à hauteur du tubercule de Lister fracturé (tête de flèche). Échographie avec coupe
axiale à hauteur de l'avant-bras (d) : rétraction proximale du tendon long extenseur du pouce (flèche).

Diagnostic
• Rupture du tendon long extenseur du pouce à hauteur du tubercule de Lister favorisée par
la ­fracture de l'extrémité inférieure du radius.

Commentaires
• La rupture sous-cutanée du tendon long extenseur du pouce est la rupture tendineuse la plus
fréquente du poignet. Elle siège en général au tubercule de Lister. Le tendon est exposé aux trau-
matismes à hauteur du tubercule de Lister où il chemine dans une gouttière (le tubercule est plus
ou moins bifide) avant de prendre un trajet oblique à 40° en distalité pour rejoindre le pouce.

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Cas clinique 39. Interprétation

• La rupture tendineuse est favorisée par les fractures du radius (Pouteau Colles essentiellement)
ou par du matériel d'ostéosynthèse (broche, plaque dorsale, vis d'une plaque palmaire).
• Ces ruptures peuvent survenir plusieurs jours à plusieurs mois après l'événement causal. En cas
de fracture, il est décrit un phénomène de résorption de l'hématome périfracturaire au niveau
du décroché cortical de la gouttière osseuse avec rupture tendineuse secondaire (figure 39.3).

179

b
Figure 39.3 Illustration de la fracture de l'extrémité inférieure du radius passant par la gouttière du long extenseur
du pouce (figure 39.3a). Échographie de la face dorsale du poignet montrant une gaine vide à hauteur du tubercule
de Lister, témoignant une rupture du long extenseur du pouce (figure 39.3b).

• La hauteur de la gouttière est de 5 à 9 mm avec un espace de sécurité de seulement 2 à 3 mm


pour une vis, par exemple (figure 39.4).
• Cliniquement, le patient se plaint de déficit de la rétropulsion et de l'extension de l'interphalan-
gienne du pouce (tableau 39.1).
• Le traitement est chirurgical  : suture directe si la rupture est récente ou greffe tendineuse
ou ­transfert de l'extenseur propre de l'index si la rupture est ancienne et le tendon rétracté.

Figure 39.4 Gouttière du tendon long extenseur du pouce et espace de sécurité.


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Cas clinique 39. Interprétation

Tableau 39.1 Signes de rupture du tendon long extenseur du pouce


Échographie IRM
Gaine vide Anéchogène Élévation de signal et grêle
Perte structure fibrillaire Rehaussement intense
Doppler ++
Moignons Proximal : variable mais parfois au niveau avant-bras Proximal : variable mais parfois au niveau
tendineux Distal : croisement distal en général avant-bras
Mesurer l'écart intertendineux Distal : croisement distal en général
Mesurer l'écart intertendineux
Structure Décroché cortical plancher gouttière Décroché cortical et œdème osseux
vulnérante Saillie matériel métallique Séquences de réduction artefacts métalliques
Pièges Repérage moignon proximal parfois difficile Faux positifs de rupture : artefact d'angle magique

Pour aller plus loin


Bonatz E, Kramer TD, Masear VR. Rupture of the extensor pollicis longus tendon. Am J Orthop 1996 ; 25(2) :
118–22.
De Maeseneer M, Marcelis S, Osteaux M, et al. Sonography of a rupture of the tendon of the extensor pollicis
longus muscle  : initial clinical experience and correlation with findings at cadaveric dissection. AJR Am
J Roentgenol 2005 ; 184(1) : 175–9.

180

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Cas clinique 40

Présentation du cas
Description
• Femme de 60 ans. Elle présente un gonflement douloureux de la face palmaire du poignet.

Questions
• Quelles sont les anomalies visualisées en IRM (figures 40.1a–c et 40.1d) ? Comment appelle-t-on
l'anomalie favorisant cette pathologie ? Quel est votre diagnostic ?

181

a b

c d
Figure 40.1a–c IRM du poignet en coupes axiales en T1 (a), axiale T2 FAT SAT (b), axiale T1 FAT SAT après injection
de gadolinium. Scanner du poignet en coupe coronale (d).

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Cas clinique 40. Interprétation

Interprétation
• Épanchement de la gaine du tendon fléchisseur radial du carpe dont le caractère inflammatoire
est révélé par le rehaussement ténosynovial après injection intraveineuse de chélate de gadolinium
(figure 40.2a). Tendinopathiedu fléchisseur radial du carpe avec hypertrophie tendineuse et dont
le caractère fissuraire est évoqué devant un hypersignal intratendineux linéaire (figure 40.2a, b).
Cette tendinopathie est associée à une arthropathie scapho-trapézo-trapézoïdienne (STT) bien
visible sur des coupes coronales et sagittales (figure 40.2c). À noter une arthropathie scapholunaire
avec kyste synovial dorsal non inflammatoire sans rapport avec la tendinopathie (figure 40.2a, b).

a b

182

c
Figure 40.2 IRM en coupe axiale T2 FAT SAT (a) : épanchement ténosynovial du fléchisseur radial du carpe (flèche)
et tendinopathie fissaire (tête de flèche). IRM en coupe axiale T1 FAT SAT après injection de Gadolinium (b) montrant
le caractère inflammatoire de l'épanchement ténosynovial (flèche). (c) Scanner, reconstruction coronale : arthrose
scaphotrapézienne (flèche).

Diagnostic
• Ténosynovite et tendinopathie fissuraire du fléchisseur radial du carpe (FCR) sur arthrose
scaphotrapézienne.

Commentaires
• Le tendon fléchisseur radial du carpe au niveau du poignet passe en avant de l'articulation STT
et chemine dans la gouttière du trapèze. Il a ainsi des rapports étroits avec le tubercule distal du
scaphoïde et l'interligne STT. Il présente ensuite un trajet oblique pour passer de la superficie à la
profondeur et s'insérer sur la base du 2e métacarpien.

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Cas clinique 40. Interprétation

• La tendinopathie du fléchisseur radial du carpe est rarement isolée et est souvent liée à une
pathologie osseuse ou articulaire sous-jacente. Les mouvements répétés de flexion-extension du
poignet favorisent une ténosynovite et/ou une tendinopathie sur des ostéophytes d'arthrose ou
d'arthropathie microcristalline scapho-trapézo-trapézoidienne, une fracture du pôle distal du sca-
phoïde ou une vis d'ostéosynthèse. La rupture tendineuse n'est pas rare et peut être favorisée par
l'infiltration d'un tendon déjà très altéré.
• La ténosynovite du FCR est souvent exsudative et diverticulaire (figure  40.3). Elle entraîne une
tuméfaction douloureuse visible au bord radial de la face palmaire du poignet.
• Les radiographies montrent une arthrose STT ou des séquelles de fracture du tubercule distal du
scaphoïde. L'échographie (voir figure 40.3) confirme la ténosynovite et apprécie l'état du tendon.
Le tendon est généralement hypertrophique avec des ulcérations de sa face profonde. Les coupes
sagittales dynamiques montrent les rapports entre la tendinopathie et les structures osseuses
agressives sous-jacentes (voir figure 40.3).
• L'IRM permet l'évaluation simultanée du tendon et des structures ostéo-articulaires STT. L'arthroscanner
montre le passage de contraste de l'articulation STT vers la gaine tendineuse en authentifiant une
lésion capsulaire palmaire. Le bilan tendineux est important pour décider d'une éventuelle infiltration
de la gaine du tendon et prévenir le patient du risque de rupture complète en cas de lésions fissuraires
sévères. En cas de rupture complète, il persiste une néocontinuité assurée par une gaine souvent épais-
sie et remaniée qui perd cependant la structure fibrillaire en échographie et le signal du tendon en IRM.
• L'obliquité du trajet du tendon rend son exploration difficile en échographie et en IRM
(tableau 40.1). Cependant certaines astuces permettent d'en améliorer la lecture.
• Le traitement est généralement médical (antalgiques, anti-inflammatoires, orthèse voir infiltration
échoguidée de la gaine du tendon sous échographie ou de l'articulation médiocarpienne sous scopie).

183

a b

c
Figure 40.3 Échographie de la face palmaire du poignet en coupe axiale (a) et sagittale (b) montrant un épanchement
volumineux non inflammatoire au doppler, diverticulaire de la gaine du tendon fléchisseur radial du carpe (flèches). Le
tendon du fléchisseur radial du carpe (FRC) est au contact de l'articulation scapho-trapézo-trapézoidienne (STT) (c).

Tableau 40.1 Astuces pour la lecture du FCR


Artefact Solution
Anisotropie en échographie Flexion palmaire du poignet pour réduire l'obliquité du tendon.
Obliquer la sonde pour passer sous le tubercule du trapèze (coupe sagittale oblique).
Obliquer le tir des ultrasons.
Phénomène de l'angle magique en Séquences T2 à TE long.
IRM Séquences 3D sagittales avec MPR sagittales obliques.

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Cas clinique 40. Interprétation

Pour aller plus loin


Luong DH, Smith J, Bianchi S. Flexor carpi radialis tendon ultrasound pictorial essay. Skeletal Radiol 2014 ; 43(6) :
745–60.
Parellada AJ, Morrison WB, Reiter SB, et al. Flexor carpi radialis tendinopathy : spectrum of imaging findings and
association with triscaphe arthritis. Skeletal Radiol 2006 ; 35(8) : 572–8.

184

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Cas clinique 41

Présentation du cas
Description
• Patiente de 25 ans qui présente une douleur persistante du poignet 2 mois après un traumatisme.

Questions
• Quelles sont les anomalies visualisées sur les radiographies (figure 41.1) ? Qu'apportent l'arthro-
graphie et l'arthro-IRM ? Quel est votre diagnostic ?

185

Figure 41.1 Radiographies du poignet de face (a) et de profil (b). Arthrographie médiocarpienne (c) : cliché de
remplissage. Arthro-IRM avec coupes coronale (d) et axiale (e) T1 FAT SAT.

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Cas clinique 41. Interprétation

Interprétation
• Les radiographies (figure 41.2a, b) montrent une dissociation scapholunaire statique avec :
• un diastasis de l'interligne scapholunaire > 3 mm ;
• un signe de l'anneau du scaphoïde traduisant son horizontalisation (ou bascule ventrale) ;
• une bascule dorsale du lunatum (Dorsal Intercalated Segmental Instability, DISI) avec de face
une corne ventrale large plus basse que la corne dorsale pointue ;
• une élévation de l'angle scapolunaire > 70° de profil.

186

Figure 41.2 Radiographies du poignet de face (a) et de profil (b). Dissociation scapholunaire : diastasis scapholunaire,
signe de l'anneau scaphoïdien et DISI avec angle scapholunaire mesuré à 83° (normale inférieure à 70°).

• La rupture du ligament scapholunaire peut être affirmée ainsi que son retentissement sur la bio-
mécanique du carpe. Un arthroscanner ou une arthro-IRM est indiquée pour préciser l'étendue de
la lésion ligamentaire et l'état des cartilages du carpe.
• Les clichés de remplissage de l'arthrographie médiocarpienne montrent un passage précoce
du contraste vers l'articulation radiocarpienne par une perforation du ligament scapholunaire
(figure 41.3a).
• L'arthro-IRM montre une rupture transfixiante des portions dorsale, centrale (avulsion scaphoï-
dienne) et ventrale (rupture en plein corps) (figure 41.3b, c). Il n'y a pas de chondropathie associée
SLAC (Scapho Lunate Advanced Collapse) wrist à ce stade permettant de discuter une reconstruc-
tion ligamentaire.

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Cas clinique 41. Interprétation

a b

c
Figure 41.3 Arthrographie médiocarpienne, cliché de remplissage (a) : fuite de contraste vers l'articulation radiocarpienne (*)
par une perforation du ligament scapholunaire à son insertion scaphoïdienne (flèche). Arthro-IRM avec coupes coronale (b)
et axiale (c) T1 FAT SAT avec rupture complète des trois segments du ligament scapholunaire : central (b-flèche), dorsal
(c-flèche) et palmaire (c-tête de flèche). Large moignon ligamentaire (b-tête de flèche). Pas de chondropathie associée.

Diagnostic 187

• Dissociation scapholunaire avec rupture complète du ligament scapholunaire sans chondropathie


asssociée.

Commentaires
• Le ligament scapholunaire est le plus important des ligaments intrinsèques. Il a un rôle prédomi-
nant dans la stabilité du carpe. Il contient 3 parties :
• une portion dorsale plus épaisse et plus courte,
• une portion palmaire plus longue,
• une portion centrale plus fine.
• Le mécanisme le plus fréquent de l'entorse est une chute sur le poignet en extension.
• En radiographie standard, les clichés préconisés en urgence sont :
• les radiographies de face et de profil strict,
• incidences obliques du scaphoïde.

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Cas clinique 41. Interprétation

• Ces clichés de base à la recherche de fracture peuvent mettre en évidence une dissociation sca-
pholunaire comme dans le cas présenté. Ils sont négatifs en cas de lésions ligamentaires moins
sévères ou des ruptures en deux temps. Des incidences spécifiques à la recherche d'entorse sont
rarement faites en urgence mais plutôt en différé devant la persistance de douleur, une perte de
force ou une sensation de ressaut douloureux. Sont alors réalisés :
• cliché de face poing fermé permettant de sensibiliser la détection d'un diastasis scapholunaire
> 3 mm,
• clichés dynamiques en inclinaisons radiale et ulnaire et de profil en flexion- extension recher-
chant une désynchronisation scapholunaire avec le plus souvent une DISI (tableau 41.1).
• L'arthroscanner ou l'arthro-IRM sont indiqués dans le cadre du bilan préopératoire pour préciser
l'atteinte ligamentaire (moignon réinsérable ?) et cartilagineuse (SLAC wrist). L'opacification des
articulations médio et radiocarpiennes est indispensable. L'opacification de l'articulation radio­
ulnaire inférieure est utile en cas de lésion associée du complexe triangulaire.
• Le traitement chirurgical est réservé aux patients symptomatiques et doit être réalisé dans les 3 à
6 mois du traumatisme lésionnel.

Tableau 41.1 Stades d'instabilité scapholunaire en fonction de critères radiocliniques


Instabilité Anomalies radiographiques
Type 1 : Prédynamique Lésion incomplète du LSL.
Clinique évocatrice et radiographies négatives.
Type 2 : Dynamique Rupture complète du LSL.
Clinique évocatrice et clichés dynamiques anormaux.
Type 3 : Statique Rupture complète LSL et ligament(s) extrinsèque(s).
Clinique, radios statiques et dynamiques positives.
188
Type 4 : SLAC wrist Arthrose post-traumatique.

Pour aller plus loin


Garcia-Elias M, Lluch AL, Stanley JK. Three-ligament tenodesis for the treatment of scapholunate dissociation :
indications and surgical technique. J Hand Surg Am 2006 ; 31(1) : 125–34.
Dumontier C, Laredo JD. Instabilités du carpe. Savoir-faire en radiologie ostéo-articulaire. Sauramps Médical ;
2011 ; 1–24.

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Cas clinique 42

Présentation du cas
Description
• Homme de 36 ans ayant fait une chute sur son poignet droit au ski il y a deux semaines. Persistance
de douleurs de l'articulation métacarpophalangienne du pouce droit.

Questions
• Quelles sont les anomalies visualisées en IRM et en échographie (figure  42.1) ? Quel est votre
diagnostic ?

189

a b

c
Figure 42.1 Séquences coronale T1 (a) et T2 FAT SAT (b) centrées sur l'articulation métacarpophalangienne du pouce.
(c) Échographie du pouce avec coupe coronale centrée sur l'articulation métacarpophalangienne.

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Cas clinique 42. Interprétation

Interprétation
• Le ligament collatéral ulnaire de l'articulation métacarpophalangienne du pouce est rompu avec
rétraction en boule de son fragment proximal (figure  42.2). Le bord libre de l'expansion apo­
névrotique du muscle adducteur du pouce refoule en proximal et en superficie le moignon proxi­
mal du ligament rompu donnant un le signe du « yoyo ». L'aponévrose est plaquée contre la tête
métacarpienne en raison du refoulement ligamentaire. Même aspect en échographie sur cette
coupe coronale.

a b

190

c
Figure 42.2 Séquences coronale T1 (a) et T2 FAT SAT (b) centrées sur l'articulation métacarpophalangienne
du pouce, (c) échographie du pouce avec coupe coronale centrée sur l'articulation métacarpophalangienne : signe
du « yoyo » caractéristique d'une lésion de Stener. La corde est constituée par l'aponévrose de l'adducteur du pouce
(tête de flèche) plaquée contre l'articulation et le moignon proximal du ligament collatéral ulnaire (flèche) est
refoulé à l'extrémité de la corde du yoyo.

Diagnostic
• Rupture du ligament collatéral ulnaire de la MCP du pouce avec effet Stener.

Commentaires
• L'entorse du ligament collatéral ulnaire est fréquente. C'est la lésion classique du skieur. Elle suit
une hyperabduction brutale avec hyperextension.
• L'examen clinique retrouve une instabilité avec douleur focale par un opérateur entraîné. L'effet
Stener est lié à l'interposition de l'expansion aponévrotique de l'adducteur du pouce entre les
deux moignons du ligament rompu empêchant leur cicatrisation et imposant une réparation
chirurgicale.
• En l'absence de traitement, le pronostic fonctionnel et mauvais, avec perte de la pince pouce-
index par instabilité, douleurs chroniques et arthropathie dégénérative à terme.

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Cas clinique 42. Interprétation

• La radiographie recherche un arrachement osseux de la base phalangienne empêchant toute


manœuvre de stress. Celles-ci peuvent être remplacées par l'échographie ou l'IRM afin de recher­
cher une lésion de Stener.
• Pour les deux techniques, le plan coronal est essentiel afin de dérouler l'aponévrose de l'adducteur
du pouce et le ligament collatéral ulnaire dans la même coupe. Le repérage de l'aponévrose en écho­
graphie est facilité par une épreuve dynamique comportant la flexion de l'articulation interphalan­
gienne du pouce. Elle entraîne des mouvements de va-et-vient de l'aponévrose. En IRM, les coupes
coronales fines jointives des séquences 3D en pondération T2 sont les plus adaptées (tableau 42.1).
• Le traitement de l'entorse du ligament collatéral ulnaire est fonction du déplacement osseux, de
la laxité et de l'effet Stener. S'il n'y a pas de laxité, le traitement est fonctionnel. Si l'os n'est pas
déplacé sans laxité ou d'effet Stener le traitement est orthopédique. Si l'os est déplacé ou s'il y a
un effet Stener, le traitement est chirurgical et urgent.

Tableau 42.1 Signes échographiques et IRM d'une lésion de Stener


Lésion anatomique Écho/IRM
Entorse sans Stener Bénigne ou grave Aponévrose refoulée en superficie par un LCU rompu
Reste sous aponévrotique épaissi/œdémateux/
Inflammatoire
Entorse avec lésion Interposition aponévrose Aponévrose déplacée en profondeur et plaquée contre
de Stener adducteur du pouce l'articulation MCP
LCU : moignon proximal refoulé en boule par le bord libre
de l'aponévrose (signe du « yoyo »)

191
Pour aller plus loin
Bordet B, Borne J, Fantino O, et al. US of the ulnal collateral ligament (UCL) at the first metacarpophalangeal
(MCP) joint : a new dynamic maneuver to detect Stener lesions. J Radiol 2009 ; 90(2) : 217–20.
Arend CF, da Silva TR. The role of US in the evaluation of clinically suspected ulnar collateral ligament injuries
of the thumb : spectrum of findings and differential diagnosis. Acta Radiol 2014 ; 55(7) : 814–23.

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Cas clinique 43

Présentation du cas
Description
• Homme de 36 ans présentant une tuméfaction ancienne et molle de la face palmaire de la main,
associée à des troubles sensitifs dans le territoire du nerf médian.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 43.1) ? Quel diagnostic évoquez-vous ?

193
a b c

d e f

g h i

j k l
Figure 43.1 IRM du poignet et de la main en coupes axiales T1 (a–g), axiales T2 FAT SAT (h–i) et coronales T1 (j–l).

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Cas clinique 43. Interprétation

Interprétation
• Les coupes axiales de l'IRM montrent une masse développée sur le versant palmaire du poignet
et de la main, apparaissant essentiellement en franc hypersignal T1 (figure 43.2a–g et j–l) et hypo-
signal T2 FAT SAT (figure 43.2h–i), en rapport avec une composition principalement graisseuse.
Cliniquement, la masse est molle à la palpation.
• Cette masse s'infiltre en profondeur des jonctions myotendineuses distales des fléchisseurs en
amont du canal carpien (figure 43.2a et j–l).
• Dans le canal carpien, la composante graisseuse est nettement moins abondante, voire absente.
• En aval du canal carpien, on retrouve une masse graisseuse abondante, traversée par de mul-
tiples structures tubulées de calibre variable apparaissant en hyposignal T1 (figure  43.2d–g) et
hyper­signal T2 FAT SAT modéré (figure 43.2h–i). Ces structures ont un calibre progressivement
décroissant en se dirigeant vers les extrémités (figure 43.2d–g), se dispersant selon le territoire
d'innervation du nerf médian  : elles correspondent aux fascicules du nerf médian et de ses
branches de division interdigitales.
• On note également une composante graisseuse hypertrophique des tissus cellulo-graisseux sous-
cutanés à hauteur du canal carpien et de la paume (figure 43.2c).
• Les coupes coronales montrent un aspect en sablier de la composante graisseuse de part et
d'autre du canal carpien. Les fascicules nerveux présentent un trajet tortueux.
• Les coupes axiales montrent un aspect en câbles des fascicules nerveux, et les coupes coronales et
un aspect en spaghetti.

194

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Cas clinique 43. Interprétation

a b c

d e f

g h i

195

j k l
Figure 43.2 L'IRM montre une masse principalement graisseuse (flèches) en franc hypersignal T1 (a–g et j–l)
et hyposignal T2 FAT SAT (h–i), traversée par des structures tubulées (têtes de flèche) en hyposignal T1 et discret
hypersignal T2 FAT SAT, correspondant aux fascicules du nerf médian.

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Cas clinique 43. Interprétation

Diagnostic
• Fibrolipome du nerf médian.

Commentaires
• Le fibrolipome des nerfs présente différentes dénominations  : neurolipome, lipofibrome, fibro­
lipome, hamartome fibrolipomateux, lipome intraneural, lipomatose des nerfs. Son étiologie est
inconnue et il consiste en une prolifération de tissu graisseux et fibreux dans l'épinèvre et le
périnèvre.
• Il est généralement présent dès la naissance, avec une consultation lors de l'enfance ou de l'ado-
lescence pour une masse connue depuis plusieurs années.
• Il peut toucher tous les nerfs, les localisations les plus classiques étant le nerf médian (80 %), puis
le nerf ulnaire.
• Il se présente sous la forme d'une masse molle, le plus souvent asymptomatique, mais peut s'ac-
compagner d'un déficit sensitif ou moteur secondaire à la compression nerveuse chez un sujet
jeune.
• Il s'associe le plus souvent à une macrodystrophie lipomateuse du territoire innervé, avec un
aspect de gigantisme digital secondaire à l'infiltration lipomateuse diffuse des parties molles. Il s'y
associe fréquemment une hypertrophie osseuse dans le même territoire. En cas de macrodactylie
les phalanges sont hypertrophiques et irrégulières avec une arthrose précoce s'accompagnant de
clinodactylie (figure 43.3).
• Le diagnostic revient à l'imagerie, avec un aspect caractéristique montrant un élargissement du
nerf, des fascicules nerveux épaissis et dissociés par le tissu fibro-adipeux, et une macrodystrophie
lipomateuse (figure 43.4 et 43.5).
196
• La biopsie n'est pas nécessaire pour le diagnostic.
• L'attitude est généralement conservatrice, l'exérèse étant difficilement réalisable sans sacrifice
nerveux (risque de déficit neurologique postopératoire). Une décompression du nerf pourra être
envisagée en cas de syndrome canalaire.

Figure 43.3 Macrodactylie de l'index et dans une moindre mesure du majeur. Notez l'hypertrophie des parties molles
et des phalanges ainsi que l'arthrose interphalangienne.

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Cas clinique 43. Interprétation

Figure 43.4 Macrodactylie avec une lipomatose unilatérale (flèches) centrée autour du nerf digital propre
(têtes de flèche).

197

a b

c d
Figure 43.5 Macrodactylie de l'hallux (*, c–d) avec lipomatose du nerf tibial (flèches, a, b, c).

Pour aller plus loin


Fares J, Natout N, Fares Y. Neural fibrolipoma of the median nerve. J Med Liban 2016 ; 64 : 47–9.
Uchimaya D, Oshige T, Nakamura K, et al. Carpal tunnel syndrome caused by neural fibrolipoma. BMJ Case Rep
2016 ; 7.
Nouira K, Belhiba H, Baccar S, et al. Fibrolipoma of the median nerve. Joint Bone Spine 2007 ; 74 : 98–9.

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Cas clinique 44

Présentation du cas
Description
• Femme de 63 ans. Tuméfaction de la première phalange du deuxième rayon gauche évolutive.
Ressent actuellement des douleurs.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 44.1) ? Quel est votre diagnostic ?

199
a b c

d e f g

h i j k
Figure 44.1 Radiographie (a). Coupes IRM axiales T2 FS (b), axiale T1 (c), coronales T2 (d–e), coronales T1 (f–g),
coronales T1 FS après injection de gadolinium (h–i) et axiales T1 FS après injection de gadolinium (j–k).

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Cas clinique 44. Interprétation

Interprétation
• La radiographie montre une lésion ostéolytique de la première phalange comportant une matrice
minéralisée avec des calcifications de type cartilagineux en grains, arcs et anneaux. La lésion
s'étend vers les parties molles comportant une coque calcifiée et quelques calcifications de type
cartilagineux (figure 44.2a).
• L'IRM montre une lésion infiltrant la totalité de P1 du deuxième rayon avec rupture de la corticale et
extension quasi circonférentielle vers les parties molles. L'architecture polylobulée bien visible en T2 et
après injection de gadolinium est en faveur d'une tumeur cartilagineuse (figure 44.2b–e). L'importante
extension vers les parties molles et la rupture corticale sont en faveur d'un chondrosarcome.

a b
200

c d e
Figure 44.2 Radiographie (a) : lésion lytique de P1 avec une matrice cartilagineuse minéralisée (flèche) et une
extension vers les parties molles également en partie minéralisée (*). Coque périphérique en partie calcifiée (tête de
flèche). Coupes IRM axiales T2 FS (b), coronale T2 (c) : structure polynodulaire cartilagineuse de signal homogène
intense (flèches). Coupes coronale T1 FS (d) et axiale T1 FS après injection de gadolinium (e) : rehaussement typique
d'une matrice cartilagineuse en périphérie des nodules (flèches).

Diagnostic
• Chondrosarcome de P1.

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Cas clinique 44. Interprétation

Commentaires
• Le chondrome est la tumeur osseuse des doigts la plus fréquente. Le chondrosarcome des doigts
est exceptionnel, un peu moins rare en cas de maladie d'Ollier (enchondromatose multiple). Il est
cependant la tumeur osseuse maligne primitive la plus fréquente au niveau de la main. La topo-
graphie d'une tumeur cartilagineuse des os est essentielle dans la discussion entre chondrome et
chondrosarcome. Une tumeur cartilagineuse du bassin est a priori un chondrosarcome. Sur les os
longs, la fréquence est égale et la clinique ainsi que l'analyse fine de l'imagerie doivent orienter la
prise en charge.
• La filiation entre enchondrome et chondrosarcome est débattue sur une lésion unique et rarement
prouvée. Les critères classiques devant faire craindre un chondrosarcome sur un os long ne sont
pas valables au niveau d'une phalange. L'enchondrome de la phalange est une lésion ostéolytique
centrale asymptomatique le plus souvent. Il peut déformer et souffler la corticale. Sa structure
polylobée entraîne des encoches endostées qui peuvent être profondes (figure 44.3). Une fine
sclérose périphérique est fréquente devant cette lésion peu évolutive. Des calcifications cartilagi-
neuses typiques en grains, arcs et anneaux sont présentes dans 50 % des cas.
• La survenue d'une douleur signe le plus souvent une fracture pathologique mais peut aussi révéler
un exceptionnel chondrosarcome. Le délai diagnostic peut prendre plusieurs années avec une
déformation progressive du doigt avant l'apparition de douleurs. Il faut rechercher dans ce cas
des atypies et des signes d'agressivité comme une zone d'ostéolyse corticale et une large exten-
sion vers les parties molles. L'IRM aide au bilan d'extension en mettant en évidence des lobules
tumoraux de signal très intense en T2 et présentant un rehaussement périphérique. Il est rare de
rencontrer des formes dédifférenciées avec perte de l'architecture polylobée classique. L'œdème
osseux est absent sauf en cas de fracture pathologique associée. L'intérêt d'une injection dyna-
mique de gadolinium à la recherche de nodules hypervascularisés reste discuté car ne faisant pas
partie des critères histologiques de dégénérescence.
201

Figure 44.3 Enchondrome de la phalange proximale. Malgré la déformation de la phalange et de profondes encoches


endostées, il n'est pas noté d'ostéolyse corticale ni d'extension vers les parties molles.

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Cas clinique 44. Interprétation

• Les chondrosarcomes des phalanges représentent la moitié des chondrosarcomes de la main. Le


potentiel métastatique est faible mais le risque de récidive local élevé amenant à proposer une
chirurgie conservatrice.
• La suspicion d'un chondrosarcome de la main doit faire adresser le patient dans un centre de
référence RESOS régional pour la prise en charge.

Pour aller plus loin


Tos P, Artiaco S, Linari A, et al. Chondrosarcome de la phalange distale de l'index : cas clinique et revue de la
littérature. Chir Main 2009 ; 28 : 265–9.
Laredo JD, Wybier M, Petrover D. Imagerie rhumatologique et orthopédique. Ed Sauramps Medical ; 2015. p. 3300.
Sans N, Perroncel G, et al. Imagerie des tumeurs osseuses. Sauramps Medical ; 2014. p. 515.

202

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Cas clinique 45

Présentation du cas
Description
• Enfant de 13 ans souffrant de douleurs chroniques du poignet gauche. Antécédent de trauma-
tisme ancien de son poignet.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 45.1) ? Quel est le diagnostic ? Quel est le mécanisme lésionnel ?

203

a b

c d
Figure 45.1 Radiographies de poignet droit (a) et gauche (b) de face et IRM du poignet gauche, séquences coronales
DP FS (c) et T1 (d).

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Cas clinique 45. Interprétation

Interprétation
• Les radiographies comparatives mettent en évidence une épiphysiodèse radiale gauche, secon-
daire au traumatisme ancien (figure 45.2b, d).
• La variance ulnaire (index radio-ulnaire) : distance entre la perpendiculaire à l'axe radial, passant
par le bord médial de la surface articulaire radiale, et la parallèle tangente à la surface articulaire
distale de la tête ulnaire (normale : – 2 à 0 mm), est positive (5 mm) à gauche en rapport avec un
ulna long, et négative à droite (– 0,5 mm) (figure 45.2a, b). Absence d'anomalies osseuses sous-
chondrales de la face proximale du lunatum.
• L'IRM met en évidence un œdème sous chondral du versant ulnaire du lunatum, en hyposignal sur
la séquence pondérée en T1 et hypersignal sur la séquence en densité de protons (figure 45.2c, d).
Absence de chondropathie en regard. Le ligament triangulaire est verticalisé et aminci mais non
rompu.
• Une arthrographie et un arthroscanner réalisés par la suite confirment l'absence de lésion carti­
lagineuse du lunatum ou de l'ulna, ainsi que de perforation du ligament triangulaire du carpe
(figure 45.3).

204

a b

c d
Figure 45.2 Radiographies de poignet droit (a) et gauche (b) gauche de face : épiphysiodèse radiale gauche (flèche).
Variance ulnaire positive mesurée à 5 mm à gauche. IRM du poignet gauche, séquences coronales DP FS (c) et T1 (d) :
épiphysiodèse radiale gauche (flèche), œdème sous-chondral de la face supéromédiale du lunatum en regard de la tête
de l'ulna (*).

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Cas clinique 45. Interprétation

Figure 45.3 Cliché arthrographique tricompartimental de face (a) et arthroscanner en coupe coronale (b) du poignet
gauche : absence de chondropathie du lunatum et de la tête de l'ulna (flèches). Pas de perforation du ligament
triangulaire (tête de flèche).

Diagnostic
• Conflit ulno-carpien, favorisé par un ulna long secondaire à une épiphysiodèse post fracturaire du
radius gauche.

Commentaires
• Le conflit ulno-carpien est une pathologie dégénérative causée par l'impaction de la tête de l'ulna
sur le versant ulnaire du carpe. 205
• Une prédisposition anatomique est souvent retrouvée, correspondant à un ulna long (variance
ulnaire positive ≥ 1 mm) congénital ou acquis (fracture ou résection du radius). C'est une compli-
cation classique de fracture de Pouteau Colles mal réduite. Dans certains cas, le conflit est dyna-
mique avec une variance ulnaire normale mais un jeu de piston trop important de la tête de l'ulna
pendant la pronosupination. L'IRM est alors essentielle en montrant la topographie spécifique de
l'œdème du lunatum et les lésions ligamentaires associées. La présence d'œdème du lunatum est
corrélée avec le caractère douloureux du conflit.
• Ce conflit entraîne un amincissement puis perforation du ligament triangulaire du carpe et une
chondropathie de la face supéromédiale du lunatum. Il évolue vers une arthrose ulnocarpienne
touchant le bord radial du triquetrum avec souvent une rupture ligament luno-triquetral.
• Les lésions dégénératives du ligament triangulaire (TFCC) sont des type II de la classification de
Palmer à la différence des lésions traumatiques de type I (tableau 45.1).
• Les étiologies responsables d'une douleur du bord ulnaire du carpe sont nombreuses et doivent
être discutées (tableau 45.2).
• Le traitement dépend du stade de Palmer de la lésion du TFCC, ainsi que de la variance ulnaire, et
peut consister en une résection partielle ou complète de la tête de l'ulna.

Tableau 45.1 Lésions dégénératives du TFCC selon la classification de Palmer


Type Description
IIA Amincissement et irrégularités du TFCC
IIB IIA + chondromalacie du lunatum ou de l'ulna
IIC IIB + perforation du TFCC
IID IIC + perforation du ligament luno-triquetral
IIE IID + arthropathie ulno-carpienne

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Cas clinique 45. Interprétation

Tableau 45.2 Principales étiologies de douleurs du bord ulnaire du poignet


Conflit entre styloïde ulnaire Mégastyloïde (> 6 mm ou index de Garcia-Elis > 0,28)
et triquetrum
Conflit radio-ulnaire inférieur Variance ulnaire fortement négative
Néoarticulation entre extrémité ulna et radius
Rupture traumatique du TFCC ou du Lésion traumatique aiguë (Palmer I A-D)
ligament luno-triquétral
Entorse de la sangle dorsale des Lésion traumatique aiguë
ligaments extrinsèque du carpe Fracture avulsion de l'enthèse sur la face dorsale du triquétrum
Entorse du ligament collatéral médial Fracture avulsion de la pointe de la styloïde ulnaire
du carpe
Tendinopathie de l'extenseur ulnaire Rupture exceptionnelle
du carpe
Avulsion du retinaculum propre du Lésion traumatique aiguë avec poche de décollement
tendon extenseur ulnaire du carpe Instabilité possible du tendon
Maladie de Kienböck Ostéonécrose du lunatum
Anomalie de signal plus diffuse touchant la face radiale du lunatum
Variance ulnaire négative
Enthésopathie (calcifiante) du Douleur palmaire
fléchisseur ulnaire du carpe Tendinobursite
Calcifications (radios et échographies)
Arthrose pisotriquétrale Signe du rabot à la mobilisation pisiforme
Éventuel kyste synovial développé vers la loge de Guyon
206 Kyste osseux du lunatum ou du Rarement symptomatiques
triquetrum Cerne d'ostéosclérose bien limité
Pas de siège préférentiel dans le lunatum
Pas d'œdème osseux habituellement

Pour aller plus loin


Imaeda T, Nakamura R, Shionoya K, et al. Ulnar impaction syndrome : MR imaging findings. Radiology 1996 ;
201(2) : 495–500.
Palmer AK. Triangular fibrocartilage complex lesions : a classification. J Hand Surg Am 1989 ; 14(4) : 594–606.
Cerezal L, Del piñal F, Abascal F et al. Imaging findings in ulnar-sided wrist impaction syndromes. Radiographics.
22(1):105-21.

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Cas clinique 46

Présentation du cas
Description
• Douleurs du poignet droit chez un enfant de 8 ans ayant fait une chute récente sur son poignet.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 46.1) ? Quel est le diagnostic ?

207

Figure 46.1 Radiographies de poignet droit de face (a) et profil (b) gauche.

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Cas clinique 46. Interprétation

Interprétation
• Les radiographies de face et de profil mettent en évidence un aspect d'élargissement métaphy-
saire focal, respectant les corticales ainsi que les physes radiale et ulnaire (figure 46.2).

208

Figure 46.2 Radiographies de poignet droit de face (a) et profil (b) gauche : élargissement métaphysaire focal
évoquant une fracture « en motte de beurre » (flèche).

Diagnostic
• Fracture « en motte de beurre » de la métaphyse radiale distale.

Commentaires
• Les fractures « en motte de beurre » sont des fractures-tassement métaphysaires, par écrasement
de l'os spongieux, respectant la continuité des corticales.
• Elles surviennent principalement chez l'enfant, âgé de 5 à 10 ans du fait de l'élasticité du tissu
osseux à cet âge. Le siège préférentiel est la métaphyse radiale distale.
• Les signes radiographiques à rechercher sont subtils, car on ne visualise généralement pas de trait
de fracture, mais un élargissement cortical focal, ou parfois une simple angulation.
• L'évolution est généralement favorable avec un traitement orthopédique simple.

Pour aller plus loin


Jadhav SP, Swischuk LE. Commonly missed subtle skeletal injuries in children : a pictorial review. Emerg Radiol
2008 ; 15(6) : 391–8.
Hernandez  JA, Swischuk  LE, Yngve  DA, et  al. The angled buckle fracture in pediatrics  : a frequently missed
fracture. Emerg Radiol 2003 ; 10(2) : 71–5.
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Cas clinique 47

Présentation du cas
Description
• Tuméfaction douloureuse de la face antérieure de l'avant-bras droit chez un homme de 42 ans.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 47.1) ? Quel est le diagnostic ?

209

a b

c d
Figure 47.1 IRM du poignet droit en coupes coronales T2FS (a), axiale T2FS (b) axial T1 (c), axial T1 gado (d).

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Cas clinique 47. Interprétation

Interprétation
• L'IRM met en évidence une masse ovalaire intermusculaire bien limitée refoulant les plans grais-
seux (signe de la couronne graisseuse ou fat split sign). La masse est homogène et en isosignal
T1 (figure 47.2c). Elle présente un « signe de la cible » avec un franc hypersignal T2 périphérique
et quelques plages centrales de bas signal (figure 47.2a–b) s'inversant en T1 après injection de
gadolinium avec un net rehaussement central uniquement (figure 47.2d).
• Cette masse est située sur le versant ulnaire de la face palmaire du poignet, sur le trajet du nerf
ulnaire qui est refoulé à sa périphérie (figure 47.2c–d).

210
a b

c d
Figure 47.2 IRM du poignet de poignet droit en coupes coronales T2FS (a), axiale T2FS (b) axial T1 (c), axial T1
gadolinium (d) : masse bien limitée avec signe de la cible (*) sur le trajet du nerf ulnaire refoulé en périphérie (flèche).
Ulna (U), radius (R).

Diagnostic
• Schwannome du nerf ulnaire.

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Cas clinique 47. Interprétation

Commentaires
• Les schwannomes bénins sont les plus fréquentes des tumeurs nerveuses. Ils surviennent générale-
ment entre 20 et 50 ans, et sont habituellement uniques et de petite taille. Ils peuvent toutefois être
multiples dans un contexte de neurofibromatose de Recklinghausen de type 2 (10–20 % des cas).
• Ils siègent principalement en regard des nerfs rachidiens ou des nerfs périphériques des membres,
des nerfs crâniens (notamment le VIII), du médiastin ou du rétropéritoine.
• Histologiquement, il s'agit de lésions bénignes encapsulées naissant des cellules de Schwann, de
topographie excentrique par rapport au nerf (à la différence des neurofibromes naissant de façon
centrale au sein du nerf).
• L'aspect en imagerie est assez caractéristique. Il est en revanche difficile de le distinguer d'un
neurofibrome, bien que ce dernier soit plus rare (tableau 47.1).
• Le meilleur signe différentiel entre les deux est la position de la tumeur par rapport au nerf. Il faut
s'aider des séquences 3D en IRM et éventuellement de la tractographie si elle est disponible.
• Le traitement est chirurgical. Il consiste en une énucléation de la tumeur avec préservation du nerf
en raison de son développement excentré par rapport au nerf, à la différence des neurofibromes
non réséquables. Les récidives et transformations malignes sont exceptionnelles.

Tableau 47.1 Signes écho, TDM et IRM en faveur d'un schwannome vs neurofibrome


Schwannome Neurofibrome nodulaire
Nerf porteur Excentré Infiltré
Les fibres sont refoulées en périphérie Les fibres sont dissociées
Forme Nodulaire Fusiforme selon l'axe du nerf
211
Capsule Oui Parfois
Signe de la cible Parfois Oui
Remanié Kyste – calcifications - saignement Non
Couronne graisseuse Oui Oui

Pour aller plus loin


Murphey MD, Smith WS, Smith SE, et al. From the archives of the AFIP. Imaging of musculoskeletal neurogenic
tumors : radiologic-pathologic correlation. Radiographics 1999 ; 19(5) : 1253–80.
Beaman FD, Kransdorf MJ, Menke DM. Schwannoma : radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2004 ;
24(5) : 1477–81.

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Cas clinique 48

Présentation du cas
Description
• Patiente de 43  ans. Douleurs sous-unguéales du 3e  rayon gauche exacerbées au froid et à la
pression, majorées depuis 1 an.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 48.1) ? Quel est le diagnostic ?

213

c e f
Figure 48.1 IRM de la main gauche en coupes axiales T1 (a), T2 (b), T1 gado (c), angio IRM coronale au temps artériel
en reconstruction MIP (d) et en coupe coronale (e), T1FS après injection en coupe sagittale (f).

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Cas clinique 48. Interprétation

Interprétation
• Le bilan d'imagerie met en évidence une lésion arrondie bien limitée sous-unguéale centrale, acco-
lée au périoste de la 3e phalange du 3e rayon, érodant la corticale, en isosignal T1, hypersignal T2
franc, présentant un rehaussement homogène après injection dès le temps artériel (figure 48.2).
La lésion siège dans la région sous-matricielle sur la ligne médiane.
• Rappel anatomique : voir figure 48.3.

214

c e f
Figure 48.2 IRM de la main gauche en coupes axiales T1 (a), T2 (b), T1 gado (c) : nodule sous-matriciel sur la ligne
médiane de signal intense en T2 et vascularisé (tête de flèche) avec encoche corticale sous-jacente (flèche). Angio IRM
coronale au temps artériel en reconstruction MIP (d) et en coupe coronale (e), T1FS après injection en coupe sagittale (f) :
rehaussement tumoral précoce dès le temps artériel (flèche).

Matrice unguéale Tablette unguéale


(dorsale et ventrale)
Lit unguéal
Corticale osseuse
3e phalange
Rima Ungualum
Tendon fléchisseur
Pulpe commun profond

Lésion

Figure 48.3 Coupe axiale matricielle : anatomie.


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Cas clinique 48. Interprétation

Diagnostic
• Tumeur glomique sous-unguéale.

Commentaires
• Les tumeurs glomiques sont des tumeurs vasculaires bénignes hamartomateuses ubiquitaire mais
survenant classiquement sur les extrémités distales (75  % au niveau de la main, en particulier
dans la région sous-unguéale) chez des patients entre 40 et 50 ans, avec une nette prédominance
féminine. Elles se développent à partir des corps glomiques qui assurent la thermorégulation. Les
cellules tumorales dérivent des cellules de la paroi vasculaire des shunts artérioveineux des corps
glomiques. L'importante innervation des corps glomiques explique le caractère très douloureux
(syncopal) des tumeurs glomiques malgré leur petite taille.
• La lésion se présente cliniquement par une triade clinique associant douleur, majoration doulou-
reuse à la pression et au froid. Une coloration bleutée peut également être visible au travers de la
tablette unguéale si la lésion est suffisamment distale. Malgré cette clinique évocatrice les délais
diagnostiques restent de plusieurs années.
• Les radiographies sont peu contributives pour le diagnostic, ne révélant une érosion osseuse que
dans 20 % des cas. La lésion peut être visualisée en échographie (lésion hypoéchogène par rap-
port au lit unguéal, avec hypervascularisation doppler et érosion corticale dans 80 % des cas) et
en IRM (classiquement en isosignal T1, franc hypersignal T2 et hypervasculaire dès le temps arté-
riel sur les séquences d'angio-IRM). La séquence d'angio IRM permet de détecter d'éventuelles
lésions satellites de plus petite taille et surtout de caractériser la lésion avec un rehaussement
précoce dès le temps artériel mais aussi progressif avec le temps en intensité et en volume. Il n'est
pas observé d'anomalie du retour veineux.
• L'imagerie doit localiser la tumeur par rapport au tissu matriciel dont la compression peut entraî- 215
ner une dystrophie linéaire de la tablette unguéale en distalité de la compression. La tumeur est
le plus souvent sous-unguéale, mais peut aussi se localiser au niveau de la pulpe ou de la zone de
passage entre le lit et la pulpe (rima ungualum). Des localisations multiples sont retrouvées dans
10 % des cas.
• Le traitement est chirurgical et le taux de récidive est élevé étant de l'ordre de 15–20 %. En cas de
suspicion de récidive, l'imagerie est essentielle et peut être gênée par les remaniements cicatriciels
du lit de l'ongle. La séquence d'angio-IRM est alors d'autant plus utile.

Pour aller plus loin


Drapé JL. Tumeurs et pseudo-tumeurs de l'appareil unguéal, imagerie rhumatologique et orthopédique. Tome 5
Sauramps Médical 2016.
Drapé JL, Idy-peretti I, Goettmann S, et al. Subungual glomus tumors : evaluation with MR imaging. Radiology
1995 ; 195(2) : 507–15.
Theumann NH, Goettmann S, Le viet D, et al. Recurrent glomus tumors of fingertips : MR imaging evaluation.
Radiology 2002 ; 223(1) : 143–51.

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Cas clinique 49

Présentation du cas
Description
• Patiente de 29 ans. Bilan d'une hypoacousie et de douleurs chroniques des poignets sans notion
de traumatisme.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 49.1) ? Quel est le diagnostic ? Quelle en est la cause probable
dans le contexte ?

217

a b c d
Figure 49.1 Radiographies de face et de profil de poignet droit (a–b) et gauche (c–d).

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Cas clinique 49. Interprétation

Interprétation
• Le bilan d'imagerie met en évidence une déformation bilatérale des poignets associant un rac-
courcissement du radius avec augmentation de la pente radiale épiphysaire dans le plan frontal,
un aspect triangulaire de la première rangée du carpe et une subluxation postérieure de l'extré-
mité inférieure de l'ulna (figure 49.2). Il manque un diastasis radioulnaire et une incurvation de la
diaphyse radiale.

218
a b c d
Figure 49.2 Radiographies de face et de profil de poignet droit (a–b) et gauche (c–d) : carpe triangulaire (lignes blanches)
avec obliquité accrue de la pente radiale (*), subluxation dorsale de la tête de l'ulna (flèche).

Diagnostic
• Déformation de Madelung bilatérale, secondaire à un syndrome de Turner.

Commentaires
• La déformation de Madelung est due à un défaut de développement du versant ulnaire et pal-
maire de l'épiphyse radiale distale, entraînant un raccourcissement et une incurvation du radius,
un diastasis radio-ulnaire (absent dans notre cas) et une subluxation dorsale de l'articulation radio-
ulnaire (figure 49.3).
• Cette déformation survient préférentiellement chez la fille et est cliniquement bien tolé-
rée. Elle  est diagnostiquée à l'adolescence, parfois devant des douleurs du versant ulnaire
du  ­poignet, une déformation du poignet et une limitation des amplitudes articulaires en
dorsi-flexion. Elle est bilatérale dans plus de 50  % des cas. Les causes de déformation de
Madelung sont :
• idiopathiques,
• acquises  : traumatisme de l'enfance avec épiphysiodèse Salter  V (notamment chez les
gymnastes), séquelle infectieuse (ostéomyélite) ou tumorale (maladie d'Ollier, exostoses
multiples),
• génétiques : dyschondrostéose de Leri-Weill ou syndrome de Turner.

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Cas clinique 49. Interprétation

• Le syndrome de Turner est l'anomalie chromosomique la plus fréquente chez la femme (inci-
dence  : 1/2 500  naissances), elle est caractérisée par l'absence complète ou partielle d'un des
deux chromosomes  X (45X0). Outre les fausses couches précoces, les manifestations cliniques
du syndrome de Turner sont inconstantes et associent une dysmorphie craniofaciale, une petite
taille, une scoliose, une dysgénésie gonatique et un risque accru d'atteinte cardiaque, rénale,
thyroïdienne et de surdité. Il n'y a pas de retard mental associé.
• Le traitement de la déformation de Madelung est le plus souvent conservateur et rarement chirur-
gical en cas de symptomatologie invalidante. Le traitement chirurgical consiste en une ostéotomie
radiale pour corriger la déformation et une ostéotomie ulnaire pour corriger la variance ulnaire
positive. Dans le cadre des dyschondrostéoses, la présence d'un ligament radiolunaire ou radiotri-
quetral hypertrophique (ligament de Vickers) étant en cause dans l'apparition de la déformation,
on proposera une résection de ce ligament (figure 49.4).
• Enfin, des greffes ou transferts tendineux peuvent être proposés en cas de rupture secondaire des
tendons extenseurs.

219

Figure 49.3 Déformation de Madelung avec diastasis radioulnaire (double flèche).

a b
Figure 49.4 Arthroscanner avec coupe sagittale (a) : luxation dorsale de la tête de l'ulna (tête de flèche) et trajet
contourné du tendon extenseur ulnaire du carpe (flèches). Coupe axiale (b) : ligament de Vickers (tête de flèche)
et luxation dorsale de la tête de l'ulna (flèche).

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Cas clinique 49. Interprétation

Pour aller plus loin


Sayed A, Summer K, Kaufman T, et al. Madelung deformity and Madelung-type deformities : a review of the
clinical and radiological characteristics. Pediatric Radiology 2015 ; 45(12) : 1856–63.
Kozin SH, Zlotolow DA. Madelung Deformity. J Hand Surg Am 2015 ; 10 : 1016.
Dietrich  BR, et  al. Congenital disorders of sexual differentiation  : MR findings. AJR Am J Roentgenol 1992 ;
158(2) : 363–7.

220

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Cas clinique 50

Présentation du cas
Description
• Patient de 40 ans ayant des douleurs au poignet droit depuis un an. Antécédent d'accident de
la voie publique en scooter n'ayant pas entraîné d'imagerie du poignet. Des radiographies sont
pratiquées maintenant.

Questions
• Quelles sont les anomalies (figure 50.1) ? Quel diagnostic évoquez-vous ? Quelle imagerie complé-
mentaire est utile ? Pourquoi ?

221

a b
Figure 50.1 Radiographies du poignet de face (a) et de profil (b).

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Cas clinique 50. Interprétation

Interprétation
• Le scaphoïde présente une séquelle de fracture non consolidée au niveau de son col, en proximal
du tubercule latéral (fracture de type III selon Schernberg). Compte tenu du délai de un an après
le traumatisme, il s'agit d'une pseudarthrose (figure 50.2a). Il n'y a pas de dissociation scapho-
lunaire associée (rupture du ligament scapho-lunaire complète) mais une bascule dorsale du luna-
tum sur le cliché de profil (figure 50.2b). Le carpe est décalé en arrière de l'axe du radius en raison
de cette bascule appelée Dorsal Intercalated Segmental Instability (DISI).
• La condensation du pôle proximal du scaphoïde est modérée et il n'est pas fragmenté. Il n'est pas
possible de juger sur les radiographies de la viabilité de cette partie du scaphoïde. Une IRM est
indiquée pour apprécier cette viabilité.

222

a b
Figure 50.2 Radiographies du poignet de face (a) : solution de continuité irrégulière du col scaphoïde (flèche)
signant une pseudarthrose un an après le traumatisme. Absence de diastasis scapho-lunaire mais bascule du lunatum
avec décalage de ses cornes antérieure et dorsale (têtes de flèche). La corne ventrale, la plus large, est la plus basse.
Condensation du pôle proximal du scaphoïde (*). Profil (b) : bascule dorsale du lunatum, son axe (double flèche)
regarde en arrière.

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Cas clinique 50. Interprétation

Question
• Que pensez-vous de la viabilité du scaphoïde (figure 50.3) ?

a b c

223

d e
Figure 50.3 IRM du poignet en coupes coronales T1 (a), T2 FAT SAT (b) et T1 après injection de gadolinium (c), puis
en coupes sagittales T2 FAT SAT (d, e).

Interprétation
• L'IRM retrouve la pseudarthrose à hauteur du col du scaphoïde (figure 50.4a–e). Il n'y a pas de
pont osseux de consolidation entre les berges fracturaires, avec un trait de fracture qui reste bien
visible du fait du remodelage osseux.
• Les berges fracturaires sont le siège de remaniements œdémateux en hyposignal T1 (figure 50.4a)
et hypersignal STIR (figure 50.4b, d, e), la trame osseuse sous-jacente restant bien visible. Elles
sont également le siège de quelques remaniements microgéodiques en franc hyposignal T1 et
hypersignal T2 liquidien (figure 50.4b, d, e).
• Il n'y a pas de déplacement du foyer fracturaire.
• La perte de substance osseuse est modérée sans perte de hauteur significative du scaphoïde.

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Cas clinique 50. Interprétation

• Le fragment proximal du scaphoïde conserve un signal partiellement graisseux sur la séquence


T1, cependant moins intense que les autres os du carpe compte tenu de l'œdème osseux
(figure 50.4a). Le scaphoïde présente un signal intense dans sa totalité en STIR (figure 50.4b, d, e).
L'injection  de  gadolinium normalise le signal en T1 du fragment proximal et signe une bonne
­viabilité de celui-ci (figure 50.4c).
• Il n'y a pas d'autre fracture des os du carpe, de diastasis intracarpien, de collapsus carpien ni
d'arthrose secondaire.

a b c

224

d e
Figure 50.4 Pseudarthrose du scaphoïde, avec un trait de fracture bien visible un an compte tenu du remodelage
osseux (flèches) et un œdème des berges fracturaires témoignant de la mobilité persistante du foyer fracturaire.
Quelques remaniements microgéodiques des berges fracturaires. Pas de déplacement ni de bascule significative
de la fracture. Persistance d'une bonne vascularisation du pôle proximal du scaphoïde (figure 50.4c, *).

Diagnostic
• Pseudarthrose du scaphoïde avec DISI adaptative.
• Bonne viabilité du pôle proximal du scaphoïde.

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Cas clinique 50. Interprétation

Commentaires
• La fracture du scaphoïde est la fracture du carpe la plus fréquente :
• elle survient principalement à la suite à un traumatisme poignet en extension,
• elle se manifeste par une douleur à la palpation de la tabatière anatomique et du tubercule du
scaphoïde et un manque de force.
• Le bilan radiographique doit comprendre au moins une incidence dédiée à l'étude du scaphoïde,
par exemple une incidence de Schneck :
• la sensibilité du bilan radiographique complet reste médiocre, avec une sensibilité inférieure à
75 %,
• le scanner et l'IRM sont donc utiles en cas de suspicion clinique forte à bilan radiographique
normal,
• on pourra également recontrôler le bilan radiographique à une semaine (meilleure visibilité du
trait de fracture en rapport avec le remodelage osseux péri-fracturaire),
• le trait de fracture sera décrit selon la classification de Schernberg (figure 50.5).
• La pseudarthrose du scaphoïde est la complication la plus fréquente de cette fracture :
• elle est définie par une absence de consolidation de la fracture à 6 mois du traumatisme,
• elle est favorisée par un diagnostic retardé, un âge avancé, un traitement inadapté, une
nécrose proximale du scaphoïde, et par une fracture proximale ou déplacée,

225

II

III

IV

a VI
b
c

Classification de la SOFCOT
Figure 50.5 Classification de Schernberg des fractures du scaphoïde : polaire (type I, 5 %), corporéale haute
(type II, 20 %), corporéale basse (type III, 40 %), transtubérositaire (type IV, 25 %), du pied (type V, 5 %),
du tubercule distal (type VI, 5 %).

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Cas clinique 50. Interprétation

• le bilan d'imagerie (figures  50.6 et 50.7) précisera la localisation de la fracture (les pseudar-
throses proximales consolidant moins facilement), l'importance de la perte de substance osseuse
(largeur de la pseudarthrose et bascule intrascaphoïdienne secondaire éventuelle), l'importance
des remaniements des berges de la pseudarthrose (géodes et ostéosclérose), l'existence d'une
déformation secondaire en DISI du carpe (et éventuellement d'une arthrose secondaire ou SNAC
wrist), et l'association à une ostéonécrose du pôle proximal du scaphoïde (ostéocondensation et
fragmentation du fragment proximal en scanner, avec défaut de rehaussement en IRM).
• Le traitement chirurgical de la pseudarthrose, s'il est indiqué, pourra être un vissage percutané
(au stade précoce), un curetage-vissage à ciel ouvert, ou une greffe osseuse vascularisée.

a b
Figure 50.6 Radiographies du poignet de face montrant une pseudarthrose du scaphoïde, avec un trait de fracture
en zone II de Schernberg, qui apparaît large, avec ostéocondensation des berges fracturaires (flèches), sans pont de
consolidation. Microgéodes des berges articulaires (tête de flèche). Une simple condensation osseuse ne préjuge pas
226 d'une ostéonécrose.

a b
Figure 50.7 Coupes scanner sagittales obliques sur le scaphoïde (a, b) : pseudarthrose du scaphoïde, avec un trait
de fracture en zone IV de Schernberg. Importante perte de substance osseuse avec nombreuses géodes des berges
fracturaires (têtes de flèche), avec bascule secondaire intrascaphoïdienne et une perte de hauteur (flèche double).
Ce type de bascule entraîne rapidement une désorganisation du carpe.

Pour aller plus loin


Schuind F, Moungondo F, El Kazzi W. Prognostic factors in the treatment of carpal scaphoid non-unions. Eur J Orthop
Surg Traumatol 2017 ; 27(1) : 3–9.
Ng AW, Griffith JF, Taljanovic MS, et al. Is dynamic contrast-enhanced MRI useful for assessing proximal fragment vascu-
larity in scaphoid fracture delayed and non-union ? Skeletal Radiol 2013 ; 42(7) : 983–92.
Buijze GA, Ochtman L, Ring D. Management of scaphoid nonunion. J Hand Surg Am 2012 ; 37(5) : 1095–100.

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