Vous êtes sur la page 1sur 2

FICHE PRATIQUE N°4

FICHE DE DECLARATION D’INCIDENT

Déclaration d'incident à remplir, puis à renvoyer, pour chaque incident que vous souhaitez Identification du conseil régional:
porter à la connaissance de votre conseil régional de l'Ordre:
Vous êtes:
• Médecin
Événement survenu le:
• Infirmier (ère)
• Masseur – Kiné
• Chirurgien Dentiste
• Pédicure Podologue
• Pharmacien
• Sage-Femme
• Autre:__________________________
_
L M M J V S D _____/_____/20____, à _________ heures

Vous êtes:
Cachet et signature (à défaut n° • une femme
d'identification ordinal): • un homme

Qui est la victime de l'incident? Cet incident e eu lieu...

• Vous-même • Au cabinet
• Un collaborateur • Dans un établissement public
• Autre (à préciser) _____________________________ • Dans un établissement privé
• Dans un service d'urgence
• A domicile
• Autre:___________________________
Qui est l'agresseur? A la suite de cet incident, vous avez:

• Patient • Déposé une plainte


• Personne accompagnant le patient • Déposé une main courante
• Autre _______________________________________ Cet incident a-t-il occasionné une interruption de travail?
• A-t-il utilisé une arme?
• Oui
(Préciser le type d'arme)_________________________________
• Non

Quel est le motif de l'incident? Atteinte aux biens

• Un reproche relatif à une prise en charge • Vol


• Un temps d'attente jugé excessif • Objet du vol: _______________________
• Un refus de prescription • Vol avec effraction
• Un vol • Acte de vandalisme
• Autre_______________________________________ • Autre______________________________

Disposez-vous d'un secrétariat, d'un accueil ou d'un service de


Atteinte aux personnes
réception?

• Injures ou menaces
• Coups et blessures volontaires • Oui
• Intrusion dans le cabinet • Non
• Autre ______________________________________

L'incident a eu lieu...

• En milieu rural
• En milieu urbain, en centre ville
• En milieu urbain, en banlieue

Les informations fournies ne feront l'objet d'aucune autre exploitation que celle prévue dans Déclaration d'incident
le Protocole d'accord entre l'État et les présidents des conseils départementaux des ordres des remplie le ____/_____/20___
professionnels de santé visant à améliorer la sécurité des professionnels de santé.
Je désire rencontrer un conseiller régional