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13/10/2012

Introduction
Le réveil anesthésique • L ’anesthésie = modification des fonctions vitales
(neurologique, cardiovasculaire, respiratoire, thermorégulation,
en Salle de Surveillance Post- diurèse)

Interventionnelle • Le réveil post-opératoire correspond au retour


progressif à l’autonomie de ces grandes fonctions
chez le patient.
Marie Roche-barreau/Jean-Christophe HA - Service d ’Anesthésie-Réanimation 1
• Réglementairement, en France, cette phase de
Hôpital Pellegrin - CHU Bordeaux
12 octobre 2012
réveil s’effectue en Salle de Soins Post-
Interventionnelle (SSPI).

Plan Généralités
• Généralités • Anesthésie générale
• Buts et fonction de la Surveillance en SSPI • L ’anesthésie loco-régionale
• Réveil normal, extubation, scores de réveil, • L’acte motivant l’anesthésie
sortie de la SSPI • Le terrain
• Complications du réveil • Le réveil
• Traçabilité de l’anesthésie et du réveil

Buts et fonctions de la
Buts et fonctions de la surveillance en SSPI
surveillance en SSPI • Assurer la sécurité du patient anesthésié
– retour et maintien des grandes fonctions vitales
– prévention des complications liées au réveil
– prévention des complications liées à l ’acte et au terrain
• Assurer le confort du patient
– analgésie
– confort post-opératoire (thermorégulation, diurèse,
nausées et vomissements)

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SSPI: aspects réglementaires:


SSPI: aspects réglementaires
Organisation de la SSPI
• Recommandations de la SFAR concernant
• SSPI à proximité du site opératoire
la surveillance et les soins post- • Horaires d’ouverture adaptés
anesthésiques • 1,5 lit / site opératoire (voire 2, actes courts)
• Dotation en personnel:
– IDE formé au réveil ou mieux, IADE
• Décret 94-1050 du 05/12/1994 – 1 agent pour 3 postes, et jamais moins de 2 personnes
• Placée sous la responsabilité d’un médecin-anesthésiste-
réanimateur, immédiatement joignable.
• Concerne tous les patients soumis à un acte
anesthésique

SSPI: aspects réglementaires:


Matériel
• Pour chaque poste:
– Arrivée des gaz médicaux
– Prise de vide (aspiration)
– Moniteur ECG
– Saturomètre
– Appareil de mesure de la pression artérielle
– Moyen de réchauffement du patient
- Capnographe

SSPI: aspects réglementaires:


Matériel
• Pour la salle
– Thermomètre
– Matériel de ventilation manuelle et
instrumentale (chariot d ’intubation et
ventilateur avec alarmes adaptées (surpression,
débranchement)
– Matériel de traitement de l’arrêt circulatoire
– Matériel de monitorage de la curarisation
– Check-list d’ouverture et de fonctionnalité

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La surveillance post-opératoire
• Commence à la fin de l’intervention
• Transfert en SSPI assuré par le MAR ou l’IADE en charge
du patient avec matériel adapté (O2, Scope)
• Transmission orale et écrite:
– Sur le terrain
– Sur l’anesthésie
– Sur l’acte effectué
– Sur les soins particuliers à apporter
• L’accompagnant reste jusqu’à la prise en charge effective
Arrivée en SSPI
par le personnel de la SSPI

Surveillance clinique en SSPI Surveillance clinique en SSPI


• Hémodynamique: FC, TA • Surveillance :
– des accès vasculaires
• Respiratoire: FR, Amplitude, symétrie des – de la zone opératoire
mouvements thoraciques – des pertes sanguines (redon)
• Neurologique: Conscience, réflexes de – de la diurèse
déglutition, motricité • Les paramètres sont surveillés et notés
régulièrement
• Température • La surveillance est renforcée lors du sevrage de la
ventilation et de l’extubation

Surveillance paraclinique en SSPI

• Moniteur ECG
• Saturomètre Réveil normal, extubation,
• Capnographie scores de réveil, sortie de la SSPI
• Curaromètre
• Hémoglucotest
• Hémocue
• Autres examens: biologie, radiologie

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L’extubation La reprise ventilatoire


• Phase à risque de complications respiratoires • D ’abord petits volumes et bradypnée
• Tient compte du terrain, du type d’anesthésie et de • Puis volumes normaux et bradypnée
l’acte effectué • Réflexe d’exsufflation de Hering-Breuer
• Puis volumes et fréquence normales
• Se fait sur un sujet normotherme
• Reprise de la déglutition
• Sujet en respiration spontanée ayant récupéré des
• Toux, bucking
réflexes de protection des VAS
• Retour à la conscience (ouverture des yeux)
• Après recherche d’une curarisation résiduelle • Réponse aux OS

Critères d'extubation (1)


Critères respiratoires
Respiration Régulière, pas de tirage
Volume courant > 5 à 8 ml/kg
Ventilation minute < 10 l/min
Fréquence respiratoire 12 à 25 cycles / min
Pression inspiratoire négative < -20 à -30 cm H2O
Bloc neuromusculaire < 10%
Téte levée ≥ 5 secondes
TOF 4 réponses
DBS 2 réponses
Gaz du sang en air
SpO2 ≥ 95 %
PaCO2 < 50 mm Hg
PaO2 > 60 mm Hg
Ou retour à l'état antérieur préopératoire

Critères d'extubation (2)


La technique d’extubation
Niveau de conscience
Réveillé Réponse adaptée aux ordres simples
Endormi Stade chirurgical • A pour but:
Réflexe de déglutition Récupéré
– De prévenir l’aspiration de sécrétions
Température ≥ 36 °C
Critères cardiovasculaires pharyngées (=Inhalation)
Stabilité hémodynamique – D’assurer des réserves en O2 pour faire face à
Remplissage adéquat
Pas de signe de fermeture périphérique une complication immédiate
Pression artérielle ≥ 75 % valeur pré-opératoire
Fréquence cardiaque ≥ 75 % valeur pré-opératoire

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L’extubation: en pratique L’extubation: en pratique


• Préparation • Est précédée:
• Matériel d’aspiration – d’une aspiration des sécrétions trachéales
(patient endormi)
• Plateau d’intubation
– d’une aspiration des secrétions pharyngo-
• Masque facial, circuit de ventilation adapté laryngées
• Médicaments adaptés aux complications – d’une oxygénation assurant des réserves
(hypnotique, myorelaxant d’action rapide) suffisantes en O2 (FiO2 60 à 70 %)

L’extubation: en pratique
• S’effectue:
– en fin d’inspiration, voire d’une insufflation
forcée
– ballonnet dégonflé
– on retire la sonde tout en aspirant les secrétions
pharyngées
– pas d’aspiration dans la sonde à ce moment

Extubation
L’extubation: en pratique
• Est suivie:
– d’une oxygénation au masque facial
– si nécessaire, légère subluxation mandibulaire
– si nécessaire, mis en place d’une canule oro-
pharyngée (prudence chez l’enfant)

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Oxygénation au masque facial L’extubation: en pédiatrie


• Fréquemment accompagnée de
laryngospasme et désaturation
• Incidence moindre si extubation de l’enfant
endormi
• Critères d’extubation réunis
• Nécessité d’une anesthésie profonde
• Pas de réelle supériorité d’une technique sur
l’autre

Niveau de conscience pour Niveau de conscience pour


l’extubation l’extubation
• Extubation chez un sujet endormi: • Extubation chez un sujet réveillé
– si la toux compromet le résultat chirurgical – adulte
(chirurgie intraoculaire, chirurgie fonctionnelle de l’oreille,
chirurgie laryngée) – si intubation difficile (laisser mandrin en place)
– Si hyperréactivité bronchique (asthmatique, enfant – si risque d’œdème ou hémorragie des VAS
enrhumé) – si estomac plein
– Agents d’élimination rapide
• On n’extube pas au stade II de Guedel = Danger

Manifestations respiratoires Manifestations cardiovasculaires


contemporaines de l’extubation contemporaines de l’extubation
• Toux: au stade II, et à l’extubation • Tachycardie
• Bucking: expiration forcée non précédée • Hypertension artérielle
d’une inspiration • Durée brève
• S’apparente à une manœuvre de Valsalva
• Traitement pharmacologique ?
• Augmentation des pressions intra thoracique,
– (lidocaïne, esmolol)
abdominale, intracrânienne
• Chez l’enfant: risque d’atélectasies

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Complications de l’extubation Ablation du Masque laryngé


• Respiratoires surtout • Mêmes critères que l’extubation
– Immédiates:
• Laryngospasme
• Tolérance meilleure : complications plus
• obstruction des VAS (penser au corps étranger) rares
– Retardées: • Le plus souvent, retrait chez le sujet
• Dépression respiratoire
• Œdème pharyngolaryngé (chirurgie cervicale)
réveillé, ML gonflé (évacuation des
• Obstruction des VAS (hypotonie de la musculature dilatatrice) sécrétions pharyngées)
– RONFLEMENT = DANGER = Canule oropharyngée ?
• Pédiatrie: l’enfant l’enlève lui-même

Délai de réveil
Notions de pharmacocinétique
• Réveil = disparition des effets pharmacodynamiques des • Notion de demi-vie contextuelle:
agents anesthésiques, par diminution de la concentration
des molécules actives, au site d’action, en dessous de la • Temps mis par la concentration pour diminuer de
concentration minimale efficace moitié en fonction de la durée de perfusion

– Dépend de la pharmacocinétique de l’agent


– Varie selon le terrain: âge, pathologie, traitements associés Cette demi-vie contextuelle augmente beaucoup:
– Varie avec les agents associés: interaction pharmacodynamique • Après administration prolongée
– Varie avec les circonstances: hypothermie
• Pour les agents les plus liposolubles

Demi-vie contextuelle Notion de pharmacocinétique


Temps de décroissance:
• Délai nécessaire après arrêt de l’administration pour
atteindre une concentration-cible, à laquelle est
attendu le réveil

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Temps de décroissance Hypnotiques intraveineux


– Propofol, hypnomidate, thiopenthal, kétamine,
midazolam
– Le plus utilisé: propofol en AIVOC (Modèle de Marsh ou
de Schnider)

• Concentration d’anesthésie: 2 à 6 µg/ml


• Concentration de réveil: 0,8 à 1,5 µg/ml
• Selon la concentration des agents co-administrés
– Critère d’élimination suffisante: retour à la
conscience

Agents halogénés
• Utilisation
• Sévoflurane>Desflurane>Isoflurane>Halothane
• Liposolubilité
• Halothane>Isoflurane>Sévoflurane>Desflurane
• Délai de réveil:
• Proportionnel à la liposolubilité, dépend peu de durée
d’anesthésie, ni des concentrations délivrées
• Demi-vie contextuelle des agents halogénés est inférieure à
celle des hypnotiques IV
• Critère d’élimination suffisante:
• retour à la conscience

Morphiniques Morphiniques
• Sufentanyl, rémifentanyl, alfentanyl,
fentanyl
• Temps de demi-décroissance après 4 heures
de perfusion
– fentanyl: 263 minutes
– alfentanyl: 59 minutes
– sufentanyl: 34 minutes
– rémifentanyl: 4 minutes

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Morphiniques Myorelaxants
• En AIVOC – Pas d ’effet sur la conscience
• Sufentanyl (modèle de Gepts) – Absence de curarisation résiduelle = critère
• Concentration anesthésique: 0,3 à 0,5 ng/ml IMPERATIF de sortie de SSPI
• Concentration de reprise ventilatoire: < 0,15 ng/ml • Critères cliniques: Head-Lift Test > 5 sec.
• Rémifentanyl (modèle de Minto) – paracliniques: monitorage de la curarisation
• Concentration anesthésique: 6 à 8 ng/ml
– TOF = 4 réponses avec T4/T1 > 90 %
• Concentration de reprise ventilatoire: 1,5 ng/ml
– DBS = 2 réponses
• Critère suffisant d’élimination: – Indication large de la décurarisation
• respiration spontanée

Le réveil Réveil immédiat


• Les trois phases du réveil • Retour à la conscience
• Réveil immédiat • Ouverture des yeux
• Réveil intermédiaire • Réponse aux ordres simples
• Réveil complet • Récupération des réflexes laryngés
• Restauration des fonctions vitales
(respiration, circulation, thermorégulation,
diurèse)
• Réveil compatible avec la sortie de la SSPI

Réveil intermédiaire Réveil complet


• Récupération de la coordination sensori- • Récupération des fonctions supérieures
motrice • Mémoire, attention, raisonnement,
– Position assise planification des taches complexes
– Position debout, marche sans vertiges • Conduite automobile
– Diurèse, fonctions sphinctériennes.
• Survient à distance de l’acte
– Orientation dans le temps et l’espace
• Mais quand ?
• Réveil compatible avec la sortie de
l ’ambulatoire • Retour à domicile, sujets âgés

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Scores de réveil et sortie de la


Score d ’Aldrete
SSPI
• SSPI = réveil immédiat • Critères de sortie reposant sur une surveillance
neurologique, respiratoire, circulatoire
• Plusieurs scores
• Même philosophie que l ’Apgar
• Objectifs: (motricité, respiration, pression artérielle, conscience coloration)
– s ’assurer du réveil complet • Chaque paramètre est coté:
– s ’assurer de l ’absence de complications – 0 = anormal et incompatible avec la sortie
– 1 = en voie de normalisation
– s ’assurer du confort du patient – 2 = normal et autorisant la sortie
• Ambulatoire: scores d’aptitude à la rue

Score de réveil d'Aldrete

Activité motrice
Score Signes cliniques
2 Mobilise les 4 membres
Score d ’Aldrete
1 Mobilise 2 membres
0 Aucun mouvement
Respiration 2
1
Grands mouvements respiratoires + toux
Efforts respiratoires limités ou dyspnée
• Intérêts:
0 Aucune activité respiratoire spontanée – Premier score publié (d ’autres moins pratiques ont suivis…)
Activité circulatoire 2 PA systolique +/- 20 % valeur pré-opératoire
1 PA systolique +/- 20 à 50 % valeur pré-opératoire
– Objectif sécuritaire rempli
0 PA systolique +/- 50 % valeur pré-opératoire
Conscience 2 Complètement réveillé • Limites
1 Réveillé à l'appel de son nom
0 Aucun réveil à l'appel
– NVPO, saignement, diurèse non considérés
Coloration 2 Normal ou rose – 9 = sortie sur décision IDE: pas applicable en France
1 Coloration anormale sans cyanose franche
0 Cyanose franche
– Cotation en trois points intéressante pour le suivi mais pas
simple en pratique
Un score de 9 ou 10 est exigé pour la sortie de la SSPI, voire 8 – Coloration: discutable
Signature du médecin indispensable pour score inférieur à 9
– Nécessité d ’un certain bon sens clinique:
une défaillance totale et isolée autorise quand même la sortie ou la
bloque

Score de réveil d'Aldrete modifié

Activité motrice
Score Signes cliniques
2 Mobilise les 4 membres
Score du Kremlin-Bicètre
1 Mobilise 2 membres
0 Aucun mouvement
Respiration 2 Grands mouvements respiratoires + toux • 15 items
1 Efforts respiratoires limités ou dyspnée
• Retenus à posteriori comme ayant entraîné un retard de sortie de SSPI
0 Aucune activité respiratoire spontanée
Activité circulatoire 2 PA systolique +/- 20 % valeur pré-opératoire • Chaque critère est coté:
1 PA systolique +/- 20 à 50 % valeur pré-opératoire • 0: normal et n ’interdisant pas la sortie
0 PA systolique +/- 50 % valeur pré-opératoire
• 1: anormal et interdisant la sortie
Conscience 2 Complètement réveillé
1 Réveillé à l'appel de son nom • Évaluation toutes les 30 minutes
0 Aucun réveil à l'appel
• Intervention thérapeutique à la demande
Saturation O2 2 > 92 %
1 > 90 % • Sortie autorisée si KB = 0
0 < 90 %
• Signature du médecin indispensable
Un score de 9 ou 10 est exigé pour la sortie de la SSPI, voire 8
Signature du médecin indispensable pour score inférieur à 9 • A adapter à l’unité de soins concerné

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Score KB de sortie de SSPI

SaO2 après 10 min sans O2 > 95 % 0

Douleur post-opératoire
< 95 %
EVA < 30
EVA > 30
1
0
1
Scores de qualité du réveil
Conscience Réveillé ou facilement réveillable 0
Endormi ou difficilement révéillable 1
Motricité des membres inférieurs Normale 0
Anormale ou limitée 1 • Traduit l ’évolution actuelle
Variations de la pression artérielle < 20 % 0

Température
> 20 %
> 36°C
1
0
• Ne s’intéresse plus seulement à la sécurité mais au confort
Nausées-Vomissements
< 36 °C
Absents
1
0
post-opératoire de l ’opéré
Présents 1
Variations de la fréquence cardiaque < 20 % 0 • Score de Myles
> 20 % 1
Respiration Normale, toux facile
dyspnée, toux limitée
0
1
• Chaque critère est évalué par le patient:
Frissons Absents 0
Présents 1
• 0 = pas du tout
Saignement anormal Absent 0 • 1 = par moment
Présent 1
Agitation Absente 0 • 2 = la plupart du temps
Présente 1
Globe vésical Absent
Présent
0
1
• S ’intègre dans une démarche qualité
Marbrures Absentes 0
• (garantie de bon niveau de la prestation, jugée par tous, y compris les patients)
Présentes 1
Morphine intrathécale Non 0
Oui 1

Un score de zéro est exigé pour la sortie.

QoR – Score de Myles


(Score de qualité de réveil)
Autres scores de réveil
A le sentiment de bien-être

A le support des autres (médecins – infirmiers (ères)


Stade de réveil Niveau de récupération Objectifs Méthodes d'évaluation
Est capable de comprendre les instructions et les conseils, sans confusion
Réveil immédiat Conscience et réflexes vitaux Sortie de SSPI Scores d'Aldrete
Est capable de prendre en charge sa toilette et son hygiène personnelle Score de KB
Réveil intermédiaire Activité psychomotrice Retour au domicile Tests psychomoteurs
Capable d’uriner, n’a pas de gêne à la fonction intestinale
(coordination, station debout, marche) (chirurgie ambulatoire) Test de traçage, Ailes de Maddox
Peut respirer facilement Temps de réaction
Tests posturaux
N’a pas de maux de tête, de dos, ni de douleurs musculaires
Réveil complet Fonctions cérébrales supérieures Activité sociale, prise de décision Tests psycho-cognitifs
Absence de nausées ou vomissements (activités cognitives) Conduite automobile Mémoire, attention,
raisonnement, planification
N’a pas eu de douleurs sévères ou de douleurs modérées et constantes
Mini-mental State
Functional Status Questionnaire

Chaque critère reçoit une note de 0 à 2.


0 : pas du tout
1 : par moment
2 : la plupart du temps

Post-anesthetic discharge scoring system


Vital Signs

Cas particulier de l ’ambulatoire 2 = Within 20 % of preoperative value


1 = 20 – 40 % of preoperative value
0 = > 40 % of preoperative value

Activity and mental status (réponse à trois questions successives)


2 = Oriented X 3 AND has a steady gait
– Évaluation de l ’aptitude à la rue quelques heures 1 = Oriented X 3 OR has a steady gait
0 = Neither
seulement après l’acte ayant motivé l ’anesthésie
Pain, nausea and/or vomiting
– Critères de sortie de SSPI remplis 2 = Minimal
1 = Moderate, having requiered treatment
– Patient orienté, pouvant boire se lever, marcher, uriner 0 = Severe, requiring treatment

Surgical bleeding
2 = Minimal
– Instructions post-opératoires écrites et orales reçues et 1 = Moderate
0 = Severe
comprises
Intake and Output
2 = Has had PO fluids AND voided
1 = Has had PO fluids OR voided
– Présence d ’un accompagnateur 0 = Neither
Total pads score is 10 ; score = 9 considered fit for discharge
Chung F, Chan VW, Ong D, A post-anesthetic discharge scoring system for home readinesss after ambulatory
surgery. J Clin Anesth, 1995; 7; 500-506.

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Cas particulier de l ’ambulatoire Surveillance après une ALR


– Fréquente non observance des consignes (30 – Levée du bloc moteur (cinétique de l ’AL)
%) – Conscience, si sédation associée
– Problème du bloc sympathique
– 70 % des patients conduisent dans les 24 heures – Bloc plexique du membre supérieur
– Bloc plexique du membre inférieur
– Sélection des patients +++ – Retard de levée d’un bloc central

Sortie de SSPI - Transmissions


• Sur la feuille de réveil, sont consignées:
– Heure d ’entrée et de sortie du patient
– Etat du patient et son évolution, éléments de
surveillance
– Nom de l ’infirmier (ère) ayant assuré la surveillance
– Nom du médecin ayant autorisé la sortie
– Prescriptions post-opératoires
– Consignes post-opératoires pour le secteur
d’hospitalisation

Sortie de SSPI - Transmissions


• Sortie de SSPI = Décision médicale
• Autorisation de sortie doit être signée par le
médecin Complications du réveil
• Transmissions ciblées, orales et écrites.
• Obligation légale d’archivage de la feuille
de surveillance en SSPI

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Complications Epidémiologie des complications


• Epidémiologie • Près de la moitié des accidents imputables à
• Complications respiratoires l’anesthésie
• Complications cardio-vasculaires et • Incidence globale: 23% de complications
hémorragiques • 0,2 % de complications critiques
• Retard de réveil • AG: 25 % de complications versus ± 15 % avec
• Agitation, confusion ALR
• Hypothermie et frissons
• NVPO
• Dysfonctions vésicales

Epidémiologie des complications Epidémiologie des complications


• Complications plus fréquentes: • Complications les plus fréquentes
– Avec chirurgie orthopédique, abdominale – Variables suivant les études
– Si chirurgie en urgence – NVPO : 10 %
– Si complications per-opératoires – Respiratoires: 3 à 7 %
– Suivant la classe ASA – Cardiovasculaires : 2,5 à 7 %
– Patients ASA 1: NVPO plus fréquents
– Patients ASA 4: complications cardiaques plus fréquentes

Complications respiratoires Complications respiratoires


Facteurs prédictifs d'un complication respiratoire en SSPI
• Epidémiologie
Liés au patient Liés à la chirurgie Liés à l'anesthésie
–3à7% Age > 60 ans Durée > 4 heures Réinjection de morphiniques
Sexe masculin Chirurgie urgente Réinjection de curares
– Le plus souvent, surdosage ou retard Obésité Chirurgie abdominale Thiopenthal (vs propofol)
d’élimination des anesthésiques Diabète Ventilation spontanée avec intubation
BPCO
– Résolution par la ventilation au masque et/ou Tabac
mise en place d ’une canule oro ou naso- Insuffisance rénale
pharyngée Evènements critiques: désaturation < 90 %
– Réintubation = 0,02 % hypoventilation < 8 / minute
obstruction des VAS

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Complications respiratoires Effets résiduels de l ’anesthésie


• Effets résiduels de l ’anesthésie sur la • Dépression des centres respiratoires
fonction respiratoire • Diminution du tonus musculaire des VAS
• Obstruction des VAS • Ronflement +++
• Hypoxémie post-opératoire • Effet additif ou synergique des différents
• Inhalation de liquide gastrique agents
• Facteurs individuels (Age, BPCO, SAS)

Obstruction des VAS Obstruction des VAS


• Cause la plus • CAT:
fréquente: • Stimuler le patient
– Hypotonie musculaire • Hyperextension de la
tête / subluxation
(déplacement mandibulaire
postérieur de la langue) • Canule oro ou naso
= OBSTRUCTION pharyngée
– Ronflement = • Si échec en l ’absence
DANGER de curarisation et de
dépression morphinique
antagonisable =
réintubation

Obstruction des VAS Hypoxémie post-opératoire


• Autres causes d ’obstruction des VAS • Causes multiples
– Toujours penser au corps étranger (compresse, • Hypoventilation alvéolaire par effet résiduel de
packing, dents…) l ’anesthésie
– Laryngospasme (enfant) • Inégalité du rapport ventilation perfusion (avec
augmentation du shunt intrapulmonaire = atélectasie)
– Œdème glottique ou sous glottique (ID) • Hypoxémie de diffusion (altération de la membrane alvéolo-
– Paralysie récurrentielle bilatérale (après capillaire)
thyroïdectomie) • Consommation d ’O2 élevée (frissons)
– Hématome de langue ou oropharynx (chirurgie
buccale)

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Hypoxémie post-opératoire Hypoxémie post-opératoire


• Autres causes: • Traitement:
– Pneumothorax, atélectasie, intubation sélective – O2
– Œdème pulmonaire après laryngospasme chez l ’enfant
– Traitement de la cause
• Facteurs de risque: (RP, gazométrie, Kiné, antagonisation)
– Durée anesthésie > 2 heures
– AG
– Surveillance clinique (FR, sueurs, coloration)
– Age – Surveillance de la SpO2
– Tabagisme
– Obésité

Inhalation de liquide gastrique Inhalation de liquide gastrique


• Epidémiologie • Clinique
– Rare: 0,04 % • Toux, sibilants, désaturation < 90 %
– Mais redoutable:12 % de décès • présence de liquide gastrique dans les VAS
– Survient au réveil dans 16 à 36 % des cas • RP: infiltrat des bases
– Facteurs de risque:
– AG
• Si symptômes:
– Chirurgie en urgence • pneumopathie avec VM dans 50 % des cas
– Chirurgie abdominale • 12 % de décès
– Classe ASA élevé
– Sédation post-opératoire excessive
– Risque inexistant avec l ’ALR

Complications cardiaques Hypotension artérielle


• Réveil : Epreuve d ’effort myocardique • Incidence: 3 %
• Hypercatécholaminergie, frissons, agitation, levée
de la vasoplégie
• Facteurs de risque:
– hypotension per-opératoire
• consommation d ’O2
– chirurgie abdominale ou gynécologique
• surcharge VG
– sexe féminin
– classe ASA élévée

• 2,5 à 7 % de complications cardiaques

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Hypotension artérielle Hypotension artérielle


• Causes: • CAT:
• Chez l ’adulte – fonction du contexte ++++
– hypovolémie absolue
– hypovolémie relative – remplissage
• Chez l ’enfant – si persistance: vasopresseurs (moins de 20 % des cas)
– hypovolémie – si IEC: Terlipressine Glypressine ®
– hypoxie
– Plus rarement:
– hémorragie, choc septique,
– traitement antihypertenseur non arrêté (IEC)

Hypertension artérielle Hypertension artérielle


• Incidence : 1 % • Complications:
• Facteurs de risque • Hémorragie
– Age • IDM
– Classe ASA 3 ou 4 • Troubles du rythme
– ATCD d ’HTA
– Pathologie rénale • Traitement:
• Causes: • IMPERATIF
– Douleur -Hypercapnie • Inhibiteur calcique: Nicardipine Loxen ®
– Hypoxie -NVPO • Antihypertenseurs centraux: Urapidyl Eupressyl ®
– Globe vésical • Titration ++

Troubles du rythme: bradycardie Troubles du rythme: tachycardie


• Fréquente, 2,5 % • Fréquente, 1 %
• Facteurs de risque: • Causes:
– Age, béta-bloquants, bradycardie pré-opératoire • Agitation, douleur, frissons, hypovolémie
• Parfois mal tolérée: nausées vomissements • Chez le coronarien: risque d ’ischémie myocardique
• Chez l ’enfant: rechercher une hypoxie • Diagnostic : ECG
• Chez le nourrisson: bradycardie = hypo TA
• Traitement:
• Diagnostic : ECG • IMPERATIF
• Traitement: • béta-bloquants, inhibiteur calcique (diltiazem
• atropine, éphédrine Tildiem ®)

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Complications cardiaques graves Hémorragie


• Rares • Toujours y penser devant:
• Ischémie: 0,3 % • Tachycardie
• Défaillance cardiaque: 0,1 % • Hypotension
• Facteurs de risque: • Hémodynamique non stabilisée
• ATCD d ’IDM, Chirurgie abdominale, Age • Agitation

• CAT:
• Assurer une stabilité tensionnelle
• Traiter les tachycardies supraventriculaires
– Pic des complications cardiaques: 48éme heure

Hémorragie Hémorragie
• Causes: • Signes généraux
• Hémostase impossible • Tachycardie, Hypotension
– (section osseuse en orthopédie) • Pâleur
• Hémostase incomplète • Agitation
– (chirurgie viscérale, thorax, abdomen, urologie, ORL)
• Reprise hémorragique
• Signes locaux:
– (lâchage de suture) • Redons /drains qui se remplissent
• Complication méconnue de la chirurgie • Apparition d’un hématome (cervical, abdominal,
– (plaie vasculaire…) membres)

Hémorragie Retard de réveil


• Confirmation • Absence de retour à la conscience dans un
• Biologie délai habituel, fonction de la technique et de
– Dosage rapide de l ’hémoglobine : HEMOCUE + + +
l’intervention
– Numération globulaire

• CAT: • Le plus souvent:


• surdosage en anesthésiques avec prolongation des
• Appel MAR / Chirurgien
effets
• Anticiper transfusion : groupe sanguin, RAI, voie – (erreur, approfondissement non approprié)
veineuse.

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Retard de réveil Retard de réveil


• Autres causes • Plus rarement:
• Interactions médicamenteuses: benzodiazépines, • Syndrome anticholinergique central
psychotropes » Surdosage en atropine chez sujet agé
• Variabilité interindividuelle, sujet âgé » Traitement: antagoniste, physostigmine
• Troubles métaboliques: • Accident neurologique per-opératoire
» coma hypoglycémique, hyponatrémie, insuffisance
• AVC
hépatique
» sensibilité modifiée du système nerveux • Neurochirurgie, chirurgie carotidienne ou cardiaque
(dysmagnésémie, hypothermie)
• Diagnostic: TDM, IRM

Confusion mentale, agitation Confusion mentale, agitation


• En SSPI: • Confusion mentale:
• Agitation surtout • baisse de la vigilance, désorientation temporo-
• A traiter absolument; contention, neuroleptiques spatiale, troubles de la mémoire, attentionnels,
• Eliminer cause organique: comportementaux, du sommeil
» Douleur globe vésical, hypoxie • Agressivité, fréquente chez le sujet âgé

• Confusion mentale • Causes multiples:


– médicaments
• Retardée en général dans les jours suivant
– pathologie neurologique préexistante (démence),
l ’anesthésie
– perturbations métaboliques
– chirurgie cardiaque, orthopédique

Hypothermie et frissons Hypothermie et frissons


• 50 à 60 % des patients hypothermes à l’arrivée en • Conséquences de l ’hypothermie
SSPI – Métaboliques:
• Causes: – Modification affinité O2 (déplacement vers la gauche de la courbe
de Barcrofft)
• Redistribution de la température
• Abaissement du seuil de thermogenèse – MAC AAH
• Abaissement des mouvements volontaires – Curarisation résiduelle
• Milieu environnant – Frissons: MVO2
• Solutés hypothermes
– Complications cardiaques
• Au réveil:
– Récupération de la thermogenèse = frissons

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Nausées et vomissements post-


Hypothermie et frissons
opératoires
• Correction de l ’hypothermie • Epidémiologie
• IMPERATIVE (Décret de 1994) – Très fréquents: 10 % des patients
• Réchauffement – Source d ’inconfort
• Poursuite de la sédation
– Compromission du résultat chirurgical
• O2 systématique
– 1ère cause d ’hospitalisation non prévue en
• Traitement des frissons ambulatoire
• Péthidine DOLOSAL ®

NVPO NVPO
• Facteurs de risque: • Prévention
• Sexe féminin • AG Intraveineuse au propofol
• Anxiété • Pas de N2O, pas d ’halogénés
• ATCD de mal des transports • Traitement
• Absence de tabagisme • Dropéridol Droleptan ®
• Chirurgie gynécologique • Sétrons: Ondansétron Zophren ®
• Chirurgie ophtalmologique (strabisme) • Propofol IV (20 mg)
• Gastroparésie diabétique
• N2O

Dysfonction vésicale Dysfonction vésicale


• Rétention aiguë d’urine • Facteurs de risques:
– Sous diagnostiquée • Age
– 3 % des patients requièrent une intervention • Sexe masculin
thérapeutique • ATCD urologiques
• Chirurgie urologique, rectale
– Problème en ambulatoire
• Rachianesthésie
– Risques de séquelles: • Morphine intrathécale
– Distension vésicale
– Puis atonie et lésion sphinctérienne • Traitement:
– Puis résidu post-mictionnel • Sondage vésical

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Traçabilité du réveil
• L ’anesthésie et la surveillance en SSPI:
• Tracées dans le dossier d ’anesthésie
Traçabilité de l’anesthésie et du • Utile au suivi du patient, pour les transmissions
• Signature du médecin à la sortie
réveil – Obligation légale
– Dossier d’anesthésie et de surveillance:
• font partie intégrante du dossier du patient qui peut
en demander une copie

Traçabilité du réveil Quelques réflexions sur la SSPI


• Démarche qualité: • Limites des scores de sortie
– recueil des évènements, incidents, accidents • Tous les patients doivent-ils y passer ?
• Utile pour l ’institution, et les équipes soignantes
• Durée minimale de séjour en SSPI?
• Fait partie de l ’évaluation des pratiques
professionnelles (EPP) • Economie de la SSPI
• Enquêtes de morbi-mortalité (modification des • Optimisation de la SSPI
pratiques)

Conclusion Bibliographie
• Société Française d ’Anesthésie et de Réanimation, Recommandations concernant la
• Réveil: phase à risque surveillance et les soins post-anesthésiques, 2ème Edition, Paris, SFAR, 1994
– Survenue de la moitié des accidents imputables à • Salle de Surveillance post-interventionnelle, P-J ZETLAOUI in Anesthésie Ranimation
Chirurgicale, Kamran Samii, 3ème édition Médecine Sciences Flammarion (chap. 24)
l ’anesthésie • Réveil postopératoire, A-M Cros, F Semjen, F Sztark, in Traité d ’Anesthésie générale,
Bernard Dalens, Arnette (chap.15)
• SSPI: facteur de sécurité, de confort et de qualité • Critères de sortie de la salle de surveillance post-interventionnelle, Niquille, Weber,
– Diminution de la mortalité par 10 suite à l ’instauration Clergue, Conférences d ’Actualisation 1999, p 353-364, Elsevier, SFAR
• L ’extubation, A M Cros, Conférences d ’Actualisation 1996, p 119-130, Elsevier,
de ces pratiques SFAR
• Meilleure évaluation neuropsychique(ambulatoire) • Méthodes d ’évaluation et scores des différents stades de réveil, M Beaussier, Encycl.
Med-Chir, Editions scientifiques Elsevier SAS, Paris, Anesthésie-Réanimation, 36-395-
A-10,2001, 13 p
• Diminution des coûts de fonctionnement: oui,
mais maintien de la qualité

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